|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH CÀ MAU
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 597/QĐ-UBND
|
Cà Mau, ngày 30 tháng 03 năm 2017
|
QUYẾT ĐỊNH
CÔNG
BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y
TẾ TỈNH CÀ MAU
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền
địa phương năm 2015;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP
ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số
48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của
các Nghị định có liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP
ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục
hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực
hiện kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số 7678/QĐ-BYT
ngày 30/12/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế, về việc công bố thủ tục hành chính được
ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ, quy
định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế
tại Tờ trình số 64/TTr-SYT ngày 24/3/2017,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Công
bố kèm theo Quyết định này 05 thủ tục hành chính lĩnh vực Y tế dự phòng, quy
định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế thuộc
chức năng quản lý của Sở Y tế.
Điều 2. Chánh
Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp và các tổ
chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 2;
- Cục KSTTHC - Văn phòng Chính phủ;
- TT.TU, TT.HĐND tỉnh;
- CT, các PCT UBND tỉnh;
- Cổng TTĐT tỉnh;
- NC (Đ69);
- Lưu: VT. Tr 81/3
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Trần Hồng Quân
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG
QUY ĐỊNH VỀ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT MA TÚY BẰNG THUỐC THAY THẾ THUỘC CHỨC NĂNG
QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU
(Công bố kèm theo
Quyết định số: 597/QĐ-UBND ngày 30 tháng 3 năm 2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân
dân tỉnh Cà Mau)
PHẦN I
DANH
MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
STT
|
Tên
thủ tục hành chính
|
|
01
|
Đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng
thuốc phiện đang cư trú tại cộng đồng
|
|
02
|
Đăng ký tham gia điều trị nghiện
các chất dạng thuốc phiện đối với người có tiền sử nghiện chất dạng thuốc
phiện trong các cơ sở trại giam, trại tạm giam, cơ sở cai nghiện bắt buộc, cơ
sở giáo dục bắt buộc, trường giáo dưỡng
|
|
03
|
Chuyển tiếp điều trị nghiện chất
dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện ngoài cộng đồng
|
|
04
|
Chuyển tiếp điều trị nghiện chất
dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện giữa các cơ sở
quản lý
|
|
05
|
Chuyển tiếp điều trị nghiện chất
dạng thuốc phiện cho người nghiện chất dạng thuốc phiện được trở về cộng đồng
từ cơ sở quản lý
|
PHẦN
II
NỘI
DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
1- Thủ tục
|
Đăng ký tham gia điều trị nghiện
các chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện
chất dạng thuốc phiện
dạng cư trú tại cộng đồng
|
Trình tự thực hiện
Bước 1: Người nghiện chất dạng thuốc phiện nộp hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất
dạng thuốc phiện theo quy định cho cơ sở điều trị trên địa bàn tỉnh Cà Mau, nơi
người đó có nhu cầu được điều trị. Liên hệ vào giờ hành chính các ngày làm việc
trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11
giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến
17 giờ 00 phút.
Bước 2: Ngay sau khi nhận được hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
hợp lệ, người đứng đầu cơ sở điều trị có trách nhiệm:
- Tổ chức khám đánh giá cho người
đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện;
- Tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện
tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo Mẫu số
02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định. Trường hợp không đồng ý
tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Bước 3: Giấy tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất
dạng thuốc phiện được lập thành 02 bản: 01 bản gửi người được điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện hoặc người đại diện theo pháp luật của người được điều
trị nghiện chất dạng thuốc phiện trong trường hợp người đó từ đủ sáu tuổi đến
chưa đủ mười lăm tuổi; 01 bản lưu hồ sơ điều trị của người
được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện tại cơ sở điều trị.
Cách thức thực hiện
Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực
tiếp tại cơ sở điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Thành phần, số lượng hồ sơ
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Đơn đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định.
2. Bản sao của một trong những giấy
tờ sau: Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Giấy khai sinh hoặc Hộ khẩu, Giấy phép
lái xe.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
Ngay sau khi nhận được Đơn đăng ký
của đối tượng đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
Cá nhân.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
Cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc
phiện bằng thuốc thay thế.
