|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
2481/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày 04 tháng 8 năm 2026
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN
“HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ THẦN KINH - TẬP
1.2”
BỘ
TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật
Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;
Căn cứ Nghị
định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Thông
tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ
thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Thông
tư số 25/2026/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ
sung một số điều của Thông tư số 01/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý
chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư số
32/2023/TT-BYT quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh,
Thông tư số 23/2024/TT-BYT ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa
bệnh và Thông tư số 42/2025/TT-BYT quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người điều
khiển phương tiện giao thông đường sắt;
Căn cứ Biên
bản họp ngày 26/01/2024; 30/7/2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật về Thần kinh” và Công văn số 2121/VĐ-KHTH ngày 09/04/2026
của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức gửi dự thảo quy trình kỹ thuật Chương Thần kinh;
Theo đề nghị
của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật
về Thần kinh - Tập 1.2”, gồm 172 quy trình kỹ thuật.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Thần kinh - Tập 1.2” được áp
dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế một phần “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật ngoại khoa, chuyên ngành Thần kinh” đã được ban hành tại các
Quyết định số 200/QĐ-BYT ngày 16 tháng 01 năm 2014, Quyết định số 4485/QĐ-BYT
ngày 18 tháng 08 năm 2016, Quyết định số 5590/QĐ-BYT ngày 13 tháng 12 năm 2017,
Quyết định số 11/QĐ-BYT ngày 04 tháng 01 năm 2022 (Danh sách kèm
theo).
Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục
trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc
Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng
Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết
định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- BHXHVN - Bộ Tài chính;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Website Cục QLKCB;
- Tổng hội Y học Việt Nam và các hội y khoa;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
Danh sách Quy trình kỹ thuật đã ban hành
được thay thế theo
Quyết định số:
2481/QĐ-BYT ngày 04/08/2026
|
STT
|
Quyết định ban hành
|
STT trong quyết định
|
Tên Quy trình
|
|
1.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
92
|
Phẫu thuật
dẫn lưu máu tụ trong não thất
|
|
2.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
93
|
Phẫu thuật
đặt điện cực tủy sống qua da, kèm theo bộ phát kích thích dưới da
|
|
3.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
94
|
Phẫu thuật
đặt điện cực tủy sống, bằng đường mở cung sau
|
|
4.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
95
|
Phẫu thuật
đặt điện cực tủy sống, qua da
|
|
5.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
96
|
Phẫu thuật
đặt dưới da bộ phát kích thích điện cực thần kinh
|
|
6.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
97
|
Phẫu thuật
đóng dị tật nứt đốt sống (spina bifida) kèm theo thoát vị màng tuỷ, bằng
đường vào phía sau
|
|
7.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
98
|
Phẫu thuật
đóng dị tật nứt đốt sống (spina bifida) kèm theo thoát vị tuỷ-màng tuỷ, bằng
đường vào phía sau
|
|
8.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
100
|
Phẫu thuật
đóng đường dò dịch não tủy hoặc thoát vị màng não tầng trước nền sọ bằng
đường qua xoang sàng
|
|
9.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
101
|
Phẫu thuật
lấy bỏ bộ phát kích thích điện cực thần kinh
|
|
10.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
102
|
Phẫu thuật
lấy bỏ điện cực tủy sống bằng đường mở cung sau
|
|
11.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
103
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính
|
|
12.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
104
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính hai bên
|
|
13.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
105
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính một bên
|
|
14.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
106
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ ngoài màng cứng dưới lều tiểu não (hố sau)
|
|
15.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
107
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ ngoài màng cứng nhiều vị trí trên lều và/hoặc dưới lều tiểu não
|
|
16.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
108
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ ngoài màng cứng trên lều tiểu não
|
|
17.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
109
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ quanh ổ mắt sau CTSN
|
|
18.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
110
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ trong não thất
|
|
19.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
111
|
Phẫu thuật
mở cung sau đốt sống đơn thuần kết hợp với tạo hình màng cứng tủy
|
|
20.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
114
|
Phẫu thuật
sinh thiết tổn thương nội sọ có định vị dẫn đường
|
|
21.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
115
|
Phẫu thuật
thay bộ phát kích thích điện cực thần kinh, đặt dưới da
|
|
22.
|
11/QĐ-BYT Ngày 04/01/2022
|
116
|
Phẫu thuật
tụ mủ dưới màng cứng
|
|
23.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
1
|
Phẫu thuật
u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ trán và đường qua xoang sàng
|
|
24.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
2
|
Phẫu thuật
u nội sọ, vòm đại não, xâm lấn xoang tĩnh mạch, bằng đường mở nắp sọ
|
|
25.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
3
|
Phẫu thuật
u nội sọ, vòm đại não không xâm lấn xoang tĩnh mạch, bằng đường mở nắp sọ
|
|
26.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
4
|
Phẫu thuật
dẫn lưu nang dưới nhện nội sọ- ổ bụng
|
|
27.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
5
|
Phẫu thuật
đặt catheter vào nhu mô đo áp lực nội sọ
|
|
28.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
6
|
Phẫu thuật
tạo hình hộp sọ trong hẹp hộp sọ
|
|
29.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
7
|
Phẫu thuật
dị dạng cổ chẩm
|
|
30.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
8
|
Phẫu thuật
sinh thiết tổn thương ở nền sọ qua đường miệng hoặc mũi
|
|
31.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
16
|
Phẫu thuật
u tầng trước nền sọ bằng mở nắp sọ trán một bên
|
|
32.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
17
|
Phẫu thuật
u tầng trước nền sọ bằng mở nắp sọ trán 2 bên
|
|
33.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
18
|
Phẫu thuật
mở nắp sọ giải ép trong tăng áp lực nội sọ (do máu tụ, thiếu máu não, phù
não)
|
|
34.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
19
|
Phẫu thuật
u lỗ chẩm bằng đường mở nắp sọ
|
|
35.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
20
|
Phẫu thuật
u thần kinh ngoại biên
|
|
36.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
22
|
Phẫu thuật
u trong và ngoài ống sống, kèm tái tạo đốt sống, bằng đường vào trước hoặc
trước ngoài
|
|
37.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
23
|
Phẫu thuật
u trong và ngoài ống sống, không tái tạo đốt sống, bằng đường vào phía sau
hoặc sau ngoài
|
|
38.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
24
|
Cắt u máu
tủy sống, dị dạng động tĩnh mạch trong tủy
|
|
39.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
25
|
Phẫu thuật
u ngoài màng cứng tủy sống- rễ thần kinh bằng đường vào phía sau
|
|
40.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
26
|
Phẫu thuật
u dưới màng tủy, ngoài tủy kèm theo tái tạo đốt sống, bằng đường vào phía
trước hoặc trước ngoài
|
|
41.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
27
|
Phẫu thuật
u rễ thần kinh ngoài màng tủy kèm tái tạo đốt sống, bằng đường vào phía sau
|
|
42.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
28
|
Phẫu thuật
lấy bỏ nang màng tủy (meningeal cysts) trong ống sống bằng đường vào phía sau
|
|
43.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
30
|
Phẫu thuật
làm sạch viêm ngoài màng tủy và/hoặc viêm đĩa đệm có tái tạo đốt sống bằng
mảnh ghép và/hoặc cố định nẹp vít, bằng đường trực tiếp
|
|
44.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
31
|
Phẫu thuật
lấy bỏ u mỡ (lipoma) ở vùng đuôi ngựa + đóng thoát vị màng tủy hoặc thoát vị
tủy-màng tủy, bằng đường vào phía sau
|
|
45.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
32
|
Giải phóng
dị tật tủy sống chẻ đôi, bằng đường vào phía sau
|
|
46.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
33
|
Phẫu thuật
cắt bỏ đường dò dưới da-dưới màng tủy
|
|
47.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
35
|
Phẫu thuật
áp xe ngoài màng tủy
|
|
48.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
36
|
Phẫu thuật
áp xe dưới màng tủy
|
|
49.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
37
|
Phẫu thuật
xử lý nhiễm khuẩn vết mổ
|
|
50.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
38
|
Phẫu thuật
u hố sau không xâm lấn xoang tĩnh mạch, bằng đường mở nắp sọ
|
|
51.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
39
|
Phẫu thuật
xử lý vết thương da đầu phức tạp
|
|
52.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
40
|
Phẫu thuật
u não thất tư bằng đường mở nắp sọ
|
|
53.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
43
|
Phẫu thuật
điều trị giảm đau trong ung thư
|
|
54.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
46
|
Phẫu thuật
u thần kinh sọ đoạn dưới nền sọ
|
|
55.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
47
|
Phẫu thuật
u thân não, bằng đường mở nắp sọ
|
|
56.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
48
|
Phẫu thuật
lấy bỏ vùng gây động kinh, bằng đường mở nắp sọ
|
|
57.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
49
|
Phẫu thuật
điều trị viêm xương đốt sống
|
|
58.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
52
|
Phẫu thuật
u sọ hầu bằng đường qua xoang bướm
|
|
59.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
53
|
Phẫu thuật
nối thần kinh ngoại biên và ghép thần kinh ngoại biên
|
|
60.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
57
|
Phẫu thuật
u trong nhu mô tiểu não, bằng đường mở nắp sọ
|
|
61.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
58
|
Phẫu thuật
u thể trai, vách trong suốt bằng đường mở nắp sọ
|
|
62.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
59
|
Phẫu thuật
u não thất ba bằng đường mở nắp sọ
|
|
63.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
60
|
Phẫu thuật
u bờ tự do của lều tiểu não, bằng đường vào trên lều tiểu não (bao gồm cả u
tuyến tùng)
|
|
64.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
61
|
Phẫu thuật
u lều tiểu não, bằng đường vào dưới lều tiểu não
|
|
65.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
62
|
Phẫu thuật
u não thất bên bằng đường mở nắp sọ
|
|
66.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
63
|
Phẫu thuật
cố định cột sống, lấy u có ghép xương hoặc lồng Titan
|
|
67.
|
5590/QĐ-BYT Ngày 13/12/2017
|
64
|
Phẫu thuật
u thần kinh trên da
|
|
68.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
1
|
Phẫu thuật
xử lý lún sọ không có vết thương
|
|
69.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
2
|
Phẫu thuật
đặt catheter vào ống sống thắt lưng do áp lực dịch não tủy
|
|
70.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
3
|
Phẫu thuật
viêm xương sọ
|
|
71.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
6
|
Chọc dịch
não tủy thắt lưng
|
|
72.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
7
|
Phẫu thuật
dẫn lưu nang dưới nhện nội soi - ổ bụng
|
|
73.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
9
|
Phẫu thuật
u ngoài màng cứng tủy sống - rễ thần kinh bằng đường vào phía sau
|
|
74.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
10
|
Phẫu thuật
cố định cột sống, lấy u có ghép xương hoặc lồng titan
|
|
75.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
11
|
Phẫu thuật
u thần kinh ngoại biên
|
|
76.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
13
|
Phẫu thuật
giải phóng chèn ép thần kinh tam thoa (dây V) trong đau nửa mặt, bằng đường
mở nắp sọ
|
|
77.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
14
|
Phẫu thuật
giải phóng chèn ép thần kinh mặt (dây VII) trong co giật nửa mặt (facial
tics), bằng đường mở nắp sọ
|
|
78.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
15
|
Phẫu thuật
mở nắp sọ sinh thiết tổn thương nội sọ
|
|
79.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
16
|
Phẫu thuật
u góc cầu tiểu não và/hoặc lỗ tai trong bằng đường dưới chầm-sau xoang sigma
|
|
80.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
18
|
Phẫu thuật
thoát vị não màng não nền sọ
|
|
81.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
19
|
Phẫu thuật
u đỉnh xương đá bằng đường qua xương đá
|
|
82.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
20
|
Phẫu thuật
u 1/3 trong cánh nhỏ xương bướm bằng đường mở nắp sọ
|
|
83.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
21
|
Phẫu thuật
u rãnh trượt, bằng đường mở nắp sọ
|
|
84.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
22
|
Phẫu thuật
u vùng giao thoa thị giác và/hoặc vùng dưới đồi bằng đường mở nắp sọ
|
|
85.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
23
|
Phẫu thuật
u vùng tầng giữa nền sọ bằng mở nắp sọ
|
|
86.
|
4485/QĐ-BYT Ngày 18/8/2016
|
24
|
Phẫu thuật
u góc cầu tiểu não và/hoặc lỗ tai trong bằng đường sau mê nhĩ-trước xoang
sigma
|
|
87.
|
200/QĐ-BYT Ngày 16/01/2014
|
11
|
Phẫu thuật
dẫn lưu não thất - ổ bụng
|
|
88.
|
200/QĐ-BYT Ngày 16/01/2014
|
12
|
Phẫu thuật
dẫn lưu não thất ra ngoài
|
|
89.
|
200/QĐ-BYT Ngày 16/01/2014
|
13
|
Bơm rửa
não thất
|
Chỉ đạo biên
soạn, thẩm định
|
GS.TS.
Trần Văn Thuấn
|
Thứ trưởng
Bộ Y tế
|
|
TS. Hà Anh
Đức Cục trưởng
|
Cục Quản
lý Khám, chữa bệnh (QLKCB)
|
Chủ biên
|
PGS.TS.
Đồng Văn Hệ
|
Phó Giám
đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Giám đốc Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh
|
|
TS. Nguyễn
Trọng Khoa
|
Phó Cục
trưởng Cục QLKCB
|
Tham gia
biên soạn, thẩm định
|
PGS.TS.
Dương Đại Hà
|
Phó Giám
đốc Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
TS. Nguyễn
Duy Tuyển
|
Trưởng
khoa Phẫu thuật Thần kinh II - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
TS. Nguyễn
Thanh Xuân
|
Phó trưởng
khoa Phẫu thuật Thần kinh I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
TS. Bùi
Huy Mạnh
|
Phó trưởng
khoa Phẫu thuật Thần kinh II - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
BSCKII.
Đoàn Quang Dũng
|
Phó trưởng
khoa Phẫu thuật Thần kinh II - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
BSCKII.
Văn Đức Hạnh
|
Khoa Phẫu
thuật Thần kinh I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
TS. Trần
Đình Văn
|
Khoa Phẫu
thuật Thần kinh I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
ThS.BSNT.
Trần Đạt
|
Khoa Phẫu
thuật Thần kinh I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
ThS.BSNT.
Lê Anh Tuấn
|
Khoa Phẫu
thuật Thần kinh I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
ThS BSNT.
Phạm Hoàng Anh
|
Khoa Phẫu
thuật Thần kinh I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
ThS.BSNT.
Phạm Tuấn Dũng
|
Khoa Phẫu
thuật Thần kinh I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
BSCKII. Lê
Văn Bằng
|
Khoa Phẫu
thuật Thần kinh II - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
BSCKII.
Trần Sơn Tùng
|
Khoa Phẫu
thuật Thần kinh II - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
TS. Phạm
Duy Khoa
|
Phẫu thuật
Thần kinh II - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
TS. Nguyễn
Đức Anh
|
Khoa Phẫu
thuật Thần kinh II - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
Thư ký
|
ThS.
Trương Lê Vân Ngọc
|
Trưởng
phòng Nghiệp vụ - Cục QLKCB
|
|
BS. Nguyễn
Xuân Huy
|
Phòng Kế
hoạch tổng hợp - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
|
|
TS. Lê Văn
Trụ
|
Chuyên
viên chính, phòng Nghiệp vụ - Cục QLKCB
|
|
CN. Hà Thị
Thu Hằng
|
Chuyên
viên phòng Nghiệp vụ - Cục QLKCB
|
|
DS. Đỗ Thị
Ngát
|
Chuyên
viên phòng Nghiệp vụ - Cục QLKCB
|
|
ThS.
Nguyễn Hồng Nhung
|
Chuyên
viên phòng Điều dưỡng, Dinh dưỡng & Kiểm soát nhiễm khuẩn - Cục QLKCB
|
|
ĐDCKI.
Trương Thị Thu Hương
|
Chuyên
viên chính phòng Điều dưỡng, Dinh dưỡng & Kiểm soát nhiễm khuẩn - Cục
QLKCB
|
|
ThS.
Nguyễn Thị Bích Huệ
|
Phòng Kế
hoạch tổng hợp – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
|
LỜI NÓI ĐẦU
Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật ngoại khoa, chuyên ngành Thần kinh đã được Bộ trưởng Bộ Y tế
ký, ban hành tại các Quyết định số 200/QĐ-BYT ngày 16 tháng 01 năm 2014, Quyết
định số 4485/QĐ-BYT ngày 18 tháng 08 năm 2016, Quyết định số 5590/QĐ-BYT ngày
13 tháng 12 năm 2017, Quyết định số 11/QĐ-BYT ngày 04 tháng 01 năm 2022. Các
hướng dẫn quy trình kỹ thuật này làm căn cứ để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh,
người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và nhân viên y tế triển khai áp dụng thực
hiện các quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh về Thần kinh (ngoại khoa).
Nhằm mục
đích cập nhật, bổ sung tiến bộ khoa học kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và
tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh về Thần
kinh (ngoại khoa), Bộ Y tế đã giao Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức làm đầu mối xây
dựng Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Thần kinh (ngoại khoa). Bệnh viện đã huy
động và phân công các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa Thần
kinh (ngoại khoa) để biên soạn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật; tổ chức họp Hội
đồng khoa học trong Bệnh viện để nghiệm thu; thực hiện biên tập, hoàn thiện
theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế thành lập và chịu
trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật.
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được các thành viên biên soạn rà soát hướng dẫn
hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước và nước ngoài để cập nhật.
Bộ Y tế đã
thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Thần
kinh (ngoại khoa) với sự tham gia của đại diện một số vụ, cục chức năng của Bộ
Y tế, các thành viên chuyên môn là các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ
chuyên khoa hàng đầu về Thần kinh (ngoại khoa). Các thành viên chuyên môn đã
làm việc với tinh thần trách nhiệm, đóng góp về thời gian, trí tuệ, kinh nghiệm
để góp ý, nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. "Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật về Thần kinh - Tập 1.2" được xây dựng cho các kỹ thuật có
trong Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ
thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau) trong Phụ lục số 01 (của
Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày
18/10/2024
của Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh) đã được Hội
đồng chuyên môn nghiệm thu và Bộ Y tế ban hành với tổng số 172 quy trình kỹ
thuật và được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kể từ ngày ký, ban
hành.
Bộ Y tế xin
trân trọng cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia, đặc biệt
là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm thu của Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức.
Trong quá
trình biên tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự
đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn
thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh- Bộ Y tế,
138A Giảng Võ, Thành phố Hà Nội.
Xin trân
trọng cảm ơn!
|
|
GS.TS. Trần Văn Thuấn
THỨ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
|
NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG
DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Nguyên
tắc xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa
bệnh:
a) Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành bảo
đảm đầy đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn
bị đến các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến
khi kết thúc thực hiện kỹ thuật;
b) Thời gian
thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được
quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn,
tính phổ biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực
tế triển khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế…
(danh mục và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng
bệnh, diễn biến lâm sàng… và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của
mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
c) Ngoài địa
điểm thực hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng mổ), phòng thực hiện kỹ
thuật (phòng thủ thuật), phòng bệnh... được quy định trong mỗi Hướng dẫn quy
trình kỹ thuật, kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên
tắc:
- Kỹ thuật
được quy định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại
phòng thủ thuật, phòng phẫu thuật; ngược lại kỹ thuật quy định thực hiện tại
phòng phẫu thuật không được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng bệnh trừ
trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;
- Kỹ thuật
được quy định thực hiện ở phòng thủ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện
tại phòng phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp
cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
2. Nguyên
tắc áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:
a) Cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật
trong khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do
người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng
toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Trường hợp
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp
dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy
trình kỹ thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại khoản 1
Điều này,
căn cứ trên Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban
hành và là căn cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban
hành và áp dụng.
b) Tài liệu
chuyên môn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được
áp dụng cho các quy trình kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 02 đồng thời có tên
(trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ thuật và quy trình kỹ thuật thực hiện
giống nhau) trong Phụ lục số 01 của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024
của Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh.
c) Quy trình
kỹ thuật của kỹ thuật có tên trong cột số 3 được áp dụng đối với các kỹ thuật
có tên trong cột số 5 của Phụ lục về Danh mục kỹ thuật được ban hành kèm theo
Quyết định này.
d) Người
thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành
nghề phù hợp với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh
mà không bị giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp được liệt kê trong từng quy
trình kỹ thuật. Đồng thời các chức danh nghề nghiệp được quy định trong từng
quy trình kỹ thuật cũng chỉ được thực hiện khi có phạm vi hành nghề theo quy
định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.
e) Cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi
được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được
cấp phép theo quy định hiện hành.
f) Trong quá
trình triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc
nhu cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ
động cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa
bệnh) để xem xét ban hành áp dụng trong cả nước.
MỤC LỤC
LỜI NÓI ĐẦU
NGUYÊN TẮC
XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH
PHỤ LỤC DANH
MỤC KỸ THUẬT
DANH MỤC KÝ
HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
1. PHẪU
THUẬT XỬ LÝ VẾT THƯƠNG DA ĐẦU PHỨC TẠP
2. PHẪU
THUẬT VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM PHỨC TẠP
3. PHẪU
THUẬT VỠ LÚN XƯƠNG SỌ HỞ
4. PHẪU
THUẬT VẾT THƯƠNG SỌ NÃO (CÓ RÁCH MÀNG NÃO)
5. PHẪU
THUẬT XỬ LÝ LÚN SỌ KHÔNG CÓ VẾT THƯƠNG
6. PHẪU
THUẬT XỬ LÝ VẾT THƯƠNG XOANG HƠI TRÁN
7. PHẪU
THUẬT XỬ LÝ VẾT THƯƠNG XOANG TĨNH MẠCH SỌ
8. PHẪU
THUẬT LẤY MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG TRÊN LỀU TIỂU NÃO
9. PHẪU
THUẬT LẤY MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG DƯỚI LỀU TIỂU NÃO (HỐ SAU)
10. PHẪU
THUẬT LẤY MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG NHIỀU VỊ TRÍ TRÊN LỀU TIỂU NÃO VÀ/HOẶC DƯỚI
LỀU TIỂU NÃO
11. PHẪU
THUẬT LẤY MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH
12. PHẪU
THUẬT LẤY MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH MỘT BÊN
13. PHẪU
THUẬT LẤY MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH HAI BÊN
14. PHẪU
THUẬT DẪN LƯU MÁU TỤ TRONG NÃO THẤT
15. PHẪU
THUẬT LẤY MÁU TỤ TRONG NÃO THẤT
16. PHẪU
THUẬT MỞ NẮP SỌ GIẢI ÉP TRONG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
17. PHẪU
THUẬT DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
18. PHẪU
THUẬT VÁ KHUYẾT SỌ SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
19. PHẪU
THUẬT ĐẶT CATHETER VÀO NÃO THẤT ĐỂ ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ
20. PHẪU
THUẬT ĐẶT CATHETER VÀO NHU MÔ ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ
21. PHẪU
THUẬT ĐẶT CATHETER VÀO ỐNG SỐNG THẮT LƯNG ĐO ÁP LỰC DỊCH NÃO TỦY
22. PHẪU
THUẬT VÁ ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO TỦY SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO (CTSN)
23. PHẪU
THUẬT VÁ MÀNG CỨNG HOẶC TẠO HÌNH MÀNG CỨNG
24. PHẪU
THUẬT LẤY MÁU TỤ QUANH Ổ MẮT SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
25. PHẪU
THUẬT GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP THẦN KINH THỊ GIÁC
26. PHẪU
THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG TỦY SỐNG
27. PHẪU
THUẬT LẤY MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG TỦY SỐNG
28. PHẪU
THUẬT NỘI SOI LẤY MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG
29. PHẪU
THUẬT NỘI SOI GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP THẦN KINH THỊ GIÁC
30. PHẪU
THUẬT NỘI SOI PHÁ NANG MÀNG NHỆN DỊCH NÃO TỦY
31. PHẪU
THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH CỐNG NÃO
32. PHẪU
THUẬT NỘI SOI LẤY U NÃO THẤT
33. PHẪU
THUẬT NỘI SOI SINH THIẾT U NÃO THẤT
34. PHẪU
THUẬT NỘI SOI PHÁ THÔNG SÀN NÃO THẤT III VÀ SINH THIẾT U NÃO THẤT
35. PHẪU
THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ GIẢI ÉP THẦN KINH SỐ V
36. PHẪU
THUẬT NỘI SOI PHÁ THÔNG SÀN NÃO THẤT III
37. PHẪU
THUẬT CHỌC HÚT ÁP XE NÃO BÁN CẦU ĐẠI NÃO
38. PHẪU
THUẬT CHỌC HÚT ÁP XE NÃO TIỂU NÃO
39. PHẪU
THUẬT MỞ NẮP SỌ BÓC BAO ÁP XE NÃO BÁN CẦU ĐẠI NÃO
40. PHẪU
THUẬT MỞ NẮP SỌ BÓC BAO ÁP XE NÃO BÁN CẦU TIỂU NÃO
41. PHẪU
THUẬT TỤ MỦ DƯỚI MÀNG CỨNG
42. PHẪU
THUẬT TỤ MỦ NGOÀI MÀNG CỨNG
43. PHẪU
THUẬT NỘI SOI BÓC BAO ÁP XE NÃO
44. PHẪU
THUẬT VIÊM XƯƠNG SỌ
45. PHẪU
THUẬT XỬ LÝ NHIỄM KHUẨN PHẦN MỀM VẾT MỔ
46. PHẪU
THUẬT ÁP XE NGOÀI MÀNG TỦY
47. PHẪU
THUẬT ÁP XE DƯỚI MÀNG TỦY
48. PHẪU
THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG ĐỐT SỐNG
49. PHẪU
THUẬT LÀM SẠCH VIÊM NGOÀI MÀNG TỦY VÀ VIÊM ĐĨA ĐỆM
50. PHẪU
THUẬT LÀM SẠCH VIÊM NGOÀI MÀNG TỦY HOẶC VIÊM ĐĨA ĐỆM
51. PHẪU
THUẬT LÀM SẠCH VIÊM NGOÀI MÀNG TỦY VÀ HOẶC VIÊM ĐĨA ĐỆM CÓ TÁI TẠO ĐỐT SỐNG
BẰNG MẢNH GHÉP VÀ HOẶC CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG BẰNG ĐƯỜNG TRỰC TIẾP
52. BƠM RỬA
KHOANG NÃO THẤT
53. PHẪU
THUẬT LẤY BỎ U MỠ (LIPOMA) Ở VÙNG ĐUÔI NGỰA + ĐÓNG THOÁT VỊ MÀNG TỦY HOẶC THOÁT
VỊ TỦY – MÀNG TỦY BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU
54. PHẪU
THUẬT CẮT U MÁU TỦY SỐNG, PHẪU THUẬT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TRONG TỦY
55. PHẪU
THUẬT ĐÓNG DỊ TẬT NỨT ĐỐT SỐNG (SPINA BIFIDA) KÈM THEO THOÁT VỊ MÀNG TỦY BẰNG
ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU
56. PHẪU
THUẬT ĐÓNG DỊ TẬT NỨT ĐỐT SỐNG (SPINA BIFIDA) KÈM THEO THOÁT VỊ MÀNG TỦY BẰNG
ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU
57. PHẪU
THUẬT DỊ TẬT TỦY SỐNG CHẺ ĐÔI BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU
58. PHẪU
THUẬT CẮT BỎ ĐƯỜNG RÒ DƯỚI DA DƯỚI MÀNG TỦY
59. PHẪU
THUẬT LẤY BỎ NANG MÀNG TỦY (MENINGEAL CYSTS) TRONG ỐNG SỐNG BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA
SAU
60. PHẪU
THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ TỦY SỐNG
61. PHẪU
THUẬT U DƯỚI MÀNG TỦY, NGOÀI TỦY BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU HOẶC SAU NGOÀI
62. PHẪU
THUẬT U DƯỚI MÀNG TỦY, NGOÀI TỦY KÈM THEO TÁI TẠO ĐỐT SỐNG BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA
TRƯỚC HOẶC TRƯỚC NGOÀI
63. PHẪU
THUẬT U NGOÀI MÀNG CỨNG TỦY SỐNG – RỄ THẦN KINH BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU
64. PHẪU
THUẬT U RỄ THẦN KINH NGOÀI MÀNG TỦY KÈM TÁI TẠO ĐỐT SỐNG BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA
SAU
65. PHẪU
THUẬT U TRONG VÀ NGOÀI ỐNG SỐNG, KHÔNG TÁI TẠO ĐỐT SỐNG, BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA
SAU HOẶC SAU – NGOÀI
66. PHẪU
THUẬT U TRONG VÀ NGOÀI ỐNG SỐNG, KÈM TÁI TẠO ĐỐT SỐNG BẰNG ĐƯỜNG VÀO TRƯỚC HOẶC
TRƯỚC – NGOÀI
67. PHẪU
THUẬT MỞ NẮP SỌ SINH THIẾT TỔN THƯƠNG NỘI SỌ
68. PHẪU
THUẬT SINH THIẾT TỔN THƯƠNG NỘI SỌ CÓ ĐỊNH VỊ DẪN ĐƯỜNG
69. PHẪU
THUẬT SINH THIẾT TỔN THƯƠNG Ở NỀN SỌ QUA ĐƯỜNG MIỆNG HOẶC MŨI
70. PHẪU
THUẬT MỞ CUNG SAU ĐỐT SỐNG ĐƠN THUẦN KẾT HỢP VỚI TẠO HÌNH MÀNG CỨNG TỦY
71. PHẪU
THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG, LẤY U CÓ GHÉP XƯƠNG HOẶC LỒNG TITAN
72. DẪN LƯU
DỊCH NÃO TỦY THẮT LƯNG
73. PHẪU
THUẬT DẪN LƯU NÃO THẤT Ổ BỤNG TRONG GIÃN NÃO THẤT
74. PHẪU
THUẬT DẪN LƯU NÃO THẤT - TÂM NHĨ TRONG DÃN NÃO THẤT
75. PHẪU
THUẬT DẪN LƯU DỊCH NÃO TỦY THẮT LƯNG - Ổ BỤNG
76. PHẪU
THUẬT DẪN LƯU NANG DƯỚI NHỆN NỘI SỌ - Ổ BỤNG
77. PHẪU
THUẬT DẪN LƯU NANG DƯỚI NHỆN NỘI SỌ TÂM NHĨ
78. PHẪU
THUẬT LẤY BỎ DẪN LƯU NÃO THẤT (Ổ BỤNG, TÂM NHĨ) HOẶC DẪN LƯU NANG DỊCH NÃO TỦY
(Ổ BỤNG, NÃO THẤT
79. PHẪU
THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO TỦY HOẶC THOÁT VỊ NÃO TẦNG TRƯỚC NỀN SỌ bẰNG ĐƯỜNG
QUA XOANG BƯỚM
80. PHẪU
THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO TỦY QUA XOANG SÀNG
81. PHẪU
THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO TỦY QUA XOANG TRÁN
82. PHẪU
THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO TỦY TẦNG GIỮA NỀN SỌ QUA MỞ NẮP SỌ
83. PHẪU
THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO TỦY Ở TẦNG GIỮA NỀN SỌ QUA ĐƯỜNG VÀO TRÊN XƯƠNG ĐÁ
84. PHẪU
THUẬT THOÁT VỊ NÃO MÀNG NÃO VÒM SỌ
85. PHẪU
THUẬT THOÁT VỊ NÃO - MÀNG NÃO NỀN SỌ
86. PHẪU
THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO TỦY SAU MỔ CÁC THƯƠNG TỔN NỀN SỌ
87. PHẪU
THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÒ DỊCH NÃO TỦY NỀN SỌ
88. PHẪU
THUẬT NỘI SOI LẤY U NỀN SỌ
89. PHẪU
THUẬT NỘI SOI LẤY U NÃO VÒM SỌ
90. PHẪU
THUẬT NỘI SOI LẤY U NÃO DƯỚI LỀU
91. PHẪU
THUẬT NỘI SOI LẤY U SỌ HẦU QUA XOANG BƯỚM
92. PHẪU
THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ LẤY U NÃO
93. PHẪU
THUẬT NỘI SOI ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO TỦY
94. PHẪU
THUẬT NỘI SOI CẮT U THẦN KINH KHỨU GIÁC
95. PHẪU
THUẬT TẠO HÌNH HỘP SỌ TRONG HẸP DỊ DẠNG HỘP SỌ
96. PHẪU
THUẬT DỊ DẠNG CHẨM CỔ
97. PHẪU
THUẬT U TẦNG TRƯỚC NỀN SỌ BẰNG MỞ NẮP SỌ TRÁN MỘT BÊN
98. PHẪU
THUẬT U TẦNG TRƯỚC NỀN SỌ BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ TRÁN HAI BÊN
99. PHẪU
THUẬT U TẦNG TRƯỚC NỀN SỌ BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ TRÁN VÀ ĐƯỜNG QUA XOANG SÀNG
100. PHẪU
THUẬT U VÙNG GIAO THOA THỊ GIÁC VÀ/HOẶC VÙNG DƯỚI ĐỒI BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
101. PHẪU
THUẬT U VÙNG TẦNG GIỮA NỀN SỌ BẰNG MỞ NẮP SỌ
102. PHẪU
THUẬT LẤY U 1/3 TRONG CÁNH NHỎ XƯƠNG BƯỚM BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
103. PHẪU
THUẬT U ĐỈNH XƯƠNG ĐÁ BẰNG ĐƯỜNG QUA XƯƠNG ĐÁ
104. PHẪU
THUẬT U VÙNG RÃNH TRƯỢT (PETROCLIVAN) BẰNG ĐƯỜNG QUA XƯƠNG ĐÁ
105. PHẪU
THUẬT U RÃNH TRƯỢT BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
106. PHẪU
THUẬT LẤY U VÙNG RÃNH TRƯỢT BẰNG ĐƯỜNG QUA MIỆNG HOẶC QUA XƯƠNG BƯỚM
107. PHẪU
THUẬT U GÓC CẦU TIỂU NÃO VÀ/ HOẶC LỖ TAI TRONG BẰNG ĐƯỜNG QUA MÊ NHĨ TRƯỚC
XOANG SIGMA
108. PHẪU
THUẬT U GÓC CẦU TIỂU NÃO VÀ/ HOẶC LỖ TAI TRONG BẰNG ĐƯỜNG DƯỚI CHẨM SAU XOANG
SIGMA
109. PHẪU
THUẬT LẤY U GÓC CẦU TIỂU NÃO VÀ HOẶC LỖ TAI TRONG KẾT HỢP HAI ĐƯỜNG VÀO PHẪU
THUẬT
110. PHẪU
THUẬT U LỖ CHẨM BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
111. PHẪU
THUẬT U NỘI SỌ, VÒM ĐẠI NÃO KHÔNG XÂM LẤN XOANG TĨNH MẠCH, BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
112. PHẪU
THUẬT U NỘI SỌ, VÒM ĐẠI NÃO XÂM LẤN XOANG TĨNH MẠCH BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
113. PHẪU
THUẬT U HỐ SAU KHÔNG XÂM LẤN XOANG TĨNH MẠCH BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
114. PHẪU
THUẬT U HỐ SAU XÂM LẤN XOANG TĨNH MẠCH BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
115. PHẪU
THUẬT U LIỀM NÃO, BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
117. PHẪU
THUẬT U BỜ TỰ DO CỦA LỀU TIỂU NÃO BẰNG ĐƯỜNG VÀO TRÊN LỀU TIỂU NÃO (BAO GỒM CẢ
TUYẾN TÙNG)
118. PHẪU
THUẬT U NÃO THẤT BÊN BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
119. PHẪU
THUẬT LẤY BỎ VÙNG GÂY ĐỘNG KINH BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
120. PHẪU
THUẬT U NÃO THẤT III BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
121. PHẪU
THUẬT U NÃO THẤT IV BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
122. PHẪU
THUẬT U THỂ TRAI VÁCH TRONG SUỐT BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
123. PHẪU
THUẬT U ĐẠI NÃO BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
124. PHẪU
THUẬT U TRONG NHU MÔ TIỂU NÃO BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
125. PHẪU
THUẬT U THÂN NÃO BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
126. PHẪU
THUẬT U XƯƠNG VÒM SỌ
127. PHẪU
THUẬT U DA ĐẦU THÂM NHIỄM XƯƠNG - MÀNG CỨNG SỌ
128. PHẪU
THUẬT U THẦN KINH SỌ ĐOẠN DƯỚI NỀN SỌ
129. PHẪU
THUẬT GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP DÂY THẦN KINH TAM THOA (DÂY V) TRONG ĐAU NỬA MẶT BẰNG
ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
130. PHẪU
THUẬT GIẢI ÉP DÂY THẦN KINH MẶT (DÂY VII) TRONG CO GIẬT NỬA MẶT BẰNG ĐƯỜNG MỞ
NẮP SỌ
131. PHẪU
THUẬT CẮT BỎ DÂY CHẰNG VÀNG
132. PHẪU
THUẬT MỞ CUNG SAU VÀ CẮT BỎ MỎM KHỚP DƯỚI
133. PHẪU
THUẬT MỞ RỘNG LỖ LIÊN HỢP ĐỂ GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP RỄ
134. PHẪU
THUẬT GIẢI PHÓNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN
135. PHẪU
THUẬT PHONG BẾ HẠCH THẦN KINH TAM THOA (HẠCH GASSER) BẰNG NHIỆT QUA DA DƯỚI
HƯỚNG DẪN HUỲNH QUANG
136. PHẪU
THUẬT ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ
137. PHẪU
THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC VỎ NÃO, QUA ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
138. PHẪU
THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC TỦY SỐNG QUA DA
139. PHẪU
THUẬT ĐẶT BỘ PHÁT KÍCH ĐIỆN CỰC TỦY SỐNG THÌ 1
140. PHẪU
THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC TỦY SỐNG BẰNG ĐƯỜNG MỞ CUNG SAU
141. PHẪU
THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC SÂU ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH
142. PHẪU
THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC TỦY SỐNG QUA DA KÈM THEO BỘ PHÁT KÍCH THÍCH DƯỚI DA THÌ 1
143. PHẪU
THUẬT THAY BỘ PHÁT KÍCH THÍCH ĐIỆN CỰC THẦN KINH ĐẶT DƯỚI DA
144. PHẪU
THUẬT ĐẶT DƯỚI DA BỘ PHÁT KÍCH THÍCH ĐIỆN CỰC THẦN KINH THÌ 1
145. PHẪU
THUẬT LẤY BỎ ĐIỆN CỰC VỎ NÃO BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
146. PHẪU
THUẬT LẤY BỎ BỘ PHÁT KÍCH THÍCH ĐIỆN CỰC THẦN KINH
147. PHẪU
THUẬT LẤY BỎ ĐIỆN CỰC TRONG NÃO BẰNG ĐƯỜNG QUA DA
148. PHẪU
THUẬT LẤY BỎ ĐIỆN CỰC TỦY SỐNG BẰNG ĐƯỜNG MỞ CUNG SAU
149. LẤY BỎ
ĐIỆN CỰC TỦY SỐNG QUA DA
150. PHẪU
THUẬT U THẦN KINH NGOẠI BIÊN
151. PHẪU
THUẬT GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN
152. PHẪU
THUẬT MỞ NẮP SỌ GIẢI ÉP TRONG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ (DO MÁU TỤ, THIẾU MÁU NÃO, PHÙ
NÃO)
153. PHẪU
THUẬT GIẢI ÉP THẦN KINH ỐNG CỔ TAY
154. PHẪU
THUẬT NỐI THẦN KINH (1 DÂY)
155. PHẪU
THUẬT CHUYỂN GIƯỜNG THẦN KINH TRỤ
156. PHẪU
THUẬT U THẦN KINH TRÊN DA DƯỚI 5 CM
157. PHẪU
THUẬT U THẦN KINH TRÊN DA 5-10 CM
158. PHẪU
THUẬT U THẦN KINH TRÊN DA TRÊN 10 CM
159. PHẪU
THUẬT NỘI SOI CẮT - ĐỐT HẠCH GIAO CẢM NGỰC
160. PHẪU
THUẬT NỘI SOI CẮT - ĐỐT HẠCH GIAO CẢM CỔ
161. PHẪU
THUẬT NỘI SOI CẮT ĐỐT HẠCH GIAO CẢM THẮT LƯNG
162. PHẪU
THUẬT VẾT THƯƠNG TỦY SỐNG
163. PHẪU
THUẬT DỊ VẬT TỦY SỐNG, ỐNG SỐNG
164. PHẪU
THUẬT CẮT RỄ THẦN KINH CHỌN LỌC
165. PHẪU
THUẬT CẮT CỘT TỦY SỐNG ĐIỀU TRỊ CHỨNG ĐAU THẦN KINH
166. PHẪU
THUẬT THẦN KINH CHỨC NĂNG ĐIỀU TRỊ ĐAU DO CO CỨNG
167. PHẪU
THUẬT CỘT SỐNG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ CỘT SỐNG TÁI PHÁT
168. PHẪU
THUẬT NANG MÀNG NHỆN TỦY
169. PHẪU
THUẬT TẠO HÌNH MAI CHẨM
170. PHẪU
THUẬT GIẢM ÁP TOÀN BỘ DÂY VII (ĐOẠN I, II, III)
171. PHẪU
THUẬT PHỤC HỒI TÁI TẠO DÂY THẦN KINH VII ĐOẠN NGOÀI SỌ
172. THỦ
THUẬT THĂM DÒ THẦN KINH BẰNG MÁY TRONG MỔ
PHỤ LỤC
DANH MỤC KỸ THUẬT
|
STT trong QTKT
|
STT của chươn g
|
Tên kỹ thuật được quy định tại Phụ lục 2 Thông tư số 23/2024/TT-BYT
|
Mã liên kết
|
Tên kỹ thuật được quy định tại Phụ lục 1 Thông tư số 23/2024/TT-BYT
|
|
(cột 1)
|
(cột 2)
|
(cột 3)
|
(cột 4)
|
(cột 5)
|
|
1
|
1
|
Phẫu thuật
xử lý vết thương da đầu phức tạp
|
10.1
|
Phẫu thuật
xử lý vết thương da đầu phức tạp
|
|
2
|
2
|
Phẫu thuật
vết thương phần mềm phức tạp
|
10.955
|
Phẫu thuật
vết thương phần mềm phức tạp
|
|
3
|
3
|
Phẫu thuật
vỡ lún xương sọ hở
|
10.2
|
Phẫu thuật
vỡ lún xương sọ hở
|
|
4
|
4
|
Phẫu thuật
vết thương sọ não (có rách màng não)
|
10.3
|
Phẫu thuật
vết thương sọ não (có rách màng não)
|
|
5
|
5
|
Phẫu thuật
xử lý lún sọ không có vết thương
|
10.4
|
Phẫu thuật
xử lý lún sọ không có vết thương
|
|
6
|
6
|
Phẫu thuật
xử lý vết thương xoang hơi trán
|
10.13
|
Phẫu thuật
xử lý vết thương xoang hơi trán
|
|
7
|
7
|
Phẫu thuật
xử lý vết thương xoang tĩnh mạch sọ
|
10.14
|
Phẫu thuật
xử lý vết thương xoang tĩnh mạch sọ
|
|
8
|
8
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ ngoài màng cứng trên lều tiểu não
|
10.5
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ ngoài màng cứng trên lều tiểu não
|
|
9
|
9
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ ngoài màng cứng dưới lều tiểu não (hố sau)
|
10.6
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ ngoài màng cứng dưới lều tiểu não (hố sau)
|
|
10
|
10
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ ngoài màng cứng nhiều vị trí trên lều và hoặc dưới lều tiểu não
|
10.7
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ ngoài màng cứng nhiều vị trí trên lều và/hoặc dưới lều tiểu não
|
|
11
|
11
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính
|
10.8
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính
|
|
12
|
12
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính một bên
|
10.9
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính một bên
|
|
13
|
13
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính hai bên
|
10.10
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính hai bên
|
|
14
|
14
|
Phẫu thuật
dẫn lưu máu tụ trong não thất
|
10.11
|
Phẫu thuật
dẫn lưu máu tụ trong não thất
|
|
15
|
15
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ trong não thất
|
10.12
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ trong não thất
|
|
16
|
16
|
Phẫu thuật
mở nắp sọ giải ép trong tăng áp lực nội sọ
|
10.15
|
Phẫu thuật
mở nắp sọ giải ép trong tăng áp lực nội sọ (do máu tụ, thiếu máu não, phù
não)
|
|
17
|
17
|
Phẫu thuật
dẫn lưu não thất ra ngoài trong chấn thương sọ não
|
10.16
|
Phẫu thuật
dẫn lưu não thất ra ngoài trong chấn thương sọ não (CTSN)
|
|
18
|
18
|
Phẫu thuật
vá khuyết sọ sau chấn thương sọ não
|
10.17
|
Phẫu thuật
vá khuyết sọ sau chấn thương sọ não
|
|
19
|
19
|
Phẫu thuật
đặt catheter vào não thất đo áp lực nội sọ
|
10.18
|
Phẫu thuật
đặt catheter vào não thất đo áp lực nội sọ
|
|
20
|
20
|
Phẫu thuật
đặt catheter vào nhu mô đo áp lực nội sọ
|
10.19
|
Phẫu thuật
đặt catheter vào nhu mô đo áp lực nội sọ
|
|
21
|
21
|
Phẫu thuật
đặt catheter vào ống sống thắt lưng đo áp lực dịch não tuỷ
|
10.20
|
Phẫu thuật
đặt catheter vào ống sống thắt lưng đo áp lực dịch não tủy
|
|
22
|
22
|
Phẫu thuật
vá đường rò dịch não tủy sau chấn thương sọ não (CTSN)
|
10.21
|
Phẫu thuật
vá đường rò dịch não tủy ở vòm sọ sau CTSN
|
|
23
|
23
|
Phẫu thuật
vá màng cứng hoặc tạo hình màng cứng
|
10.109 9
|
Phẫu thuật
vá màng cứng hoặc tạo hình màng cứng
|
|
24
|
24
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ quanh ổ mắt sau chấn thương sọ não
|
10.23
|
Phẫu thuật
lấy máu tụ quanh ổ mắt sau CTSN
|
|
25
|
25
|
Phẫu thuật
giải chèn ép thần kinh thị giác
|
10.24
|
Phẫu thuật
giải chèn ép thần kinh thị giác do vỡ ống thị giác
|
|
26
|
26
|
Phẫu thuật
máu tụ ngoài màng cứng tuỷ sống
|
10.109 6
|
Phẫu thuật
máu tụ ngoài màng cứng tủy sống
|
|
27
|
27
|
Phẫu thuật
máu tụ dưới màng cứng tủy sống
|
10.109 7
|
Phẫu thuật
máu tụ dưới màng cứng tủy sống
|
|
28
|
28
|
Phẫu thuật
nội soi lấy máu tụ ngoài màng cứng
|
27.23
|
Phẫu thuật
nội soi lấy máu tụ
|
|
29
|
29
|
Phẫu thuật
nội soi giảm áp thần kinh thị giác
|
15.71
|
Phẫu thuật
nội soi giảm áp thần kinh thị giác
|
|
30
|
30
|
Phẫu thuật
nội soi phá nang màng nhện
|
27.31
|
Phẫu thuật
nội soi phá nang màng nhện dịch não tủy
|
|
31
|
31
|
Phẫu thuật
nội soi tạo hình cống não
|
27.32
|
Phẫu thuật
nội soi tạo hình cống não
|
|
32
|
32
|
Phẫu thuật
nội soi lấy u não thất
|
27.35
|
Phẫu thuật
nội soi lấy u não thất
|
|
33
|
33
|
Phẫu thuật
nội soi sinh thiết u não thất
|
27.36
|
Phẫu thuật
nội soi sinh thiết u não thất
|
|
34
|
34
|
Phẫu thuật
nội soi phá thông sàn não thất và sinh thiết u não não thất
|
27.37
|
Phẫu thuật
nội soi phá thông sàn não thất và sinh thiết u não não thất
|
|
35
|
35
|
Phẫu thuật
nội soi hỗ trợ giải ép thần kinh số V
|
27.28
|
Phẫu thuật
nội soi hỗ trợ giải ép thần kinh số V
|
|
36
|
36
|
Phẫu thuật
nội soi phá thông sàn não thất III
|
27.30
|
Phẫu thuật
nội soi phá thông sàn não thất III
|
|
37
|
37
|
Phẫu thuật
chọc hút áp xe não bán cầu đại não
|
10.25
|
Phẫu thuật
chọc hút áp xe não, bán cầu đại não
|
|
38
|
38
|
Phẫu thuật
chọc hút áp xe não tiểu não
|
10.26
|
Phẫu thuật
chọc hút áp xe não, tiểu não
|
|
39
|
39
|
Phẫu thuật
mở nắp sọ lấy bao áp xe não đại não
|
10.27
|
Phẫu thuật
lấy bao áp xe não, đại não, bằng đường mở nắp sọ
|
|
40
|
40
|
Phẫu thuật
mở nắp sọ lấy bao áp xe não tiểu não
|
10.28
|
Phẫu thuật
lấy bao áp xe não, tiểu não, bằng đường mở nắp sọ
|
|
41
|
41
|
Phẫu thuật
tụ mủ dưới màng cứng
|
10.33
|
Phẫu thuật
tụ mủ dưới màng cứng
|
|
42
|
42
|
Phẫu thuật
tụ mủ ngoài màng cứng
|
10.34
|
Phẫu thuật
tụ mủ ngoài màng cứng
|
|
43
|
43
|
Phẫu thuật
nội soi bóc bao áp xe não
|
27.24
|
Phẫu thuật
bóc bao áp xe não
|
|
44
|
44
|
Phẫu thuật
viêm xương sọ
|
3.3067 10.29
|
Phẫu thuật
viêm xương sọ
|
|
45
|
45
|
Phẫu thuật
xử lý nhiễm khuẩn phần mềm vết mổ
|
10.38
|
Phẫu thuật
xử lý nhiễm khuẩn vết mổ
|
|
46
|
46
|
Phẫu thuật
áp xe ngoài màng tủy
|
10.35
|
Phẫu thuật
áp xe ngoài màng tủy
|
|
47
|
47
|
Phẫu thuật
áp xe dưới màng tủy
|
10.36
|
Phẫu thuật
áp xe dưới màng tủy
|
|
48
|
48
|
Phẫu thuật
viêm xương đốt sống
|
10.37
|
Phẫu thuật
điều trị viêm xương đốt sống
|
|
49
|
49
|
Phẫu thuật
làm sạch viêm ngoài màng tủy và viêm đĩa đệm
|
10.39
|
Phẫu thuật
làm sạch viêm ngoài màng tủy và/hoặc viêm đĩa đệm không tái tạo đốt sống,
bằng đường vào trực tiếp
|
|
50
|
50
|
Phẫu thuật
làm sạch viêm ngoài màng tủy hoặc viêm đĩa đệm
|
10.39
|
Phẫu thuật
làm sạch viêm ngoài màng tủy và/hoặc viêm đĩa đệm không tái tạo đốt sống, bằng
đường vào trực tiếp
|
|
51
|
51
|
Phẫu thuật
làm sạch viêm ngoài màng tủy và hoặc viêm đĩa đệm có tái tạo đốt sống bằng
mảnh ghép và hoặc cố định nẹp vít bằng đường trực tiếp
|
10.40
|
Phẫu thuật
làm sạch viêm ngoài màng tủy và/hoặc viêm đĩa đệm có tái tạo đốt sống bằng
mảnh ghép và/hoặc cố định nẹp vít, bằng đường trực tiếp
|
|
52
|
52
|
Bơm rửa
khoang não thất
|
3.3076
|
Bơm rửa
khoang não thất
|
|
53
|
54
|
Phẫu thuật
lấy bỏ u mỡ (lipoma) ở vùng đuôi ngựa + đóng thoát vị màng tủy hoặc thoát vị
tuỷ - màng tuỷ bằng đường vào phía sau
|
10.41
|
Phẫu thuật
lấy bỏ u mỡ (lipoma) ở vùng đuôi ngựa + đóng thoát vị màng tủy hoặc thoát vị
tủy-màng tủy, bằng đường vào phía sau
|
|
54
|
55
|
Phẫu thuật
cắt u máu tủy sống dị dạng động tĩnh mạch trong tuỷ
|
10.55
|
Cắt u máu
tủy sống, dị dạng động tĩnh mạch trong tủy
|
|
55
|
56
|
Phẫu thuật
đóng dị tật nứt đốt sống (spina bifida) kèm theo thoát vị màng tuỷ bằng đường
vào phía sau
|
10.42
|
Phẫu thuật
đóng dị tật nứt đốt sống (spina bifida) kèm theo thoát vị màng tủy, bằng
đường vào phía sau
|
|
56
|
57
|
Phẫu thuật
đóng dị tật nứt đốt sống (spina bifida) kèm theo thoát vị tuỷ-màng tuỷ bằng đường
vào phía sau
|
10.43
|
Phẫu thuật
đóng dị tật nứt đốt sống (spina bifida) kèm theo thoát vị tủy-màng tủy, bằng
đường vào phía sau
|
|
57
|
58
|
Phẫu thuật
dị tật tủy sống chẻ đôi bằng đường vào phía sau
|
10.44
|
Giải phóng
dị tật tủy sống chẻ đôi, bằng đường vào phía sau
|
|
58
|
59
|
Phẫu thuật
cắt bỏ đường rò dưới da - dưới màng tuỷ
|
10.45
|
Phẫu thuật
cắt bỏ đường rò dưới da - dưới màng tủy
|
|
59
|
60
|
Phẫu thuật
lấy bỏ nang màng tủy (meningeal cysts) trong ống sống bằng đường vào phía sau
|
10.46
|
Phẫu thuật
lấy bỏ nang màng tủy (meningeal cysts) trong ống sống bằng đường vào phía sau
|
|
60
|
61
|
Phẫu thuật
đóng đường rò tủy sống
|
10.47
|
Phẫu thuật
đóng đường rò dịch não tủy hoặc một thoát vị màng tủy sau mổ tủy sống
|
|
61
|
62
|
Phẫu thuật
u dưới trong màng tủy ngoài tuỷ bằng đường vào phía sau hoặc sau – ngoài
|
10.48
|
Phẫu thuật
u dưới trong màng tủy, ngoài tủy, bằng đường vào phía sau hoặc sau -ngoài
|
|
62
|
63
|
Phẫu thuật
u dưới màng tủy ngoài tủy kèm theo tái tạo đốt sống bằng đường vào phía trước
hoặc trước ngoài
|
10.49
|
Phẫu thuật
u dưới màng tủy, ngoài tủy kèm theo tái tạo đốt sống, bằng đường vào phía
trước hoặc trước ngoài
|
|
63
|
64
|
Phẫu thuật
u ngoài màng cứng tủy sống-rễ thần kinh bằng đường vào phía sau
|
10.50
|
Phẫu thuật
u ngoài màng cứng tủy sống-rễ thần kinh, bằng đường vào phía sau
|
|
64
|
65
|
Phẫu thuật
u rễ thần kinh ngoài màng tủy kèm tái tạo đốt sống bằng đường vào phía sau
|
10.51
|
Phẫu thuật
u rễ thần kinh ngoài màng tủy kèm tái tạo đốt sống, bằng đường vào phía sau
|
|
65
|
66
|
Phẫu thuật
u trong và ngoài ống sống không tái tạo đốt sống
|
10.52
|
Phẫu thuật
u trong và ngoài ống sống, không tái tạo đốt sống,
|
|
|
|
bằng đường
vào phía sau hoặc sau-ngoài
|
|
bằng đường
vào phía sau hoặc sau-ngoài
|
|
66
|
67
|
Phẫu thuật
u trong và ngoài ống sống kèm tái tạo đốt sống bằng đường vào trước hoặc
trước- ngoài
|
10.53
|
Phẫu thuật
u trong và ngoài ống sống, kèm tái tạo đốt sống, bằng đường vào trước hoặc
trước- ngoài
|
|
67
|
69
|
Phẫu thuật
mở nắp sọ sinh thiết tổn thương nội sọ
|
10.72
|
Phẫu thuật
mở nắp sọ sinh thiết tổn thương nội sọ
|
|
68
|
70
|
Phẫu thuật
sinh thiết tổn thương nội sọ có định vị dẫn đường
|
10.73
|
Phẫu thuật
sinh thiết tổn thương nội sọ có định vị dẫn đường
|
|
69
|
71
|
Phẫu thuật
sinh thiết tổn thương ở nền sọ qua đường miệng hoặc mũi
|
10.74
|
Phẫu thuật
sinh thiết tổn thương ở nền sọ qua đường miệng hoặc mũi
|
|
70
|
72
|
Phẫu thuật
mở cung sau đốt sống đơn thuần kết hợp với tạo hình màng cứng tủy
|
10.54
|
Phẫu thuật
mở cung sau đốt sống đơn thuần kết hợp với tạo hình màng cứng tủy
|
|
71
|
73
|
Phẫu thuật
cố định cột sống lấy u có ghép xương hoặc lồng titan
|
10.56
|
Phẫu thuật
cố định cột sống, lấy u có ghép xương hoặc lồng titan
|
|
72
|
75
|
Dẫn lưu
dịch não tủy thắt lưng
|
10.57
|
Chọc dịch
não tủy thắt lưng (thủ thuật)
|
|
73
|
77
|
Phẫu thuật
dẫn lưu não thất ổ bụng trong dãn não thất
|
10.58
|
Phẫu thuật
dẫn lưu não thất ổ bụng trong dãn não thất
|
|
74
|
78
|
Phẫu thuật
dẫn lưu não thất - tâm nhĩ trong dãn não thất
|
10.59
|
Phẫu thuật
dẫn lưu não thất-tâm nhĩ trong dãn não thất
|
|
75
|
79
|
Phẫu thuật
dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng - ổ bụng
|
10.60
|
Phẫu thật
dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng-ổ bụng
|
|
76
|
80
|
Phẫu thuật
dẫn lưu nang dưới nhện nội sọ - ổ bụng
|
10.61
|
Phẫu thuật
dẫn lưu nang dưới nhện nội sọ-ổ bụng
|
|
77
|
81
|
Phẫu thuật
dẫn lưu nang dưới nhện nội sọ - tâm nhĩ
|
10.62
|
Phẫu thuật
dẫn lưu nang dưới nhện nội sọ-tâm nhĩ
|
|
78
|
82
|
Phẫu thuật
lấy dẫn lưu não thất (ổ bụng, tâm nhĩ) hoặc dẫn lưu nang dịch não tủy (ổ
bụng, não thất)
|
10.64
|
Phẫu thuật
lấy bỏ dẫn lưu não thất (ổ bụng, tâm nhĩ) hoặc dẫn lưu nang dịch não tủy (ổ
bụng, não thất)
|
|
79
|
85
|
Phẫu thuật
đóng đường rò dịch não tủy hoặc thoát vị màng não tầng trước nền sọ bằng
đường qua xoang bướm
|
10.66
|
Phẫu thuật
đóng đường dò dịch não tủy hoặc thoát vị màng não tầng trước nền sọ bằng
đường qua xoang bướm
|
|
80
|
86
|
Phẫu thuật
đóng đường rò dịch não tủy hoặc thoát vị màng não tầng trước nền sọ bằng
đường qua xoang sàng
|
10.67
|
Phẫu thuật
đóng đường rò dịch não tủy hoặc thoát vị màng não tầng trước nền sọ bằng
đường qua xoang sàng
|
|
81
|
87
|
Phẫu thuật
đóng đường rò dịch não tủy qua xoang trán
|
10.68
|
Phẫu thuật
đóng đường rò dịch não tủy qua xoang trán
|
|
82
|
88
|
Phẫu thuật
đóng đường rò dịch não tủy tầng giữa nền sọ qua mở nắp sọ
|
10.69
|
Phẫu thuật
đóng đường rò dịch não tủy tầng giữa nền sọ qua mở nắp sọ
|
|
83
|
89
|
Phẫu thuật
đóng đường rò dịch não tủy tầng giữa nền sọ bằng đường vào trên xương đá
|
10.70
|
Phẫu thuật
đóng đường rò dịch não tủy tầng giữa nền sọ bằng đường vào trên xương đá
|
|
84
|
90
|
Phẫu thuật
thoát vị não màng não vòm sọ
|
10.77
|
Phẫu thuật
thoát vị não màng não vòm sọ
|
|
85
|
91
|
Phẫu thuật
thoát vị não màng não nền sọ
|
10.78
|
Phẫu thuật
thoát vị não màng não nền sọ
|
|
86
|
92
|
Phẫu thuật
đóng đường rò dịch não tủy sau mổ các thương tổn nền sọ
|
10.71
|
Phẫu thuật
đóng đường rò dịch não tủy sau mổ các thương tổn nền sọ
|
|
87
|
93
|
Phẫu thuật
nội soi điều trị rò dịch não tuỷ nền sọ
|
27.21
|
Phẫu thuật
nội soi điều trị rò dịch não tủy nền sọ
|
|
88
|
94
|
Phẫu thuật
nội soi lấy u nền sọ
|
27.33
|
Phẫu thuật
nội soi lấy u nền sọ
|
|
89
|
95
|
Phẫu thuật
nội soi lấy u não vòm sọ
|
27.38
|
Phẫu thuật
nội soi lấy u não vòm sọ
|
|
90
|
96
|
Phẫu thuật
nội soi lấy u não dưới lều
|
27.39
|
Phẫu thuật
nội soi lấy u não dưới lều
|
|
91
|
97
|
Phẫu thuật
nội soi lấy u sọ hầu qua xoang bướm
|
27.40
|
Phẫu thuật
nội soi lấy u sọ hầu qua xoang bướm
|
|
92
|
98
|
Phẫu thuật
nội soi hỗ trợ lấy u não
|
27.41
|
Phẫu thuật
nội soi hỗ trợ lấy u não
|
|
93
|
99
|
Phẫu thuật
nội soi đóng đường rò dịch não tủy
|
27.73
|
Phẫu thuật
nội soi bịt lỗ rò dịch não tủy
|
|
94
|
100
|
Phẫu thuật
nội soi cắt u thần kinh khứu giác
|
15.96
|
Phẫu thuật
nội soi cắt u thần kinh khứu giác
|
|
95
|
101
|
Phẫu thuật
tạo hình hộp sọ trong hẹp dị dạng hộp sọ
|
10.75
|
Phẫu thuật
tạo hình hộp sọ trong hẹp hộp sọ
|
|
96
|
102
|
Phẫu thuật
dị dạng chẩm cổ
|
10.76
|
Phẫu thuật
dị dạng cổ chẩm
|
|
97
|
103
|
Phẫu thuật
u tầng trước nền sọ bằng mở nắp sọ trán một bên
|
10.88
|
Phẫu thuật
u tầng trước nền sọ bằng mở nắp sọ trán một bên
|
|
98
|
104
|
Phẫu thuật
u tầng trước nền sọ bằng mở nắp sọ trán 2 bên
|
10.89
|
Phẫu thuật
u tầng trước nền sọ bằng mở nắp sọ trán 2 bên
|
|
99
|
105
|
Phẫu thuật
u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ trán và đường qua xoang sàng
|
10.90
|
Phẫu thuật
u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ trán và đường qua xoang sàng
|
|
100
|
106
|
Phẫu thuật
lấy u vùng giao thoa thị giác và hoặc vùng dưới đồi bằng đường mở nắp sọ
|
10.91
|
Phẫu thuật
u vùng giao thoa thị giác và/hoặc vùng dưới đồi bằng đường mở nắp sọ
|
|
101
|
107
|
Phẫu thuật
lấy u vùng tầng giữa nền sọ bằng mở nắp sọ
|
10.92
|
Phẫu thuật
u vùng tầng giữa nền sọ bằng mở nắp sọ
|
|
102
|
108
|
Phẫu thuật
lấy u 1/3 trong cánh nhỏ xương bướm bằng đường mở nắp sọ
|
10.93
|
Phẫu thuật
u 1/3 trong cánh nhỏ xương bướm bằng đường mở nắp sọ
|
|
103
|
109
|
Phẫu thuật
lấy u đỉnh xương đá bằng đường qua xương đá
|
10.94
|
Phẫu thuật
u đỉnh xương đá bằng đường qua xương đá
|
|
104
|
110
|
Phẫu thuật
lấy u vùng rãnh trượt (petroclivan) bằng đường qua xương đá
|
10.95
|
Phẫu thuật
u vùng rãnh trượt (petroclivan) bằng đường qua xương đá
|
|
105
|
111
|
Phẫu thuật
lấy u rãnh trượt bằng đường mở nắp sọ
|
10.96
|
Phẫu thuật
u rãnh trượt, bằng đường mở nắp sọ
|
|
106
|
112
|
Phẫu thuật
lấy u vùng rãnh trượt bằng đường qua miệng hoặc qua xương bướm
|
10.97
|
Phẫu thuật
u vùng rãnh trượt bằng đường qua miệng hoặc qua xương bướm
|
|
107
|
113
|
Phẫu thuật
lấy u góc cầu tiểu não và hoặc lỗ tai trong bằng đường sau mê nhĩ - trước
xoang sigma
|
10.98
|
Phẫu thuật
u góc cầu tiểu não và/hoặc lỗ tai trong bằng đường sau mê nhĩ-trước xoang
sigma
|
|
108
|
114
|
Phẫu thuật
lấy u góc cầu tiểu não và hoặc lỗ tai trong bằng đường dưới chẩm - sau xoang
sigma
|
10.99
|
Phẫu thuật
u góc cầu tiểu não và/hoặc lỗ tai trong bằng đường dưới chẩm-sau xoang sigma
|
|
109
|
115
|
Phẫu thuật
lấy u góc cầu tiểu não và hoặc lỗ tai trong kết hợp hai đường vào phẫu thuật
|
10.100
|
Phẫu thuật
u góc cầu tiểu não và/hoặc lỗ tai trong kết hợp hai đường vào phẫu thuật
|
|
110
|
116
|
Phẫu thuật
u lỗ chẩm bằng đường mở nắp sọ
|
10.101
|
Phẫu thuật
u lỗ chẩm bằng đường mở nắp sọ
|
|
111
|
117
|
Phẫu thuật
u nội sọ, vòm đại não không xâm lấn xoang tĩnh mạch bằng đường mở nắp sọ
|
10.102
|
Phẫu thuật
u nội sọ, vòm đại não không xâm lấn xoang tĩnh mạch, bằng đường mở nắp sọ
|
|
112
|
118
|
Phẫu thuật
u nội sọ, vòm đại não xâm lấn xoang tĩnh mạch bằng đường mở nắp sọ
|
10.103
|
Phẫu thuật
u nội sọ, vòm đại não, xâm lấn xoang tĩnh mạch, bằng đường mở nắp sọ
|
|
113
|
119
|
Phẫu thuật
u hố sau không xâm lấn xoang tĩnh mạch bằng đường mở nắp sọ
|
10.104
|
Phẫu thuật
u hố sau không xâm lấn xoang tĩnh mạch, bằng đường mở nắp sọ
|
|
114
|
120
|
Phẫu thuật
u hố sau xâm lấn xoang tĩnh mạch bằng đường mở nắp sọ
|
10.105
|
Phẫu thuật
u hố sau xâm lấn xoang tĩnh mạch, bằng đường mở nắp sọ
|
|
115
|
121
|
Phẫu thuật
u liềm não bằng đường mở nắp sọ
|
10.106
|
Phẫu thuật
u liềm não, bằng đường mở nắp sọ
|
|
116
|
122
|
Phẫu thuật
u lều tiểu não bằng đường vào dưới lều tiểu não
|
10.107
|
Phẫu thuật
u lều tiểu não, bằng đường vào dưới lều tiểu não
|
|
117
|
123
|
Phẫu thuật
u bờ tự do lều tiểu não bằng đường vào trên lều tiểu não (bao gồm cả u tuyến
tùng)
|
10.108
|
Phẫu thuật
u bờ tự do lều tiểu não, bằng đường vào trên lều tiểu não (bao gồm cả u tuyến
tùng)
|
|
118
|
124
|
Phẫu thuật
u não thất bên bằng đường mở nắp sọ
|
10.109
|
Phẫu thuật
u não thất bên bằng đường mở nắp sọ
|
|
119
|
125
|
Phẫu thuật
lấy bỏ vùng gây động kinh bằng đường mở nắp sọ
|
10.117
|
Phẫu thuật
lấy bỏ vùng gây động kinh, bằng đường mở nắp sọ
|
|
120
|
126
|
Phẫu thuật
u não thất III bằng đường mở nắp sọ
|
10.110
|
Phẫu thuật
u não thất ba bằng đường mở nắp sọ
|
|
121
|
127
|
Phẫu thuật
u não thất IV bằng đường mở nắp sọ
|
10.111
|
Phẫu thuật
u não thất tư bằng đường mở nắp sọ
|
|
122
|
128
|
Phẫu thuật
u thể trai vách trong suốt bằng đường mở nắp sọ
|
10.118
|
Phẫu thuật
u thể trai, vách trong suốt bằng đường mở nắp sọ
|
|
123
|
129
|
Phẫu thuật
u đại não bằng đường mở nắp sọ
|
10.119
|
Phẫu thuật
u đại não bằng đường mở nắp sọ
|
|
124
|
130
|
Phẫu thuật
u trong nhu mô tiểu não bằng đường mở nắp sọ
|
10.120
|
Phẫu thuật
u trong nhu mô tiểu não, bằng đường mở nắp sọ
|
|
125
|
131
|
Phẫu thuật
u thân não bằng đường mở nắp sọ
|
10.121
|
Phẫu thuật
u thân não, bằng đường mở nắp sọ
|
|
126
|
133
|
Phẫu thuật
u xương sọ vòm sọ
|
10.122
|
Phẫu thuật
u xương sọ vòm sọ
|
|
127
|
134
|
Phẫu thuật
u da đầu thâm nhiễm xương - màng cứng sọ
|
10.124
|
Phẫu thuật
u da đầu thâm nhiễm xương-màng cứng sọ
|
|
128
|
135
|
Phẫu thuật
u thần kinh sọ đoạn dưới nền sọ
|
10.123
|
Phẫu thuật
u thần kinh sọ đoạn dưới nền sọ
|
|
129
|
136
|
Phẫu thuật
giải phóng chèn ép thần kinh tam thoa (dây V) trong đau nửa mặt bằng đường mở
nắp sọ
|
10.127
|
Phẫu thuật
giải phóng chèn ép thần kinh tam thoa (dây V) trong đau nửa mặt, bằng đường
mở nắp sọ
|
|
130
|
137
|
Phẫu thuật
giải phóng chèn ép thần kinh mặt (dây VII) trong co giật nửa mặt (facial
tics) bằng đường mở nắp sọ
|
10.128
|
Phẫu thuật
giải phóng chèn ép thần kinh mặt (dây VII) trong co giật nửa mặt (facial
tics), bằng đường mở nắp sọ
|
|
131
|
138
|
Phẫu thuật
cắt bỏ dây chằng vàng
|
10.110 0
|
Phẫu thuật
giải ép cắt bỏ dây chằng vàng
|
|
132
|
139
|
Phẫu thuật
mở cung sau và cắt bỏ mỏm khớp dưới
|
3.3633; 10.110 1
|
Mở cung sau
và cắt bỏ mỏm khớp dưới
|
|
133
|
140
|
Mở rộng lỗ
liên hợp để giải phóng chèn ép rễ
|
10.110 2
|
Mở rộng lỗ
liên hợp để giải phóng chèn ép rễ
|
|
134
|
141
|
Phẫu thuật
giải phóng thần kinh ngoại biên
|
10.110 7
|
Phẫu thuật
giải phóng thần kinh ngoại biên
|
|
135
|
142
|
Phẫu thuật
phong bế hạch thần kinh tam thoa (hạch Gasser) bằng nhiệt qua da dưới hướng
dẫn huỳnh quang
|
10.129
|
Phẫu thuật
phong bế hạch thần kinh tam thoa (hạch Gasser) bằng nhiệt, qua da, dưới hướng
dẫn huỳnh quang
|
|
136
|
143
|
Phẫu thuật
điều trị giảm đau trong ung thư
|
10.130
|
Phẫu thuật
điều trị giảm đau trong ung thư
|
|
137
|
144
|
Phẫu thuật
đặt điện cực vỏ não qua đường mở nắp sọ
|
10.132
|
Phẫu thuật
đặt điện cực vỏ não, qua đường mở nắp sọ
|
|
138
|
145
|
Phẫu thuật
đặt điện cực tủy sống qua da
|
10.133
|
Phẫu thuật
đặt điện cực tủy sống, qua da
|
|
139
|
146
|
Phẫu thuật
đặt bộ phát kích thích điện cực tủy sống thì 1
|
10.142
|
Phẫu thuật
đặt bộ phát kích thích điện cực tủy sống
|
|
140
|
147
|
Phẫu thuật
đặt điện cực tủy sống bằng đường mở cung sau
|
10.135
|
Phẫu thuật
đặt điện cực tủy sống, bằng đường mở cung sau
|
|
141
|
149
|
Phẫu thuật
đặt điện cực sâu điều trị bệnh lý rối loạn vận động
|
10.126
|
Phẫu thuật
đặt điện cực sâu điều trị bệnh Parkinson
|
|
142
|
150
|
Phẫu thuật
đặt điện cực tủy sống qua da kèm theo bộ phát kích thích dưới da thì 1
|
10.134
|
Phẫu thuật
đặt điện cực tủy sống qua da, kèm theo bộ phát kích thích dưới da
|
|
143
|
151
|
Phẫu thuật
thay bộ phát kích thích điện cực thần kinh đặt dưới da
|
10.140
|
Phẫu thuật
thay bộ phát kích thích điện cực thần kinh, đặt dưới da
|
|
144
|
152
|
Phẫu thuật
đặt dưới da bộ phát kích thích điện cực thần kinh thì 1
|
10.141
|
Phẫu thuật
đặt dưới da bộ phát kích thích điện cực thần kinh
|
|
145
|
153
|
Phẫu thuật
lấy bỏ điện cực vỏ não bằng đường mở nắp sọ
|
10.136
|
Phẫu thuật
lấy bỏ điện cực vỏ não, bằng đường mở nắp sọ
|
|
146
|
154
|
Phẫu thuật
lấy bỏ bộ phát kích thích điện cực thần kinh
|
10.143
|
Phẫu thuật
lấy bỏ bộ phát kích thích điện cực thần kinh
|
|
147
|
155
|
Lấy bỏ
điện cực trong não bằng đường qua da
|
10.137
|
Lấy bỏ
điện cực trong não bằng đường qua da
|
|
148
|
156
|
Phẫu thuật
lấy bỏ điện cực tủy sống bằng đường mở cung sau
|
10.138
|
Phẫu thuật
lấy bỏ điện cực tủy sống bằng đường mở cung sau
|
|
149
|
157
|
Lấy bỏ
điện cực tủy sống qua da
|
10.139
|
Lấy bỏ
điện cực tủy sống, bằng đường qua da
|
|
150
|
158
|
Phẫu thuật
u thần kinh ngoại biên
|
10.148
|
Phẫu thuật
u thần kinh ngoại biên
|
|
151
|
159
|
Phẫu thuật
giải phóng chèn ép thần kinh ngoại biên
|
10.149
|
Phẫu thuật
giải phóng chèn ép TK ngoại biên
|
|
152
|
160
|
Phẫu thuật
nối thần kinh ngoại biên và ghép thần kinh ngoại biên
|
10.150
|
Phẫu thuật
nối thần kinh ngoại biên và ghép TK ngoại biên
|
|
153
|
161
|
Phẫu thuật
giải ép thần kinh ống cổ tay
|
10.965
|
Phẫu thuật
giải ép thần kinh (ống cổ tay, Khuỷu…)
|
|
154
|
162
|
Phẫu thuật
nối thần kinh (1 dây)
|
10.966
|
Phẫu thuật
nối thần kinh (1 dây)
|
|
155
|
163
|
Phẫu thuật
chuyển giường thần kinh trụ
|
10.976
|
Phẫu thuật
chuyển giường thần kinh trụ
|
|
156
|
164
|
Phẫu thuật
u thần kinh trên da < 5cm
|
10.151
|
Phẫu thuật
u thần kinh trên da
|
|
157
|
165
|
Phẫu thuật
u thần kinh trên da 5 - 10cm
|
10.151
|
Phẫu thuật
u thần kinh trên da
|
|
158
|
166
|
Phẫu thuật
u thần kinh trên da > 10cm
|
10.151
|
Phẫu thuật
u thần kinh trên da
|
|
159
|
167
|
Phẫu thuật
nội soi cắt - đốt hạch giao cảm ngực
|
27.83
|
Phẫu thuật
nội soi cắt - đốt hạch giao cảm ngực
|
|
160
|
168
|
Phẫu thuật
nội soi cắt - đốt hạch giao cảm cổ
|
27.84
|
Phẫu thuật
nội soi cắt - đốt hạch giao cảm cổ
|
|
161
|
169
|
Phẫu thuật
nội soi cắt - đốt hạch giao cảm thắt lưng
|
27.85
|
Phẫu thuật
nội soi cắt - đốt hạch giao cảm thắt lưng
|
|
162
|
170
|
Phẫu thuật
vết thương tủy sống
|
10.109 4
|
Phẫu thuật
vết thương tủy sống
|
|
163
|
171
|
Phẫu thuật
dị vật tủy sống, ống sống
|
10.109 8
|
Phẫu thuật
dị vật tủy sống, ống sống
|
|
164
|
172
|
Phẫu thuật
cắt rễ thần kinh chọn lọc
|
10.110 3
|
Phẫu thuật
thần kinh chức năng cắt rễ thần kinh chọn lọc
|
|
165
|
173
|
Phẫu thuật
cắt cột tủy sống điều trị chứng đau thần kinh
|
10.110 4
|
Cắt cột
tủy sống điều trị chứng đau thần kinh
|
|
166
|
174
|
Phẫu thuật
thần kinh chức năng điều trị đau do co cứng đau do ung thư
|
10.110 5
|
Phẫu thuật
thần kinh chức năng điều trị đau do co cứng, đau do ung thư
|
|
167
|
175
|
Phẫu thuật
cột sống điều trị các bệnh lý cột sống tái phát
|
10.110 8
|
Phẫu thuật
cột sống điều trị các bệnh lý cột sống tái phát
|
|
168
|
176
|
Phẫu thuật
nang màng nhện tủy
|
10.111 0
|
Phẫu thuật
nang màng nhện tủy
|
|
169
|
177
|
Phẫu thuật
tạo hình mai chẩm
|
10.111 1
|
Phẫu thuật
điều trị Arnold Chiarri
|
|
170
|
178
|
Phẫu thuật
giảm áp toàn bộ dây VII (đoạn I, II, III)
|
15.11
|
Phẫu thuật
giảm áp dây VII
|
|
171
|
179
|
Phẫu thuật
phục hồi, tái tạo dây thần kinh VII (đoạn ngoài sọ)
|
15.260
|
Phẫu thuật
phục hồi, tái tạo dây thần kinh VII đoạn ngoài sọ
|
|
172
|
244
|
Thủ thuật thăm
dò thần kinh bằng máy trong mổ
|
15.384
|
Phẫu thuật
rò khe mang I có bộc lộ dây VII sử dụng máy dò thần kinh
|
DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ
VIẾT TẮT
|
Chữ viết tắt
|
Tiếng Anh
|
Tiếng Việt
|
|
ASIA
|
|
Châu Á
|
|
CT
|
Computed Tomography
|
Chụp cắt lớp vi tính
|
|
C-ARM
|
C-shaped Arm
|
Hệ thống máy chụp X-quang di động
|
|
DMC
|
|
Dưới màng cứng
|
|
ĐM
|
|
Động mạch
|
|
NMC
|
|
Ngoài màng cứng
|
|
MRI
|
Magnetic Resonance Imaging
|
Chụp Cộng hưởng từ
|
|
TALNS
|
|
Tăng áp lực nội sọ
|
|
XQ
|
|
XQuang
|
|
VT
|
|
Vết thương
|
1. PHẪU THUẬT XỬ LÝ VẾT THƯƠNG DA ĐẦU
PHỨC TẠP
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa kỹ thuật
Phẫu thuật
xử lý vết thương da đầu phức tạp là phẫu thuật ngoại khoa nhằm làm sạch, cắt
lọc, sửa chữa và phục hồi tổ chức da đầu bị tổn thương do các chấn thương phức
tạp, bao gồm rách lớn, mất da, đụng dập nặng, kèm theo lộ hoặc tổn thương xương
sọ, màng não, mô mềm sâu hoặc nhiễm trùng. Đây là các vết thương không thể xử
lý bằng phương pháp đơn giản như khâu da thông thường.
1.2. Nguyên
lý kỹ thuật
- Cắt lọc
triệt để da đầu hoại tử, dị vật: Đảm bảo loại bỏ toàn bộ da đầu chết, hoại tử
và các dị vật có thể gây nhiễm trùng hoặc phản ứng viêm kéo dài.
- Cầm máu
hoàn toàn: Giảm thiểu mất máu, ngăn chảy máu sau mổ.
- Phục hồi
giải phẫu từng lớp: Khâu từng lớp mô đúng giải phẫu để đảm bảo liền thương tối
ưu, giảm nguy cơ hoại tử da hoặc tụ dịch.
- Bảo tồn
tối đa tổ chức lành: Hạn chế làm tổn thương thêm các cấu trúc thần kinh, mạch
máu và mô da lành.
- Xử lý phối
hợp tổn thương xương sọ hoặc não (nếu có): Trong các trường hợp có tổn thương
phối hợp, cần thực hiện phẫu thuật xử lý tổn thương sọ não cùng lúc.
1.3. Mục
đích kỹ thuật
- Làm sạch và
kiểm soát nhiễm trùng: Loại bỏ mô da hoại tử và dị vật nhằm ngăn ngừa viêm mô
da tế bào, nhiễm trùng vết mổ sau này.
- Phục hồi
chức năng và hình thể da đầu: Giúp da đầu liền thương tốt, hạn chế sẹo xấu, đảm
bảo chức năng che phủ bảo vệ hộp sọ.
- Ngăn ngừa
và xử lý biến chứng: Tránh các biến chứng như hoại tử da đầu, nhiễm trùng vết
mổ, tụ máu dưới da hoặc tổn thương thần kinh/mạch máu.
- Tạo điều
kiện thuận lợi cho các can thiệp sau: Nếu cần tạo hình da đầu, vá sọ hoặc xử lý
tổn thương thần kinh sau này, thì nền mô lành mạnh là yếu tố tiên quyết.
2. CHỈ ĐỊNH
Vết thương
da đầu có đặc điểm phức tạp, bao gồm:
- Rách lớn,
sâu, hình dạng không đều, khó khâu kín đơn giản.
- Mất da một
phần hoặc toàn bộ lớp da đầu.
- Có dị vật
lẫn trong vết thương (mảnh kính, đất cát, kim loại...).
- Tổn thương
đụng dập nghiêm trọng tổ chức dưới da hoặc nhiễm bẩn nặng.
- Vết thương
da đầu có nguy cơ cao nhiễm trùng nếu không được xử lý triệt để.
- Vết thương
da đầu lóc da đầu còn cuống mạch nuôi
- Vết thương
da đầu phối hợp với chảy máu khó cầm, tụ máu dưới da, hoặc thiếu máu da đầu khu
trú, cần cắt lọc và phục hồi lưu thông máu.
- Vết thương
lột da đầu, vết thương khuyết hổng, đứt rời da đầu.
- Vết thương
da đầu kèm tụ máu da đầu lớn (đặc biệt ở trẻ em).
- Vết thương
phối hợp với tổn thương thần kinh (như thần kinh trán, chẩm...) cần thăm dò và
xử lý nếu có chỉ định.
- Các vết
thương da đầu đã xử lý ban đầu nhưng tiến triển xấu, như nhiễm trùng, hoại tử,
bung chỉ, rò dịch, cần phẫu thuật lại để sửa chữa và làm sạch.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
chưa được hồi sức ổn định (sốc mất máu, rối loạn huyết động nghiêm trọng, suy
hô hấp...).
- Rối loạn
đông máu chưa kiểm soát hoặc đang dùng thuốc chống đông mà chưa có phác đồ an
toàn.
4. THẬN
TRỌNG
- Vết thương
nhỏ, sạch, không phức tạp, có thể xử lý bằng phương pháp khâu da thông thường
dưới gây tê tại chỗ.
- Bệnh nhân
có bệnh nội khoa nặng chưa kiểm soát tốt (có bệnh lý về đông máu, suy tim, suy
gan, đái tháo đường không ổn định...) làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ.
- Thiếu
trang thiết bị, điều kiện vô trùng hoặc đội ngũ chưa sẵn sàng, nên hoãn mổ hoặc
chuyển viện chuyên khoa nếu có thể.
- Đánh giá
toàn trạng bệnh nhân trước mổ: Cần đảm bảo bệnh nhân đã được hồi sức ổn định
nếu có mất máu nhiều hoặc đa chấn thương; loại trừ các chấn thương phối hợp
nguy hiểm (chấn thương sọ não, cột sống cổ, ngực – bụng...).
- Kiểm tra
kỹ vùng tổn thương trước mổ: Cần đánh giá mức độ đụng dập, mất tổ chức, tình
trạng tưới máu da đầu và mức độ nhiễm bẩn. Tránh bỏ sót dị vật nhỏ hoặc tổn
thương sâu dưới da.
- Thận trọng
khi cắt lọc da đầu: Chỉ cắt lọc mô da hoại tử rõ ràng, tránh làm tổn thương
thêm mô lành, đặc biệt là các mạch máu lớn hoặc nhánh thần kinh nông vùng trán
– thái dương.
- Lưu ý tuần
hoàn vùng da đầu: Da đầu có hệ thống mạch máu phong phú nhưng tổn thương lan
rộng hoặc vết thương do xé rách có thể làm hoại tử mảng da. Cần đảm bảo còn đủ
nuôi để tránh hoại tử sau mổ.
- Không khâu
đóng da đầu sau cắt lọc quá căng: Tránh khâu da quá căng gây thiếu máu vùng
rìa, tăng nguy cơ hoại tử hoặc bung vết mổ. Trường hợp mất da nhiều, cần cân
nhắc tạo hình chuyển vạt da đầu hoặc ghép da.
- Theo dõi
và kiểm soát nhiễm trùng sau mổ: Bệnh nhân có vết thương bẩn, hoại tử mô hoặc
đến muộn cần được điều trị kháng sinh sớm, theo dõi sát dấu hiệu nhiễm trùng
vết mổ hoặc viêm màng não.
- Cẩn trọng
với bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc dùng thuốc chống đông: Cần tạm ngừng
thuốc chống đông nếu có thể, đánh giá chức năng đông máu và sử dụng chế phẩm
máu khi cần thiết để hạn chế chảy máu trong và sau mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc:
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette), oxy già, dẫn lưu kín.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Kính vi
phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
5.4. Người
bệnh:
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra
đảm bảo cho phẫu thuật.
- Người bệnh
nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Đầy
đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh,
tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ.
5.6. Thời
gian phẫu thuật: khoảng 60 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a) Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh,
đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện...
b) Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c) Đặt tư
thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm
bảo phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho
bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Tùy vào vị
trí tổn thương, thông thường gây tê tại chỗ hoặc gây mê nội khí quản.
6.1. Bước 1:
Bộc
lộ vết mổ
Mở vết mổ,
cần thiết rạch rộng hơn phù hợp.
6.2. Bước 2:
Đánh
giá tổn thương
- Đánh giá
toàn bộ, kiểm soát đáy vết thương, tránh bỏ sót tổn thương.
- Đánh giá
thương tổn: vị trí, mức độ, bề rộng, độ sâu, các tổn thương thần kinh - mạch
máu kèm theo, vỡ xương sọ, dấu hiệu chảy dịch não tủy...
6.3. Bước 3:
Xử
lý thương tổn
- Làm sạch:
sử dụng oxy già, thuốc sát trùng và dung dịch natri clorua 0,9%.
- Cắt lọc tổ
chức hoại tử mủn nát: cắt lọc đến tổ chức lành.
- Lấy bỏ dị
vật: đất cát, kim loại...
- Mở rộng
rãi, mở hết tổn thương.
- Nếu tổn
thương lột da đầu cần ghép da hoặc nối lại da đầu bằng kỹ thuật vi phẫu.
- Nếu tổn
thương khuyết hổng che phủ bằng vạt tự do, ghép da hoặc đục bỏ bản ngoài xương
sọ đến lớp xương xốp chờ lên tổ chức hạt, sau đó tạo hình.
- Bơm rửa
lại nhiều nước, oxy già, nước sát khuẩn.
6.4. Bước 4
- Đóng vết
mổ: khâu mép vết thương với nhau, đóng da 2 lớp, rạch da kiểu quân cờ, tùy
trường hợp.
- Dẫn lưu
rộng rãi.
- Có thể dẫn
lưu hút liên tục.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
7.1.1. Chảy
máu
- Da đầu có
hệ thống mạch máu phong phú (đặc biệt các nhánh của động mạch thái dương nông,
chẩm, trán trên…), dễ gây chảy máu nhiều nếu tổn thương hoặc thao tác không
chính xác.
- Nguy cơ
tăng cao khi bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc kháng đông,
kháng kết tập tiểu cầu.
- Cần kiểm
soát bằng kỹ thuật đốt điện, kẹp – buộc mạch, sử dụng vật liệu cầm máu tại chỗ.
7.1.2. Tổn
thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng
- Tổn thương
nhánh thần kinh nông (như thần kinh trán, chẩm lớn…) có thể gây tê bì hoặc đau
mạn tính sau mổ.
- Tổn thương
mạch máu lớn có thể gây mất máu nặng hoặc tụ máu sau mổ.
- Khi vết
thương lan sâu đến xương sọ hoặc màng cứng, có nguy cơ gây lộ não, rò dịch não
tủy nếu thao tác không chính xác.
7.1.3. Rò
dịch não tủy
- Trong
trường hợp tổn thương xuyên qua xương sọ, màng cứng, đặc biệt ở các vùng trán -
đỉnh hoặc tổn thương mở hộp sọ.
- Cần phát
hiện sớm và xử trí bằng khâu kín màng cứng, đặt dẫn lưu nếu cần.
7.1.4. Hô
hấp tim mạch trong mổ (hiếm gặp)
- Do phản xạ
thần kinh khi kích thích các vùng nhạy cảm hoặc do mất máu nhiều.
- Cần phối
hợp chặt chẽ với ê-kíp gây mê hồi sức để xử trí kịp thời.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Nhiễm
trùng vết mổ
- Là biến
chứng thường gặp nếu vết thương bẩn, xử trí muộn, hoặc không đảm bảo vô khuẩn
trong mổ.
- Biểu hiện:
sưng, nóng, đỏ, đau tại vùng mổ, có thể rò dịch, mủ hoặc hoại tử da.
- Cần điều
trị bằng kháng sinh, mở vết mổ dẫn lưu, thậm chí phẫu thuật cắt lọc lại nếu
nhiễm trùng nặng.
7.2.2. Tụ
máu dưới da
- Có thể do
cầm máu không triệt để trong mổ hoặc chấn thương sau mổ.
- Gây sưng
đau, căng tức tại vùng mổ, đôi khi kèm theo bầm tím lan rộng.
- Nếu tụ máu
nhỏ: băng ép. Nếu tụ máu lớn: cần mở lại vết mổ để lấy máu tụ, cầm máu lại và
đặt dẫn lưu.
7.2.3. Hoại
tử da đầu
- Thường xảy
ra khi khâu da dưới căng, mất tổ chức nuôi dưỡng hoặc do nhiễm trùng thứ phát.
- Hoại tử có
thể từng phần hoặc toàn bộ vạt da khâu kín.
- Xử trí:
+ Thay băng
bằng gạc chuyên dụng.
+ Lập kế
hoạch tạo hình khuyết hổng da đầu do hoại tử.
+ Phẫu
thuật: cắt lọc mô hoại tử, chăm sóc vết thương hở, ghép da hoặc tạo hình sau
đó.
7.2.4. Rò
dịch não tủy
- Nếu có tổn
thương màng cứng trong lúc mổ nhưng không phát hiện và xử lý triệt để.
- Rò dịch
làm tăng nguy cơ viêm màng não, viêm mô mềm lan rộng.
- Điều trị:
nghỉ ngơi tuyệt đối, dùng kháng sinh, khâu vá lại màng cứng, dẫn lưu dịch não
tủy nếu cần.
7.2.5. Tái
nhiễm trùng hoặc viêm mô tế bào da lan rộng
- Xảy ra nếu
người bệnh không tuân thủ chăm sóc sau mổ, hoặc có bệnh lý nền như đái tháo
đường, suy giảm miễn dịch.
- Có thể dẫn
đến hoại tử rộng, áp xe, hoặc thậm chí nhiễm trùng nội sọ.
- Cần thay
băng định kỳ, cắt chỉ cách quãng, dùng kháng sinh đồ. Nếu không đỡ sẽ phải mổ
xử lý lại vết thương da đầu đã khâu.
7.3. Biến
chứng muộn.
7.3.1. Sẹo
xấu, sẹo lồi, sẹo co kéo
- Thường gặp
nếu khâu da dưới căng, nhiễm trùng sau mổ, hoặc người bệnh có cơ địa sẹo lồi.
- Có thể gây
mất thẩm mỹ, đau tại sẹo hoặc hạn chế vận động da đầu.
- Điều trị:
bôi thuốc chống sẹo, tiêm corticoid tại chỗ, phẫu thuật chỉnh hình nếu sẹo gây
co kéo nặng.
7.3.2. Mất
cảm giác kéo dài hoặc dị cảm vùng da đầu
- Do tổn
thương các nhánh thần kinh cảm giác (thần kinh trán, chẩm...) trong quá trình
mổ.
- Biểu hiện:
tê bì, rát bỏng, cảm giác kim châm vùng da đầu kéo dài nhiều tuần đến nhiều
tháng.
- Thường cải
thiện theo thời gian, có thể hỗ trợ bằng thuốc giảm đau thần kinh (gabapentin,
pregabalin...).
7.3.3. Mỏng
da đầu hoặc teo mô dưới da tại vùng mổ
- Do tổn
thương mô sâu hoặc nhiều lần phẫu thuật tại cùng một vị trí.
- Làm tăng
nguy cơ tổn thương thứ phát, tụ dịch hoặc khó khăn trong các phẫu thuật sau này
(như vá sọ).
- Cần bảo vệ
kỹ vùng mỏng da, cân nhắc ghép mô hoặc tạo hình nếu cần.
7.3.4. Rò
dịch não tủy
- Trường hợp
hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để
từ ban đầu.
- Gây chảy
dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.
- Xử trí:
khâu vá kín màng cứng lại kết hợp dẫn lưu và điều trị nội khoa hỗ trợ.
7.3.5. Viêm
xương sọ
- Có thể xảy
ra sau nhiễm trùng nặng vùng mổ, đặc biệt nếu xương sọ lộ kéo dài.
- Biểu hiện:
đau âm ỉ, sưng đỏ tái diễn, có thể rò dịch hoặc mủ.
- Điều trị
thường khó khăn, cần kết hợp kháng sinh kéo dài và can thiệp ngoại khoa cắt bỏ
vùng xương nhiễm trùng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Bộ Y tế
(2017). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật thần
kinh.
2. Đồng Văn
Hệ (2018). Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học.
2. PHẪU THUẬT VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM PHỨC
TẠP
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa
Phẫu thuật
vết thương phần mềm phức tạp là một thủ thuật ngoại khoa nhằm xử lý các tổn
thương sâu, rộng, hoặc có đặc điểm bất thường tại mô mềm (bao gồm da, tổ chức
dưới da, cơ, cân cơ, mạch máu nông...). Những vết thương này thường có hình
dạng không đều, mất mô, lộ cấu trúc giải phẫu quan trọng, hoặc đi kèm với nhiễm
trùng, dị vật, chảy máu kéo dài, khiến không thể xử lý bằng các phương pháp đơn
giản như khâu da thông thường.
1.2. Nguyên
lý
- Đảm bảo
nguyên tắc vô khuẩn tuyệt đối nhằm tránh làm lan rộng nhiễm trùng và biến
chứng.
- Cắt lọc
triệt để tổ chức hoại tử, mô bầm dập, dị vật để làm sạch hoàn toàn vùng tổn
thương.
- Kiểm soát
chảy máu hiệu quả bằng các phương pháp cơ học, đốt điện, hoặc vật liệu cầm máu.
- Bảo tồn
tối đa các mô lành và các cấu trúc giải phẫu quan trọng như mạch máu, thần
kinh, gân cơ.
- Phục hồi
cấu trúc giải phẫu theo từng lớp, đảm bảo phục hồi chức năng và thẩm mỹ.
- Dẫn lưu
thích hợp để hạn chế tụ dịch, tụ máu sau mổ.
- Kết hợp điều
trị nội khoa: kháng sinh, giảm đau, nâng cao thể trạng nếu có nhiễm trùng hoặc
tổn thương phối hợp.
1.3. Mục
đích
- Làm sạch
hoàn toàn vết thương, loại bỏ yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng, hoại tử.
- Phục hồi
hình dạng, chức năng của mô mềm vùng tổn thương, giúp vết thương liền tốt và
hạn chế sẹo xấu.
- Cầm máu
hiệu quả, ngăn ngừa mất máu cấp và biến chứng chảy máu sau mổ.
- Ngăn ngừa
biến chứng muộn như nhiễm trùng lan rộng, rò dịch, hoại tử da, viêm mô mềm mạn
tính.
- Tạo điều
kiện thuận lợi cho các can thiệp phẫu thuật tiếp theo, nếu cần tạo hình hoặc vá
phủ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Vết thương
phần mềm phức tạp, sâu, rộng hoặc có hình dạng không đều, không thể khâu kín
đơn giản.
- Tổn thương
phần mềm có dị vật (mảnh kim loại, thủy tinh, gỗ, đất cát...) cần thám sát và
lấy bỏ.
- Vết thương
phần mềm mất da hoặc tổ chức mô mềm, cần cắt lọc và tạo hình phục hồi.
- Vết thương
phần mềm có mô bầm dập, hoại tử nặng, dễ nhiễm trùng nếu không xử lý triệt để.
- Vết thương
phần mềm gây chảy máu không cầm được bằng băng ép thông thường.
- Tổn thương
phối hợp với lộ gân, cơ, thần kinh, mạch máu, cần can thiệp phẫu thuật để bảo
tồn chức năng.
- Vết thương
phần mềm nhiễm trùng, rò mủ kéo dài sau xử trí ban đầu không hiệu quả.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
trong tình trạng chưa ổn định huyết động, hô hấp, sốc mất máu chưa được hồi sức
đầy đủ.
- Rối loạn
đông máu chưa kiểm soát, hoặc đang dùng thuốc chống đông mà không có biện pháp
thay thế phù hợp.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh lý
nội khoa nặng chưa được điều trị ổn định (suy tim, suy gan, đái tháo đường mất
bù…).
- Thiếu điều
kiện vô trùng, dụng cụ và nhân lực phù hợp, không đảm bảo an toàn khi phẫu
thuật.
- Vết thương
nhỏ, đơn giản, có thể xử lý hiệu quả bằng khâu da hoặc chăm sóc bảo tồn.
- Đánh giá
kỹ lâm sàng và hình ảnh học (nếu cần) để xác định độ sâu, mức độ tổn thương và
các cấu trúc giải phẫu liên quan.
- Cân nhắc
nguy cơ – lợi ích đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng hoặc người già yếu.
- Cắt lọc mô
tổn thương đúng mức: cần loại bỏ hoàn toàn mô hoại tử nhưng không
nên quá rộng
gây mất mô lành và khó phục hồi.
- Tránh khâu
đóng vết thương dưới căng: nếu mất tổ chức nhiều, nên xem xét để hở có kiểm
soát, ghép da hoặc tạo hình thì 2.
- Chú ý kiểm
soát nhiễm trùng: đặc biệt trong các vết thương đến muộn hoặc đã bị nhiễm
trùng, cần phối hợp điều trị kháng sinh, nuôi cấy mủ trước mổ nếu có thể.
- Đảm bảo vô
khuẩn nghiêm ngặt trong phẫu thuật, đặc biệt nếu vết thương ở các vị trí nguy
cơ cao như gần khớp, vùng tầng sinh môn, nách, cổ...
- Cẩn trọng
khi thám sát vùng gần thần kinh hoặc mạch máu lớn, tránh làm tổn thương thêm
trong quá trình cắt lọc.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc:
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette), oxy già, dẫn lưu kín.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Kính vi
phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
5.4. Người
bệnh:
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra
đảm bảo cho phẫu thuật.
- Người bệnh
nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh,
tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ.
5.6. Thời
gian phẫu thuật: khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c. Đặt tư
thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo
phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác
sĩ gây mê và phẫu thuật viên
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Tùy vào vị
trí tổn thương, thông thường gây tê tủy sống, tê đám rối, gây mê nội khí quản.
6.1. Bước 1:
Bộc
lộ vết mổ
- Bộc lộ
rộng rãi vùng tổn thương.
- Nếu có thể
nên garo gốc chi.
6.2. Bước 2:
Đánh
giá tổn thương
- Đánh giá
toàn bộ, kiểm soát đáy vết thương, tránh bỏ sót tổn thương.
- Đánh giá
thương tổn: vị trí, mức độ, bề rộng, độ sâu, các tổn thương thần kinh - mạch
máu kèm theo, vỡ xương sọ, dấu hiệu chảy dịch não tủy...
6.3. Bước 3: Xử lý
thương tổn
- Làm sạch
nhiều lần bằng oxy già, povidone-iodine, nước với những vết thương nguy cơ
nhiễm khuẩn cao.
- Lấy bỏ hết
dị vật.
- Cắt lọc
mép da, cần cắt lọc tiết kiệm tại những vị trí nguy cơ khuyết da nhiều.
- Cắt lọc tổ
chức dập nát hoại tử như tổ chức dưới da, cơ dựa vào các dấu hiệu như màu sắc
cơ, trương lực, vi tuần hoàn, đáp ứng kích thích.
- Lập lại
cấu trúc giải phẫu các tổn thương nếu điều kiện cho phép như khâu nối gân, nối
mạch máu, khâu bao thần kinh.
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ
- Đóng da
thưa.
- Kháng sinh
liều cao, phổ rộng.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
7.1.1. Chảy
máu trong mổ
- Thường gặp
ở các vết thương sâu, rách cơ, tổn thương mạch máu lớn.
- Nguy cơ
tăng cao nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc kháng đông.
- Xử trí:
Cần kiểm soát tốt bằng thắt mạch máu, đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại
chỗ.
7.1.2. Tổn
thương thần kinh hoặc mạch máu
- Do cắt lọc
không đúng lớp giải phẫu hoặc thám sát không đầy đủ.
- Có thể gây
tê bì, liệt vận động, thiếu máu tổ chức hoặc chảy máu dữ dội.
7.1.3. Tổn
thương gân, cơ không được phát hiện
- Gây suy
giảm chức năng vận động sau mổ nếu không được xử lý kịp thời.
- Cần kiểm
tra đầy đủ chức năng trước và sau khi thám sát.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Nhiễm
trùng vết mổ
- Biểu hiện:
sưng, đỏ, đau, tiết dịch, sốt, vết mổ không liền.
- Thường xảy
ra nếu vệ sinh không đảm bảo, vết thương bẩn, hoặc người bệnh có bệnh nền (đái
tháo đường...).
- Xử trí:
Thay băng hàng ngày, cắt chỉ khi tụ dịch, nguy cơ nhiễm trùng sâu, lấy dịch cấy
vi khuẩn làm kháng sinh đồ, thay kháng sinh khi có kháng sinh đồ. Nếu không đỡ
thì phải phẫu thuật cắt lọc lại, rửa vết thương, dẫn lưu.
7.2.2. Tụ
máu hoặc tụ dịch vết mổ
- Do cầm máu
không triệt để hoặc không đặt dẫn lưu khi cần thiết.
- Có thể gây
sưng đau, bầm tím, chậm liền vết mổ.
- Xử trí:
băng ép, chọc hút, dẫn lưu, hoặc mổ lại nếu tụ dịch lớn.
7.2.3. Hoại
tử da hoặc mô mềm
- Do thiếu
máu nuôi tại vùng rìa vết mổ, nhiễm trùng, hoặc đụng dập mô quá nặng.
- Điều trị:
chăm sóc vết thương, cắt lọc mô hoại tử, ghép da nếu cần.
7.2.4. Toác
vết mổ
- Do khâu
không đúng kỹ thuật, nhiễm trùng hoặc bệnh nhân vận động sớm, không đúng chỉ
dẫn.
- Xử trí:
đánh giá mức độ, chăm sóc bảo tồn hoặc khâu lại.
7.3. Biến
chứng muộn
7.3.1. Sẹo
xấu, sẹo lồi, sẹo co kéo
- Gây mất
thẩm mỹ, hạn chế vận động nếu ở vùng gập duỗi như cổ, khuỷu, bàn tay…
- Điều trị:
tiêm corticoid tại chỗ, bôi thuốc chống sẹo, tạo hình lại nếu cần.
7.3.2. Mất
cảm giác hoặc đau kéo dài
- Do tổn
thương thần kinh cảm giác trong mổ.
- Có thể gây
tê bì, dị cảm, đau kiểu thần kinh tại vùng mổ, ảnh hưởng chất lượng sống.
- Điều trị
triệu chứng bằng thuốc giảm đau thần kinh.
7.3.3. Rò
dịch, rò mủ mạn tính
- Thường do
dị vật sót, nhiễm trùng mạn hoặc đường rò sâu.
- Cần chẩn
đoán hình ảnh để đánh giá, xử trí triệt để bằng phẫu thuật rò và kháng sinh kéo
dài.
7.3.4. Mỏng
mô, mất thể tích mô mềm tại vùng mổ
- Gây lộ
gân, xương hoặc khó khăn cho tạo hình thì sau.
- Điều trị
bằng ghép da, vạt che phủ hoặc tạo hình bổ sung.
7.3.5. Suy
giảm chức năng vận động vùng tổn thương
- Do sẹo co
kéo, mất mô, tổn thương gân cơ không được phục hồi đúng cách.
- Cần phục
hồi chức năng tích cực, can thiệp phẫu thuật chỉnh sửa nếu cần.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Bộ Y tế
(2017). Quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa chấn thương chỉnh hình.
2. Đồng Văn
Hệ (2018). Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học.
3. PHẪU THUẬT VỠ LÚN XƯƠNG SỌ HỞ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa kỹ thuật
Phẫu thuật
vỡ lún xương sọ hở là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm xử lý tổn thương sọ não
do chấn thương, trong đó có hiện tượng lún xương sọ kèm theo vết thương hở da
đầu, làm lộ xương sọ, màng cứng hoặc nhu mô não. Đây là cấp cứu ngoại khoa vì
có nguy cơ cao nhiễm trùng nội sọ, chèn ép não và các biến chứng thần kinh nghiêm
trọng nếu không được xử trí kịp thời.
1.2. Nguyên
lý kỹ thuật
- Loại bỏ
xương lún, dị vật, mô hoại tử và máu tụ để giải phóng chèn ép lên mô não.
- Cắt lọc mô
tổn thương và làm sạch vết thương nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng.
- Khâu phục
hồi màng cứng nếu rách, để tránh rò dịch não tủy và viêm màng não.
- Dẫn lưu và
đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối, giảm áp lực nội sọ và ngăn nhiễm trùng.
- Đóng vết
thương da đầu đúng lớp giải phẫu, đảm bảo liền thương và thẩm mỹ.
1.3. Mục
đích kỹ thuật
- Loại bỏ
xương sọ lún, ngăn chèn ép não và tổn thương nhu mô não sâu hơn.
- Làm sạch
tổ chức hoại tử, dị vật, ngăn ngừa viêm mô não và áp xe nội sọ.
- Phục hồi
toàn vẹn màng cứng, giảm nguy cơ rò dịch não tủy và viêm màng não.
- Giảm nguy
cơ tử vong và di chứng thần kinh, cải thiện tiên lượng sống còn và chất lượng
cuộc sống.
- Tạo điều
kiện thuận lợi cho phục hồi thần kinh và tái tạo hộp sọ thì hai nếu cần.
2. CHỈ ĐỊNH
- Vỡ lún
xương sọ có vết thương da đầu hở, làm lộ xương, màng cứng hoặc não.
- Xương lún
sâu ≥ 1/2 độ dày bản xương, đặc biệt nếu kèm triệu chứng thần kinh khu trú hoặc
dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
- Có dị vật
nội sọ hoặc máu tụ dưới xương lún trên hình ảnh cắt lớp vi tính.
- Tổn thương
màng cứng rách, rò dịch não tủy qua vết thương hở.
- Có nguy cơ
nhiễm trùng nội sọ cao (vết thương bẩn, đến muộn...).
- Tổn thương
thần kinh tiến triển hoặc có dấu hiệu chèn ép não.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
đa chấn thương nguy kịch chưa hồi sức ổn định (sốc mất máu, suy hô hấp nặng…).
- Rối loạn
đông máu chưa được kiểm soát hoặc không thể điều chỉnh kịp thời.
4. THẬN
TRỌNG
- Vết thương
sach, ít gây nguy cơ nhiễm trùng, xa nơi lún sọ.
- Không có
bằng chứng rách màng cứng, rò dịch não tuỳ.
- Diện lún
nhỏ hơn 1 cm.
- Không liên
quan đến xoang trán.
- Không có
tụ máu lớn trong sọ.
- Không ảnh
hưởng đến thẩm mỹ.
- Đánh giá
kỹ toàn trạng và tổn thương phối hợp (chấn thương ngực, bụng, cột sống…).
- Chụp CT sọ
não trước mổ để xác định vị trí, mức độ lún, dị vật, rách màng cứng, máu tụ đi
kèm.
- Dự phòng
nhiễm trùng: kháng sinh phổ rộng, sát khuẩn da đầu triệt để.
- Thao tác
nhẹ nhàng khi nâng xương lún, tránh gây tổn thương thêm cho mô não.
- Khâu màng
cứng kín, không để rò dịch não tủy.
- Không khâu
kín vết thương dưới căng hoặc còn nhiễm bẩn, nên đặt dẫn lưu và để hở có kiểm
soát khi cần thiết.
- Cân nhắc
tạo hình sọ thì hai nếu xương bị cắt bỏ không thể phục hồi ngay.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc:
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo (curette).
- Thuốc sát
khuẩn: oxy già, povidone-iodine, cồn y tế.
- Khoan sọ
não: khoan tay hoặc khoan máy.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực
- Vật liệu
cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.
- Dụng cụ cố
định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não.
- Màng cứng
nhân tạo.
- Hệ thống
máy hút
- Móng ngựa
hoặc gá đầu
- Kính vi
phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch
- Bông sọ,
gạc vô khuẩn
- Vật tư
tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp
lực âm, băng cuộn, băng chun.
5.4. Người bệnh:
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra
đảm bảo cho phẫu thuật
- Người bệnh
nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Đầy
đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh,
tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ
5.6. Thời
gian phẫu thuật: khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c. Đặt tư
thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo
phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác
sĩ gây mê và phẫu thuật viên
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1: Bộc lộ vết
mổ, dự trù vết mổ cần thiết rạch rộng hơn phù hợp.
6.2. Bước 2: Xác định
đường rạch da: theo vết thương hay hình chữ U bao quanh diện lún xương.
6.3. Bước 3:
Xử
lý tổn thương.
- Bóc tách
tổ chức dưới da, bộc lộ vùng xương vỡ lún, chú ý bản trong bao giờ cũng lún
rộng hơn bản ngoài, Nâng xương vỡ lún, cố gắng bảo tồn màng não. Các dị vật
phải lấy bỏ
- Nếu màng
não rách phải vá kín phục hồi lại tối đa.
- Mảnh xương
rời ra phải được làm sạch và đặt lại, trừ trường hợp xương vỡ vụn làm nhiều
mảnh, bẩn.
- Khâu treo
màng cứng, đặt một dẫn lưu ngoài màng cứng. Cầm máu tốt để tránh tụ dịch, máu
ngoài màng cứng.
- Một số thể
đặc biệt:
- Lún sọ
kiểu bóng bàn: Thường gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi. Nếu lún ít thì chỉ định mổ còn
tùy thuộc vào xác định có rách màng cứng hay tụ máu lớn kèm theo hay không. Nếu
lún nhiều thì cần phải có can thiệp ngoại khoa bằng phẫu thuật hay thủ thuật:
khoan 1 lỗ cạnh diện lún xương và dùng dụng cụ để nâng mảnh xương lún lên.
- Lún sọ
vùng xoang tĩnh mạch: Điều trị bảo tồn trong trường hợp không có rò dịch não
tủy hay tắc xoang. Nếu xác định có tắc xoang tĩnh mạch thì cần phải có can thiệp
ngoại khoa, khi đó tùy vào vị trí, mức độ tổn thương thì có thể vá xoang hay
thắt xoang tĩnh mạch, điều trị thuốc chống đông sau mổ.
6.4. Bước 4
- Đóng vết
mổ: khâu mép vết thương với nhau, đóng da 2 lớp.
- Dẫn lưu
ngoài màng cứng, dưới da đầu.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu trong
mổ
+ Dấu hiệu:
Quan sát máu chảy ồ ạt từ vùng xương lún, dưới da, khó kiểm soát bằng gạc ép.
+ Xử trí:
Đốt điện cầm máu; kẹp hoặc buộc mạch; sử dụng vật liệu cầm máu (sáp sọ, bông
cầm máu); nếu tổn thương xoang tĩnh mạch, ép gạc tạm thời và khâu vá xoang.
- Tổn thương
nhu mô não
+ Dấu hiệu:
Thấy mô não não dập nát, không tuần hoàn tốt, phù nề xung quanh vùng thao tác.
+ Xử trí:
Thao tác nhẹ nhàng, rửa sạch với dung dịch natri clorua 0,9% ấm; kiểm soát chảy
máu bằng dao điện lưỡng cực, surgicel; không gây tổn thương thêm.
- Rách màng
cứng không phát hiện
+ Dấu hiệu:
Dịch não tủy rỉ ra thấy trong vùng mổ.
+ Xử trí:
Thăm dò và phát hiện sớm; khâu kín màng cứng bằng chỉ không tiêu hoặc vá bằng
mảnh cân/graft nhân tạo; kiểm tra kín trước khi đóng da.
- Dị vật sót
lại
+ Dấu hiệu:
Phát hiện mảnh xương nhỏ, mảnh kính hoặc bụi bẩn còn lẫn trong hốc mổ.
+ Xử trí:
Thăm dò kỹ, rửa nhiều lần với dung dịch natri clorua 0,9%; có thể chụp CT kiểm
tra ngay sau mổ nếu nghi ngờ.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm
trùng vết mổ
+ Dấu hiệu:
Vết mổ sưng đỏ, nóng, đau; tiết mủ hoặc dịch đục; sốt; bạch cầu tăng.
+ Xử trí:
Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm; rạch dẫn lưu và cắt lọc mô hoại tử; điều
chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả cấy mủ.
- Tụ máu
dưới da đầu hoặc dưới cân
+ Dấu hiệu:
Sưng nề, đau vùng mổ, bầm tím lan rộng; vết mổ căng phồng.
+ Xử trí:
Băng ép, Chọc hút nếu lượng máu ít; nếu tụ lớn hoặc chèn ép, mở lại vết mổ, lấy
bỏ máu tụ, cầm máu và đặt dẫn lưu.
- Rò dịch
não tủy
+ Dấu hiệu:
Dịch trong rỉ chảy qua vết mổ; có thể kèm nhức đầu tăng khi ngồi dậy.
+ Xử trí:
Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường; đặt dẫn lưu thắt lưng, dùng kháng sinh dự phòng
viêm màng não; nếu vẫn rò dịch não tủy kéo dài > 5–7 ngày, cần phẫu thuật
khâu lại màng cứng hoặc vá màng cứng nhân tạo.
- Hoại tử da
đầu
+ Dấu hiệu:
Vùng da quanh đường khâu đổi màu đen hoặc tím, không nuôi dưỡng; nổi phỏng nước
hoặc hoại tử rải rác.
+ Xử trí:
Cắt lọc mô hoại tử; chăm sóc vết thương hở, băng gạc hàng ngày; cân nhắc khâu
lại hoặc tạo hình che phủ/ chuyển vạt/ ghép da khi vạt đủ sạch.
- Động kinh
sau mổ
+ Dấu hiệu:
Co giật toàn thân hoặc cục bộ; mất ý thức ngắn.
+ Xử trí:
Cho thuốc chống động kinh khởi phát (levetiracetam, valproate) trong 7–14 ngày;
theo dõi lâm sàng và EEG.
7.3. Biến
chứng muộn
- Viêm màng
não, áp xe nội sọ
+ Dấu hiệu:
Sốt kéo dài; đau đầu tăng; co giật; rối loạn tri giác; hình ảnh CT/MRI có ổ áp
xe.
+ Xử trí:
Kháng sinh liều cao theo kháng sinh đồ; nếu có ổ áp xe > 2 cm, có thể can
thiệp dẫn lưu hoặc mở sọ lấy áp xe.
- Sẹo co
kéo, sẹo xấu vùng da đầu
+ Dấu hiệu:
Sẹo lõm, dày lên hoặc co rút gây biến dạng da đầu; có thể gây kéo căng da xung
quanh.
+ Xử trí:
Tiêm corticoid tại chỗ; bôi thuốc chống sẹo; phẫu thuật tạo hình lại (ghép da,
vạt da) sau ≥ 3 tháng.
- Khuyết
xương sọ, biến dạng hộp sọ
+ Dấu hiệu:
Quan sát lún hoặc khuyết mất hụt một mảng sọ.
+ Xử trí:
Phẫu thuật vá sọ thì hai với vật liệu titanium, PMMA hoặc vật liệu sinh học sau
≥ 3 tháng khi không còn viêm nhiễm.
- Động kinh
+ Dấu hiệu:
Co giật tái phát nhiều lần sau chấn thương; biểu hiện mất ý thức hoặc co cứng.
+ Xử trí: Điều
trị dài hạn thuốc chống động kinh; tái đánh giá định kỳ với nội thần kinh; cân
nhắc phẫu thuật cắt bỏ ổ động kinh nếu kháng thuốc.
- Hội chứng
sau chấn thương sọ não
+ Dấu hiệu:
Đau đầu kéo dài sau mổ, chóng mặt, rối loạn trí nhớ, mất ngủ, rối loạn tâm lý.
+ Xử trí: Điều
trị triệu chứng (thuốc giảm đau đầu, thuốc chống nôn, an thần nhẹ); phục hồi
chức năng nhận thức; tư vấn tâm lý và điều trị phục hồi chức năng toàn diện.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2018). Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học.
2. Kiều Đình
Hùng (2018). Phẫu thuật thần kinh. Kỹ thuật mổ cấp cứu sọ não. Nhà xuất bản Y
học
3. Mark S. Greenberg
(2020). Handbook of Neurosurgery [9th Edition]. Thieme.
4. PHẪU THUẬT VẾT THƯƠNG SỌ NÃO (CÓ RÁCH
MÀNG NÃO)
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa kỹ thuật
Phẫu thuật
vết thương sọ não có rách màng não là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm xử lý
tình trạng tổn thương sọ não do chấn thương xuyên thấu, trong đó có rách da
đầu, vỡ xương sọ và rách màng cứng, có thể kèm theo lộ tổ chức não, rò dịch não
tủy hoặc dị vật nội sọ. Đây là tình trạng cấp cứu, có nguy cơ cao gây nhiễm
trùng thần kinh, viêm màng não, áp xe não và di chứng thần kinh nặng nề nếu
không can thiệp kịp thời.
1.2. Nguyên
lý
- Làm sạch
và loại bỏ dị vật, mô hoại tử, máu tụ trong vết thương sọ não.
- Cắt lọc tổ
chức tổn thương và phục hồi cấu trúc giải phẫu, đặc biệt là màng cứng.
- Khâu kín
hoặc vá màng cứng, đảm bảo ngăn rò dịch não tủy và giảm nguy cơ nhiễm trùng.
- Bảo tồn tối
đa nhu mô não lành, tránh tổn thương thêm trong quá trình lấy dị vật và xử lý
xương sọ vỡ lún.
1.3. Mục
đích
- Làm sạch
triệt để vùng tổn thương để giảm thiểu nguy cơ viêm màng não, áp xe não.
- Lấy bỏ
xương lún, dị vật, máu tụ, giải phóng chèn ép lên mô não.
- Phục hồi
kín màng cứng để ngăn chảy dịch não tủy, nhiễm khuẩn nội sọ.
- Ổn định
tình trạng thần kinh, hạn chế tổn thương lan rộng.
- Tạo nền mô
sạch và ổn định cho việc hồi phục và can thiệp tái tạo xương sọ về sau.
2. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định mổ
tuyệt đối với vết thương sọ não hở, cụ thể như sau:
- Vết thương
sọ não có rách da đầu và lộ xương sọ, màng cứng hoặc mô não.
- Rách màng
cứng kèm rò chảy dịch não tủy.
- Vết thương
có dị vật nội sọ, xương vỡ lún sâu, máu tụ dưới màng cứng hoặc trong não.
- Tổn thương
thần kinh khu trú hoặc dấu hiệu chèn ép não cấp tính.
- Vết thương
nguy cơ nhiễm trùng cao, đến muộn, bẩn, có tổ chức hoại tử.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Trường hợp
tình trạng toàn thân quá nặng, huyết động không ổn định do tổn thương phối hợp
quá nặng => không có chỉ định mổ, chỉ làm sạch vết thương, khâu cầm máu vết
thương da đầu.
- Toàn trạng
chưa ổn định (sốc mất máu, suy đa cơ quan) mà chưa hồi sức đầy đủ.
- Rối loạn
đông máu chưa kiểm soát, tiểu cầu thấp hoặc đang dùng thuốc chống đông.
- Nhiễm
trùng toàn thân nặng chưa khống chế, cần trì hoãn mổ.
- Thiếu điều
kiện vô khuẩn hoặc phẫu thuật viên kinh nghiệm, cần chuyển tuyến.
4. THẬN
TRỌNG
- Đánh giá
kỹ tổn thương bằng phim CT scan sọ não trước mổ (dị vật, khí nội sọ, lún xương,
máu tụ, phù não).
- Tiêm phòng
uốn ván và kháng sinh dự phòng sớm ngay khi nhập viện.
- Cẩn thận
khi lấy dị vật hoặc xương vỡ sát xoang tĩnh mạch, động mạch màng não.
- Khâu kín
màng cứng bằng chỉ không tiêu hoặc vá bằng màng nhân tạo, đảm bảo kín hoàn
toàn.
- Nếu tổn
thương nhu mô dưới da rộng hoặc hoại tử, không cắt lọc quá mức, tránh làm mất
mô da đầu nhiều hơn.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc:
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette).
- Thuốc sát
khuẩn: oxy già, povidone-iodine, cồn y tế.
- Khoan sọ
não: khoan tay hoặc khoan máy.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Vật liệu
cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.
- Màng cứng
nhân tạo.
- Dụng cụ cố
định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não.
- Hệ thống
máy hút.
- Móng ngựa
hoặc gá đầu.
- Kính vi
phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông sọ,
gạc vô khuẩn.
- Vật tư
tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp
lực âm, băng cuộn, băng chun.
5.4. Người
bệnh:
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra
đảm bảo cho phẫu thuật
- Người bệnh
nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh,
tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ
5.6. Thời
gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c. Đặt tư
thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo
phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác
sĩ gây mê và phẫu thuật viên.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
- Bộc lộ vết
mổ, dự trù vết mổ cần thiết rạch rộng hơn phù hợp.
- Vệ sinh
bên ngoài vết thương: thuốc sát khuẩn, Dung dịch natri clorua 0,9%, không cố
lấy dị vật cắm vào trong
6.2. Bước 2:
Xác
định đường rạch da: theo vết thương hay hình chữ U bao quanh diện lún xương-
rách màng cứng.
6.3. Bước 3:
Xử
lý tổn thương.
- Phần ngoài
màng cứng: vệ sinh từ ngoài vào trong, lấy dị vật, cầm máu, xương vụn, đất
cát…, cầm máu mép da tốt. Gặm rộng rãi xương sọ để thao tác được thuận lợi
(thường ra quanh vết thương sẵn có 1,5 – 2 cm). Rửa nhiều lần trường mổ bằng
Dung dịch natri clorua 0,9% và oxy già xen kẽ.
- Phần dưới
màng cứng: lấy máu tụ, não dập, dị vật, cầm máu tốt.
- Vá lại
màng cứng, có thể phải tạo hình màng cứng.
- Khâu treo
màng cứng, đặt một dẫn lưu ngoài màng cứng.
6.4. Bước 4
- Đóng vết
mổ: khâu mép vết thương với nhau, đóng da 2 lớp.
- Dẫn lưu
ngoài màng cứng, dưới da đầu.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
6.6. Một số
thể đặc biệt
- Nấm não: điều
trị kháng sinh 01 tuần trước khi ổn định, cắt nấm não sau
- Vết thương
xoang: chuẩn bị mổ cần dự trù máu. Người bệnh đầu cao, chân thấp. Bộc lộ xương
rộng, cầm máu bằng ép surgicel, khâu màng não, khâu treo…, thao tác nhanh, hợp
lý, hạn chế mất máu và tránh tắc mạch khí.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ
+ Triệu
chứng: Máu chảy nhiều không kiểm soát từ trường mổ; thường do tổn thương mạch
màng não, xoang tĩnh mạch hoặc mạch não lớn.
+ Xử trí:
Đốt điện hoặc kẹp – buộc mạch máu; ép gạc- bông sọ não tại chỗ; dùng vật liệu
cầm máu (surgicel, gelfoam…); khâu vá phục hồi xoang nếu tổn thương xoang tĩnh
mạch.
- Tổn thương
mô não lành
+ Triệu
chứng: Chảy máu diện rộng ở mô não; mô não dập nát, phù nề hoặc tổn thương mạch
não trong quá trình thao tác.
+ Xử trí:
Dừng thao tác, rửa vùng tổn thương bằng Natri clorua; ép gạc nhẹ- surgicel,
bông sọ, cầm máu bằng dao điện lưỡng cực; tránh bóc tách sâu hoặc tổn thương
nhu mô não quá mức.
- Sót dị vật
trong sọ
+ Triệu chứng:
Nghi ngờ khi vết thương sâu, nhiều dị vật (kính, gỗ, tóc, mảnh xương…); không
thấy rõ đáy tổn thương.
+ Xử trí:
Thăm dò kỹ trước phẫu thuật dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh; rửa nhiều
lần bằng dung dịch natri clorua 0,9%; có thể chụp CT/XQ sọ kiểm tra sau mổ.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm
trùng vết mổ – viêm màng não
+ Triệu
chứng: Sốt, đau đầu, gáy cứng; dịch vết mổ đục, có mủ; có thể rối loạn tri giác.
+ Xử trí:
Dùng kháng sinh mạnh theo kinh nghiệm, sau đó chỉnh theo kháng sinh đồ; dẫn lưu
hoặc mở lại vết mổ nếu có ổ nhiễm.
- Tụ máu tại
vùng mổ
+ Triệu
chứng: Sưng nề tại vết mổ; đau căng; vết mổ có thể chảy máu.
+ Xử trí:
Băng ép, Chọc hút nếu tụ máu nông; nếu lớn hoặc gây chèn ép: mở lại vết mổ, lấy
máu tụ, cầm máu và dẫn lưu.
- Rò dịch
não tủy
+ Triệu
chứng: Dịch trong chảy qua vết mổ; vết khâu thấm dịch liên tục; đau đầu tăng
khi ngồi dậy.
+ Xử trí:
Nghỉ ngơi tuyệt đối; đặt dẫn lưu thắt lưng, dùng kháng sinh dự phòng viêm màng
não; nếu không cải thiện sau 5–7 ngày: khâu lại màng cứng, vá màng cứng bằng
cân cơ tự thân/màng cứng nhân tạo.
- Hoại tử da
đầu vùng mổ
+ Triệu
chứng: Da đầu đổi màu tím/đen, nổi phỏng nước hoặc loét rộng vùng rìa vết mổ.
+ Xử trí:
Cắt lọc mô hoại tử; chăm sóc vết thương hở; phẫu thuật tạo hình vạt da nếu cần.
- Co giật,
động kinh sớm sau mổ
+ Triệu
chứng: Co giật toàn thân hoặc cục bộ, xảy ra trong tuần đầu sau mổ.
+ Xử trí:
Khởi phát thuốc chống động kinh sớm (levetiracetam, valproate); theo dõi EEG
nếu cần.
7.3. Biến
chứng muộn
- Viêm màng
não muộn – áp xe não
+ Triệu
chứng: Sốt dai dẳng, đau đầu, thay đổi tri giác; hình ảnh CT/MRI có ổ tổn
thương chóan chỗ; tăng bạch cầu, CRP, Procalcitonin.
+ Xử trí:
Kháng sinh mạnh theo kháng sinh đồ; nếu có ổ áp xe >2 cm: có thể phẫu thuật
dẫn lưu hoặc mở sọ bóc khối áp xe não…
- Khuyết
xương sọ
+ Triệu
chứng: Vùng sọ lõm hoặc mềm, biến dạng rõ khi sờ hoặc quan sát.
+ Xử trí: Vá
sọ sau ≥ 3 tháng bằng vật liệu nhân tạo (PMMA, titanium, PEEK…), khi mô mềm
lành và không còn nhiễm trùng.
- Động kinh
+ Triệu
chứng: Co giật tái diễn nhiều tháng sau mổ; có thể có rối loạn tri giác thoáng qua.
+ Xử trí: Điều
trị duy trì thuốc chống động kinh lâu dài; theo dõi định kỳ với EEG và nội thần
kinh.
- Hội chứng
sau chấn thương sọ não
+ Triệu
chứng: Đau đầu mạn tính, chóng mặt, mất ngủ, suy giảm trí nhớ, rối loạn cảm
xúc.
+ Xử trí: Điều
trị triệu chứng kết hợp phục hồi chức năng nhận thức; tư vấn tâm lý và hỗ trợ
xã hội khi cần thiết.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2018). Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học.
2. Kiều Đình
Hùng (2018). Phẫu thuật thần kinh. Kỹ thuật mổ cấp cứu sọ não. Nhà xuất bản Y
học
3. Mark S. Greenberg
(2020). Handbook of Neurosurgery [9th Edition]. Thieme.
5. PHẪU THUẬT XỬ LÝ LÚN SỌ KHÔNG CÓ VẾT
THƯƠNG
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa kỹ thuật
Phẫu thuật
xử lý lún sọ không có vết thương là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm lấy bỏ hoặc
nâng lên đoạn xương sọ bị lún do chấn thương kín (không có rách da đầu), nhằm
giải phóng chèn ép mô não, ngăn ngừa các biến chứng thần kinh, và khôi phục cấu
trúc giải phẫu hộp sọ.
1.2. Nguyên
lý
- Lấy bỏ
xương lún hoặc nâng lại xương đúng vị trí để giải phóng chèn ép nhu mô não.
- Thăm dò và
xử lý tổn thương kèm theo nếu có như: máu tụ ngoài màng cứng, rách màng cứng,
tụ máu dưới màng cứng…
- Bảo tồn
tối đa mô lành, tránh làm tổn thương thêm trong khi thao tác.
- Đảm bảo
đóng kín vết mổ nhiều lớp, đúng giải phẫu.
1.3. Mục
đích
- Giải phóng
chèn ép não, giảm áp lực nội sọ.
- Ngăn ngừa
các biến chứng thần kinh thứ phát như động kinh, rối loạn tâm thần hoặc liệt khu
trú.
- Khôi phục
hình dạng hộp sọ, đảm bảo cả chức năng và thẩm mỹ.
- Tạo điều
kiện thuận lợi cho hồi phục thần kinh và theo dõi sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Phẫu thuật
khi xương vỡ lún xương sọ mà bề dày của diện lún > 0,5 lần bề dày bản xương
sọ, đặc biệt ở vùng chức năng (vỏ não vận động, cảm giác…).
- Lún sọ kín
ở trẻ em mà chụp cắt lớp vi tính gợi ý có rách màng cứng thì cần phải chỉ định
mổ để tránh trường hợp vỡ xương tiến triển.
- Có triệu
chứng thần kinh khu trú, động kinh, hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ tương ứng.
- Lún xương
gây tụ máu ngoài màng cứng hoặc trong nhu mô não.
- Biến dạng
sọ gây ảnh hưởng thẩm mỹ rõ, đặc biệt ở trẻ em hoặc vùng trán- thái dương.
- Lún xương
gây đau vùng đầu tương ứng kéo dài.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tổn thương
lún nông < 0,5 bề dày bản xương, không có biểu hiện thần kinh, không gây
biến dạng và đã ổn định sau theo dõi.
- Bệnh nhân
có rối loạn đông máu chưa kiểm soát.
- Tình trạng
toàn thân chưa ổn định: sốc, suy hô hấp, đa chấn thương chưa hồi sức đầy đủ.
- Tổn thương
não nặng kèm theo, không hồi phục, không có chỉ định phẫu thuật.
4. THẬN
TRỌNG
- Không có
bằng chứng (trên lâm sàng và phim chụp cắt lớp vi tính) của rách màng cứng:
chảy dịch não tủy, khí nội sọ…
- Không có
máu tụ lớn trong sọ.
- Diện lún
nhỏ hơn 1 cm.
- Không liên
quan đến xoang trán.
- Vết thương
sạch ít nguy cơ nhiễm trùng, xa vị trí lún xương.
- Không ảnh
hưởng đến thẩm mỹ.
- Tình trạng
người bệnh quá nặng: sốc đa chấn thương, mất máu quá nhiều…
- Chụp CT sọ
não để đánh giá độ sâu lún, hình dạng tổn thương và các tổn thương kèm theo.
- Không nên
cố gắng nâng xương lún nếu đã liền xương lâu ngày, có thể gây vỡ thêm hoặc tổn
thương não.
- Chuẩn bị
sẵn sàng vật liệu vá sọ nhân tạo trong trường hợp phải bỏ đoạn xương lún không
thể bảo tồn.
- Dự phòng
động kinh sau mổ, đặc biệt nếu có tổn thương vỏ não kèm theo.
- Vô cảm và
kiểm soát huyết áp tốt trong mổ để tránh phù não và chảy máu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc:
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette).
- Thuốc sát
khuẩn: oxy già, povidone-iodine, cồn y tế.
- Khoan sọ
não: khoan tay hoặc khoan máy.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực
- Vật liệu
cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.
- Dụng cụ cố
định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não, lưới titan.
- Hệ thống
máy hút.
- Móng ngựa
hoặc gá đầu.
- Kính vi
phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông sọ,
gạc vô khuẩn.
- Vật tư
tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp
lực âm, băng cuộn, băng chun.
5.4. Người
bệnh:
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra
đảm bảo cho phẫu thuật
- Người bệnh
nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Đầy
đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh,
tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ.
5.6. Thời
gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c. Đặt tư
thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo
phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác
sĩ gây mê và phẫu thuật viên.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
- Bộc lộ vết
mổ, dự trù vết mổ cần thiết rạch rộng hơn phù hợp.
- Vệ sinh
trường mổ: thuốc sát khuẩn, Dung dịch natri clorua 0,9%.
6.2. Bước 2:
Xác
định đường rạch da: theo vết thương hay hình chữ U bao quanh diện lún xương.
6.3. Bước 3:
Xử
lý tổn thương.
- Bóc tách
tổ chức dưới da, bộc lộ vùng xương vỡ lún, chú ý bản trong bao giờ cũng lún
rộng hơn bản ngoài, Nâng xương vỡ lún, cố gắng bảo tồn màng não. Các dị vật
phải lấy bỏ
- Nếu màng
não rách phải vá kín phục hồi lại tối đa.
- Mảnh xương
rời ra phải được làm sạch và đặt lại, trừ trường hợp xương vỡ vụn làm nhiều
mảnh.
- Một số thể
đặc biệt:
+ Lún sọ
kiểu bóng bàn: Thường gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi. Nếu lún ít thì chỉ định mổ còn
tùy thuộc vào xác định có rách màng cứng hay tụ máu lớn kèm theo hay không. Nếu
lún nhiều thì cần phải có can thiệp ngoại khoa bằng phẫu thuật hay thủ thuật:
khoan 1 lỗ cạnh diện lún xương và dùng dụng cụ để nâng mảnh xương lún lên.
+ Lún sọ
vùng xoang tĩnh mạch: Điều trị bảo tồn trong trường hợp không có rò dịch não
tủy hay tắc xoang. Nếu xác định có tắc xoang tĩnh mạch thì cần phải có can
thiệp ngoại khoa, khi đó tùy vào vị trí, mức độ tổn thương thì có thể vá xoang
hay thắt xoang tĩnh mạch, điều trị thuốc chống đông sau mổ.
- Khâu treo
màng cứng, đặt một dẫn lưu ngoài màng cứng. Cầm máu tốt để tránh tụ dịch, máu
ngoài màng cứng.
6.4. Bước 4
- Đóng vết
mổ: đóng da 2 lớp.
- Dẫn lưu
ngoài màng cứng, dưới da đầu.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ
+ Triệu
chứng: Máu chảy nhiều không kiểm soát từ vết mổ; thường do tổn thương mạch màng
não, xoang tĩnh mạch hoặc mạch não lớn.
+ Xử trí:
Đốt điện hoặc kẹp – buộc mạch máu; ép gạc tại chỗ; dùng vật liệu cầm máu
(Surgicel, Gelfoam…); khâu phục hồi xoang nếu tổn thương xoang tĩnh mạch.
- Tổn thương
mô não lành
+ Triệu
chứng: Chảy máu diện rộng ở mô não; mô não dập nát, phù nề hoặc tổn thương mạch
não trong quá trình thao tác.
+ Xử trí:
Dừng thao tác, rửa vùng tổn thương bằng dung dịch natri clorua 0,9% ấm; ép gạc
nhẹ- surgicel, bông sọ, cầm máu bằng dao điện lưỡng cực; tránh bóc tách sâu
hoặc tổn thương nhu mô não quá mức.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm
trùng vết mổ – viêm màng não
+ Triệu
chứng: Sốt, đau đầu, gáy cứng; dịch vết mổ đục, có mủ; có thể rối loạn tri giác.
+ Xử trí:
Dùng kháng sinh mạnh theo kinh nghiệm, sau đó chỉnh theo kháng sinh đồ; dẫn lưu
hoặc mở lại vết mổ nếu có ổ nhiễm.
- Tụ máu tại
vùng mổ
+ Triệu
chứng: Sưng nề tại vết mổ; đau căng; vết mổ có thể chảy máu.
+ Xử trí:
Băng ép, Chọc hút nếu tụ máu nông; nếu lớn hoặc gây chèn ép: mở lại vết mổ, lấy
máu tụ, cầm máu và dẫn lưu.
- Rò dịch
não tủy
+ Triệu
chứng: Dịch trong chảy qua vết mổ; vết mổ thấm dịch liên tục; đau đầu tăng khi
ngồi dậy.
+ Xử trí:
Nghỉ ngơi tuyệt đối; đặt dẫn lưu thắt lưng, dùng kháng sinh dự phòng viêm màng
não; nếu không cải thiện sau 5–7 ngày: khâu lại màng cứng, vá màng nhân tạo.
- Hoại tử da
đầu vùng mổ
+ Triệu chứng:
Da đầu đổi màu tím/đen, nổi phỏng nước hoặc loét rộng vùng rìa vết mổ.
+ Xử trí:
Cắt lọc mô hoại tử; chăm sóc vết thương hở; phẫu thuật tạo hình vạt da nếu cần.
- Co giật,
động kinh sớm sau mổ
+ Triệu
chứng: Co giật toàn thân hoặc cục bộ, xảy ra trong tuần đầu sau mổ.
+ Xử trí:
dùng các thuốc chống động kinh sớm (levetiracetam, valproate); theo dõi EEG nếu
cần.
7.3. Biến
chứng muộn
- Viêm màng
não muộn – áp xe não
+ Triệu
chứng: Sốt dai dẳng, đau đầu, thay đổi tri giác; hình ảnh CT/MRI có ổ tổn
thương chóan chỗ; tăng bạch cầu, CRP, Procalcitonin.
+ Xử trí:
Kháng sinh mạnh theo kháng sinh đồ; nếu có ổ áp xe >2 cm: có thể phẫu thuật
dẫn lưu hoặc mở sọ bóc khối áp xe não.
- Khuyết
xương sọ
+ Triệu
chứng: Vùng sọ lõm hoặc mềm, biến dạng rõ khi sờ hoặc quan sát.
+ Xử trí: Vá
sọ sau ≥ 3 tháng bằng vật liệu nhân tạo (PMMA, titanium, PEEK…), khi mô mềm
lành và không còn nhiễm trùng.
- Động kinh
+ Triệu
chứng: Co giật tái diễn nhiều tháng sau mổ; có thể có rối loạn tri giác thoáng qua.
+ Xử trí: Điều
trị duy trì thuốc chống động kinh lâu dài; theo dõi định kỳ với EEG và nội thần
kinh.
- Hội chứng
sau chấn thương sọ não
+ Triệu
chứng: Đau đầu mạn tính, chóng mặt, mất ngủ, suy giảm trí nhớ, rối loạn cảm
xúc.
+ Xử trí: Điều
trị triệu chứng kết hợp phục hồi chức năng nhận thức; tư vấn tâm lý và hỗ trợ
xã hội khi cần thiết.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2018). Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học.
2. Kiều Đình
Hùng (2018). Phẫu thuật thần kinh. Kỹ thuật mổ cấp cứu sọ não. Nhà xuất bản Y
học
3. Mark S.
Greenberg (2020). Handbook of Neurosurgery [9th Edition]. Thieme.
6. PHẪU THUẬT XỬ LÝ VẾT THƯƠNG XOANG HƠI
TRÁN
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa kỹ thuật
Phẫu thuật
xử lý vết thương xoang hơi trán là phẫu thuật ngoại khoa nhằm xử lý các tổn
thương do chấn thương xuyên thấu hoặc đụng dập vùng trán làm vỡ thành trước,
thành sau xoang trán. Tổn thương này có thể thường kèm rách màng cứng, rò dịch
não tủy, lộ não trán hoặc dị vật, cần can thiệp phẫu thuật để ngăn ngừa các
biến chứng nhiễm trùng nặng như viêm màng não, áp xe não và viêm xương sọ, viêm
xoang.
1.2. Nguyên
lý
- Loại bỏ
toàn bộ mô hoại tử, dị vật và xương vỡ, làm sạch xoang.
- Đóng kín
xoang trán và vá kín màng cứng nếu rách.
- Tách biệt
hoàn toàn xoang trán với khoang nội sọ, ngăn nhiễm trùng ngược dòng.
- Tái tạo
thẩm mỹ vùng trán nếu cần thiết (tái tạo thành trước xoang trán).
1.3. Mục
đích
- Ngăn ngừa
rò dịch não tủy, viêm màng não, áp xe não.
- Khôi phục
cấu trúc giải phẫu và thẩm mỹ vùng trán.
- Loại bỏ
các dị vật và mô hoại tử tránh nhiễm trùng mạn tính.
- Tách biệt
hệ thống xoang hơi khỏi khoang nội sọ, ngăn thông khí.
- Mục đích
thẩm mỹ, chống nhiễm trùng và xử lý thương tổn nếu có vết thương sọ não kèm
theo.
2. CHỈ ĐỊNH
- Vết thương
xoang hơi trán vỡ, lún thành trước xoang cần chỉ định mổ làm sạch xoang hơi
tránh viêm xoang.
- Vết thương
xoang hơi trán vỡ thành sau gây rò dịch não tủy cần mổ sớm vá lỗ rò để tránh
viêm màng não.
- Vết thương
thành trước xoang hơi đơn thuần, không lún xương, chỉ cần cắt lọc, khâu da điều
trị kháng sinh.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Trường hợp
toàn thân quá nặng, huyết động không ổn định do tổn thương phối hợp quá nặng
=> không có chỉ định mổ, làm sạch vết thương ngoài da khâu cầm máu (số ít
người bệnh).
4. THẬN
TRỌNG
- Chụp CT sọ
não - xoang trán có cắt lớp mỏng, đánh giá rõ mức độ tổn thương thành trước -
thành sau xoang, rò dịch, tụ khí, dị vật.
- Phân biệt
vỡ xoang đơn thuần và vỡ có rách màng cứng, thông với khoang nội sọ (vỡ thành
sau).
- Nếu màng
cứng bị rách, phải khâu hoặc vá kín bằng vật liệu nhân tạo hoặc cân tự thân.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc:
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette), oxy già, dẫn lưu kín.
- Khoan sọ
não: khoan tay hoặc khoan máy.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Vật liệu
cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel.
- Kính vi
phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.
- Gá đầu
hoặc móng ngựa cố định đầu.
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
5.4. Người
bệnh:
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra
đảm bảo cho phẫu thuật.
- Người bệnh
nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Đầy
đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh,
tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ
5.6. Thời
gian phẫu thuật: khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c. Đặt tư
thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo
phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác
sĩ gây mê và phẫu thuật viên. Thông thường tư thế Bệnh nhân nằm ngửa, đầu
thẳng, cao hơn chân khoảng 15-30°.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
- Bộc lộ vết
mổ, dự trù vết mổ cần thiết rạch rộng hơn phù hợp.
- Vệ sinh
bên ngoài vết thương: thuốc sát khuẩn, Dung dịch natri clorua 0,9%, không cố
lấy dị vật cắm vào trong.
6.2. Bước 2:
Xác
định đường rạch da: tùy thuộc vào vết thương mà có 2 cách:
- Nếu vết
thương rộng có thể cắt lọc và xử trí tổn thương qua đường mổ này.
- Nếu vết
thương nhỏ thì không nên rạch rộng vết thương vì sẽ khó xử trí tổn thương ở
phía dưới và mất thẩm mỹ vì sẹo xấu. Cắt lọc, khâu vết thương sau đó rạch da
trán 2 bên đường chân tóc.
6.3. Bước 3:
Xử
lý tổn thương.
- Thành
trước xoang:
+ Nhấc bỏ mảnh
xương ra ngoài, làm sạch ngâm vào dung dịch povidone-iodine sát khuẩn.
+ Nếu mảnh
xương lún quá nhỏ không đủ xử trí các tổn thương phía trong cần khoan sọ cạnh
vùng xương lún sau đó cắt xương xung quanh vùng xương lún.
- Niêm mạc
xoang.
+ Nếu niêm
mạch xoang bị dập nát hoặc bị viêm cần lấy bỏ và làm sạch lòng xoang. Sau khi
đốt điện xong niêm mạc xoang cần dùng bông lau sạch và rửa bằng povidone-iodine.
+ Có thể để
lại niêm mạch xoang khi niêm mạc không hoặc ít bị tổn thương, niêm mạc mỏng
không có biểu hiện viêm xoang.
+ Dùng bông
tẩm povidone-iodine để sát khuẩn trong lòng xoang hơi.
- Thành sau
xoang.
+ Nếu không
tổn thương thành sau xoang hoặc chỉ đơn thuần không có dịch não tủy chảy ra thì
không cần xử trí nó.
+ Nếu bị vỡ
hoặc lún cần lấy bỏ để xử trí tổn thương của não, màng não. Sau khi xử lý xong
tổn thương não cần vá kín màng não.
- Màng não:
+ Mở rộng
màng não để xử trí khi có tổn thương dập não chảy máu ở phía dưới sau đó khâu
kín lại tránh rò
+ Nếu bị
rách nát không thể khâu kín thì vá bằng cân thái dương hoặc màng xương.
+ Nếu có
rách màng não cần bịt lỗ thông từ xoang trán xuống mũi đề tránh rò dịch não tủy
(bằng sáp sọ ngâm povidone-iodine, cân cơ...).
- Đặt lại
xương thành trước xoang.
6.4. Bước 4
- Đóng vết
mổ: khâu mép vết thương với nhau, đóng da 2 lớp.
- Dẫn lưu
ngoài màng cứng, dưới da đầu.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ
+ Triệu
chứng: Máu chảy từ các nhánh mạch vùng trán, động mạch.
+ Xử trí:
Đốt điện, kẹp buộc, ép gạc; chú ý kiểm soát chảy máu xoang khi làm sạch.
- Tổn thương
mô não trán
+ Triệu chứng:
Xuất hiện mô não dập nát, sưng nề, rách, chảy máu khi thao tác trong mổ
+ Xử trí:
Cầm máu nhẹ nhàng, không bóc tách sâu; giữ nguyên phần não lành, cầm máu tổ
chức não bằng dao điện lưỡng cực, surgicel, bông sọ não.
- Dị vật sót
lại
+ Triệu
chứng: Dị vật nhỏ (xương, tóc, bụi bẩn…) khó thấy ở các góc sâu của xoang.
+ Xử trí:
Rửa xoang kỹ nhiều lần bằng Natri clorua; kiểm tra thăm dò kỹ; có thể chụp lại
CT/XQ sau mổ.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm
trùng vết mổ hoặc viêm xoang – màng não
+ Triệu
chứng: Sốt, dịch mủ, đau đầu tăng; có thể rò dịch mủ qua vết mổ trán.
+ Xử trí:
Kháng sinh mạnh (có kháng sinh đồ); rửa vết thương, thay băng hằng ngày; nếu ổ
mủ lớn cần mở lại xoang để làm sạch, dẫn lưu.
- Rò dịch
não tủy sau mổ
+ Triệu
chứng: Dịch trong chảy ra qua vết mổ/mũi sau mổ; đau đầu tăng khi ngồi dậy.
+ Xử trí:
Nghỉ ngơi, kháng sinh; đặt dẫn lưu thắt lưng, nếu triệu chứng kéo dài thì tiến
hành phẫu thuật vá lại màng cứng.
- Tụ khí nội
sọ
+ Triệu
chứng: Đau đầu, buồn nôn, co giật; hình ảnh khí nội sọ trên CT.
+ Xử trí:
nằm đầu thấp; nếu khí nội sọ tăng nhanh → cần phải dẫn lưu.
- Hoại tử da
vùng trán
+ Triệu
chứng: Mảng da đổi màu, rỉ dịch, phỏng nước, mất nuôi dưỡng.
+ Xử trí:
Cắt lọc mô hoại tử, chăm sóc vết thương hở; tạo hình da vùng trán nếu cần.
7.3. Biến
chứng muộn
- Viêm xoang
trán mạn tính
+ Triệu
chứng: Đau âm ỉ vùng trán, dịch mũi đục, sốt nhẹ tái diễn.
+ Xử trí:
Kháng sinh kéo dài, nội soi xoang nếu cần dẫn lưu lại; bít xoang nếu viêm tái
phát dai dẳng. Nếu không đỡ thì cần mổ lại bơm rửa xoang hơi trán, hút mủ, làm
sạch, kháng sinh.
- Sẹo xấu,
biến dạng trán
+ Triệu
chứng: Sẹo lồi, lõm vùng trán; ảnh hưởng thẩm mỹ.
+ Xử trí:
Phẫu thuật chỉnh hình tạo hình lại thành trước xoang bằng lưới titan, vật liệu
nhân tạo, hoặc vạt da.
- Động kinh
muộn sau chấn thương
+ Triệu
chứng: Cơn co giật xuất hiện muộn, liên quan tổn thương vỏ não trán.
+ Xử trí: Điều
trị thuốc kháng động kinh lâu dài; theo dõi định kỳ phối hợp với chuyên khoa
nội thần kinh.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2018). Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học.
2. Kiều Đình
Hùng (2018). Phẫu thuật thần kinh. Kỹ thuật mổ cấp cứu sọ não. Nhà xuất bản Y
học
3. Mark S.
Greenberg (2020). Handbook of Neurosurgery [9th Edition]. Thieme.
7. PHẪU THUẬT XỬ LÝ VẾT THƯƠNG XOANG
TĨNH MẠCH SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa
Phẫu thuật
xử lý vết thương xoang tĩnh mạch sọ là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm kiểm
soát chảy máu, phục hồi giải phẫu và bảo tồn chức năng dẫn lưu tĩnh mạch trong
các trường hợp xoang tĩnh mạch sọ bị tổn thương do chấn thương hoặc phẫu thuật
(tai biến trong mổ). Xoang thường gặp nhất là xoang dọc trên, xoang ngang, và
xoang sigma. Đây là các cấu trúc tĩnh mạch lớn, sát mặt trong bản xương sọ, dễ
bị tổn thương khi chấn thương vỡ vòm sọ hoặc phẫu tích gần đường giữa.
1.2. Nguyên
lý
- Cầm máu
hiệu quả tại vị trí xoang tĩnh mạch bị rách, hạn chế mất máu ồ ạt.
- Bảo tồn
tối đa dòng chảy tĩnh mạch nếu có thể.
- Khâu phục
hồi hoặc vá xoang nếu kích thước rách nhỏ và ở vị trí có thể kiểm soát.
- Nếu không
thể bảo tồn: bít kín đoạn xoang tổn thương bằng vật liệu cầm máu và ép gạc tĩnh
mạch.
- Giảm áp
lực nội sọ, ngăn ngừa phù não và các biến chứng thiếu dẫn lưu tĩnh mạch.
1.3. Mục
đích
- Cầm máu
nhanh và hiệu quả tại vết thương xoang.
- Ngăn ngừa
mất máu cấp, sốc, phù não do chèn ép hoặc tụ máu.
- Phục hồi
hoặc thay thế chức năng dẫn lưu của xoang khi cần thiết.
- Giảm nguy
cơ nhồi máu tĩnh mạch, phù não khu trú và tổn thương thần kinh thứ phát.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các vết
thương sọ não mà mảnh xương vỡ lún hoặc dị vật nằm trên đường đi của xoang tĩnh
mạch dọc trên hoặc hội lưu xoang.
- Tổn thương
xoang tĩnh mạch không có vết thương da đầu cùng vị trí thì chỉ mổ khi có dấu
hiệu tắc xoang.
- Khi vết
thương kèm theo lún sọ trên đường đi của xoang tĩnh mạch, chỉ định mổ khi lún
xương quá nửa chiều dày bản xương sọ.
- Vết thương
xoang kèm theo vết thương sọ não hở.
- Vết thương
xoang tĩnh mạch xảy ra trong khi mổ chấn thương sọ não: máu tụ NMC, máu tụ DMC,
vỡ lún xương sọ, dập não...
- Vết thương
xoang tĩnh mạch xảy ra trong khi mổ các tổn thương sọ não: u não đường giữa, u
não bán cầu, u màng não, dị dạng mạch não, phình mạch não...
- Các trường
hợp lún sọ kín (không có vết thương da đầu) thì chỉ định mổ đặt ra khi lún
xương quá nửa chiều dày bản xương.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
Chết não.
- Ngừng thở,
ngừng tim, ngừng tuần hoàn.
- Tình trạng
toàn thân chưa hồi sức ổn định (sốc, thiếu máu nặng, rối loạn đông máu).
- Chống chỉ
định tương đối với người bệnh rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông.
4. THẬN
TRỌNG
- Chuẩn bị
sẵn vật liệu cầm máu: gelfoam, surgicel, floseal, hoặc keo sinh học.
- Chuẩn bị
truyền máu và hồi sức tích cực trước khi thao tác vào xoang.
- Khi cần
khâu xoang, sử dụng kim nhỏ, chỉ không tiêu 6.0-7.0, tránh làm hẹp lòng xoang.
- Không
thắt, cắt bỏ đoạn xoang tĩnh mạch còn chức năng dẫn lưu, trừ khi đã có bằng
chứng tắc nghẽn xoang trước mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc:
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette), oxy già, dẫn lưu kín.
- Khoan sọ
não: khoan tay hoặc khoan máy.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực
- Vật liệu
cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, gelfoam, floseal.
- Kính vi
phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng.
- Gá đầu
hoặc móng ngựa cố định đầu.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
5.4. Người
bệnh:
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra
đảm bảo cho phẫu thuật.
- Người bệnh
nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Đầy
đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh,
tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ
5.6. Thời
gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c. Đặt tư
thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo
phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác
sĩ gây mê và phẫu thuật viên.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế, chuẩn bị bệnh nhân
- Bộc lộ vết
mổ, dự trù vết mổ cần thiết rạch rộng hơn phù hợp.
- Vệ sinh
bên ngoài vết thương: thuốc sát khuẩn, Dung dịch natri clorua 0,9%, không cố
lấy dị vật cắm vào trong.