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
Quyết định tiếp nhận trường hợp đủ
điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
Lệ phí
Không.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm
ngay sau thủ tục này)
Mẫu số 01: Đơn
đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
Yêu cầu đối với người nghiện đăng
ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Khoản
1 Điều 6 Nghị định)
Người nghiện chất dạng thuốc phiện tự
nguyện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và cam kết tuân thủ điều
trị nghiện chất dạng thuốc phiện. Đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện từ
đủ sáu tuổi đến chưa đủ mười lăm tuổi, chỉ được điều trị nghiện chất dạng thuốc
phiện sau khi có sự đồng ý bằng văn bản của người đại diện theo pháp luật của
người đó.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
1. Luật số 64/2006/QH11 ngày
29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải ở người (HIV/AIDS);
2. Nghị định số
90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ, quy định về điều trị nghiện các
chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Mẫu số 01
|
Ảnh 4cmx6cm
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
|
ĐƠN
ĐĂNG KÝ
Tham
gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính
gửi: ……………......1……………………..
Tên tôi là: ……………………………………… Giới tính: ...……………………………………
Sinh ngày: ……………………………………….... tại ………………………………………….
Nơi đăng ký thường trú/nơi ở hiện
tại: ………………………2…………………………………
Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép
lái xe …………, cấp ngày: …./..../…. tại …………
Qua tìm hiểu các điều kiện và quy
định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện
các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm túc tuân thủ
phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị.
Trân trọng cảm ơn./.
|
Đại diện của
người làm đơn
Tôi tên là ……….3………
số CMND/Hộ chiếu/Hộ khẩu/Giấy phép lái xe, cấp ngày …. tháng …. năm ….. tại
……4……… là người đại diện pháp luật của …….5…… đồng ý
cho ……6…… tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng
thuốc thay thế tại ………..7………..
(Ký và ghi rõ
họ tên)
|
.......8….,
ngày …. tháng …. năm 20…
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
________________
1 Tên
cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý
2 Ghi
rõ nơi đăng ký thường trú hoặc nơi ở hiện tại của người
làm đơn
3 Ghi
rõ họ, tên của người đại diện theo pháp luật của người làm đơn từ đủ 6 tuổi trở
lên đến chưa đủ 15 tuổi
4 Ghi
rõ địa danh nơi cấp số CMND/Hộ chiếu/Hộ khẩu/ Giấy phép lái xe
5 Ghi
rõ họ, tên của người đăng ký tham gia điều trị
6 Như
mục 5
7 Như
mục 1
8 Địa
danh.
|
2- Thủ tục
|
Đăng ký tham gia điều trị nghiện
các chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện trong
các cơ sở trại giam, trại tạm giam, cơ sở cai nghiện bắt buộc, cơ sở giáo dục
bắt buộc, trường giáo dưỡng
|
Trình tự thực hiện
Bước 1: Học viên, phạm nhân, trại viên, học sinh trường giáo dưỡng (sau đây
gọi tắt là đối tượng quản lý) nghiện chất dạng thuốc phiện trước khi được đưa
vào quản lý trong các cơ sở cai nghiện bắt buộc, trại giam, trại tạm giam, cơ
sở giáo dục bắt buộc, trường giáo dưỡng (sau đây gọi tắt là cơ sở quản lý) nộp
hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo
quy định cho cơ sở quản lý trên địa bàn tỉnh Cà Mau, nơi người đó có nhu cầu
được điều trị. Liên hệ vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ
ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11
giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến
17 giờ 00 phút.
Bước 2: Ngay sau khi nhận được hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
hợp lệ, người đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm:
- Tổ chức hoặc phối hợp với cơ sở y
tế ngoài cộng đồng khám đánh giá cho người đăng ký điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện;
- Tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện
tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo Mẫu số
02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định. Trường hợp không đồng ý
tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Bước 3: Giấy tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất
dạng thuốc phiện được lập thành 02 bản: 01 bản gửi người được điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện hoặc người đại diện theo pháp luật của người được điều
trị nghiện chất dạng thuốc phiện trong trường hợp người đó từ đủ sáu tuổi đến
chưa đủ mười lăm tuổi; 01 bản lưu hồ sơ điều trị của người
được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện tại cơ sở quản lý.
Cách thức thực hiện
Nộp trực tiếp tại cơ sở quản lý.
Thành phần, số lượng hồ sơ
I. Thành phần hồ sơ bao gồm: Đơn đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị
định.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
Ngay sau khi nhận được Đơn đăng ký
tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện của đối tượng quản lý.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
Cá nhân.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
Cơ sở quản lý thực hiện việc nghiện
chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
Quyết định tiếp nhận trường hợp đủ
điều kiện thạm gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện.