- Đặt người
bệnh nằm ngửa với những tổn thương ở 2/3 trước xoang dọc trên; nằm nghiêng 90°
hoặc sấp khi tổn thương các cấu trúc phía sau. Chỉnh bàn mổ theo hình chữ C (để
đầu và chân đều cao) giúp hạn chế nguy cơ tắc mạch do khí.
- Catheter
nhĩ phải và siêu âm Doppler trước tim nên chuẩn bị trước để phát hiện và xử trí
kịp thời những trường hợp tắc mạch do khí.
- Lắp đặt
monitor theo dõi dấu hiệu sinh tồn liên tục.
- Sát khuẩn
và trải toan phần mặt trên trong đùi để chuẩn bị sẵn cho những trường hợp cần
thiết phải lấy tĩnh mạch hiển lớn để vá xoang.
6.2. Bước 2:
Xác
định đường rạch da
- Đường rạch
da cần thiết phải bộc lộ rõ toàn bộ vùng tồn thương xương và tổ chức xương lành
xung quanh. Hơn nữa, tiếp cận đủ rộng, kiểm soát được cả đầu gần và đầu xa của
tổn thương xoang tĩnh mạch cũng quan trong như trong xử trí thương tổn động
mạch.
- Rạch da
(thường qua vết thương), tách cân cơ đủ rộng để bộc lộ đến vùng xương sọ lành.
Đường rạch da cần lưu ý:
- Cắt lọc
mép vết thương tiết kiệm, làm sạch và khâu lại vết thương. Rạch da hình vòng
cung xung quanh lún xương, cuống rộng để tránh thiểu dưỡng.
- Trong
trường hợp vết thương da rộng, vùng lún xương hẹp có thể rạch da về hai phía
theo hình chữ S, cho đủ rộng, phải bộc lộ được toàn bộ vùng lún và vùng xoang
tĩnh mạch.
- Cầm máu da
đầu bằng dao điện hoặc sử dụng pinces sọ não để cầm máu.
6.3. Bước 3:
Xử
lý tổn thương
- Mở nắp sọ
(craniotomy) hoặc gặm rộng (craniectomy) đến vùng xương lành
- Bộc lộ
vùng xoang rách.
- Mở nắp sọ
rộng ra đến tổ chức lành, 2 bên xoang tĩnh mạch tổn thương, đồng thời tránh làm
tổn thương thêm các cấu trúc khác.
- Lưu ý
chuẩn bị sẵn dụng cụ cầm máu, ép nén tạm thời trong thời gian chuẩn bị phương
tiện để vá xoang tĩnh mạch. Xương sọ cần lưu ý:
+ Không nên
lấy ngay mảnh xương vỡ nếu vùng lún trên xoang tĩnh mạch.
+ Khoan sọ
vùng xương lành hoặc khoan 4 lỗ xung quanh vùng lún để mở cửa sổ xương, gặm
xương bộc lộ xoang tĩnh mạch và màng não lành xung quanh vùng xương lún.
+ Chuẩn bị
prolene 4.0 hoặc 5.0, các phương tiện cầm máu sau đó mới nhấc mảnh xương ở trên
xoang tĩnh mạch.
- Chống chỉ
định sử dụng những mảnh nhỏ surgicel, gelfoam, avitene hoặc cơ giã nát bởi nguy
cơ gây tắc tĩnh mạch. Nên sử dụng mảnh lớn surgical hoặc gelfoam bọc bên ngoài
bởi mảnh Cottonoid ướt ép nén vào vùng vết thương để cầm máu tạm thời. Đầu bàn
mổ luôn được nâng cao cho đến khi kiểm soát được chảy máu nhằm tăng lượng máu
về tim, giảm bớt máu về tĩnh mạch, tuy nhiên thao tác này làm tăng nguy cơ tắc
mạch do khí. Nếu tất cả thao tác trên đều thất bại, có thể sử dụng sonde
Fogarty kích thước 0.5-1.0 ml số 2 đặt vào 2 đầu xoang hở, bơm căng để cầm máu
tạm thời.
- Sử dụng
các vật liệu như cân cơ, vạt màng cứng, màng xương, các vật liệu cầm máu để vá
xoang TM ở mức tối đa có thể, đặc biệt với các tổn thương ở 2/3 sau xoang dọc
trên. Với các tổn thương ở 1/3 trước xoang có thể khâu thắt xoang. Lưu ý khi xử
trí tổn thương xoang.
+ Nếu nhiều
vết thương nhỏ có thể đặt surgicel hoặc spongel sau đó khâu ép.
+ Nếu vết
thương rộng nên khâu vết thương bằng chỉ nhỏ rồi đặt phương tiện cầm máu.
+ Nếu thương
rộng khâu lại có thể làm hẹp xoang thì cần vá xoang bằng cơ thái dương hoặc
màng não.
+ Trong
trường hợp đứt rời xoang ở 1/3 trước có thể thắt xoang.
+ Màng não:
Vá kín màng não bằng cân cơ thái dương.
- Khi đã bộc
lộ được cấu trúc giải phẫu cùng với vật liệu vá xoang và cầm máu thích hợp, cố
gắng vá xoang ở mức tối đa có thể, tuy nhiên trong phải trong trường hợp nào
cũng có thể thực hiện được.
- Thắt cầm
máu: có nhiều phương pháp để làm tắc xoang tĩnh mạch tạm thời, nhằm mục đích
cầm máu
- Đơn giản
nhất là dùng chỉ không tiêu số 0, khâu xuyên qua màng cứng, thắt 2 phía đầu xa
và gần của vết thường xoang. Sau do rạch mạch cứng phía dưới vết thương để giải
phóng 2 đầu của xoang tĩnh mạch, do đây là môt cấu trúc có độ đàn hồi kém,
không co kéo được.
- Nếu bộc
lộ, quan sát được toàn bộ cấu trúc xoang tĩnh mạch, có thể làm một mũi chỉ
không tiêu, “nút thòng lọng” để thắt tạm thời.
- Có thể
dùng clip mạch máu trong những trường hợp VT xoang dọc trên nhỏ hoặc xoang dọc
dưới.
- Vá xoang
tĩnh mạch:
- Với những
VT đơn giản, tổn thương lá ngoài của thành xoang, có thể khâu vắt bằng chỉ
prolene 4.0 hoặc 5.0, sau đó phủ bất kỳ vật liệu cầm máu thích hợp nào lên phía
trên (khi đường khâu chưa khép kín được hoàn toàn VT).
- Đối với
những VT phức tạp, qua cả lớp ngoài và trong của xoang tĩnh mạch, cần vá tạo
hình lại xoang tĩnh mạch với dạng mảnh ghép tự thân khác nhau như: màng cứng,
cân cơ thái dương, màng xương hoặc 1 phần tĩnh mạch hiển lớn.
- Khâu nối
xoang hoặc vá xoang là thao tác kỹ thuật lớn cần thực hiện trong thời gian dài,
nếu kẹp các tĩnh mạch lớn của não quá lâu có thể gây nhồi máu xuất huyết não.
Trong trường hợp này thì đặt shunt chuyển hướng dòng chảy tạm thời là một giải
pháp vô cùng hữu hiệu.
- Trước khi
nối, vá xoang, sử dụng ống hút và nước làm sạch toàn bộ tổ chức xương, não giập
và dị vật xung quanh 2 đầu xoang tĩnh mạch tổn thương. Sau đó có thể tạo hình
lại xoang tĩnh mạch theo nhiều cách, tùy theo vật liệu vá thu được trong phẫu
thuật:
- Màng cứng
phía bên cạnh vết thương xoang được cắt thành vạt và xoay vào đề vá, khâu cố
định 1 hoặc 2 lớp sâu của xoang tĩnh mạch. Sau đó lấy màng cứng khâu tạo hình
khép kín các phần còn lại của VT xoang. Trường hợp tổn thương xoang dọc trên và
xoang bên có thể thực hiện kỹ thuật xoay vạt màng cứng như trên, khâu VT bằng
chỉ prolene 4.0 hoặc 5.0 mũi rời theo chiều ngang và khâu vắt dọc theo trục của
xoang tĩnh mạch, kích thước vạt phải tương đương hoặc lớn hơn 1 chút so với
kích thước lỗ thủng hoặc VT để đảm bảo không gây hẹp xoang tĩnh mạch.
- Màng xương
hoặc cân cơ thái dương cũng được sử dụng với kỹ thuật tương tự nhưng là vạt
rời.
- Nếu sử
dụng tĩnh mạch hiển lớn, thì cần chú ý phải phá van tĩnh mạch hiển và sử dụng
thuốc chồng co thắt cho tĩnh mạch hiển lớn. Kỹ thuật vá cũng tương tự như trên,
khi vá mặt nội mạc của mảnh ghép phải quay vào trong.
- Kỹ thuật
nối, khâu VT, tạo hình xoang tĩnh mạch bằng mảnh ghép tự thân như trên là hoàn
toàn có thể thực hiện được. Nhưng kỹ thuật này lại là yếu tố nguy cơ của hiệu
ứng túi thừa được báo cáo bởi Donaghy và cộng sự năm 2009, giải pháp cho vấn đề
là sử dụng ống thông bằng polyethylene tráng silicon bên trong có tác dụng
chống đông, đưa vào bên trong lòng 2 đầu xoang tĩnh mạch và khâu cố định vào 2
đầu vào thành xoang.
- Sau khi vá
được xoang tĩnh mạch, vá tạo hình màng cứng (nếu cần). Phục hồi cấu trúc giải
phẫu theo lớp. Cần nhắc lại rằng, phẫu thuật mất rất nhiều máu và cần hồi sức
tích cực trong, sau mổ với các lưu ý đã nêu trên.
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ
- Đóng vết
mổ: khâu mép vết thương với nhau, đóng da 2 lớp.
- Dẫn lưu
ngoài màng cứng, dưới da đầu.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu ồ
ạt từ xoang
+ Triệu
chứng: Máu phun theo nhịp từ xoang; không cầm bằng ép đơn thuần.
+ Xử trí: Ép
gạc ngay lập tức; dùng vật liệu cầm máu (gelfoam/surgicel); nếu rách nhỏ → khâu
vá bằng chỉ không tiêu; nếu không kiểm soát → bít kín đoạn xoang bằng vật liệu
cầm máu, cân cơ.
- Tổn thương
mô não kèm theo
+ Triệu
chứng: Lộ mô não hoặc chảy máu từ mô não kế cận rãnh xoang.
+ Xử trí:
Rửa sạch vùng tổn thương; tránh kéo căng; cầm máu nhu mô não bằng dao điện
lưỡng cực, bông sọ não, surgicel.
- Tắc xoang
do sai kỹ thuật
+ Triệu
chứng: Không thấy máu chảy ngược lại; phù não phía trước vùng can thiệp.
+ Xử trí:
Nếu phát hiện sớm → gỡ bỏ gạc ép, kiểm tra lại lưu thông xoang; dùng siêu âm
Doppler nếu có thể.
7.2. Các
biến chứng sau mổ có thể xảy ra
- Tắc xoang
tĩnh mạch dẫn tới tăng áp lực tĩnh mạch, giảm áp lực tưới máu mao mạch, tăng
thể tích máu nội sọ. Giai đoạn đầu não có đáp ứng bù trừ bằng cách giãn các
tĩnh mạch não và thiết lập bàng hệ. Khi áp lực tĩnh mạch tăng cao dẫn đến phù
não nặng, xuất huyết tĩnh mạch do vỡ mao mạch hoặc tĩnh mạch
- Triệu
chứng lâm sàng rất phong phú, diễn biến thường từ từ nhưng cũng có khi xảy ra
đột ngột cấp tính.
+ Đau đầu:
đau nhiều và dai dẳng. Đôi khi cũng có thể gặp đau đột ngột dữ dội như sét đánh
giống như trong chảy máu dưới nhện.
+ Buồn nôn
và nôn.
+ Phù gai
thị. Nằm trong hội chứng tăng áp lực nội sọ như bệnh cảnh u não (thường gặp do
tổn thương xoang tĩnh mạch bên hoặc xoang tĩnh mạch dọc trên).
+ Ý thức: Có
thể tỉnh táo hoặc rối loạn ý thức tùy theo mức độ.
+ Các dấu
hiệu thần kinh khu trú chủ yếu do phù não, thiếu máu não hoặc chảy máu não,
liệt nhẹ nửa người một bên hoặc cả hai bên.
+ Rối loạn
cảm giác nửa người.
+ Mất ngôn
ngữ, thất điều.
+ Liệt các
dây thần kinh sọ: liệt các dây vận nhãn, III, IV, V, VI liệt mặt.
+ Chẩn đoán
xác định các biến chứng dựa vào hình ảnh chụp cộng hưởng từ và chụp mạch não
xóa nền DSA.
+ Máu tụ tái
phát, nhiễm trùng, phù não, rò dịch não tủy, động kinh, tắc mạch do khí…
+ Tắc mạch
do khí.
+ Chảy máu:
mổ lại để cầm máu, truyền máu.
+ Động kinh:
thuốc điều trị động kinh.
+ Viêm màng
não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.
+ Nguyên tắc
xử lý: theo dõi sát người bệnh, xử lý kịp thời tuỳ theo biến chứng xảy ra.
7.3. Thuốc
dự phòng trong và sau mổ
- Điều trị
thuốc chống đông
+ Heparin
đường tĩnh mạch:
+ Sau giai
đoạn cấp, nên dùng kháng đông kháng vitamin K trong 6-12 tháng cho người lớn,
3-6 tháng cho trẻ em. Với mục tiêu đạt INR từ 2-3.
- Điều trị
bằng các thuốc tiêu huyết khối
+ Chỉ định
trong những trường hợp tiến triển nặng lên. Mặc dù đã dùng heparin đủ liều và
không có biến chứng tắc mạch phổi cũng như động kinh.
+ Đường
dùng: Hiện nay được sử dụng để tiêm tại chỗ bằng cách luồn Cateter vào tận nơi
xoang tĩnh mạch bị tắc.
- Các điều
trị khác
+ Chống phù
não: Manitol, lợi tiểu, tăng thông khí, dẫn lưu não thất…
+ Chống co
giật.
+ Kháng sinh
dùng trong các trường hợp có nhiễm trùng.
7.4. Biến
chứng muộn
- Nhồi máu
tĩnh mạch não
+ Triệu
chứng: Liệt nửa người, phù não, rối loạn tri giác, động kinh muộn
+ Xử trí:
Chống phù não tích cực, tiêu sợi huyết, phục hồi chức năng.
- Động kinh
+ Triệu
chứng: Co giật khu trú hoặc toàn thể, xuất hiện sau vài tuần – vài tháng.
+ Xử trí:
Khởi trị thuốc kháng động kinh; theo dõi EEG và điều chỉnh liều phù hợp.
- Biến dạng
sọ vùng xoang
+ Triệu
chứng: Lõm sọ, không đối xứng vùng chẩm hoặc trán giữa
+ Xử trí: Vá
sọ tạo hình lại bằng vật liệu nhân tạo nếu cần sau ≥ 3 tháng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Kiều Đình
Hùng. 2013. Vết thương sọ não. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
Tr 303 – 316.
2. Đồng Văn
Hệ, Phạm Hoà Bình. 2013. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Ttr
461 – 474.
3. Lê Xuân
Trung. 2003. Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng thành.
Bệnh học Phẫu thuật thần kinh. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 90 -112.
4. Uttam K. Bodanapally
and Nitima Saksobhavivat, MD, Kathirkamanathan Shanmuganathan, MD, Bizhan
aarabi, MD, and ashis K. Roy, PhD. 2015. Arterial injuries after penetrating
brain injury in civilians: risk factors on admission head computed tomography.
Journal of Neurosurgery, vol 122. P219-226.
5. Matthew
Schreckinger, M.D, Daniel Orringer, M.D, B. Frank la Marca, M.D, and Oren
Sagher, M.D. 2011. Transorbital penetrating injury: case series, review of the
literature, and proposed management algorithm. Journal of Neurosurgery, vol 114.
P53-61.
8. PHẪU THUẬT LẤY MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG
TRÊN LỀU TIỂU NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa kỹ thuật
Phẫu thuật
lấy máu tụ ngoài màng cứng trên lều tiểu não là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm
loại bỏ khối máu tụ khu trú giữa bản trong xương sọ và màng cứng vùng trên lều
tiểu não (2 bên bán cầu đại não). Khối máu tụ này thường là hậu quả của chấn
thương sọ não, có nguy cơ chèn ép não nếu không được can thiệp kịp thời.
1.2. Nguyên
lý
- Mở hộp sọ
giải áp đúng vị trí, tiếp cận vùng bán cầu đại não 2 bên, trên lều tiểu não
- Mở nắp sọ
đúng vị trí, lấy máu tụ ngoài màng cứng, kiểm soát chảy máu từ mạch màng não,
xương vỡ hoặc xoang tĩnh mạch.
- Khâu treo
màng cứng đúng kỹ thuật, đặt dẫn lưu ngoài màng cứng.
1.3. Mục
đích
- Lấy hết
khối máu tụ, giải phóng chèn ép não.
- Ngăn ngừa
tụt kẹt đe dọa tính mạng người bệnh.
- Phục hồi
tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Hạn chế
tổn thương thứ phát, tạo điều kiện hồi phục sớm.
2. CHỈ ĐỊNH
- Máu tụ NMC
thể tích trên 30 cm3 hoặc máu tụ NMC có bề dày trên 10 mm hoặc đè đầy đường
giữa trên 5 mm trên phim cắt lớp vi tính và/hoặc điểm Glasgow dưới 9 điểm kèm
đồng tử không đều.
- Máu tụ NMC
có khoảng tỉnh, người bệnh hôn mê do khối máu tụ lớn chèn ép não, chính vì thế
nếu mổ sớm giải phóng được chèn ép não sẽ có kết quả tốt.
- Máu tụ NMC
làm giãn đồng tử tăng dần hoặc liệt nửa người tiến triển các dấu hiệu này xuất
hiện thường kèm giảm tri giác nhưng cũng có khi tri giác chưa biến động mà có
các dấu hiệu này.
- Máu tụ NMC
kích thước tăng dần trên các phim chụp.
- Máu tụ NMC
làm tăng áp lực nội sọ: người bệnh đau đầu, buồn nôn, nhìn mờ..., những người
bệnh trẻ, trẻ em có chỉ định mổ sớm hơn người cao tuổi.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Chết não.
- Ngừng thở,
ngừng tim.
- Chống chỉ
định tương đối với các người bệnh già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp (suy tim,
đái tháo đường, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch) hoặc các người bệnh rối loạn
đông máu.
4. THẬN
TRỌNG
- Chụp CT sọ
não có dựng hình 3D để đánh giá mối liên quan với xoang tĩnh mạch.
- Chuẩn bị
sẵn vật liệu cầm máu và máu truyền phòng trường hợp nghi ngờ chảy máu từ xoang.
- Đảm bảo
thông khí tốt trong mổ.
- Đặt dẫn
lưu ngoài màng cứng sau mổ ít nhất 24–48 giờ để tránh tụ máu tái phát.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc:
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette).
- Thuốc sát
khuẩn: oxy già, povidone-iodine, cồn y tế.
- Khoan sọ
não: khoan tay hoặc khoan máy.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Vật liệu
cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.
- Dụng cụ cố
định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não.
- Hệ thống
máy hút.
- Móng ngựa
hoặc gá đầu.
- Kính vi phẫu
trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông sọ,
gạc vô khuẩn.
- Vật tư
tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp
lực âm, băng cuộn, băng chun.
5.4. Người
bệnh:
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra
đảm bảo cho phẫu thuật.
- Người bệnh
nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Xét nghiệm
thường quy: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa.
- Chụp cắt
lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang (lưu ý phim phải cắt lên cao để
khảo sát toàn bộ diện xương lún).
- Duy trì
tình trạng hô hấp, huyết động, theo dõi sát tình trạng lâm sàng.
- Đặt đường
truyền lớn (tĩnh mạch trung ương hoặc ĐM xâm lấn), chuẩn bị sẵn máu và các chế
phẩm thay thế.
- Điều chỉnh
các rối loạn do các bệnh lý mạn tính: Tăng huyết áp, rối loạn đông máu, đái
tháo đường…
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Đầy
đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh,
tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ.
5.6. Thời
gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c. Đặt tư
thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo
phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác
sĩ gây mê và phẫu thuật viên.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây
mê nội khí quản Là phương pháp vô cảm tốt nhất để tránh hiện tượng phù não
trong khi mổ và giúp phẫu thuật viên kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn.
6.1. Bước 1:
Người
bệnh gây mê toàn thân, thường nội khí quản. Tư thế bệnh nhân tuỳ theo tổn
thương, thường là người bệnh nằm ngửa, đầu đặt trên gối, cao 20 độ, quay sang
bên đối diện bên có máu tụ.
6.2. Bước 2:
Rạch
da: xác định đường rạch da theo ranh giới của khối máu tụ.
- Nên phong
bế vùng mổ bằng hỗn hợp dung dịch xylocain và adrenaline 1/100000 trước khi
rạch da để hạn chế chảy máu.
- Thông
thường, đường rạch da hoặc thẳng hoặc cong hình chữ S hay hình móng ngựa, nhưng
phải trên nguyên tắc tôn trọng các cuống mạch nuôi. Cần tránh các đường rạch
tạo góc nhọn hay 2 đường rạch giao nhau, ảnh hưởng đến nuôi dưỡng da đầu.
- Cần tránh
gây tổn thương các mạch lớn ở da đầu, nhất là động mạch thái dương nông. Trong
trường hợp bắt buộc thì cần phẫu tích và thắt trước khi cắt. Mảng da đầu, cơ và
màng xương nên được bóc tách trong cùng nhau.
Hình
1. Đường vào trán 2 bên
6.3. Bước 3:
Xử
lý tổn thương.
- Tách cân
cơ bộc lộ xương sọ, kiểm tra xem có đường vỡ xương sọ không.
- Mở xương
sọ theo ranh giới máu tụ.
Trước khi có
phim CLVT khoan thăm dò được đặt ra theo trình tự: một mũi cạnh đường vỡ xương
(nếu có) hoặc bên giãn đồng tử hoặc bên đối diện với bên liệt. nếu không có
đường vỡ xương thì mũi khoan được tiến hành: vùng thái dương (cách 2 cm trước
lỗ tai ngoài, trên cung gò má 1 cm); vùng trán (trên cung mày 1 cm) tiếp theo
là các vùng đỉnh chẩm và hố sau.
Khi có phim
cắt lớp: mở cửa sổ xương bằng 4-5 lỗ khoan (xem ở phần các đường mở sọ).
Hình
2. Đường rạch da và mở xương
- Lấy máu
tụ: Nếu máu loãng dùng máy hút để hút máu tụ. Nếu máu tụ đóng bánh cần dùng van
mềm để lấy máu tụ, nhưng cần chú ý không làm bóc tách thêm màng cứng dễ gây
chảy máu, đặc biệt gần xoang tĩnh mạch. Để tránh bóc tách màng cứng có thể hút
máu tụ tại vị trí khâu treo, sau đó khâu treo màng cứng rồi lấy toàn bộ máu tụ.
Nếu khối máu tụ đang chảy máu nhiều vừa lấy máu tụ vừa cầm máu thật nhanh bằng
cách: đốt cầm máu, khâu treo, đặt surgicel, spongel hay cân
cơ thái
dương. Nhất là ở hố thái dương hay vị trí xoang tĩnh mạch nhiều khi rất khó
cầm. Khí không chảy máu thì nên lấy đến đâu thì khâu treo và cầm máu đến đấy.
Nhiều khi không cần phải lấy hết máu tụ.
Hình
3. Mở xương sọ trán 2 bên
- Xử lý
nguyên nhân chảy máu: Nếu nguồn gốc của máu tụ do chảy máu từ xương xốp cần
dùng sáp sọ cầm máu. Nếu chảy máu từ màng cứng dùng dao điện lưỡng cực để đốt,
các mạch lớn như thân động mạch màng não giữa dùng chỉ nhỏ khâu thắt sẽ an toàn
hơn. Nếu do tổn thương xoang tĩnh mạch tùy theo tổn thương mà xử trí như khâu,
dùng cơ hoặc các chất cầm máu như surgicel, spongel.
- Khâu treo
màng cứng bằng chỉ nylon 4/0.
- Nếu màng
cứng căng hoặc bùng nhùng phải mở ra để kiểm tra xem có máu tụ dưới màng cứng
không. Dùng huyết thanh mặn 9‰ bơm vào dưới màng cứng để rửa sạch tìm nguyên
nhân chảy máu. Trong trường hợp não xẹp quá nên bơm nước vào khoang dưới màng
cứng hoặc mở màng cứng thì mới áp sát được màng cứng vào xương sọ.
6.4. Bước 4:
Đặt
lại xương sọ và đóng da
- Khoan các
lỗ ở giữa miếng xương sọ để khâu treo trung tâm.
- Đặt dẫn
lưu ngoài màng cứng.
- Đặt lại
xương sọ và cố định chắc chắn bằng ghim sọ, nẹp vis hoặc buộc chỉ.
- Trong
trường hợp não phù nhiều có thể phải bỏ mảnh xương sọ giải tỏa não và vá trùng
màng cứng.
- Đóng da
đầu 2 lớp.
- Dẫn lưu
ngoài màng cứng. Cố định xương thật chắc sau khi khâu treo màng cứng.
Nên dẫn lưu
dưới da đầu để tránh tụ máu dưới da gây nhiễm trùng vết mổ. Dẫn lưu nên để
trong vòng 24- 48 giờ sau mổ. Cầm máu kỹ da đầu trước khi khâu nhưng hạn chế
đốt điện nhiều mép vết mổ, ảnh hưởng quá trình liền vết thương.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi phẫu thuật
Biến chứng
thường gặp trong lúc phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng là giảm oxy não và
hạ huyết áp. Đây là hai biến chứng rất nguy hiểm, có thể gây tổn thương tế bào
não. Để phòng ngừa các tai biến này xảy ra, bác sĩ gây mê phải thiết lập đường
thông khí an toàn, dịch truyền phải được tính toán để đưa vào cơ thể lượng
chính xác, đảm bảo khối lượng tuần hoàn.
- Chảy máu
từ xoang tĩnh mạch
+ Triệu
chứng: Máu đen chảy nhiều, mạnh khi bóc tách hoặc mở sọ vùng gần xoang.
+ Xử trí:
Cầm máu bằng chèn gạc ép, sử dụng vật liệu cầm máu (surgicel, spongel); nếu
rách xoang → ép gạc, vá xoang.
- Rách màng
cứng, gây tổn thương nhu mô não
+ Triệu
chứng: Rách màng cứng, chảy dịch não tủy, nhu mô não phù nề, dập chảy máu.
+ Xử trí:
cầm máu nhu mô não bằng dao điện lưỡng cực, surgicel, bông sọ não. Vá kín lại
màng cứng.
7.2. Tai
biến sau phẫu thuật.
Sau khi phẫu
thuật, người bệnh có thể bị tụt lưỡi, tăng tiết, các dịch tiết sẽ làm nút chặn
làm tắc phế quản, có thể dẫn đến xẹp phổi do giảm thông khí. Ngoài ra, người
bệnh có thể bị tụ máu tái phát tại vùng mổ cũ, khối máu tụ bị bỏ sót khi mổ
hoặc những thương tổn xuất hiện sau mổ. Phù não cũng có thể xuất hiện, đây là
một biến chứng nặng, vô cùng nguy hiểm. Do đó, sau khi phẫu thuật để lấy máu tụ
ngoài màng cứng thành công, cần phải tích cực hồi sức và theo dõi chặt chẽ
người bệnh để can thiệp kịp thời khi người bệnh có chuyển biến xấu.
- Máu tụ tái
phát, nhiễm trùng, phù não, rò dịch não tủy, động kinh...
Nguyên tắc
xử lý: theo dõi sát người bệnh, xử lý kịp thời tuỳ theo biến chứng xảy ra
- Chảy máu:
mổ lại để cầm máu, truyền máu
- Động kinh:
thuốc điều trị động kinh
- Viêm màng
não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ. Hai biến chứng hay
gặp nhất:
- Chảy máu
sau mổ: Biểu hiện tri giác trì trệ sau mổ, càng ngày càng tồi đi, đồng tử bên
mổ giãn. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu: ít có giá trị trong thực
tế. Chụp CLVT kiểm tra khi có nghi ngờ. Xử trí: mổ lại tìm nguồn chảy máu để
cầm máu lại.
- Phù não
sau mổ: Có biểu hiện gần giống như máu tụ tái phát. Dẫn lưu thường không chảy
do bị não chèn ép gây tắc. Chụp CLVT kiểm tra: hình ảnh giảm tỷ trọng của một
vùng hoặc cả một bên bán cầu não, đường giữa bị đè đẩy mạnh. Xử trí: Điều trị
nội khoa chống phù, có thể mổ giải tỏa não nếu thất bại trong điều trị nội.
7.3. Biến
chứng muộn.
- Động kinh
sau chấn thương
+ Triệu
chứng: Co giật toàn thể hoặc rung giật cơ vùng đầu – cổ.
+ Xử trí:
Thuốc chống động kinh dài hạn; theo dõi EEG nếu có triệu chứng kéo dài.
- Tụ dịch
vùng mổ
+ Triệu
chứng: Vết mổ phồng mềm; đau dai dẳng vùng mổ.
+ Xử trí:
Băng ép, Hút dịch, theo dõi; phẫu thuật vá kín màng cứng nếu tụ dịch kéo dài.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Kiều Đình
Hùng. 2013. Máu tụ ngoài màng cứng. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y
học. Tr 303 – 316.
2. Đồng Văn
Hệ, Phạm Hoà Bình. 2013. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Ttr
461 – 474.
3. Võ Văn
Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học, tr.
35-46, 166-169.
4. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.
5. Lê Đoàn
Khắc Di, Võ Tấn Sơn (2004), “Nghiên cứu lâm sàng và điều trị máu tụ ngoài màng
cứng tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy”. Tạp chí Y học TP.HCM, tập 8,
số 1, tr. 111-114.
6. Ball J.
R., Hurlbert R. J., Winn H. R. (2001), “Craniotomy for evacuation of an acute
extradural hematoma”, Yousman Neurological Surgery, pp. 3441-3442.
7. Greenberg
M. S. (2010), “Traumatic posterior fossa mass lession.”, Handbook of neurosugery,
Thieme Medical publisher, pp. 905-906, 514-155.
8. Lê Xuân
Trung. 2003. Chấn thương sọ não và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng
thành. Bệnh học Phẫu thuật thần kinh. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 90-112.
9. PHẪU THUẬT LẤY MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG
DƯỚI LỀU TIỂU NÃO (HỐ SAU)
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa kỹ thuật
Phẫu thuật
lấy máu tụ ngoài màng cứng dưới lều tiểu não là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm
loại bỏ khối máu tụ nằm giữa bản trong xương sọ và màng cứng ở vùng hố sau,
thường khu trú quanh xương chẩm, bên tiểu não, hoặc gần xoang sigma. Đây là một
cấp cứu ngoại khoa quan trọng vì vùng hố sau là khoang kín, gần thân não và
tiểu não – bất kỳ khối chóan chỗ nào cũng có thể gây tụt kẹt và tử vong.
1.2. Nguyên
lý
- Tiếp cận
chính xác vùng hố sau, mở sọ một cách an toàn để lấy máu tụ, giải áp.
- Loại bỏ
máu tụ ngoài màng cứng, đồng thời kiểm soát tốt nguồn chảy máu (mạch màng não,
xoang sigma, xương vỡ).
- Bảo vệ tối
đa mô não tiểu não, thân não và các dây thần kinh sọ.
- Đặt dẫn
lưu hiệu quả, hạn chế tụ máu tái phát và tăng áp lực nội sọ sau mổ.
1.3. Mục
đích
- Giải phóng
chèn ép vùng tiểu não – thân não.
- Ngăn ngừa
tụt kẹt hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm lớn, đe dọa tính mạng.
- Khôi phục
tuần hoàn dịch não tủy, giảm áp lực nội sọ.
- Ổn định
tri giác và cải thiện các dấu hiệu thần kinh cấp.
2. CHỈ ĐỊNH
- Khối máu
tụ NMC có thể tích trên 10 cm3 hoặc dày hơn 10 mm trên phim cắt lớp
vi tính và/hoặc điểm Glasgow giám trên 2 điểm hoặc kèm các dấu hiệu: đau đầu
tăng, nôn, buồn nôn (dấu hiệu giãn đồng tử thưởng chỉ có ở giai đoạn muộn).
- Máu tụ
ngoài màng cứng ở hố sau gây đẩy lệch não thất IV, tắc não thất IV, hoặc tắc lỗ
Magendie và Luschka dẫn đến giãn não thất. Người bệnh biểu hiện rõ nhất là đau
đầu, thường đau dữ dội ở vùng chẩm và dưới chẩm, nhất là ở trẻ em, đôi khi la
hét dữ dội do kích thích màng não quá mức.
- Máu tụ NMC
có khoảng tỉnh, người bệnh hôn mê do khối máu tụ lớn chèn ép não, chính vì thế
nếu mổ sớm giải phóng được chèn ép não sẽ có kết quả tốt.
- Máu tụ NMC
làm giãn đồng tử tăng dần hoặc liệt nửa người tiến triển các dấu hiệu này xuất
hiện thường kèm giảm tri giác nhưng cũng có khi tri giác chưa biến động mà có
các dấu hiệu này
- Máu tụ NMC
kích thước tăng dần trên các phim chụp.
- Máu tụ NMC
làm tăng áp lực nội sọ: người bệnh có biểu hiện đau đầu, buồn nôn, nôn, nhìn
mờ...., những người bệnh trẻ, trẻ em có chỉ định mổ sớm hơn người cao tuổi.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Chết não
- Ngừng thở,
ngừng tim
- Chống chỉ
định tương đối với các người bệnh già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp (suy tim,
đái tháo đường, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch) hoặc các người bệnh rối loạn
đông máu.
4. THẬN
TRỌNG
- Đánh giá
chính xác tổn thương bằng CT sọ não, tốt nhất có CT 3D
- Phân biệt
rõ máu tụ ngoài màng cứng và máu tụ dưới màng cứng – xử trí phẫu thuật khác
nhau.
- Thao tác
cực kỳ thận trọng vùng hố sau, nơi có thân não, dây thần kinh sọ thấp (IX, X,
XI).
- Đảm bảo tư
thế nằm sấp hoặc nằm nghiêng phù hợp, thông khí tốt để tránh phù não.
- Chuẩn bị
sẵn máu, vật liệu cầm máu, phòng trường hợp chảy máu từ xoang tĩnh mạch.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc:
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette).
- Thuốc sát
khuẩn: oxy già, povidone-iodine, cồn y tế.
- Khoan sọ
não: khoan tay hoặc khoan máy.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực
- Vật liệu
cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.
- Dụng cụ cố
định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não.
- Hệ thống
máy hút.
- Móng ngựa
hoặc gá đầu.
- Kính vi
phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông sọ,
gạc vô khuẩn.
- Vật tư tiêu
hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp lực âm,
băng cuộn, băng chun.
5.4. Người
bệnh:
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra
đảm bảo cho phẫu thuật
- Người bệnh
nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Xét nghiệm
thường quy: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa
- Chụp cắt
lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang.
- Duy trì
tình trạng hô hấp, huyết động, theo dõi sát tình trạng lâm sàng.
- Đặt đường
truyền lớn (tĩnh mạch trung ương hoặc ĐM xâm lấn), chuẩn bị sẵn máu và các chế
phẩm thay thế.
- Điều chỉnh
các rối loạn do các bệnh lý mạn tính: Tăng huyết áp, rối loạn đông máu, đái
tháo đường…
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Đầy
đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh,
tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ
5.6. Thời
gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c. Đặt tư
thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo
phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác
sĩ gây mê và phẫu thuật viên.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản Là phương pháp vô cảm tốt nhất để tránh hiện tượng phù não trong khi
mổ và giúp phẫu thuật viên kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn
6.1. Bước 1:
Người
bệnh gây mê toàn thân, thường nội khí quản
- Tùy theo
thương tổn lựa chọn tư thế thích hợp
- Nằm sấp,
đầu đặt trên móng ngựa hoặc khung gá đầu, cổ gập tối đa.
6.2. Bước 2:
Xác
định đường rạch da: theo ranh giới của khối máu tụ, có thể rạch đường thẳng hay
vòng cung tuỳ theo vị trí/kích thước khối máu tụ.
Hình
1. Tư thế cố định người bệnh mổ máu tụ NMC hố sau.
6.3. Bước 3:
Xử
lý tổn thương.
- Rạch da
vùng chẩm
- Tách cân
cơ bộc lộ xương sọ, kiểm tra xem có đường vỡ xương sọ không.
- Mở xương
sọ theo ranh giới máu tụ.
Hình
2. Mở nắp sọ
- Lấy máu
tụ: Nếu máu loãng dùng máy hút để hút máu tụ. Nếu máu tụ đóng bánh cần dùng van
mềm để lấy máu tụ, nhưng cần chú ý không làm bóc tách thêm màng cứng dễ gây
chảy máu, đặc biệt gần xoang tĩnh mạch. Để tránh bóc tách màng cứng có thể hút
máu tụ tại vị trí khâu treo, sau đó khâu treo màng cứng rồi lấy toàn bộ máu tụ.
- Xử lý
nguyên nhân chảy máu: Nếu nguồn gốc của máu tụ do chảy máu từ xương xốp cần
dùng sáp sọ cầm máu. Nếu chảy máu từ màng cứng dùng dao điện lưỡng cực để đốt.
Nếu do tổn thương xoang tĩnh mạch tùy theo tổn thương mà xử trí như khâu, dùng
cơ hoặc các chất cầm máu như surgicel, spongel.
Hình
3. Lấy máu tụ NMC hố sau.
- Khâu treo
màng cứng bằng chỉ nylon 4/0.
- Nếu màng
cứng căng hoặc bùng nhùng phải mở ra để kiểm tra xem có máu tụ dưới màng cứng
không. Dùng huyết thanh mặn 9‰ bơm vào dưới màng cứng để rửa sạch tìm nguyên
nhân chảy máu. Trong trường hợp não xẹp quá nên bơm nước vào khoang dưới màng
cứng hoặc mở màng cứng thì mới áp sát được màng cứng vào xương sọ.
6.4. Bước 4:
Đặt
lại xương sọ và đóng da
- Khoan các
lỗ ở giữa miếng xương sọ để khâu treo trung tâm.
- Đặt dẫn
lưu ngoài màng cứng.
- Đặt lại
xương sọ và cố định chắc chắn bằng ghim sọ, nẹp vis hoặc buộc chỉ.
- Đóng da
đầu 2 lớp.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi phẫu thuật
- Chảy máu
từ xoang sigma- xoang ngang, mạch màng não
+ Triệu
chứng: Máu đen phun ra từ vị trí các xoang tĩnh mạch; mất máu nhanh.
+ Xử trí: Ép
gạc, dùng Surgicel/Gelfoam; khâu vá xoang. nếu không kiểm soát được: nhét
gạc/bông vào vị trí tổn thương xoang.
- Tổn thương
tiểu não – thân não
+ Triệu
chứng: Phù nhu mô não ra ngoài vết mổ; mạch chậm, huyết áp tăng.
+ Xử trí: Mở
rộng xương vết mổ giải áp; giảm phù bằng mannitol; tăng thông khí (hyperventilation).
- Biến chứng
thường gặp khác trong lúc phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng là giảm oxy não
và hạ huyết áp. Đây là hai biến chứng rất nguy hiểm, có thể gây tổn thương tế
bào não. Để phòng ngừa các tai biến này xảy ra, bác sĩ gây mê phải thiết lập
đường thông khí an toàn, dịch truyền phải được tính toán để đưa vào cơ thể
lượng chính xác, đảm bảo khối lượng tuần hoàn.
7.2. Tai
biến sau phẫu thuật
- Sau khi
phẫu thuật, người bệnh có thể bị tụt lưỡi, tăng tiết, các dịch tiết sẽ làm nút
chặn làm tắc phế quản, có thể dẫn đến xẹp phổi do giảm thông khí. Ngoài ra,
người bệnh có thể bị tụ máu tái phát tại vùng mổ cũ, khối máu tụ bị bỏ sót khi
mổ hoặc những thương tổn xuất hiện sau mổ. Phù não cũng có thể xuất hiện, đây
là một biến chứng nặng, vô cùng nguy hiểm. Do đó, sau khi phẫu thuật để lấy máu
tụ ngoài màng cứng thành công, cần phải tích cực hồi sức và theo dõi chặt chẽ
người bệnh để can thiệp kịp thời khi người bệnh có chuyển biến xấu.
- Máu tụ tái
phát, nhiễm trùng, phù não, rò dịch não tủy, động kinh...
- Nguyên tắc
xử lý: theo dõi sát người bệnh, xử lý kịp thời tuỳ theo biến chứng xảy ra
+ Chảy máu:
mổ lại để cầm máu, truyền máu.
+ Động kinh:
thuốc điều trị động kinh.
+ Viêm màng
não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.
- Hai biến
chứng hay gặp nhất:
+ Chảy máu
sau mổ: Biểu hiện tri giác trì trệ sau mổ, càng ngày càng tồi đi, đồng tử bên
mổ giãn. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu: ít có giá trị trong thực
tế. Chụp CLVT kiểm tra khi có nghi ngờ. Xử trí: mổ lại tìm nguồn chảy máu để
cầm máu lại.
+ Phù não
sau mổ: Có biểu hiện gần giống như máu tụ tái phát. Dẫn lưu thường không chảy
do bị não chèn ép gây tắc. Chụp CLVT kiểm tra: hình ảnh giảm tỷ trọng của một
vùng hoặc cả một bên bán cầu não, đường giữa bị đè đẩy mạnh. Xử trí: Điều trị
nội khoa chống phù, có thể mổ giải tỏa não nếu thất bại trong điều trị nội.
7.3. Biến
chứng muộn
- Động kinh
sau chấn thương
+ Triệu
chứng: Cơn co giật toàn thân hoặc cục bộ vài tuần – vài tháng sau mổ.
+ Xử trí: Điều
trị thuốc kháng động kinh; theo dõi lâm sàng và điện não đồ.
- Rối loạn
chức năng tiểu não kéo dài
+ Triệu
chứng: Mất điều hòa, run khi vận động, đi loạng choạng.
+ Xử trí:
Phục hồi chức năng thần kinh – vật lý trị liệu dài hạn.
- Sẹo co
kéo, biến dạng vết mổ vùng chẩm
+ Triệu
chứng: Lõm sọ, đau dai dẳng vùng chẩm.
+ Xử trí:
Tái tạo hộp sọ nếu có chỉ định; tạo hình vết mổ nếu ảnh hưởng thẩm mỹ.
- Hội chứng
sau chấn thương sọ não
+ Triệu
chứng: Đau đầu, chóng mặt, mất ngủ, giảm trí nhớ, lo âu.
+ Xử trí: Điều
trị triệu chứng kết hợp phục hồi chức năng tâm thần kinh.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Kiều Đình
Hùng. 2013. Máu tụ ngoài màng cứng. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y
học. Tr 303 – 316.
2. Đồng Văn
Hệ, Phạm Hoà Bình. 2013. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Ttr
461 – 474.
3. Võ Văn
Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học, tr.
35-46, 166-169.
4. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.
5. Lê Đoàn
Khắc Di, Võ Tấn Sơn (2004), “Nghiên cứu lâm sàng và điều trị máu tụ ngoài màng
cứng tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy”. Tạp chí Y học TP.HCM, tập 8,
số 1, tr. 111-114.
6. Ball J.
R., Hurlbert R. J., Winn H. R. (2001), “Craniotomy for evacuation of an acute
extradural hematoma”, Yousman Neurological Surgery, pp. 3441-3442.
7. Greenberg
M. S. (2010), “Traumatic posterior fossa mass lession.”, Handbook of neurosugery,
Thieme Medical publisher, pp. 905-906, 514-155.
8. Lê Xuân
Trung. 2003. Chấn thương sọ não và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng
thành. Bệnh học Phẫu thuật thần kinh. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 90-112.
10. PHẪU THUẬT LẤY MÁU TỤ NGOÀI MÀNG
CỨNG NHIỀU VỊ TRÍ TRÊN LỀU TIỂU NÃO VÀ/HOẶC DƯỚI LỀU TIỂU NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa kỹ thuật
- Phẫu thuật
lấy máu tụ ngoài màng cứng nhiều vị trí trên lều và/hoặc dưới lều tiểu não là
phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm xử lý đồng thời các ổ máu tụ ngoài màng cứng
nằm tại nhiều vùng giải phẫu khác nhau của hộp sọ, bao gồm:
+ Trên lều
tiểu não (thùy chẩm, thái dương – chẩm, đỉnh – chẩm…).
+ Dưới lều
tiểu não (hố sau, quanh tiểu não, gần lỗ chẩm, xoang sigma...).
+ Các ổ máu
tụ này, đơn độc hoặc phối hợp, có thể đè ép lên thân não, tiểu não và/hoặc bán
cầu đại não, cần được can thiệp khẩn cấp để giải phóng chèn ép và ngăn ngừa tử
vong.
1.2. Nguyên
lý
- Lấy máu tụ
đồng thời trong 1 ca mổ hoặc lần lượt nhiều vị trí có máu tụ ngoài màng cứng
bằng mở sọ nhiều vị trí.
- Kiểm soát
tốt nguồn chảy máu (mạch màng não, xoang tĩnh mạch, xương vỡ...).
- Bảo tồn
tối đa mô não, tiểu não, thân não, các cấu trúc thần kinh và các dây thần kinh
sọ.
- Đặt dẫn
lưu ngoài màng cứng, đảm bảo áp lực nội sọ ổn định sau mổ.
- Ưu tiên xử
lý bên nguy hiểm trước, nếu không thể mở đồng thời.
1.3. Mục
đích
- Giải phóng
toàn bộ chèn ép sọ - não - thân não - tiểu não khỏi máu tụ ngoài màng cứng.
- Ngăn ngừa
tử vong do thoát vị não, tụt kẹt tiểu não hoặc thoát vị não qua lều/lỗ chẩm
lớn.
- Hồi phục
tri giác và các dấu hiệu thần kinh tiến triển nhanh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Máu tụ NMC
có thể tích trên 30 cm3 hoặc có bề dày trên 10 mm trên phim cắt lớp
vi tính và/hoặc điểm Glasgow dưới 9 điểm kèm đồng tử không đều.
- Máu tụ NMC
có khoảng tỉnh, người bệnh hôn mê do khối máu tụ lớn chèn ép não, chính vì thế
nếu mổ sớm giải phóng được chèn ép não sẽ có kết quả tốt.
- Máu tụ NMC
làm giãn đồng tử tăng dần hoặc liệt nửa người tiến triển các dấu hiệu này xuất
hiện thường kèm giảm tri giác nhưng cũng có khi tri giác chưa biến động mà có
các dấu hiệu này.
- Máu tụ NMC
kích thước tăng dần trên các phim chụp.
- Máu tụ NMC
làm tăng áp lực nội sọ, những người bệnh trẻ có chỉ định mổ sớm hơn người già.
- Đối với
máu tụ NMC hố sau cần lưu ý trong chỉ định hơn:
+ Khối máu
tụ có thể tích trên 10 cm3 hoặc dày hơn 10 mm trên phim cắt lớp vi
tính và/hoặc điểm Glasgow giảm trên 2 điểm hoặc kèm các dấu hiệu: đau đầu tăng,
nôn, buồn nôn (dấu hiệu giãn đồng tử thường chỉ có ở giai đoạn muộn).
+ Máu tụ
ngoài màng cứng ở hố sau gây đẩy lệch não thất IV, tắc não thất IV, hoặc tắc lỗ
Magendie và Luschka dẫn đến giãn não thất. Người bệnh biểu hiện rõ nhất là đau
đầu, thường đau dữ dội ở vùng chẩm và dưới chẩm, nhất là ở trẻ con, đôi khi la
hét dữ dội do kích thích màng não quá mức.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Chết não.
- Ngừng thở,
ngừng tim.
- Chống chỉ
định tương đối với các người bệnh già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp (suy tim,
đái tháo đường, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch) hoặc các người bệnh rối loạn
đông máu.
4. THẬN
TRỌNG
- Đánh giá
chính xác bằng CT sọ não đa lát cắt, tốt nhất nên có tái tạo 3D để xác định rõ
vị trí, thể tích và ảnh hưởng của từng ổ máu tụ.
- Ưu tiên mở
bên có triệu chứng thần kinh nặng hơn trước nếu không thể can thiệp cùng lúc.
- Chuẩn bị
tư thế mổ linh hoạt (nằm nghiêng, nằm sấp, đổi tư thế giữa mổ nếu cần).
- Chuẩn bị
sẵn máu, vật tư cầm máu, tốt nhất có 2 hệ thống hút/dẫn lưu riêng biệt.
- Kíp mổ cần
phối hợp tốt nếu thực hiện đồng thời hai vùng mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện: Kíp mổ 05 người
- 01 bác sĩ
phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette).
- Thuốc sát
khuẩn: oxy già, povidone iodine, cồn y tế.
- Khoan sọ
não: khoan tay hoặc khoan máy.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực
- Vật liệu
cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.
- Dụng cụ cố
định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não.
- Hệ thống
máy hút.
- Móng ngựa
hoặc gá đầu.
- Kính vi
phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông sọ,
gạc vô khuẩn.
- Vật tư
tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp
lực âm, băng cuộn, băng chun.
5.4. Người
bệnh
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra
đảm bảo cho phẫu thuật.
- Người bệnh
nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Xét nghiệm
thường quy: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa.
- Chụp cắt
lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang (lưu ý phim phải cắt lên cao để
khảo sát toàn bộ diện xương lún).
- Duy trì
tình trạng hô hấp, huyết động, theo dõi sát tình trạng lâm sàng.
- Đặt đường
truyền lớn (ven trung ương hoặc ĐM xâm lấn), chuẩn bị sẵn máu và các chế phẩm
thay thế.
- Điều chỉnh
các rối loạn do các bệnh lý mạn tính: Tăng huyết áp, rối loạn đông máu, đái
tháo đường…
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Đầy
đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh,
tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ.
5.6. Thời
gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c. Đặt tư
thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo
phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác
sĩ gây mê và phẫu thuật viên.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
- Vô cảm:
Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm tốt nhất để tránh hiện tượng phù
não trong khi mổ và giúp phẫu thuật viên kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn.
- Tư thế:
+ Tùy theo
thương tổn lựa chọn tư thế thích hợp
+ Máu tụ NMC
trên lều: Thường là người bệnh nằm ngửa, đầu đặt trên gối, cao 20-30°, quay
sang bên đối diện bên có máu tụ.
+ Máu tụ NMC
hố sau (dưới lều): người bệnh nằm sấp, đầu đặt trên móng ngựa hoặc khung gá
đầu, cổ gập tối đa.
6.1. Bước 1:
Người
bệnh gây mê toàn thân, thường nội khí quản.
6.2. Bước 2:
Xác
định đường rạch da: theo ranh giới của khối máu tụ.
6.3. Bước 3:
Xử
lý tổn thương.
- Rạch da.
- Tách cân
cơ bộc lộ xương sọ, kiểm tra xem có đường vỡ xương sọ không.
- Mở xương
sọ theo ranh giới máu tụ.
- Lấy máu
tụ: Nếu máu loãng dùng máy hút để hút máu tụ. Nếu máu tụ đóng bánh cần dùng van
mềm để lấy máu tụ, nhưng cần chú ý không làm bóc tách thêm màng cứng dễ gây
chảy máu, đặc biệt gần xoang tĩnh mạch. Để tránh bóc tách màng cứng có thể hút
máu tụ tại vị trí khâu treo, sau đó khâu treo màng cứng rồi lấy toàn bộ máu tụ.
- Xử lý
nguyên nhân chảy máu: Nếu nguồn gốc của máu tụ do chảy máu từ xương xốp cần
dùng sáp sọ cầm máu. Nếu chảy máu từ màng cứng dùng dao điện lưỡng cực để đốt,
các mạch lớn như thân động mạch màng não giữa dùng chỉ nhỏ khâu thắt sẽ an toàn
hơn. Nếu do tổn thương xoang tĩnh mạch tùy theo tổn thương mà xử trí như khâu,
dùng cơ hoặc các chất cầm máu như surgicel, spongel.
- Khâu treo
màng cứng bằng chỉ nylon 4/0.
- Nếu màng
cứng căng hoặc bùng nhùng phải mở ra để kiểm tra xem có máu tụ dưới màng cứng
không. Dùng huyết thanh mặn 9‰ bơm vào dưới màng cứng để rửa sạch tìm nguyên
nhân chảy máu. Trong trường hợp não xẹp quá nên bơm nước vào khoang dưới màng
cứng hoặc mở màng cứng thì mới áp sát được màng cứng vào xương sọ.
6.4. Bước 4:
Đặt
lại xương sọ và đóng da
- Khoan các
lỗ ở giữa miếng xương sọ để khâu treo trung tâm.
- Đặt dẫn
lưu ngoài màng cứng.
- Đặt lại
xương sọ và cố định chắc chắn bằng ghim sọ, nẹp vis hoặc buộc chỉ.
- Trong
trường hợp não phù nhiều có thể phải bỏ mảnh xương sọ giải toả não và vá trùng
màng cứng.
- Đóng da
đầu 2 lớp.
Hình
1. Các thì mổ cơ bản trong máu tụ ngoài màng cứng: A. Rạch da (tuỳ theo vị trí
máu tụ). B. Mở nắp xương sọ (tuỳ theo vị trí máu tụ). C. Lấy máu tụ ngoài màng
cứng. D. Khâu treo màng cứng. E. Xử trí cầm máu nguồn chảy. F. Khâu treo màng
cứng vào nắp sọ và cố định lại nắp sọ.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi phẫu thuật
- Chảy máu
từ xoang tĩnh mạch
+ Triệu
chứng: Máu đen chảy nhiều, mạnh khi bóc tách hoặc mở sọ vùng gần xoang.
+ Xử trí:
Cầm máu bằng chèn gạc ép, sử dụng vật liệu cầm máu (surgicel, spongel); nếu
rách xoang → ép gạc, vá xoang.
- Rách màng
cứng, gây tổn thương nhu mô não
+ Triệu
chứng: Rách màng cứng, chảy dịch não tủy, nhu mô não phù nề, dập chảy máu.
+ Xử trí:
cầm máu nhu mô não bằng dao điện lưỡng cực, surgicel, bông sọ não. Vá kín lại
màng cứng.
- Biến chứng
thường gặp khác trong lúc phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng là giảm oxy não
và hạ huyết áp. Đây là hai biến chứng rất nguy hiểm, có thể gây tổn thương tế
bào não. Để phòng ngừa các tai biến này xảy ra, bác sĩ gây mê phải thiết lập
đường thông khí an toàn, dịch truyền phải được tính toán để đưa vào cơ thể
lượng chính xác, đảm bảo khối lượng tuần hoàn.
7.2. Tai
biến sau phẫu thuật
- Sau khi
phẫu thuật, người bệnh có thể bị tụt lưỡi, tăng tiết, các dịch tiết sẽ làm nút
chặn làm tắc phế quản, có thể dẫn đến xẹp phổi do giảm thông khí. Ngoài ra,
người bệnh có thể bị tụ máu tái phát tại vùng mổ cũ, khối máu tụ bị bỏ sót khi
mổ hoặc những thương tổn xuất hiện sau mổ. Phù não cũng có thể xuất hiện, đây
là một biến chứng nặng, vô cùng nguy hiểm. Do đó, sau khi phẫu thuật để lấy máu
tụ ngoài màng cứng thành công, cần phải tích cực hồi sức và theo dõi chặt chẽ
người bệnh để can thiệp kịp thời khi người bệnh có chuyển biến xấu.
- Hai biến
chứng hay gặp nhất:
+ Chảy máu
sau mổ: Biểu hiện tri giác trì trệ sau mổ, càng ngày càng tồi đi, đồng tử bên
mổ giãn. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu: ít có giá trị trong thực
tế. Chụp CLVT kiểm tra khi có nghi ngờ. Xử trí: mổ lại tìm nguồn chảy máu để
cầm máu lại.
+ Phù não
sau mổ: Có biểu hiện gần giống như máu tụ tái phát. Dẫn lưu thường không chảy
do bị não chèn ép gây tắc. Chụp CLVT kiểm tra: hình ảnh giảm tỷ trọng của một
vùng hoặc cả một bên bán cầu não, đường giữa bị đè đẩy mạnh. Xử trí: Điều trị
nội khoa chống phù, có thể mổ giải tỏa não nếu thất bại trong điều trị nội.
7.3. Biến
chứng muộn
- Động kinh
sau chấn thương
+ Triệu
chứng: Co giật toàn thể hoặc rung giật cơ vùng đầu – cổ.
+ Xử trí:
Thuốc chống động kinh dài hạn; theo dõi EEG nếu có triệu chứng kéo dài.
- Sẹo xấu,
tụ dịch vùng mổ
+ Triệu
chứng: Vết mổ phồng mềm; đau dai dẳng vùng mổ.
+ Xử trí:
Băng ép, Hút dịch, theo dõi; phẫu thuật vá kín màng cứng nếu tụ dịch kéo dài.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Kiều Đình
Hùng. 2013. Máu tụ ngoài màng cứng. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y
học. Tr 303 – 316.
2. Đồng Văn
Hệ, Phạm Hoà Bình. 2013. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Ttr
461 – 474.
3. Võ Văn
Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kĩ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học, tr.
35-46, 166-169.
4. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.
5. Lê Đoàn
Khắc Di, Võ Tấn Sơn (2004), “Nghiên cứu lâm sàng và điều trị máu tụ ngoài màng
cứng tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy”. Tạp chí Y học TP.HCM, tập 8,
số 1, tr. 111-114.
6. Ball J.
R., Hurlbert R. J., Winn H. R. (2001), “Craniotomy for evacuation of an acute
extradural hematoma”, Yousman Neurological Surgery, pp. 3441-3442.
7. Greenberg
M. S. (2010), “Traumatic posterior fossa mass lession.”, Handbook of
neurosugery, Thieme Medical publisher, pp. 905-906, 514-155.
8. Lê Xuân
Trung. 2003. Chấn thương sọ não và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng
thành. Bệnh học Phẫu thuật thần kinh. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 90 -112.
11. PHẪU THUẬT LẤY MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG
CẤP TÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa kỹ thuật
Phẫu thuật
lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm loại bỏ
máu tụ nằm giữa màng cứng và màng nhện, hình thành sau chấn thương sọ não
<72 giờ, gây chèn ép bán cầu đại não, dẫn đến tăng áp lực nội sọ cấp, rối
loạn tri giác, và tử vong nếu không can thiệp kịp thời.
1.2. Nguyên
lý
- Mở nắp hộp
sọ bên tổn thương, dẫn lưu và lấy hết khối máu tụ dưới màng cứng.
- Cầm máu
các mạch tổn thương (tĩnh mạch cầu, mạch vỏ não...), tránh chảy máu tái phát.
- Nếu não
phù: tiến hành giải áp não, ngăn ngừa phù não lan rộng.
- Đóng màng
cứng kín, đặt dẫn lưu khoang dưới màng cứng.
1.3. Mục
đích
- Loại bỏ
máu tụ nhanh chóng, giảm chèn ép lên nhu mô não.
- Khôi phục
tưới máu não và chức năng thần kinh, hạn chế tổn thương thứ phát.
- Ngăn chặn
tiến triển thành phù não, tụt kẹt não, hôn mê, tử vong.
- Cải thiện
tiên lượng sống và hồi phục tri giác cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Khối máu
tụ DMC có bề dày > 10 mm và/hoặc đè đẩy đường giữa > 5 mm trên phim cắt
lớp vi tính có chỉ định mổ bất kể tri giác người bệnh.
- Máu tụ DMC
< 10 mm và di lệch đường giữa < 5 mm, chỉ định mổ trong các trường hợp
sau:
- Tri giác
người bệnh GCS giảm từ ≥ 2 điểm trở lên tính từ lúc nhập viện
- Đồng tử 1
hoặc 2 bên giãn, mất phản xạ, mất cân xứng
- ICP tăng
> 20 mmHg
- Máu tụ DMC
có khoảng tỉnh, khi máu tụ có khoảng tỉnh nghĩa là chỉ có máu tụ đơn thuần hoặc
kèm theo các tổn thương nhẹ, cần mổ sớm để hạn chế tổn thương thứ phát.
- Máu tụ DMC
tri giác xấu dần, dựa theo điểm Glasgow, với máu tụ DMC tri giác xấu dần chụp
CLVT kiểm tra thấy tổn thương to lên cần mổ giải phóng chèn ép và giải tỏa não
kèm theo.
- Máu tụ DMC
có dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển, khi có dãn đồng tử tăng dần nghĩa là
có dấu hiệu tụt kẹt của thùy thái dương cần mổ để tránh hậu quả của tụt kẹt là
làm co thắt mạch não sau gây thiếu máu vùng chẩm.
- Máu tụ DMC
gây tăng áp lực nội sọ, khi có khối máu tụ và xác định là nguyên nhân chính gây
tăng áp lực nội sọ cần phẫu thuật sớm, cần lưu ý rằng khối máu tụ nhiều khi
không đồng hành với TALNS mà phụ thuộc nhiều vào diện tích trống trong hộp sọ,
chính vì thế người già, nghiện rượu có khi khối máu tụ lớn nhưng ít biểu hiện
TALNS.
- Máu tụ DMC
tăng dần trên các phim chụp CLVT thông thường kèm theo tri giác xấu dần hoặc
tri giác không cải thiện.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Chết não
- Ngừng thở,
ngừng tim
- Chống chỉ
định tương đối với các người bệnh già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp (suy tim,
đái tháo đường, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch) hoặc các người bệnh rối loạn
đông máu.
4. THẬN
TRỌNG
- Đánh giá
chính xác bằng CT sọ não, chú ý thể tích, vị trí, bề dày, tốc độ tiến triển của
khối máu.
- Chuẩn bị
đầy đủ máu, vật tư truyền dịch, thuốc vận mạch vì nguy cơ tụt huyết áp trong
mổ.
- Mở sọ
nhanh khi khối máu lớn, để ngăn thoát vị não ra ngoài gây tụt não cấp.
- Thao tác
nhẹ nhàng khi bóc máu tụ, tránh làm tổn thương thêm vỏ não.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc:
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette).
- Thuốc sát
khuẩn: oxy già, povidone-iodine, cồn y tế.
- Khoan sọ
não: khoan tay hoặc khoan máy.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực
- Vật liệu
cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.
- Dụng cụ cố
định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não.
- Hệ thống
máy hút.
- Móng ngựa
hoặc gá đầu.
- Kính vi
phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông sọ,
gạc vô khuẩn.
- Vật tư
tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp
lực âm, băng cuộn, băng chun.
5.4. Người
bệnh:
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra
đảm bảo cho phẫu thuật
- Người bệnh
nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Xét nghiệm
thường quy: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa
- Chụp cắt
lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang (lưu ý phim phải cắt lên cao để
khảo sát toàn bộ diện xương lún).
- Duy trì
tình trạng hô hấp, huyết động, theo dõi sát tình trạng lâm sàng.
- Đặt đường
truyền lớn (tĩnh mạch trung ương hoặc ĐM xâm lấn), chuẩn bị sẵn máu và các chế
phẩm thay thế.
- Điều chỉnh
các rối loạn do các bệnh lý mạn tính: Tăng huyết áp, rối loạn đông máu, đái
tháo đường…
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Đầy
đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh,
tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ
5.6. Thời
gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c. Đặt tư
thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo
phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác
sĩ gây mê và phẫu thuật viên. Thông thường máu tụ DMC lan rộng cả nửa bán cầu
nên tư thế nghiêng 45- 60° là thích hợp nhất, chú ý không được để vai đè vào cổ
sẽ gây chèn ép bó mạch cảnh
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản là phương pháp vô cảm tốt nhất để tránh hiện tượng phù não trong khi
mổ và giúp phẫu thuật viên kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn.
6.1. Bước 1:
Rạch
da
- Đường rạch
da: Rạch da theo đường dấu hỏi đã gây tê xuất phát từ trước tai, trên cung tiếp
gò má, vòng lên trên tai, tùy theo vị trí máu tụ, tình trạng não có cần mở rộng
để giải tỏa não hay không, có thể rạch rộng ra sau nếu cần. Chú ý: trước khi
rạch da 15 phút sử dụng xylocain và adrenalin tiêm trong và dưới da theo đường
rạch với mục đích cầm máu và giảm đau sau mổ.
- Trường hợp
máu tụ lớn, chèn ép nặng, tri giác xấu nhanh, cần rạch da 3cm ở vùng thái
dương, trên đường mổ dự kiến, khoan sọ 1 lỗ hút bớt máu tụ để giảm ép trước khi
rạch da và mở cửa sổ xương.
- Tách da ra
khỏi cân cơ thái dương, chú ý dây thần kinh VII chạy dưới da lớp ngoài cân.
- Dùng dao
điện cắt màng xương theo đường rạch da, nếu làm vollet có cuống chỉ cần tách
màng xương theo đường cắt dự kiến mở cửa sổ xương, nếu mở vollet rời thì cần
tách màng xương hết vùng mở xương, có thể sử dụng màng xương để tạo hình màng
cứng.
Hình
1. Đường rạch da hình dấu hỏi.
6.2. Bước 2:
Mở
xương sọ và màng cứng
- Mở xương
cách xoang tĩnh mạch dọc >15mm
- Khoan 4 lỗ
và dùng dây cưa cắt rời mảnh xương sọ, nếu có máy cắt có thể chỉ cần khoan 1
hoặc 2 lỗ.
- Đa số máu
tụ DMC kèm theo dập não ở nên sọ nên cần mở xương sọ sát nên sọ để xử trí tổn
thương não và giải tỏa não đặt kết quả tốt hơn.
- Khâu treo
màng cứng vào xương qua các lỗ khoan hoặc vào màng xương, hoặc cân Galea để
tránh bị bóc tách màng cứng do xẹp não sau khi lấy máu tụ.
- Mở màng
cứng theo 2 cách hình vòng cung hoặc hình chữ thập, cuống màng cứng ở phía
xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc nền sọ.
- Khâu lật
màng cứng để bộc lộ máu tụ và các tổn thương phía dưới.
Hình
2. Mở nắp sọ trán thái dương.
6.3. Bước 3: Lấy máu
tụ.
- Dùng máy
hút áp lực thấp để lấy máu tụ, chú ý không được hút vào tổ chức não lành, có
thể bơm nước cho máu tụ lỏng, tự trôi ra sẽ dễ hút hơn.
- Dùng sonde
nelaton luồn theo các hướng bơm nước đẩy máu tụ ở xung quanh vùng mở màng cứng.
Hình
3. Mở màng cứng và lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính
6.4. Bước 4:
Xử
lý nguyên nhân.
- Nếu nguồn
gốc máu tụ do dập não chảy máu, cần dùng dao điện lưỡng cực đốt cầm máu, chú ý
dao điện chỉ để số 10-12 để hạn chế tổn thương não.
- Nếu chảy
máu từ tĩnh mạch đổ vào xoang nhỏ có thể đốt điện cầm máu. Nếu máu chảy từ các
tĩnh mạch lớn đặc biệt là vùng chức năng như tĩnh mạch Rolandique hoăc tĩnh
mạch Labee bên bán cầu ưu thế sẽ nguy cơ liệt hoặc thất ngôn cần phải bảo tồn
tối đa bằng surgicel hoặc spongel quanh chỗ rách và bơm keo sinh học để cầm
máu.
- Não dập:
Hút nhẹ nhàng tổ chức não dập và cầm máu bằng dao điện lương cực số nhỏ 10-12.
Nếu dập não vùng chức năng quan trọng như vùng vận động, tiếng nói không nên
hút trực tiếp vào tổ chức não dập mà nên dùng nước bơm nhẹ nhàng cho não dập
chảy ra ngoài, những chỗ rỉ máu thì đắp surgicel không nên đốt điện vào vùng
này vì sẽ ảnh hưởng đến chức năng não. Sử dụng surgicel hoặc spongel đặt lên
vùng não dập để cầm máu
Hình
4. Xử trí nguyên nhân chảy máu.
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ
- Nếu não
không phù: Glassgow trước mổ trên 8 điểm, hồi sức sau mổ tốt, tổn thương dập
não ít có thể đóng kín màng não.
- Màng não:
đóng kín bằng chỉ Prolene 4/0, khâu văt. Khâu từ thấp đến cao, khi khâu mũi
cuối cùng cần bơm nước vào khoang dưới màng cứng để đuổi khí.
- Xương sọ:
đặt lại xương và cố định chắc chắn bằng buộc chỉ, ghim sọ hoặc nẹp vít. Khâu
treo trung tâm màng cứng vào xương.
- Da đầu:
đóng da 2 lớp, đặt dẫn lưu dưới da rút sau 48h.
- Mổ giải
tỏa não:
- Nếu não
phù, điểm Glassgow thấp, dập não nhiều hoặc không có phương tiện hồi sức đặc
biệt là thở máy sẽ có nguy cơ phù não sau mổ, trong trường hợp này nên mở rộng
và vá trùng màng não để giải tỏa.
- Xương sọ:
gặm xương xuống sát nền thái dương, mở xương đủ rộng ít nhất 8 cm đường kính,
gửi xương vào ngân hàng mô bảo quản lạnh sâu. Nếu không có điều kiện gửi xương
vào ngân hàng mô có thể để mảnh xương dưới da bụng vùng hố chậu trái. Cần gặm
cạnh sắc mảnh xương để tránh chảy máu dưới da bụng.
- Màng não:
tạo hình màng não bằng cân thái dương hoặc cân cơ đùi, làm cho kín màng não và
vá chùng màng cứng để khoảng trống cho não phù.
- Da đầu:
đóng da 2 lớp, đặt dẫn lưu dưới da rút sau 48h.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi phẫu thuật
- Thoát vị
não qua nắp mở xương sọ:
+ Triệu
chứng: Nhu mô não phù ra ngoài vị trí mở xương, mạch chậm, huyết áp tăng.
+ Xử trí: Mở
rộng sọ giải áp thêm, rạch màng cứng hình chữ thập, dùng mannitol, lợi tiểu.
- Chảy máu
vỏ não – tĩnh mạch cầu nối:
+ Triệu
chứng: Máu chảy rỉ trong mổ từ bề mặt vỏ não.
+ Xử trí:
Cầm máu bằng bông sọ não ép nhẹ, đốt điện lưỡng cực, sử dụng surgicel, bông sọ
não ép, gel cầm máu tại chỗ.
- Hạ huyết
áp – rối loạn hô hấp:
+ Triệu
chứng: Tụt huyết áp đột ngột khi mở sọ.
+ Xử trí:
Truyền dịch nhanh, dùng thuốc vận mạch, kiểm soát thông khí chặt chẽ.
7.2. Tai
biến sau phẫu thuật.
- Sau khi
phẫu thuật, người bệnh có thể bị tụt lưỡi, tăng tiết, các dịch tiết sẽ làm nút
chặn làm tắc phế quản, có thể dẫn đến xẹp phổi do giảm thông khí. Ngoài ra,
người bệnh có thể bị tụ máu tái phát tại vùng mổ cũ, khối máu tụ bị bỏ sót khi
mổ hoặc những thương tổn xuất hiện sau mổ. Phù não cũng có thể xuất hiện, đây
là một biến chứng nặng, vô cùng nguy hiểm. Do đó, sau khi phẫu thuật để lấy máu
tụ dưới màng cứng thành công, cần phải tích cực hồi sức và theo dõi chặt chẽ
người bệnh để can thiệp kịp thời khi người bệnh có chuyển biến xấu.
- Viêm màng
não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.
- Hai biến
chứng hay gặp nhất:
+ Chảy máu
sau mổ: Biểu hiện tri giác trì trệ sau mổ, càng ngày càng tồi đi, đồng tử bên
mổ giãn. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu: ít có giá trị trong thực
tế. Chụp CLVT kiểm tra khi có nghi ngờ. Xử trí: mổ lại tìm nguồn chảy máu để
cầm máu lại.
+ Phù não
sau mổ: Có biểu hiện gần giống như máu tụ tái phát. Dẫn lưu thường không chảy
do bị não chèn ép gây tắc. Chụp CLVT kiểm tra: hình ảnh giảm tỷ trọng của một
vùng hoặc cả một bên bán cầu não, đường giữa bị đè đẩy mạnh. Xử trí: Điều trị
nội khoa chống phù, có thể mổ giải tỏa não nếu thất bại trong điều trị nội.
7.3. Biến
chứng muộn.
- Động kinh
sau chấn thương
+ Triệu
chứng: Co giật cục bộ hoặc toàn thân sau mổ vài tuần – vài tháng.
+ Xử trí: điều
trị kháng động kinh dài hạn, theo dõi EEG định kỳ.
- Tụ máu mạn
tính dưới màng cứng
+ Triệu
chứng: Nhức đầu kéo dài, liệt vận động, sa sút trí tuệ nhẹ sau 1–2 tháng.
+ Xử trí:
Chụp lại CT; nếu tụ máu mạn tính dưới màng cứng, mổ lại lấy máu tụ qua lỗ khoan
hoặc mở sọ nhỏ.
- Suy giảm
chức năng thần kinh: nhận thức, vận động... kéo dài
+ Triệu
chứng: Rối loạn trí nhớ, yếu chi, rối loạn ngôn ngữ....
+ Xử trí:
Phục hồi chức năng toàn diện, đánh giá thần kinh học định kỳ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Kiều Đình
Hùng. 2013. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà
xuất bản Y học. Tr 303 – 316.
2. Đồng Văn
Hệ, Phạm Hoà Bình. 2013. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Ttr
461 – 474.
3. Võ Văn
Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học, tr.
35-46, 166-169.
4. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.
5. Greenberg
M. S. (2010), “Acute subdural hematoma.”, Handbook of neurosugery, Thieme
Medical publisher, pp. 905-906, 514-155.
6. Lê Xuân
Trung. 2003. Chấn thương sọ não và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng
thành. Bệnh học Phẫu thuật thần kinh. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 90-112.
7. Akbik OS,
Starling RV, Gahramanov S, Zhu Y, Lewis J. Mortality and functional outcome in
surgically evacuated acute subdural hematoma in elderly patients. World
Neurosurg. 2019; 126: e1235-e1241.
8. Bus S,
Verbaan D, Kerklaan BJ, et al. Do older patients with acute or subacute
subdural hematoma benefit from surgery, Br J Neurosurg. 2019;33(1):51-57.
12. PHẪU THUẬT LẤY MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG
MẠN TÍNH MỘT BÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa kỹ thuật
Phẫu thuật
lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính một bên là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm
dẫn lưu máu tụ mạn tính hình thành giữa màng cứng và màng nhện ở một bên bán
cầu đại não. Đây là dạng máu tụ xuất hiện sau chấn thương từ 3 tuần đến vài
tháng, thường có tổ chức bao mạch xơ hóa, thể tích lớn, gây chèn ép nhu mô não
và biểu hiện lâm sàng tiến triển chậm.
1.2. Nguyên
lý
- Mở hộp sọ
nhỏ hoặc khoan lỗ sọ, tiếp cận khoang dưới màng cứng bên tổn thương.
- Dẫn lưu
máu tụ dạng dịch kết hợp rửa khoang bằng dung dịch đẳng trương (natri clorua
0.9%).
- Giảm áp
lực nội sọ và khôi phục hình thái não, tránh làm tổn thương thêm vỏ não bên
dưới.
- Đặt dẫn
lưu tạm thời 24-48 giờ, theo dõi chảy máu và tránh tái phát.
1.3. Mục
đích
- Giảm chèn
ép não, cải thiện triệu chứng lâm sàng.
- Ngăn ngừa
tổn thương thần kinh tiến triển hoặc vĩnh viễn.
- Ngăn tái
phát tụ máu bằng dẫn lưu và theo dõi áp lực.
- Hạn chế
tối đa sang chấn mô não và biến chứng sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Khối máu
tụ DMC mạn tính lớn đè đẩy đường giữa > 5 mm
- Máu tụ
dưới màng cứng mạn tính dày ≥ 10 mm, có hoặc không kèm lệch đường giữa > 5
mm trên CT sọ não hoặc MRI sọ não.
- Lâm sàng
người bệnh có hội chứng tăng áp lực nội sọ hoặc và các dấu hiệu thần kinh khu
trú.
- Triệu
chứng thần kinh tiến triển: nhức đầu kéo dài, liệt nhẹ nửa người, lú lẫn, sa
sút trí tuệ, co giật.
- Trường hợp
thất bại với điều trị nội khoa hoặc tái phát sau điều trị bảo tồn.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
chết não.
- Máu tụ
nhỏ, không triệu chứng hoặc ổn định trên CT → theo dõi bảo tồn.
- Rối loạn
đông máu chưa kiểm soát, chống chỉ định phẫu thuật.
- Trường hợp
bệnh lý thần kinh nền nặng, không hồi phục, không có mục tiêu cải thiện chức
năng.
4. THẬN
TRỌNG
- Chẩn đoán
xác định bằng CT sọ não và MRI sọ não, cần phân biệt máu tụ DMC mạn tính với tụ
dịch DMC, áp xe, hoặc khối chóan chỗ khác.
- Chuẩn bị
xét nghiệm đông máu, hình ảnh học lặp lại nếu nghi ngờ tiến triển.
- Không hút
máu tụ DMC quá nhanh nếu máu tụ lớn → tránh tụt não cấp sau dẫn lưu.
- Theo dõi
sát tri giác và huyết động sau mổ, nhất là ở người cao tuổi.
- Dừng thuốc
chống đông/kháng kết tập tiểu cầu nếu có, tối thiểu 5–7 ngày trước mổ (trừ khi
có chỉ định đặc biệt).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện: kíp mổ 05 người:
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính).
- 02 bác sĩ
(phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette)
- Thuốc sát
khuẩn: oxy già, povidone iodine, cồn y tế.
- Khoan sọ
não: khoan tay hoặc khoan máy.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Vật liệu
cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.
- Dẫn lưu
dưới màng cứng, dẫn lưu não thất ra ngoài, sonde nelaton.
- Hệ thống
máy hút.
- Móng ngựa
hoặc gá đầu.
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông sọ,
gạc vô khuẩn.
- Vật tư
tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp
lực âm, băng cuộn, băng chun.
5.4. Người
bệnh
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra
đảm bảo cho phẫu thuật.
- Người bệnh
nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Xét nghiệm
thường quy: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa.
- Chụp cắt
lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang hoặc cộng hưởng từ sọ não.
- Duy trì
tình trạng hô hấp, huyết động, theo dõi sát tình trạng lâm sàng.
- Điều trị
ổn các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường...trước khi can thiệp
phẫu thuật trừ trường hợp người bệnh nặng cần mổ cấp cứu. Truyền máu nếu cần.
- Nhịn ăn,
cạo tóc, vệ sinh toàn thân.
- Có thể
dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Đầy
đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh,
tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ.
5.6. Thời
gian phẫu thuật: khoảng 90 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c. Đặt tư
thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo
phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác
sĩ gây mê và phẫu thuật viên.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: gây tê tại
chỗ giảm đau, nếu người bệnh không hợp tác hay kích thích có thể tiền mê hoặc
gây mê nội khí quản.
Tư thế: Tùy vị trí
phẫu thuật, thường người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng đối bên hoặc nằm nghiêng
90°.
6.1. Bước 1:
Chuẩn
bị bệnh nhân
- Đặt bệnh
nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu quay nhẹ về bên đối diện, kê gối cố định đầu.
- Đặt
monitor đầy đủ: ECG, SpO2, huyết áp, theo dõi tri giác nếu mổ gây tê
tại chỗ.
6.2. Bước 2:
Rạch
da và khoan lỗ sọ
- Sát khuẩn
và trải khăn vô trùng theo đúng quy trình.
- Rạch da
hình cung hoặc dọc, vị trí tại đỉnh, đỉnh-thái dương hoặc trán-đỉnh, tùy vị trí
khối máu. Thường là rạch da thái dương đỉnh tại vị trí bướu đỉnh hoặc theo vị
trí máu tụ trên phim
- Phẫu tích
theo lớp giải phẫu vào bộc lộ xương sọ
- Khoan một
hoặc hai lỗ sọ bằng mũi khoan phẫu thuật chuyên dụng (~1.5–2 cm đường kính).
- Khâu treo
màng cứng, cầm máu xương sọ.
- Dùng dao
rạch màng cứng hình chữ thập hoặc mở cửa sổ nhỏ.
6.3. Bước 3:
Dẫn
lưu và rửa khoang dưới màng cứng
- Dùng ống
hút mềm hoặc sonde nelaton để hút hết dịch máu tụ trong khoang dưới màng cứng
(thường dạng dịch nâu đen).
- Lấy máu
tụ, bơm rửa khoang dưới màng cứng đến trong bằng dung dịch natri clorua 0.9% ấm
cho đến khi dịch ra trong và không còn cặn máu.
- Quan sát
xem có máu mới chảy ra từ vỏ não hay không. Nếu có → ép nhẹ bằng bông sọ não,
cầm máu bằng dao điện lưỡng cực, surgicel, không cố gắng hút sâu.
6.4. Bước 4:
Đặt
dẫn lưu và đóng vết mổ
- Đặt một
ống dẫn lưu dưới màng cứng, đầu ống hướng ra sau – lên trên để hút dịch tụ còn
lại.
- Đặt dẫn
lưu khoang dưới màng cứng bằng sonde nelaton hoặc bộ dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Cố định
ống dẫn lưu chắc chắn bằng chỉ, nối với hệ thống hút kín.
- Đóng màng
cứng nếu cần, sau đó khâu lần lượt: xương sọ (nếu có mảnh sọ), cân, tổ chức
dưới da và da.
- Đảm bảo
vết mổ kín, không rò dịch, không chèn ép ống dẫn lưu.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi phẫu thuật
- Chảy máu
vỏ não – tĩnh mạch cầu nối:
+ Triệu
chứng: máu đỏ chảy trong khoang DMC khi mở màng cứng hoặc rửa khoang DMC
+ Xử trí:
dùng bông sọ não ép nhẹ vào vị trí chảy máu, sử dụng dao điện lưỡng cực,
surgicel, vật liệu cầm máu; nếu chảy nhiều, cần mở rộng xương màng cứng và cầm
máu kỹ điểm chảy máu.
- Tổn thương
vỏ não do dụng cụ hoặc hút mạnh:
+ Triệu
chứng: xuất hiện tổn thương nhu mô não trong khoang mổ, chảy máu đỏ tươi.
+ Xử trí:
ngừng thao tác; xử trí bảo tồn dùng bông ép; cầm máu bằng surgicel hoặc dao
điện lưỡng cực, nếu cần, phải mở rộng xương và màng cứng để cầm máu.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Tụ máu sau
dẫn lưu:
+ Triệu
chứng: tri giác giảm trở lại; CT thấy máu tụ mới xuất hiện hoặc tăng.
+ Xử trí: mổ
lại nếu thể tích lớn hoặc triệu chứng thần kinh rõ; điều chỉnh yếu tố đông máu.
- Giảm áp
lực sau dẫn lưu:
+ Triệu
chứng: đau đầu nhiều, rối loạn ý thức ngay sau mổ; CT cho thấy não xẹp quá mức.
+ Xử trí:
nằm đầu thấp, truyền dịch, theo dõi sát; có thể tháo bỏ dẫn lưu sớm.
- Nhiễm
trùng vết mổ, viêm màng não:
+ Triệu
chứng: sốt, đau đầu tăng, dịch mủ từ vết mổ.
+ Xử trí:
kháng sinh mạnh theo kháng sinh đồ; rút dẫn lưu sớm; chăm sóc vết mổ tích cực.
7.3. Biến
chứng muộn
- Tái phát
máu tụ dưới màng cứng:
+ Triệu
chứng: tái xuất hiện triệu chứng lâm sàng sau vài tuần – vài tháng; CT thấy máu
tụ lại.
+ Xử trí: mổ
lại nếu triệu chứng rõ hoặc máu tụ lớn; cân nhắc mở nắp sọ nhỏ thay vì chỉ
khoan lỗ.
- Động kinh
muộn sau phẫu thuật:
+ Triệu
chứng: cơn co giật vài tuần đến vài tháng sau mổ.
+ Xử trí: điều
trị thuốc kháng động kinh; theo dõi EEG nếu cần.
- Suy giảm
chức năng nhận thức kéo dài:
+ Triệu
chứng: sa sút trí tuệ nhẹ, lú lẫn, rối loạn trí nhớ, nhất là ở người cao tuổi.
+ Xử trí:
chụp lại cắt lớp vi tính sọ não/cộng hưởng từ sọ não, nếu không có máu tụ tái
phát thì tiến hành phục hồi chức năng, trị liệu tâm lý – thần kinh nếu cần.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.
2. Bộ môn
Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng
ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học
3. Đồng Văn
Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
4. Kiều Đình
Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
5. Võ Văn
Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kĩ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.
6. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.
7. Mark S.
Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme
Publishing Group.
8. Rahul
Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition,
Elsevier.
13. PHẪU THUẬT LẤY MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG
MẠN TÍNH HAI BÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa kỹ thuật
Phẫu thuật
lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính hai bên là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm
dẫn lưu khối máu tụ mạn tính hình thành giữa màng cứng và màng nhện ở hai bên
bán cầu đại não. Đây là dạng máu tụ xuất hiện sau chấn thương từ 3 tuần đến vài
tháng, thường có tổ chức bao mạch xơ hóa, thể tích lớn, gây chèn ép nhu mô não
và biểu hiện lâm sàng tiến triển chậm.
1.2. Nguyên
lý
- Mở hộp sọ
nhỏ hoặc khoan lỗ sọ, tiếp cận khoang dưới màng cứng 2 bên tổn thương.
- Dẫn lưu
máu tụ dạng dịch kết hợp rửa khoang bằng dung dịch đẳng trương (dung dịch natri
clorua 0,9%).
- Giảm áp
lực nội sọ và khôi phục hình thái não, tránh làm tổn thương thêm vỏ não bên
dưới.
- Đặt dẫn
lưu tạm thời 48–72 giờ, theo dõi chảy máu và tránh tái phát.
1.3. Mục
đích
- Giảm chèn
ép não, cải thiện triệu chứng lâm sàng.
- Ngăn ngừa
tổn thương thần kinh tiến triển hoặc vĩnh viễn.
- Ngăn tái
phát tụ máu bằng dẫn lưu và theo dõi áp lực.
- Hạn chế
tối đa sang chấn mô não và biến chứng sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Máu tụ
dưới màng cứng mạn tính dày ≥10 mm, có hoặc không kèm lệch đường giữa >5 mm
trên CT sọ não hoặc MRI sọ não
- Lâm sàng
người bệnh có hội chứng tăng áp lực nội sọ hoặc và các dấu hiệu thần kinh khu
trú.
- Triệu
chứng thần kinh tiến triển: nhức đầu kéo dài, liệt nhẹ nửa người, lú lẫn, sa
sút trí tuệ, co giật...
- Trường hợp
thất bại với điều trị nội khoa hoặc tái phát sau điều trị bảo tồn.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
chết não
- Máu tụ
nhỏ, không triệu chứng hoặc ổn định trên CT/MRI → theo dõi bảo tồn.
- Rối loạn
đông máu chưa kiểm soát, chống chỉ định phẫu thuật.
- Trường hợp
bệnh lý thần kinh nền nặng, không hồi phục, không có mục tiêu cải thiện chức
năng.
4. THẬN
TRỌNG
- Chẩn đoán
xác định bằng CT sọ não và MRI sọ não, cần phân biệt máu tụ DMC mạn tính với tụ
dịch DMC, áp xe, hoặc khối chóan chỗ khác.
- Chuẩn bị
xét nghiệm đông máu, hình ảnh học lặp lại nếu nghi ngờ tiến triển.
- Không hút
máu tụ DMC quá nhanh nếu máu tụ lớn → tránh giảm áp lực nội sọ quá nhiều sau
dẫn lưu.
- Theo dõi
sát tri giác và huyết động sau mổ, nhất là ở người cao tuổi.
- Dừng thuốc
chống đông/kháng kết tập tiểu cầu nếu có, tối thiểu 5–7 ngày trước mổ (trừ khi
có chỉ định đặc biệt, có chỉ định mổ cấp cứu).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc:
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette).
- Thuốc sát
khuẩn: oxy già, povidone-iodine, cồn y tế.
- Khoan sọ
não: khoan tay hoặc khoan máy.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực
- Vật liệu
cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.
- Dẫn lưu
dưới màng cứng, dẫn lưu não thất ra ngoài, sonde nelaton
- Hệ thống
máy hút
- Móng ngựa
hoặc gá đầu
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch
- Bông sọ,
gạc vô khuẩn
- Vật tư
tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp
lực âm, băng cuộn, băng chun.
5.4. Người
bệnh:
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra
đảm bảo cho phẫu thuật
- Người bệnh
nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng
có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người
bệnh.
- Xét nghiệm
thường quy: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa
- Chụp cắt
lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang hoặc cộng hưởng từ sọ não.
- Duy trì
tình trạng hô hấp, huyết động, theo dõi sát tình trạng lâm sàng.
- Điều trị
ổn các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường...trước khi can thiệp
phẫu thuật trừ trường hợp người bệnh nặng cần mổ cấp cứu. Truyền máu nếu cần.
- Nhịn ăn,
cạo tóc, vệ sinh toàn thân.
- Có thể
dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Đầy
đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh,
tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não/cộng hưởng từ sọ não. Thủ
tục ký mổ
5.6. Thời
gian phẫu thuật: khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c. Đặt tư
thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo
phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác
sĩ gây mê và phẫu thuật viên. Thường người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng hoặc nằm
nghiêng 90° mổ từng bên.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: gây tê tại
chỗ giảm đau, nếu người bệnh không hợp tác hay kích thích có thể tiền mê hoặc
gây mê nội khí quản.
6.1. Bước 1:
Chuẩn
bị bệnh nhân
- Đặt bệnh
nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu quay nhẹ về bên đối diện, kê gối cố định đầu.
- Đặt
monitoring đầy đủ: ECG, SpO2, huyết áp, theo dõi tri giác nếu mổ gây
tê tại chỗ.
6.2. Bước 2:
Rạch
da và khoan lỗ sọ
- Sát khuẩn
và trải khăn vô trùng theo đúng quy trình.
- Rạch da hình
cung hoặc dọc, vị trí tại đỉnh, đỉnh-thái dương hoặc trán-đỉnh, tùy vị trí khối
máu. Thường là rạch da thái dương đỉnh tại vị trí bướu đỉnh hoặc theo vị trí
máu tụ trên phim
- Phẫu tích
theo lớp giải phẫu vào bộc lộ xương sọ
- Khoan một
hoặc hai lỗ sọ bằng mũi khoan phẫu thuật chuyên dụng (~1,5-2 cm đường kính).
- Khâu treo
màng cứng, cầm máu xương sọ.
- Dùng dao
rạch màng cứng hình chữ thập hoặc mở cửa sổ nhỏ.
6.3. Bước 3:
Dẫn
lưu và rửa khoang dưới màng cứng
- Dùng ống
hút mềm hoặc ống Nelaton để hút hết dịch máu tụ trong khoang dưới màng cứng
(thường dạng dịch nâu đen).
- Lấy máu
tụ, bơm rửa khoang dưới màng cứng đến trong bằng dung dịch natri clorua 0,9% ấm
cho đến khi dịch ra trong và không còn cặn máu.
- Quan sát
xem có máu mới chảy ra từ vỏ não hay không. Nếu có → ép nhẹ bằng bông sọ não,
cầm máu bằng dao điện lưỡng cực, surgicel, không cố gắng hút sâu.
6.4. Bước 4:
Đặt
dẫn lưu và đóng vết mổ
- Đặt một
ống dẫn lưu dưới màng cứng, đầu ống hướng ra sau – lên trên để hút dịch tụ còn
lại.
- Đặt dẫn
lưu khoang dưới màng cứng bằng sonde nelaton hoặc bộ dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Cố định
ống dẫn lưu chắc chắn bằng chỉ, nối với hệ thống hút kín.
- Đóng màng
cứng nếu cần, sau đó khâu lần lượt: xương sọ (nếu có mảnh sọ), cân, tổ chức
dưới da và da.
- Đảm bảo
vết mổ kín, không rò dịch, không chèn ép ống dẫn lưu.
6.5. Bước 5:
lặp
lại quy trình tương tự với bên máu tụ đối diện.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi phẫu thuật
- Chảy máu
vỏ não – tĩnh mạch cầu nối
+ Triệu
chứng: Máu đỏ chảy trong khoang DMC khi mở màng cứng hoặc rửa khoang DMC
+ Xử trí:
Dùng bông sọ não ép nhẹ lên vị trí chảy máu, sử dụng dao điện lưỡng cực,
surgicel, vật liệu cầm máu; nếu chảy nhiều, cần mở rộng xương - màng cứng và
cầm máu kỹ điểm chảy máu.
- Tổn thương
vỏ não do dụng cụ hoặc hút mạnh
+ Triệu
chứng: Xuất hiện tổn thương nhu mô não trong khoang mổ, chảy máu đỏ tươi.
+ Xử trí:
Ngừng thao tác; xử trí bảo tồn dùng bông ép; cầm máu bằng surgicel hoặc dao
điện lưỡng cực, nếu cần, phải mở rộng xương và màng cứng để cầm máu.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Tụ máu sau
dẫn lưu
+ Triệu
chứng: Tri giác giảm trở lại; CT thấy máu tụ mới xuất hiện hoặc tăng.
+ Xử trí: Mổ
lại nếu thể tích lớn hoặc triệu chứng thần kinh rõ; điều chỉnh yếu tố đông máu.
- Giảm áp
lực sau dẫn lưu
+ Triệu
chứng: Đau đầu nhiều, rối loạn ý thức ngay sau mổ; CT cho thấy não xẹp quá mức.
+ Xử trí:
Nằm đầu thấp, truyền dịch, theo dõi sát; có thể tháo bỏ dẫn lưu sớm.
- Nhiễm
trùng vết mổ, viêm màng não
+ Triệu
chứng: Sốt, đau đầu tăng, dịch mủ từ vết mổ.
+ Xử trí:
Kháng sinh mạnh theo kháng sinh đồ; rút dẫn lưu sớm; chăm sóc vết mổ tích cực.
7.3. Biến
chứng muộn
- Tái phát
máu tụ dưới màng cứng
+ Triệu
chứng: Tái xuất hiện triệu chứng lâm sàng sau vài tuần – vài tháng; CT thấy máu
tụ lại.
+ Xử trí: Mổ
lại nếu triệu chứng rõ hoặc máu tụ lớn; cân nhắc mở nắp sọ nhỏ thay vì chỉ khoan
lỗ.
- Động kinh
muộn sau phẫu thuật
+ Triệu
chứng: Cơn co giật vài tuần đến vài tháng sau mổ.
+ Xử trí: Điều
trị thuốc kháng động kinh; theo dõi EEG nếu cần.
- Suy giảm
chức năng nhận thức kéo dài
+ Triệu
chứng: Sa sút trí tuệ nhẹ, lú lẫn, rối loạn trí nhớ, nhất là ở người cao tuổi.
+ Xử trí:
Chụp lại cắt lớp vi tính sọ não/cộng hưởng từ sọ não, nếu không có máu tụ tái
phát thì tiến hành phục hồi chức năng, trị liệu tâm lý – thần kinh nếu cần.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.
2. Bộ môn
Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng
ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học
3. Đồng Văn
Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
4. Kiều Đình
Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
5. Võ Văn
Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.
6. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.
7. Mark S.
Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme
Publishing Group.
8. Rahul
Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition,
Elsevier.
14. PHẪU THUẬT DẪN LƯU MÁU TỤ TRONG NÃO
THẤT
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật dẫn lưu máu tụ trong não thất là một kỹ thuật ngoại khoa thần kinh nhằm
đặt hệ thống ống dẫn lưu vào não thất để loại bỏ máu tụ, giảm áp lực nội sọ và
phục hồi lưu thông dịch não tủy. Phương pháp này thường được áp dụng trong các
trường hợp máu tụ trong não thất gây tắc nghẽn lưu thông dịch hoặc tăng áp lực
nội sọ đe doạ tính mạng.
1.2. Nguyên
lý: Tạo
một đường dẫn lưu từ não thất bên ra ngoài hoặc vào khoang phúc mạc, giúp loại
bỏ máu và dịch não tủy, làm giảm áp lực nội sọ và ngăn chặn sự tiến triển của
giãn não thất. Dẫn lưu có thể được đặt tạm thời (dẫn lưu ra ngoài) hoặc kết hợp
với hệ thống điều chỉnh áp lực.
1.3. Mục
đích:
- Lấy bỏ máu
tụ và dịch trong não thất, giải phóng đường lưu thông dịch não tủy.
- Giảm áp
lực nội sọ, phòng ngừa tổn thương não thứ phát.
- Tạo điều
kiện cho dịch não tủy trở lại lưu thông bình thường, hạn chế nguy cơ hình thành
não úng thủy mạn tính.
2. CHỈ ĐỊNH
- Máu tụ
trong não thất lượng nhiều gây giãn não thất cấp.
- Tăng áp
lực nội sọ do máu tụ.
- Có triệu
chứng thần kinh khu trú hoặc suy giảm tri giác tiến triển.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh lý
đông máu hoặc giảm tiểu cầu.
- Chết não
- Suy tuần
hoàn hô hấp
- Người bệnh
trên 75 tuổi mất não tư thế và/hoặc giãn đồng tử một bên hoặc hai bên.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh
có nguy cơ chảy máu cao.
- Não thất
giãn không đều, khó xác định vị trí vào.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Phương
tiện:
- Bộ khoan
sọ: khoan tay hoặc khoan điện kèm mũi khoan phù hợp.
- Bộ dụng cụ
mở sọ và vào não thất: dao điện lưỡng cực và đơn cực, bộ đồ mở sọ nhỏ (burr
hole set), kẹp phẫu thuật, kéo metzenbaum, mosquito, dao mổ vô trùng các cỡ
(lưỡi số 10, 11, 15), kẹp cầm máu, kẹp treo màng cứng.
- Hệ thống
dẫn lưu não thất ra ngoài: Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài có áp lực, dây nối vô
khuẩn, khóa ba ngã, giá treo dẫn lưu.
- Dụng cụ
hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.
- Vật liệu
cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), surgicel, gelfoam, sáp xương (bone wax).
- Dụng cụ
khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (vicryl, nylon, silk), kim khâu phẫu
thuật thần kinh, kim kẹp.
- Phương
tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu
thuật, mũ – khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20
ml, 50 ml).
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 60 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, nâng cao 15-20°.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Rạch da trán
6.2 Bước 2: Khoan sọ, mở
nắp sọ trán. Cầm máu xương sọ. Khâu treo màng cứng ngoại vi cầm máu. Mở màng
cứng.
6.3 Bước 3: Mở nhu mô
não trán vào sừng trán não thất bên.
6.4 Bước 4: Đặt dẫn lưu
não thất, cố định hệ thống dẫn lưu, đặt lại xương sọ nếu não không phù, đóng
vết mổ. Lắp đặt hệ thống dẫn lưu não thất ở mức áp lực phù hợp.
6.5 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Dấu hiệu
sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
- Tri giác.
- Lưu lượng
và màu sắc dịch dẫn lưu.
- Các dấu
hiệu thần kinh khu trú.
7.2. Tai biến
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
tái phát: đánh giá hình ảnh học, phẫu thuật lại nếu cần.
- Nhiễm
trùng: điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Não úng
thủy: xem xét dẫn lưu não thất vĩnh viễn.
- Tổn thương
cấu trúc não sâu: điều trị bổ trợ (Nội khoa, phục hồi chức năng...).
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.
2. Bộ môn
Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng
ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học
3. Đồng Văn
Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
4. Kiều Đình
Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
5. Võ Văn
Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.
6. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.
7. Mark S.
Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme
Publishing Group.
8. Rahul
Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition,
Elsevier.
15. PHẪU THUẬT LẤY MÁU TỤ TRONG NÃO THẤT
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa:
Phẫu thuật
lấy máu tụ trong não thất là kỹ thuật ngoại khoa thần kinh nhằm mở đường vào
não thất để loại bỏ trực tiếp máu tụ và rửa sạch não thất, giúp khôi phục lưu
thông dịch não tủy và giảm áp lực nội sọ. Kỹ thuật này thường áp dụng trong các
trường hợp máu tụ nhiều, gây tắc nghẽn lưu thông dịch hoặc đe doạ tính mạng.
1.2. Nguyên
lý:
Tạo cửa sổ
vào não thất qua lỗ khoan xương hoặc mở sọ nhỏ, sử dụng vi phẫu hoặc nội soi để
lấy bỏ máu cục và máu loãng, rửa sạch hệ thống não thất và giải phóng các lỗ
thông dịch não tủy. Có thể kết hợp đặt dẫn lưu não thất tạm thời sau khi lấy
máu tụ để theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ.
1.3. Mục
đích:
- Lấy bỏ tối
đa máu tụ trong não thất.
- Giải phóng
đường lưu thông dịch não tủy, giảm áp lực nội sọ.
- Hạn chế
nguy cơ hình thành não úng thủy mạn tính và tổn thương não thứ phát.
2. CHỈ ĐỊNH
- Máu tụ
trong não thất lượng nhiều gây giãn não thất cấp.
- Máu tụ gây
tăng áp lực nội sọ kèm suy giảm tri giác.
- Có bằng
chứng tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy trên hình ảnh học.
- Thất bại
với điều trị dẫn lưu đơn thuần.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh lý
đông máu chưa được kiểm soát.
- Suy hô hấp
– tuần hoàn nặng không hồi phục.
- Chết não.
- Bệnh nhân
tiên lượng tử vong cao, tổn thương não lan tỏa không hồi phục.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
có nguy cơ chảy máu cao.
- Não thất
giãn không đều hoặc giải phẫu biến dạng.
- Thể trạng
quá yếu hoặc bệnh lý nội khoa nặng cần cân nhắc kỹ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài
5.2. Thuốc:
- Thuốc mê,
thuốc an thần, thuốc giảm đau.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Mannitol.
- Thuốc
chống động kinh.
5.3. Phương
tiện:
- Bộ khoan
sọ: khoan tay hoặc khoan điện kèm mũi khoan phù hợp.
- Bộ dụng cụ
mở sọ và vào não thất: dao điện lưỡng cực và đơn cực, bộ đồ mở sọ nhỏ (burr
hole set), kẹp phẫu thuật, kéo Metzenbaum, mosquito, dao mổ vô trùng các cỡ
(lưỡi số 10, 11, 15), kẹp cầm máu, kẹp treo màng cứng.
- Hệ thống
nội soi não thất (nếu lấy máu tụ qua nội soi) hoặc kính vi phẫu.
- Dụng cụ
hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.
- Vật liệu
cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), surgicel, gelfoam, sáp xương (bone wax).
- Dụng cụ
khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (vicryl, nylon, silk), kim khâu phẫu
thuật thần kinh, kim kẹp.
- Phương
tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu
thuật, mũ - khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20
ml, 50 ml).
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 90 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
người bệnh: Theo tổn thương, nằm ngửa, đầu đặt trên gối, cao 15-20°.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Rạch da và
khoan sọ ở vị trí trán trước khớp trán – đỉnh, cách đường giữa 2–3 cm (bên não
thất giãn hơn).
6.2 Bước 2: Mở màng
cứng, tách nhẹ nhu mô não vào sừng trán não thất bên.
6.3 Bước 3: Sử dụng ống
hút nhỏ và dụng cụ nội soi hoặc vi phẫu lấy bỏ tối đa máu cục và máu loãng
trong não thất.
6.4 Bước 4: Rửa não thất
bằng dung dịch natri clorua 0,9% ấm cho đến khi dịch trong.
6.5 Bước 5: Kiểm tra các
lỗ thông (lỗ Monro, cống não) đảm bảo thông suốt.
6.6 Bước 6: Đặt dẫn lưu
não thất nếu cần. Đóng màng cứng, đặt lại xương sọ (nếu không phù não), đóng da
theo lớp giải phẫu.
6.7 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Dấu hiệu
sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
- Tri giác.
- Lưu lượng
và màu sắc dịch dẫn lưu.
- Các dấu
hiệu thần kinh khu trú.
7.2. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
tái phát: đánh giá hình ảnh học, phẫu thuật lại nếu cần.
- Nhiễm
trùng: điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Não úng
thủy: xem xét dẫn lưu não thất vĩnh viễn.
- Tổn thương
cấu trúc não sâu: điều trị bổ trợ (Nội khoa, phục hồi chức năng...).
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.
2. Bộ môn
Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng
ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học
3. Đồng Văn
Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
4. Kiều Đình
Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
5. Võ Văn
Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.
6. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.
7. Mark S.
Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme
Publishing Group.
8. Rahul
Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition,
Elsevier.
16. PHẪU THUẬT MỞ NẮP SỌ GIẢI ÉP TRONG
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa
Phẫu thuật
mở nắp sọ giải ép là kỹ thuật ngoại khoa thần kinh nhằm loại bỏ một phần xương
sọ và mở rộng màng cứng để giảm áp lực nội sọ, cho phép não không bị chèn ép,
từ đó cải thiện tưới máu não và giảm nguy cơ thoát vị não.
1.2. Nguyên
lý
Cắt bỏ một
mảnh xương sọ đủ lớn ở vị trí phù hợp, mở rộng màng cứng (có hoặc không kèm
ghép vá màng cứng) nhằm tạo không gian cho não giãn nở, giảm áp lực nội sọ, duy
trì tưới máu não tối thiểu cần thiết.
1.3. Mục
đích
- Giảm áp
lực nội sọ nhanh chóng và hiệu quả.
- Ngăn ngừa
hoặc hạn chế thoát vị não.
- Bảo tồn
chức năng thần kinh và tính mạng người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tăng áp
lực nội sọ không đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Tổn thương
não cấp tính kèm phù não lan toả:
- Chấn
thương sọ não nặng kèm máu tụ, phù não.
- Nhồi máu
não diện rộng (đặc biệt vùng động mạch não giữa) có nguy cơ phù não ác tính.
- Xuất huyết
não hoặc xuất huyết dưới nhện kèm phù não nặng.
- Dấu hiệu
lâm sàng và hình ảnh học gợi ý thoát vị não tiến triển.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tổn thương
não lan toả, tiên lượng tử vong cao, không còn khả năng hồi phục chức năng.
- Tình trạng
toàn thân quá nặng không chịu được phẫu thuật (suy đa tạng giai đoạn cuối).
- Rối loạn
đông máu chưa kiểm soát.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
cao tuổi với bệnh lý nền nặng.
- Có nguy cơ
nhiễm trùng cao.
- Bệnh nhân
hôn mê sâu với mất phản xạ thân não cân nhắc kỹ lợi ích và nguy cơ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ
- 01 điều
dưỡng dụng cụ
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài
5.2. Thuốc
- Thuốc mê,
thuốc an thần, thuốc giảm đau.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Mannitol.
- Thuốc
chống động kinh.
5.3. Phương
tiện
- Bộ khoan
sọ: khoan tay hoặc khoan điện kèm mũi khoan phù hợp.
- Bộ dụng cụ
mở sọ và vào não thất: dao điện lưỡng cực và đơn cực, bộ đồ mở sọ nhỏ (burr
hole set), kẹp phẫu thuật, kéo Metzenbaum, mosquito, dao mổ vô trùng các cỡ
(lưỡi số 10, 11, 15), kẹp cầm máu, kẹp treo màng cứng.
- Dụng cụ
cắt xương sọ (craniotome) hoặc cưa Gigli.
- Miếng vá
màng cứng: nhân tạo hoặc tự thân.
- Vật liệu
cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), Surgicel, Gelfoam, sáp xương (bone wax).
- Dụng cụ
hút dịch.
- Dụng cụ
khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (Vicryl, Nylon, Silk), kim khâu phẫu
thuật thần kinh, kim kẹp.
- Phương
tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu
thuật, mũ – khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20
ml, 50 ml).
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước trong khi
can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim
chup cộng hưởng từ…
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 90 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
người bệnh: Theo tổn thương.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Kỹ
thuật mở sọ trán thái dương
Bước 1: Thì da tách
cân cơ: Rạch da theo đường mổ “dấu hỏi ngược” từ cung gò má trước bình tai
<1cm vòng ra sau trên tai về phía chẩm hố sau sau đó lên trên và ra trước
cách đường giữa khoảng 1cm cầm máu kỹ mép da. Dùng kéo phẫu tích bóc tách da
khỏi lớp cân cơ, chú ý bảo vệ động mạch thái dương nông và nhánh trán thần kinh
mặt.
Bước 2: Thì phẫu
tích cân cơ vùng trán thái dương: dùng dao rạch vào đường thái dương trên nơi
bám cơ thái dương. Bóc tách cân trán, lấy cân trán. Dùng elevator tách cơ thái
dương khỏi xương sọ. Lấy cân cơ thái dương.
Bước 3: Thì khoan mở
xương: khoan ít nhất 4 lỗ với lỗ khoan quan trọng nhất lỗ ở chân bướm. Lỗ thứ
hai ngay trước bình tai trên gốc cung gò má, lỗ thứ ba ở trên cách đường giữa 2
cm. Dùng dụng cụ luồn sọ tách màng cứng. Dùng khoan máy cắt sọ từ lỗ chân bướm.
Sau đó dùng Goose gặm xương vùng thái dương sát nền sọ nhất có thể.
Bước 4: Thì mở màng
cứng: mở càng nhiều càng tốt hình sao hoặc hình chữ C…
Bước 5: Thì đóng vết
mổ: tạo hình màng cứng bằng cân cơ thái dương, khâu treo màng cứng, khâu cơ,
đặt dẫn lưu, đóng da 2 lớp.
6.2. Kỹ
thuật mở nắp sọ trán 2 bên
Bước 1: Thì rạch da:
Rạch da từ trái qua phảiđiểm bắt đầu ở ngay trên cung gò má trước bình tai bên
phải rạch qua đỉnh đầu sau khớp trán đỉnh 2 cm kết thúc trên cung gò má trái.
Cầm máu kỹ mép da.
Bước 2: Thì phẫu
tích vạt da: phẫu tích giữa cân Galea và màng xương, cân cơ tạo vạt da. Vén vạt
da xuống phía dưới bộc lộ xương trán 2 bên.
Bước 3: Thì khoan mở
xương: khoan ít nhất 6 lỗ với 2 lỗ khoan chân bướm 2 bên, mở nắp sọ rộng 2 bên
trán xuống sát nền sọ. Giới hạn trên là khớp trán đỉnh, dưới là sát cung mày.
Bước 4: Thì mở màng
cứng: mở rộng 2 bên giải chèn ép, có thể thắt cắt xoang tĩnh mạch dọc trên 1/3
trước
Bước 5: Thì đóng vết
mổ: tạo hình màng cứng bằng cân cơ, khâu treo màng cứng, khâu cơ, đặt dẫn lưu,
đóng da 2 lớp.
6.3. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Dấu hiệu
sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
- Tri giác.
- Lưu lượng
và màu sắc dịch dẫn lưu.
- Các dấu
hiệu thần kinh khu trú.
7.2. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
sau mổ: có thể ổ máu tụ nhỏ sau giải ép tiếp tục chảy máu tăng kích thước, chảy
máu dịch ổ mổ.
- Nhiễm
trùng: sung tấy vết mổ, chảy dịch mủ vết mổ…
- Nắp sọ quá
nhỏ: gây thoát vị não, chảy máu não, hoại tử và phù não. Diễn biến này tăng Tỷ
lệ tai biến, di chứng và tử vong. Nắp sọ nhỏ không có tác dụng giảm áp.
- Tụ dịch
dưới màng cứng: có thể gây chèn ép giống máu tụ dưới màng cứng mạn tính. Điều
trị dẫn lưu dịch máu tụ hoặc chọc hút.
- Não úng
thủy: nguyên nhân có thể do não thoát vị ra ngoài gây não thất giãn. Điều trị
bằng dẫn lưu não thất ổ bụng đặt lại xương sọ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.
2. Bộ môn
Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng
ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học
3. Đồng Văn
Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
4. Kiều Đình
Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
5. Võ Văn
Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kĩ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.
6. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.
7. Mark S.
Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme
Publishing Group.
8. Rahul
Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition,
Elsevier.
17. PHẪU THUẬT DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI
TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chấn
thương sọ não vẫn là một thách thức sức khỏe cộng đồng toàn cầu. Đây là nguyên
nhân chính gây tử vong và tàn tật ở mọi lứa tuổi trên toàn thế giới, gây ra
những hậu quả đáng kể về kinh tế xã hội. Tỷ lệ mắc chấn thương sọ não ngày càng
tăng trên toàn cầu là do sự gia tăng các vụ va chạm giao thông đường bộ và bạo
lực liên quan đến chấn thương ở các nước thu nhập thấp và trung bình.
- Sau chấn
thương ban đầu, phù não, rối loạn phân bố dịch não tủy và sự hiện diện của các
tổn thương vượt quá khả năng bù trừ của não, có thể dẫn đến tăng áp lực nội sọ,
dẫn đến giảm tưới máu não, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu não và chấn
thương não thứ phát, cuối cùng dẫn đến tử vong.
- Phẫu thuật
dẫn lưu não thất ra ngoài là một trong những phương pháp cơ bản điều trị và
theo dõi diễn biến bệnh. Mục đích dẫn lưu não thất ra ngoài bao gồm:
+ Làm giảm
áp lực nội sọ.
+ Loại bỏ
xuất huyết từ não thất, do đó giảm tỷ lệ não úng thủy tiếp theo.
+ Theo dõi
áp lực nội sọ, cung cấp thông tin khách quan để hướng dẫn các liệu pháp điều
trị theo hướng áp lực nội sọ/áp lực tưới máu não.
+ Dẫn lưu
mang tính chất tạm thời và được rút bỏ tốt nhất trong khoảng 1 tuần.
2. CHỈ ĐỊNH
- Dãn não
thất do máu tụ trong não thất III, não thất IV, máu tụ hố sau
- Tri giác
theo thang điểm Glasgow nhỏ hơn 12 điểm
- Tăng áp
lực nội sọ
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Hôn mê
sâu, tụt huyết áp, thân nhiệt
- Các chống
chỉ định gây mê hồi sức (rối loạn đông máu,…)
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên.
- 02 bác sĩ
- phụ mổ.
- 02 điều
dưỡng dụng cụ.
5.2. Người
bệnh
- Chuẩn bị
các xét nghiệm cơ bản, phim chụp cắt lớp vi tính sọ não.
- Gia đình
người bệnh được giải thích kỹ tình trạng bệnh, hướng điều trị và các nguy cơ,
biến chứng có thể xảy ra.
- Vệ sinh
đầu: gội đầu hoặc cạo tóc.
5.3. Phương
tiện
- Bộ mổ sọ
cơ bản.
- 01 bộ dẫn
lưu ra ngoài.
5.4. Kiểm
tra hồ sơ
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật 2 lần: trước khi gây mê và trước khi
rạch da.
5.5. Dự kiến
thời gian mổ: khoảng 60 - 90 phút.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
6.1. Tư thế:
Người
bệnh nằm ngửa.
6.2. Vô cảm:
Mê
nội khí quản.
6.3. Kỹ
thuật: Chia
làm 4 thì.
Thì 1: Tư thế người
bệnh
- Người bệnh
nằm ngửa, đầu trung gian.
- Kê đầu cao
hơn thân 15°.
- Chuẩn bị điểm
vào nằm trên đường khớp trán đỉnh cách đường giữa 3cm, trước khớp trán đỉnh
1cm. Thường làm bên phải là bên không ưu thế với người bệnh thuận tay trái.
- Hoặc làm
bên não thất bên giãn to hơn tùy phim chụp của người bệnh.
- Cạo tóc
tối thiểu.
- Sát khuẩn,
trải toan.
Hình
1: Điểm chọc dò não thất và hướng chọc
Thì 2: Rạch da - mở
xương
- Rạch da
đường dọc hoặc ngang 3 cm, một số trường hợp da mỏng trẻ em, rạch da có thể
hình còng cung nhỏ.
- Lóc màng
xương bộc lộ xương sọ.
- Dùng banh
tự động (ecarteur) nhỏ banh vết mổ.
- Khoan 1
lỗ, cầm máu màng cứng.
- Mở màng
cứng bằng chu vi dẫn lưu.
Thì 3: Đặt dẫn lưu
vào não thất
- Dùng
trocar hoặc đầu dẫn lưu có nòng (trang bị đồng bộ của bộ dẫn lưu não thất ra
ngoài).
- Hướng chọc
não thất: Đầu chọc hướng đồng tử mắt bên đối diện, hướng thân que chọc hướng lỗ
tai ngoài cùng bên. Động tác nhẹ nhàng từ từ, đến khi cảm giác hẫng tay là vào
não thất. Sau đó rút nòng que chọc, khi thấy nước chảy ra là chắc chắn vào não
thất, đẩy nhẹ đầu chọc vào khoảng 1-2 cm nữa.
- Đánh giá:
màu sắc và áp lực dịch chảy ra.
Thì 4: Cố định và
lắp hệ thống dẫn lưu
- Tạo đường
hầm dưới da tối thiểu 3 cm để cố định dẫn lưu.
- Đóng vết
mổ theo lớp giải phẫu.
- Nối với hệ
thống dẫn lưu não thất ra ngoài, vị trí 0 mmHg để trên mặt phẳng qua lỗ tai
ngoài người bệnh, mức áp lực đặt từ 10-15 mm Hg.
- Các nút
khóa cần được kiểm tra mở và thao tác vô trùng.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Người bệnh
nằm ngửa, đầu cao 15-30°.
- Theo dõi
số lượng dẫn lưu theo giờ, đổ khi gần đầy túi.
- Ghi chép
hồ sơ: số lượng dịch não tủy, màu sắc, tình trạng tắc hay không…
- Theo dõi
sát tình trạng lâm sàng: tri giác, huyết động, nhiệt độ, các dấu hiệu thần kinh
khu trú và lượng dịch để có kế hoạch rút dẫn lưu.
7.2. Các
biến chứng sau mổ có thể xảy ra
- Tắc dây
dẫn lưu, do tư thế hoặc do cục máu đông. Cần kiểm tra hạ thấp áp lực kiểm soát
bên ngoài. Nếu không tác dụng cần thông đầu trong não thất. Thủ thuật cần được
bác sĩ thực hiện.
- Nhiễm
trùng, viêm màng não: thường xảy ra sau 1 tuần mặc dù người bệnh có dùng kháng
sinh dự phòng. Người bệnh sốt, có thể thay đổi tình trạng nhận thức, tri giác,
gáy cứng, xét nghiệm dịch não tủy, làm kháng sinh đồ để quyết định dùng kháng
sinh phù hợp.
- Máu tụ,
chảy máu, dập não: phát hiện khi người bệnh có giảm tri giác cần chụp kiểm tra,
tùy kết quả để quyết định cần can thiệp mổ hay không.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Kolias,
A.G.; Rubiano, A.M.; Figaji, A.; Servadei, F.; Hutchinson, P.J. Traumatic brain
injury: Global collaboration for a global challenge. Lancet Neurol. 2019, 18, 136–137.
2. Alali,
A.S.; Fowler, R.A.; Mainprize, T.G.; Scales, D.C.; Kiss, A.; de Mestral, C.;
Ray, J.G.; Nathens, A.B. Intracranial pressure monitor in severe traumatic
brain injury: Results from the American College of Surgeons Trauma Quality
Improvement Program. J. Neurotrauma 2013, 30, 1737–1746.
3. Czosnyka,
M.; Pickard, J.D. Monitor and interpretation of intracranial pressure. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry 2004, 75, 813–821.
4. Trần Minh
Tân (2020). Kết quả phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài trên bệnh nhân tràn
máu não thất do chấn thương sọ não [ Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội
]. https://dulieuso.hmu.edu.vn/handle/hmu/3572
5. Charlene
Y. C. Chau, Saniya Mediratta, Mikel A. McKie và công sự (2020). Optimal Timing
of External Ventricular Drainage after Severe Traumatic Brain Injury: A
Systematic Review. Journal of Clinical Medicine, 9(6): 1996
6. Charlene
Y. C. Chau, Claudia L. Craven, Andres M. Rubiano và cộng sự (2019). The
Evolution of the Role of External Ventricular Drainage in Traumatic Brain Injury.
Journal of Clinical Medicine, 8(9): 1422.
7. Jia-cheng
Gu, Hong Wu, Xing-zhao Chen và cộng sự (2020). Intracranial Pressure during External
Ventricular Drainage Weaning Is an Outcome Predictor of Traumatic Brain Injury.
BioMed Research International, tập 2020. https://doi.org/10.1155/2020/8379134
8. Charlene
Y. C. Chau, Claudia L. Craven, Andres M. Rubiano et al, J. Clin. Med. 2019, The
Evolution of the Role of External Ventricular Drainage in Traumatic Brain
Injury, 8(9), 1422
18. PHẪU THUẬT VÁ KHUYẾT SỌ SAU CHẤN
THƯƠNG SỌ NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật vá khuyết sọ sau chấn thương sọ não là thủ thuật ngoại thần kinh nhằm tái
tạo lại phần hộp sọ bị khuyết bằng mảnh xương tự thân hoặc vật liệu nhân tạo,
giúp bảo vệ nhu mô não, phục hồi hình dạng hộp sọ và cải thiện chức năng thần
kinh.
1.2. Nguyên
lý:
- Tạo một
“vòm bảo vệ” vững chắc che phủ nhu mô não bằng cách đặt và cố định mảnh ghép
(xương tự thân hoặc vật liệu nhân tạo) khít với bờ khuyết, từ đó:
- Khôi phục
liên tục cơ học của hộp sọ, ổn định áp lực nội sọ.
- Cải thiện
huyết động và lưu thông dịch não tủy vùng bán cầu bị giải áp (giảm hiện tượng
“sinking skin flap”).
- Đảm bảo độ
cong - thể tích hộp sọ gần sinh lý, hỗ trợ phục hồi thần kinh và thẩm mỹ.
1.3. Mục
đích:
- Bảo vệ nhu
mô não khỏi chấn thương thứ phát, giảm nguy cơ tổn thương do va đập.
- Ổn định và
tối ưu áp lực nội sọ, hỗ trợ phục hồi tưới máu não và lưu thông dịch não tủy,
hạn chế nguy cơ rối loạn tuần hoàn DNT hoặc não úng thủy về sau.
- Cải thiện
chức năng thần kinh (nhận thức, vận động), giảm đau đầu/chóng mặt liên quan
khuyết sọ, đồng thời nâng cao thẩm mỹ và tâm lý người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Khuyết sọ
sau CTSN hoặc mở sọ giải tỏa do đột quỵ não.
- Tiêu xương
sau ghép sọ tự thân.
- Thời điểm
ghép sọ: thường > 4 tuần sau phẫu thuật chấn thương sọ não.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
lớn tuổi, suy kiệt, nguy cơ mê/phẫu thuật cao.
- Nhiễm
trùng/loét da đầu chưa kiểm soát.
- Vùng não
giải tỏa còn phù, da đầu vùng khuyết căng.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
có nguy cơ chảy máu cao.
- Não vùng
khuyết sọ phù nhiều
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Phương
tiện:
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não.
- Dụng cụ
hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.
- Vật liệu
cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), surgicel, gelfoam, sáp xương (bone wax).
- Dụng cụ
khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (vicryl, nylon, silk), kim khâu phẫu
thuật thần kinh, kim kẹp.
- Phương
tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu
thuật, mũ - khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20
ml, 50 ml).
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cắt lớp vi tính…
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 60 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế tùy thuộc vùng phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Rạch da theo
sẹo mổ cũ. Rạch da nên nằm trên bờ xương, tránh rạch sâu vào vùng khuyết sọ dễ
làm tổn thương não và màng não.
6.2 Bước 2: Bóc tách
cân cơ vùng mổ cũ, bộc lộ diện khuyết sọ đến bờ xương. Cầm máu kỹ.
6.3 Bước 3: Đặt lại
xương sọ, cố định xương sọ bằng nẹp và vít titan, ghim sọ hoặc buộc chỉ.
6.4 Bước 4: Nếu không có
xương sọ hoặc xương sọ không đủ che khuyết thì cần tạo hình lưới titan, titan
3D hoặc xi măng sinh học cho phù hợp rồi cố định lại bằng ghim sọ hoặc nẹp vít
titan.
6.5 Bước 5: Khâu treo
trung tâm màng cứng vào xương sọ tự thân hoặc sọ nhân tạo.
6.6 Bước 6: Đặt dẫn lưu.
6.7 Bước 7: Đóng vết mổ.
6.8 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Dấu hiệu
sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
- Tri giác.
- Lưu lượng
và màu sắc dịch dẫn lưu.
- Các dấu
hiệu thần kinh khu trú.
7.2. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
tái phát: đánh giá hình ảnh học, phẫu thuật lại nếu cần.
- Nhiễm
trùng: điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Phù não
sau ghép sọ: có thể gặp trong các trường hợp Hội chứng vạt da chìm, tiên lượng
xấu.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.
2. Bộ môn
Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng
ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học
3. Đồng Văn
Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
4. Kiều Đình
Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
5. Võ Văn
Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.
6. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.
7. Mark S.
Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme
Publishing Group.
8. Rahul
Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition,
Elsevier.
19. PHẪU THUẬT ĐẶT CATHETER VÀO NÃO THẤT
ĐỂ ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật đặt catheter vào não thất để đo áp lực nội sọ là thủ thuật ngoại khoa
thần kinh nhằm đưa ống thông vào não thất, kết nối với hệ thống đo áp lực, giúp
theo dõi liên tục áp lực nội sọ. Đây là phương pháp đo áp lực nội sọ chính xác
nhất, đồng thời cho phép dẫn lưu dịch não tủy khi cần.
1.2. Nguyên
lý: Ống
catheter đặt trong não thất sẽ truyền áp lực dịch não tủy qua hệ thống dẫn tới
bộ cảm biến áp lực, hiển thị giá trị áp lực trong sọ liên tục. Có thể điều
chỉnh hệ thống để dẫn lưu dịch não tủy nhằm giảm áp lực.
1.3 Mục
đích:
- Theo dõi
chính xác và liên tục áp lực nội sọ.
- Hỗ trợ điều
chỉnh điều trị trong các tình trạng tăng áp lực nội sọ.
- Cho phép
dẫn lưu dịch não tủy khi áp lực tăng cao.
2 CHỈ ĐỊNH
- Chấn
thương sọ não nặng cần theo dõi áp lực nội sọ.
- Xuất huyết
não, xuất huyết dưới nhện có nguy cơ hoặc thực tế tăng áp lực nội sọ.
- Não úng
thủy cấp cần vừa đo áp lực nội sọ vừa điều chỉnh dẫn lưu.
- Bệnh nhân
hôn mê không rõ nguyên nhân, nghi ngờ tăng áp lực nội sọ.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Rối loạn
đông máu chưa điều chỉnh.
- Nhiễm
trùng hệ thần kinh trung ương đang tiến triển.
- Thoát vị
não không hồi phục.
4. THẬN
TRỌNG
- Não thất
nhỏ hoặc biến dạng trên hình ảnh học.
- Bệnh nhân
đang dùng thuốc chống đông, kháng tiểu cầu.
- Trẻ nhỏ
cần xác định chính xác mốc giải phẫu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch povidon-iodine
1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Phương
tiện:
- Bộ khoan
sọ nhỏ
- Ống
catheter não thất chuyên dụng có vạch định vị, dây nối, cổng kết nối với bộ cảm
biến áp lực ICP.
- Bộ cảm
biến áp lực nội sọ (transducer) và monitor hiển thị.
- Dụng cụ
phẫu thuật cơ bản: dao mổ, kẹp, kéo, dao điện đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ
hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.
- Vật liệu
cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), surgicel, gelfoam, sáp xương (bone wax).
- Dụng cụ
khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (vicryl, nylon, silk), kim khâu phẫu
thuật thần kinh, kim kẹp.
- Phương
tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu
thuật, mũ - khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml,
50 ml).
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh
án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim
chụp cắt lớp vi tính…
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 30 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế tùy thuộc vùng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Rạch da khoảng
0,3 - 0,5 cm trước khớp trán đỉnh bên phải (trên cung mày khoảng 12 cm ở người
lớn), cách đường giữa 3 cm (đường song song với đường giữa xuất phát từ nhãn
cầu).
6.2 Bước 2: Khoan 1 lỗ
bằng khoan tay có chốt an toàn, chọc thủng màng cứng.
6.3 Bước 3: Luồn
catheter gắn liền sonde dẫn lưu não thất vào trong não thất.
6.4 Bước 4: Nối dẫn lưu
vào hệ thống đo áp lực nội sọ
6.5 Bước 5: Cố định
catheter.
6.6 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Dấu hiệu
sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
- Tri giác.
- Lưu lượng
và màu sắc dịch dẫn lưu.
- Các dấu
hiệu thần kinh khu trú.
7.2. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
tái phát: đánh giá hình ảnh học, phẫu thuật lại nếu cần.
- Nhiễm
trùng: điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Động kinh:
thuốc điều trị động kinh
- Viêm màng
não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.
- Viêm
xoang: mổ lại bơm rửa, hút mủ, làm sạch, kháng sinh.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.
2. Bộ môn
Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng
ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học
3. Đồng Văn
Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
4. Kiều Đình
Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
5. Võ Văn
Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.
6. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.
7. Mark S.
Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme
Publishing Group.
8. Rahul
Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition,
Elsevier.
20. PHẪU THUẬT ĐẶT CATHETER VÀO NHU MÔ
ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật đặt catheter vào não thất để đo áp lực nội sọ là thủ thuật ngoại khoa
thần kinh nhằm đưa ống thông vào não thất, kết nối với hệ thống đo áp lực, giúp
theo dõi liên tục áp lực nội sọ. Đây là phương pháp đo áp lực nội sọ chính xác
nhất, đồng thời cho phép dẫn lưu dịch não tủy khi cần.
1.2. Nguyên
lý: Ống
catheter đặt trong não thất sẽ truyền áp lực dịch não tủy qua hệ thống dẫn tới
bộ cảm biến áp lực, hiển thị giá trị áp lực trong sọ liên tục. Có thể điều
chỉnh hệ thống để dẫn lưu dịch não tủy nhằm giảm áp lực.
1.3 Mục
đích:
- Theo dõi
chính xác và liên tục áp lực nội sọ.
- Hỗ trợ điều
chỉnh điều trị trong các tình trạng tăng áp lực nội sọ.
- Cho phép
dẫn lưu dịch não tủy khi áp lực tăng cao.
2 CHỈ ĐỊNH
- Chấn
thương sọ não nặng cần theo dõi áp lực nội sọ.
- Xuất huyết
não, xuất huyết dưới nhện có nguy cơ hoặc thực tế tăng áp lực nội sọ.
- Não úng
thủy cấp cần vừa đo áp lực nội sọ vừa điều chỉnh dẫn lưu.
- Bệnh nhân
hôn mê không rõ nguyên nhân, nghi ngờ tăng áp lực nội sọ.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Rối loạn
đông máu chưa điều chỉnh.
- Nhiễm
trùng hệ thần kinh trung ương đang tiến triển.
- Thoát vị
não không hồi phục.
4. THẬN
TRỌNG
- Não thất
nhỏ hoặc biến dạng trên hình ảnh học.
- Bệnh nhân
đang dùng thuốc chống đông, kháng tiểu cầu.
- Trẻ nhỏ
cần xác định chính xác mốc giải phẫu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ
- 01 điều
dưỡng dụng cụ
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Phương
tiện:
- Bộ khoan
sọ nhỏ
- Ống
catheter não thất chuyên dụng có vạch định vị, dây nối, cổng kết nối với bộ cảm
biến áp lực ICP.
- Bộ cảm
biến áp lực nội sọ (transducer) và monitor hiển thị.
- Dụng cụ
phẫu thuật cơ bản: dao mổ, kẹp, kéo, dao điện đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ
hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.
- Vật liệu
cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), surgicel, gelfoam, sáp xương (bone wax).
- Dụng cụ
khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (vicryl, nylon, silk), kim khâu phẫu
thuật thần kinh, kim kẹp.
- Phương
tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu
thuật, mũ - khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20
ml, 50 ml).
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cắt lớp vi tính…
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 30 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế tùy thuộc vùng phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Rạch da khoảng
0,3 - 0,5 cm trước khớp trán đỉnh bên phải (trên cung mày khoảng 12 cm ở người
lớn), cách đường giữa 3 cm (đường song song với đường giữa xuất phát từ nhãn
cầu).
6.2 Bước 2: Khoan 1 lỗ
bằng khoan tay có chốt an toàn, chọc thủng màng cứng.
6.3 Bước 3: Luồn
catheter gắn liền sonde dẫn lưu não thất vào trong não thất.
6.4 Bước 4: Nối dẫn lưu
vào hệ thống đo áp lực nội sọ
6.5 Bước 5: Cố định
catheter.
6.6 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Dấu hiệu
sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
- Tri giác.
- Lưu lượng
và màu sắc dịch dẫn lưu.
- Các dấu
hiệu thần kinh khu trú.
7.2. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
tái phát: đánh giá hình ảnh học, phẫu thuật lại nếu cần.
- Nhiễm
trùng: điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Động kinh:
thuốc điều trị động kinh
- Viêm màng
não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.
- Viêm
xoang: mổ lại bơm rửa, hút mủ, làm sạch, kháng sinh.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.
2. Bộ môn
Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng
ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học
3. Đồng Văn
Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
4. Kiều Đình
Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
5. Võ Văn
Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.
6. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.
7. Mark S.
Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme
Publishing Group.
8. Rahul
Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition,
Elsevier.
21. PHẪU THUẬT ĐẶT CATHETER VÀO ỐNG SỐNG
THẮT LƯNG ĐO ÁP LỰC DỊCH NÃO TỦY
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Định
nghĩa: Đặt
catheter vào ống sống thắt lưng để đo áp lực dịch não tủy (Lumbar catheter ICP
monitor) là thủ thuật đưa một ống thông vào khoang dưới nhện vùng thắt lưng,
kết nối với hệ thống đo áp lực, nhằm theo dõi liên tục áp lực dịch não tủy. Thủ
thuật này ít xâm lấn hơn so với catheter não thất hoặc nhu mô, đồng thời có thể
dẫn lưu dịch não tủy khi cần.
1.2 Nguyên
lý: Catheter
đặt trong khoang dưới nhện sẽ truyền áp lực dịch não tủy tới bộ cảm biến và
monitor, cho phép đo áp lực liên tục hoặc gián đoạn. Hệ thống có thể điều chỉnh
để dẫn lưu dịch khi áp lực tăng cao.
1.3 Mục
đích:
- Theo dõi
áp lực dịch não tủy liên tục hoặc gián đoạn.
- Hỗ trợ điều
trị trong các tình trạng tăng áp lực nội sọ.
- Dẫn lưu
dịch não tủy khi cần giảm áp lực.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nghi ngờ
hoặc xác định tăng áp lực nội sọ cần theo dõi liên tục.
- Não úng
thuỷ giao tiếp cần theo dõi và điều chỉnh dẫn lưu.
- Đánh giá
đáp ứng trong test dẫn lưu dịch não tủy trước đặt shunt.
- Bệnh nhân
cần dẫn lưu dịch não tủy sau mổ vùng nền sọ, cột sống.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Rối loạn
đông máu chưa điều chỉnh.
- Nhiễm
trùng tại chỗ chọc hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
- Khối chóan
chỗ nội sọ gây thoát vị não đe doạ.
- Dị dạng
cột sống hoặc phẫu thuật vùng thắt lưng trước đó gây khó tiếp cận.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
có hẹp ống sống hoặc biến dạng giải phẫu.
- Nguy cơ
tụt kẹt não khi dẫn lưu quá nhanh.
- Tránh chọc
ở bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ khu trú chưa loại trừ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 02 bác sĩ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
5.2. Thuốc
- Thuốc an
thần – giảm đau hoặc gây tê tại chỗ.
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Phương
tiện
- Bộ
catheter thắt lưng chuyên dụng (lumbar drain set) gồm kim Tuohy, catheter mềm,
dây nối.
- Bộ đo áp
lực dịch não tủy (transducer + monitor).
- Dụng cụ
phẫu thuật cơ bản: dao mổ, kẹp, kéo, dao điện đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ
hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.
- Vật liệu
cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), Surgicel, Gelfoam, sáp xương (bone wax).
- Dụng cụ
khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (Vicryl, Nylon, Silk), kim khâu phẫu
thuật thần kinh, kim kẹp.
- Phương
tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu
thuật, mũ – khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20
ml, 50 ml).
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cắt lớp vi tính…
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 30 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Nằm nghiêng co gối sát bụng hoặc ngồi gập lưng ra trước.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Xác định vị
trí và đường chọc:
- Vị trí
chọc là khoảng gian đốt sống thắt lưng. Vì tủy sống kéo dài tới tận đốt sống L2
nên để tránh gây tổn thương tủy người ta thường chọc qua các khe gian đốt sống
L3 L4, L4 L5 hoặc khe L5 S1
- Đường chọc
thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai của các đốt sống hay còn
gọi là trục cột sống). Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các
người bệnh bị thóai hóa cột sống nặng nề, các người bệnh không nằm co được...)
người ta có thể chọc theo đường bên.
6.2 Bước 2: Gây tê điểm
chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên). Nếu gây tê theo hai thì thì
đầu gây tê trong da sau đó sẽ gây tê theo đường chọc kim. Có thể bơm thuốc liên
tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra.
6.3 Bước 3: Dùng kim
chuyên dụng thực hiện thao tác chọc ống sống lấy dịch não tủy. Thao tác chọc
được tiến hành theo hai thì:
- Thì một:
chọc kim qua da (góc giữa kim và mặt da khoảng 45°).
- Thì hai:
đưa kim vào khoang dưới nhện, mũi hơi chếch hướng lên đầu người bệnh, thân kim
tạo đường giữa cột sống một góc 15°. Trước khi đưa được kim vào khoang dưới
nhện phải chọc kim qua hệ thống dây chằng (dây chằng trên gai, dây chằng liên
gai, dây chằng vàng...) và qua màng cứng. Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới
nhện, rút từ từ thông nòng (mandrain) của kim, dịch não tủy sẽ chảy thành giọt.
Tiến hành đặt catheter vào ống sống.
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Giá trị áp
lực dịch não tủy trên monitor.
- Sinh hiệu:
mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
- Tình trạng
tri giác.
- Lượng dịch
dẫn lưu, màu sắc dịch.
7.2. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm
trùng (viêm màng não): kháng sinh theo kháng sinh đồ, rút catheter nếu cần.
- Đau đầu
sau chọc: nghỉ ngơi, bù dịch, giảm đau.
- Rò dịch
não tủy tại chỗ chọc: băng ép, khâu kín nếu rò nhiều.
- Tụt kẹt
não: ngừng dẫn lưu, hồi sức tích cực.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Kolias,
A.G.; Rubiano, A.M.; Figaji, A.; Servadei, F.; Hutchinson, P.J. Traumatic brain
injury: Global collaboration for a global challenge. Lancet Neurol. 2019, 18, 136–137.
2. Alali,
A.S.; Fowler, R.A.; Mainprize, T.G.; Scales, D.C.; Kiss, A.; de Mestral, C.;
Ray, J.G.; Nathens, A.B. Intracranial pressure monitor in severe traumatic
brain injury: Results from the American College of Surgeons Trauma Quality
Improvement Program. J. Neurotrauma 2013, 30, 1737–1746.
3. Czosnyka,
M.; Pickard, J.D. Monitor and interpretation of intracranial pressure. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry 2004, 75, 813–821.
4. Trần Minh
Tân (2020). Kết quả phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài trên bệnh nhân tràn
máu não thất do chấn thương sọ não [ Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà
Nội]. https://dulieuso.hmu.edu.vn/handle/hmu/3572
5. Charlene
Y. C. Chau, Saniya Mediratta, Mikel A. McKie và công sự (2020). Optimal Timing
of External Ventricular Drainage after Severe Traumatic Brain Injury: A
Systematic Review. Journal of Clinical Medicine, 9(6): 1996
6. Charlene
Y. C. Chau, Claudia L. Craven, Andres M. Rubiano và cộng sự (2019). The
Evolution of the Role of External Ventricular Drainage in Traumatic Brain Injury.
Journal of Clinical Medicine, 8(9): 1422.
22. PHẪU THUẬT VÁ ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO TỦY
SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO (CTSN)
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Rò
dịch não tủy là tình trạng dịch não tủy thoát ra khỏi khoang dưới nhện qua một
lỗ thủng màng cứng và nền sọ hoặc xương sọ, thường do chấn thương. Phẫu thuật
vá đường rò nhằm đóng kín chỗ thủng màng cứng, phục hồi hàng rào giải phẫu,
ngăn ngừa nhiễm trùng và tái phát rò dịch.
1.2. Nguyên
lý: Xác
định chính xác vị trí rò dịch, bóc tách và bộc lộ chỗ thủng màng cứng, vá kín
bằng vật liệu tự thân hoặc nhân tạo, kết hợp bịt kín khe hở xương nếu có.
1.3. Mục
đích:
- Ngăn chặn
thoát dịch não tủy.
- Ngăn ngừa
viêm màng não và các biến chứng nhiễm trùng nội sọ.
- Khôi phục
giải phẫu và chức năng vùng tổn thương.
2. CHỈ ĐỊNH
- Rò dịch
não tủy kéo dài từ 7–10 ngày không đáp ứng điều trị bảo tồn.
- Rò dịch
tái phát sau điều trị bảo tồn.
- Rò dịch
kèm viêm màng não tái diễn.
- Rò dịch số
lượng nhiều hoặc gây tụt kẹt não khi dẫn lưu.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Nhiễm
trùng toàn thân hoặc tại chỗ chưa kiểm soát.
- Tình trạng
toàn thân quá nặng, không chịu được gây mê.
- Rối loạn
đông máu chưa điều chỉnh.
4. THẬN
TRỌNG
- Xác định
chính xác vị trí rò dịch trước mổ (bằng cắt lớp vi tính sọ não hoặc Cộng hưởng
từ sọ não).
- Chuẩn bị
phương án vá bằng nhiều loại vật liệu (màng cứng tự thân, cân cơ, mảnh ghép
nhân tạo).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 02 bác sĩ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
5.2. Thuốc
- Thuốc mê
toàn thân.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc cầm
máu, dung dịch sát khuẩn.
5.3. Phương
tiện
- Kính vi
phẫu hoặc nội soi mũi xoang (nếu vá qua đường nội soi).
- Dụng cụ vi
phẫu thuật cơ bản: dao mổ, kẹp, kéo, dao điện đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ
khoan máy xương sọ
- Dụng cụ
hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.
- Vật liệu
cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), Surgicel, Gelfoam, sáp xương (bone wax).
- Dụng cụ
khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (Vicryl, Nylon, Silk), kim khâu phẫu
thuật thần kinh, kim kẹp.
- Phương
tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu
thuật, mũ – khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20
ml, 50 ml).
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cắt lớp vi tính…
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 90 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tùy vị trí tổn thương.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Rạch da,
tách vạt da, cân cơ
6.2 Bước 2: Khoan sọ, mở
xương sọ quanh vùng vỡ xương
6.3 Bước 3: Phẫu tích
bộc lộ màng cứng bị rách
6.4 Bước 4: Lấy máu tụ,
não dập nếu có
6.5 Bước 5: Khâu bằng
chỉ nhỏ, vá tạo hình lại màng cứng bằng vật liệu tự thân (cân cơ, lấy từ đùi),
có thể bơm keo sinh học
6.6 Bước 6: Đặt dẫn lưu,
đóng vết mổ
6.7 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi: Các
dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu, tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú
7.2. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
sau mổ, rò dịch não tủy, nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, áp xe não
- Nguyên tắc
xử lý: theo dõi sát người bệnh, xử lý kịp thời tuỳ theo biến chứng xảy ra.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Friedman JA,
Ebersold MJ, Quast LM. Post-traumatic cerebrospinal fluid leakage. World J
Surg. 2001; 25:1062–1066.
2. Oakley
GM, Orlandi RR, Woodworth BA, Batra PS, Alt JA. Management of cerebrospinal
fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations. Int Forum
Allergy Rhinol. 2016; 6:17–24.
3. Reilly
PL, Wormald PJ, Marshall LF. Traumatic cerebrospinal fluid fistulas. In: Winn
HR, editor. Youmans and Winn neurological surgery. ed 7th. Philadelphia, PA:
Saunders; 2016. pp. 2980–2987.
4. Shorter
CD, Connor DE, Jr, Thakur JD, Gardner G, Nanda A, Guthikonda B. Repair of
middle fossa cerebrospinal fluid leaks using a novel combination of materials:
technical note. Neurosurg Focus. 2012; 32: E8
5. Yilmazlar
S, Arslan E, Kocaeli H, Dogan S, Aksoy K, Korfali E, et al. Cerebrospinal fluid
leakage complicating skull base fractures: analysis of 81 cases. Neurosurg Rev.
2006; 29:64–71.
23. PHẪU THUẬT VÁ MÀNG CỨNG HOẶC TẠO
HÌNH MÀNG CỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật vá màng cứng hoặc tạo hình màng cứng là thủ thuật ngoại khoa thần kinh
nhằm đóng kín hoặc mở rộng màng cứng, khôi phục hàng rào bảo vệ não và tủy, đảm
bảo lưu thông bình thường của dịch não tủy. Có thể sử dụng vật liệu tự thân
(màng xương, cân cơ, màng cứng lấy từ vùng khác) hoặc vật liệu nhân tạo.
1.2. Nguyên
lý:
- Vá kín các
lỗ thủng hoặc khe hở màng cứng để ngăn rò dịch não tủy, ngăn nhiễm trùng.
- Mở rộng
màng cứng khi cần giải ép, giảm áp lực nội sọ, hoặc tạo khoảng trống cho phẫu
thuật.
1.3. Mục
đích:
- Phục hồi
tính toàn vẹn của màng cứng.
- Ngăn chặn
rò dịch não tủy và các biến chứng liên quan.
- Tạo điều
kiện giải ép não hoặc tủy khi cần.
2. CHỈ ĐỊNH
- Rách màng
cứng do chấn thương hoặc phẫu thuật.
- Rò dịch
não tủy kéo dài.
- Tạo hình
màng cứng để giải ép (mở sọ giải ép, giải ép tủy).
- Thay thế
màng cứng bệnh lý (viêm, xơ hóa).
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Nhiễm
trùng tại chỗ hoặc toàn thân chưa kiểm soát.
- Tình trạng
toàn thân quá nặng, không chịu được gây mê.
- Rối loạn
đông máu chưa điều chỉnh.
4. THẬN
TRỌNG
- Lựa chọn
vật liệu phù hợp (tự thân, đồng loại, nhân tạo) tuỳ từng tình huống.
- Khâu kín,
không để khoảng hở, tránh chèn ép mô thần kinh.
- Đảm bảo vô
khuẩn tuyệt đối để tránh nhiễm trùng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
5.2. Thuốc:
- Thuốc mê
toàn thân.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc cầm
máu, dung dịch sát khuẩn.
5.3. Phương
tiện:
- Kính vi
phẫu hoặc nội soi mũi xoang (nếu vá qua đường nội soi).
- Dụng cụ vi
phẫu thuật: dao mổ, kẹp, kéo, dao điện đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ
nội soi cùng dàn nội soi và ống nội soi các kích cỡ
- Dụng cụ
khoan máy xương sọ
- Dụng cụ
hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.
- Vật liệu
cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), surgicel, gelfoam, sáp xương (bone wax).
- Dụng cụ
khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (vicryl, nylon, silk), kim khâu phẫu
thuật thần kinh, kim kẹp.
- Phương
tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu
thuật, mũ - khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20
ml, 50 ml).
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần chuyên
môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp
cắt lớp vi tính…
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 90 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tùy vị trí tổn thương.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Rạch da
tương ứng vị trí và hoặc tạo hình màng cứng, đường rạch và độ dài có thể thay
đổi tuỳ trường hợp
6.2 Bước 2: Tách cân cơ
theo các lớp giải phẫu, dùng dụng cụ gặm xương hoặc khoan mài mở sọ.
6.3 Bước 3: Phẫu tích
bộc lộ màng cứng bị rách
6.4 Bước 4: Khâu tạo vá
lại màng cứng hoặc dùng cân cơ tự thân, miếng vá nhân tạo để tạo hình màng
cứng. Sử dụng keo dán màng cứng (nếu có) dán lên phía ngoài màng cứng.
6.5 Bước 5: Cầm máu
kỹ, dẫn lưu, cố định dẫn lưu, đóng vết mổ.
6.6 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi: Các
dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu, tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú
7.2. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
sau mổ, rò dịch não tủy, nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, áp xe não
- Nguyên tắc
xử lý: theo dõi sát người bệnh, xử lý kịp thời tuỳ theo biến chứng xảy ra.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Azzam D,
Romiyo P, Nguyen T, Sheppard JP, Alkhalid Y, Lagman C, Prashant GN. Dural
repair in cranial surgery is associated with moderate rates of complications
with both autologous and non-autologous dural substitutes. World Neurosurg. 2018
Jan 25. pii: S1878-8750(18)30158-X.
2. Oakley
GM, Orlandi RR, Woodworth BA, Batra PS, Alt JA. Management of cerebrospinal
fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations. Int Forum
Allergy Rhinol. 2016; 6:17–24.
3. Bohoun
CA, Goto T, Morisako H, Nagahama A, Tanoue Y, Ohata K. Skull Base Dural Repair
Using Autologous Fat As Dural Substitute: An Efficient Technique. World Neurosurg.
2019 Apr 5. pii: S1878-8750(19)30974-X. doi: 10.1016/j.wneu.2019.03.293.
4. Lewis KM,
Sweet J, Wilson ST, Rousselle S, Gulle H, Baumgartner B. Safety and Efficacy of
a Novel, Self-Adhering Dural Substitute in a Canine Supratentorial Durotomy
Model. Neurosurgery. 2018 Mar 1;82(3):397-406.
24. PHẪU THUẬT LẤY MÁU TỤ QUANH Ổ MẮT
SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Máu
tụ quanh ổ mắt sau chấn thương sọ não là tình trạng máu tích tụ trong hoặc
quanh hốc mắt, có thể gây chèn ép thần kinh thị giác, tăng áp lực ổ mắt, giảm
thị lực và biến dạng mắt. Phẫu thuật lấy máu tụ nhằm giải phóng chèn ép, bảo
tồn thị lực và hình dạng giải phẫu của hốc mắt.
1.2. Nguyên
lý: Mở
tiếp cận vào khoang quanh ổ mắt qua đường rạch da hoặc niêm mạc, hút và lấy bỏ
máu tụ, giải phóng chèn ép, kiểm soát chảy máu và phục hồi cấu trúc.
1.3. Mục
đích:
- Giải phóng
chèn ép thần kinh thị giác và nhãn cầu.
- Ngăn ngừa
mất thị lực vĩnh viễn.
- Khôi phục
giải phẫu và thẩm mỹ vùng mắt – hốc mắt.
2. CHỈ ĐỊNH
- Máu tụ
quanh ổ mắt gây lồi mắt tiến triển, đau nhiều, mất hoặc giảm thị lực nhanh.
- Tăng áp
lực ổ mắt > 40 mmHg đo bằng nhãn áp kế.
- Bằng chứng
chèn ép thần kinh thị giác trên lâm sàng hoặc hình ảnh học.
- Máu tụ lớn
trên CT, đe doạ biến chứng thị giác.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân quá nặng, không thể chịu được gây mê (trừ khi đe doạ mất thị lực cấp,
phải mổ cấp cứu).
- Nhiễm
trùng tại chỗ chưa kiểm soát.
- Rối loạn
đông máu chưa điều chỉnh.
4. THẬN
TRỌNG
- Xác định
rõ vị trí và mức độ máu tụ bằng CT hốc mắt.
- Bảo vệ
thần kinh thị giác, cơ vận nhãn và cấu trúc mạch máu trong mổ.
- Cân nhắc
phối hợp bác sĩ nhãn khoa hoặc phẫu thuật viên hàm mặt.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ
- 01 điều
dưỡng dụng cụ
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài
5.2. Thuốc
- Thuốc mê
toàn thân.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc cầm
máu, dung dịch sát khuẩn.
5.3. Phương
tiện
- Kính vi
phẫu.
- Dụng cụ vi
phẫu thuật: dao mổ, kẹp, kéo, dao điện đơn cực/lưỡng cực, dụng cụ phẫu tích.
- Dụng cụ
khoan máy xương sọ.
- Dụng cụ
hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.
- Vật liệu
cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), Surgicel, Gelfoam, sáp xương (bone wax).
- Dụng cụ
khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (Vicryl, Nylon, Silk), kim khâu phẫu
thuật thần kinh, kim kẹp.
- Phương
tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu
thuật, mũ – khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20
ml, 50 ml).
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cắt lớp vi tính…
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 90 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tùy vị trí tổn thương.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Xác định
đường rạch da (đường chân tóc hoặc cung mày), sát trùng, gây tê, trải toan vô
khuẩn.
6.2 Bước 2: Rạch da,
tách cân cơ.
6.3 Bước 3: Khoan mở nắp
sọ và/ hoặc mở các thành hốc mắt bằng cò súng. Mở ống thị giác nếu cần thiết.
6.4 Bước 4: Lấy máu tụ,
lưu ý tránh tổn thương các cấu trúc quanh ổ mắt.
6.5 Bước 5: Xác định
nguồn chảy máu và cầm máu, dùng sáp xương nếu chảy máu từ xương, bipolar để đốt
nếu từ mạch máu, có thể dùng thêm các vật liệt cầm máu.
6.6 Bước 6: Khâu treo
màng cứng.
6.7 Bước 7: Đặt lại
xương sọ có thể buộc chỉ hoặc nẹp cố định (nếu mở nắp sọ).
6.8 Bước 8: Đóng cân cơ,
đặt dẫn lưu, đóng vết mổ.
6.9 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi: Các
dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu, tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú
7.2. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
sau mổ, rò dịch não tủy, nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, áp xe não
- Nguyên tắc
xử lý: theo dõi sát người bệnh, xử lý kịp thời tuỳ theo biến chứng xảy ra.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Kahana A
Lucarelli M J Burkat C N Dortzbach R K Diagnosis and management of orbital
fractures, Surgical Atlas of the Orbit, Jaypee Brothers; 2008
2. Kim U,
Arora V, Shah A, et al. Clinical features and management of posttraumatic
subperiosteal hematoma of the orbit. Indian J Ophthalmol 2011; 59:55–8
3. Nunery W
R, Tao J P, Johl S. Nylon foil “wraparound” repair of combined orbital floor
and medial wall fractures. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24(4):271–275.
4. Wolter
JR. Subperiosteal hematomas of the orbit in young males: a serious complication
of trauma or surgery in the eye region. Trans Am Ophthalmol Soc 1979; 77:104–20
5. Rosdeutscher
JD, Stadelmann WK. Diagnosis and treatment of retrobulbar haematoma resulting from
blunt periorbital trauma. Ann Plast Surg 1998; 41:618Y622
25. PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP THẦN
KINH THỊ GIÁC
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật giải phóng chèn ép thần kinh thị giác là thủ thuật ngoại khoa nhằm làm
giảm áp lực tác động lên thần kinh thị giác do chấn thương, khối u, phù nề hoặc
bệnh lý viêm, nhằm bảo tồn hoặc cải thiện thị lực.
1.2. Nguyên
lý: Bóc
tách tiếp cận ống thị giác qua đường sọ hoặc đường nội soi mũi xoang, loại bỏ
các yếu tố chèn ép (xương, máu tụ, mô bệnh) và mở rộng ống thị giác, tạo điều
kiện cho thần kinh thị giác hồi phục chức năng.
1.3. Mục
đích:
- Giải phóng
chèn ép cơ học và giảm áp lực lên thần kinh thị giác.
- Bảo tồn
hoặc cải thiện thị lực.
- Ngăn ngừa
mất thị lực tiến triển.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chấn
thương sọ mặt gây giảm hoặc mất thị lực cấp do chèn ép thần kinh thị giác.
- Máu tụ
hoặc mảnh xương chèn ép ống thị giác.
- Khối u
hoặc tổn thương viêm vùng ống thị giác.