Lệ phí
Không.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm
ngay sau thủ tục này)
Mẫu số
01: Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
Yêu cầu đối với người nghiện đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Khoản 2 Điều 6 Nghị định)
Học viên, phạm nhân, trại viên, học sinh trường giáo dưỡng nghiện chất dạng thuốc phiện trước khi được đưa
vào quản lý trong các cơ sở cai nghiện bắt buộc, trại
giam, trại tạm giam, cơ sở giáo dục bắt buộc, trường giáo dưỡng tự nguyện tham
gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và cam kết tuân thủ điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện. Đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện từ đủ sáu
tuổi đến chưa đủ mười lăm tuổi, chỉ được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
sau khi có sự đồng ý bằng văn bản của người đại diện theo pháp luật của người
đó. Phạm nhân tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được hưởng đầy đủ
quyền như những phạm nhân khác.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS)P;
2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày
01/7/2016 của Chính phủ, quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
bằng thuốc thay thế.
Mẫu số 01
|
Ảnh 4cmx6cm
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
|
ĐƠN
ĐĂNG KÝ
Tham
gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính
gửi: ……………………………9…………………
Tên tôi là:
……………………………………………………………… Giới tính: ………………
Sinh ngày: ………………………………………......., tại ………………………………………..
Nơi đăng ký thường trú/nơi ở hiện
tại: ………………………10 ............................................
Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép
lái xe ………, cấp ngày: .../.../…
tại
……………………………………………………………………………………………………
Qua tìm hiểu các điều kiện và quy
định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện
các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm túc tuân thủ
phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị.
Trân trọng cảm ơn./.
|
Đại diện của
người làm đơn
Tôi tên là ……….11……… số CMND/Hộ
chiếu/Hộ khẩu/Giấy phép lái xe, cấp ngày …. tháng …. năm ….. tại ……12………
là người đại diện pháp luật của …….13…… đồng ý cho ……14……
tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế tại ………..15………..
(Ký và ghi rõ
họ tên)
|
16….,
ngày …. tháng …. năm 20…
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
________________
9 Tên
cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý
10 Ghi
rõ nơi đăng ký thường trú hoặc nơi ở hiện tại của người làm đơn
11 Ghi
rõ họ, tên của người đại diện theo pháp luật của người làm đơn từ đủ 6 tuổi trở
lên đến chưa đủ 15 tuổi
12 Ghi
rõ địa danh nơi cấp số CMND/Hộ chiếu/Hộ khẩu/giấy phép lái xe
13 Ghi
rõ họ, tên của người đăng ký tham gia điều trị
14 Như
mục 5
15 Như
mục 1
16 Địa
danh
|
3- Thủ tục
|
Chuyển tiếp điều trị nghiện chất
dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện ngoài cộng đồng
|
Trình tự thực hiện
Bước 1: Người
bệnh nộp đơn chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay
thế theo quy định cho người đứng đầu cơ sở điều trị trên địa bàn tỉnh Cà Mau,
nơi người bệnh đang điều trị. Liên hệ vào giờ hành chính các ngày làm việc
trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11
giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến
17 giờ 00 phút;
Bước 2: Người
đứng đầu Cơ sở điều trị có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (sau đây gọi tắt là bản tóm tắt bệnh
án) theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số
90/2016/NĐ-CP để cấp cho người bệnh khi người bệnh chuyển đi.
Bước 3: Người
đứng đầu cơ sở điều trị nơi người bệnh chuyển đến có trách nhiệm tiếp nhận điều
trị cho người bệnh. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn
bản và nêu rõ lý do.
Cách thức thực hiện
Nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị
nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Thành phần, số lượng hồ sơ
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị
nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 03 quy định
tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP .
2. Bản tóm tắt bệnh án điều trị
nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 04 quy định tại
Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP .
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
Ngay sau khi nhận được hồ sơ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
Cá nhân.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
Cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc
phiện.
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
Quyết định chuyển tiếp điều trị
nghiện chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện giữ các
cơ sở quản lý.
Lệ phí
Không.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm
ngay sau thủ tục này)
Mẫu số 03: Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng
thuốc thay thế.