- Phù nề
thần kinh thị giác không đáp ứng điều trị nội khoa.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tổn thương
thần kinh thị giác đã mất chức năng hoàn toàn, teo thị thần kinh lâu ngày.
- Bệnh nhân
không đủ điều kiện gây mê toàn thân.
- Nhiễm
trùng tại chỗ chưa kiểm soát.
4. THẬN
TRỌNG
- Cần xác
định chính xác nguyên nhân và vị trí chèn ép bằng CT và MRI.
- Phẫu thuật
vùng ống thị giác đòi hỏi kinh nghiệm, vì nguy cơ tổn thương thần kinh thị giác
và mạch máu cao.
- Chuẩn bị
phối hợp liên chuyên khoa: Thần kinh – Tai mũi họng – Nhãn khoa.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ
- 01 điều
dưỡng dụng cụ
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài
5.2. Thuốc
- Thuốc mê
toàn thân.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc cầm
máu, dung dịch sát khuẩn.
5.3. Phương
tiện
- Kính vi
phẫu.
- Dụng cụ vi
phẫu thuật: dao, kéo, pince, phẫu tích, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực
và lưỡng cực…
- Dụng cụ
khoan máy + mài xương sọ
- Dụng cụ
hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.
- Vật liệu
cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), Surgicel, Gelfoam, sáp xương (bone wax).
- Dụng cụ
khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (Vicryl, Nylon, Silk), kim khâu phẫu
thuật thần kinh, kim kẹp.
- Phương
tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu
thuật, mũ – khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20
ml, 50 ml).
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cắt lớp vi tính…
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tùy vị trí tổn thương.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1. Sát trùng
vùng mổ, gây tê vùng rạch da (đường chân tóc trán hoặc trên cung mày).
6.2 Bước 2. Rạch da,
tách cân cơ, màng xương bộc lộ xương sọ.
6.3 Bước 3. Mở nắp sọ
bằng khoan máy, cơ bản theo đường trán thái dương, có thể tùy biến tùy trường
hợp. Tùy tình trạng não căng, có thể sử dụng dẫn lưu dịch não tủy cho xẹp bớt,
hoặc mở màng cứng hút dịch não tủy.
6.4 Bước 4. Phẫu tích,
xác định mỏm yên trước, dây thần kinh II.
6.5 Bước 5. Mài mỏm yên
trước ngoài màng cứng bằng khoan mài.
6.6 Bước 6. Xác định xem
có dị vật ở xung quanh ống thị giác, nếu có thì lấy bỏ. Tránh tổn thương thần
kinh thị và động mạch mắt.
6.7 Bước 7. Dùng khoan
mài mài mở ống thị giác, mở rộng bằng cò súng, mở rộng ống thị giác tối đa có
thể. Rạch dây chằng và bao dây thần kinh thị để giải ép.
6.8 Bước 8. Cầm máu,
đóng màng cứng, treo màng cứng, đặt lại xương, đặt dẫn lưu ổ mổ nếu cần.
6.9. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Tình trạng
toàn thân: Tri giác, đồng tử, huyết động, hô hấp, nhiệt độ, dẫn lưu.
- Tình trạng
mắt và thị lực.
- Chảy máu
vết mổ.
- Dẫn lưu
(nếu có): thường rút trong 48 giờ đầu.
7.2. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu:
theo dõi hoặc mổ lại cầm máu tùy tình trạng người bệnh.
- Nhiễm
trùng: điều trị chống nhiễm trùng. Nếu áp xe hóa thì mổ dẫn lưu áp xe.
- Sưng nề phần
mềm quanh mắt: Đắp gạc ẩm, điều trị nội khoa (chống viêm) …
- Giảm thị
lực: Theo dõi, điều trị nội khoa.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. He Z, Li
Q, Yuan J, Zhang X, Gao R, Han Y, et al. Evaluation of transcranial surgical
decompression of the optic canal as a treatment option for traumatic optic
neuropathy. Clin Neurol Neurosurg. 2015; 134:130–135.
2. Kumaran
AM, Sundar G, Chye LT. Traumatic optic neuropathy: a review. Craniomaxillofac
Trauma Reconstr. 2015; 8:31–41.
3. Levin LA,
Beck RW, Joseph MP, Seiff S, Kraker R. The treatment of traumatic optic
neuropathy: the International Optic Nerve Trauma Study. Ophthalmology. 1999;
106:1268–1277.
4. Otani N,
Wada K, Fujii K, Toyooka T, Kumagai K, Ueno H, et al. Usefulness of extradural
optic nerve decompression via trans-superior orbital fissure approach for
treatment of traumatic optic nerve injury: Surgical procedures and techniques
from experience with 8 consecutive patients. World Neurosurg. 2016; 90:357–363.
5. Rigante
L, Evins AI, Berra LV, Beer-Furlan A, Stieg PE, Bernardo A. Optic nerve
decompression through a supraorbital approach. J Neurol Surg B Skull Base. 2015;
76:239–247.
26. PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG
TỦY SỐNG
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Định
nghĩa: Máu
tụ ngoài màng cứng tủy sống là tình trạng máu tụ hình thành giữa màng cứng và
ống sống, có thể gây chèn ép tủy sống hoặc rễ thần kinh, dẫn đến thiếu hụt thần
kinh tiến triển nhanh. Phẫu thuật lấy máu tụ nhằm giải ép khẩn cấp, ngăn ngừa
tổn thương tủy vĩnh viễn.
1.2 Nguyên
lý: Tiếp
cận vào khoang ngoài màng cứng bằng mở cung sau hoặc mở bán phần, lấy bỏ máu tụ
và cầm máu, phục hồi lưu thông khoang ngoài màng cứng.
1.3 Mục
đích:
- Giải phóng
chèn ép tủy sống và rễ thần kinh.
- Bảo tồn và
phục hồi chức năng thần kinh.
- Ngăn ngừa
liệt vĩnh viễn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Máu tụ
ngoài màng cứng tủy sống gây thiếu hụt thần kinh tiến triển.
- Máu tụ lớn
trên MRI/CT chènép rõ tủy sống.
- Máu tụ sau
thủ thuật hoặc chấn thương, không đáp ứng điều trị nội khoa.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân quá nặng, không thể chịu được gây mê (trừ khi mổ cấp cứu cứu mạng).
- Nhiễm
trùng tại chỗ hoặc toàn thân chưa kiểm soát.
- Rối loạn
đông máu chưa điều chỉnh.
4. THẬN
TRỌNG
- Đánh giá
hình ảnh học đầy đủ để xác định vị trí, kích thước máu tụ và phạm vi mổ.
- Chuẩn bị
phương án cố định cột sống nếu cần (trong trường hợp mất vững sau mở cung sau).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
5.2. Thuốc
- Thuốc mê
toàn thân.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc cầm
máu, dung dịch sát khuẩn.
5.3. Phương
tiện
- Kính vi
phẫu.
- Dụng cụ vi
phẫu thuật: dao, kéo, pince, phẫu tích, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực
và lưỡng cực…
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống: dao mổ, kẹp, kéo, panh, banh tự động.
- Dụng cụ
hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.
- Vật liệu
cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), Surgicel, Gelfoam, sáp xương (bone wax).
- Dụng cụ
khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (Vicryl, Nylon, Silk), kim khâu phẫu
thuật thần kinh, kim kẹp.
- Phương
tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu
thuật, mũ – khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20
ml, 50 ml).
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao thể
trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cắt lớp vi tính…
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tùy vị trí tổn thương.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: rạch da
đường sau theo vị trí khối máu tự đã được xác định mốc trước trên C-ARM và phim
cộng hưởng từ.
6.2 Bước 2: tách khối cơ
cạnh sống.
6.3 Bước 3: bộc lộ cung
sau.
6.4 Bước 4: dùng khoan
mài và kerrison mở cung sau ngang mức khối máu tụ.
6.5 Bước 5: bơm rửa sạch
khối máu tụ và cầm máu các điểm chảy máu bằng vật liệu cầm máu và bipolar.
6.6 Bước 6: đặt dẫn lưu
và đóng vết mổ.
6.7. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
lâm sàng mức hồi phục vận động, cảm giác của người bệnh.
- Theo dõi
tình trạng chảy máu, dẫn lưu sau mổ.
7.2. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Xử trí
biến chứng rách màng cứng trong mổ.
- Xử trí các
biến chứng như chảy máu tái phát.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Liao CC,
Lee ST, Hsu WC, Chen LR, Lui TN, Lee SC. Experience in the surgical management
of spontaneous spinal epidural hematoma. J Neurosurg Spine. 2004; 100:38–45.
2. Lawton
MT, Porter RW, Heiserman JE, Jacobowitz R, Sonntag VK, Dickman CA. Surgical
management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing
and neurological outcome. J Neurosurg 1995; 83: 1–7.
3. Foo D.
Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a study of the
factors determining postoperative outcome. Neurosurgery 1997; 41: 1218–1220.
4. Groen RJ,
van Alphen HA. Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a
study of the factors determining postoperative outcome. Neurosurgery 1996; 39:
494–508, discussion 508-9.
5. Yamao Y,
Takagi Y, Kawauchi T, Arakawa Y, Takayama M, Miyamoto S. Surgical management of
recurrent spontaneous spinal epidural hematoma with 3 episodes. Spine (Phila Pa
1976) 2015; 40
27. PHẪU THUẬT LẤY MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG
TỦY SỐNG
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Máu
tụ dưới màng cứng tủy sống là tình trạng máu tụ hình thành giữa màng cứng và
màng nhện bao quanh tủy sống, thường gây chèn ép tủy và rễ thần kinh. Đây là
bệnh lý hiếm gặp nhưng có thể gây liệt nhanh chóng. Phẫu thuật lấy máu tụ nhằm
giải ép khẩn cấp, bảo tồn chức năng thần kinh.
1.2. Nguyên
lý: Mở
cung sau tiếp cận khoang dưới màng cứng, mở màng cứng, lấy bỏ máu tụ, rửa sạch
khoang dưới màng cứng và đóng kín màng cứng đảm bảo lưu thông dịch não tủy.
1.3 Mục
đích:
- Giải phóng
chèn ép tủy sống và rễ thần kinh.
- Bảo tồn và
phục hồi chức năng thần kinh.
- Ngăn ngừa
liệt vĩnh viễn và biến chứng lâu dài.
2. CHỈ ĐỊNH
- Máu tụ
dưới màng cứng tủy sống gây thiếu hụt thần kinh tiến triển nhanh.
- Máu tụ lớn
trên MRI chèn ép rõ tủy sống.
- Máu tụ sau
chấn thương, phẫu thuật hoặc thủ thuật, không đáp ứng điều trị nội khoa.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh lý
toàn thân nặng không cho phép phẫu thuật.
- Đang có
nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân.
- Người bệnh
có rối loạn đông máu cần điều chỉnh trước mổ.
4. THẬN
TRỌNG
- Cần chẩn
đoán phân biệt với máu tụ ngoài màng cứng tủy sống bằng MRI.
- Phẫu thuật
cần bảo tồn cấu trúc màng cứng, tránh làm tổn thương tủy và rễ thần kinh.
- Chuẩn bị
đầy đủ vật liệu vá màng cứng phòng trường hợp rách rộng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
5.2. Thuốc:
- Thuốc mê
toàn thân.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc cầm
máu, dung dịch sát khuẩn.
5.3. Phương
tiện:
- Kính vi
phẫu.
- Dụng cụ vi
phẫu thuật: dao, kéo, pince, phẫu tích, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực
và lưỡng cực…
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống: dao mổ, kẹp, kéo, panh, banh tự động.
- Dụng cụ
hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.
- Vật liệu
cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), surgicel, gelfoam, sáp xương (bone wax).
- Dụng cụ
khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (vicryl, nylon, silk), kim khâu phẫu
thuật thần kinh, kim kẹp.
- Phương
tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu
thuật, mũ - khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20
ml, 50 ml).
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cắt lớp vi tính…
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 120 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tùy vị trí tổn thương.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Rạch da
ngang với khối máu tụ trên phim chụp MRI, đường giữa.
6.2 Bước 2: Bóc tách cân
cơ cạnh sống.
6.3 Bước 3: Cắt bỏ 1 phần
cung sau của cột sống bằng kerrison và khoan mài, giới hạn trên và dưới ngang
mức với phim chụp MRI và trên C-arm.
6.4 Bước 4: Mở màng
cứng, khâu treo màng cứng.
6.5 Bước 5: Lấy máu tụ
chèn ép thần kinh.
6.6 Bước 6: Bơm rửa, cầm
máu kỹ.
6.7 Bước 7: Khâu phục
hồi màng cứng chỉ không tiêu.
6.8 Bước 8: Đặt dẫn lưu
ngoài màng cứng.
6.9 Bước 9: Đóng vết mổ
theo các lớp giải phẫu.
6.10 Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Ngay sau
mổ: theo dõi hô hấp, tuần hoàn, tri giác, liệt chi thể, rối loạn cảm giác.
- Chảy máu:
monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, theo dõi qua dẫn lưu và công thức máu.
- Nhiễm
trùng: sốt, bạch cầu cao, máu lắng cao, xét nghiệm nước não tủy,
- Rò dịch
não tủy: tụ dịch dưới vùng mổ, chảy dịch trong vết mổ.
7.2. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Biến chứng
chảy máu: monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, theo dõi qua dẫn lưu và công
thức máu. Nếu cần thiết cần nút mạch chọn lọc hoặc mổ lại cầm máu.
- Biến chứng
nhiễm trùng: thay kháng sinh, cấy dịch vết mổ làm kháng sinh đồ, đặt máy hút
liên tục nếu cần thiết.
- Biến chứng
rò dịch não tủy: Tư thế đầu thấp, dùng các thuốc giảm tiết dịch, mổ vá rò hoặc
cắt đường rò nếu cần thiết.
- Biến chứng
liệt: nếu có liệt tiến triển sau mổ cần chụp lại MRI, cần thiết phẫu thuật giải
ép thần kinh thêm nếu xác định rõ nguyên nhân.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Mark S.
Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.
2. Võ Văn
Nho và cộng sự (2013). Phẫu Thuật Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học.
3. Đoàn Quốc
Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại
học). Nhà Xuất Bản Y Học.
4. Nader R, Berta
SC, Gragnaniello C, Sabbagh AJ, Levy ML, eds (2014). Neurosurgery Tricks of the
Trade - Spine and Peripheral Nerves: Spine and Peripheral Nerves. 1st edition.
Thieme.
5. Rahul
Jandial MD PhD (2019). Core Techniques in Operative Neurosurgery: Expert
Consult. 2nd edition. Elsevier.
28. PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY MÁU TỤ NGOÀI
MÀNG CỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Khái
niệm:
- Phẫu thuật
nội soi lấy máu tụ ngoài màng cứng là kỹ thuật sử dụng hệ thống nội soi để tiếp
cận, quan sát và lấy bỏ khối máu tụ ngoài màng cứng qua lỗ mở nhỏ hộp sọ.
- Máu tụ
ngoài màng cứng là khối máu tụ nằm giữa bản trong xương sọ và màng cứng gây
tình trạng chèn ép nhu mô não
1.2 Nguyên lý:
hệ
thống nội soi cung cấp ánh sáng và hình ảnh rõ ràng qua lỗ mở nhỏ giúp phẫu
thuật viên xác định rõ ràng khối máu tụ, kiểm soát chảy máu, lấy máu tụ hiệu
quả làm giảm tổn thương mô lành, thời gian hồi phục nhanh hơn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Máu tụ
ngoài màng cứng vòm sọ, máu tụ ngoài màng cứng nền sọ.
- Máu tụ
ngoài màng cứng dưới lều tiểu não.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
có rối loạn đông máu chưa được kiểm soát.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
hôn mê sâu, khối máu tụ quá lớn, khối máu tụ gần các mạch máu lớn.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 03 bác sĩ
(gồm 1 phẫu thuật viên chính và 2 phụ mổ).
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch, thuốc gây tê tại chỗ.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%, dung dịch điện giải.
- Thuốc giãn
mạch não nếu cần.
- Thuốc cầm
máu.
- Thuốc sát
trùng.
5.3. Phương
tiện y tế
- Khoan sọ
(khoan tay hoặc khoan máy).
- Dụng cụ
nạo xương và nâng xương.
- Hệ thống
nội soi: ống nội soi cứng (0°, 30°, 70°…) hệ thống bơm rửa, nguồn sáng, dây
dẫn, màn hình, đốt monopolar hoặc bipolar.
- Dụng cụ
nội soi chuyên dụng.
- Sáp xương.
- Miếng vá
sọ.
- Ghim nẹp,
vít cố định xương sọ.
- Miếng vá
màng não.
- Keo sinh
học.
- Vật liệu
cầm máu: keo cầm máu, surgicel,...
- Dẫn lưu
kín hút ấp lực âm.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Bơm tiêm:
1ml, 5ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml.
- Kim luồn
tĩnh mạch, kim tiêm dùng 1 lần.
- Khóa ba
ngã.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ tiêu,
không tiêu.
- Các loại
gạc: gạc phẫu thuật, gạc dẫn lưu.
- Găng tay
khám, găng tay phẫu thuật.
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Tấm trải
nylon.
5.4 Người
bệnh
- Khám lâm
sàng toàn thân.
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch và xét nghiệm để đánh giá các
bệnh lý kèm theo.
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần.
- Chụp cắt
lớp vi tính sọ não.
- Giải thích
bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp
vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo
dõi, chăm sóc trước và sau mổ.
5.5 Hồ sơ bệnh
án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.
5.6 Thời
gian thực hiện: khoảng 120 phút.
5.7 Địa điểm
thực hiện: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ bệnh án và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm ngửa, nằm nghiêng hoặc nằm sấp tuỳ vị trí khối máu tụ.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Mở nắp sọ:
Rạch da, bộc lộ xương sọ, khoan cắt và mở nắp sọ để đặt dụng cụ nội soi.
6.2 Bước 2: Lấy máu tụ
và cầm máu: Sử dụng hệ thống nội soi, ống hút để hút dần máu tụ đến hết hoặc
gần hết, kiểm soát các cấu trúc xung quanh, khối máu tụ và nguồn chảy máu. Cầm
máu bằng dao điện lưỡng cực, sáp sọ, vật liệu cầm máu tự tiêu, keo cầm máu.
Khâu treo màng cứng vào cân hoặc xương sọ. Bơm rửa sạch ổ mổ bằng dung dịch
natri clorua 0,9%.
6.3 Bước 3: Đóng vết mổ:
Đặt lại xương sọ, cố định xương bằng nẹp vít hoặc chỉ buộc cố định. Bịt kín các
lỗ khoan bằng vật liệu tự thân hoặc miếng vá nhân tạo. Dẫn lưu dưới da bằng dẫn
lưu kín nếu cần, đóng vết mổ theo các lớp cơ, cân, da.
6.4 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ. Cần kiểm soát bằng kỹ thuật đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại
chỗ (sáp sọ, vật liệu cầm máu tự tiêu, keo cầm máu).
- Tổn thương
các dây thần kinh sọ hoặc các mạch máu quanh u: Hạn chế sử dụng dao điện khi
thao tác gần các cấu trúc này mà chỉ sử dụng các vật liệu cầm máu tại chỗ.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
sau mổ: nếu nghi ngờ chảy máu trong sọ, tăng áp lực trong sọ cần thiết phải
chụp cắt lớp vi tính. Mổ cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu, giải tỏa não nếu tri giác
xấu dần, khối máu tụ chèn ép.
- Não úng
thủy: Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất ổ bụng tùy trường hợp.
- Phù não: Điều
trị nội khoa chống phù, nếu không hiệu quả, mở nắp sọ giảm áp.
- Rò nước
não tủy: Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng, dùng thuốc lợi tiểu. Mổ vá rò nếu
điều trị bảo tồn thất bại.
- Nhiễm
trùng (nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não): Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh
đồ nếu cấy máu, dịch não tủy nếu có vi khuẩn. Thay băng, vệ sinh vết mổ hàng
ngày. Chỉ định mổ làm sạch vết mổ nếu điều trị nội khoa thất bại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2013). Chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học
2. Võ Văn
Nho và cộng sự (2013). Phẫu Thuật Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học.
3. Đoàn Quốc
Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại
học). Nhà Xuất Bản Y Học.
4. Mark S.
Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.
5. Nader R, Berta
SC, Gragnaniello C, Sabbagh AJ, Levy ML, eds (2014). Neurosurgery Tricks of the
Trade -Cranial: Cranial. 1st edition. Thieme.
6. Rahul
Jandial MD PhD (2019). Core Techniques in Operative Neurosurgery: Expert
Consult. 2nd edition. Elsevier.
7. Katsevman,
G. A., Yuan, Y., Quigg, M., et al. (2021). Burr-hole evacuation of an acute
epidural hematoma using an Artemis Neuro Evacuation system: surgical video
demonstration. Neurosurgical Review. https://doi.org/10.1007/s10143-021-01599-4
8. Pereira,
C. U., Silva, P. O., & Santos, M. G. (2024). Endoscopic treatment options
for intracranial epidural hematomas: drainage techniques and outcomes.
Neurosurgical Perspectives, 12(2), 45–52. https://doi.org/10.1055/s-0044-1796652
29. PHẪU THUẬT NỘI SOI GIẢI PHÓNG CHÈN
ÉP THẦN KINH THỊ GIÁC
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm: Phẫu
thuật nội soi giải phóng chèn ép thần kinh thị giác là kỹ thuật sử dụng hệ
thống nội soi qua đường mũi, xoang, ổ mắt để tiếp cận ống thị giác và vùng
quanh dây thần kinh thị giác nhằm loại bỏ các yếu tố gây chèn ép như xương, mô
sẹo, khối u hoặc mạch máu bất thường nhằm khôi phục không gian giải phẫu xung
quanh, cải thiện dẫn truyền thần kinh thị giác.
1.2. Mục
đích điều
trị: phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh thị giác, bảo tồn được các chức
năng quan trọng, giảm tỷ lệ biến chứng thấp nhất có thể.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chèn ép
dây thần kinh thị giác do chấn thương: máu tụ, vỡ ống thị giác, vỡ nền sọ gây
chèn ép...
- Khối u
chèn ép: u màng não, u vùng xoang bướm, u tuyến yên, u sọ hầu…
- Tổn thương
viêm hoặc xơ hóa: viêm mạn tính, u hạt, mô sẹo trong ống thị giác chèn ép.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân nặng, không đủ điều kiện gây mê: bệnh tim phổi, rối loạn đông máu
nặng.
- Mắt không
còn chức năng: mù hoàn toàn không hồi phục.
4. THẬN
TRỌNG
- Vỡ nền sọ
phức tạp
- Bất thường
giải phẫu nền sọ
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
sát khuẩn.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite vô trùng.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao mổ
vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: miếng sợi cầm máu tự tiêu, keo cầm máu…
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm
ghi video và hình ảnh trong mổ.
- Optic nội
soi: 0°, 30°, 70°.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: ống hút giảm sang chấn các cỡ, dao điện đơn
cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette.
- Hệ thống
khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
- Hệ thống
siêu âm Doppler mạch máu cho phẫu thuật nội soi thần kinh.
- Hệ thống
bào, cắt niêm mạc, tổ chức trong xoang.
- Điện cực
để theo dõi thần kinh trong mổ.
5.4. Người
bệnh:
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần.
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não - ổ mắt - nền sọ.
- Giải thích
bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp
vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo
dõi, chăm sóc trước và sau mổ.
- Vệ sinh
mũi họng, khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký cam kết trước mổ
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8 Kiểm tra
hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm ngửa.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1 (bộc lộ ống
thị giác): Đẩy cuốn giữa sang bên hoặc cắt cuốn giữa bên tổn thương. Bộc lộ
thành trong ổ mắt. Cắt mài xương đến ống thị giác. Sử dụng dụng cụ cắt hút niêm
mạc, cò súng, kìm gặm xương và khoan mài. Cắt đến đâu cầm máu đến đó.
6.2 Bước 2 (giải ép ống
thị giác): Dùng khoan mài mài mở ống thị giác, mở rộng bằng cò súng. Mở rộng
ống thị giác tối đa có thể. Rạch dây chằng và bao dây thần kinh thị để giải ép.
Lấy bỏ tổn thương gây chèn ép như mảnh xương, khối u, tổ chức viêm. Có thể sử
dụng hệ thống định vị để xác định tổn thương nếu cần.
6.3 Bước 3: Đóng nền sọ
và vết mổ: Sử dụng cân, mỡ đùi, mảnh xương vách, nếu cần thiết dùng vạt vách
mũi có cuống mạch; Dùng keo cầm máu, keo sinh học nếu cần. Cuối cùng miếng ép
cầm máu hoặc xông có bóng đỡ mảnh ghép.
6.4 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Tình trạng
toàn thân: Tri giác, đồng tử, huyết động, hô hấp, nhiệt độ, dẫn lưu.
- Tình trạng
mắt và thị lực.
- Chảy máu
vết mổ.
7.2. Xử trí
tai biến, biến chứng
- Chảy máu
não sau mổ: biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn
như động mạch cảnh, xoang tĩnh mạch hang hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể
gây tử vong trong hoặc sau mổ. Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ
nếu cần thiết.
- Máu tụ ổ
mổ, não thất: điều trị nội khoa nếu không có hội chứng tăng áp lực nội sọ,
không có dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển. Phẫu thuật lấy máu tụ nếu điều trị
nội khoa thất bại hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển, hội chứng tăng
áp lực nội sọ.
- Chảy nước
não tủy: Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết chảy dịch,
thuốc lợi tiểu. Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm
tránh táo bón. Nếu không hết rò dịch não tủy thì xét mổ vá rò.
- Giãn não
thất: mổ dẫn lưu não thất ổ bụng
- Nhiễm
trùng: Viêm màng não, áp xe não.
+ Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
+ Phẫu thuật
chọc hút hoặc bóc bao áp xe.
- Biến chứng
khác:
+ Chảy máu
mũi: nhét meche cầm máu hoặc mổ cầm máu.
+ Mất ngửi.
+ Viêm
xoang.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Mark S.
Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.
2. Đoàn Quốc
Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại
học). Nhà Xuất Bản Y Học.
3. Tu X,
et al. Diagnosis and treatment of transnasal endoscopic optic nerve
decompression for traumatic optic neuropathy: outcomes in 13 patients.
Frontiers in Neuroscience. 2023;17:1168962. doi:10.3389/fnins.2023.1168962
4. Sun J,
Cai X, Zou W, Zhang J. Outcome of Endoscopic Optic Nerve Decompression for
Traumatic Optic Neuropathy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2021;130(1):56–59.
doi:10.1177/0003489420939594
5. Sasindran
V, et al. Endoscopic Optic Nerve Decompression for Direct Orbital Globe Decompression:
Vision Outcomes. Journal of Neuro-Ophthalmology.2022;42(3):e34–e38.
doi:10.1097/WNO.0000000000001406
6. Berhouma
M, et al. Endoscopic endonasal optic nerve decompression is a safe, effective,
and minimally invasive technique affording the restoration of visual function.
Neurosurgical Focus. 2014;37(4):E1
30. PHẪU THUẬT NỘI SOI PHÁ NANG MÀNG
NHỆN DỊCH NÃO TỦY
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm: phẫu
thuật nội soi phá nang màng nhện dịch não tủy là kỹ thuật sử dụng hệ thống nội
soi và các dụng cụ chuyên dụng để tiếp cận và mở thông thành nang màng nhện
chứa dịch não tủy vào các khoang dịch lân cận như não thất, bể dịch não tủy nền
sọ.
1.2. Nguyên
lý: sử
dụng nội soi để tạo đường lưu thông dịch não tủy vào các khoang lớn tự nhiên để
cân bằng áp lực trong nang, giảm chèn ép và khôi phục lưu thông trong hệ thống
dịch não tủy.
1.3. Mục
đích: Khôi
phục lưu thông, giải phóng chèn ép và ngăn ngừa tái phát giúp cải thiện triệu
chứng lâm sàng, giảm nguy cơ biến chứng cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nang dịch
dưới nhện vùng hố yên, hố thái dương, gây triệu chứng lâm sàng như tăng áp lực
nội sọ, động kinh, mờ mắt…
- Nang dịch
dưới nhện tiến triển kích thước
- Nang dịch
dưới nhện gây biến chứng như chảy máu, biến dạng cấu trúc não
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
có bệnh lý toàn thân nặng không đủ điều kiện gây mê: tim mạch, rối loạn đông
máu …
- Nhiễm
trùng nội sọ đang tiến triển.
4. THẬN
TRỌNG
- Nang gần
các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng.
- Thành nang
dày, xơ dính.
- Bệnh nhân
nhỏ tuổi.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
- 01 người
hỗ trợ sử dụng thiết bị định vị.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin…).
- Dung dịch
natri clorua 0,9%, dịch điện giả bơm rửa não thất.
- Keo cầm
máu.
5.3. Phương
tiện
- Khoan sọ
(khoan tay hoặc khoan máy).
- Dụng cụ
nạo xương và nâng xương.
- Hệ thống
nội soi não thất: ống nội soi cứng có hệ thống bơm rửa, nguồn sáng, dây dẫn,
màn hình, đốt monopolar hoặc bipolar.
- Dụng cụ
nội soi chuyên dụng cho não thất.
- Dụng cụ
nội soi não: panh, kéo, bóng nong.
- Sáp xương.
- Miếng vá
màng não.
- Keo sinh
học.
- Vật liệu
cầm máu: keo cầm máu, surgicel,...
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.
- Bơm tiêm:
1ml, 5ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml.
- Kim luồn
tĩnh mạch, kim tiêm dùng 1 lần.
- Khóa ba
ngã.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, không tiêu.
- Các loại
gạc: gạc phẫu thuật, gạc dẫn lưu.
- Găng tay
khám, găng tay phẫu thuật.
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Tấm trải
nylon.
5.4. Người
bệnh
- Khám lâm
sàng toàn thân.
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo.
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần.
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não.
- Giải thích
bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp
vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo
dõi, chăm sóc trước và sau mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 90 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm ngửa.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1:
- Mở nắp sọ:
Rạch da, bộc lộ xương sọ, khoan và mở nắp sọ. Vị trí rạch da, mở nắp sọ tùy
thuộc vị trí, kích thước nang dịch và đường mổ.
- Nguyên tắc
chọn lựa vị trí mở xương: đường ngắn nhất từ nơi rạch da tới nang, không qua
vùng chức năng, không qua vùng nhiễm trùng.
6.2 Bước 2: mở màng cứng
và tiếp cận nang dịch dưới nhện: Mở màng cứng; Bộc lộ nang dịch dưới nhện; Bộc
lộ phần thành trước nang sao cho đủ rộng để ống nội soi và các dụng cụ khác có
thể đưa vào trong lòng nang dịch qua phần thành nang sẽ được mở.
6.3 Bước 3: cắt nang
hoặc mở thông nang: Đây là thì quan trọng nhất, kéo dài nhất; Ống nội soi được
sử dụng bao gồm ống 0°, 30°, 45° và 70°. Mở thành trước nang và hút dịch não
tủy; Đưa ống nội soi vào trong nang: đánh giá mặt trong nang dịch, các cấu trúc
thành nang, mạch máu, dây thần kinh, bể nước não tủy, não thất ngay sát nang
dịch dưới nhện. Xác định vị trí thành nang sẽ mở thông hoặc phần thành nang sẽ
cắt bỏ. Trong trường hợp khó xác định vị trí thành nang sẽ mở thông, cần sự trợ
giúp của hệ thống định vị. Nếu thành nang rộng, cắt bỏ một phần thành nang.
Kiểm tra kỹ trong nang trước khi đóng màng cứng.
6.4 Bước 4: đóng vết mổ:
bao gồm đóng màng cứng, cố định nắp sọ và đóng cân, cơ, da.
6.5. Bước 5:
Kết thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, tình trạng tri giác.
7.2. Tai
biến trong khi phẫu thuật
- Chảy máu:
có thể chảy máu từ động mạch, tĩnh mạch xung quanh vị trí mở như đám rối mạch
mạc, các nhánh động mạch thân nền. Nếu có chảy máu thì cầm máu bằng dao điện,
chèn bóng hoặc bơm rửa đến khi cầm máu. Dẫn lưu não thất ra ngoài nếu chảy máu
nhiều.
- Tổn thương
hạ đồi, giao thoa thị giác, tổn thương tuyến yên và cuống tuyến yên.
7.3. Biến
chứng sau phẫu thuật
- Chảy máu
não thất: đặt dẫn lưu não thất ra ngoài nếu cần.
- Liệt dây
thần kinh sọ: liệt dây III, dây VI, mất thị lực do tổn thương thần kinh thị giác
- Viêm màng
não: xác định vi tác nhân và sử dụng kháng sinh thích hợp.
- Động kinh:
nên sử dụng thuốc phòng ngừa động kinh trong tất cả các trường hợp có thủ thuật
xâm lấn vào não.
- Máu tụ
trong sọ: tùy thuộc kích thước điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Guo H, et
al. Efficacy and safety of endoscopic fenestration for treating arachnoid cysts
in children. Front Pediatr. 2025;13:1518422. doi:10.3389/fped.2025.1518422.
2. Wang JY.
A comprehensive review of endoscopic fenestration for intracranial arachnoid
cysts. Cureus. 2025;17(2):e336674. doi:10.7759/cureus.336674.
3. Mustansir
F, et al. Management of arachnoid cysts: a comprehensive review. World
Neurosurg. 2018;114:320-333. doi:10.1016/j.wneu.2018.03.152.
4. Johnson
RD, et al. Endoscopic fenestration of middle cranial fossa arachnoid cysts:
review of 91 cases. J Clin Neurosci. 2011;18(6):766-769.
doi:10.1016/j.jocn.2010.09.011.
5. Kim MH,
et al. Endoscopic management of intracranial cysts via single burr hole
technique. Neurosurg Focus. 2010;29(4):E8. doi:10.3171/2010.8.FOCUS10161.
6. Mark S.
Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.
31. PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH CỐNG NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm: Phẫu
thuật nội soi tạo hình cống não là kỹ thuật sử dụng hệ thống nội soi để tiếp
cận và mở rộng lòng cống Sylvius (cống não) bị hẹp hoặc tắc, nhằm khôi phục lưu
thông dịch não tủy giữa não thất III và não thất IV.
1.2. Mục
đích: Khôi
phục lưu thông bình thường của dịch não tủy, giảm áp lực não thất và giải quyết
tình trạng não úng thủy tắc nghẽn do hẹp hoặc tắc cống Sylvius. Bảo tồn tối đa
cấu trúc thần kinh quanh cống và phòng ngừa tái phát tắc nghẽn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Não úng
thủy do hẹp cống não bẩm sinh
- Hẹp cống
não do màng, vách bất thường gây não úng thủy
- Hẹp cống
não sau viêm màng não, xuất huyết não, sau phẫu thuật, sau chấn thương
- Hẹp cống
não tái phát sau phẫu thuật
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
không đủ điều kiện gây mê toàn thân (suy tim, suy hô hấp, rối loạn đông máu
nặng chưa kiểm soát).
- Nhiễm
trùng hệ thần kinh trung ương đang tiến triển (viêm màng não, áp xe não).
- Tình trạng
toàn thân giai đoạn cuối, tiên lượng sống ngắn.
4. THẬN
TRỌNG
- Dị dạng
giải phẫu vùng não thất hoặc cống Sylvius khiến việc tiếp cận nội soi
không an
toàn.
- Hẹp/tắc
cống quá dài hoặc kèm khối u xâm lấn mà đường nội soi không thể xử lý triệt để.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenaline).
- Dung dịch
natri clorua 0,9%, dịch điện giải bơm rửa não thất.
- Keo cầm
máu.
5.3 Phương
tiện:
- Khoan sọ
(khoan tay hoặc khoan máy).
- Dụng cụ
nạo xương và nâng xương.
- Hệ thống nội
soi não thất: ống nội soi cứng có hệ thống bơm rửa, nguồn sáng, dây dẫn, màn
hình, đốt monopolar hoặc bipolar.
- Dụng cụ
nội soi chuyên dụng cho não thất.
- Dụng cụ
phá thông sàn não thất ba: bóng nong, phá thông sàn não thất ba.
- Sáp xương.
- Miếng vá
màng não.
- Keo sinh
học.
- Vật liệu
cầm máu: keo cầm máu, surgicel,...
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Bơm tiêm:
1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml
- Kim luồn
tĩnh mạch, kim tiêm dùng 1 lần.
- Khóa ba
ngã.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ tiêu,
không tiêu.
- Các loại
gạc: gạc phẫu thuật, gạc dẫn lưu.
- Găng tay
khám, găng tay phẫu thuật.
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Tấm trải
nylon.
5.4 Người
bệnh:
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, xét nghiệm miễn dịch chẩn đoán bệnh lý
tại não và các bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
- Giải thích
bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp
vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo
dõi, chăm sóc trước và sau mổ.
5.5 Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.
5.6 Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút.
5.7 Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8 Kiểm tra
hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm ngửa.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Mê nội khí
quản
6.1. Bước 1:
Lắp
hệ thống nội soi.
6.2. Bước 2:
Tạo
lỗ khoan sọ
- Rạch da
trán khoảng 3 cm.
- Lỗ khoan
sọ: Ngay trước khớp trán đỉnh, cách đường giữa 2-3 cm, rộng khoảng
6-10 mm (nên
chọn lỗ khoan sọ vị trí bên phải hoặc bên có não thất giãn rộng hơn). Trong
những trường hợp khó xác định có thể sử dụng hệ thống định vị
6.3. Bước 3:
Đưa
hệ thống nội soi vào não thất xử lý thương tổn
- Xác định
lỗ Monro, đi qua vào não thất III.
- Nhận diện
mốc giải phẫu: củ núm vú (mặt sau), hố phễu, ngách tùng.
- Tiến tới
cửa vào cống Sylvius ở sàn sau của não thất III.
- Đánh giá
nguyên nhân tắc: màng, vách, hoặc hẹp xơ hóa.
- Tắc do
màng/vách: chọc thủng bằng kẹp vi phẫu, que dò tù, hoặc dao điện đơn cực ở chế
độ thấp.
- Hẹp lòng
cống: nong bằng bóng catheter hoặc dụng cụ nong vi phẫu, thao tác nhẹ nhàng để
tránh tổn thương chất xám quanh cống.
- Duy trì
tưới rửa liên tục để hình ảnh rõ.
- Với hẹp
dài hoặc nguy cơ tái tắc cao, đặt ống thông silicon nhỏ từ não thất III qua
cống xuống não thất IV. Cố định ống thông để tránh di lệch.
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ: bao gồm vá màng não, đặt lại xương cố định xương sọ, đóng cân cơ, da
theo lớp giải phẫu
6.5. Bước 5:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
1. Theo dõi
- Người bệnh
nằm ngửa, đầu cao 15-30°.
- Theo dõi
tri giác, kích thước đồng tử, các biểu hiện thiếu hụt về vận động, mức độ đau
đầu.
- Theo dõi
mạch, nhiệt độ, huyết áp.
2. Các biến
chứng sau mổ có thể xảy ra
- Chảy máu
trong mổ: Khắc phục bằng cách bơm rửa liên tục, đặt dẫn lưu não thất ra ngoài
- Rối loạn
nhịp tim trong khi tạo hình cống não: dừng phẫu thuật, hồi sức
- Nhiễm
trùng, viêm màng não: thường xảy ra sau 1 tuần mặc dù người bệnh có dùng kháng
sinh dự phòng. Người bệnh sốt, xét nghiệm dịch não tủy để quyết định dùng kháng
sinh phù hợp.
- Máu tụ,
chảy máu, dập não: Phát hiện khi người bệnh có giảm tri giác cần chụp kiểm tra,
nếu kích thước lớn có thể phải mổ
- Rò dịch
não tủy qua vết mổ: điều trị nội khoa, nếu không hiệu quả phẫu thuật đóng đường
dò
- Hẹp cống
não tái phát hoặc triệu chứng không cải thiện: xem xét một phẫu thuật khác như
mở thông sàn não thất III hoặc đặt dẫn lưu não thất-ổ bụng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Michael
J. Fritsch, Henry W. S. Schroeder (2016), Aqueductoplasty and Stenting,
Neuroendoscopic Surgery, 233-241.
2. Steffen
Fleck, Henry W. S. Schroeder (2019). Pediatric Hydrocephalus (tái bản lần thứ
2). Nhà xuất bản Springer
3. Lelio G.,
Kevin B., Sandro B. và cộng sự (2020), Endoscopic aqueductal stenting in the management
of pediatric hydrocephalus, J Neurosurg Pediatr, 26:346–352.
4. Simone
Peraio, Mohamed Mohsen Amen, Nabil Mansour Ali và cộng sự (2018). Endoscopic
Management of Pediatric Complex Hydrocephalus. 119: 482-490. World Neurosurgery
5. Schroeder
HW, Oertel J, Gaab MR. Endoscopic aqueductoplasty in the treatment of
aqueductal stenosis. Childs Nerv Syst. 2004 Nov;20(11–12):821–827.
doi:10.1007/s00381-004-0937-z.
6. Elsharkawy
AA, Elatrozy H. Endoscopic antegrade aqueductoplasty and stenting with panventricular
catheter in management of trapped fourth ventricle in patients with inadequately
functioning supratentorial shunt. Surg Neurol Int. 2020; 11:393.
32. PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY U NÃO THẤT
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm: Phẫu
thuật nội soi lấy u não thất là kỹ thuật sử dụng hệ thống nội soi để tiếp cận
và loại bỏ khối u nằm trong hệ thống não thất (não thất bên, não thất III hoặc
IV).
1.2. Nguyên
lý: Kỹ
thuật này cho phép quan sát phóng đại, nhận diện rõ ranh giới giữa khối u và
các cấu trúc thần kinh – mạch máu lân cận, thực hiện thao tác lấy u dưới kiểm
soát trực tiếp, đồng thời bảo tồn tối đa mô lành và phục hồi lưu thông dịch não
tủy.
1.3. Mục
đích: nhằm
loại bỏ tối đa khối u để giải phóng chèn ép, khôi phục lưu thông dịch não tủy
và bảo tồn các cấu trúc thần kinh – mạch máu quan trọng, đồng thời giảm biến
chứng và rút ngắn thời gian hồi phục
2. CHỈ ĐỊNH
- Khối u
dạng nang trong não thất 3
- Khối u ít
mạch máu phần trước não thất bên, trong não thất 3, vùng tuyến tùng
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Những khối
u lớn, tăng sinh mạch trong não thất.
- Không có
đủ phương tiện cần thiết.
4. THẬN
TRỌNG
- Khối u có
kích thước lớn, tăng sinh mạch.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co mạch
(adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: sợi cầm máu tự tiêu, keo cầm máu…
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm
ghi video và hình ảnh trong mổ.
- Optic nội
soi: 0°, 30°, 45°, 70°.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua não thất: spatul, ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn
cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette.
- Hệ thống
khoan cắt mài xương sọ.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Bệnh án
theo mẫu, đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính.
- Người
bệnh, người nhà ký cam kết theo mẫu.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, nghiêng hoặc sấp tùy vị trí khối u.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây
mê nội khí quản
6.1 Bước 1: Mở nắp sọ:
Rạch da, bộc lộ xương sọ, khoan và mở nắp sọ; Thường sử dụng lỗ khoan ở trán
trước khớp trán đỉnh 1 cm (đường vào não thất bên).
6.2 Bước 2: Mở màng cứng
và tiếp cận u: Mở màng cứng; mở nhu mô não. Đưa ống nội soi vào não thất: dựa
vào hệ thống định vị đưa ống nội soi vào trong não thất, xác định các mốc giải
phẫu quan trọng: đám rối mạch mạc, hệ thống mạch máu, lỗ monro. Xác định vị trí
tổn thương và tính chất tổn thương.
6.3 Bước 3: Cắt U: Đây
là thì quan trọng nhất, kéo dài nhất; Ống nội soi được sử dụng bao gồm ống 0°,
30°, 45° và 70°. Dùng dụng cụ cắt bỏ tổn thương như ống hút, kéo chuyên dụng,
dao mổ siêu âm...
6.4 Bước 4: Đóng vết mổ:
bao gồm đóng màng cứng bằng vật liệu tự thân, nhân tạo; đặt lại xương và cố
định mảnh xương, sau cùng khâu cân cơ, khâu da. Dẫn lưu ra ngoài nếu nguy cơ
chảy máu não thất
6.5 Kết thúc
quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ
- Theo dõi
sát tri giác, nếu có dấu hiệu hôn mê hoặc tăng áp lực nội sọ cần chụp kiểm tra
và xử trí ngay.
7.2. Các
biến chứng có thể xảy ra
- Chảy máu
não thất, giãn não thất sau mổ.
- Là biến
chứng dễ xảy ra trong và sau mổ. Nếu có biến chứng mổ cấp cứu dẫn lưu não thất.
- Rò nước
não tủy qua vết mổ.
+ Khâu kỹ
lại vết mổ.
+ Thuốc lợi
tiểu
- Nhiễm
trùng: Viêm màng não, áp xe não.
+ Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
+ Trong
trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm khuẩn dùng kháng sinh
phổ rộng ngấm qua hàng rào máu não.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Sankhla SK,
Warade A, Khan GM. Endoport-assisted endoscopic surgery for removal of lateral
ventricular tumors: Our experience and review of the literature. Neurology
India. 2023;71(1):99–106. doi:10.4103/0028-3886.370438.
2. Ibáñez-Botella
G, Segura M, De Miguel L, et al. Purely neuroendoscopic resection of
intraventricular tumors with an endoscopic ultrasonic aspirator. Neurosurg Rev.
2019;42:973–982. doi:10.1007/s10143-018-1011-8.
3. Ebel F,
Greuter L, Licci M, Guzman R, Soleman J. Endoscopic and Endoscopically-
Assisted resection of intraventricular lesions using a neuroendoscopic
ultrasonic aspirator. J Clin Med. 2021;10(17):3889. doi:10.3390/jcm10173889.
4. Cinalli G.
Endoscopic management of intraventricular tumors. Arch Pediatr Neurosurg.
2021;3(1):e69. doi:10.46900/apn.v3i1.69.
5. Mark S.
Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.
6. Đoàn Quốc
Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại
học). Nhà Xuất Bản Y Học.
33. PHẪU THUẬT NỘI SOI SINH THIẾT U NÃO
THẤT
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
nội soi sinh thiết u não thất là kỹ thuật sử dụng hệ thống nội soi để tiếp cận
khối u nằm trong hệ thống não thất, lấy một hoặc nhiều mảnh mô u gửi làm xét
nghiệm giải phẫu bệnh nhằm mục đích chẩn đoán xác định, đồng thời hạn chế tối
đa tổn thương mô lành và bảo tồn cấu trúc thần kinh - mạch máu xung quanh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Khối u nằm
trong não thất bên, não thất III hoặc IV chưa rõ bản chất trên lâm sàng và hình
ảnh học.
- Cần chẩn
đoán mô bệnh học để định hướng phương pháp điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hóa
trị…).
- Khối u ở
vị trí hoặc có đặc điểm khiến việc lấy trọn u ngay không an toàn, cần sinh
thiết trước.
- Trường hợp
não úng thủy kèm theo có thể kết hợp sinh thiết với mở thông sàn não thất III
(ETV) hoặc dẫn lưu dịch não tủy.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
có bệnh nội khoa nặng, nguy cơ cao, chống chỉ định của phẫu thuật.
4. THẬN
TRỌNG
- Khối u
tăng sinh mạch, gần vị trí thần kinh mạch máu quan trọng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: sợi cầm máu tự tiêu, keo cầm máu…
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm
ghi video và hình ảnh trong mổ.
- Optic nội
soi: 0°, 30°, 70°.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua não thất: ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn cực và
lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette…
- Hệ thống
khoan cắt mài xương sọ.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Bệnh án
theo mẫu, đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính.
- Người
bệnh, người nhà ký cam kết theo mẫu.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, nghiêng hoặc sấp tùy vị trí khối u.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Mở nắp sọ:
Rạch da, bộc lộ xương sọ, khoan và mở nắp sọ; Thường sử dụng lỗ khoan ở trán
trước khớp trán đỉnh 1 cm (đường vào não thất bên).
6.2 Bước 2: Mở màng cứng
và tiếp cận u: Mở màng cứng; mở nhu mô não. Đưa ống nội soi vào não thất: dựa
vào hệ thống định vị đưa ống nội soi vào trong não thất, xác định các mốc giải
phẫu quan trọng: đám rối mạch mạc, hệ thống mạch máu, lỗ monro. Xác định vị trí
tổn thương và tính chất tổn thương.
6.3 Bước 3: Cắt U: Đây
là thì quan trọng nhất, kéo dài nhất; Ống nội soi được sử dụng bao gồm ống 0,
30, 45 và 70°. Dùng dụng cụ cắt bỏ tổn thương như ống hút, kéo chuyên dụng, dao
mổ siêu âm...
6.4 Bước 4: Đóng vết mổ:
bao gồm đóng màng cứng bằng vật liệu tự thân, nhân tạo; đặt lại xương và cố
định mảnh xương, sau cùng khâu cân cơ, khâu da. Dẫn lưu ra ngoài nếu nguy cơ
chảy máu não thất
6.5 Kết thúc
quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ
- Theo dõi
sát tri giác, nếu có dấu hiệu hôn mê hoặc tăng áp lực nội sọ cần chụp kiểm tra
và xử trí ngay.
7.2. Các
biến chứng có thể xảy ra
- Chảy máu
não thất, giãn não thất sau mổ: xử lý bằng điều trị thuốc hoặc dẫn lưu não thất
tùy mức độ.
- Rò nước
não tủy qua vết mổ.
+ Khâu kỹ
lại vết mổ.
+ Thuốc lợi
tiểu
- Nhiễm
trùng: Viêm màng não, áp xe não.
+ Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
+ Trong
trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm khuẩn dùng kháng sinh
phổ rộng ngấm qua hàng rào máu não.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Schroeder
HW. Intraventricular tumors. World Neurosurg. 2013 Feb;79(2 Suppl): S17.e15-9. doi:
10.1016/j.wneu.2012.02.023. Epub 2012 Feb 10. PMID: 22381840.
2. Rocque BG,
et al. Neuroendoscopy for intraventricular tumor resection. Neurosurg Focus.
2015;38(3)
3. Ebel F,
Greuter L, Licci M, Guzman R, Soleman J. Endoscopic and endoscopically-assisted
resection of intraventricular lesions using a neuroendoscopic ultrasonic
aspirator. J Clin Med. 2021;10(17):3889. doi:10.3390/jcm10173889
4. Mendieta-Barrera
CD, et al. Neuroendoscopic management of intraventricular neoplastic cystic
lesions: A systematic review and meta-analysis. [Journal]. 2025; [epub ahead of
print]. doi: 10.1016/j.surge.2025.02.010
5.
Depreitere B, Dasi N, Rutka J, Dirks P, Drake J. Endoscopic biopsy for
intraventricular tumors in children. J Neurosurg. 2007 May;106(5 Suppl):340-6.
doi: 10.3171/ped.2007.106.5.340. PMID: 17566198.
6. D'Angelo
L, Armocida D, Sampirisi L, Paglia F, Berra LV, Santoro A. Role of endoscopic surgical
biopsy in diagnoses of intraventricular/periventricular tumors: review of
literature including a monocentric case series. Acta Neurol Belg. 2020
Jun;120(3):517-530. doi: 10.1007/s13760-020-01299-1. Epub 2020 Feb 27. PMID:
32107717.
7. Mark S.
Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.
8. Đoàn Quốc
Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại
học). Nhà Xuất Bản Y Học.
34. PHẪU THUẬT NỘI SOI PHÁ THÔNG SÀN NÃO
THẤT III VÀ SINH THIẾT U NÃO THẤT
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
nội soi phá thông sàn não thất III và sinh thiết u não thất là kỹ thuật sử dụng
nội soi tiếp cận vào trong não thất nhằm đồng thời tạo đường lưu thông dịch não
tủy từ não thất III xuống khoang dưới nhện nền sọ để điều trị não úng thủy và
lấy mẫu mô khối u trong não thất để chẩn đoán mô bệnh học.
2. CHỈ ĐỊNH
- Não úng
thủy tắc nghẽn do u não thất III hoặc các vị trí lân cận (u tuyến tùng, u vùng
lỗ Monro, u vùng cống Sylvius) gây cản trở lưu thông dịch não tủy.
- Khối u
trong não thất chưa rõ bản chất trên hình ảnh học, cần sinh thiết để chẩn đoán
mô bệnh học và lập kế hoạch điều trị.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Chống chỉ
định với bệnh nhân thể trạng kém, bệnh nội khoa toàn thân nặng, rối loạn đông
máu chưa kiểm soát
4. THẬN
TRỌNG
- Giải phẫu
bất thường hoặc biến dạng não thất III và sàn não thất do u lớn, viêm dính hoặc
phẫu thuật trước đó.
- Khoảng
cách từ sàn não thất III đến cấu trúc mạch máu nền (động mạch nền, nhánh P1 của
động mạch não sau) ngắn
- Thành u
tăng sinh mạch máu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin).
- Dung dịch
natri clorua 0,9%, dịch điện giải bơm rửa não thất.
- Keo cầm
máu.
5.3 Phương
tiện:
- Khoan sọ
(khoan tay hoặc khoan máy).
- Dụng cụ
nạo xương và nâng xương.
- Hệ thống
nội soi não thất: ống nội soi cứng có hệ thống bơm rửa, nguồn sáng, dây dẫn,
màn hình, đốt monopolar hoặc bipolar.
- Dụng cụ
nội soi chuyên dụng cho não thất.
- Dụng cụ
phá thông sàn não thất ba: bóng nong, phá thông sàn não thất ba.
- Sáp xương.
- Miếng vá
màng não.
- Keo sinh
học.
- Vật liệu
cầm máu: keo cầm máu, surgicel...
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Bơm tiêm:
1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml.
- Kim luồn
tĩnh mạch, kim tiêm dùng 1 lần.
- Khóa ba
ngã.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ tiêu,
không tiêu.
- Các loại
gạc: gạc phẫu thuật, gạc dẫn lưu.
- Găng tay
khám, găng tay phẫu thuật.
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Tấm trải
nylon.
5.4 Người
bệnh:
- Khám lâm
sàng toàn thân.
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo.
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần.
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não.
- Giải thích
bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp
vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo
dõi, chăm sóc trước và sau mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 90 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm ngửa
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Lắp
đặt hệ thống nội soi
6.2. Bước 2:
Tạo
lỗ khoan sọ
- Rạch da
trán khoảng 3 cm.
- Lỗ khoan
sọ: Ngay trước khớp trán đỉnh, cách đường giữa 2-3 cm, rộng khoảng 6-10 mm (nên
chọn lỗ khoan sọ vị trí bên phải hoặc bên có não thất giãn rộng hơn). Trong
những trường hợp khó xác định có thể sử dụng hệ thống định vị navigation
6.3. Bước 3:
Mở
màng cứng, đưa hệ thống nội soi vào não thất
- Mở màng
cứng và đưa hệ thống nội soi vào trong não thất qua nhu mô não
- Xác định lỗ
Monro
- Xác định
sàn não thất ba, quan sát động mạch thân nền và 2 thể vú.
6.4. Bước 4:
Tạo
lỗ mở thông
- Xác định
vị trí lỗ mở: Lỗ mở thông sàn được tạo tại vị trí đường giữa chỗ mỏng nhất,
trong tam giác được tạo bởi hai thể vú và phễu tuyến yên, phía trước động mạch
thân nền.
- Kỹ thuật
mổ hiệu quả là phải đâm thủng được sàn não thất ba, lỗ mở thông thường được
thực hiện an toàn bằng sonde Fogarty, bóng được bơm phồng lên (khoảng 2 ml
dịch) để làm rộng lỗ thông (thường khoảng 4-5 mm là đủ).
- Sau khi xuyên
thủng sàn não thất III, đảm bảo rằng quan sát được các cấu trúc mạch máu, kiểm
tra màng nhện phía dưới.
6.5. Bước 5:
Sinh
thiết u
- Xác định
vị trí khối u: nằm trong não thất III hoặc vùng phễu tuyến yên, vùng đồi thị,
vách não thất.
- Đốt diện
cầm máu.
- Dùng kìm
sinh thiết cắt từng mảnh u, gửi giải phẫu bệnh.
- Cầm máu,
bơm rửa.
6.6. Bước 6:
Cầm
máu, đóng vết mổ
- Nếu có
chảy máu thì cầm máu băng dao điện đơn cực, lưỡng cực hoặc bơm rửa bằng dung
dịch natri clorua 0,9%, dịch điện giải đến khi cầm máu.
- Nhu mô não
hoặc màng cứng cầm máu bằng dao lưỡng cực, vật liệu cầm máu nếu cần
- Đóng kín
màng não bằng miếng cân cơ, miếng vá màng não nhân tạo, keo sinh học nếu cần
- Đóng vết
mổ theo lớp giải phẫu.
6.7. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, tình trạng tri giác.
7.2. Tai biến
trong khi phẫu thuật
- Chảy máu:
có thể chảy máu từ động mạch, tĩnh mạch xung quanh vị trí mở như đám rối mạch
mạc, các nhánh động mạch thân nền. Nếu có chảy máu thì cầm máu bằng dao điện,
chèn bóng hoặc bơm rửa đến khi cầm máu. Dẫn lưu não thất ra ngoài nếu chảy máu
nhiều.
- Tổn thương
hạ đồi, giao thoa thị giác, tổn thương tuyến yên và cuống tuyến yên
7.3. Biến
chứng sau phẫu thuật
- Chảy máu
não thất: đặt dẫn lưu não thất ra ngoài nếu cần
- Liệt dây
thần kinh sọ: liệt dây III, dây VI, mất thị lực do tổn thương thần kinh thị giác
- Viêm màng
não: tìm nguyên nhân và sử dụng kháng sinh thích hợp
- Động kinh:
nên sử dụng thuốc phòng ngừa động kinh trong tất cả các trường hợp có thủ thuật
xâm lấn vào não.
- Máu tụ
trong não: tùy thuộc kích thước điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Schroeder
HW. Intraventricular tumors. World Neurosurg. 2013 Feb;79(2 Suppl): S17.e15-9. doi:
10.1016/j.wneu.2012.02.023. Epub 2012 Feb 10. PMID: 22381840.
2. Ahmed AI,
Zaben MJ, Mathad NV, Sparrow OC. Endoscopic biopsy and third ventriculostomy
for the management of pineal region tumors. World Neurosurg. 2015 Apr;83(4):543-7.
doi: 10.1016/j.wneu.2014.11.013. Epub 2014 Dec 5. PMID: 25486584.
3. Amer MAI,
Elatrozy HI. Combined endoscopic third ventriculostomy and tumor biopsy in the
management of pineal region tumors: safety considerations. Egyptian J
Neurosurg. 2018; 33:23. doi:10.1186/s41984-018-0022-7.
4. Teping F,
Oertel J. Considerations on surgical strategies and associated risk profiles for
endoscopic tumor biopsies within the third ventricle and periaqueductal region.
Childs Nerv Syst. 2023; [Epub ahead of print]. doi:10.1007/s00381-023-06122-9.
5. Attri G,
Gosal JS, Khatri D, Das KK, Bhaisora KS, Mehrotra A, Sardhara J, Srivastava AK,
Behari S, Jaiswal S, Jaiswal AK. Endoscopic Third Ventriculostomy and
Simultaneous Tumor Biopsy in Pineal Region Tumors using the "Single Burr
Hole" Technique: An Analysis of 34 Cases. Asian J Neurosurg. 2020 Oct
19;15(4):976-982. doi: 10.4103/ajns.AJNS_194_20. PMID: 33708673; PMCID:
PMC7869259.
35. PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ GIẢI ÉP
THẦN KINH SỐ V
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật
nội soi hỗ trợ giải ép thần kinh số V là phương pháp phẫu thuật sử dụng hệ
thống nội soi để hỗ trợ phẫu thuật viên quan sát rõ ràng hơn vùng rễ vào của
dây thần kinh sinh ba (dây V) tại hố sọ sau, nhằm xác định và xử lý nguyên nhân
chèn ép (thường là mạch máu bất thường, u hoặc dải dính).
- Nguyên lý:
Sử dụng hệ thống nội soi để bổ sung cho kính vi phẫu, cho phép quan sát với góc
rộng và nhìn vào các vùng khuất, đặc biệt quanh rễ thần kinh số V. Nhờ đó, phẫu
thuật viên có thể nhận diện chính xác vị trí và nguyên nhân chèn ép, từ đó giải
ép triệt để, bảo tồn cấu trúc thần kinh – mạch máu và giảm nguy cơ tái phát.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đau dây V điều
trị nội khoa thất bại.
- Đau dây V
thất bại sau xạ trị.
- Đau dây V
sau tiêm diệt hạch.
- Đau dây V
sau phẫu thuật nhiệt đông.
- Đau dây V
thất bại sau phẫu thuật (tái phát).
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Chống chỉ
định phẫu thuật nội soi khi người bệnh. không đủ điều kiện gây mê toàn thân do
bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng hoặc rối loạn đông máu chưa kiểm soát.
- Nhiễm
trùng nội sọ hoặc viêm màng não đang tiến triển.
- Bệnh toàn
thân giai đoạn cuối, tiên lượng sống ngắn, không còn chỉ định can thiệp.
4. THẬN
TRỌNG
Mạch máu
chèn ép bất thường (động mạch lớn, tĩnh mạch dính sát rễ thần kinh)
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên sử dụng máy điện sinh lý thần kinh
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu.
- Miếng ghép
để chèn tách thần kinh.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm
ghi video và hình ảnh trong mổ.
- Optic nội
soi: 30°, 45° 70°.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn cực và
lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u…
- Hệ thống
khoan cắt, mài xương sọ.
- Điện cực
và máy theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Bệnh án
theo mẫu, đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ.
- Người
bệnh, người nhà ký cam kết theo mẫu.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, nếu sử dụng hệ thống định vị thì gắn vào vào khung cố
định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Gây mê: nội khí quản
6.1 Bước 1: Mở xương sọ:
Rạch da theo đường phân giác giữa góc xoang tĩnh mạch ngang và xoang tĩnh mạch
xích ma. Bộc lộ xương sọ. Khoan sọ và mở rộng sọ (hoặc mở nắp sọ) tại góc giữa
xoang tĩnh mạch ngang và xoang tĩnh mạch xích ma.
6.2 Bước 2: Bộc lỗ góc
cầu tiểu não (kính vi phẫu, nội soi): Kính vi phẫu được sử dụng trước để hút
nước não tủy, đánh giá sơ bộ cấu trúc giải phẫu vùng góc cầu. Sau đó sử dụng
ống nội soi để đánh giá chi tiết các cấu trúc vùng này. Sau đó hướng xuống phía
dưới, hoặc sử dụng ống nội soi 30°, 45°, 70° đánh giá phía dưới. Thăm dò dây V:
đánh giá toàn bộ chiều dài dây V tại vùng góc cầu bao gồm ngay từ vị trí cầu
não tới khi dây V chui vào hố thái dương.
6.3 Bước 3: giải phóng
chèn ép dây V Sau khi xác định chính xác vị trí, mức độ, số lượng mạch máu chèn
ép dây V. Phẫu tích tách mạch máu ra khỏi dây V, sau đó đặt vật liệu nhân tạo
(mảnh neuro-pach, teflon) hoặc cân cơ giữa mạch máu và dây thần kinh.
6.4 Bước 4: Đóng vết mổ:
Sau khi kiểm tra không có chảy máu tại góc cầu tiểu não, đóng kín màng cứng
bằng chỉ không tiêu, đặt các miếng vá màng cứng. Đặt lại xương sọ, cố định
xương. Khâu cân cơ, khâu da
6.5 Bước 5:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi:
- Theo dõi
toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, tình trạng tri giác
- Các triệu
chứng bất thường: như tăng áp lực nội sọ, suy giảm tri giác, hôn mê, co giật,
liệt nửa người, giãn đồng tử bên tổn thương. Cần phát hiện sớm bằng cách chụp
CT sọ kiểm tra và phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu nếu có chỉ định.
7.2. Các
biến chứng và xử trí
- Dập não:
Tránh tì đè trực tiếp lên vỏ não. Sử dụng bông, mảnh cao su bảo vệ não tránh
tổn thương
- Tổn thương
dây thần kinh: Xác định chính xác các dây thần kinh, tránh đưa dụng cụ qua khe
giữa mạch máu và dây thần kinh.
- Tổn thương
dây V, VII, VIII: Tránh tỳ đè vào các dây thần kinh. Phải quan sát kỹ, đánh giá
chính xác các dây thần kinh này (nằm phía dưới dây V).
- Máu tụ
trong sọ: Máu tụ trong sọ bao gồm máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng, trong
não. Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính; Phẫu thuật lấy
khối máu tụ, cầm máu nếu khối máu tụ lớn, chèn ép gây tăng áp lực trong sọ và
tri giác xấu dần.
- Rò nước
não tủy: Xử trí rò nước não tủy bằng phương pháp bảo tồn chọc tháo liên tục
nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc lợi tiểu; nếu không kết quả phải mổ vá rò.
- Viêm màng
não thường xuất hiện sau rò nước não tủy; Phân lập vi khuẩn xác định kháng sinh
đồ để điều trị viêm màng não là phương pháp hiệu quả nhất.
- Nhiễm
trùng vết thương, viêm xương: phẫu thuật cắt lọc tổ chức viêm, xương viêm, điều
trị kháng sinh (phân lập vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng, kháng sinh đồ).
- Nhiễm
trùng: viêm màng não, áp xe não: xuất hiện muộn, biểu hiện bằng các triệu chứng
nhiễm trùng và tăng áp lực trong sọ. Cần chọc dịch não tủy xét nghiệm và cấy vi
khuẩn khi có nghi ngờ và điều trị kháng sinh theo phác đồ viêm màng não ngay
khi có chẩn đoán. Trong trường hợp áp xe não cần chọc hút ổ áp xe, cấy mủ tìm
vi khuẩn.
- Rò dịch
não tủy và tụ khí nội sọ: Dẫn lưu thắt lưng, thuốc lợi tiểu hoặc mổ lại vá rò
nếu các phương pháp khác không kết quả.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Bùi Huy
Mạnh. Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều trị đau
dây V. 2016, Luận án Tiến sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội.
2. Guo, J.,
Li, Y., Li, Y., et al. (2024). Standard operating procedure and surgical
technique innovation in fully endoscopic microvascular decompression for
trigeminal neuralgia. Acta Neurochirurgica, 166(2), 389–400.
https://doi.org/10.1007/s00701-024-06244-2
3. Zagzoog,
N., Farrokhyar, F., MacDonald, D. B., et al. (2018). Endoscopic versus open
microvascular decompression of trigeminal neuralgia: a systematic review and comparative
meta-analysis. Canadian Journal of Neurological Sciences, 45(4), 400–408. https://doi.org/10.1017/cjn.2018.24
4. Sun, H.,
Zhong, J., Li, S. T. (2020). Endoscopic vascular decompression for the
treatment of trigeminal neuralgia. Journal of Pain Research, 13, 1105–1113.
https://doi.org/10.2147/JPR.S268441
5. Sufianov,
A., Sufianov, R., Ilyasov, K., et al. (2024). Endoscopically assisted exoscopic
surgery with indocyanine green videoangiography for microvascular decompression
in trigeminal neuralgia. Diagnostics, 14(2), 176.
https://doi.org/10.3390/diagnostics14020176
6. Miller,
J. P., & Burchiel, K. J. (2023). Microvascular decompression for trigeminal
neuralgia. In R. H. Winn (Ed.), Youmans and Winn Neurological Surgery (8th ed.,
pp. 1313–1325). Elsevier.
36. PHẪU THUẬT NỘI SOI PHÁ THÔNG SÀN NÃO
THẤT III
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật
nội soi phá thông sàn não thất ba là một kỹ thuật sử dụng nội soi để tạo một lỗ
thông nhân tạo ở sàn não thất ba, giúp dịch não tủy lưu thông trực tiếp từ hệ
thống não thất xuống khoang dưới nhện nền sọ, bỏ qua vùng tắc nghẽn nhằm điều
trị các bệnh lý gây não úng thủy.
- Nguyên lý:
mở một cửa sổ ở sàn não thất ba (vùng giữa thẻ vú và củ xám), cho phép dịch não
tủy chảy thẳng xuống khoang quanh cuống tủy, nơi có khả năng hấp thụ tự nhiên.
- Mục đích:
Lập lại lưu thông dịch não tủy bằng đường vòng tự nhiên, tránh phải đặt ống dẫn
lưu nhằm giảm các biến chứng lâu dài của dẫn lưu như tắc, nhiễm trùng, phụ
thuộc van dẫn lưu.
2. CHỈ ĐỊNH
- Não úng
thủy thể tắc nghẽn: do bẩm sinh (hẹp cống não, nang màng nhện...); do mắc phải
(u vùng tuyến tùng, u hố sau, u não thất…)
- Bệnh nhân
não úng thủy đã được đặt van dẫn lưu nhưng bị nhiễm trùng, tắc van
- Một số
trường hợp não úng thủy thể thông: sau nhiễm trùng van, chảy máu não thất; giãn
não thất ba...
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Sàn não
thất ba quá dày (do viêm dính, xuất huyết).
- Bệnh nhân
không đủ khả năng phẫu thuật: rối loạn đông máu.
4. THẬN
TRỌNG
- Não úng
thủy thể thông
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, …).
- Dung dịch
natri clorua 0,9%, dịch điện giải bơm rửa não thất.
- Keo cầm
máu.
5.3. Phương
tiện:
- Khoan sọ
(khoan tay hoặc khoan máy).
- Dụng cụ
nạo xương và nâng xương.
- Hệ thống
nội soi não thất: ống nội soi cứng có hệ thống bơm rửa, nguồn sáng, dây dẫn,
màn hình, đốt monopolar hoặc bipolar.
- Dụng cụ
nội soi chuyên dụng cho não thất.
- Dụng cụ
phá thông sàn não thất ba: bóng nong phá thông sàn não thất ba.
- Sáp xương.
- Miếng vá
màng não.
- Keo sinh
học.
- Vật liệu
cầm máu: keo cầm máu, surgical, ...
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Bơm tiêm:
1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml.
- Kim luồn
tĩnh mạch, kim tiêm dùng 1 lần
- Khóa ba
ngã.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ tiêu,
không tiêu.
- Các loại
gạc: gạc phẫu thuật, gạc dẫn lưu.
- Găng tay
khám, găng tay phẫu thuật.
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Tấm trải
nylon.
5.4. Người
bệnh:
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
- Giải thích
cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương
pháp vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị,
theo dõi, chăm sóc trước và sau mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 90 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm ngửa.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Lắp
đặt hệ thống nội soi
6.2. Bước 2:
Tạo
lỗ khoan sọ
- Rạch da
trán khoảng 3 cm.
- Lỗ khoan
sọ: Ngay trước khớp trán đỉnh, cách đường giữa 2-3 cm, rộng khoảng 6-10 mm (nên
chọn lỗ khoan sọ vị trí bên phải hoặc bên có não thất giãn rộng hơn). Trong
những trường hợp khó xác định có thể sử dụng hệ thống định vị xác định đường
vào.
6.3. Bước 3:
Mở
màng cứng, đưa hệ thống nội soi vào não thất
- Mở màng
cứng hình chữ thập và đưa hệ thống nội soi vào trong não thất qua nhu mô não.
- Xác định
lỗ Monro.
- Xác định
sàn não thất ba, quan sát động mạch thân nền và 2 thể vú.
6.4. Bước 4:
Tạo
lỗ mở thông
- Xác định
vị trí lỗ mở: Lỗ mở thông sàn được tạo tại vị trí đường giữa chỗ mỏng nhất,
trong tam giác được tạo bởi hai thể vú và phễu tuyến yên, phía trước động mạch
thân nền.
- Kỹ thuật
mổ hiệu quả là phải đâm thủng được sàn não thất ba, lỗ mở thông thường được
thực hiện an toàn bằng sonde Fogarty, bóng được bơm phồng lên (khoảng 2 ml
dịch) để làm rộng lỗ thông (thường khoảng 4-5 mm là đủ)
- Sau khi
xuyên thủng sàn não thất ba, đảm bảo rằng bạn quan sát được các cấu trúc mạch
máu, kiểm tra màng nhện phía dưới
6.5. Bước 5:
Cầm
máu, đóng vết mổ
- Nếu có
chảy máu thì cầm máu băng dao điện đơn cực, lưỡng cực hoặc bơm rửa bằng dung
dịch natri clorua 0,9%, dịch điện giải đến khi cầm máu.
- Nhu mô não
hoặc màng cứng cầm máu bằng dao lưỡng cực, vật liệu cầm máu nếu cần
- Đóng kín
màng não bằng cân cơ, miếng vá màng não nhân tạo, keo sinh học nếu cần
- Đóng vết
mổ theo lớp giải phẫu.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, tình trạng tri giác
7.2. Tai
biến trong khi phẫu thuật
- Chảy máu:
có thể chảy máu từ động mạch, tĩnh mạch xung quanh vị trí mở như đám rối mạch
mạc, các nhánh động mạch thân nền. Nếu có chảy máu thì cầm máu bằng dao điện,
chèn bóng hoặc bơm rửa đến khi cầm máu. Dẫn lưu não thất ra ngoài nếu chảy máu
nhiều.
- Tổn thương
hạ đồi, giao thoa thị giác, tổn thương tuyến yên và cuống tuyến yên
7.3. Biến
chứng sau phẫu thuật
- Chảy máu
não thất: đặt dẫn lưu não thất ra ngoài nếu cần
- Liệt dây
thần kinh sọ: liệt dây III, dây VI, mất thị lực do tổn thương thần kinh thị giác
- Viêm màng
não: xác định vi tác nhân và sử dụng kháng sinh thích hợp
- Động kinh:
nên sử dụng thuốc phòng ngừa động kinh trong tất cả các trường hợp có thủ thuật
xâm lấn vào não.
- Máu tụ
trong não: tùy thuộc kích thước điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Yadav YR,
Bajaj J, Ratre S, Yadav N, Parihar V, Swamy N, Kumar A, Hedaoo K, Sinha M.
Endoscopic Third Ventriculostomy - A Review. Neurol India. 2021 Nov-Dec;69(Supplement):
S502-S513. doi: 10.4103/0028-3886.332253. PMID: 35103009.
2. Yadav YR,
Bajaj J, Ratre S, Yadav N, Parihar V, Swamy N, Kumar A, Hedaoo K, Sinha M.
Endoscopic Third Ventriculostomy - A Review. Neurol India. 2021 Nov-Dec;69(Supplement):
S502-S513. doi:10.4103/0028-3886.332253. PMID:35103009.
3. Deininger
S. Endoscopic third ventriculostomy: a feasible treatment... WJPS. 2022;5(3):
e000374.
4. Scalia G,
et al. The Effects of Endoscopic Third Ventriculostomy Versus VPS on cognitive
and motor outcomes in iNPH patients. Brain Sciences. 2025;15(5):508.
doi:10.3390/brainsci15050508.
5. Demerdash
A, Rocque BG, Johnston J, Rozzelle CJ, Yalcin B, Oskouian R, Delashaw J, Tubbs
RS. Endoscopic third ventriculostomy: A historical review. Br J Neurosurg. 2017
Feb;31(1):28-32. doi: 10.1080/02688697.2016.1245848. Epub 2016 Oct 22. PMID:
27774823; PMCID: PMC5922250.
6. Waqar M,
Ellenbogen JR, Mallucci C. Endoscopic third ventriculostomy for shunt
malfunction in children: A review. J Clin Neurosci. 2018 May; 51:6-11. doi: 10.1016/j.jocn.2018.02.012.
Epub 2018 Feb 23. PMID: 29483013.
37. PHẪU THUẬT CHỌC HÚT ÁP XE NÃO BÁN
CẦU ĐẠI NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: phẫu
thuật chọc hút áp xe não bán cầu đại não là phương pháp dùng kim đầu tù chọc
vào ổ áp xe và hút hết dịch mủ trong ổ áp xe tại bán cầu đại não. Trong quá
trình hút mủ, có thể phối hợp bơm rửa sạch trong lòng ổ áp xe bằng dung dịch
natri clorua 0,9%, hoặc nước muối sinh lý pha với kháng sinh. Trường hợp không
thể hút hết mủ áp xe, nên đặt dẫn lưu vào ổ áp xe.
1.2. Nguyên
lý: áp
xe não có thể điều trị bằng cách hút mủ bên trong và kết hợp với điều trị nội
khoa.
1.3 Mục
đích:
- Hút hết
dịch mủ trong khối áp xe, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ.
- Bơm rửa ổ
áp xe bằng kháng sinh, nước muối sinh lý, dẫn lưu ra ngoài nếu cần.
2. CHỈ ĐỊNH
- Áp xe não
lớn hơn 2 cm.
- Áp xe não điều
trị kháng sinh thất bại
- Áp xe não
có hiệu ứng khối và gây thiếu hụt thần kinh
- Ổ áp xe có
nguy cơ bị vỡ gây viêm màng não hoặc viêm não thất
- Ổ áp xe
nằm gần vùng chức năng, khó phẫu thuật bóc bao được ưu tiên chọc hút.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Không nên
chọc hút áp xe não do sán, phải mổ bóc bao áp xe.
- Cân nhắc
trong trường hợp áp xe não có dị vật trong bao: Những trường hợp áp xe có dị
vật trong bao, chọc hút có thể rủa sạch mủ trong lòng áp xe nhưng không loại bỏ
được dị vật nên áp xe sẽ tái phát lại. Chính vì thế, đối với áp xe não có dị
vật, chọc hút chỉ là giai đoạn đầu tiên trong điều kiện cấp cứu và muốn điều
trị khỏi hoàn toàn, phải mổ bóc bao áp xe, lấy bỏ cả khối áp xe và lấy bỏ cả dị
vật.
- Cân nhắc
trong trường hợp áp xe có vỏ dày: Những trường hợp áp xe có vỏ dày sẽ khó chọc
thủng bao áp xe và kháng sinh khó thấm vào trong lòng ổ áp xe vì vậy sẽ rất khó
điều trị khỏi hoàn toàn bằng chọc hút.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
có rối loạn đông máu.
- Bệnh nhân
đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn
dịch.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01phẫu thuật viên chính và 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên vận hành máy định vị thần kinh
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
- Kháng sinh
phổ rộng.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật ngoại thần kinh.