Mẫu số 04:
Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
1. Luật số 64/2006/QH11 ngày
29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải ở người (HIV/AIDS);
2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ, quy định về điều trị nghiện các chất
dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Mẫu số 03
|
Ảnh 4cmx6cm
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
|
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ
Chuyển
tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính
gửi: .............................1......................................
1. Họ và tên:
.......................................................................................................................
2. Ngày sinh: ......................................................................................................................
3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép
lái xe ........................................................................., cấp ngày: ..../..../...., tại:
.....................................................................
4. Tên cơ sở điều trị chuyển đến:
..........................................2............................................
5. Thời gian chuyển:
................................................................3...........................................
6. Địa chỉ của cơ sở điều trị chuyển
đến: ................................4...........................................
Tôi làm đơn này đề nghị cơ sở điều
trị giới thiệu và làm các thủ tục cần thiết để giúp tôi được tiếp tục điều trị
tại cơ sở điều trị có tên và địa chỉ trên đây.
Trân trọng cảm ơn./.
|
|
......5.....,
ngày …. tháng …. năm 20…
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
________________
1 Tên
của cơ sở điều trị nơi người bệnh đang điều trị
2 Tên
của cơ sở điều trị nơi người bệnh muốn chuyển đến
3 Ghi
rõ thời gian chuyển tiếp điều trị tại cơ sở điều trị nơi đến
4 Ghi
rõ địa chỉ của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến
5 Địa
danh
Mẫu số 04
|
..............1............
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/PC
|
…....2......,
ngày .... tháng .... năm 20...
|
BẢN
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Điều
trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính
gửi: .............................3.........................................
Tên cơ sở giới thiệu:
.........................................................1................................................
Địa chỉ:
...............................................................................4................................................
Điện thoại: ................................................
Email (nếu có): .................................................
Giới thiệu cho:
1. Họ và tên:
.................................................................5......................................................
2. Ngày sinh:
.................................................................6.....................................................
3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép
lái xe, ........................................................................,
cấp ngày: ..../ ..../ .... tại:
............................................
4. Địa chỉ:
..............................................................7.............................................................
5. Thông tin về tình hình điều trị
của người bệnh:
- Ngày bắt đầu điều trị: ..../ ..../
.............................. Ngày kết thúc ..../ ......../..........
- Liều điều trị hiện tại:
.................... mg/ngày.
6 ...............................................................8..........................................................................
.............................................................................................................................................
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN
VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
________________
1 Tên
cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị
2 Địa
danh
3 Tên
cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến
4 Ghi
rõ địa chỉ của cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp
điều trị
5 Ghi
rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
6 Ghi
rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
7 Ghi
rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của người bệnh trong hồ sơ đăng ký
điều trị, trong hồ sơ quản lý
8 Tóm
tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở
điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục
điều trị cho người bệnh (nếu có).
|
4- Thủ tục
|
Chuyển tiếp điều trị nghiện chất
dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện giữa các cơ sở
quản lý
|
Trình tự thực hiện
Bước 1: Người
bệnh nộp đơn chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay
thế theo quy định cho người đứng đầu cơ sở quản lý trên
địa bàn tỉnh Cà Mau, nơi người bệnh đang điều trị. Liên hệ vào giờ hành chính
các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11
giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến
17 giờ 00 phút;
Bước 2: Người
đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số
90/2016/NĐ-CP để cấp cho người bệnh khi người bệnh chuyển đi.
Bước 3: Cơ
sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có trách nhiệm tiếp
nhận điều trị cho người bệnh. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời
bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Cách thức thực hiện
Nộp trực tiếp tại cơ sở quản lý thực hiện việc điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc
thay thế.
Thành phần, số lượng hồ sơ
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất
dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 04 quy
định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP .
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
Ngay sau khi nhận được hồ sơ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
Cá nhân.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
Cơ sở quản lý thực hiện việc điều trị
nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
Quyết định chuyển tiếp điều trị
nghiện chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện giữ các
cơ sở quản lý.
Lệ phí
Không.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm
ngay sau thủ tục này)
Mẫu số 04: Bản
tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
1. Luật số 64/2006/QH11 ngày
29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải ở người (HIV/AIDS);
2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày
01/7/2016 của Chính phủ, quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
bằng thuốc thay thế.
Mẫu số 04
|
..............1............
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/PC
|
…....2......,
ngày .... tháng .... năm 20...
|
BẢN
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Điều
trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính
gửi: .............................3.........................................