- Hệ thống
khoan sọ, mũi khoan lỗ.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60 đến 120 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc
vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê
nội khí quản hoặc gây tê tại chỗ. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau
6.1. Bước 1:
Rạch
da và bóc tách cân cơ, màng xương
- Rạch da
tại vị trí lựa chọn (tốt nhất xác định vị trí rạch da với sự trợ giúp của
neuronavigation), chọn vị trí rạch da để chọc hút với bốn tiêu chuẩn (đường
ngăn nhất tính từ nơi rạch da tới ổ áp xe, không chọc qua vùng chức năng, không
rạch da tại vùng nhiễm trùng, không rạch da tại vùng trán vì vấn đề thẩm mỹ).
Rạch da dài 4 cm.
- Bóc tách
cân cơ, màng xương
6.2. Bước 2:
Khoan
sọ và mở màng cứng
- Khoan sọ
đường kính 1 cm
- Mở màng
cứng: mở màng cứng hình sao sau khi đốt điện cầm máu.
6.3. Bước 3:
chọc
hút ổ áp xe
- Đốt điện
vỏ não
- Dùng
trocar hướng vào khối áp xe, chọc vào khối áp xe. Dùng trocart chọc vào ổ áp xe
đến khi hẫng tay và mủ chảy ra qua trocart, lấy mủ làm kháng sinh đồ
- Thay nòng
trocar. Hút mủ bằng bơm tiêm. Hoặc thay trocar bằng ống thông nhựa, cao su. Hút
mủ qua ống thông. Trong trường hợp sử dụng Neuronavigaton, hướng kim chọc
trocar vào khối áp xe dựa trên hướng dẫn của hệ thống định vị. Có thể dựa vào
hướng dẫn của siêu âm.
- Hút mủ và
bơm rửa: sau khi hút sạch mủ từ ổ áp xe, bơm rửa ổ áp xe bằng dung dịch nước
muối sinh lý ấm, hoặc dịch nước muối sinh lý pha kháng sinh. Bơm rửa tới khi
trong.
- Cố định
ống thông để dẫn lưu sau mổ (nếu cần). Trong trường hợp chắc chắn hết mủ trong
khối áp xe, không cần thiết lưu ống dẫn lưu.
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ: đóng da vết mổ hai lớp.
6.5. Bước 5:
Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ.
- Ngay sau
khi chọc hút, theo dõi chức năng hô hấp, chức năng tuần hoàn và tri giác bệnh
nhân. Nếu trị giác của bệnh nhân xấu hơn, hôn mê thì chụp cắt phù não. Chụp
kiểm tra sau chọc hút để đánh giá tại biến, biến chứng và hiệu lớp vi tính sọ
não ngay để phát hiện trường hợp chảy máu sau chọc hút. Người bệnh cần được
phẫu thuật để lấy máu tụ, cầm máu.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy chảy máu trong ổ mổ, máu tụ ngoài màng
cứng, máu tụ dưới màng cứng, tuỳ mức độ chảy máu mà có thể điều trị nội khoa
hoặc phẫu thuật.
- Viêm màng
não, viêm não thất: điều trị kháng sinh đồ theo dịch mủ nuôi cấy, chọc lại dịch
não tủy nếu cần.
7.3. Biến
chứng muộn
- Áp xe tái
phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
- Động kinh:
điều trị nội khoa.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2004), Nghiên cứu điều trị áp xe não bằng phương pháp chọc hút áp xe, Luận
án Tiến sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội.
2. Đồng Văn
Hệ (2012), Chẩn đoán và điều trị áp xe não, Nhà xuất bản Y học.
3. Lobato R
D (2009), Brain infections, Practical handbook of neurosurgery, Springer
4. Andrew H
Kaye (2005), Infections of the central nervous system, Essential Neurosurgery,
Third Edition, Blackwell Publishing, 170-184.
5. Đồng Văn
Hệ (2001), Điều trị áp xe não bằng chọc hút đơn thuần, Ngoại Khoa, 3, 24-Dương
Chạm Uyên, Lý Ngọc Liên và cộng sự (2002), Chẩn đoán và điều trị áp xe não nhiều
ổ, Y học thực hành, 436, 12, 92-95,
6. Đồng Văn
Hệ, Dương Chạm Uyên, Lý Ngọc Liên và cộng sự (2002), Áo xe não vỡ vào não thất,
Y học thực hành, 424, 6, 47-50.
7. Đồng Văn
Hệ (2010), Vi khuẩn gây áp xe não, Ngoại Khoa, 60, 2, 17-21.
8. Đồng Văn
Hệ và Hà Kim Trung (2002), Điều trị áp xe não bằng chọc hút (569 bệnh nhân),
Nghiên cứu y học, 67, 2, 78-83. PGS. TS. Đồng Văn Hệ
9. Đồng Văn
Hệ (2010), Chẩn đoán áp xe não bằng chụp cắt lớp vi tính, Ngoại Khoa, 3, 22-26.
10. Erdogan
E. (2008), Pyogenic brain abscess, Neurosurg Focus, 24, 6, E2, 24. Frazier F.
L. (2008), Management of brain abscesses in children, Neurosurg 25. Greenberg
M. S. (2010), Cerebral abscess, Handbook of Neurosurgery,
11. Hakan H.
(2008), Management of bacterial brain abscesses, Neurosurg Focus, 24, 6, E4.
12. Kocherry
X. G. et al (2008), Efficacy of stereotactic aspiration in deepseated and
eloquent region intracranial pyogenic abscess, Neurosurg Focus, 24, 6, E13.
13. Kutlay
M. et al (2005), Stereotactic aspiration and antibiotic treatment combined with
hyperbaric oxygen therapy in the management of bacterial brain abscesses,
Neurosurgery, 1140-1146.
14. Mut M.
et al (2009), Aspiration or capsule excision? Analysis of treatment results for
brain abscesses at single institute, Turkish Neurosurgery, 19, 1, 36-41.
15. Pandey
P. et al (2008), Cerebellar abscesses in children: excision or aspiration? Journal
of Neurosurgery, Pediatrics, 1, 31-34.
16. Raffel
C. (2008), Pediatric brain abscesses, Neurosurg Focus, 24, 6, E5
17. Winn R.
H. (2008), Brain abscess, Neurosurg Focus, 24, 6, E1, 1-2. 46. Lepresle E. et al
(1990), Durée optimale d'antibiothérepie dans les abcès cérébraux ponctionnés,
La press Medicale, 19, 9, 405-408
38. PHẪU THUẬT CHỌC HÚT ÁP XE NÃO TIỂU
NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: phẫu
thuật chọc hút áp xe não tiểu não là phương pháp điều trị bằng cách dùng kim
đầu tù chọc vào ổ áp xe và hút hết mủ trong ổ áp xe. Trong quá trình hút mủ, có
thể phối hợp bơm rửa sạch trong lòng ổ áp xe bằng dung dịch natri clorua 0,9%,
hoặc nước muối sinh lý pha với kháng sinh.
1.2. Nguyên
lý: xác
định vị trí ổ áp xe bằng các mốc giải phẫu hoặc máy định vị thần kinh, dùng kim
đầu tù chọc vào ổ áp xe từ vỏ não.
1.3 Mục
đích:
- Hút hết
dịch mủ trong khối áp xe, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ.
- Bơm rửa ổ
áp xe bằng kháng sinh, nước muối sinh lý, dẫn lưu ra ngoài nếu cần.
2. CHỈ ĐỊNH
- Áp xe não
lớn hơn 2 cm.
- Áp xe não điều
trị kháng sinh thất bại
- Áp xe não
có hiệu ứng khối và gây thiếu hụt thần kinh
- Ổ áp xe có
nguy cơ bị vỡ gây viêm màng não hoặc viêm não thất
- Ổ áp xe
nằm gần vùng chức năng, khó phẫu thuật bóc bao được ưu tiên chọc hút.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Không nên
chọc hút áp xe não do sán, phải mổ bóc bao áp xe.
- Cân nhắc
trong trường hợp áp xe não có dị vật trong bao: Những trường hợp áp xe có dị
vật trong bao, chọc hút có thể rủa sạch mủ trong lòng áp xe nhưng không loại bỏ
được dị vật nên áp xe sẽ tái phát lại. Chính vì thế, đối với áp xe não có dị
vật, chọc hút chỉ là giai đoạn đầu tiên trong điều kiện cấp cứu và muốn điều
trị khỏi hoàn toàn, phải mổ bóc bao áp xe, lấy bỏ cả khối áp xe và lấy bỏ cả dị
vật.
- Cân nhắc
trong trường hợp áp xe có vỏ dày: Những trường hợp áp xe có vỏ dày sẽ khó chọc
thủng bao áp xe và kháng sinh khó thấm vào trong lòng ổ áp xe vì vậy sẽ rất khó
điều trị khỏi hoàn toàn bằng chọc hút.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
có rối loạn đông máu.
- Bệnh nhân
đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn
dịch.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.
- Dung dịch
povidone iodine 1%
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
- Kháng sinh
phổ rộng.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu Surgicel.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật ngoại thần kinh.
- Hệ thống
khoan sọ, mũi khoan lỗ.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60 đến 120 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế nằm nghiêng hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải
tuỳ thuộc vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản hoặc gây tê tại chỗ. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau
6.1. Bước 1:
Rạch
da và bóc tách cân cơ, màng xương
- Rạch da
tại vị trí lựa chọn (tốt nhất xác định vị trí rạch da với sự trợ giúp của
neuronavigation), chọn vị trí rạch da để chọc hút với bốn tiêu chuẩn (đường
ngăn nhất tính từ nơi rạch da tới ổ áp xe, không chọc qua vùng chức năng, không
rạch da tại vùng nhiễm trùng, không rạch da tại vùng trán vì vấn đề thẩm mỹ).
Rạch da dài 4 cm.
- Bóc tách
cân cơ, màng xương
6.2. Bước 2:
Khoan
sọ và mở màng cứng
- Khoan sọ
đường kính 1 cm
- Mở màng
cứng: mở màng cứng hình sao sau khi đốt điện cầm máu.
6.3. Bước 3:
chọc
hút ổ áp xe
- Đốt điện
vỏ não
- Dùng
trocar hướng vào khối áp xe, chọc vào khối áp xe. Dùng trocart chọc vào ổ áp xe
đến khi hẫng tay và mủ chảy ra qua trocart, lấy mủ làm kháng sinh đồ
- Thay nòng
trocar. Hút mủ bằng bơm tiêm. Hoặc thay trocar bằng ống thông nhựa, cao su. Hút
mủ qua ống thông. Trong trường hợp sử dụng Neuronavigaton, hướng kim chọc
trocar vào khối áp xe dựa trên hướng dẫn của hệ thống định vị. Có thể dựa vào
hướng dẫn của siêu âm.
- Hút mủ và
bơm rửa: sau khi hút sạch mủ từ ổ áp xe, bơm rửa ổ áp xe bằng dung dịch nước
muối sinh lý ấm, hoặc dịch nước muối sinh lý pha kháng sinh. Bơm rửa tới khi
trong.
- Cố định
ống thông để dẫn lưu sau mổ (nếu cần). Trong trường hợp chắc chắn hết mủ trong
khối áp xe, không cần thiết lưu ống dẫn lưu.
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ: đóng da vết mổ hai lớp.
6.5. Bước 5:
Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ
- Ngay sau
khi chọc hút, theo dõi chức năng hô hấp, chức năng tuần hoàn và tri giác bệnh
nhân. Nếu trị giác của bệnh nhân xấu hơn, hôn mê thì chụp cắt phù não. Chụp
kiểm tra sau chọc hút để đánh giá tại biến, biến chứng và hiệu lớp vi tính sọ
não ngay để phát hiện trường hợp chảy máu sau chọc hút. Người bệnh cần được
phẫu thuật để lấy máu tụ, cầm máu.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy chảy máu trong ổ mổ, máu tụ ngoài màng
cứng, máu tụ dưới màng cứng, tuỳ mức độ chảy máu mà có thể điều trị nội khoa
hoặc phẫu thuật.
- Viêm màng
não, viêm não thất: điều trị kháng sinh đồ theo dịch mủ nuôi cấy, chọc lại dịch
não tủy nếu cần.
7.3. Biến
chứng muộn
- Áp xe tái
phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật
- Động kinh:
điều trị nội khoa
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2004), Nghiên cứu điều trị áp xe não bằng phương pháp chọc hút áp xe, Luận
án Tiến sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội.
2. Đồng Văn
Hệ (2012), Chẩn đoán và điều trị áp xe não, Nhà xuất bản Y học.
3. Lobato R
D (2009), Brain infections, Practical handbook of neurosurgery, Springer
4. Andrew H
Kaye (2005), Infections of the central nervous system, Essential Neurosurgery,
Third Edition, Blackwell Publishing, 170-184.
5. Đồng Văn
Hệ (2001), Điều trị áp xe não bằng chọc hút đơn thuần, Ngoại Khoa, 3, 24-Dương
Chạm Uyên, Lý Ngọc Liên và cộng sự (2002), Chẩn đoán và điều trị áp xe não
nhiều ổ, Y học thực hành, 436, 12, 92-95,
6. Đồng Văn
Hệ, Dương Chạm Uyên, Lý Ngọc Liên và cộng sự (2002), Áo xe não vỡ vào não thất,
Y học thực hành, 424, 6, 47-50.
7. Đồng Văn
Hệ (2010), Vi khuẩn gây áp xe não, Ngoại Khoa, 60, 2, 17-21.
8. Đồng Văn
Hệ và Hà Kim Trung (2002), Điều trị áp xe não bằng chọc hút (569 bệnh nhân),
Nghiên cứu y học, 67, 2, 78-83. PGS. TS. Đồng Văn Hệ
9. Đồng Văn
Hệ (2010), Chẩn đoán áp xe não bằng chụp cắt lớp vi tính, Ngoại Khoa, 3, 22-26.
10. Erdogan
E. (2008), Pyogenic brain abscess, Neurosurg Focus, 24, 6, E2, 24. Frazier F. L.
(2008), Management of brain abscesses in children, Neurosurg 25. Greenberg M.
S. (2010), Cerebral abscess, Handbook of Neurosurgery
11. Hakan H.
(2008), Management of bacterial brain abscesses, Neurosurg Focus, 24, 6, E4.
12. Kocherry
X. G. et al (2008), Efficacy of stereotactic aspiration in deepseated and
eloquent region intracranial pyogenic abscess, Neurosurg Focus, 24, 6, E13.
13. Kutlay
M. et al (2005), Stereotactic aspiration and antibiotic treatment combined with
hyperbaric oxygen therapy in the management of bacterial brain abscesses,
Neurosurgery, 1140-1146.
14. Mut M.
et al (2009), Aspiration or capsule excision? Analysis of treatment results for
brain abscesses at single institute, Turkish Neurosurgery, 19, 1, 36-41.
15. Pandey
P. et al (2008), Cerebellar abscesses in children: excision or aspiration? Journal
of Neurosurgery, Pediatrics, 1, 31-34.
16. Raffel
C. (2008), Pediatric brain abscesses, Neurosurg Focus, 24, 6, E5
17. Winn R.
H. (2008), Brain abscess, Neurosurg Focus, 24, 6, E1, 1-2. 46. Lepresle E. et al
(1990), Durée optimale d'antibiothérepie dans les abcès cérébraux ponctionnés,
La press Medicale, 19, 9, 405-408
39. PHẪU THUẬT MỞ NẮP SỌ BÓC BAO ÁP XE
NÃO BÁN CẦU ĐẠI NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật mở nắp sọ bóc bao áp xe não bán cầu đại não là phương pháp cắt bỏ khối áp
xe não bao gồm cả vỏ khối áp xe bằng cách mở nắp sọ qua vỏ não tiếp cận trực
tiếp với tổn thương.
1.2. Nguyên
lý: phương
pháp này cho phép loại trừ triệt để tổn thương, lấy dịch mủ nuôi cấy để có phác
đồ điều trị phù hợp.
1.3. Mục
đích: cắt
bỏ toàn bộ khối áp xe, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ
2. CHỈ ĐỊNH
- Áp xe não
có dị vật trong bao áp xe.
- Điều trị
các phương pháp khác thất bại.
- Nghi ngờ
tổn thương là áp xe não hay khối u não.
- Áp xe não
do sán.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
cao tuổi, với bệnh lý nền nặng, bệnh lý tim mạch bẩm sinh, rối loạn đông máu,
suy giảm miễn dịch.
- Người bệnh
có nhiều khối áp xe, khối áp xe nằm sâu, gần các vùng chức năng.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
có rối loạn đông máu.
- Bệnh nhân
đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn
dịch.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
- Kháng sinh
phổ rộng.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, gelfoam…
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật ngoại thần kinh.
- Hệ thống
khoan sọ: mũi khoan lỗ, khoan cắt, khoan tạo hình.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Kính vi
phẫu.
- Hệ thống
theo dõi thần kinh trong mổ.
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh
án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60 đến 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc
vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 6 bước như sau:
6.1. Bước 1:
Rạch
da và bóc tách cân cơ, màng xương
- Vẽ đường
rạch da. Gây tê dưới da để giảm chảy máu khi rạch da. Rạch da với cuống da càng
lớn càng tốt để đảm bảo nuôi dưỡng tốt vạt da, bộc lộ tốt tổn thương và thẩm
mỹ.
- Bóc tách
vạt da bằng cách phẫu tích giữa cân galea và cân cơ thái dương hay màng xương.
6.2. Bước 2:
Mở
nắp sọ: khoan các lỗ, bóc tách màng cứng và dùng mũi cắt để mở nắp sọ. Định vị
khối áp xe theo định vị thần kinh neuronavigation.
6.3. Bước 3:
Mở
màng cứng: hình sao hoặc hình vòng cung. Dùng trocart chọc hút bớt ổ áp xe nếu
cần, tránh vỡ trào mủ ra xung quanh. Gửi dịch mủ tới phòng vi sinh làm nuôi
cấy, phân lập vi khuẩn.
6.4. Bước 4:
Lấy
bỏ bao áp xe:
- Mở vỏ não
phẫu tích xung quanh bao áp xe. Theo hướng kim chọc ổ áp xe hoặc định vị thần
kinh. Khi phẫu tích tránh làm thủng bao áp xe, tuy nhiên nhiều vị trí bao áp xe
mỏng sẽ rất khó khăn.
- Lấy bỏ bao
áp xe hoàn toàn. Chú ý tránh bỏ sót dị vật. Đối với áp xe vỡ vào não thất phải
lấy cả dịch mủ, bơm rửa sạch não thất bằng nước muối sinh lý hoặc kháng sinh.
6.5. Bước 5:
Đóng
vùng mổ: Cầm máu kĩ, vá kín màng cứng, đặt lại xương sọ, đóng cân cơ, đặt dẫn
lưu dưới da, đóng da 2 lớp.
6.6. Bước 6:
Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ: Chảy máu trong mổ thường do tổn thương các động tĩnh mạch lớn xung
quanh vỏ khối u. Cố bảo tồn mạch máu tối đa bằng vật liệu cầm máu, nếu không
thể có thể dùng bipolar, clip mạch máu để cầm máu.
- Phù não
trong mổ: khối áp xe thường được chọc hút làm giảm thể tích trước khi tiếp cận,
nếu não vẫn phù cân nhắc các phương pháp như dùng thuốc chống phù não, nâng cao
đầu, hút dịch bể đáy, dịch não thất để làm xẹp não.
- Dập não:
Tránh tì đè trực tiếp lên vỏ não, ưu tiên vén về phía tổn thương. Sử dụng bông
bảo vệ não tránh tổn thương.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy chảy máu trong ổ mổ, máu tụ ngoài màng
cứng, máu tụ dưới màng cứng, tuỳ mức độ chảy máu mà có thể điều trị nội khoa
hoặc phẫu thuật.
- Viêm màng
não, viêm não thất: điều trị kháng sinh đồ theo dịch mủ nuôi cấy, chọc lại dịch
não tủy nếu cần.
- Dập não: điều
trị nội khoa, nếu khối dập não tiến triển, gây hiệu ứng khối và thiếu hụt thần
kinh cân nhắc phẫu thuật.
- Rò dịch
não tủy: Rò nước não tủy là biến chứng nguy hiểm vì khi rò nước não tủy gây
nguy cơ nhiễm trùng, viêm màng não cao; Xử trí rò nước não tủy bằng phương pháp
bảo tồn chọc tháo liên tục nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc Diamox; Nếu
không hiệu quả phải mổ vá rò.
7.3. Biến
chứng muộn
- Áp xe tái
phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật
- Động kinh:
điều trị nội khoa
- Não úng
thuỷ: biến chứng xảy ra thường do viêm màng não, viêm não thất. Phẫu thuật dẫn
lưu não thất ổ bụng được cân nhắc khi đã hết tình trạng nhiễm trùng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2012). Chẩn đoán và điều trị áp xe não. Nhà xuất bản Y học
2. Võ Văn
Nho và cộng sự (2013). Phẫu Thuật Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học.
3. Đoàn Quốc
Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại
học). Nhà Xuất Bản Y Học.
4. Mark S.
Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.
5. Nader R, Berta
SC, Gragnaniello C, Sabbagh AJ, Levy ML, eds (2014). Neurosurgery Tricks of the
Trade -Cranial: Cranial. 1st edition. Thieme.
6. Rahul
Jandial MD PhD (2019). Core Techniques in Operative Neurosurgery: Expert
Consult. 2nd edition. Elsevier.
40. PHẪU THUẬT MỞ NẮP SỌ BÓC BAO ÁP XE
NÃO BÁN CẦU TIỂU NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
Áp xe não là
ổ nhiễm khuẩn khu trú trong não, là bệnh lành tính và có thể chữa khỏi hoàn
toàn. Đa số người bệnh được chữa khỏi và không để lại di chứng nếu điều trị sớm
và đúng phác đồ. Khi chẩn đoán chính xác áp xe não, người bệnh phải được điều
trị ngay, điều trị càng sớm càng tốt để tránh những biến chứng như tụt kẹt các
cấu trúc não, áp xe vỡ vào não thất, áp xe vỡ vào khoang dưới nhện... Những
biến chứng này làm tăng tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng và di chứng. Hiện nay
có 3 phương pháp chính điều trị áp xe não: phẫu thuật chọc hút áp xe, phẫu
thuật bóc bao áp xe và điều trị nội khoa đơn thuần. Một số trường hợp phải phối
hợp cả 2 hay 3 phương pháp. Tùy từng điều kiện của cơ sở y tế và tùy tình trạng
của người bệnh, chúng ta quyết định áp dụng phương pháp điều trị hợp lý.
2. CHỈ ĐỊNH
Sau đây là 4
chỉ định mổ bóc bao áp xe:
- Áp xe não
có dị vật trong bao áp xe.
- Điều trị
các phương pháp khác thất bại.
- Nghi ngờ
tổn thương là áp xe não hay khối u não.
- Áp xe não
do sán (nếu nang sán to gây tăng áp lực trong sọ).
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Trong thực
hành lâm sàng, không có chống chỉ định phẫu thuật bóc bao áp xe. Nhưng phẫu
thuật bóc bao áp xe là phẫu thuật phức tạp, trước khi phẫu thuật cần cân nhắc
kĩ: Người bệnh tuổi quá lớn (thường trên 70 tuổi), bệnh phối hợp nặng không đủ
khả năng chịu gây mê, nguy cơ phẫu thuật cao, áp xe vùng chức năng.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người
thực hiện kỹ thuật: ≥ 2 người
4.2. Người
bệnh:
- Chuẩn bị
người bệnh tại phòng bệnh:
+ Xét nghiệm
cơ bản huyết học, sinh hóa, chức năng gan thận, hô hấp, tuần hoàn, chụp cộng
hưởng từ sọ não có tiêm thuốc cản quang với xung T1, T2, Diffusion.
+ Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
+ Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
+ Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường, … trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
+ Vệ sinh
vùng phẫu thuật
- Chuẩn bị
người bệnh tại phòng mổ:
+ Sắp đặt vị
trí người bệnh (bàn mổ) và các thiết bị trợ giúp: Đặt tư thế người bệnh, vị trí
phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê, trợ giúp phẫu thuật, dụng cụ viên, vị trí các
thiết bị. Vị trí các thiết bị bao gồm vị trí kính vi phẫu, hệ thống định vị
thần kinh.
+ Người bệnh
nằm ngửa, đầu cố định trên khung chuyên dụng (Khung Mayfield hoặc khung Doro).
Cài đặt hệ thống định vị thần kinh.
+ Cạo tóc
vùng phẫu thuật
+ Gây tê tại
chỗ
4.3. Phương
tiện
- Trong một
số trường hợp sử dụng hệ thống định vị neuronavigation cần thiết phải chụp cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ in đĩa CD.
- Chuẩn bị
tại phòng mổ: cần phải chuẩn bị dụng cụ vi phẫu thuật, kính hiển vi phẫu thuật.
- Đặt tư
thế, cố định đầu với khung chuyên dụng (Mayfield, Doro). Cài đặt hệ thống định
vị neuronavigation (nếu cần). Bố trí vị trí phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ viên,
hệ thống định vị, hệ thống kính vi phẫu thuật…
- Dụng cụ vi
phẫu thuật: Kéo vi phẫu, pince, dao, dụng cụ phẫu tích các loại, ống hút các
cỡ.
4.4. Địa điểm
thực hiện: phòng phẫu thuật.
4.5. Kiểm
tra hồ sơ bệnh án:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
4.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: ≥ 2 giờ
5. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH QTKT
5.1. Tư thế:
nằm
sấp.
5.2. Vô cảm:
Gây
mê nội khí quản
5.3. Thực
hiện kỹ thuật:
Phẫu thuật
phẫu thuật bóc bao áp xe não tiểu não được thực hiện với 5 bước:
- Bước 1: Rạch da: Vẽ
đường rạch da. Gây tê dưới da để giảm chảy máu khi rạch da. Rạch da theo hình
vòng cung với cuống da càng lớn càng tốt để đảm bảo nuôi dưỡng tốt vạt da. Bóc
tách vạt da bằng cách phẫu tích giữa cân galea và cân cơ thái dương hay màng
xương.
- Bước 2: Mở nắp sọ:
bằng khoan và cắt sọ. Định vị khối áp xe theo định vị thần kinh neuronavigation.
- Bước 3: Mở màng
cứng: hình sao hoặc hình vòng cung. Dùng trocart chọc hút bớt ổ áp xe, tránh vỡ
trào mủ ra xung quanh. Gửi dịch mủ tới phòng vi sinh làm nuôi cấy, phân lập vi
khuẩn.
- Bước 4: Lấy bỏ bao
áp xe: Mở vỏ não phẫu tích bao áp xe. Theo hướng kim chọc ổ áp xe. Khi phẫu
tích dùng dụng cụ đầu tù bóc bao áp xe tránh thủng bao áp xe. Đặt bông mềm phân
tách ổ áp xe và tổ chức não lành xung quanh. Lấy bỏ bao áp xe hoàn toàn. Chú ý
tránh bỏ sót dị vật.
- Bước 5: Đóng vùng
mổ: Cầm máu kĩ, đóng kín màng cứng. Cố định đặt lại xương sọ. Đặt dẫn lưu dưới
da, đóng da 2 lớp.
6. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
6.1. Theo
dõi
- Điều trị
sau mổ bằng giảm đau, kháng sinh
- Theo dõi
sát tuần hoàn, hô hấp và tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú trong 3 ngày đầu
tiên
- Điều trị
triệu chứng như chóng mặt, nôn, buồn nôn, sặc, nghẹn…
- Theo dõi
tiến triển của ổ áp xe: nhiệt độ, tốc độ máu lắng, số bạch cầu trong 2-3 tuần
đầu tiên.
- Chụp CLVT
sọ não kiểm tra sau mổ 1 tuần sau đó chụp kiểm tra 1 tháng/ lần
6.2. Các
biến chứng có thể xảy ra
- Dập não:
Tránh tì đè trực tiếp lên vỏ não. Sử dụng bông, mảnh cao su bảo vệ não tránh
tổn thương
- Máu tụ
trong sọ: Máu tụ trong sọ bao gồm máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng, trong
não. Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính; Phẫu thuật lấy
khối máu tụ, cầm máu nếu khối máu tụ lớn, chèn ép gây tăng áp lực trong sọ và
tri giác xấu dần.
- Rò nước
não tủy: Rò nước não tủy là biến chứng đáng sợ vì khi rò nước não tủy gây nguy
cơ nhiễm trùng, viêm màng não cao; Xử trí rò nước não tủy bằng phương pháp bảo
tồn chọc tháo liên tục nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc Diamox; Nếu không
kết quả phải mổ vá rò.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2012). Chẩn đoán và điều trị áp xe não. Nhà xuất bản Y học
2. Võ Văn
Nho và cộng sự (2013). Phẫu Thuật Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học.
3. Đoàn Quốc
Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại
học). Nhà Xuất Bản Y Học.
4. Mark S.
Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.
5. Nader R,
Berta SC, Gragnaniello C, Sabbagh AJ, Levy ML, eds (2014). Neurosurgery Tricks
of the Trade -Cranial: Cranial. 1st edition. Thieme.
6. Rahul
Jandial MD PhD (2019). Core Techniques in Operative Neurosurgery: Expert
Consult. 2nd edition. Elsevier.
41. PHẪU THUẬT TỤ MỦ DƯỚI MÀNG CỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật tụ mủ dưới màng cứng là phương pháp lấy mủ và làm sạch dịch mủ nằm giữa
màng cứng và vỏ não bằng cách mở nắp sọ, mở màng cứng đủ rộng để tiếp cận tổn
thương.
1.2. Nguyên
lý: phương
pháp này cho phép loại trừ triệt để tổn thương, lấy dịch mủ nuôi cấy để có phác
đồ điều trị phù hợp.
1.3. Mục
đích: Lấy
toàn bộ dịch mủ, bơm rửa làm sạch, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ
2. CHỈ ĐỊNH
- Tụ mủ dưới
màng cứng được chẩn đoán trên lâm sàng và cận lâm sàng bằng chụp cắt lớp vi
tính hoặc cộng hưởng từ.
- Tụ mủ dưới
màng cứng sau chấn thương sọ não, sau phẫu thuật, tụ mủ có dị vật dưới màng
cứng.
- Tụ mủ tăng
dần kích thước trên các phim chụp kiểm tra, thiếu hụt thần kinh tiến triển.
- Điều trị
kháng sinh không hiệu quả.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
người bệnh quá nặng: Glasgow 3 điểm, giãn hết đồng tử, sốc nhiễm trùng nhiễm
độc....
- Chống chỉ
định tương đối: Người bệnh già yếu, có bệnh mạn tính toàn thân phối hợp: suy
tim, tâm phế mạn, suy thận, rối loạn đông máu...
4. THẬN
TRỌNG:
- Bệnh nhân
có rối loạn đông máu
- Bệnh nhân
đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn
dịch
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
- Kháng sinh
phổ rộng.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, gelfoam…
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật ngoại thần kinh.
- Hệ thống
khoan sọ: mũi khoan lỗ, khoan cắt, khoan tạo hình.
- Kính vi
phẫu.
- Dao điện
đơn cực và lưỡng cực.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: 60 đến 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc
vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 6 bước như sau
6.1. Bước 1:
Rạch
da và bóc tách cân cơ, màng xương
- Vẽ đường
rạch da. Gây tê dưới da để giảm chảy máu khi rạch da. Rạch da với cuống da càng
lớn càng tốt để đảm bảo nuôi dưỡng tốt vạt da, bộc lộ tốt tổn thương và thẩm
mỹ. Bóc tách vạt da bằng cách phẫu tích giữa cân galea và cân cơ thái dương hay
màng xương.
6.2. Bước 2:
Mở
nắp sọ: khoan các lỗ, bóc tách màng cứng và dùng mũi cắt để mở nắp sọ. Định vị
mở nắp sọ theo định vị thần kinh neuro navigation đủ rộng để tiếp cận tổn
thương.
6.3. Bước 3:
Mở
màng cứng: hình sao hoặc hình vòng cung.
6.4. Bước 4:
Hút
dịch mủ dưới màng cứng. Gửi dịch mủ tới phòng vi sinh làm nuôi cấy, phân lập vi
khuẩn. Bơm rửa làm sạch bằng nước muối, povidone-iodine và oxi già pha loãng.
Bóc bao áp xe ở dưới màng cứng. Cầm máu kỹ. Đặt dẫn lưu dưới màng cứng nếu cần.
6.5. Bước 5:
Đóng
vùng mổ: Vá kín màng cứng, đặt lại xương sọ, đóng cân cơ, đặt dẫn lưu dưới da,
đóng da 2 lớp.
6.6. Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
7.1.1. Chảy
máu trong mổ: Chảy máu trong mổ thường do tổn thương các động tĩnh mạch ở vỏ
não. Cố bảo tồn mạch máu tối đa bằng vật liệu cầm máu, nếu không thể có thể
dùng bipolar, clip mạch máu để cầm máu.
7.1.2. Dập
não: Tránh tì đè trực tiếp lên vỏ não, ưu tiên vén về phía tổn thương. Sử dụng
bông bảo vệ não tránh tổn thương
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới
màng cứng, tuỳ mức độ chảy máu mà có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
7.2.2. Viêm
màng não, viêm não thất: điều trị kháng sinh đồ theo dịch mủ nuôi cấy, chọc lại
dịch não tủy nếu cần.
7.2.3. Rò
dịch não tủy: Rò nước não tủy là biến chứng nguy hiểm vì khi rò nước não tủy
gây nguy cơ nhiễm trùng, viêm màng não cao; Xử trí rò nước não tủy bằng phương
pháp bảo tồn chọc tháo liên tục nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc Diamox;
Nếu không hiệu quả phải mổ vá rò.
7.3. Biến
chứng muộn.
7.3.1. Áp xe
dưới màng cứng tái phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật
7.3.2. Động
kinh: điều trị nội khoa
7.3.3. Não
úng thủy: biến chứng xảy ra thường do viêm màng não, viêm não thất. Phẫu thuật
dẫn lưu não thất ổ bụng được cân nhắc khi đã hết tình trạng nhiễm trùng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Brennan
MR. Subdural empyema. Am Fam Physician. 1995 Jan;51(1):157-62. PMID: 7810468.
2. Gorman J,
Randhawa N, Mendelsohn D, Honey CR, Heran MKS, Appel- Cresswell S. Subdural
Empyema. Can J Neurol Sci. 2018 Sep;45(5):566-567. doi: 10.1017/cjn.2018.67.
PMID: 30234467.
3. Suthar R,
Sankhyan N. Bacterial Infections of the Central Nervous System. Indian J
Pediatr. 2019 Jan;86(1):60-69. doi: 10.1007/s12098-017-2477-z. Epub 2018 Jan 3.
PMID: 29297142.
4. El Ouadih
Y, Vernhes J, Mulliez A, Berton Q, Al Gahatany M, Traore O, Khalil T, Lemaire
JJ. Postoperative empyema following chronic subdural hematoma surgery:
Clinically based medicine. Neurochirurgie. 2020 Nov;66(5):365-368. doi:
10.1016/j.neuchi.2020.06.132. Epub 2020 Aug 27. PMID: 32861684.
5. Thurnher
MM, Sundgren PC. Intracranial Infection and Inflammation. 2020 Feb 15. In:
Hodler J, Kubik-Huch RA, von Schulthess GK, editors. Diseases of the Brain,
Head and Neck, Spine 2020–2023: Diagnostic Imaging [Internet]. Cham (CH):
Springer; 2020. Chapter 6. PMID: 32119246.
42. PHẪU THUẬT TỤ MỦ NGOÀI MÀNG CỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật tụ mủ ngoài màng cứng là phương pháp lấy mủ và làm sạch dịch mủ nằm giữa
màng cứng và xương sọ bằng cách mở nắp sọ đủ rộng để tiếp cận tổn thương.
1.2. Nguyên
lý: phương
pháp này cho phép loại trừ triệt để tổn thương, lấy dịch mủ nuôi cấy để có phác
đồ điều trị phù hợp.
1.3. Mục
đích: Lấy
toàn bộ dịch mủ, bơm rửa làm sạch, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ
2. CHỈ ĐỊNH
- Tụ mủ
ngoài màng cứng được chẩn đoán trên lâm sàng và cận lâm sàng bằng chụp cắt lớp
vi tính hoặc cộng hưởng từ.
- Tụ mủ
ngoài màng cứng sau chấn thương sọ não, sau phẫu thuật có dị vật ngoài màng
cứng.
- Tụ mủ tăng
dần kích thước trên các phim chụp kiểm tra, thiếu hụt thần kinh tiến triển
- Điều trị
kháng sinh không hiệu quả
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
người bệnh quá nặng: Glasgow 3 điểm, giãn hết đồng tử, sốc nhiễm trùng nhiễm
độc....
- Chống chỉ
định tương đối: Người bệnh già yếu, có bệnh mạn tính toàn thân phối hợp: suy
tim, tâm phế mạn, suy thận…
4. THẬN
TRỌNG:
- Bệnh nhân
có rối loạn đông máu
- Bệnh nhân
đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn
dịch
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.
- Dung dịch
povidon-iodine1 %.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
- Kháng sinh
phổ rộng.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, gelfoam…
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật ngoại thần kinh.
- Hệ thống
khoan sọ: mũi khoan lỗ, khoan cắt, khoan tạo hình.
- Dao điện
đơn cực và lưỡng cực.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Kính vi
phẫu.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: 60 đến 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc
vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau
6.1. Bước 1: Rạch da và
bóc tách cân cơ, màng xương
Vẽ đường
rạch da. Gây tê dưới da để giảm chảy máu khi rạch da. Rạch da với cuống da càng
lớn càng tốt để đảm bảo nuôi dưỡng tốt vạt da, bộc lộ tốt tổn thương và thẩm
mỹ. Bóc tách vạt da bằng cách phẫu tích giữa cân galea và cân cơ thái dương hay
màng xương.
6.2. Bước 2:
Mở
nắp sọ: khoan các lỗ, bóc tách màng cứng và dùng mũi cắt để mở nắp sọ. Định vị
mở nắp sọ theo định vị thần kinh neuro navigation đủ rộng để tiếp cận tổn
thương.
6.3. Bước 3:
Hút
dịch mủ ngoài màng cứng. Gửi dịch mủ tới phòng vi sinh làm nuôi cấy, phân lập
vi khuẩn. Bơm rửa làm sạch bằng nước muối, povidone-iodine và oxi già pha
loãng. Bóc bao áp xe ở dưới màng cứng. Cầm máu kỹ. Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng.
6.4. Bước 4:
Đóng
vùng mổ: đặt lại xương sọ, đóng cân cơ, đặt dẫn lưu dưới da, đóng da 2 lớp.
6.5. Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai biến
trong khi thực hiện kỹ thuật
7.1.1. Chảy
máu trong mổ: Chảy máu trong mổ thường do tổn thương các động tĩnh mạch ở màng
não, xoang tĩnh mạch hoặc xương sọ. Cầm máu tối đa bằng vật liệu cầm máu, sáp
sọ, bipolar.
7.1.2. Rách
màng cứng: Làm sạch, tránh để mủ chảy vào dưới màng cứng, vá kín màng cứng.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
Chảy máu sau
mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy máu tụ ngoài màng cứng, tuỳ mức độ chảy máu
và lâm sàng mà có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
7.3. Biến
chứng muộn.
Áp xe ngoài
màng cứng tái phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Calfee
DP, Wispelwey B. Brain Abscess, Subdural Empyema, and Intracranial Epidural Abscess.
Curr Infect Dis Rep. 1999 Jun;1(2):166-171. doi: 10.1007/s11908-996-0025-5.
PMID: 11095784.
2. Bonfield
CM, Sharma J, Dobson S. Pediatric intracranial abscesses. J Infect. 2015 Jun;71
Suppl 1: S42-6. doi: 10.1016/j.jinf.2015.04.012. Epub 2015 Apr 24. PMID:
25917804.
3. Lundy P,
Kaufman C, Garcia D, Partington MD, Grabb PA. Intracranial subdural empyemas
and epidural abscesses in children. J Neurosurg Pediatr. 2019 Mar 22;24(1):14-21.
doi: 10.3171/2019.1. PEDS18434. PMID: 31553545.
4. Garin A,
Thierry B, Leboulanger N, Blauwblomme T, Grevent D, Blanot S, Garabedian N,
Couloigner V. Pediatric sinogenic epidural and subdural empyema: The role of
endoscopic sinus surgery. Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 2015
Oct;79(10):1752-60. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.08.007. Epub 2015 Aug 13. PMID:
26304070.
5. Thurnher
MM, Sundgren PC. Intracranial Infection and Inflammation. 2020 Feb 15. In:
Hodler J, Kubik-Huch RA, von Schulthess GK, editors. Diseases of the Brain,
Head and Neck, Spine 2020–2023: Diagnostic Imaging [Internet]. Cham (CH):
Springer; 2020. Chapter 6. PMID: 32119246.
43. PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC BAO ÁP XE NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật nội soi bóc bao áp xe não là phương pháp sử dụng hệ thống nội soi để bóc
vỏ khối áp xe não.
1.2. Nguyên
lý: Tận
dụng các ưu thế của hệ thống nội soi như trường mổ nhỏ, quan sát được các góc
khuất khi sử dụng optic 30°, 70° để có thể cắt bỏ khối áp xe một cách an toàn.
1.3 Mục
đích:
- Cắt bỏ
khối áp xe tối đa có thể.
- Bảo tồn
được các cấu trúc quan trọng như nhu mô não và mạch máu xung quanh
- Lấy được
dịch mủ để nuôi cấy, làm kháng sinh đồ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Áp xe não
có dị vật trong bao áp xe.
- Điều trị
các phương pháp khác thất bại.
- Nghi ngờ
tổn thương là áp xe não hay khối u não.
- Áp xe não
do sán.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
cao tuổi, với bệnh lý nền nặng, bệnh lý tim mạch bẩm sinh, rối loạn đông máu,
suy giảm miễn dịch.
- Người bệnh
có nhiều khối áp xe, khối áp xe nằm sâu, gần các vùng chức năng.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
có rối loạn đông máu.
- Bệnh nhân
đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn
dịch.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
- Kháng sinh
phổ rộng.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, gelfoam…
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật ngoại thần kinh.
- Hệ thống
khoan sọ: mũi khoan lỗ, khoan cắt, khoan tạo hình.
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm
ghi video và hình ảnh trong mổ.
- Optic nội
soi: 0°, 30°, 70°.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60 đến 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc
vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 6 bước như sau
6.1. Bước 1:
Rạch
da và bóc tách cân cơ, màng xương
- Vẽ đường
rạch da. Gây tê dưới da để giảm chảy máu khi rạch da.
- Rạch da
với cuống da càng lớn càng tốt để đảm bảo nuôi dưỡng tốt vạt da, bộc lộ tốt tổn
thương và thẩm mỹ.
- Bóc tách
vạt da bằng cách phẫu tích giữa cân galea và cân cơ thái dương hay màng xương.
6.2. Bước 2:
Mở
nắp sọ: khoan các lỗ, bóc tách màng cứng và dùng mũi cắt để mở nắp sọ. Định vị
khối áp xe theo định vị thần kinh neuronavigation.
6.3. Bước 3:
Mở
màng cứng. Dùng trocart chọc hút bớt ổ áp xe nếu cần, tránh vỡ trào mủ ra xung
quanh. Gửi dịch mủ tới phòng vi sinh làm nuôi cấy, phân lập vi khuẩn.
6.4. Bước 4:
Lấy
bỏ bao áp xe: Dùng ống nội soi phẫu tích xung quanh bao áp xe. Theo hướng kim
chọc ổ áp xe hoặc định vị thần kinh. Khi phẫu tích tránh làm thủng bao áp xe,
tuy nhiên nhiều vị trí bao áp xe mỏng sẽ rất khó khăn. Lấy bỏ bao áp xe hoàn
toàn. Chú ý tránh bỏ sót dị vật. Đối với áp xe vỡ vào não thất phải lấy cả dịch
mủ, bơm rửa sạch não thất bằng nước muối sinh lý hoặc kháng sinh.
6.5. Bước 5:
Đóng
vùng mổ: Cầm máu kĩ, vá kín màng cứng, đặt lại xương sọ, đóng cân cơ, đặt dẫn
lưu dưới da, đóng da 2 lớp.
6.6. Bước 6:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ: Chảy máu trong mổ thường do tổn thương các động tĩnh mạch lớn xung
quanh vỏ khối u. Cố bảo tồn mạch máu tối đa bằng vật liệu cầm máu, nếu không
thể có thể dùng bipolar, clip mạch máu để cầm máu.
- Phù não
trong mổ: khối áp xe thường được chọc hút làm giảm thể tích trước khi tiếp cận,
nếu não vẫn phù cân nhắc các phương pháp như dùng thuốc chống phù não, nâng cao
đầu, hút dịch bể đáy, dịch não thất để làm xẹp não.
- Dập não:
Tránh tì đè trực tiếp lên vỏ não, ưu tiên vén về phía tổn thương. Sử dụng bông
bảo vệ não tránh tổn thương.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy chảy máu trong ổ mổ, máu tụ ngoài màng
cứng, máu tụ dưới màng cứng, tuỳ mức độ chảy máu mà có thể điều trị nội khoa
hoặc phẫu thuật.
- Viêm màng
não, viêm não thất: điều trị kháng sinh đồ theo dịch mủ nuôi cấy, chọc lại dịch
não tủy nếu cần.
- Dập não: điều
trị nội khoa, nếu khối dập não tiến triển, gây hiệu ứng khối và thiếu hụt thần
kinh cân nhắc phẫu thuật.
- Rò dịch
não tủy: Rò nước não tủy là biến chứng nguy hiểm vì khi rò nước não tủy gây
nguy cơ nhiễm trùng, viêm màng não cao; Xử trí rò nước não tủy bằng phương pháp
bảo tồn chọc tháo liên tục nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc Diamox; Nếu
không hiệu quả phải mổ vá rò.
7.3. Biến
chứng muộn
- Áp xe tái
phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
- Động kinh:
điều trị nội khoa.
- Não úng
thuỷ: biến chứng xảy ra thường do viêm màng não, viêm não thất. Phẫu thuật dẫn
lưu não thất ổ bụng được cân nhắc khi đã hết tình trạng nhiễm trùng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Đồng Văn
Hệ (2012), Chẩn đoán và điều trị áp xe não, Nhà xuất bản Y học.
2. Lobato R
D (2009), Brain infections, Practical handbook of neurosurgery, Springer
3. Andrew H
Kaye (2005), Infections of the central nervous system, Essential Neurosurgery,
Third Edition, Blackwell Publishing, 170-184.
4. Đồng Văn
Hệ (2001), Điều trị áp xe não bằng chọc hút đơn thuần, Ngoại Khoa, 3, 24-Dương
Chạm Uyên, Lý Ngọc Liên và cộng sự (2002), Chẩn đoán và điều trị áp xe não
nhiều ổ, Y học thực hành, 436, 12, 92-95,
5. Đồng Văn
Hệ, Dương Chạm Uyên, Lý Ngọc Liên và cộng sự (2002), Áo xe não vỡ vào não thất,
Y học thực hành, 424, 6, 47-50.
6. Đồng Văn
Hệ (2010), Vi khuẩn gây áp xe não, Ngoại Khoa, 60, 2, 17-21.
7. Đồng Văn
Hệ và Hà Kim Trung (2002), Điều trị áp xe não bằng chọc hút (569 bệnh nhân),
Nghiên cứu y học, 67, 2, 78-83. PGS. TS. Đồng Văn Hệ
8. Đồng Văn
Hệ (2010), Chẩn đoán áp xe não bằng chụp cắt lớp vi tính, Ngoại Khoa, 3, 22-26.
9. Erdogan
E. (2008), Pyogenic brain abscess, Neurosurg Focus, 24, 6, E2, 24. Frazier F.
L. (2008), Management of brain abscesses in children, Neurosurg 25. Greenberg
M. S. (2010), Cerebral abscess, Handbook of Neurosurgery,
10. Hakan H.
(2008), Management of bacterial brain abscesses, Neurosurg Focus, 24, 6, E4.
44. PHẪU THUẬT VIÊM XƯƠNG SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật viêm xương sọ là phương pháp cắt bỏ tổ chức xương viêm, hoại tử.
1.2. Nguyên
lý: phương
pháp này cho phép loại trừ triệt để tổn thương, lấy dịch mủ nuôi cấy để có phác
đồ điều trị phù hợp.
1.3. Mục
đích: Cắt
bỏ toàn bộ khối xương viêm, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ
2. CHỈ ĐỊNH
- Chỉ định
phẫu thuật viêm xương sọ đặt ra khi bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng xương
sọ và:
- Điều trị
nội khoa bằng kháng sinh nhiều đợt thất bại.
- Dịch viêm
chảy ra qua vết thương da đầu nhiều, liên tục.
- Dịch mủ
viêm tạo thành ổ áp xe lớn gây chèn ép.
- Có rách
màng cứng kèm theo.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Trường hợp
toàn thân quá nặng, có nhiều bệnh nội khoa đi kèm, không có chỉ định mổ
- Người bệnh
có rối loạn đông máu, cần được điều trị ổn định rối loạn đông máu trước mổ.
4. THẬN
TRỌNG:
- Bệnh nhân
có rối loạn đông máu
- Bệnh nhân
đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn
dịch
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
- Kháng sinh
phổ rộng.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, gelfoam…
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật ngoại thần kinh.
- Hệ thống
khoan sọ: mũi khoan lỗ, khoan cắt, khoan tạo hình.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: 60 đến 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc
vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau
6.1. Bước 1:
Rạch
da và bóc tách cân cơ, màng xương
Vẽ đường
rạch da. Gây tê dưới da để giảm chảy máu khi rạch da. Rạch da với cuống da càng
lớn càng tốt để đảm bảo nuôi dưỡng tốt vạt da, bộc lộ tốt tổn thương và thẩm
mỹ. Bóc tách vạt da bằng cách phẫu tích giữa cân galea và cân cơ thái dương hay
màng xương.
6.2. Bước 2:
Mở
nắp sọ: khoan các lỗ, cắt nắp xương sọ vùng bị viêm. Trường hợp người bệnh đã
được phẫu thuật, tháo bỏ nẹp vít, mesh titan… tháo bỏ nắp sọ cũ.
6.3 Bước 3: Cắt bỏ xương
viêm, xương chết, gặm rộng bằng ronger đến khi thấy tổ chức xương lành. Nạo bỏ
ổ mủ ngoài màng cứng, tổ chức viêm, bơm rửa, làm sạch.
6.4 Bước 4: Đóng vùng
mổ: Cầm máu kỹ, đặt dẫn lưu áp lực âm, đóng cân cơ, đóng da 2 lớp.
6.5. Bước 5:
Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
7.1.1. Chảy
máu trong mổ: Chảy máu trong mổ thường từ phần mềm, tổ chức viêm, màng cứng
hoặc xương sọ, cầm máu bằng bipolar được ưu tiên, hạn chế dùng sáp sọ và
surgicel.
7.1.2 Rách
màng cứng: cần làm sạch và vá kín màng cứng, tránh dịch mủ chảy vào khoang dưới
màng cứng.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy máu
sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy máu tụ ngoài màng cứng tuỳ mức độ chảy
máu và lâm sàng mà có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
7.2.2 Viêm
màng não, viêm não thất: điều trị kháng sinh đồ theo dịch mủ nuôi cấy, chọc lại
dịch não tủy nếu cần.
7.2.4 Rò
dịch não tủy: Rò nước não tủy là biến chứng nguy hiểm vì khi rò nước não tủy
gây nguy cơ nhiễm trùng, viêm màng não cao; Xử trí rò nước não tủy bằng phương
pháp bảo tồn chọc tháo liên tục nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc Diamox;
Nếu không hiệu quả phải mổ vá rò.
7.3. Biến
chứng muộn.
7.3.1 Viêm
xương tái phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
7.3.2 Áp xe
ngoài màng cứng: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Cheatle
J, Aldrich A, Thorell WE, Boska MD, Kielian T. Compartmentalization of immune
responses during Staphylococcus aureus cranial bone flap infection. Am J
Pathol. 2013 Aug;183(2):450-8. doi: 10.1016/j.ajpath.2013.04.031. Epub 2013 Jun
7. PMID: 23747950; PMCID: PMC3730773.
2. Rashidi
A, Neumann J, Adolf D, Sandalcioglu IE, Luchtmann M. An investigation of
factors associated with the development of postoperative bone flap infection
following decompressive craniectomy and subsequent cranioplasty. Clin Neurol
Neurosurg. 2019 Nov; 186:105509. doi: 10.1016/j.clineuro.2019.105509. Epub 2019
Sep 3. PMID: 31522081.
3. O'Donnell
S, Creedon M, Walsh J, Dinesh B, O'Brien DP, MacNally S, Humphreys H. Bone flap
infections after craniotomy: a review of 63 cases and the implications for
definitions, classification and surveillance methodologies. J Hosp Infect. 2023
Jun; 136:14-19. doi: 10.1016/j.jhin.2023.03.019. Epub 2023 Mar 31. PMID:
37004785.
4. Bhaskar
IP, Inglis TJ, Lee GY. Clinical, radiological, and microbiological profile of
patients with autogenous cranioplasty infections. World Neurosurg. 2014 Sep-
Oct;82(3-4): e531-4. doi: 10.1016/j.wneu.2013.01.013. Epub 2013 Jan 5. PMID: 23298668.
5. Hall WA.
Cranioplasty infections--adding insult to injury. World Neurosurg. 2014
Sep-Oct;82(3-4): e435-7. doi: 10.1016/j.wneu.2013.03.005. Epub 2013 Mar 14.
PMID: 23500342.
45. PHẪU THUẬT XỬ LÝ NHIỄM KHUẨN PHẦN
MỀM VẾT MỔ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: phẫu
thuật xử lý nhiễm khuẩn phần mềm vết mổ là phương pháp cắt bỏ tổ chức phần mềm
bị nhiễm trùng ở vết mổ tại vị trí phẫu thuật mà không thể tự liền hoặc đáp ứng
với điều trị kháng sinh.
1.2. Nguyên
lý: phương
pháp này cho phép loại trừ triệt để phần mềm nhiễm trùng sâu, rộng, không đáp
ứng với điều trị nội khoa.
1.3. Mục
đích:
- Cắt bỏ phần
mềm nhiễm khuẩn, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ.
- Tạo hình
vạt da, đóng vết mổ nếu có thể.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các nhiễm
khuẩn rộng: chấn thương, bỏng rộng….
- Các nhiễm
khuẩn sâu, nhiều ngóc nghách
- Các nhiễm
khuẩn sâu: áp xe…
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Những vết
thương nhỏ nông, có thể chăm sóc được tại khoa phòng.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
có bệnh lý nền nặng, suy giảm hệ miễn dịch, suy kiệt, nhiễm trùng, nhiễm độc
toàn thân.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
oxy già.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
- Kháng sinh
phổ rộng.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật ngoại thần kinh.
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần chuyên
môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup
cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60 đến 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc
vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau
6.1. Bước 1:
mở
lại theo vết mổ cũ, mở rộng rãi thêm nếu cần thiết.
6.2. Bước 2:
đánh
giá tổn thương: vị trí, mức độ hoại tử mô mềm, bề rộng, độ sâu.
6.3. Bước 3:
quyết
định xử lý: theo từng thương tổn.
- Nạo viêm
với các tổn thương nhẹ, nông.
- Cắt lọc tổ
chức hoại tử: đến vùng tổ chức lành.
- Phá bỏ
toàn bộ các đường rò, ngóc ngách.
- Lấy bỏ hết
mủ và tổ chức hoại tử.
- Lấy bỏ dị
vật, nếu là vật liệu kết hợp xương thì cần dụng cụ tháo chuyên dụng.
- Mở rộng
rãi.
- Bơm rửa
nước sát khuẩn, oxy già nhiều lần sau đó rửa sạch lại bằng dung dịch natri
clorua 0,9%.
6.4. Bước 4:
đóng
vết mổ, đóng da, dẫn lưu rộng rãi, có thể hút liên tục
6.5. Bước 5:
kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ: Chảy máu trong mổ thường từ phần mềm, tổ chức viêm hoặc xương sọ, cầm
máu bằng bipolar được ưu tiên, hạn chế dùng sáp sọ và surgicel.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
sau mổ: băng ép, nếu không cầm máu có thể mổ lại
7.3. Biến
chứng muộn
- Nhiễm
trùng tái phát: Tiếp tục hoại tử hoặc tình trạng nhiễm trùng tại chỗ/ toàn thân
không cải thiện: mổ lại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Owens CD,
Stoessel K. Surgical site infections: epidemiology, microbiology and
prevention. Journal of Hospital Infection. 2008; 70:3-10.
doi:10.1016/S0195-6701(08)60017-1
2. Liston J,
Bayles A. Surgical site infections. Surgery (Oxford). 2023;41(2):65-70.
doi:10.1016/j.mpsur.2022.11.009
3. Al‐Qurayshi
Z, Walsh J, Owen S, Kandil E. Surgical Site Infection in Head and
Neck Surgery:
A National Perspective. Otolaryngol--head neck surg.
2019;161(1):52-62.
doi:10.1177/0194599819832858
4. Wang Y,
Wang M, Hou L, Xiang F, Zhao X, Qian M. Incidence and risk factors of surgical
site infection in patients with head and neck cancer: A meta‐analysis. Head
& Neck. 2023;45(11):2925-2944. doi:10.1002/hed.27504
5. Toman J,
Zachary Porterfield J, Randall MW, Kumar A, Farrior EH (2024) Efficacy of 24
hours versus 5 days of prophylactic antibiotics for the prevention of surgical
site infection in outpatient elective facial plastic surgery. JPRAS Open.
6; 40:68-76.
doi: 10.1016/j.jpra.2024.01.016. PMID: 38434944; PMCID: PMC10907514.
46. PHẪU THUẬT ÁP XE NGOÀI MÀNG TỦY
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật áp xe ngoài màng tủy là phương pháp lấy mủ và làm sạch dịch mủ nằm giữa
màng tủy và ống sống.
1.2. Nguyên
lý: phương
pháp này cho phép loại trừ triệt để tổn thương, lấy dịch mủ nuôi cấy để có phác
đồ điều trị phù hợp.
1.3. Mục
đích: Lấy
toàn bộ dịch mủ, bơm rửa làm sạch, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ
2. CHỈ ĐỊNH:
Cấp cứu: một
hay nhiều các chỉ định sau.
- Áp xe
ngoài màng tủy có liệt tủy không hoàn toàn.
- Áp xe
ngoài màng tủy có liệt tủy tiến triển.
- Áp xe
ngoài màng tủy có triệu chứng lâm sàng.
- Kích thước
áp xe áp xe ngoài màng tủy to lên theo thời gian và/ hoặc lâm sàng tiến triển
xấu hơn.
- Hội chứng
đuôi ngựa.
- Cấp cứu
trì hoãn: một hay nhiều các chỉ định sau.
- Áp xe
ngoài màng tủy vỡ ra da.
- Áp xe
ngoài màng tủy không có triệu chứng liệt.
- Trường hợp
áp xe do lao, gây mất vững cột sống, trong mổ ngoài xử lý ổ áp xe, có thể nẹp
vít cột sống nếu cột sống mất vững.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Thường phụ
thuộc tình trạng toàn thân.
- Chống chỉ
định toàn thân nặng, nguy cơ gây mê nguy hiểm tính mạng.
- Người bệnh
rối loạn đông máu nặng.
- Viêm,
nhiễm trùng lan tỏa, chưa phải giai đoạn hình thành vỏ bao áp xe.
4. THẬN
TRỌNG:
- Bệnh nhân
có rối loạn đông máu
- Bệnh nhân
đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn
dịch
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%
- Kháng sinh
phổ rộng.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, gelfoam…
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật ngoại thần kinh.
- Hệ thống
khoan sọ: mũi khoan lỗ, khoan cắt, khoan tạo hình.
- Dao điện
đơn cực và lưỡng cực.
- Hệ thống
theo dõi thần kinh trong mổ.
- Kính vi
phẫu.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: 60 đến 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc
vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau
6.1. Bước 1:
Rạch
da
- Xác định
đường rạch da dựa lâm sàng và /hoặc chụp Xquang trong mổ.
- Rạch da
theo đường mổ cũ nếu có: thường rạch rộng hơn đường mổ cũ 1-2 cm cách mỗi mép
vết mổ.
- Với trường
hợp chưa mổ: rạch đường giữa sau, độ dài đủ rộng tiếp cận tổn thương và xử lý
tổn thương.
- Dựa trên
tổn thương trên phim Xquang, phim cộng hưởng từ.
- Cắt bản
sống là cần thiết để bộc lộ, thao tác trên ổ áp xe.
- Bóc tách
cân cơ vào ổ áp xe.
6.2. Bước 2:
Đánh
giá
- Đánh giá
thương tổn: vị trí, mực độ, bề rộng, độ sâu.
- Quyết định
xử lý: tùy theo thương tổn.
6.3. Bước 3:
Xử
lý thương tổn
- Lấy mủ,
dịch đục nuôi cấy định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ. Làm xét nghiệm lao nếu
nghi ngờ.
- Mủ được
lấy ra cần đem nuôi cấy ngay lập tức, một số vi khuẩn sẽ chết khi mủ để lạnh
hơn nhiệt độ cơ thể.
- Hút hết
mủ, dịch đục. Cắt lọc tổ chức hoại tử: cắt lọc đến tổ chức lành.
- Phá bỏ các
đường rò, ngóc ngách.
- Lấy bỏ dị
vật: phương tiện kết hợp xương, dị vật…
- Mở rộng rãi.
- Kính vi
phẫu dùng phẫu tích những thương tổn sâu nếu bác sĩ có nhu cầu.
- Bơm rửa
nhiều nước, oxy già, nước sát khuẩn.
- Kiểm tra
kỹ màng tủy đảm bảo không có đường rò dịch não tủy.
6.4. Bước 4:
Đóng
theo lớp giải phẫu
- Đóng cơ từ
dưới theo nguyên tắc lằm giảm thiểu khoảng trồng đáy vết mổ, đóng cân cơ, đóng
da .
- Tuy nhiên
nhiều trường hợp do tình trạng nhiễm trùng nặng, da hoại tử nhiều, có thể phải
để hở da. Đóng da hoặc vá da sẽ làm ở thì sau khi hết nhiễm trùng và mọc tổ
chức hạt.
- Dẫn lưu
rộng rãi, dẫn lưu dưới áp lực, thay hàng ngày
- Có thể dẫn
lưu hút liên tục khi có điều kiện, dẫn lưu được nối với máy hút áp lực âm liên
tục.
- Trường hợp
áp xe do lao nếu có mất vững cột sống sẽ làm nẹp vit cột sống, số lượng vit ≥6
vit, ≥6 ốc khóa, thanh dọc (Rod) ≥2 thanh. Bắt vit dưới kiểm tra máy chụp X
quang.
6.5. Bước 5:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ
XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
7.1.1. Chảy
máu trong mổ: Chảy máu trong mổ thường do tổn thương các động tĩnh mạch ở màng
tủy, xương sọ. Cầm máu tối đa bằng vật liệu cầm máu, sáp sọ, bipolar.
7.1.2. Rách
màng tủy: Làm sạch, tránh để mủ chảy vào dưới màng cứng, vá kín màng cứng.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy máu tụ ngoài màng cứng, tuỳ mức độ
chảy máu và lâm sàng mà có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
7.2.2 Rò
dịch não tủy: điều trị nội khoa, nếu không cải thiện phẫu thuật vá rò
7.3. Biến
chứng muộn.
Áp xe ngoài
màng tủy tái phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Y học
2. Đoàn Quốc
Hưng, Dương Đại Hà (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh dùng cho sau đại học.
Nhà xuất bản Y học.
3. Arko L,
Quach E, Nguyen V, Chang D, Sukul V, Kim BS (2014). Medical and surgical
management of spinal epidural abscess: a systematic review. Neurosurg Focus.
2014 Aug;37(2): E4.
4. Babu JM,
Patel SA, Palumbo MA, Daniels AH (2019). Spinal Emergencies in Primary Care
Practice. Am J Med. 2019 Mar;132(3):300-306
5. Ameer MA,
Knorr TL, Munakomi S, et al. Spinal Epidural Abscess. [Updated 2023 Aug 13]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441890/.
6.
Rosc-Bereza K, Arkuszewski M, Ciach-Wysocka E, Boczarska-Jedynak M (2013).
Spinal epidural abscess: common symptoms of an emergency condition. A case report.
Neuroradiol J. 2013 Aug;26(4):464-8. doi: 10.1177/197140091302600411. Epub 2013
Aug 27. PMID: 24007734; PMCID: PMC4202809.
7. Darouiche
RO. Spinal epidural abscess (2006). N Engl J Med. 2006; 355:2012–2020.
8. Vakili M,
Crum-Cianflone NF (2017). Spinal Epidural Abscess: A Series of 101 Cases. Am J
Med. 2017 Dec;130(12):1458-1463.
9. Boody BS,
Tarazona DA, Vaccaro AR(2018). Evaluation and Management of Pyogenic and
Tubercular Spine Infections. Curr Rev Musculoskelet Med. 2018 Dec;11(4):643-652.
47. PHẪU THUẬT ÁP XE DƯỚI MÀNG TỦY
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật áp xe dưới màng tủy là phương pháp lấy mủ và làm sạch dịch mủ nằm giữa
màng tủy và tủy sống.
1.2. Nguyên
lý: phương
pháp này cho phép loại trừ triệt để tổn thương, lấy dịch mủ nuôi cấy để có phác
đồ điều trị phù hợp.
1.3. Mục
đích: Lấy
toàn bộ dịch mủ, bơm rửa làm sạch, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương
chèn ép tủy có biểu hiện lâm sàng (liệt, đau)
- Tổn thương
tiến triển trên lâm sàng và /hoặc chẩn đoán hình ảnh.
- Cấp cứu
khi:
+ Áp xe có
liệt tủy không hoàn toàn/ liệt tiến triển
+ Tổn thương
chèn ép biểu hiện lâm sàng (gây đau, liệt …).
+ Kích thước
áp xe và/ hoặc lâm sàng tiến triển xấu hơn. Kích thước dựa trên phim chụp cộng
hưởng từ.
+ Bệnh diễn
biến có hội chứng đuôi ngựa
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Người bệnh
có rối loạn đông máu nặng, người bệnh không đảm bảo gây mê
4. THẬN
TRỌNG:
- Bệnh nhân
có rối loạn đông máu.
- Bệnh nhân
đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn
dịch.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ thuật
viên - người vận hành máy C-arm.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
- Kháng sinh
phổ rộng.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, gelfoam…
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật ngoại thần kinh.
- Hệ thống
khoan sọ: mũi khoan mài, khoan cắt, khoan tạo hình.
- Kính vi
phẫu.
- Dao điện
đơn cực và lưỡng cực.
- Hệ thống
theo dõi thần kinh trong mổ.
- Kính vi
phẫu.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60 đến 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc
vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 6 bước như sau
6.1. Bước 1:
Rạch
da
- Dựa trên
tổn thương trên phim Xquang, phim cộng hưởng từ.
- Bóc tách
cân cơ bộc lộ vùng cung sau cột sống.
- Đường mở
xương và cân cơ phụ thuộc độ dài của tổn thương áp xe.
6.2. Bước 2:
Mở
xương
- Dùng dụng
cụ gặm bỏ gai sau, mở cung sau đốt sống.
- Dùng cò
súng và kìm gặm bỏ cung sau cột sống theo tổn thương.
6.3. Bước 3:
Mở
màng cứng
- Cầm máu kỹ
trước mở màng cứng, bơm rửa sạch ổ mổ.
- Trước khi
mở màng cứng thì cần bọc xung quanh bằng bông kỹ để tránh mủ trào ra xung
quanh.
- Sử dụng
kính vi phẫu để có được thao tác tỷ mỉ và chính xác. Mở màng cứng tủy bằng kéo
vi phẫu: mở màng tủy thường đủ, không cần quá rộng ảnh hưởng đến cấu trúc cột
sống và nặng nề cuộc mổ. Quan trọng là đạt được mục đích bơm rửa và tháo mủ
sạch.
- Đánh giá
tổn thương.
6.4. Bước 4:
Xử
lý thương tổn
- Lấy bỏ,
tháo mủ, tổ chức hoại tử làm xét nghiệm vi sinh.
- Bảo tồn
tủy lành tối đa.
- Bơm rửa
nhiều nước, kháng sinh.
6.5. Bước 5:
đóng
theo lớp giải phẫu
- Tạo hình
màng cứng: có thể đóng màng cứng trực tiếp, mặc dù là thương tổn viêm dưới màng
cứng tủy nhưng việc tạo hình đóng kín màng cứng tủy là bắt buộc. Các thương tổn
được xử lý tương tự như tụ mủ dưới màng cứng của não.
- Thường các
tổn thương dưới màng cứng tủy không lan ra ngoài do đó đóng cân cơ bên ngoài
được tiến hành bình thường như các mổ cột sống khác.
- Nếu bệnh
nhân có dụng cụ kết hợp xương cột sống cân nhắc.
- Đặt dẫn
lưu áp lực âm, đóng cân cơ, đóng da.
6.6. Bước 6:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
7.1.1. Chảy
máu trong mổ: Chảy máu trong mổ thường do tổn thương các động tĩnh mạch ở tủy
sống. Cố bảo tồn mạch máu tối đa bằng vật liệu cầm máu, nếu không thể có thể
dùng bipolar, clip mạch máu để cầm máu.
7.1.2. Dập
tủy: Tránh tì đè trực tiếp lên tủy sống, cẩn thận khi mở cung sau. Sử dụng bông
bảo vệ não tránh tổn thương.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy máu tụ, tuỳ mức độ chảy máu và lâm
sàng mà có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
7.2.2 Viêm
màng tủy: điều trị kháng sinh đồ theo dịch mủ nuôi cấy, chọc lại dịch não tủy
nếu cần.
7.2.3 Rò
dịch não tủy: Xử trí rò nước não tủy bằng phương pháp bảo tồn chọc tháo liên
tục nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc Diamox; Nếu không hiệu quả phải mổ vá
rò.
7.3. Biến
chứng muộn.
Áp xe dưới
màng tủy tái phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Y học
2. Đoàn Quốc
Hưng, Dương Đại Hà (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh dùng cho sau đại học.
Nhà xuất bản Y học.
3. Usoltseva
N, Medina-Flores R, Rehman A, Samji S, D'Costa M (2014). Spinal subdural
abscess: a rare complication of decubitus ulcer. Clin Med Res. Sep;12(1-2):68-72.
doi: 10.3121/cmr.2013.1174. Epub 2014 Mar 25. PMID: 24667217; PMCID:
PMC4453311.
4. Coumans
JV, Walcott BP (2011). Rapidly progressive lumbar subdural empyema following
acromial bursal injection. J Clin Neurosci 2011; 18:1562–1563.
5. Wu AS,
Griebel RW, Meguro K, Fourney DR (2004). Spinal subdural empyema after a dural
tear. Case report. Neurosurg Focus 2004.
6. Jeong-Eun
Cheon và CS (2015). Pyogenic Intradural Abscess of Lumbar Spine: A Case Report.
Korean J Neurotrauma. 2015 Apr; 11(1): 18–21. Published online 2015 Apr 30.
doi: 10.13004/kjnt.2015.11.1.18
7. Hasan MY,
Kumar KK, Lwin S, Lau LL, Kumar N. Cervical intradural abscess masquerading as
an epidural collection. Global Spine J. 2013; 3:249–252.
8. Lenga P,
Fedorko S, Gülec G, et al. Intradural Extramedullary Pyogenic Abscess:
Incidence, Management, and Clinical Outcomes in 45 Patients With a Mean Follow
Up of 2 Years. Global Spine Journal. 2023;0(0). doi:10.1177/21925682231151640
48. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG ĐỐT
SỐNG
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm
Phẫu thuật điều
trị viêm xương thân đốt sống là phẫu thuật mở để làm sạch, nạo viêm, lấy áp
xe.. khi điều trị thất bại các phương pháp khác và hoặc có gây hậu quả chèn ép
tủy. Phẫu thuật có thể đơn thuần hoặc kèm theo cố định cột sống khi có chỉ định
làm vững hoặc nắn chỉnh cột sống.
1.2. Mục
đích
- Làm sạch ổ
viêm, ổ áp xe, lấy xương chết, lấy dụng cụ cấy ghép, tạo điều kiện cho điều trị
sau mổ bằng kháng sinh và miễn dịch cơ thể chữa ổ viêm.
- Kết hợp
xương làm vững cột sống khi có biến chứng mất vững và nắn chỉnh khi có biến
dạng cột sống.
2. CHỈ ĐỊNH
- Viêm xương
đốt sống điều trị nội khoa, kháng sinh thất bại (thường sau 6 tuần).
- Viêm xương
đốt sống điều trị dai dẳng không khỏi (thường sau 6 tuần).
- Viêm xương
đốt sống phối hợp/ gây áp xe, có thể chèn ép tủy.
- Viêm xương
đốt sống gây mất vững cột sống.
- Viêm xương
đốt sống gây biến dạng cột sống.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh toàn
thân nặng, không có khả năng gây mê (các bệnh nặng tim, phổi…).
- Các bệnh
phối hợp tiên lượng sống ngắn (ung thư giai đoạn cuối….).
- Cân nhắc
các trường hợp thiếu dụng cụ, trang thiết bị phẫu thuật (nẹp vít….).
4. THẬN
TRỌNG
- Đánh giá
toàn trạng trước mổ, nếu nguyên nhân là lao, cần phối hợp với phác đồ điều trị
lao hiện hành.
- Nâng cao
thể trạng trước mổ.
- Phân tích
phim ảnh (cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cột sống, xét nghiệm bilan viêm, bạch
cầu, máu lắng...)
- Lên kế
hoạch kỹ thuật mổ sẽ áp dụng cho người bệnh.
- Các rối
loạn đông máu nếu có.
- Đây là
phẫu thuật hậu quả của bệnh lý nhiễm trùng, cần đánh giá và phối hợp điều trị
các phác đồ nhiễm trùng phù hợp, có thể phối hợp đa chuyên khoa.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên chụp phim C-arm.
- 01 kỹ
thuật viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.
- Kháng sinh
trong mổ: theo phác đồ cụ thể.
5.3. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống cơ bản, kèm thìa nạo viêm, oxy già, dẫn lưu kín.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Kim chỉ
khâu chuyên dụng.
- Nẹp vít
các loại chuyên dụng, phù hợp.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Máy chụp
C-arm trong mổ.
- Máy theo
thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.
5.4. Người
bệnh
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khẻo cơ bản đảm bảo cuộc mổ.
- Người bệnh
nhịn ăn, uống trước mổ ít nhất 8 giờ. Thụt tháo trước mổ trước ít nhất 2 giờ.
- Giải thích
các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên
quan trực tiếp đến bệnh (chảy máu, liệt, nhiễm trùng…) và các nguy cơ liên quan
đến gây mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Người bệnh
và hoặc người nhà người bệnh ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu
thuật.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ.
- Đặt tư
thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường
nằm sấp có kê độn ngực vai, có thể cần gá đầu với cột sống cổ.
6. TIẾN HÀNH
KỸ THUẬT
- Vô cảm:
gây mê nội khí quản
- Đặt điện
cực của máy theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống
6.1. Bước 1:
Mở
vết mổ
- Tư thế phù
hợp, thường nằm sấp. Vệ sinh, sát khuẩn vết mổ, trải toan vô khuẩn.
- Xác định
đường rạch da: rạch da đường giữa sau cột sống trên và dưới đốt tổn thương 1-2
đốt. Có đánh dấu, kiểm tra C-arm trước, trong, sau mổ.
- Rạch da đủ
rộng, bộc lộ gai sau và lam đốt sống các đốt tổn thương và các đốt trên dưới
1-2 đốt lành kế cận.
- Cắt cung
sau các đốt thương tổn để quan sát, đánh giá và thực hiện thủ thuật.
6.2. Bước 2:
Đánh
giá, nhận định thương tổn
- Thăm dò vị
trí thương tổn: vị trí thân đốt, cuống sống, đĩa đệm.
- Nhận định:
có dịch viêm, mủ, áp xe, dụng cụ cấy ghép, mức độ lan tràn tổn thương, đường hầm,
đường rò viêm nhiễm, xương chết.
- Đánh giá
ảnh hưởng của thương tổn đến tủy sống, rễ thần kinh tương ứng.
6.3. Bước 3:
Xử
lý thương tổn
- Lấy sạch
các mủ, dịch viêm, xương chết, lấy bệnh phẩm gửi nuôi cấy định danh vi khuẩn và
làm kháng sinh đồ.
- Lấy dụng
cụ cấy ghép cũ nếu có chỉ định.
- Cắt lọc
đến mô và tổ chức lành.
- Bảo vệ tủy
sống tối đa, tránh tổn thương tủy sống.
- Đặt dụng
cụ nẹp vit cột sống: Tùy chỉ định có thể làm bước này. Đặt nẹp vit qua cuống
các đốt lành kế cận, nắn chỉnh về tư thế sinh lý và hoặc làm vững cột sống. Số
lượng nẹp vit và số đốt sống tùy thuộc đánh giá của bác sĩ trước và trong mổ
cũng như tầng đốt sống. Kiểm tra dụng cụ nẹp vit bằng chụp C-arm trong mổ.
- Trong mổ
lưu ý đề phòng tránh tổn thương tủy sống dựa vào quan sát và máy theo dõi-cảnh
báo thần kinh-tủy sống trong mổ.
6.4. Bước 4:
Đóng vết mổ
- Đặt dẫn
lưu kín hút áp lực.
- Có thể dẫn
lưu bơm rửa sau mổ (tủy chỉ định).
- Đóng vết
mổ các lớp: cơ, cân, da.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương
mạch máu lớn
+ Chẩn đoán:
huyết áp tụt, mất máu không giải thích được, bụng chướng.
+ Xử lý:
Chuyển tư thế, nằm ngửa, mở bụng, kiểm tra mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ. Khâu
tổn thương. Kết hợp với bác sĩ mạch máu.
- Rách màng
tủy
+ Chẩn đoán:
chảy dịch não tủy, kiểm tra thấy lỗ rò.
+ Xử lý:
Khâu trực tiếp bằng chỉ nhỏ, hoặc patch tạo hình bằng cân cơ.