Tên cơ sở giới thiệu:
.........................................................1................................................
Địa chỉ:
...............................................................................4...............................................
Điện thoại: ................................................
Email (nếu có): ................................................
Giới thiệu cho:
1. Họ và tên:
.................................................................5....................................................
2. Ngày sinh: .................................................................6...................................................
3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép
lái xe,
........................................................................,
cấp ngày: ..../ ..../ .... tại:
............................................
4. Địa chỉ:
..............................................................7.............................................................
5. Thông tin về tình hình điều trị
của người bệnh:
- Ngày bắt đầu điều trị: ..../ ..../
.............................. Ngày kết thúc ..../ ......../..........
- Liều điều trị hiện tại:
.................... mg/ngày.
6
...............................................................8..........................................................................
.............................................................................................................................................
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN
VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
________________
1 Tên
cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị
2 Địa
danh
3 Tên
cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến
4 Ghi
rõ địa chỉ của cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp
điều trị
5 Ghi
rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
6 Ghi
rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
7 Ghi
rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của người bệnh trong hồ sơ đăng ký
điều trị, trong hồ sơ quản lý
8 Tóm
tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở
điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục
điều trị cho người bệnh (nếu có).
|
5- Thủ tục
|
Chuyển tiếp điều trị nghiện chất
dạng thuốc phiện cho người nghiện chất dạng thuốc phiện được trở về cộng đồng
từ cơ sở quản lý
|
Trình tự thực hiện
Bước 1: Người
bệnh nộp đơn chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay
thế theo quy định cho người đứng đầu cơ sở quản lý trên địa bàn tỉnh Cà Mau,
nơi người bệnh đang điều trị. Liên hệ vào giờ hành chính các ngày làm việc
trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau:
+ Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11
giờ 00 phút.
+ Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến
17 giờ 00 phút;
Bước 2: Người
đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh
án theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo
Nghị định số 90/2016/NĐ-CP để cấp cho người bệnh khi người đó trở về cộng đồng.
Bước 3: Người
đứng đầu cơ sở điều trị ngoài cộng đồng nơi người bệnh đăng ký điều trị có
trách nhiệm tiếp nhận điều trị cho người bệnh. Trường hợp không đồng ý tiếp
nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Cách thức thực hiện
Nộp trực tiếp tại cơ sở quản lý thực
hiện việc điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Thành phần, số lượng hồ sơ
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục
ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP .
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
Ngay sau khi nhận được hồ sơ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
Cá nhân.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
Cơ sở quản lý thực hiện việc điều trị
nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
Quyết định chuyển tiếp điều trị
nghiện chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện giữ các
cơ sở quản lý.
Lệ phí
Không.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm
ngay sau thủ tục này)
Mẫu số
04: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng
thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
1. Luật số 64/2006/QH11 ngày
29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải ở người (HIV/AIDS);
2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày
01/7/2016 của Chính phủ, quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
bằng thuốc thay thế.
Mẫu số 04
|
..............1............
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/PC
|
…....2......,
ngày .... tháng .... năm 20...
|
BẢN
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Điều
trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính
gửi: .............................3.........................................
Tên cơ sở giới thiệu:
.........................................................1..................................................
Địa chỉ: ...............................................................................4.................................................
Điện thoại: ................................................
Email (nếu có): ..................................................
Giới thiệu cho:
1. Họ và tên:
.................................................................5.......................................................
2. Ngày sinh:
.................................................................6......................................................
3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép
lái xe,
........................................................................,
cấp ngày: ..../ ..../ .... tại:
............................................
4. Địa chỉ: ..............................................................7.............................................................
5. Thông tin về tình hình điều trị
của người bệnh:
- Ngày bắt đầu điều trị: ..../ ..../
.............................. Ngày kết thúc ..../ ......../..........
- Liều điều trị hiện tại:
.................... mg/ngày.
6
...............................................................8..........................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN
VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
________________
1 Tên
cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị
2 Địa
danh
3 Tên
cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến
4 Ghi
rõ địa chỉ của cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp
điều trị
5 Ghi
rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
6 Ghi
rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị
7 Ghi
rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của người bệnh trong hồ sơ đăng ký
điều trị, trong hồ sơ quản lý
8 Tóm
tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở
điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục
điều trị cho người bệnh (nếu có).