- Tổn thương
tủy trong mổ: biến chứng không biểu hiện lâm sàng trong mổ nên phải dự phòng,
bác sĩ cần nhẹ nhàng, tỷ mỉ và chính xác trong thao tác. Cần quan sát tốt, có
thể dung kính vi phẫu trong mổ một số trường hợp trường mổ sâu và hẹp. Máy theo
dõi, cảnh báo thần kinh-tủy sống cũng làm giảm biến chứng này.
7.2. Biến
chứng sớm sau mổ
- Tụ máu
ngoài màng tủy
+ Chẩn đoán:
liệt tiến triển sau mổ, chụp phim thấy máu tụ.
+ Xử lý: mổ
cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu, dẫn lưu.
- Rò dịch
não tủy
+ Chẩn đoán:
chảy dịch não tủy qua vết thương.
+ Xử lý:
khâu kín vết mổ, băng ép, đặt dẫn lưu dịch não tủy lưu, kháng sinh, tăng cường
dinh dưỡng. Nếu không kết quả thì mổ lại vá đường rò.
- Nhiễm
trùng tái phát
+ Chẩn đoán:
dịch mủ, viêm dai dẳng, theo vết mổ.
+ Xử trí: Điều
trị kháng sinh, thay băng, cắt chỉ thưa... Nếu không có kết quả sẽ mổ để xử lý.
7.3. Biến
chứng muộn
- Tụ dịch
vết mổ
+ Chẩn đoán:
khối dịch tiến triển kích thước, chụp có đường rò màng cứng tủy.
+ Xử trí: Mổ
vá rò, tạo hình màng cứng tủy và vết mổ.
- Biến dạng
cột sống
+ Chẩn đoán:
dựa lâm sàng và phim chụp.
+ Xử trí: Mổ
nẹp vít nắn chỉnh cột sống.
- Viêm tái
phát
+ Chẩn đoán:
đau, có thể có nhiễm trùng và rò dịch viêm qua vết mổ.
+ Xử lý: Mổ
lại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Y học
2. Đoàn Quốc
Hưng, Dương Đại Hà (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh dùng cho sau đại học.
Nhà xuất bản Y học
3. Shashank V.
Gandhi, MD; Michael Schulder, MD, (2023). https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-
Treatments/Spinal-Infections.
4. Graeber
A, Cecava ND. Vertebral Osteomyelitis. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532256/.
5. Zimmerli
W (2010). Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med. 2010 Mar
18;362(11):1022-9.
6. Issa K,
Diebo BG, Faloon M, Naziri Q, Pourtaheri S, Paulino CB, Emami A (2013). The Epidemiology
of Vertebral Osteomyelitis in the United States From 1998 to 2013. Clin Spine
Surg. 2018 Mar;31(2): E102-E108. [PubMed]
7. Berbari
EF, Kanj SS, Kowalski TJ, Darouiche RO, Widmer AF, Schmitt SK, Hendershot EF,
Holtom PD, Huddleston PM, Petermann GW, Osmon DR (2015). Infectious Diseases
Society of America 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical
Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral
Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015 Sep 15;61(6): e26-46.
8. Mehkri Y,
Felisma P, Panther E, Lucke-Wold B. Osteomyelitis of the spine: treatments and future
directions. Infect Dis Res. 2022;3(1):3. doi: 10.53388/idr20220117003. Epub 2022
Jan 24. PMID: 35211699; PMCID: PMC8865404.
49. PHẪU THUẬT LÀM SẠCH VIÊM NGOÀI MÀNG
TỦY VÀ VIÊM ĐĨA ĐỆM
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm
Phẫu thuật
làm sạch viêm ngoài màng tủy và viêm đĩa đệm là là phẫu thuật mở để làm sạch,
nạo viêm, lấy áp xe khi điều trị thất bại các phương pháp khác và hoặc có gây
hậu quả chèn ép tủy. Phẫu thuật có thể đơn thuần hoặc kèm theo cố định cột sống
khi có chỉ định làm vững hoặc nắn chỉnh cột sống.
1.2. Mục
đích
- Làm sạch ổ
viêm, ổ áp xe, lấy xương chết, lấy dụng cụ cấy ghép nếu có, tạo điều kiện cho điều
trị sau mổ bằng kháng sinh và miễn dịch cơ thể chữa ổ viêm.
- Kết hợp
xương làm vững cột sống khi có biến chứng mất vững và nắn chỉnh khi có biến
dạng cột sống.
2. CHỈ ĐỊNH
- Viêm ngoài
màng tủy điều trị nội khoa thất bại
- Viêm đĩa
đệm điều trị nội khoa thất bại
- Viêm ngoài
màng tủy hoặc viêm đĩa đệm kèm 1 hoặc nhiều triệu chứng sau:
+ Có liệt
tủy không hoàn toàn.
+ Có liệt
tủy tiến triển.
+ Viêm thân
xương áp xe hóa.
+ Hội chứng
đuôi ngựa.
+ Trường hợp
áp xe do lao, gây mất vững cột sống, trong mổ ngoài xử lý ổ áp xe, có thể nẹp
vit cột sống nếu cột sống mất vững.
+ Viêm cột
sống (thường do lao) áp xe hóa kèm theo.
+ Chèn ép
tủy.
+ Tổn thương
phá hủy làm mất vững thân đốt sống.
+ Tổn thương
làm biến dạng cột sống (thường phá hủy thân đốt sống).
+ Biến dạng
cột sống và bệnh khó chữa.
+ Trên phim
chụp kiểm tra có khối mủ, áp xe kích thước lớn, gây chèn ép tủy, rể thần kinh.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh toàn
thân nặng, không có khả năng gây mê (các bệnh nặng tim, phổi…).
- Các bệnh
phối hợp tiên lượng sống ngắn (ung thư giai đoạn cuối…).
- Cân nhắc
các trường hợp thiếu dụng cụ, trang thiết bị phẫu thuật (nẹp vít…).
4. THẬN
TRỌNG
- Đánh giá
toàn trạng trước mổ, nếu nguyên nhân là lao, cần phối hợp với phác đồ điều trị
lao hiện hành.
- Nâng cao
thể trang trước mổ
- Phân tích
phim ảnh (cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cột sống, xét nghiệm bilan viêm, bạch
cầu, máu lắng...)
- Lên kế
hoạch kỹ thuật mổ sẽ áp dụng cho người bệnh
- Các rối
loạn đông máu nếu có
- Đây là
phẫu thuật hậu quả của bệnh lý nhiễm trùng, cần đánh giá và phối hợp điều trị
các phác đồ nhiễm trùng phù hợp, có thể phối hợp đa chuyên khoa.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên chụp phim C-arm.
- 01 kỹ
thuật viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.
- Kháng sinh
trong mổ: theo phác đồ cụ thể.
5.3. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống cơ bản, kèm thìa nạo viêm, oxy già, dẫn lưu kín
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực
- Kim chỉ
khâu chuyên dụng
- Nẹp vít
cột sống chuyên dụng phù hợp
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch
- Bông gạc
vô khuẩn
- Máy chụp
Carm trong mổ
- Máy theo
thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.
5.4. Người
bệnh
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khẻo cơ bản đảm bảo cuộc mổ.
- Người bệnh
nhịn ăn, uống trước mổ ít nhất 8 giờ. Thụt tháo trước mổ trước ít nhất 2 giờ.
- Giải thích
các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên
quan trực tiếp đến bệnh (chảy máu, liệt, nhiễm trùng) và các nguy cơ liên quan
đến gây mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Người bệnh
và hoặc người nhà người bệnh ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 2 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu
thuật.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ.
- Đặt tư
thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường
nằm sấp có kê độn ngực vai, có thể cần gá đầu với cột sống cổ.
6. TIẾN HÀNH
KỸ THUẬT
- Vô cảm:
gây mê nội khí quản
- Đặt điện
cực của máy theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống.
6.1. Bước 1:
Mở vết mổ
- Tư thế phù
hợp, thường nằm sấp. Vệ sinh, sát khuẩn vết mổ, chải toan vô khuẩn.
- Xác định
đường rạch da: rạch da đường giữa sau cột sống trên và dưới đốt tổn thương 1-2
đốt. Có đánh dấu, kiểm tra C-arm trước, trong, sau mổ.
- Rạch da đủ
rộng, bộc lộ gai sau và lam đốt sống các đốt tổn thương và các đốt trên dưới
1-2 đốt lành kế cận.
- Cắt cung
sau các đốt thương tổn để quan sát, đánh giá và thực hiện thủ thuật.
6.2. Bước 2:
Đánh giá, nhận định thương tổn
- Thăm dò vị
trí thương tổn: vị trí thân đốt, cuống sống, đĩa đệm.
- Nhận định:
có dịch viêm, mủ, áp xe, dụng cụ cấy ghép, mức độ lan tràn tổn thương, đường
hầm, đường rò viêm nhiễm, xương chết.
- Đánh giá
ảnh hưởng của thương tổn đến tủy sống, rễ thần kinh tương ứng.
6.3. Bước 3:
Xử lý thương tổn
- Lấy sạch
các mủ, dịch viêm, xương chết, lấy bệnh phẩm gửi nuôi cấy định danh vi khuẩn và
làm kháng sinh đồ.
- Lấy dụng
cụ cấy ghép cũ nếu có chỉ định.
- Lấy bỏ đĩa
đệm viêm. Bơm rửa kỹ.
- Bảo vệ tủy
sống tối đa, tránh tổn thương tủy sống.
- Đặt dụng
cụ nẹp vit cột sống: Tùy chỉ định có thể làm bước này. Đặt nẹp vit qua cuống
các đốt lành kế cận, nắn chỉnh về tư thế sinh lý và hoặc làm vững cột sống. Số
lượng nẹp vit và số đốt sống tùy thuộc đánh giá của bác sĩ trước và trong mổ
cũng như tầng đốt sống. Kiểm tra dụng cụ nẹp vit bằng chụp C-arm trong mổ.
- Trong mổ
lưu ý đề phòng tránh tổn thương tủy sống dựa vào quan sát và máy theo dõi-cảnh
báo thần kinh-tủy sống trong mổ.
6.4. Bước 4:
Đóng vết mổ
- Đặt dẫn
lưu kín hút áp lực
- Có thể dẫn
lưu bơm rửa sau mổ (tủy chỉ định)
- Đóng vết
mổ các lớp: cơ, cân, da
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.
- Ghi chép,
hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.
- Bàn giao
người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương
mạch máu lớn
+ Chẩn đoán:
huyết áp tụt, mất máu không giải thích được, bụng chướng.
+ Xử lý:
Chuyển tư thế, nằm ngửa, mở bụng, kiểm tra mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ. Khâu
tổn thương. Kết hợp với bác sĩ mạch máu.
- Rách màng
tủy
+ Chẩn đoán:
chảy dịch não tủy, kiểm tra thấy lỗ rò
+ Xử lý:
Khâu trực tiếp bằng chỉ nhỏ, hoặc patch tạo hình bằng cân cơ
- Tổn thương
tủy trong mổ: biến chứng không biểu hiện lâm sàng trong mổ nên phải dự phòng,
bác sĩ cần nhẹ nhàng, tỷ mỉ và chính xác trong thao tác. Cần quan sát tốt, có
thể dung kính vi phẫu trong mổ một số trường hợp trường mổ sâu và hẹp. Máy theo
dõi, cảnh báo thần kinh-tủy sống cũng làm giảm biến chứng này.
7.2. Biến
chứng sớm sau mổ
- Tụ máu
ngoài màng tủy
+ Chẩn đoán:
liệt tiến triển sau mổ, chụp phim thấy máu tụ
+ Xử lý: mổ
cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu, dẫn lưu
- Rò dịch
não tủy
+ Chẩn đoán:
chảy dịch não tủy qua vết thương
+ Xử lý:
khâu kín vết mổ, băng ép, đặt dẫn lưu dịch não tủy lưu, kháng sinh, tăng cường
dinh dưỡng. Nếu không kết quả thì mổ lại vá đường rò.
- Nhiễm
trùng tái phát
+ Chẩn đoán:
dịch mủ, viêm dai dẳng, theo vết mổ.
+ Xử trí: Điều
trị kháng sinh, thay băng, cắt chỉ thưa,.. Nếu không có kết quả sẽ mổ để xử lý.
7.3. Biến
chứng muộn
- Tụ dịch
vết mổ
+ Chẩn đoán:
khối dịch tiến triển kích thước, chụp có đường rò màng cứng tủy
+ Xử trí: Mổ
vá rò, tạo hình màng cứng tủy và vết mổ
- Biến dạng
cột sống
+ Chẩn đoán:
dựa lâm sàng và phim chụp
+ Xử trí: Mổ
nẹp vít nắn chỉnh cột sống
- Viêm tái
phát
+ Chẩn đoán:
đau, có thể có nhiễm trùng và rò dịch viêm qua vết mổ.
+ Xử lý: Mổ
lại
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Y học
2. Đoàn Quốc
Hưng, Dương Đại Hà (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh dùng cho sau đại học.
Nhà xuất bản Y học
3. Shashank V.
Gandhi, MD; Michael Schulder, MD, (2023).
https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-
Treatments/Spinal-Infections.
4. Graeber
A, Cecava ND. Vertebral Osteomyelitis. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532256/.
5. Zimmerli
W (2010). Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med. 2010 Mar
18;362(11):1022-9.
6. Issa K,
Diebo BG, Faloon M, Naziri Q, Pourtaheri S, Paulino CB, Emami A (2013). The
Epidemiology of Vertebral Osteomyelitis in the United States From 1998 to 2013.
Clin Spine Surg. 2018 Mar;31(2): E102-E108. [PubMed]
7. Berbari
EF, Kanj SS, Kowalski TJ, Darouiche RO, Widmer AF, Schmitt SK, Hendershot EF,
Holtom PD, Huddleston PM, Petermann GW, Osmon DR (2015). Infectious Diseases
Society of America 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical
Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral
Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015 Sep 15;61(6): e26-46.
8. Muscara
JD, Blazar E. Diskitis. [Updated 2023 Mar 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541047
50. PHẪU THUẬT LÀM SẠCH VIÊM NGOÀI MÀNG
TỦY HOẶC VIÊM ĐĨA ĐỆM
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm
Phẫu thuật
làm sạch viêm ngoài màng tủy hoặc viêm đĩa đệm là là phẫu thuật mở để làm sạch,
nạo viêm, lấy áp xe khi điều trị thất bại các phương pháp khác và hoặc có gây
hậu quả chèn ép tủy. Phẫu thuật có thể đơn thuần hoặc kèm theo cố định cột sống
khi có chỉ định làm vững hoặc nắn chỉnh cột sống.
1.2. Mục
đích
- Làm sạch ổ
viêm, ổ áp xe, lấy xương chết, lấy dụng cụ cấy ghép nếu có, tạo điều kiện cho điều
trị sau mổ bằng kháng sinh và miễn dịch cơ thể chữa ổ viêm.
- Kết hợp
xương làm vững cột sống khi có biến chứng mất vững và nắn chỉnh khi có biến
dạng cột sống.
2. CHỈ ĐỊNH
- Viêm ngoài
màng tủy điều trị nội khoa thất bại
- Viêm đĩa
đệm điều trị nội khoa thất bại
- Viêm ngoài
màng tủy hoặc viêm đĩa đệm kèm 1 hoặc nhiều triệu chứng sau:
+ Có liệt
tủy không hoàn toàn
+ Có liệt
tủy tiến triển
+ Viêm thân
xương áp xe hóa
+ Hội chứng
đuôi ngựa
+ Trường hợp
áp xe do lao, gây mất vững cột sống, trong mổ ngoài xử lý ổ áp xe, có thể nẹp
vit cột sống nếu cột sống mất vững
+ Viêm cột
sống (thường do lao) áp xe hóa kèm theo
+ Chèn ép
tủy
+ Tổn thương
phá hủy làm mất vững thân đốt sống
+ Tổn thương
làm biến dạng cột sống (thường phá hủy thân đốt sống
+ Biến dạng
cột sống và bệnh khó chữa
+ Trên phim
chụp kiểm tra có khối mủ, áp xe kích thước lớn, gây chèn ép tủy, rể thần kinh.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh toàn
thân nặng, không có khả năng gây mê (các bệnh nặng tim, phổi…).
- Các bệnh
phối hợp tiên lượng sống ngắn (ung thư giai đoạn cuối...).
- Cân nhắc
các trường hợp thiếu dụng cụ, trang thiết bị phẫu thuật (nẹp vít…).
4. THẬN
TRỌNG
- Đánh giá
toàn trạng trước mổ, nếu nguyên nhân là lao, cần phối hợp với phác đồ điều trị
lao hiện hành.
- Nâng cao
thể trạng trước mổ.
- Phân tích
phim ảnh (cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cột sống, xét nghiệm bilan viêm, bạch
cầu, máu lắng...).
- Lên kế
hoạch kỹ thuật mổ sẽ áp dụng cho người bệnh.
- Các rối
loạn đông máu nếu có.
- Đây là
phẫu thuật hậu quả của bệnh lý nhiễm trùng, cần đánh giá và phối hợp điều trị
các phác đồ nhiễm trùng phù hợp, có thể phối hợp đa chuyên khoa.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên chụp phim C-arm.
- 01 kỹ
thuật viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.
- Kháng sinh
trong mổ: theo phác đồ cụ thể.
5.3. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống cơ bản, kèm thìa nạo viêm, oxy già, dẫn lưu kín.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Kim chỉ
khâu chuyên dụng.
- Nẹp vít
cột sống chuyên dụng phù hợp.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Máy chụp
C-arm trong mổ.
- Máy theo
thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.
5.4. Người
bệnh
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khẻo cơ bản đảm bảo cuộc mổ.
- Người bệnh
nhịn ăn, uống trước mổ ít nhất 8 giờ. Thụt tháo trước mổ trước ít nhất 2 giờ.
- Giải thích
các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên
quan trực tiếp đến bệnh (chảy máu, liệt, nhiễm trùng) và các nguy cơ liên quan
đến gây mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Người bệnh
và hoặc người nhà người bệnh ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 2 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu
thuật.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ.
- Đặt tư
thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường
nằm sấp có kê độn ngực vai, có thể cần gá đầu với cột sống cổ.
6. TIẾN HÀNH
KỸ THUẬT
Vô cảm: gây mê nội
khí quản
Đặt điện cực
của máy theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống
6.1. Bước 1:
Mở
vết mổ
- Tư thế phù
hợp, thường nằm sấp. Vệ sinh, sát khuẩn vết mổ, chải toan vô khuẩn.
- Xác định
đường rạch da: rạch da đường giữa sau cột sống trên và dưới đốt tổn thương 1-2
đốt. Có đánh dấu, kiểm tra C-arm trước, trong, sau mổ
- Rạch da đủ
rộng, bộc lộ gai sau và lam đốt sống các đốt tổn thương và các đốt trên dưới
1-2 đốt lành kế cận
- Cắt cung
sau các đốt thương tổn để quan sát, đánh giá và thực hiện thủ thuật
6.2. Bước 2:
Đánh giá, nhận định thương tổn
- Thăm dò vị
trí thương tổn: vị trí thân đốt, cuống sống, đĩa đệm
- Nhận định:
có dịch viêm, mủ, áp xe, dụng cụ cấy ghép, mức độ lan tràn tổn thương, đường hầm,
đường rò viêm nhiễm, xương chết.
- Đánh giá
ảnh hưởng của thương tổn đến tủy sống, rễ thần kinh tương ứng.
6.3. Bước 3:
Xử lý thương tổn
- Lấy sạch
các mủ, dịch viêm, xương chết, lấy bệnh phẩm gửi nuôi cấy định danh vi khuẩn và
làm kháng sinh đồ.
- Lấy dụng
cụ cấy ghép cũ nếu có chỉ định.
- Lấy bỏ đĩa
đệm viêm. Bơm rửa kỹ.
- Bảo vệ tủy
sống tối đa, tránh tổn thương tủy sống.
- Đặt dụng
cụ nẹp vit cột sống: Tùy chỉ định có thể làm bước này. Đặt nẹp vit qua cuống
các đốt lành kế cận, nắn chỉnh về tư thế sinh lý và hoặc làm vững cột sống. Số
lượng nẹp vit và số đốt sống tùy thuộc đánh giá của bác sĩ trước và trong mổ
cũng như tầng đốt sống. Kiểm tra dụng cụ nẹp vit bằng chụp C-arm trong mổ.
- Trong mổ
lưu ý đề phòng tránh tổn thương tủy sống dựa vào quan sát và máy theo dõi-cảnh
báo thần kinh-tủy sống trong mổ.
6.4. Bước 4:
Đóng vết mổ
- Đặt dẫn
lưu kín hút áp lực.
- Có thể dẫn
lưu bơm rửa sau mổ (tủy chỉ định).
- Đóng vết
mổ các lớp: cơ, cân, da.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.
- Ghi chép,
hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.
- Bàn giao
người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương
mạch máu lớn
+ Chẩn đoán:
huyết áp tụt, mất máu không giải thích được, bụng chướng.
+ Xử lý:
Chuyển tư thế, nằm ngửa, mở bụng, kiểm tra mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ. Khâu
tổn thương. Kết hợp với bác sĩ mạch máu.
- Rách màng
tủy
+ Chẩn đoán:
chảy dịch não tủy, kiểm tra thấy lỗ rò
+ Xử lý:
Khâu trực tiếp bằng chỉ nhỏ, hoặc patch tạo hình bằng cân cơ
- Tổn thương
tủy trong mổ: biến chứng không biểu hiện lâm sàng trong mổ nên phải dự phòng,
bác sĩ cần nhẹ nhàng, tỷ mỉ và chính xác trong thao tác. Cần quan sát tốt, có thể
dung kính vi phẫu trong mổ một số trường hợp trường mổ sâu và hẹp. Máy theo
dõi, cảnh báo thần kinh-tủy sống cũng làm giảm biến chứng này.
7.2. Biến
chứng sớm sau mổ
- Tụ máu
ngoài màng tủy
+ Chẩn đoán:
liệt tiến triển sau mổ, chụp phim thấy máu tụ
+ Xử lý: mổ
cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu, dẫn lưu
- Rò dịch
não tủy
+ Chẩn đoán:
chảy dịch não tủy qua vết thương
+ Xử lý:
khâu kín vết mổ, băng ép, đặt dẫn lưu dịch não tủy lưu, kháng sinh, tăng cường
dinh dưỡng. Nếu không kết quả thì mổ lại vá đường rò.
- Nhiễm
trùng tái phát
+ Chẩn đoán:
dịch mủ, viêm dai dẳng, theo vết mổ.
+ Xử trí: Điều
trị kháng sinh, thay băng, cắt chỉ thưa ... Nếu không có kết quả sẽ mổ để xử
lý.
7.3. Biến
chứng muộn
- Tụ dịch
vết mổ
+ Chẩn đoán:
khối dịch tiến triển kích thước, chụp có đường rò màng cứng tủy.
+ Xử trí: Mổ
vá rò, tạo hình màng cứng tủy và vết mổ.
- Biến dạng
cột sống
+ Chẩn đoán:
dựa lâm sàng và phim chụp.
+ Xử trí: Mổ
nẹp vít nắn chỉnh cột sống.
- Viêm tái
phát
+ Chẩn đoán:
đau, có thể có nhiễm trùng và rò dịch viêm qua vết mổ.
+ Xử lý: Mổ
lại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Y học
2. Đoàn Quốc
Hưng, Dương Đại Hà (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh dùng cho sau đại học.
Nhà xuất bản Y học
3. Shashank V.
Gandhi, MD; Michael Schulder, MD, (2023).
https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-
Treatments/Spinal-Infections.
4. Graeber
A, Cecava ND. Vertebral Osteomyelitis. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532256/.
5. Zimmerli
W (2010). Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med. 2010 Mar
18;362(11):1022-9.
6. Issa K,
Diebo BG, Faloon M, Naziri Q, Pourtaheri S, Paulino CB, Emami A (2013). The
Epidemiology of Vertebral Osteomyelitis in the United States From 1998 to 2013.
Clin Spine Surg. 2018 Mar;31(2): E102-E108. [PubMed]
7. Berbari
EF, Kanj SS, Kowalski TJ, Darouiche RO, Widmer AF, Schmitt SK, Hendershot EF,
Holtom PD, Huddleston PM, Petermann GW, Osmon DR (2015). Infectious Diseases
Society of America 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical
Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral
Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015 Sep 15;61(6): e26-46.
8. Muscara
JD, Blazar E. Diskitis. [Updated 2023 Mar 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541047/
51. PHẪU THUẬT LÀM SẠCH VIÊM NGOÀI MÀNG
TỦY VÀ HOẶC VIÊM ĐĨA ĐỆM CÓ TÁI TẠO ĐỐT SỐNG BẰNG MẢNH GHÉP VÀ HOẶC CỐ ĐỊNH CỘT
SỐNG BẰNG ĐƯỜNG TRỰC TIẾP
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm
Là phẫu
thuật mổ ở để làm sạch tổ chức viêm ngoài màng tủy (có thể có áp xe…), kèm lấy
thân đốt sống sau đó hàn xương bằng mảnh ghép và cố định cột sống bằng nẹp vít.
1.2. Mục
đích và nguyên lý kỹ thuật
- Bệnh chủ
yếu được điều trị bằng thuốc kháng sinh và thường có kết quả khả quan, số ít có
chỉ định phẫu thuật khi: điều trị nội thất bại, viêm tạo áp xe, mất vững cột
sống hoặc biến dạng do hậu quả.
- Làm sạch ổ
viêm, ổ áp xe, lấy xương chết, lấy dụng cụ cấy ghép nếu có, tạo điều kiện cho điều
trị sau mổ bằng kháng sinh và miễn dịch cơ thể chữa ổ viêm.
- Kết hợp
xương làm vững cột sống khi có biến chứng mất vững và nắn chỉnh khi có biến
dạng cột sống
2. CHỈ ĐỊNH
- Viêm ngoài
màng tủy điều trị nội khoa thất bại.
- Viêm đĩa
đệm điều trị nội khoa thất bại.
- Viêm ngoài
màng tủy hoặc viêm đĩa đệm kèm 1 hoặc nhiều triệu chứng sau:
+ Có liệt
tủy không hoàn toàn.
+ Có liệt
tủy tiến triển.
- Viêm thân
xương áp xe hóa
+ Hội chứng
đuôi ngựa
+ Trường hợp
áp xe do lao, gây mất vững cột sống, trong mổ ngoài xử lý ổ áp xe, có thể nẹp
vit cột sống nếu cột sống mất vững
+ Viêm cột
sống (thường do lao) áp xe hóa kèm theo
+ Chèn ép
tủy
+ Tổn thương
phá hủy làm mất vững thân đốt sống
+ Tổn thương
làm biến dạng cột sống (thường phá hủy thân đốt sống
+ Biến dạng
cột sống và bệnh khó chữa
+ Trên phim
chụp kiểm tra có khối mủ, áp xe kích thước lớn, gây chèn ép tủy, rể thần kinh.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh toàn
thân nặng, không có khả năng gây mê (các bệnh nặng tim, phổi…).
- Các bệnh
phối hợp tiên lượng sống ngắn (ung thư giai đoạn cuối...).
- Cân nhắc
các trường hợp thiếu dụng cụ, trang thiết bị phẫu thuật (nẹp vít...).
4. THẬN
TRỌNG
- Đánh giá
toàn trạng trước mổ, nếu nguyên nhân là lao, cần phối hợp với phác đồ điều trị
lao hiện hành.
- Nâng cao
thể trang trước mổ
- Phân tích
phim ảnh (cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cột sống, xét nghiệm bilan viêm, bạch
cầu, máu lắng...)
- Lên kế hoạch
kỹ thuật mổ sẽ áp dụng cho người bệnh
- Các rối
loạn đông máu nếu có
- Đây là
phẫu thuật hậu quả của bệnh lý nhiễm trùng, cần đánh giá và phối hợp điều trị
các phác đồ nhiễm trùng phù hợp, có thể phối hợp đa chuyên khoa.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên chụp phim C-arm.
- 01 kỹ
thuật viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.
- Kháng sinh
trong mổ: theo phác đồ cụ thể.
5.3. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống cơ bản, kèm thìa nạo viêm, oxy già, dẫn lưu kín
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực
- Kim chỉ
khâu chuyên dụng
- Nẹp vít
cột sống chuyên dụng phù hợp
- Mảnh ghép
phù hợp: xương tự thân, xương đồng loại, lồng Titan, vật liệu PEAK, miếng ghép
nhân tạo Cage.
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch
- Bông gạc
vô khuẩn
- Máy chụp
C-arm trong mổ
- Máy theo
thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.
5.4. Người
bệnh
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khẻo cơ bản đảm bảo cuộc mổ.
- Người bệnh
nhịn ăn, uống trước mổ ít nhất 8 giờ. Thụt tháo trước mổ trước ít nhất 2 giờ.
- Giải thích
các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên
quan trực tiếp đến bệnh (chảy máu, liệt, nhiễm trùng) và các nguy cơ liên quan
đến gây mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Người nhà,
người bệnh ký hồ sơ.
5.6. Thời gian
thực hiện: khoảng 2 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu
thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ
- Đặt tư
thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường
nằm sấp có kê độn ngực vai, có thể cần gá đầu với cột sống cổ
6. TIẾN HÀNH
KỸ THUẬT
Vô cảm: gây mê nội
khí quản
Đặt điện cực
của máy theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống
6.1. Bước 1:
Mở
vết mổ
- Tư thế phù
hợp, thường nằm sấp. Vệ sinh, sát khuẩn vết mổ, chải toan vô khuẩn.
- Xác định
đường rạch da: rạch da đường giữa sau cột sống trên và dưới đốt tổn thương 1-2
đốt. Có đánh dấu, kiểm tra C-arm trước, trong, sau mổ
- Rạch da đủ
rộng, bộc lộ gai sau và lam đốt sống các đốt tổn thương và các đốt trên dưới
1-2 đốt lành kế cận
- Cắt cung
sau các đốt thương tổn để quan sát, đánh giá, giải ép tủy sống và thực hiện thủ
thuật khác.
6.2. Bước 2:
Đánh
giá, nhận định thương tổn
- Thăm dò vị
trí thương tổn: vị trí thân đốt, cuống sống, đĩa đệm.
- Nhận định:
có dịch viêm, mủ, áp xe, dụng cụ cấy ghép, mức độ lan tràn tổn thương, đường
hầm, đường rò viêm nhiễm, xương chết.
- Đánh giá
ảnh hưởng của thương tổn đến tủy sống, rễ thần kinh tương ứng.
6.3. Bước 3:
Xử
lý thương tổn
- Lấy sạch
các mủ, dịch viêm, xương chết.., lấy bệnh phẩm gửi nuôi cấy định danh vi khuẩn
và làm kháng sinh đồ.
- Lấy dụng
cụ cấy ghép cũ nếu có chỉ định.
- Lấy bỏ đĩa
đệm viêm. Bơm rửa kỹ.
- Bảo vệ tủy
sống tối đa, tránh tổn thương tủy sống.
- Ghép các
vật liệu vào vị trí khuyết xương như khoang gian đĩa đệm hoặc thân đốt sống tổn
thương được lấy bỏ. Việc chọn vật liệu phù hợp được lên kế hoạch và có chỉ định
của biên bản thông qua mổ.
- Đặt dụng
cụ nẹp vit cột sống: Tùy chỉ định có thể làm bước này. Đặt nẹp vit qua cuống
các đốt lành kế cận, nắn chỉnh về tư thế sinh lý và hoặc làm vững cột sống. Số
lượng nẹp vit và số đốt sống tùy thuộc đánh giá của bác sĩ trước và trong mổ
cũng như tầng đốt sống. Kiểm tra dụng cụ nẹp vit bằng chụp C-arm trong mổ.
- Trong mổ
lưu ý đề phòng tránh tổn thương tủy sống dựa vào quan sát và máy theo dõi-cảnh
báo thần kinh-tủy sống trong mổ.
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ
- Đặt dẫn
lưu kín hút áp lực
- Có thể dẫn
lưu bơm rửa sau mổ (tủy chỉ định).
- Đóng vết
mổ các lớp: cơ, cân, da.
6.5. Bước
kết thúc
- Đánh giá
trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.
- Ghi chép,
hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.
- Bàn giao
người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương
mạch máu lớn
+ Chẩn đoán:
huyết áp tụt, mất máu không giải thích được, bụng chướng.
+ Xử lý:
Chuyển tư thế, nằm ngửa, mở bụng, kiểm tra mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ. Khâu
tổn thương. Kết hợp với bác sĩ mạch máu.
- Rách màng
tủy
+ Chẩn đoán:
chảy dịch não tủy, kiểm tra thấy lỗ rò.
+ Xử lý:
Khâu trực tiếp bằng chỉ nhỏ, hoặc patch tạo hình bằng cân cơ.
- Tổn thương
tủy trong mổ: biến chứng không biểu hiện lâm sàng trong mổ nên phải dự phòng,
bác sĩ cần nhẹ nhàng, tỷ mỉ và chính xác trong thao tác. Cần quan sát tốt, có
thể dung kính vi phẫu trong mổ một số trường hợp trường mổ sâu và hẹp. Máy theo
dõi, cảnh báo thần kinh-tủy sống cũng làm giảm biến chứng này.
7.2. Biến
chứng sớm sau mổ
- Tụ máu
ngoài màng tủy
+ Chẩn đoán:
liệt tiến triển sau mổ, chụp phim thấy máu tụ.
+ Xử lý: mổ
cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu, dẫn lưu.
- Rò dịch
não tủy
+ Chẩn đoán:
chảy dịch não tủy qua vết thương.
+ Xử lý:
khâu kín vết mổ, băng ép, đặt dẫn lưu dịch não tủy lưu, kháng sinh, tăng cường
dinh dưỡng. Nếu không kết quả thì mổ lại vá đường rò.
- Nhiễm
trùng tái phát
+ Chẩn đoán:
dịch mủ, viêm dai dẳng, theo vết mổ.
+ Xử trí: Điều
trị kháng sinh, thay băng, cắt chỉ thưa,.. Nếu không có kết quả sẽ mổ để xử lý.
7.3. Biến
chứng muộn
- Tụ dịch
vết mổ
+ Chẩn đoán:
khối dịch tiến triển kích thước, chụp có đường rò màng cứng tủy.
+ Xử trí: Mổ
vá rò, tạo hình màng cứng tủy và vết mổ.
- Biến dạng
cột sống
+ Chẩn đoán:
dựa lâm sàng và phim chụp.
+ Xử trí: Mổ
nẹp vít nắn chỉnh cột sống.
- Viêm tái
phát
+ Chẩn đoán:
đau, có thể có nhiễm trùng và rò dịch viêm qua vết mổ.
+ Xử lý: Mổ
lại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Y học
2. Đoàn Quốc
Hưng, Dương Đại Hà (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh dùng cho sau đại học.
Nhà xuất bản Y học
3. Shashank V.
Gandhi, MD; Michael Schulder, MD, (2023).
https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-
Treatments/Spinal-Infections.
4. Graeber
A, Cecava ND. Vertebral Osteomyelitis. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532256/.
5. Zimmerli
W (2010). Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med. 2010 Mar
18;362(11):1022-9.
6. Issa K,
Diebo BG, Faloon M, Naziri Q, Pourtaheri S, Paulino CB, Emami A (2013). The
Epidemiology of Vertebral Osteomyelitis in the United States From 1998 to 2013.
Clin Spine Surg. 2018 Mar;31(2): E102-E108. [PubMed]
7. Berbari
EF, Kanj SS, Kowalski TJ, Darouiche RO, Widmer AF, Schmitt SK, Hendershot EF,
Holtom PD, Huddleston PM, Petermann GW, Osmon DR (2015). Infectious Diseases
Society of America 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical
Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral
Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015 Sep 15;61(6): e26-46.
8. Muscara
JD, Blazar E. Diskitis. [Updated 2023 Mar 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541047.
52. BƠM RỬA KHOANG NÃO THẤT
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm
Kỹ thuật bơm
rửa khoang não thất bao gồm hai kỹ thuật là đặt dẫn lưu vào não thất và kỹ
thuật bơm rửa, làm sạch dịch não tủy trong não thất tại một thời điểm hoặc
nhiều lần (lưu dẫn lưu). Ngoài ra, có thể phối hợp với việc bơm các chất
(thuốc, tiêu sợi huyết) vào khoang não thất để phục vụ điều trị. Ngày nay, với
sự tiến bộ của khoa học, kỹ thuật này có thể dùng hệ thống nội soi não thất
giúp hiệu quả hơn do kiểm soát hình ảnh trực tiếp trong quá trình làm, sau đó
có thể đặt dẫn lưu vào để lưu.
1.2. Nguyên
lý và mục đích kỹ thuật
- Khoang não
thất là khoang kín, vô khuẩn. Việc đưa dẫn lưu vào khoang não thất đi qua nhu
mô não ít nhất và qua đó giúp chẩn đoán, điều trị một số bệnh lý của não thất
một cách trực tiếp.
- Làm sạch
não thất (viêm mủ, áp xe vỡ não thất)
- Chẩn đoán
bệnh: lấy dịch xét nghiệm tìm nguyên nhân (viêm, u, máu), khẳng định chẩn đoán
- Lưu dẫn
lưu để bơm kháng sinh, thuốc tiêu sợi huyết.
2. CHỈ ĐỊNH
- Viêm não
thất và hoặc viêm màng não: chỉ định nhiều nhất.
- Áp xe vỡ
vào não thất.
- Xuất huyết
não thất.
- Trường hợp
suy giảm tri giác, hôn mê thì cần làm phẫu thuật cấp cứu.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh toàn
thân nặng, không có khả năng gây mê (các bệnh nặng tim, phổi…).
- Các bệnh
phối hợp tiên lượng sống ngắn (ung thư giai đoạn cuối).
- Rối loạn
đông máu nặng.
4. THẬN
TRỌNG
- Làm trong điều
kiện vô khuẩn tốt nhất và chăm sóc dẫn lưu sau mổ sạch nhất.
- Thời gian
lưu dẫn lưu càng ngắn càng tốt (tốt nhất dưới 2 tuần).
- Cần theo
dõi dịch dẫn lưu theo giờ, theo ngày, ghi chép cẩn thận. Độ cao của dẫn lưu
được duy trì theo chỉ định.
- Kiểm tra
bằng cắt lớp vi tính hàng ngày và khi có chỉ định mới.
- Thực hiện
bơm thuốc hàng ngày cần cẩn thận và vô khuẩn.
- Điều chỉnh
các rối loạn đông máu nếu có.
- Đây là
phẫu thuật hậu quả của bệnh lý nhiễm trùng hoặc tai biến đột quỵ cần đánh giá
và phối hợp điều trị các phác đồ nhiễm trùng phù hợp, có thể phối hợp đa chuyên
khoa.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocaine, noradrenalin.
- Kháng sinh
trong mổ: theo phác đồ cụ thể.
- Thuốc tiêu
sợi huyết.
5.3. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não cơ bản, khoan sọ.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Kim chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài, nếu không có thì dùng sonde nelaton.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
5.4. Người
bệnh
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khỏe cơ bản đảm bảo cuộc mổ.
- Người bệnh
nhịn ăn, uống trước mổ ít nhất 8 giờ. Thụt tháo trước mổ trước ít nhất 2 giờ.
- Trường hợp
cấp cứu có thể làm ngay không phụ thuộc nhịn ăn uống
- Giải thích
các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên
quan trực tiếp đến bệnh (chảy máu, liệt, nhiễm trùng...) và các nguy cơ liên
quan đến gây mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa
- Người bệnh
và hoặc người nhà ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 2 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu
thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ
- Đặt tư
thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường
nằm ngửa, đầu cao 15°.
6. TIẾN HÀNH
KỸ THUẬT
Vô cảm: gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Mở
vết mổ
- Nằm ngửa,
đầu trung gian, kê cao 15°. Vệ sinh, sát khuẩn vết mổ, trải toan vô khuẩn.
- Xác định
đường rạch da trên trán: dài 3 cm, ngay sau và song song đường chân tóc 2 cm,
bắt đầu từ điểm cách đường giữa 2 cm.
- Xác định điểm
khoan lỗ trên xương sọ (điểm Kocher): giữa đường rạch da miêu tả phía trên
(hoặc 11cm kéo từ đồng tử mắt cùng bên lên giao với đường song song khớp trán
đỉnh ra sau 2 cm).
- Có thể làm
2 bên trán nếu có chỉ định.
6.2. Bước 2:
Khoan
lỗ, đặt dẫn lưu
- Khoan 1
lỗ, cầm máu, mở màng cứng.
- Đặt sonde
dẫn lưu (có guide dẫn đường với bộ có sẵn hoặc trocar với sonde Nelaton) Hướng
vuông góc vỏ não.
- Nhận định:
khi vào đến não thất (khoảng 5 cm) sẽ thấy cảm giác hẫng tay, dịch não tủy sẽ
đi ra theo sonde đặt. Đánh giá màu sắc, áp lực của dịch não tủy, có thể lấy xét
nghiệm.
- Đặt đường
hầm: cách điểm khoan 3 cm dưới da, cố định sonde dẫn lưu.
6.3. Bước 3:
Bơm rửa não thất
- Hút ra 5
ml dịch não tuỷ qua dẫn lưu não thất.
- Bơm rửa
bằng dung dịch natri clorua 0,9% ấm bằng bơm tiêm:
+ Nguyên tắc
khi bơm rửa: bơm 10ml, sau đó hút ra 10 ml và lại tiếp tục bơm và hút ngay khi
tiêm.
+ Bơm rửa
nhẹ nhàng động tác, tới khi dịch rửa trong.
+ Có thể pha
một số thuốc vào dịch rửa như kháng sinh.
+ Có thể bơm
rửa ngay tại phòng mổ hoặc tại phòng điều trị
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ
- Nối đầu
dẫn lưu vào dẫn lưu theo bộ, khóa khi vận chuyển, mở khi có chỉ định: lưu ý độ
cao của túi đựng dịch não tủy.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.
- Ghi chép,
hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.
- Bàn giao
người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
+ Chẩn đoán:
dịch não tủy hồng, có máu.
+ Xử lý: Bơm
rửa huyết thanh ấm đến trong.
7.2. Biến
chứng sớm sau mổ
- Chảy máu
sau mổ:
+ Chẩn đoán:
tri giác chậm, rối loạn sau mổ, chụp kiểm tra bằng Cắt lớp vi tính sọ não.
+ Xử lý: điều
trị nội khi máu tụ nhỏ, mổ cầm máu nếu chảy lớn.
7.3. Biến
chứng muộn
- Chảy dịch
qua vết mổ
+ Chẩn đoán:
chảy dịch vết mổ.
+ Xử trí:
khâu băng ép.
- Viêm màng
não
+ Chẩn đoán:
hội chứng màng não, chọc dịch não tủy có viêm.
+ Điều trị:
kháng sinh theo phác đồ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Y học
2. Đoàn Quốc
Hưng, Dương Đại Hà (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh dùng cho sau đại học.
Nhà xuất bản Y học.
3. Parenrengi
MA, Ranuh IGMAR, Suryaningtyas W. Is ventricular lavage a novel treatment of
neonatal posthemorrhagic hydrocephalus? a meta analysis. Childs Nerv Syst. 2023
Apr;39(4):929-935. doi: 10.1007/s00381-022-05790-3. Epub 2023 Jan 9. PMID:
36622374.
53. PHẪU THUẬT LẤY BỎ U MỠ (LIPOMA) Ở
VÙNG ĐUÔI NGỰA + ĐÓNG THOÁT VỊ MÀNG TỦY HOẶC THOÁT VỊ TỦY – MÀNG TỦY BẰNG ĐƯỜNG
VÀO PHÍA SAU
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm
Phẫu thuật
bao này bao gồm hai phẫu thuật: lấy bỏ u mỡ tối đa và đóng lại lỗ thoát vị (tủy
hoặc tủy-màng tủy). Lấy bỏ mô mỡ cần bảo tồn tối đa các rễ thần kinh đi ra
trong u, đây là kỹ thuật khó và kết quả phụ thuộc nhiều yếu tố (giai đoạn bệnh,
mức độ lan tràn khối u..).
1.2. Nguyên
lý, mục đích
- Có 2 phân
loại phổ biến hay dùng là phân loại của Arai dựa vào vị trí và Morota dựa vào
giai đoạn hình thành. U mỡ vùng đuôi ngựa (Caudal lipoma) là một bệnh hiếm, khó
khăn cả chẩn đoán và điều trị. Các triệu chứng xuất hiện do hiệu ứng khối khiến
cho vùng đuôi ngựa bị chèn ép thứ phát.
- Thể bệnh
đa dạng phụ thuộc vào vị trí tổn thương, thời gian phát hiện ra bệnh. Nếu có
thoát vị tủy màng tủy phối hợp thì có thể chẩn đoán được sớm hơn. Bệnh nếu
không được điều trị thường dẫn đến tổn thương thần kinh không hồi phục và rối
loạn cơ tròn.
- Can thiệp
sớm có khả năng giảm đáng kể Tỷ lệ khuyết tật. Mục tiêu của phẫu thuật là lấy
bỏ khối u mà không làm tổn thương đến tủy sống bên dưới, tuy nhiên nhiều báo
cáo cho thấy u ở vùng đuôi ngựa khiến phẫu thuật khó khăn hơn ở các vị trí
khác.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các khối u
mỡ có triệu chứng chèn ép rễ hay gây rỗng tủy, giãn não thất thứ phát.
- Bệnh kèm
dấu hiệu thần kinh tiến triển.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Di chứng
nặng: phẫu thuật không làm cho tình trạng khá lên.
- Bệnh lý
nền nhiều khiến tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật.
4. THẬN
TRỌNG
- Đánh giá
trước mổ tốt, dự phòng khả năng phải xoay vạt da hay chuyển vạt da cần phối hợp
chuyên khoa tạo hình
- Đánh giá
lâm sàng trước mổ, hạn chế tổn thương nặng hơn nhất là thương tổn thần kinh.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên chụp phim C-arm.
- 01 kỹ thuật
viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.
- Kháng sinh
trong mổ: theo phác đồ cụ thể.
5.3. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống cơ bản, bộ phẫu thuật thần kinh vi phẫu.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Kim chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Kính vi
phẫu.
- Máy theo
thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.
5.4. Người
bệnh
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khỏe cơ bản đảm bảo cuộc mổ.
- Người bệnh
nhịn ăn, uống trước mổ ít nhất 8 giờ. Thụt tháo trước mổ trước ít nhất 2 giờ.
- Giải thích
các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên
quan trực tiếp đến bệnh (liệt, nhiễm trùng) và các nguy cơ liên quan đến gây
mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Người bệnh
và hoặc người nhà người bệnh ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu
thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ
- Đặt tư
thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường
nằm sấp có kê độn ngực vai.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
- Tư thế:
Nằm sấp, kê tốt đệm silicone hoặc đệm hơi.
- Vô cảm: Mê
nội khí quản.
- Đặt điện
cực của máy theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống.
6.1. Bước 1:
Rạch
da
- Rạch da
tuyến tính phần phồng nhất.
- Nếu có
thoát vị ngoài da, tránh rạch trực tiếp. Tách cân và tổ chức dưới da.
6.2. Bước 2:
Đánh
giá thương tổn qua kính vi phẫu
- Phẫu tích
khối u (không cắt vào u).
- Mở cung
sau rộng.
- Bóc tách
được thực hiện xung quanh phần giữa của phần u mỡ bằng kéo và đốt điện lưỡng
cực cho đến khi chạm tới cân thắt lưng-xương.
- Bộc lộ rõ
khối u, màng tủy, ranh giới, rễ thần kinh.
6.3. Bước 3:
Xử
lý thương tổn
- Lấy u mỡ
tối đa, bảo tồn rễ thần kinh. Được tiến hành dưới giám sát của hệ thống theo
dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống.
- Chỉ cắt rễ
chọn lọc khi có dính tủy, nhưng hết sức hạn chế
- Nếu u mỡ
trong màng tủy thì mổ xong đóng lại màng tủy
- Màng cứng
được rạch bắt đầu từ vị trí khuyết ở phía trước và phía sau và khoang trong
màng cứng của u mỡ được cắt bỏ. Phẫu tích, tách dây thần kinh.
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ
- Tái tạo
tủy sống bằng cách khâu cân, cơ, màng cứng được khâu chủ yếu mà không sử dụng
miếng vá màng cứng nhân tạo trong hầu hết các trường hợp, sau đó cân tạo hình
lại sau đó đóng vết thương đầy đủ theo từng lớp để đóng khoảng chết. Dẫn lưu
trung tính được sử dụng trong tất cả các trường hợp.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.
- Ghi chép,
hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.
- Bàn giao
người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Biến
chứng trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương
rễ thần kinh: Đề phòng phẫu tích tỉ mỉ, bộc lộ rõ ràng trước khi quyết định
cắt, có hỗ trợ hệ thống theo dõi thần kinh.
7.2. Biến
chứng sớm
- Trong 24
giờ đầu: theo dõi sát tri giác, mạch huyết áp, thở, dấu hiệu thần kinh khu trú.
Nếu xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú mới thì cho chụp cắt lớp vi tính
kiểm tra để phát hiện biến chứng máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng.
+ Theo dõi chảy
dịch não tủy qua vết mổ.
+ Chăm sóc
vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dịch, nuôi dưỡng).
- Chảy máu:
băng ép, cầm lại. Trường hợp nặng máu tụ gây chèn ép thần kinh cần phải mổ cấp
cứu.
7.3. Biến
chứng muộn
- Hoại tử
tiến triển: cắt lọc rộng rãi.
- Chảy dịch
não tủy qua vết mổ: điều trị nội khoa trước. Trường hợp không đáp ứng thì phải
phẫu thuật.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Blount
JP, Elton S (2001) Spinal lipomas. Neurosurg Focus; 10(1):e3. doi: 10.3171/foc.2001.10.1.4.
PMID: 16749755.
2. Morioka
T, Murakami N, Shimogawa T, Mukae N, Hashiguchi K, Suzuki SO, Iihara K (2017)
Neurosurgical management and pathology of lumbosacral lipomas with tethered cord.
Neuropathology; 37(5):385-392. doi: 10.1111/neup.12382. Epub 2017 Apr 7. PMID:
28387433.
3. Talamonti
G, D'Aliberti G, Nichelatti M, Debernardi A, Picano M, Redaelli T (2014)
Asymptomatic lipomas of the medullary conus: surgical treatment versus
conservative management. J Neurosurg Pediatr; 14(3):245-54. doi: 10.3171/2014.5.
PEDS13399. Epub 2014 Jun 27. PMID: 24971607.
4. Tariq
Elemam Awad1, Hesham Habba2. Classification of Spinal Lipomas Based on Embryonic
stage: Overview and Case Series. Publish online DOI: 10.21608/pajn.2021.68874.1015
5. Pang D. Surgical
Management of Complex Spinal Cord Lipomas: A New Perspective. J Korean Neurosurg
Soc. 2020 May;63(3):279-313. doi: 10.3340/jkns.2020.0024. Epub 2020 May 1. PMID:
32392666; PMCID: PMC7218203.
54. PHẪU THUẬT CẮT U MÁU TỦY SỐNG, PHẪU
THUẬT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TRONG TỦY
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm
Phẫu thuật
cắt u máu tủy sống, dị dạng động tĩnh mạch tủy sống là vi phẫu thuật cắt u khi
có chỉ định thường là u nhỏ ở vị trí thuận lợi hoặc u có biến chứng gây chèn ép
tủy, chảy máu. Hầu hết các can thiệp nút tắc nội mạch là lựa chọn đầu tay cho
các bệnh này, có thể nút triệt để cơ bản hoặc nút tiền phẫu.
1.2. Nguyên
lý, mục đích
Phẫu thuật
là một trong những phương pháp điều trị bệnh với mục đích loại bỏ khối dị dạng
và tránh tổn thương tủy lành, thường khi các phương pháp can thiệp nội mạch
thất bại.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương
u máu tủy sống, dị dạng động tĩnh mạch tủy chảy máu
- Thất bại
với can thiệp nút mạch mà triệu chứng thần kinh tiến triển
- Phẫu thuật
thường được thực hiện khi dị dạng động tĩnh mạch nhỏ và nằm ở vùng tủy sống dễ
tiếp cận.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh lý
toàn thân phối hợp nặng.
- Tổn thương
kéo dài, lan tỏa, nhiều nguồn cấp máu
- Tổn thương
tủy cổ cao quá lớn, phẫu thuật không đem lại kết quả khả quan.
- Người bệnh
đến giai đoạn muộn, những người bệnh già yếu, những người bệnh có lao phổi tiến
triển, những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan.
4. THẬN
TRỌNG
- Phẫu thuật
thường cho những dị dạng mạch nhỏ, đơn giản và vị trí dễ lấy
- Cân nhắc
phẫu thuật với lợi ích và nguy cơ mang lại cho bệnh nhân
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên chụp phim C-arm.
- 01 kỹ
thuật viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.
- Kháng sinh
trong mổ: theo phác đồ cụ thể.
5.3. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống cơ bản, bộ đồ mổ vi phẫu thần kinh-cột sống.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Kim chỉ
khâu chuyên dụng.
- Nẹp vít
các loại chuyên dụng, phù hợp (một số trường hợp).
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Máy chụp
C-arm trong mổ.
- Máy theo
thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.
5.4. Người
bệnh
- Bệnh án: Xét
nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt lớp
vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khẻo cơ bản đảm bảo cuộc mổ.
- Người bệnh
nhịn ăn, uống trước mổ ít nhất 8 giờ. Thụt tháo trước mổ trước ít nhất 2 giờ.
- Giải thích
các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên
quan trực tiếp đến bệnh (chảy máu, liệt, nhiễm trùng) và các nguy cơ liên quan
đến gây mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu
thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ
- Đặt tư
thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường
nằm sấp có kê độn ngực vai, có thể cần gá đầu với cột sống cổ.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
- Vô cảm: mê
nội khí quản
- Lắp các điện
cực theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống
- Tư thế:
+ Người bệnh
được đặt nằm sấp, kê cao hai gai chậu và vai, bộc lộ vùng mổ, có thể xác định
vị trí chính xác trước khi vẽ đường mổ bằng X quang trong mổ.
+ Xác định
vị trí rạch da bằng máy chụp Xquang trong mổ hoặc đếm khoang liên gai sau từ
dưới lên hoặc từ trên xuống.
+ Gây tê
vùng mổ ở cơ cạnh sống.
6.1. Bước 1:
Mở
da
- Rạch da và
bộc lộ vị trí phẫu thuật là đường nối giữa hai mỏm gai sau hoặc đường bên cạnh
cột sống.
- Mở cung
sau tương ứng với vị trí của khối dị dạng hoặc u máu. Mở dây chằng vàng và cắt
bỏ dây chằng vàng bằng kìm cò súng hoặc bằng dao nhọn. Mở màng cứng tương ứng
với vị trí của u. Ban đầu có thể mở nhỏ để thăm dò vị trí u, sau nếu cần thiết
mới mở rộng màng cứng.
6.2. Bước 2:
Vi
phẫu tích cắt khối dị dạng
- Bộc lộ u,
tách u khỏi tủy sống và các rễ thần kinh. Cầm máu các nhánh mạch nuôi trước, su
đó đến các nhánh dẫn lưu. Lấy khối u máu hoặc dị dạng cả khối. Tránh gây tổn
thương tủy sống và các rễ thần kinh trong quá trình thao tác.
- Trong thao
tác lưu ý cảnh báo thần kinh và phẫu tích tỷ mỉ giảm tổn thương tủy lành.
6.3. Bước 3:
Đóng
vết mổ
- Cầm máu kỹ
diện cắt u.
- Đóng kín
lại màng cứng.
- Đóng cơ và
cân bằng chỉ số 0. Đóng lớp dưới da bằng chỉ số 2.0. Đóng da bằng chỉ 4.0. Nếu
cần có thể đặt dẫn lưu vào ổ mổ.
6.4. Kết
thúc kỹ thuật
- Đánh giá
trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.
- Ghi chép,
hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.
- Bàn giao
người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong mổ
- Chảy máu:
có thể mất máu ảnh hưởng huyết áp. Đề phòng: phẫu tích tỷ mỉ, kẹp các nhánh
nuôi trước.
7.2. Tai
biến sớm sau mổ
- Chảy máu
+ Chẩn đoán:
Liệt, khiếm khuyết thần kinh tiến triển sau mổ.
+ Xử lý: Tổn
thương chèn ép tủy cần mổ để lấy máu tụ, giải ép tủy.
- Rò dịch
não tủy, chảy dịch qua vết thương: khâu tăng cường.
- Rò dịch
não tủy sau mổ: mổ lại vá rò khi khâu thất bại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Liu PC,
Huang CC, Chen CL. Spinal arteriovenous malformation with a calcified nodule:
illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2023 Sep 25;6(13): CASE23260. doi:
10.3171/CASE23260. PMID: 37773758; PMCID: PMC10555574.
2. Zanaty M,
Atluri S, Choutka O. Microsurgical Resection of Spinal Arteriovenous Malformation
with Clipping of Anterior Spinal Artery Aneurysm. World Neurosurg. 2023 May 24;
177:16. doi: 10.1016/j.wneu.2023.05.060. Epub ahead of print. PMID: 37236311.
3. Rossmann
T, Veldeman M, Raj R, Lehecka M. How I do it: surgery for spinal arteriovenous
malformations. Acta Neurochir (Wien). 2023 Jun;165(6):1447-1451. doi:
10.1007/s00701-023-05598-3. Epub 2023 Apr 28. PMID: 37106144.
4. Chen B,
Wu C, Liu B, Yu T, Wang ZY. [Prognosis of patients with spinal intramedullary
cavernous hemangioma by different treatments]. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban.
2023 Aug 18;55(4):652-657. Chinese. doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2023.04.014.
PMID: 37534647; PMCID: PMC10398754.
5. Izi Z, El
Haddad S, Allali N, Chat L. Spinal Cord Cavernous Malformation: A Case Report.
Glob Pediatr Health. 2023 Jul 6; 10:2333794X231184317. doi: 10.1177/2333794X231184317.
PMID: 37434870; PMCID: PMC10331179.
6. Patchana
T, Savla P, Taka TM, Ghanchi H, Wiginton J 4th, Schiraldi M, Cortez V. Spinal
Arteriovenous Malformation: Case Report and Review of the Literature. Cureus. 2020
Nov 21;12(11): e11614. doi: 10.7759/cureus.11614. PMID: 33364131; PMCID:
PMC7752798.
55. PHẪU THUẬT ĐÓNG DỊ TẬT NỨT ĐỐT SỐNG
(SPINA BIFIDA) KÈM THEO THOÁT VỊ MÀNG TỦY BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm
Là phẫu
thuật sửa chữa dị tật bẩm sinh bằng cách phục hồi lại giải phẫu để đóng lại lỗ
thoát vị giúp cơ thể phát triển bình thường.
1.2. Nguyên
lý, mục đích
Cắt khối
thoát vị tránh biến chứng thứ phát: rò dịch não tủy, nhiễm trùng và khiếm
khuyết thần kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
Cho tất cả
các trường hợp có thoát vị màng tủy.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Bệnh nhân có
nhiều dị tật đi kèm khiến tình trạng toàn thân kém không cho phép phẫu thuật.
4.THẬN TRỌNG
Trẻ thiếu
cân, sinh non, nhiều nguy cơ có thể trì hoãn thời gian để nuôi dưỡng tăng cân
và sức khỏe cho chuẩn bị sức cho cuộc mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên chụp phim C-arm.
- 01 kỹ
thuật viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.
- Kháng sinh
trong mổ: theo phác đồ cụ thể.
5.3. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống cơ bản, bộ phẫu thuật thần kinh vi phẫu
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực
- Kim chỉ
khâu chuyên dụng
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch
- Bông gạc
vô khuẩn
- Kính vi
phẫu
- Máy theo
thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.
5.4. Người
bệnh
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khỏe cơ bản đảm bảo cuộc mổ.
- Trẻ được
nuôi dưỡng tĩnh mạch trước mổ 6 giờ.
- Giải thích
các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên
quan trực tiếp đến bệnh (liệt, nhiễm trùng) và các nguy cơ liên quan đến gây
mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu
thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ
- Đặt tư
thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường nằm
sấp có kê độn ngực vai.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
- Tư thế:
Nằm sấp, kê tốt đệm silicone hoặc đệm hơi.
- Vô cảm: Mê
nội khí quản.
- Đặt điện
cực của máy theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống.
6.1. Bước 1:
Rạch
da.
- Rạch da
tuyến tính phần phồng nhất. Tách cân và tổ chức dưới da.
- Đánh giá
thương tổn qua kính vi phẫu: Phẫu tích khối u thoát vi (không cắt vào).
- Mở cung
sau đủ rộng.
6.2. Bước 2:
Bộc
lộ thương tổn
- Bóc tách
được thực hiện xung quanh phần giữa của phần thoát vị bằng kéo và đốt điện
lưỡng cực cho đến khi chạm tới cân thắt lưng-xương.
- Bộc lộ rõ
khối thoát vị.
6.3. Bước 3:
Xử
lý thương tổn
- Mở màng
tủy hút dịch não tủy làm xẹp tủy.
- Cắt bỏ
thoát vị đến vùng màng cứng lành trong ống sống.
- Khâu tạo
hình màng cứng tủy.
- Khâu cân
cơ che màng tủy.
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ
- Tái tạo
màng tủy sống bằng cách khâu cân, cơ, màng cứng được khâu chủ yếu mà không sử
dụng miếng vá màng cứng nhân tạo trong hầu hết các trường hợp, sau đó cân tạo
hình lại sau đó đóng vết thương đầy đủ theo từng lớp để đóng khoảng chết. Dẫn
lưu trung tính được sử dụng trong tất cả các trường hợp.
- Một số
trường hợp thiếu da rộng có thể phải chuyển vạt hoặc xoay vạt da.
6.5 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.
- Ghi chép,
hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.
- Bàn giao
người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Trong 24
giờ đầu: theo dõi sát tri giác, mạch huyết áp, thở, dấu hiệu thần kinh khu trú.
Nếu xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú mới thì cho chụp cắt lớp vi tính
kiểm tra để phát hiện biến chứng máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng.
- Theo dõi
chảy dịch não tủy qua vết mổ.
- Chăm sóc
vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dịch, nuôi dưỡng).
7.2. Tai
biến
- Chảy máu:
băng ép, cầm lại. Trường hợp nặng máu tụ gây chèn ép thần kinh cần phải mổ cấp
cứu.
- Chảy dịch
não tủy qua vết mổ: điều trị nội khoa trước, nếu không đáp ứng thì phải phẫu
thuật.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Nejat F,
Baradaran N, Khashab ME. Large myelomeningocele repair. Indian J Plast Surg. 2011
Jan;44(1):87-90. doi: 10.4103/0970-0358.81453. PMID: 21713167; PMCID:
PMC3111132.
2. Yun-Hai,
S., Nan, B., Ping-Ping, G. et al. Is repair of the protruded meninges
sufficient for treatment of meningocele?.Childs Nerv Syst 31, 2135–2140 (2015).
https://doi.org/10.1007/s00381-015-2874-4
56. PHẪU THUẬT ĐÓNG DỊ TẬT NỨT ĐỐT SỐNG
(SPINA BIFIDA) KÈM THEO THOÁT VỊ MÀNG TỦY BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm
Là phẫu
thuật sửa chữa dị tật bẩm sinh bằng cách phục hồi lại giải phẫu để đóng lại lỗ
thoát vị giúp cơ thể phát triển bình thường
1.2. Nguyên
lý, mục đích
Cắt khối
thoát vị tránh biến chứng thứ phát: rò dịch não tủy, nhiễm trùng và khiếm
khuyết thần kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
Cho tất cả
các trường hợp có thoát vị màng tủy
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Bệnh nhân có
nhiều dị tật đi kèm khiến tình trạng toàn thân kém không cho phép phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
Trẻ thiếu
cân, sinh non, nhiều nguy cơ có thể trì hoãn thời gian để nuôi dưỡng tăng cân
và sức khỏe cho chuẩn bị sức cho cuộc mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên chụp phim C-arm.
- 01 kỹ
thuật viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.
- Kháng sinh
trong mổ: theo phác đồ cụ thể.
5.3. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống cơ bản, bộ phẫu thuật thần kinh vi phẫu.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Kim chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Kính vi
phẫu.
- Máy theo
thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.
5.4. Người
bệnh
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khỏe cơ bản đảm bảo cuộc mổ.
- Trẻ được
nuôi dưỡng tĩnh mạch trước mổ 6 giờ.
- Giải thích
các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên
quan trực tiếp đến bệnh (liệt, nhiễm trùng) và các nguy cơ liên quan đến gây
mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- a. Kiểm
tra người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu
thuật
- b. Thực
hiện bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ
- c. Đặt tư
thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường
nằm sấp có kê độn ngực vai.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
- Tư thế:
Nằm sấp, kê tốt đệm silicone hoặc đệm hơi
- Vô cảm: Mê
nội khí quản
- Đặt điện
cực của máy theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống
6.1. Bước 1:
Rạch
da
- Rạch da
tuyến tính phần phồng nhất. Tách cân và tổ chức dưới da.
- Đánh giá
thương tổn qua kính vi phẫu: Phẫu tích khối u thoát vi (không cắt vào).
- Mở cung
sau đủ rộng.
6.2. Bước 2:
Bộc
lộ thương tổn
- Bóc tách
được thực hiện xung quanh phần giữa của phần thoát vị bằng kéo và đốt điện
lưỡng cực cho đến khi chạm tới cân thắt lưng-xương.
- Bộc lộ rõ
khối thoát vị.
6.3. Bước 3:
Xử
lý thương tổn
- Mở màng
tủy hút dịch não tủy làm xẹp tủy.
- Cắt bỏ
thoát vị đến vùng màng cứng lành trong ống sống.
- Khâu tạo
hình màng cứng tủy.
- Khâu cân
cơ che màng tủy.
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ
- Tái tạo
màng tủy sống bằng cách khâu cân, cơ, màng cứng được khâu chủ yếu mà không sử
dụng miếng vá màng cứng nhân tạo trong hầu hết các trường hợp, sau đó cân tạo
hình lại sau đó đóng vết thương đầy đủ theo từng lớp để đóng khoảng chết. Dẫn
lưu trung tính được sử dụng trong tất cả các trường hợp.
- Một số
trường hợp thiếu da rộng có thể phải chuyển vạt hoặc xoay vạt da.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.
- Ghi chép,
hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.
- Bàn giao
người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Trong 24
giờ đầu: theo dõi sát tri giác, mạch huyết áp, thở, dấu hiệu thần kinh khu trú.
Nếu xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú mới thì cho chụp cắt lớp vi tính
kiểm tra để phát hiện biến chứng máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng.
- Theo dõi
chảy dịch não tủy qua vết mổ.
- Chăm sóc
vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dịch, nuôi dưỡng).
7.2. Tai
biến
- Chảy máu:
băng ép, cầm lại. Trường hợp nặng máu tụ gây chèn ép thần kinh cần phải mổ cấp
cứu.
- Chảy dịch
não tủy qua vết mổ: điều trị nội khoa trước, nếu không đáp ứng thì phải phẫu
thuật.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Nejat F,
Baradaran N, Khashab ME. Large myelomeningocele repair. Indian J Plast Surg. 2011
Jan;44(1):87-90. doi: 10.4103/0970-0358.81453. PMID: 21713167; PMCID: PMC3111132.
2. Yun-Hai,
S., Nan, B., Ping-Ping, G. et al. Is repair of the protruded meninges
sufficient for treatment of meningocele?.Childs Nerv Syst 31, 2135–2140 (2015).
https://doi.org/10.1007/s00381-015-2874-4
57. PHẪU THUẬT DỊ TẬT TỦY SỐNG CHẺ ĐÔI
BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm
Là phẫu
thuật đóng lại đường mở bất thường của tủy sống, thường kèm xử lý thoát vị tủy,
thoát vị tủy-màng tủy.
1.2. Mục
đích
Dùng cho loại
nứt đốt sống dạng mở: bao gồm 2 loại là thoát vị màng não (meningocele) và
thoát vị màng não-tủy (myelo-meningocele).
2. CHỈ ĐỊNH
Các khối
thoát vị ra vùng dưới da.
Các khối gây
chèn ép thần kinh, gây liệt tiến triển.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Dị tật
nhỏ, không gây chèn ép hoặc không gây liệt.
- Thể trạng
toàn thân không cho phép phẫu thuật.
4. THẬN
TRỌNG
Trẻ thiếu
cân, sinh non, nhiều nguy cơ có thể trì hoãn thời gian để nuôi dưỡng tăng cân
và sức khỏe cho chuẩn bị sức cho cuộc mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên chụp phim C-arm.
- 01 kỹ
thuật viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát khuẩn.
- Thuốc gây
tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.
- Kháng sinh
trong mổ: theo phác đồ cụ thể.
5.3. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống cơ bản, bộ phẫu thuật thần kinh vi phẫu.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Kim chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Kính vi
phẫu.
- Máy theo
thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.
5.4. Người
bệnh
- Bệnh án:
Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khỏe cơ bản đảm bảo cuộc mổ.
- Trẻ được
nuôi dưỡng tĩnh mạch trước mổ 6 giờ
- Giải thích
các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên
quan trực tiếp đến bệnh (liệt, nhiễm trùng) và các nguy cơ liên quan đến gây
mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa
- Người
bệnh, người nhà ký hồ sơ bệnh án
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu
thuật.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ.
- Đặt tư
thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường
nằm sấp có kê độn ngực vai.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
- Tư thế:
Nằm sấp, kê tốt đệm silicone hoặc đệm hơi
- Vô cảm: Mê
nội khí quản
- Đặt điện
cực của máy theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống
6.1. Bước 1:
Rạch
da
- Rạch da
tuyến tính phần phồng nhất. Tách cân và tổ chức dưới da.
- Đánh giá
thương tổn qua kính vi phẫu: Phẫu tích khối u thoát vi (không cắt vào).
- Mở cung
sau đủ rộng.
6.2. Bước 2:
Bộc
lộ thương tổn
- Bóc tách
được thực hiện xung quanh phần giữa của phần thoát vị bằng kéo và đốt điện
lưỡng cực cho đến khi chạm tới cân sát xương.
- Bộc lộ rõ
khối thoát vị.
6.3. Bước 3:
Xử
lý thương tổn (kính vi phẫu)
- Mở màng
tủy hút dịch não tủy làm xẹp tủy.
- Nhẹ nhàng
đẩy rễ thần kinh vào ống tủy.
- Cắt bỏ
thoát vị đến vùng màng cứng lành trong ống sống.
- Khâu tạo
hình màng cứng tủy.
- Khâu cân
cơ che màng tủy.
- Xung quanh
phần giữa của phần thoát vị bằng kéo và đốt điện lưỡng cực.
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ
- Tái tạo
màng tủy sống bằng cách khâu cân, cơ, màng cứng được khâu chủ yếu mà không sử
dụng miếng vá màng cứng nhân tạo trong hầu hết các trường hợp, sau đó cân tạo
hình lại sau đó đóng vết thương đầy đủ theo từng lớp để đóng khoảng chết, kèm
đặt dẫn lưu.
- Một số
trường hợp thiếu da rộng có thể phải chuyển vạt hoặc xoay vạt da.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.
- Ghi chép,
hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.
- Bàn giao
người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Trong 24
giờ đầu: theo dõi sát tri giác, mạch huyết áp, thở, dấu hiệu thần kinh khu trú.
Nếu xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú mới thì cho chụp cắt lớp vi tính
kiểm tra để phát hiện biến chứng máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng.
- Theo dõi
chảy dịch não tủy qua vết mổ.
- Chăm sóc
vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dịch, nuôi dưỡng).
7.2. Các
biến chứng sau mổ có thể xảy ra
- Nhiễm
khuẩn.
- Chảy dịch
não tủy qua vết mổ.
- Dấu hiệu
thần kinh khu trú.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Morota N,
Sakamoto H (2023) Surgery for spina bifida occulta: spinal lipoma and tethered
spinal cord. Childs Nerv Syst;39(10):2847-2864. doi:
10.1007/s00381-023-06024-w. Epub 2023 Jul 8. PMID: 37421423.
2. Mühl-Benninghaus
R. (2018) Spina bifida [Spina bifida]. Radiologe;58(7):659-663. German. doi:
10.1007/s00117-018-0401-9. PMID: 29797041.
3. Morimoto
M, Sugiura K, Higashino K, Manabe H, Tezuka F, Wada K, Yamashita K, Takao S,
Sairyo K. (2022) Association of spinal anomalies with spondylolysis and spina
bifida occulta. Eur Spine J; 31(4):858-864. doi: 10.1007/s00586-022- 07139-5.
Epub 2022 Mar 2. PMID: 35237865.
58. PHẪU THUẬT CẮT BỎ ĐƯỜNG RÒ DƯỚI DA
DƯỚI MÀNG TỦY
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
cắt bỏ đường rò dưới da – dưới màng tủy là một can thiệp ngoại khoa nhằm loại
bỏ một đường thông bất thường nối giữa mô dưới da và khoang dưới màng nhện
quanh tủy sống. Đường rò dưới da-dưới màng tủy hay xảy ra sau các can thiệp mổ
vào vùng cột sống: sau mổ lấy u, mổ thoát vị cột sống, sau mổ nẹp vít do bệnh
lý hoặc chấn thương, gây rò dịch não tủy, nhiễm trùng.
2. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định mổ
với tất cả các trường hợp có rò dịch não tủy dưới da – dưới màng tủy mà điều
trị nội bảo tồn thất bại
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Bệnh lý toàn
thân phối hợp nặng có chống chỉ định phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
Bệnh nhân
khuyết da, mất da. Bệnh nhân mổ nhiều lần.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống.
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Gạc cầm
máu.
- Sáp cầm
máu xương.
- Dẫn lưu
vết mổ.
- Máy chụp
định vị đốt sống trong mổ.
- Bàn mổ có
gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).
- Nẹp, vít
có các kích thước khác nhau; lồng tittan, bột xương nhân tạo (nếu cần).
- Kính vi
phẫu.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu.
- Bộ khoan
máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.
5.4. Người
bệnh
- Được khám
lâm sàng cẩn thận, xác đinh chính xác vị trí rò trên hình ảnh: Chụp phim cộng
hưởng từ, phim CT.
- Người bệnh
và gia đình cần được giải thích kĩ về bệnh tật, các phương án điều trị, các ưu
nhược điểm, các nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị
trước, trong và sau mổ. Các biến chứng, tai biến, di chứng có thể do gây mê,
phẫu thuật.
- Điều trị
ổn định các bệnh lý nền như tăng huyết áp, đái tháo đường.
- Nhịn ăn
trước mổ, thụt tháo, vệ sinh cá nhân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Hoàn thiện
hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định, có cam kết của người bệnh và gia đình người
bệnh.
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đúng người bệnh, tuổi đúng chẩn đoán, phim ảnh, đúng vị trí đường
mổ.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp dựa vào C-arm
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1:
- Kê tư thế.
- Sát khuẩn
vùng mổ rộng rãi.
- Gây tê.
- Rạch da,
phẫu tích vị trí lỗ rò theo các lớp giải phẫu.
6.2. Bước 2:
Đánh giá thương tổn
- Sử dụng
kính vi phẫu: phẫu tích đến vị trí rò dịch não tủy có màng tủy rách
- Xử lý các
thương tổn phối hợp: nhiễm khuẩn, viêm, dị vật.
6.3. Bước 3:
Xử
lý: Khâu bằng chỉ nhỏ, vá tạo hình lại màng tủy bằng vật liệu tự thân hoặc
miếng vá màng cứng nhân tạo.
6.4. Bước 4:
Cầm
máu, rửa sạch, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
sát các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, hô hấp…
- Theo dõi
dẫn lưu: màu sắc, số lượng dịch dẫn lưu, rút dẫn lưu sau mổ 24-48 giờ.
- Chăm sóc
vêt mổ: Làm sạch, thay băng 1-2 ngày/lần, quan sát mép vết mổ.
- Chăm sóc
vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dich, nuôi dưỡng).
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu
vết mổ: băng ép, khâu tăng cường.
- Nhiễm
trùng vết mổ: thay băng, lấy tổ chức viêm gửi vi sinh.
- Nhiễm
trùng dịch não tủy, viêm màng não: Cần chọc dịch não tủy xét nghiệm và cấy vi
khuẩn khi có nghi ngờ và điều trị kháng sinh theo phác đồ viêm màng não ngay
khi có chẩn đoán.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Baaj AA
Mummaneni PV Uribe JS Vaccaro AR Greenburg MS. Handbook of Spine Surgery.
Second ed. New York: Thieme; 2016.
2. Steinmetz
MP Berven SH Benzel EC. Benzel's Spine Surgery: Techniques Complication
Avoidance and Management. Fifth ed. Philadelphia PA: Elsevier; 2022
3. Şenköylü
Alpaslan Canavese F. Essentials of Spine Surgery. Cham: Springer; 2022
4. Rhee JM
Boden SD Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. Second ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.
59. PHẪU THUẬT LẤY BỎ NANG MÀNG TỦY
(MENINGEAL CYSTS) TRONG ỐNG SỐNG BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU
1. ĐẠI CƯƠNG
Nang màng
tủy (meningeal cysts) trong ống sống là các cấu trúc dạng túi chứa dịch não
tủy, hình thành từ sự giãn rộng bất thường của màng nhện hoặc màng cứng. Nang
có thể nằm trong màng cứng (intradural) hoặc ngoài màng cứng (extradural),
thường gặp ở vùng cột sống cùng – thắt lưng. Phẫu thuật lấy bỏ nang màng tủy
bằng đường vào phía sau là phương pháp kinh điển, nhằm giải áp tủy sống/chùm
đuôi ngựa và điều trị các triệu chứng lâm sàng như đau lưng, đau rễ, yếu chi,
rối loạn cơ tròn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nang màng
tủy có triệu chứng thần kinh (đau, yếu, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn)
- Nang lớn,
gây chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh trên hình ảnh học (MRI, CT- myelography)
- Điều trị
bảo tồn không hiệu quả.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh lý
nội khoa nặng không kiểm soát được (đái tháo đường, suy tim, suy thận nặng…).
- Nhiễm
trùng toàn thân hoặc tại vùng phẫu thuật.
- Không có
triệu chứng thần kinh và nang không tiến triển.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
từng mổ nhiều lần vùng cột sống (sẹo dính, khó bóc tách).
- Nang màng
tủy nằm gần rễ thần kinh hoặc tủy sống, dễ gây tổn thương cấu trúc thần kinh.
- Nang thông
thương rõ ràng với khoang dưới nhện (cần vá kín màng cứng).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp:
- 01 phẫu
thuật viên chính (bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh).
- 01-02 bác
sĩ: phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng dụng cụ và phụ mổ.
- 01 kỹ
thuật viên gây mê hồi sức.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ:
- 01 điều
dưỡng phòng mổ.
- 01 kỹ
thuật viên gây mê dự phòng.
5.2. Thuốc
- Thuốc mê
toàn thân, thuốc giãn cơ.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Dung dịch
sát khuẩn (povidone-iodine, chlorhexidine).
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bàn mổ có
gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).
- Bộ khoan
máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống.
- Kính vi
phẫu.
- Dao điện
đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ cố
định cột sống (nếu cần).
- Máy C-arm
định vị.
- Dụng cụ
tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khẩu trang phẫu
thuật, dẫn lưu vết mổ.
- Vật liệu
vá màng cứng, keo sinh học.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu thuật thần kinh.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật thần kinh cơ bản.
5.4. Người
bệnh
- Được đánh
giá lâm sàng và hình ảnh học đầy đủ.
- Khám toàn
trạng và xử trí các bệnh lý nội khoa phối hợp.
- Giải thích
kỹ về thủ thuật, nguy cơ và các biến chứng.
- Nhịn ăn
6-8 giờ trước mổ, vệ sinh vùng mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Hồ sơ bệnh
án ngoại khoa hoàn chỉnh.
- Chỉ định
phẫu thuật rõ ràng, có chữ ký đồng thuận.
- Phim chụp
đầy đủ.
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: Khoảng 90-150 phút (tùy vị trí và mức độ tổn
thương).
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
lại tên người bệnh, tuổi, bệnh án, vị trí phẫu thuật.
- Đánh dấu
vị trí can thiệp.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
- Tư thế nằm
sấp, có đệm nâng ngực và bụng.
- Sát khuẩn
- trải khăn vô khuẩn.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
rạch
da
- Rạch da
đường giữa theo mức tổn thương.
6.2. Bước 2:
Bộc
lộ ống sống
- Tách cơ
cạnh sống sang hai bên.
- Cắt bỏ
cung sau tại mức có nang.
- Nếu nang
nằm ngoài màng cứng: nhận diện và bóc tách cẩn thận.
- Nếu nang
nằm trong màng cứng: mở màng cứng dọc đường giữa.
6.3. Bước 3:
Lấy
bỏ nang
- Bóc tách
nang khỏi cấu trúc thần kinh (tủy/rễ).
- Nếu nang
có cổ thông với khoang dưới nhện → khâu/vá kín lỗ thông.
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ
- Cầm máu
kỹ.
- Vá màng
cứng (bằng chỉ không tiêu hoặc vật liệu nhân tạo).
- Đặt dẫn
lưu dưới cơ hoặc ngoài màng cứng nếu cần.
- Khâu đóng
các lớp giải phẫu theo thứ tự.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Ghi nhận
tình trạng người bệnh ngay sau phẫu thuật.
- Giao nhận
bệnh nhân với đơn vị hồi sức.
- Hoàn thiện
hồ sơ bệnh án.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi sau mổ
- Dấu hiệu
sinh tồn, vận động - cảm giác chi dưới.
- Số lượng -
màu sắc dịch dẫn lưu (rút sau 24-48 giờ).
- Quan sát
vết mổ, thay băng 1-2 ngày/lần.
- Kháng
sinh, giảm đau, hỗ trợ dinh dưỡng.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Rò dịch
não tủy: Theo dõi sát, nếu kéo dài → mổ lại khâu vá màng cứng.
- Tụ máu
ngoài màng cứng: Nếu chèn ép → chỉ định mổ lại giải ép.
- Tổn thương
rễ thần kinh: Đánh giá triệu chứng - điều trị nội khoa nâng đỡ.
- Nhiễm
trùng vết mổ: Thay băng, điều trị kháng sinh, có thể phải rút chỉ sớm hoặc mở
vết mổ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Benzel
EC. Benzel's Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance and Management.
5th ed. Elsevier; 2022.
2. Rhee JM,
Boden SD, Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. 2nd ed. Wolters
Kluwer; 2016.
3. Şenköylü
A, Canavese F. Essentials of Spine Surgery. Springer; 2022.
4. McCormick
PC. Spinal Intradural Cystic Lesions. In: Youmans and Winn Neurological
Surgery. Elsevier; 2023.
60. PHẪU THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ TỦY SỐNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Đường rò
dịch não tủy sống là sự rò rỉ dịch não tủy qua một lỗ thủng bất thường trên
màng cứng, có thể do chấn thương, biến chứng sau mổ, hoặc tự phát. Phẫu thuật
đóng đường rò là can thiệp nhằm vá kín vị trí rò, khôi phục tính toàn vẹn của
màng cứng và ngăn ngừa tái phát.
2. CHỈ ĐỊNH
- Rò dịch
não tủy rõ ràng sau mổ, chấn thương hoặc tự phát, kéo dài trên 7 ngày.
- Điều trị
bảo tồn thất bại.
- Hình ảnh
học xác định rõ vị trí rò.
- Có biến
chứng: viêm màng não, tụ khí nội sọ...
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân không cho phép phẫu thuật (rối loạn đông máu, suy hô hấp nặng…).
- Vị trí rò
không xác định rõ.
- Nhiễm
trùng toàn thân chưa kiểm soát.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
từng mổ nhiều lần.
- Vị trí rò
gần chùm đuôi ngựa hoặc rễ thần kinh.
- Mảnh rò
nhỏ, khó quan sát.
- Có thể cần
phối hợp dẫn lưu sau mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 01 bác sĩ
gây mê.
- Khoảng 01
- 02 điều dưỡng dụng cụ.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng lưu trữ hồ sơ, chuẩn bị dụng cụ dự phòng.
5.2. Thuốc
- Thuốc gây
mê, giãn cơ.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Dung dịch
sát khuẩn.
- Vật liệu
vá màng cứng.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bàn mổ có
gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).
- Bộ khoan
máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống.
- Kính vi
phẫu.
- Dao điện
đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ cố
định cột sống (nếu cần).
- Máy C-arm
định vị.
- Dụng cụ
tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khâu trang phẫu
thuật, dẫn lưu vết mổ.
- Vật liệu
vá màng cứng, keo sinh học.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu thuật thần kinh.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật thần kinh cơ bản.
5.4. Người
bệnh
- Đánh giá
đầy đủ lâm sàng và hình ảnh học.
- Giải thích
kỹ cho bệnh nhân và gia đình.
- Ngừng
thuốc chống đông nếu có.
- Vệ sinh cá
nhân, nhịn ăn 6–8 giờ trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Hồ sơ
ngoại khoa hoàn chỉnh.
- Cộng hưởng
từ hoặc Cắt lớp vi tính xác định có vị trí rò.
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 120–180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
hồ sơ: tên tuổi, chẩn đoán, phim ảnh.
- Đánh dấu
đường mổ, đánh dấu vị trí rò.
- Bảng kiểm
an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây
mê nội khí quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế và rạch da
- Tư thế nằm
sấp.
- Sát khuẩn
– trải khăn vô khuẩn.
- Rạch da
đường giữa theo mức rò.
6.2. Bước 2:
Bộc
lộ vùng rò
- Tách cơ
cạnh sống.
- Mở cung
sau.
- Nhận diện
vị trí rò.
6.3. Bước 3:
Đóng
lỗ rò
- Khâu kín
màng cứng bằng chỉ không tiêu.
- Vá màng
cứng bằng vật liệu tự thân (mỡ/cân) hoặc màng cứng nhân tạo.
- Cố định keo
sinh học nếu cần.
6.4. Bước 4:
Đặt
dẫn lưu
Dẫn lưu
ngoài màng cứng hoặc dẫn lưu thắt lưng trong 3–5 ngày.
6.5. Bước 5:
Cầm
máu – Đóng vết mổ
Rửa sạch,
cầm máu, khâu từng lớp.
6.6. Kết
thúc quy trình
Ghi nhận
tình trạng, bàn giao bệnh nhân, hoàn thiện hồ sơ.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Dấu hiệu
sinh tồn.
- Lượng dịch
dẫn lưu.
- Đánh giá
vết mổ.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Rò tái
phát: mổ lại.
- Nhiễm
trùng/Viêm màng não: điều trị kháng sinh.
- Tổn thương
thần kinh: theo dõi, điều trị triệu chứng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Benzel
EC. Benzel's Spine Surgery. 5th ed. Elsevier; 2022.
2. Youmans
JR, Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.
3. Kumar N.
Surgical Management of Spinal CSF Leak. In: Essentials of Spinal Surgery.
Springer; 2021.
4. Rhee JM,
Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. 2nd ed. Wolters Kluwer; 2016.
61. PHẪU THUẬT U DƯỚI MÀNG TỦY, NGOÀI
TỦY BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU HOẶC SAU NGOÀI
1. ĐẠI CƯƠNG
- U dưới
trong màng tủy – ngoài tủy là nhóm u nằm trong khoang dưới màng cứng nhưng
ngoài nhu mô tủy sống. Các u thường gặp gồm u màng não, u bao rễ thần kinh, u
dạng nang, Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, với mục tiêu loại bỏ hoàn
toàn khối u, giải ép tủy sống, bảo tồn chức năng thần kinh.
- Phẫu thuật
thường thực hiện qua đường vào phía sau hoặc sau – ngoài đối với tổn thương
lệch bên hoặc nằm ở vùng cổ – ngực.
2. CHỈ ĐỊNH
- Có chẩn
đoán u dưới trong màng tủy – ngoài tủy trên hình ảnh học (MRI ± CT).
- Có triệu
chứng lâm sàng do chèn ép tủy/rễ: yếu chi, rối loạn cảm giác, đau rễ, rối loạn
cơ tròn.
- U phát
triển kích thước hoặc nguy cơ chèn ép tiến triển.
- Một số
trường hợp u không triệu chứng nhưng được chỉ định để chẩn đoán xác định qua mô
bệnh học.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Bệnh lý toàn
thân nặng không đủ điều kiện gây mê hoặc phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
đã mổ nhiều lần vùng tổn thương → sẹo dính, nguy cơ tổn thương tủy cao.
- U nằm lệch
bên, sát rễ thần kinh chi phối cơ tròn hoặc vận động chính.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính,
- 01- 02 bác
sĩ phụ mổ
- 01 bác sĩ
gây mê
- 02 điều
dưỡng phòng phẫu thuật.
- 01 kỹ
thuật viên gây mê.
5.2. Thuốc
- Gây mê
toàn thân.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc co
mạch, chống phù tủy.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bàn mổ có
gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).
- Bộ khoan
máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống.
- Kính vi
phẫu.
- Dao điện
đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ cố
định cột sống.
- Máy C-arm
định vị.
- Dụng cụ
tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khâu trang phẫu
thuật, dẫn lưu vết mổ.
- Vật liệu
vá màng cứng, keo sinh học.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu thuật thần kinh.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật thần kinh cơ bản.
5.4. Người
bệnh
- Chẩn đoán
dựa vào cộng hưởng từ cột sống có tiêm thuốc đối quang từ.
- Cắt lớp vi
tính cột sống nếu nghi xâm lấn xương.
- Khám thần
kinh chi tiết, đánh giá chức năng cơ tròn.
- Giải thích
rõ cho người bệnh và gia đình về nguy cơ tổn thương tủy, rối loạn vận động cảm
giác.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa hoàn chỉnh.
- Phim chụp
đầy đủ.
- Cam kết
đồng thuận phẫu thuật có chữ ký người bệnh và gia đình.
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 3–5 giờ tùy vị trí và kích thước khối u.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh, phim ảnh, vị trí tổn thương.
- Đánh dấu
mức tổn thương trên da.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản, có đặt ống thông tiểu
6.1. Bước 1:
Tư
thế và rạch da
- Tư thế nằm
sấp trên bàn có đệm đỡ ngực và bụng.
- Rạch da
đường giữa qua mức tổn thương.
6.2. Bước 2:
Bộc
lộ ống sống
- Tách cơ
cạnh sống.
- Mở cung
sau theo kích thước u.
- Định vị
mức tổn thương bằng C-arm nếu cần.
6.3. Bước 3:
Mở
màng cứng – Bộc lộ u
- Mở màng
cứng dọc đường giữa, cố định mép màng cứng.
- Bộc lộ
khối u, đánh giá ranh giới với rễ thần kinh và tủy sống.
6.4. Bước 4:
Cắt
bỏ u
- Dùng kính
vi phẫu bóc tách khối u ra khỏi các cấu trúc thần kinh.
- Nếu u có
bao vỏ rõ ràng (schwannoma) thì tách theo ranh giới.
- Với u màng
não bám màng cứng: cắt sát, cầm máu chân bám.
6.5. Bước 5:
Vá
màng cứng – Đóng vết mổ
- Khâu kín
màng cứng bằng chỉ không tiêu.
- Vá bổ sung
bằng vật liệu nhân tạo nếu cần.
- Đặt dẫn
lưu ngoài màng cứng nếu có rỉ dịch.
- Đóng vết
mổ theo lớp giải phẫu.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Ghi nhận
tình trạng sau mổ.
- Chuyển
bệnh nhân sang phòng hồi tỉnh/hồi sức.
- Ghi chép
hồ sơ đầy đủ.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Các dấu
hiệu sinh tồn sau mổ.
- Các triệu
chứng thần kinh: vận động, cảm giác, tình trạng thở, yếu liệt chân tay, tình
trạng đại tiểu tiện.
- Kiểm soát
đau, kháng sinh, dẫn lưu.
- Rút dẫn
lưu sau 48 giờ nếu ổn định.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu
sau mổ tại vết mổ hoặc ổ mổ: khâu tăng cường, chụp phim kiểm tra sau mổ, mổ lại
cầm máu
- Suy hô
hấp: hồi sức tích cực, chụp phim kiểm tra, mở lại vết mổ giải ép tủy sống
- Yếu liệt
chân tay: điều trị corticoid, chụp phim kiểm tra, mổ lại giải ép tủy sống
- Dò dịch
não tủy: thuốc lợi tiểu đường uống, khâu tăng cường vết mổ hoặc mở lại vá dò
- Nhiễm
trùng vết mổ: Kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng hàng ngày hay mổ lại làm
sạch vết mổ
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Baaj AA
Mummaneni PV Uribe JS Vaccaro AR Greenburg MS. Handbook of Spine Surgery. Second
ed. New York: Thieme; 2016.
2. Steinmetz
MP Berven SH Benzel EC. Benzel's Spine Surgery: Techniques Complication
Avoidance and Management. Fifth ed. Philadelphia PA: Elsevier; 2022
3. Şenköylü
Alpaslan Canavese F. Essentials of Spine Surgery. Cham: Springer; 2022
4. Rhee JM
Boden SD Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. Second ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.
5. Benzel
EC. Benzel's Spine Surgery. 5th ed. Elsevier; 2022.
6. Kumar N.
Surgical Management of Spinal Tumors. Springer, 2021.
62. PHẪU THUẬT U DƯỚI MÀNG TỦY, NGOÀI
TỦY KÈM THEO TÁI TẠO ĐỐT SỐNG BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA TRƯỚC HOẶC TRƯỚC NGOÀI
1. ĐẠI CƯƠNG
- U dưới
màng tủy, ngoài tủy kèm theo phá hủy đốt sống là tình trạng khối u nằm trong
khoang dưới màng cứng nhưng ngoài nhu mô tủy sống, đồng thời gây tổn thương
thân đốt sống do xâm lấn trực tiếp hoặc áp lực kéo dài. Phẫu thuật qua đường
vào phía trước hoặc trước – ngoài cho phép tiếp cận trực tiếp thân đốt sống và
khoang màng tủy phía trước để lấy bỏ khối u, giải ép tủy/rễ, đồng thời tái tạo
và cố định cột sống bằng vật liệu ghép xương hoặc dụng cụ chuyên dụng.
- Các vị trí
thường áp dụng:
+ Cột sống
cổ (anterior cervical approach).
+ Cột sống
ngực (trước – ngoài qua khoang màng phổi).
+ Cột sống
thắt lưng (retroperitoneal approach.
2. CHỈ ĐỊNH
- U dưới
màng tủy – ngoài tủy có xâm lấn/thay đổi cấu trúc đốt sống gây mất vững.
- U ở vị trí
mặt trước tủy sống, khó tiếp cận bằng đường sau.
- Có triệu
chứng thần kinh tiến triển (yếu chi, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn).
- Cần giải
ép tủy đồng thời tái tạo vững cột sống.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
không đủ điều kiện gây mê hoặc phẫu thuật lớn.
- U nhỏ,
không gây mất vững, có thể tiếp cận an toàn bằng đường sau.
- Nhiễm
trùng toàn thân hoặc tại vùng phẫu thuật chưa kiểm soát.
4. THẬN TRỌNG
- Đường vào
phía trước hoặc trước – ngoài đòi hỏi kỹ năng cao, nguy cơ tổn thương mạch máu
lớn (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch đốt sống, động mạch tủy trước).
- Cần phối
hợp phẫu thuật viên lồng ngực/ngoại mạch trong trường hợp u ngực – thắt lưng
cao.
- Chảy máu
nhiều do mạch máu vùng trước tủy phong phú.
- Tổn thương
tạng lân cận (khí quản, thực quản, màng phổi, màng tim, phúc mạc).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh.
- 01–02 bác
sĩ phụ mổ.
- 01 bác sĩ
gây mê hồi sức.
- 01 phẫu
thuật viên hỗ trợ ngoại lồng ngực/ngoại mạch (nếu cần)
- 02 điều
dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng gây mê.
5.2. Thuốc
- Gây mê
toàn thân, giãn cơ.
- Kháng sinh
phổ rộng dự phòng.
- Thuốc
chống phù tủy (mannitol, methylprednisolone liều cao nếu chỉ định).
- Thuốc vận
mạch, cầm máu.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bàn mổ có
gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).
- Bộ khoan
máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống.
- Kính vi
phẫu.
- Dao điện
đơn cực/lưỡng cực.
- Bộ khoan
mài đốt sống.
- Dụng cụ
ghép xương: lồng titan, đĩa đệm nhân tạo, mảnh xương tự thân hoặc đồng loại…
- Dụng cụ cố
định cột sống.
- Máy C-arm
định vị.
- Dụng cụ
tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khâu trang phẫu
thuật, dẫn lưu vết mổ.
- Vật liệu
vá màng cứng, keo sinh học.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu thuật thần kinh.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật thần kinh cơ bản.
5.4. Người
bệnh
- Cộng hưởng
từ cột sống có tiêm thuốc.
- Cắt lớp vi
tính đánh giá chi tiết xương và mạch máu.
- Đánh giá
toàn trạng, chức năng hô hấp (đặc biệt u ngực).
- Giải thích
rõ về nguy cơ và lợi ích phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Hồ sơ
ngoại khoa hoàn chỉnh
- Chẩn đoán
hình ảnh kèm báo cáo
- Cam kết
đồng thuận phẫu thuật
5.6. Thời
gian dự kiến phẫu thuật: khoảng 4 – 8 giờ tùy mức độ, kích thước, xâm
lấn của u.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
tên, tuổi, vị trí tổn thương, hình ảnh học.
- Đánh dấu
đường mổ dự kiến.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế và rạch da
- Tư thế tùy
vị trí u:
+ Cổ: ngửa
nhẹ, đầu cố định.
+ Ngực: nằm
nghiêng, kê gối mở khoang liên sườn.
+ Thắt lưng:
nằm nghiêng hoặc ngửa.
- Rạch da
theo đường vào đã lựa chọn.
6.2. Bước 2:
Tiếp
cận và bộc lộ
- Tách lớp
cơ và mô mềm tới thân đốt sống.
- Bảo tồn
và/hoặc kiểm soát mạch máu lớn.
- Cắt bỏ phần
xương cần thiết để lộ màng cứng và khối u.
6.3. Bước 3:
Mở
màng cứng – Lấy u
- Mở màng
cứng dọc trục tổn thương.
- Giải ép
tủy và rễ.
- Bóc tách
và lấy khối u dưới kính vi phẫu, bảo tồn cấu trúc thần kinh.
6.4. Bước 4:
Vá
màng cứng
- Khâu kín
bằng chỉ không tiêu.
- Vá bổ sung
bằng vật liệu nhân tạo hoặc mỡ/cân tự thân.
- Keo sinh
học (nếu có).
6.5. Bước 5:
Tái
tạo và cố định cột sống
- Làm sạch
diện thân đốt, chuẩn bị bề mặt ghép.
- Đặt lồng
ghép hoặc ghép xương.
- Cố định
bằng vít.
- Kiểm tra
cân bằng cột sống bằng C-arm.
6.6. Bước 6:
Đặt
dẫn lưu – Đóng vết mổ
- Đặt dẫn
lưu trước xương ghép hoặc ngoài màng cứng.
- Đóng theo
lớp giải phẫu.
6.7. Kết
thúc quy trình
- Ghi nhận
tình trạng sau mổ.
- Chuyển
bệnh nhân hồi sức.
- Hoàn thiện
hồ sơ.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Sinh hiệu,
hô hấp, vận động – cảm giác.
- Số lượng –
màu sắc dịch dẫn lưu.
- Chức năng
nuốt, phát âm (đường cổ).
- Chức năng
hô hấp (đường ngực).
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu,
tụ máu: mổ lại nếu chèn ép.
- Rò dịch
não tủy: vá lại, dẫn lưu CSF.
- Tổn thương
mạch máu lớn: xử trí cấp cứu.
- Nhiễm
trùng vết mổ hoặc dụng cụ: tháo dụng cụ nếu cần.
- Mất
vững/tái gãy: mổ lại cố định.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Baaj AA
Mummaneni PV Uribe JS Vaccaro AR Greenburg MS. Handbook of Spine Surgery.
Second ed. New York: Thieme; 2016.
2. Steinmetz
MP Berven SH Benzel EC. Benzel's Spine Surgery: Techniques Complication
Avoidance and Management. Fifth ed. Philadelphia PA: Elsevier; 2022
3. Şenköylü
Alpaslan Canavese F. Essentials of Spine Surgery. Cham: Springer; 2022
4. Rhee JM
Boden SD Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. Second ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.
5. Benzel
EC. Benzel's Spine Surgery. 5th ed. Elsevier; 2022.
6. Kawahara
N, et al. Anterior and anterolateral approaches for spinal tumors: Surgical
techniques and outcomes. Spine, 2019
63. PHẪU THUẬT U NGOÀI MÀNG CỨNG TỦY
SỐNG – RỄ THẦN KINH BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU
1. ĐẠI CƯƠNG
U ngoài màng
cứng tủy sống – rễ thần kinh là các khối u nằm ngoài màng cứng, có thể xuất
phát từ tổ chức mỡ, mạch máu, màng cứng, rễ thần kinh hoặc di căn từ nơi khác.
Phẫu thuật đường vào phía sau là phương pháp tiếp cận kinh điển, cho phép bộc
lộ và lấy bỏ khối u, đồng thời giải ép tủy và rễ thần kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- U ngoài
màng cứng gây chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh, có triệu chứng thần kinh tiến
triển.
- U xác định
qua MRI, có khả năng lấy bỏ an toàn.
- Khối u
không đáp ứng hoặc không thích hợp cho điều trị nội khoa/xạ trị đơn thuần.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
có tình trạng toàn thân nặng, không chịu được gây mê.
- Nhiễm
trùng vùng phẫu thuật chưa kiểm soát.
- Rối loạn
đông máu chưa điều trị.
- U lan rộng
không thể lấy bỏ an toàn hoặc cần đường vào khác.
4. THẬN
TRỌNG
- Khối u
mạch máu nhiều dễ gây mất máu.
- U di căn
xâm lấn thân đốt sống có nguy cơ mất vững cột sống.
- Nguy cơ
tổn thương tủy và rễ thần kinh khi bóc tách sát cấu trúc thần kinh.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh.
- 01 bác sĩ
phụ mổ.
- 01 bác sĩ
gây mê hồi sức
- 02 điều
dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng gây mê.
5.2. Thuốc
- Gây mê
toàn thân.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc
chống phù tủy (mannitol, corticosteroid).
- Thuốc cầm
máu.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bàn mổ có
gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).
- Bộ khoan
máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống.
- Kính vi
phẫu.
- Dao điện
đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ cố
định cột sống (nếu cần).
- Máy C-arm
định vị.
- Dụng cụ
tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khâu trang phẫu
thuật, dẫn lưu vết mổ.
- Vật liệu
vá màng cứng, keo sinh học.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu thuật thần kinh.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật thần kinh cơ bản.
5.4. Người
bệnh
- Chụp Cộng
hưởng từ cột sống có tiêm thuốc đối quang từ, có hoặc không Cắt lớp vi tính.
- Khám thần
kinh đầy đủ.
- Giải thích
phẫu thuật, nguy cơ, biến chứng.
- Nhịn ăn
theo quy định.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa hoàn chỉnh.
- Hình ảnh
phim chụp đầy đủ.
- Chữ ký
đồng thuận phẫu thuật.
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 2–4 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Đối chiếu
hồ sơ, phim ảnh.
- Đánh dấu
vị trí mổ.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế
Nằm sấp, kê
đệm dưới ngực và xương chậu để giảm áp lực tĩnh mạch.
6.2. Bước 2:
Đường
mổ
Rạch da giữa
qua mỏm gai ở mức có khối u.
6.3. Bước 3:
Bộc
lộ
- Bóc tách
cơ cạnh sống sang hai bên.
- Cắt bỏ
cung sau hoặc một phần cung sau để bộc lộ u
6.4. Bước 4:
Lấy
bỏ u
- Dưới kính
hiển vi, bóc tách u khỏi màng cứng và rễ thần kinh.
- Cầm máu kỹ
bằng vật liệu cầm máu, dao điện.
- Bảo tồn
cấu trúc thần kinh.
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ
- Khâu các
lớp giải phẫu.
- Đặt dẫn
lưu nếu cần.
- Khâu da.
6.6 Kết thúc
quy trình
- Ghi nhận
tình trạng sau mổ.
- Chuyển
bệnh nhân hồi sức.
- Hoàn thiện
hồ sơ.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Dấu hiệu
sinh tồn.
- Khám thần
kinh định kỳ.
- Vết mổ và
dẫn lưu.
- Phát hiện
sớm biến chứng thần kinh.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Tổn thương
tủy hoặc rễ: phục hồi chức năng, điều trị hỗ trợ.
- Mất máu:
truyền máu, kiểm soát chảy máu.
- Nhiễm
trùng: kháng sinh, chăm sóc vết mổ.
- Mất vững
cột sống: cố định bổ sung nếu cần.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Youmans
JR, Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.
2. Greenberg
MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2022.
3. Fehlings
MG, et al. Management of spinal metastases. Spine, 2010.
4. Bydon M,
et al. Surgical outcomes for spinal epidural tumors. J Neurosurg Spine, 2014.
5. Clarke
MJ, et al. Posterior approaches to the spine for tumor resection. Neurosurg Clin
N Am, 2020.
64. PHẪU THUẬT U RỄ THẦN KINH NGOÀI MÀNG
TỦY KÈM TÁI TẠO ĐỐT SỐNG BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU
1. ĐẠI CƯƠNG
U rễ thần
kinh ngoài màng tủy (extradural nerve root tumor) là khối u xuất phát từ bao rễ
thần kinh nằm ngoài màng cứng, có thể là schwannoma, neurofibroma hoặc hiếm hơn
là các u di căn. Một số trường hợp khối u phát triển gây phá hủy cung sau, thân
đốt sống hoặc cuống sống, dẫn đến mất vững cột sống. Phẫu thuật bằng đường vào
phía sau (posterior approach) là phương pháp kinh điển để tiếp cận và cắt bỏ khối
u, đồng thời tiến hành tái tạo – cố định cột sống khi mất vững bằng vít cuống,
thanh nối, và ghép xương.
2. CHỈ ĐỊNH
- U rễ thần
kinh ngoài màng tủy có triệu chứng chèn ép tủy hoặc rễ: đau, yếu, rối loạn cảm
giác, rối loạn cơ tròn.
- Hình ảnh
học (MRI, CT) cho thấy phá hủy cấu trúc xương gây mất vững.
- U kích
thước lớn, nguy cơ tiến triển nhanh hoặc nghi ngờ ác tính.
- Cần kết
hợp giải ép tủy và tái tạo cột sống.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
không đủ điều kiện gây mê/phẫu thuật lớn.
- Nhiễm
trùng toàn thân hoặc tại vùng phẫu thuật chưa kiểm soát.
- U nhỏ,
không gây chèn ép hay mất vững, có thể theo dõi.
4. THẬN
TRỌNG
- Khối u sát
mạch máu lớn (động mạch tủy trước, tĩnh mạch chủ, động mạch liên sườn).
- U tái phát
sau mổ nhiều lần → dính nhiều.
- Nguy cơ tổn
thương rễ thần kinh chức năng cao.
- Cần đảm
bảo cố định vững để tránh biến dạng cột sống sau mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh
- 01–02 bác
sĩ phụ mổ
- 01 bác sĩ
gây mê
- 02 điều
dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng gây mê
5.2. Thuốc
- Gây mê
toàn thân.
- Kháng sinh
phổ rộng dự phòng.
- Thuốc
chống phù tủy (mannitol, corticosteroid).
- Thuốc cầm
máu, vận mạch khi cần.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bàn mổ có
gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).
- Bộ khoan
máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống.
- Kính vi
phẫu.
- Dao điện
đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ
ghép xương: lồng titan, đĩa đệm nhân tạo, mảnh xương tự thân hoặc đồng loại…
- Dụng cụ cố
định cột sống.
- Máy C-arm
định vị
- Dụng cụ
tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khâu trang phẫu
thuật, dẫn lưu vết mổ.
- Vật liệu
vá màng cứng, keo sinh học.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu thuật thần kinh.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật thần kinh cơ bản.
5.4. Người bệnh
- Chụp Cộng
hưởng từ cột sống có tiêm thuốc đối quang từ, có hoặc không Cắt lớp vi tính.
- Khám thần
kinh toàn diện.
- Giải thích
kỹ về nguy cơ và lợi ích phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa hoàn chỉnh.
- Phim chụp
chẩn đoán hình ảnh kèm báo cáo.
- Cam kết
đồng thuận phẫu thuật.
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 4-8 giờ tùy vị trí, kích thước u, mức độ
tái tạo.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
tên, tuổi, vị trí tổn thương, hình ảnh học.
- Đánh dấu
đường mổ dự kiến.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản, đặt ống thông tiểu
6.1. Bước 1:
Tư
thế và rạch da
- Nằm sấp,
kê đỡ ngực và bụng.
- Rạch da
đường giữa hoặc lệch bên qua mức tổn thương.
6.2. Bước 2:
Bộc
lộ và cắt bỏ u
- Tách cơ
cạnh sống.
- Mở cung
sau để vào khoang ngoài màng cứng.
- Xác định
và bóc tách khối u, bảo tồn rễ thần kinh chức năng nếu có thể.
- Nếu rễ
bệnh lý hoàn toàn, có thể cắt bỏ.
6.3. Bước 3:
Xử
lý phá hủy xương
- Cắt bỏ phần
xương bệnh lý không còn chức năng nâng đỡ.
- Chuẩn bị
bề mặt ghép xương nếu cần.
6.4. Bước 4:
Tái
tạo và cố định cột sống
- Đặt vít
cuống tại các đốt trên và dưới.
- Ghép xương
liên thân hoặc liên mỏm ngang.
- Lắp thanh
nối và siết chặt, đảm bảo cân bằng giải phẫu.
6.5. Bước 5:
Cầm
máu – Đóng vết mổ
- Cầm máu tỉ
mỉ.
- Đặt dẫn
lưu nếu cần.
- Khâu đóng
theo các lớp giải phẫu.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
lại tình trạng giải ép và cố định trên C-arm.
- Chuyển
bệnh nhân về phòng hồi sức.
- Hoàn thiện
hồ sơ bệnh án.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Dấu hiệu
sinh tồn.
- Vận động,
cảm giác chi dưới.
- Tình trạng
vết mổ, dẫn lưu.
- Hình ảnh
X-quang/Cắt lớp sau mổ.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu,
tụ máu: mổ lại nếu chèn ép.
- Tổn thương
rễ thần kinh: điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng.
- Nhiễm
trùng vết mổ/dụng cụ: kháng sinh ± tháo dụng cụ.
- Mất
vững/tái biến dạng: xem xét mổ lại cố định.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Benzel
EC. Benzel’s Spine Surgery. 5th ed. Elsevier; 2022.
2. Youmans
JR, Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.
3. Rhee JM,
Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. 2nd ed. Wolters Kluwer; 2016.
4. Safaee
MM, et al. Spinal nerve sheath tumors: Management and outcomes. Neurosurg Clin
N Am, 2020.
5. Kumar N.
Surgical Management of Spinal Tumors. Springer, 2021.
65. PHẪU THUẬT U TRONG VÀ NGOÀI ỐNG
SỐNG, KHÔNG TÁI TẠO ĐỐT SỐNG, BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU HOẶC SAU - NGOÀI
1. ĐẠI CƯƠNG
U trong và
ngoài ống sống là khối u xuất phát từ rễ thần kinh hoặc cấu trúc quanh tủy,
phát triển qua lỗ liên hợp ra ngoài ống sống, tạo hình dạng “quả tạ” trên hình
ảnh MRI. Loại u thường gặp nhất là u bao dây thần kinh, ngoài ra có thể gặp
neurofibroma hoặc u di căn. Phẫu thuật bằng đường vào phía sau hoặc sau – ngoài
cho phép tiếp cận cả phần trong ống sống và phần ngoài ống sống qua một đường
mổ để cắt khối u, mà không cần tái tạo đốt sống nếu không có phá hủy cấu trúc
chịu lực.
2. CHỈ ĐỊNH
- U dạng quả
tạ có thành phần trong và ngoài ống sống.
- Triệu
chứng chèn ép tủy/rễ thần kinh: đau, yếu, rối loạn cảm giác.
- MRI/CT xác
định không mất vững cột sống và không cần cắt bỏ thân đốt sống.
- U lành
tính hoặc u di căn được chỉ định giải ép.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
không đủ điều kiện gây mê.
- Nhiễm
trùng toàn thân hoặc tại vị trí mổ chưa kiểm soát.
- U nhỏ,
không triệu chứng, có thể theo dõi.
- U ác tính
xâm lấn rộng cần phẫu thuật phối hợp nhiều đường vào và tái tạo.
4. THẬN
TRỌNG
- U dính
mạch máu lớn hoặc màng cứng.
- U tái phát
nhiều lần → nguy cơ tổn thương rễ thần kinh cao.
- Lỗ liên
hợp hẹp, nguy cơ gãy cuống sống khi mở rộng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh).
- 01–02 bác
sĩ phụ mổ.
- 01 bác sĩ
gây mê.
- 02 điều
dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng gây mê.
5.2. Thuốc
- Gây mê
toàn thân.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc
chống phù tủy (mannitol, corticosteroid).
- Thuốc cầm
máu.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bàn mổ có
gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).
- Bộ khoan
máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống.
- Kính vi
phẫu.
- Dao điện
đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ cố
định cột sống.
- Máy C-arm
định vị.
- Dụng cụ
tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khâu trang phẫu
thuật, dẫn lưu vết mổ.
- Vật liệu
vá màng cứng, keo sinh học.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu thuật thần kinh.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật thần kinh cơ bản.
5.4. Người
bệnh
- Cộng hưởng
từ cột sống có tiêm thuốc.
- Cắt lớp vi
tính đánh giá chi tiết xương và mạch máu.
- Đánh giá
toàn trạng, chức năng hô hấp (đặc biệt u ngực).
- Giải thích
rõ về nguy cơ và lợi ích phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Hồ sơ
ngoại khoa hoàn chỉnh.
- Chẩn đoán
hình ảnh kèm báo cáo.
- Cam kết
đồng thuận phẫu thuật.
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 2–5 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
hồ sơ, phim ảnh.
- Đánh dấu
vị trí mổ.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản, đặt ống thông tiểu
6.1. Bước 1:
Tư
thế và rạch da
- Nằm sấp
(đường vào phía sau) hoặc nghiêng (đường sau – ngoài).
- Rạch da
đường giữa hoặc chếch theo vị trí u.
6.2. Bước 2:
Bộc
lộ và mở vào ống sống
- Tách cơ
cạnh sống.
- Mở cung
sau, mở rộng lỗ liên hợp.
- Tránh phá
hủy toàn bộ cuống sống nếu không cần thiết.
6.3. Bước 3:
Cắt
bỏ khối u
- Bóc tách phần
trong ống sống trước, giải ép tủy.
- Mở rộng lỗ
liên hợp để lấy phần ngoài ống sống.
- Bảo tồn rễ
thần kinh nếu còn chức năng.
6.4. Bước 4:
Kiểm
tra và cầm máu
- Kiểm tra
toàn bộ đường mổ.
- Cầm máu tỉ
mỉ.
- Đặt dẫn
lưu nếu cần.
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ
Khâu phục
hồi theo lớp giải phẫu.
6.6 Kết thúc
quy trình
- Ghi nhận
tình trạng sau mổ.
- Chuyển
bệnh nhân hồi sức.
- Hoàn thiện
hồ sơ.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Dấu hiệu
sinh tồn.
- Vận động,
cảm giác chi dưới.
- Vết mổ,
dẫn lưu.
- Hình ảnh
sau mổ.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Tổn thương
rễ thần kinh: điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng.
- Rò dịch
não tủy: dẫn lưu, khâu kín lại.
- Chảy máu,
tụ máu: mổ lại nếu chèn ép.
- Nhiễm
trùng vết mổ: kháng sinh, dẫn lưu.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Benzel EC.
Benzel’s Spine Surgery. 5th ed. Elsevier; 2022.
2. Youmans
JR, Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.
3. Rhee JM,
Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. 2nd ed. Wolters Kluwer; 2016.
4. Safaee
MM, et al. Spinal dumbbell tumors: Surgical approaches and outcomes. Neurosurg
Clin N Am, 2020.
5. Kato S,
et al. Surgical management of cervical dumbbell tumors. Spine, 2012.
66. PHẪU THUẬT U TRONG VÀ NGOÀI ỐNG
SỐNG, KÈM TÁI TẠO ĐỐT SỐNG BẰNG ĐƯỜNG VÀO TRƯỚC HOẶC TRƯỚC - NGOÀI
1. ĐẠI CƯƠNG
U trong và
ngoài ống sống là khối u xuất phát từ rễ thần kinh hoặc cấu trúc quanh tủy,
phát triển qua lỗ liên hợp ra ngoài ống sống, tạo hình dạng “quả tạ” trên hình
ảnh MRI. Loại u thường gặp nhất là u bao dây thần kinh, ngoài ra có thể gặp
neurofibroma hoặc u di căn. Ở một số trường hợp, phần ngoài ống sống chiếm chỗ
lớn, phá hủy thân đốt sống hoặc cấu trúc chịu lực, cần tái tạo đốt sống để đảm
bảo vững cột sống sau cắt bỏ khối u. Đường vào trước hoặc trước – ngoài cho
phép tiếp cận trực tiếp phần ngoài ống sống và thân đốt sống, đặc biệt ở đoạn
cổ và ngực trên, để phẫu thuật cắt khối u kèm theo tái tạo lại đốt sống.
2. CHỈ ĐỊNH
- U dạng quả
tạ có xâm lấn thân đốt sống hoặc phá hủy cấu trúc chịu lực
- Cần cắt bỏ
một phần hoặc toàn bộ thân đốt sống để lấy khối u
- Khối u nằm
chủ yếu ở phía trước tủy, khó tiếp cận qua đường sau
- Tình trạng
bệnh nhân cho phép phẫu thuật tái tạo đốt sống
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
không đủ điều kiện gây mê, hồi sức
- Nhiễm
trùng toàn thân hoặc tại chỗ chưa kiểm soát
- Khối u
nhỏ, không triệu chứng hoặc có thể tiếp cận hiệu quả qua đường sau mà không phá
hủy cấu trúc chịu lực
- U ác tính
xâm lấn rộng ngoài phạm vi cho phép tái tạo an toàn
4. THẬN
TRỌNG
- U dính
chặt vào động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, hoặc mạch máu lớn
- Xâm lấn
khí quản, thực quản (ở đoạn cổ) → cần phối hợp liên chuyên khoa
- Tái phẫu
nhiều lần → nguy cơ biến chứng cao
- Cần chuẩn
bị phương án cố định – tái tạo phù hợp với đoạn cột sống
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh/cột sống)
- 01–02 bác
sĩ phụ mổ
- 01 bác sĩ
gây mê hồi sức
- 02 điều
dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng gây mê
- Có thể cần
bác sĩ ngoại lồng ngực, mạch máu hỗ trợ.
5.2. Thuốc
- Gây mê
toàn thân.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc
chống phù tủy (mannitol, corticosteroid).
- Thuốc cầm
máu.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bàn mổ có
gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ)
- Bộ khoan
máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống
- Kính vi
phẫu
- Dao điện
đơn cực/lưỡng cực
- Dụng cụ cố
định cột sống
- Dụng cụ
ghép xương: lồng titan, đĩa đệm nhân tạo, mảnh xương tự thân hoặc đồng loại…
- Máy C-arm
định vị
- Dụng cụ
tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khâu trang phẫu
thuật, dẫn lưu vết mổ
- Vật liệu
vá màng cứng, keo sinh học
- Bộ dụng cụ
vi phẫu thuật thần kinh
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật thần kinh cơ bản
5.4. Người
bệnh
- Cộng hưởng
từ cột sống có tiêm thuốc
- Cắt lớp vi
tính đánh giá chi tiết xương và mạch máu
- Đánh giá
toàn trạng, chức năng hô hấp (đặc biệt u ngực)
- Giải thích
rõ về nguy cơ và lợi ích phẫu thuật
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Hồ sơ
ngoại khoa hoàn chỉnh
- Chẩn đoán
hình ảnh kèm báo cáo
- Cam kết
đồng thuận phẫu thuật
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 4–8 giờ tùy mức độ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
đầy đủ hồ sơ, hình ảnh
- Đánh dấu
vị trí mổ
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản, đặt ống thông tiểu
6.1. Bước 1:
Tư
thế và rạch da
- Đường vào
trước hoặc trước – ngoài, tùy vị trí khối u
- Đoạn cổ:
rạch da ngang hoặc chếch vùng cổ
- Đoạn ngực:
rạch da liên sườn hoặc mở ngực trước – ngoài
6.2. Bước 2:
Bộc
lộ và tiếp cận khối u
- Tách cơ và
mô mềm để bộc lộ thân đốt sống
- Cắt bỏ phần
xương thân đốt sống bị u xâm lấn
- Mở lỗ liên
hợp để tiếp cận phần trong ống sống
6.3. Bước 3:
Cắt
bỏ khối u
- Lấy phần
ngoài ống sống trước
- Giải ép
tủy và rễ thần kinh từ phía trước
- Đảm bảo
bảo tồn mạch máu lớn
6.4. Bước 4:
Tái
tạo đốt sống
- Đặt lồng
titan hoặc ghép xương thay thế thân đốt sống
- Cố định
bằng nẹp vít phù hợp (cổ hoặc ngực)
- Kiểm tra
độ vững
6.5. Bước 5:
Cầm
máu và đóng vết mổ
- Cầm máu tỉ
mỉ
- Đặt dẫn
lưu
- Đóng vết
mổ theo lớp giải phẫu
6.6. Kết
thúc quy trình
- Ghi nhận
tình trạng sau mổ
- Chuyển
bệnh nhân hồi sức
- Hoàn thiện
hồ sơ
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Dấu hiệu
sinh tồn
- Vận động,
cảm giác
- Chức năng
hô hấp (đặc biệt sau mở ngực)
- Vết mổ,
dẫn lưu
- Hình ảnh
sau mổ
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Tổn thương
mạch máu lớn: xử trí cấp cứu, khâu phục hồi
- Rò dịch
não tủy: dẫn lưu, khâu kín
- Nhiễm
trùng vết mổ: kháng sinh, dẫn lưu
- Mất vững
cột sống: xem xét cố định bổ sung
- Tổn thương
thần kinh: phục hồi chức năng
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Benzel
EC. Benzel’s Spine Surgery. 5th ed. Elsevier; 2022.
2. Youmans
JR, Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.
3. Rhee JM,
Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. 2nd ed. Wolters Kluwer; 2016.
4. Safaee
MM, et al. Spinal dumbbell tumors: Surgical approaches and outcomes. Neurosurg
Clin N Am, 2020.
5. Kato S,
et al. Surgical management of spinal dumbbell tumors requiring vertebral
reconstruction. Spine, 2015.
67. PHẪU THUẬT MỞ NẮP SỌ SINH THIẾT TỔN
THƯƠNG NỘI SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
Sinh thiết
tổn thương nội sọ bằng phương pháp mở nắp sọ là kỹ thuật ngoại thần kinh nhằm
lấy mẫu mô não hoặc khối u để chẩn đoán mô bệnh học. Khác với sinh thiết định
vị, mở nắp sọ sinh thiết cho phép tiếp cận trực tiếp tổn thương, thường áp dụng
khi tổn thương nằm nông, có chỉ định đồng thời giải ép, hoặc cần lấy mẫu mô lớn
hơn hoặc tại các vị trí mà sinh thiết kim định vị có nguy cơ gây tổn thương
mạch máu, thần kinh như ở thân não.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương
nội sọ chưa rõ chẩn đoán trên lâm sàng và hình ảnh học.
- Cần xác
định mô bệnh học trước khi điều trị đặc hiệu (u não, áp xe, viêm não, bệnh lý
mạch máu.
- Tổn thương
nằm ở vị trí có thể tiếp cận an toàn bằng mở nắp sọ.
- Bệnh nhân
không có chỉ định hoặc không thể phẫu thuật lấy trọn tổn thương.
- Kèm chỉ
định giải ép hoặc lấy bỏ một phần tổn thương.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
không đủ điều kiện gây mê.
- Tổn thương
ở vùng chức năng quan trọng mà đường vào có nguy cơ gây thiếu hụt thần kinh
nặng.
- Nhiễm
trùng toàn thân chưa kiểm soát.
- Rối loạn
đông máu chưa được điều chỉnh.
4. THẬN
TRỌNG
- Vị trí tổn
thương sát mạch máu lớn hoặc xoang tĩnh mạch.
- Bệnh nhân
có nguy cơ phù não hoặc chảy máu sau sinh thiết.
- Cần phối
hợp chặt chẽ với giải phẫu bệnh để xử lý mô ngay sau lấy mẫu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 phẫu
thuật viên chính ngoại thần kinh.
- 01 bác sĩ
phụ mổ.
- 02 điều
dưỡng dụng cụ.
5.2. Thuốc
- Gây mê
toàn thân.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc
chống phù não (mannitol, corticosteroid).
- Thuốc cầm
máu.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ mở nắp sọ: máy khoan sọ và cưa xương tốc độ cao.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật thần kinh.
- Kính vi
phẫu.
- Dao điện
đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ
tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khẩu trang phẫu
thuật, dẫn lưu vết mổ.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu thuật thần kinh.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật thần kinh cơ bản.
- Miếng vá
màng cứng (nếu cần).
- Nẹp, vít
cố định mảnh xương sọ (nếu cần).
5.4. Người
bệnh
- Chụp cộng
hưởng từ để xác định vị trí u.
- Khám thần
kinh trước mổ.
- Giải thích
rõ về phẫu thuật, nguy cơ, biến chứng.
- Cạo tóc
vùng mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa hoàn chỉnh.
- Hình ảnh
chụp Cộng hưởng từ.
- Chữ ký
đồng thuận phẫu thuật.
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 1-3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Đối chiếu
hồ sơ, phim ảnh.
- Đánh dấu
vị trí mổ.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế và rạch da
- Cố định
đầu trên khung gá đầu.
- Tư thế tùy
vị trí tổn thương (nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng).
- Rạch da
hình cong hoặc thẳng để bộc lộ vị trí xương cần mở.
6.2. Bước 2:
Mở
nắp sọ
- Khoan 1-2
lỗ, cưa xương để tạo mảnh xương thích hợp.
- Bộc lộ
màng cứng.
6.3. Bước 3:
Mở
màng cứng và tiếp cận tổn thương
- Mở màng
cứng hình trám hoặc cung tròn.
- Tách nhu
mô não hoặc khối u nhẹ nhàng để tiếp cận tổn thương.
6.4. Bước 4:
Lấy
mẫu sinh thiết
- Lấy các
mảnh mô từ vùng rìa tổn thương (ít nhất 6 mảnh).
- Đảm bảo
không gây tổn thương cấu trúc quan trọng.
- Gửi mẫu
ngay cho giải phẫu bệnh (một phần có thể làm sinh thiết tức thì).
- Nếu sinh
thiết tức thì trả lời không có u -> cắt thêm các mảnh u để gửi sinh thiết
tức thì.
6.5. Bước 5:
Cầm
máu và đóng
- Cầm máu kỹ
nhu mô và màng cứng.
- Khâu kín
màng cứng.
- Đặt lại
mảnh xương và cố định.
- Khâu phục
hồi các lớp giải phẫu.
6.6 Kết thúc
quy trình
- Ghi nhận
tình trạng người bệnh ngay sau phẫu thuật.
- Giao nhận
bệnh nhân với đơn vị hồi sức.
- Hoàn thiện
hồ sơ bệnh án.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Dấu hiệu
sinh tồn.
- Tri giác
và khám thần kinh.
- Vết mổ.
- Hình ảnh
kiểm tra sau mổ nếu có dấu hiệu bất thường.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu
trong sọ: mổ lại nếu khối máu tụ lớn.
- Nhiễm
trùng vết mổ hoặc viêm màng não: kháng sinh, dẫn lưu.
- Phù não: điều
trị nội khoa, chống phù não tích cực.
- Thiếu hụt
thần kinh mới: phục hồi chức năng, điều trị hỗ trợ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Youmans
JR, Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.
2. Greenberg
MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2022.
3. Smith JS,
et al. Techniques for open brain biopsy. Neurosurg Clin N Am, 2011.
4. NICE.
Brain tumour biopsy guidance. 2020.
68. PHẪU THUẬT SINH THIẾT TỔN THƯƠNG NỘI
SỌ CÓ ĐỊNH VỊ DẪN ĐƯỜNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Sinh thiết
tổn thương nội sọ có định vị dẫn đường là kỹ thuật lấy mẫu mô não hoặc khối u
với sự hỗ trợ của hệ thống định vị không gian 3 chiều.
- Ưu điểm:
tiếp cận chính xác tổn thương sâu hoặc nằm ở vùng chức năng quan trọng, giảm
nguy cơ biến chứng, lấy được mẫu mô đủ để chẩn đoán.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương
nội sọ chưa rõ chẩn đoán, đặc biệt ở vị trí sâu, vùng chức năng, hoặc nhỏ.
- Cần xác
định mô bệnh học trước khi điều trị đặc hiệu (u não, bệnh lý viêm, lymphoma hệ
thần kinh trung ương, bệnh lý mất myelin).
- Bệnh nhân
không có chỉ định hoặc không thể phẫu thuật lấy trọn tổn thương.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
không đủ điều kiện gây mê hoặc gây tê.
- Rối loạn
đông máu chưa kiểm soát.
- Nhiễm
trùng toàn thân hoặc tại chỗ chưa điều trị.
- Tổn thương
lớn gây tăng áp lực nội sọ cần giải ép khẩn cấp.
4. THẬN
TRỌNG
- Tổn thương
nằm sát mạch máu lớn hoặc não thất → nguy cơ chảy máu.
- Định vị có
thể sai số nếu bệnh nhân di chuyển hoặc có dịch não tủy thoát ra.
- Cần phối
hợp chặt chẽ với giải phẫu bệnh để đảm bảo xử lý mẫu nhanh chóng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh.
- 01 bác sĩ
phụ mổ.
- 02 điều
dưỡng dụng cụ.
- 01 Kỹ
thuật viên vận hành hệ thống định vị.
5.2. Thuốc
- Gây mê
toàn thân hoặc gây tê tại chỗ (tùy vị trí và tình trạng bệnh nhân).
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc
chống phù não (mannitol, corticosteroid).
- Thuốc cầm
máu.
5.3. Thiết
bị y tế
- Hệ thống
định vị.
- Bộ dụng cụ
sinh thiết não (kim sinh thiết, khung giữ kim sinh thiết).
- Khoan sọ
tay hoặc máy khoan.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật thần kinh.
- Dao điện
đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ
tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khẩu trang phẫu
thuật.
5.4. Người
bệnh
- Chụp cộng
hưởng sọ não, có hoặc không cắt lớp vi tính sọ não có tiêm thuốc với protocol
phù hợp để nhập vào hệ thống định vị.
- Khám thần
kinh trước mổ.
- Giải thích
rõ về phẫu thuật, nguy cơ, biến chứng.
- Cạo tóc
vùng mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa hoàn chỉnh.
- Hình ảnh
Cộng hưởng từ/cắt lớp vi tính kèm dữ liệu số cho hệ thống định vị.
- Chữ ký
đồng thuận phẫu thuật.
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 01-02 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Đối chiếu
hồ sơ, phim ảnh.
- Xác nhận
dữ liệu nhập hệ thống định vị.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản hoặc gây tê tại chỗ (với bệnh nhân tỉnh hợp tác)
6.1. Bước 1:
Định vị và lập kế hoạch
- Cố định
khung định vị hoặc đánh dấu các điểm mốc.
- Nhập dữ
liệu hình ảnh vào hệ thống.
- Lập đường
đi tối ưu tránh mạch máu và vùng chức năng.
6.2. Bước 2:
Chuẩn bị vùng mổ
- Sát khuẩn,
trải săng vô khuẩn.
- Gây tê tại
chỗ (nếu bệnh nhân tỉnh).
6.3. Bước 3:
Khoan sọ và mở màng cứng
- Khoan 1 lỗ
đường kính 3-5 mm.
- Rạch màng
cứng nhỏ, tránh chảy máu.
6.4. Bước 4:
Tiến hành sinh thiết
- Đưa kim
sinh thiết theo đường định vị vào tổn thương.
- Lấy các
mảnh mô ở các vị trí khác nhau trong tổn thương, có thể lấy 6 mảnh.
- Gửi mẫu
ngay cho giải phẫu bệnh (một phần có thể làm sinh thiết tức thì).
6.5. Kết
thúc quy trình
- Cầm máu
đường kim.
- Đóng màng
cứng (nếu cần), khâu da.
- Băng ép
vết mổ.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Dấu hiệu
sinh tồn.
- Tri giác
và khám thần kinh.
- Vết mổ.
- Hình ảnh
kiểm tra sau mổ nếu có dấu hiệu bất thường.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu
trong sọ: mổ lấy máu tụ nếu khối máu tụ lớn.
- Nhiễm
trùng: kháng sinh, dẫn lưu.
- Phù não: điều
trị nội khoa, chống phù não tích cực.
- Tổn thương
thần kinh mới: phục hồi chức năng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Youmans
JR, Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.
2. Greenberg
MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2022.
3. Hall WA.
Stereotactic brain biopsy techniques. Neurosurg Clin N Am, 1994.
4. NICE.
Brain tumour biopsy guidance. 2020.
5. Lunsford LD,
et al. Frame-based and frameless stereotactic brain biopsy. Neurosurgery, 2019.
69. PHẪU THUẬT SINH THIẾT TỔN THƯƠNG Ở
NỀN SỌ QUA ĐƯỜNG MIỆNG HOẶC MŨI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Sinh thiết
tổn thương nền sọ qua đường miệng hoặc mũi là kỹ thuật lấy mẫu mô từ các khối u
hoặc tổn thương nằm ở vùng nền sọ trước, giữa hoặc thân nền sọ, thường liên
quan đến vùng hầu họng, xoang bướm, hoặc clivus.
- Phẫu thuật
có thể thực hiện bằng phương pháp nội soi qua mũi hoặc đường qua miệng tùy vị
trí tổn thương.
- Ưu điểm:
tiếp cận trực tiếp, ít xâm lấn, giảm nguy cơ tổn thương mô não lành.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương
nền sọ chưa rõ chẩn đoán, cần xác định mô bệnh học.
- Tổn thương
ở vùng xoang bướm, dốc nền, hố sọ trước, hố sọ giữa có thể tiếp cận qua đường
mũi hoặc miệng.
- Bệnh nhân
không có chỉ định hoặc chưa đủ điều kiện cho phẫu thuật lấy trọn tổn thương.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Nhiễm
trùng đường hô hấp trên hoặc nhiễm trùng tại chỗ chưa điều trị.
- Bệnh nhân
không đủ điều kiện gây mê.
- Rối loạn
đông máu chưa kiểm soát.
- Giải phẫu
vùng mũi/họng bất thường gây khó tiếp cận.
4. THẬN
TRỌNG
- Nguy cơ
tổn thương mạch máu lớn (động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh).
- Nguy cơ rò
dịch não tủy sau sinh thiết qua mũi.
- Cần kiểm
soát tốt đường thở trong suốt quá trình phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh hoặc phẫu thuật viên nền sọ
- 01 bác sĩ
phụ mổ
- 01-02 điều
dưỡng dụng cụ
- Có thể
phối hợp với bác sĩ tai mũi họng nếu đi đường mũi
5.2. Thuốc
- Gây mê
toàn thân.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc
chống phù não nếu tổn thương xâm lấn nội sọ.
- Thuốc cầm
máu tại chỗ.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
nội soi mũi xoang hoặc dụng cụ phẫu thuật nền sọ qua đường mũi miệng.
- Hệ thống
camera và nguồn sáng.
- Dụng cụ
lấy mẫu mô (kẹp, kìm sinh thiết).
- Bộ hút và
dao điện đơn cực/lưỡng cực.
- Dụng cụ
tiêu hao: gạc, bông, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khẩu trang phẫu thuật.
- Hệ thống
định vị dẫn đường thần kinh (nếu cần).
5.4. Người
bệnh
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính để xác định vị trí và đường vào.
- Khám tai
mũi họng hoặc khám răng hàm mặt (nếu đi đường miệng).
- Giải thích
phẫu thuật và nguy cơ.
- Nhịn ăn
theo quy định trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa hoàn chỉnh.
- Hình ảnh
cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính kèm báo cáo.
- Chữ ký
đồng thuận phẫu thuật.
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 1-2 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Đối chiếu
hồ sơ, phim ảnh.
- Đánh dấu
và xác nhận đường vào.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Chuẩn
bị tư thế và bộc lộ
- Gá đầu.
- Lắp hệ
thống định vị dẫn đường thần kinh và nhập dữ liệu hình ảnh vào hệ thống (nếu
cần).
- Đường mũi:
bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi ngửa.
- Đường
miệng: bệnh nhân nằm ngửa, miệng mở rộng với banh miệng.
6.2. Bước 2:
Tiếp
cận tổn thương
- Đường mũi:
sử dụng nội soi, mở rộng lỗ mũi và vách ngăn nếu cần, tiếp cận xoang bướm hoặc
vùng nền sọ.
- Đường
miệng: rạch niêm mạc thành sau họng, bộc lộ xương nền sọ.
6.3. Bước 3:
Lấy
mẫu sinh thiết
- Xác định
vị trí tổn thương.
- Sử dụng
kìm, kẹp sinh thiết lấy mẫu từ vùng tổn thương (ít nhất 6 mảnh).
- Hạn chế
làm tổn thương mô lành xung quanh.
- Gửi mẫu
ngay cho giải phẫu bệnh, có thể gửi các mảnh mẫu để làm sinh thiết tức thì.
6.4. Bước 4:
Kiểm
soát chảy máu và đóng
- Cầm máu
bằng dao điện, gạc tẩm adrenalin hoặc vật liệu cầm máu.
- Đóng niêm
mạc (nếu cần).
- Đặt dẫn
lưu mũi/họng nếu cần.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Ghi nhận
tình trạng người bệnh ngay sau phẫu thuật.
- Giao nhận
bệnh nhân với đơn vị hồi sức.
- Hoàn thiện
hồ sơ bệnh án.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Dấu hiệu
sinh tồn.
- Đường thở
và tình trạng hô hấp.
- Vết mổ
hoặc niêm mạc tại vị trí sinh thiết.
- Dấu hiệu
rò dịch não tủy.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu:
cầm máu tại chỗ hoặc mổ lại.
- Nhiễm
trùng: kháng sinh, chăm sóc vết thương.
- Rò dịch
não tủy: vá màng cứng nội soi hoặc phẫu thuật lại.
- Tổn thương
thần kinh sọ: phục hồi chức năng, điều trị hỗ trợ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Kassam AB,
et al. Endoscopic endonasal approach for skull base lesions. Neurosurgery,
2005.
2. Youmans
JR, Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.
3. Greenberg
MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2022.
4. Snyderman
CH, et al. Transoral approach to the skull base. Skull Base Surg, 2000.
5. Schwartz
TH, et al. Endoscopic endonasal skull base surgery. Springer, 2019.
70. PHẪU THUẬT MỞ CUNG SAU ĐỐT SỐNG ĐƠN
THUẦN KẾT HỢP VỚI TẠO HÌNH MÀNG CỨNG TỦY
1. ĐẠI CƯƠNG
- Mở cung
sau đốt sống là thủ thuật cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ cung sau của đốt sống để
giải ép tủy hoặc rễ thần kinh. Khi kết hợp với tạo hình màng cứng tủy, phẫu
thuật không chỉ giải ép xương mà còn mở rộng khoang dịch não tủy bằng cách mở
và khâu vá mở rộng màng cứng.
- Kỹ thuật
này thường được chỉ định trong các bệnh lý gây hẹp ống sống, dị dạng mạch máu
tủy, dính màng tủy, u tủy, hoặc bệnh lý bẩm sinh làm hạn chế dòng chảy dịch não
tủy.
2. CHỈ ĐỊNH
- Hẹp ống
sống nặng gây chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh.
- Dính màng
cứng, màng nhện tủy, hoặc dị dạng mạch máu tủy gây rối loạn lưu thông dịch não
tủy.
- U tủy,
nang màng nhện, dị tật bẩm sinh có chỉ định mở rộng khoang dịch não tủy.
- Cần lấy
mẫu hoặc tiếp cận tủy trong phẫu thuật.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân không cho phép phẫu thuật.
- Nhiễm
trùng tại chỗ hoặc toàn thân chưa kiểm soát.
- Rối loạn
đông máu chưa điều trị.
- Tổn thương
không gây chèn ép đáng kể hoặc có thể điều trị bảo tồn.
4. THẬN
TRỌNG
- Nguy cơ
tổn thương tủy hoặc rễ thần kinh trong quá trình bóc tách và mở màng cứng.
- Nguy cơ rò
dịch não tủy sau mổ.
- Cần đánh
giá độ vững cột sống, tránh mất vững sau cắt cung sau nhiều mức.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh.
- 01 bác sĩ
phụ mổ.
- 02 điều
dưỡng dụng cụ.
5.2. Thuốc
- Gây mê
toàn thân.
- Kháng sinh
dự phòng.
- Thuốc
chống phù tủy (mannitol, corticosteroid).
- Thuốc cầm
máu.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật cột sống và vi phẫu.
- Bộ khoan
máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.
- Dao điện
lưỡng cực/đơn cực, máy hút.
- Kính hiển
vi phẫu thuật.
- Vật liệu
vá màng cứng (ghép màng nhân tạo hoặc màng tự thân).
- Keo sinh
học, vật liệu cầm máu.
- Máy chụp
C-arm.
- Dụng cụ
tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khẩu trang phẫu
thuật, dẫn lưu vết mổ.
5.4. Người
bệnh
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính để chẩn đoán bệnh.
- Khám thần
kinh trước mổ.
- Giải thích
phẫu thuật, nguy cơ và biến chứng.
- Nhịn ăn
theo quy định.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa hoàn chỉnh.
- Hình ảnh
chẩn đoán đầy đủ.
- Chữ ký
đồng thuận phẫu thuật.
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: khoảng 2–4 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Đối chiếu
hồ sơ, phim ảnh.
- Đánh dấu
vị trí mổ.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Chuẩn
bị tư thế
- Nằm sấp,
kê đệm dưới ngực và xương chậu để giảm áp lực tĩnh mạch.
- Đảm bảo
không tỳ đè lên ổ mắt và các điểm xương.
- Chụp C-arm
để xác định đốt sống phẫu thuật.
6.2. Bước 2. Rạch da
- Đường rạch
da giữa qua các mỏm gai ở mức cần phẫu thuật
6.3. Bước 3. Bộc lộ và
mở cung sau
- Bóc tách
cơ cạnh sống sang hai bên.
- Cắt bỏ
cung sau đốt sống hoặc một phần tùy chỉ định.
6.4. Bước 4. Mở màng
cứng và tạo hình
- Dưới kính
hiển vi, rạch màng cứng dọc giữa.
- Đặt mảnh
vá mở rộng khoang dịch não tủy, khâu kín chống rò dịch.
- Dùng keo
sinh học.
- Cầm máu
kỹ.
6.5. Bước 5. Đóng vết
mổ
- Khâu các
lớp giải phẫu.
- Đặt dẫn
lưu nếu cần.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Dấu hiệu
sinh tồn.
- Khám thần
kinh.
- Vết mổ và
dẫn lưu.
- Phát hiện
sớm rò dịch não tủy.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Rò dịch
não tủy: băng ép, dẫn lưu thắt lưng hoặc mổ lại.
- Nhiễm
trùng: kháng sinh, chăm sóc vết mổ.
- Tổn thương
thần kinh: phục hồi chức năng.
- Mất vững
cột sống: cân nhắc cố định cột sống nếu cần.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Youmans JR,
Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.
2. Greenberg
MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2022.
3. Epstein
NE. Duroplasty techniques in spine surgery. Surg Neurol Int, 2015.
4. Batzdorf
U. Dural repair in spine surgery. Neurosurg Focus, 2000.
5. Fehlings
MG, et al. Guidelines for the management of degenerative cervical myelopathy
and thoracic myelopathy. Spine, 2017.
71. PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG, LẤY U
CÓ GHÉP XƯƠNG HOẶC LỒNG TITAN
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục đích:
- Phẫu thuật
này được sử dụng nhằm lấy u/ tổn thương cột sống
- Cố định
làm vững cột sống
2. CHỈ ĐỊNH
- Mất vững
cột sống do các tổn thương u hoặc sau khi lấy u
- Chèn ép
thần kinh
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Cột sống
vững và không có chèn ép về thần kinh
- Người bệnh
nặng: suy hô hấp, sốc tủy…
- Người bệnh
có các chống chỉ định gây mê hồi sức: rối loạn đông máu, …
4. THẬN
TRỌNG
Bệnh nhân có
viêm nhiễm vùng lân cận
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 03 bác sĩ
(chuyên khoa phẫu thuật Tim mạch và/hoặc chuyên khoa phẫu thuật tiêu hóa nếu
cần)
- 02 điều
dưỡng
- Hỗ trợ: 01
điều dưỡng hoặc 01 kỹ thuật viên
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn
- Thuốc gây
tê
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống
- Dụng cụ
cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực
- Kim, chỉ
khâu chuyên dụng
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch
- Bông gạc
vô khuẩn
- Gạc cầm
máu
- Sáp cầm
máu xương
- Dẫn lưu
vết mổ
- Máy C –
arm hoặc O-arm
- Bàn mổ có
gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ)
- Nẹp, vít
có các kích thước khác nhau; lồng tittan, bột xương nhân tạo (nếu cần)
- Kính vi
phẫu
- Bộ dụng cụ
vi phẫu
- Bộ khoan
máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về:
- Tình trạng
bệnh và tình trạng chung
- Những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện
- Những tai
biến, biến chứng, di chứng có thể gặp
- Các chú ý
sinh hoạt sau mổ
- Điều trị
ổn định bệnh nền.
- Hoàn thiện
các xét nghiệm trước mổ
- Thụt tháo
đại tràng sạch trước mổ.
- Nếu chấn
thương cột sống cổ: được cố định tạm thời bằng nẹp cổ bên ngoài hay kéo liên
tục tùy tổn thương.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp dựa vào C-arm
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Phẫu tích,
bộc lộ tổn thương
- Sát khuẩn
vùng mổ rộng rãi
- Gây tê tại
chỗ
- Đường tiếp
cận tùy vị trí tổn thương, kinh nghiệm phẫu thuật viên, với các trường hợp khó
cần phối hợp với chuyên khoa khác như phẫu thuật tim mạch hoặc phẫu thuật tiêu
hóa..
- Phẫu tích
từng lớp theo giải phẫu, bộc lộ các mốc giải phẫu, vị trí tổn thương
6.2 Bước 2: Xử lý thương
tổn, giải ép và cố định cột sống
- Xác định
vị trí u dựa vào C-arm, đặc điểm đại thể
- Tiến hành
lấy u dưới kính vi phẫu, chú ý bảo tồn các cấu trúc quan trọng (tủy, rễ thần
kinh, mạch máu).
- Đóng kín
màng cứng
- Cầm máu
cẩn thận: dùng gạc cầm máu, sáp xương, dao điện
- Giải ép
thần kinh (nếu cần)
- Lấy bỏ 2
đĩa đệm liền kề vùng thân đốt sống tổn thương
- Lấy xương
chậu nếu dùng để ghép xương
- Ghép xương
chậu hoặc lồng tittan vào vị trí khuyết thân đốt sống
- Cố định
cột sống
6.3. Bước 3.
Đóng
- Cầm máu
- Làm sạch
vùng mổ
- Đặt dẫn
lưu (nếu cần)
- Đóng vết
mổ theo lớp giải phẫu
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
các dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng thần kinh
- Theo dõi
dẫn lưu: màu sắc, số lượng dịch dẫn lưu, rút dẫn lưu sau mổ 24-48 giờ.
- Chăm sóc
vêt mổ: Làm sạch, thay băng 1-2 ngày/lần, quan sát mép vết mổ.
- Người bệnh
được nẹp hỗ trợ bên ngoài bằng nẹp cứng trong 4-6 tuần
- Phục hồi
chức năng sớm sau mổ
7.2. Các
biến chứng có thể xảy ra
- Chảy máu
vết mổ: khâu lại vết mổ
- Nhiễm
trùng vết mổ:
- Lâm sàng:
Vết mổ tấy đỏ, sưng nề, có thể chảy dịch
- Cần lấy
dịch vết mổ cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ
- Điều trị:
Sử dụng kháng sinh, chỉnh theo kháng sinh đồ
- Chảy máu ổ
mổ, máu tụ ngoài màng cứng tủy:
- Lâm sàng:
triệu chứng nặng hơn
- Cần chụp
lại cắt lớp vi tính kiểm tra cấp cứu
- Điều trị:
nếu kích thước lớn cần mổ lấy máu tụ ngay.
- Dò thực
quản: Hội chẩn với chuyên khoa tiêu hóa để xử lý sớm
- Sau 1
tháng cần chụp X. Quang cột sống để đánh giá tình trạng liên xương và phát hiện
các di lệch thứ phát do khớp giả…
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Mark S.
Greenberg (2020). Handbook of Neurosurgery (Xuất bản lần thứ 9). Thieme Medical
Publishers.
2. Howard S.
An, Louis G. Jenis (2006). Complications of Spine Surgery: Treatment and
Prevention.Lippincott Williams & Wilkins.
3. Edward C.
Benzel, Michael P. Steinmetz, Sigurd H. Berven (2021). Benzel's Spine Surgery:
Techniques, Complication Avoidance, and Management (Xuất bản lần thứ 5).
Elsevier Health Sciences.
4. Satish Rudrappa
(2022). Lumbar Interbody Fusion: Pearls and Techniques. Thieme Medical
Publishers.
72. DẪN LƯU DỊCH NÃO TỦY THẮT LƯNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Bình
thường dịch não tủy được chứa trong các não thất, khoang dưới nhện và các bể
não. Dịch não tủy được sinh ra từ đám rối mạch mạc trong các não thất bên, qua
lỗ Monro vào não thất III, qua lỗ Luschka vào khoang dưới nhện của não và qua
lỗ Magendie thông với khoang dưới nhện của tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu
trở lại tĩnh mạch bởi các hạt Pacchioni.
- Dẫn lưu
dịch não tủy thắt lưng một thủ thuật y tế nhằm mục đích dẫn lưu dịch não tủy
(DNT) từ khoang dưới nhện ở vùng thắt lưng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Để chẩn
đoán:
+ Xét nghiệm
dịch não tủy (sinh hóa, tế bào, vi sinh vật, độ pH, các chất dẫn truyền thần
kinh....)
+ Nghiên cứu
về áp lực dịch não tủy, sự lưu thông dịch não tủy
- Để điều
trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tủy sống):
+ Các thuốc
gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật
+ Các thuốc
kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoide... để điều trị các bệnh của hệ
thần kinh trung ương hoặc các bệnh rễ thần kinh
+ Theo dõi
kết quả điều trị
+ Điều trị
bảo tồn trong rò dịch não tủy
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tăng áp
lực trong sọ
- U não
- Phù não
nặng
- Tổn thương
tủy cổ
- Nhiễm
khuẩn ở vùng da thắt lưng (vùng chọc kim)
- Rối loạn
đông máu (bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, các người bệnh đang được điều trị
chống máu đông)
4. THẬN
TRỌNG
Bệnh nhân có
viêm nhiễm vùng lân cận
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Người
trực tiếp thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều
dưỡng
b. Người hỗ
trợ
- Trong
trường hợp khó (bệnh nhân kích thích, không hợp tác hoặc khó giữ tư thế) cần
01-02 điều dưỡng.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn
- Thuốc gây
tê
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
tiểu phẫu
- Chỉ khâu
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch
- Bông gạc
vô khuẩn
- Băng dính
- Bộ dẫn lưu
dịch não tủy thắt lưng
- Bộ đo áp
lực dịch não tủy (nếu cần)
- Ống nghiệm
và ống đựng mẫu bệnh phẩm (nếu cần)
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều
trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Người bệnh
được vệ sinh sạch sẽ
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ, có chỉ định dẫn lưu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 20-30 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng bệnh, phòng thủ thuật hoặc phòng phẫu
thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:
+ Khi tiến
hành thủ thuật để người bệnh nằm ở tư thế nằm nghiêng 90°, đầu gối sát bụng,
đầu gấp vào ngực, hai tay ôm đầu gối.
+ Vị trí
thực hiện: thường là khoang liên đốt L3-L4 hoặc L4-L5
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây tê tại
chỗ
6.1. Bước 1:
Sát
khuẩn, bộc lộ vùng thực hiện
- Bộc lộ
vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim
- Phủ toan
lỗ để hở vùng chọc.
- Vô cảm:
gây tê vị trí chọc kim
6.2 Bước 2: Chọc dò vào
khoang dưới nhện
- Vị trí
thường là khoang liên đốt L3-L4; L4-L5
- Sử dụng
kim chuyên dụng qua da, tổ chức dưới da, màng cứng vào khoang dưới nhện
- Khi có cảm
giác qua màng cứng, rút nòng kim chậm để kiểm tra dịch não tủy chưa
- Đánh giá
tính chất của dịch não tủy: màu sắc, độ sánh, áp lực.
- Nếu hệ
thống đo áp lực (nếu cần)
- Lấy dịch não
tủy làm xét nghiệm (nếu cần), chú ý lấy chậm.
6.3. Bước 3.
Luồn
dây dẫn lưu và cố định
- Luồn dây
dẫn lưu theo kim chọc dò vào khoang dưới màng cứng
- Rút kim
chọc
- Nối dây và
hệ thống dẫn lưu
- Cố định
dây và hệ thống dẫn lưu
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Cho người bệnh
nằm đầu bằng từ 2-4 giờ. Cho người bệnh uống nhiều nước (khoảng 1,5-2 lít trong
giờ đầu tiên sau thủ thuật).
- Giải thích
cho người bệnh an tâm với những diễn biến có thể xảy ra sau thủ thuật như đau
đầu, mỏi gáy…
- Theo dõi
các dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng thần kinh
- Theo dõi
dẫn lưu: màu sắc, số lượng dịch não tủy để điều chỉnh mức dẫn lưu hợp lý.
7.2. Các
biến chứng có thể xảy ra
- Chảy máu
vết chọc: khâu lại vết mổ
- Máu tụ
ngoài màng cứng tủy: ít xảy ra, nếu dấu hiệu thần kinh tăng dần, cần chụp cắt
lớp vi tính đánh giá. Nếu máu tụ lớn có thể cần phẫu thuật.
- Giảm áp
lực nội sọ do lấy nhiều dịch não tủy. Bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, buồn nôn,
chóng mặt. Xử trí: nằm đầu thấp tại giường, tránh thay đổi tư thế đầu nhanh,
cho uống nước, thêm thuốc giảm đau.
- Tụt kẹt
não: thường xảy ra trong trường hợp tăng áp lực nội sọ (nhất với các tổn thương
hố sau). Khi dịch não tủy chảy ra nhanh và nhiều, gây nên sự chênh áp đột ngột
giữa trong sọ và tủy sống, khiến hạnh nhân tiểu não tụt kẹt vào lỗ chẩm, gây
chèn ép hành não, dân tới ngừng thở, mất tri giác, ngừng tim. Để tránh biến
chứng nguy hiểm này, cần thực hiện đúng chỉ định, rút nòng kim chọc dò tù từ,
xả dịch não tủy chậm.
- Viêm màng
não: do thực hiện quy trình vô khuẩn chưa tốt. Điều trị bằng kháng sinh và sớm
rút bỏ dẫn lưu.
- Đau rễ
thần kinh cấp: có chọc vào rễ. Để tránh cần chọc kim từ từ
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Finsterer
J. (2023) A Spinal Tap Does Not Require Skin Marking by Syringe Hickey, Pens, or
Fingernails. J Emerg Med; 65(2): e152. doi: 10.1016/j.jemermed.2023.04.025. PMID:
37604600.
2. Roos KL.
(2003) Lumbar puncture. Semin Neurol; 23(1):105-14. doi: 10.1055/s- 2003-40758.
PMID: 12870112
73. PHẪU THUẬT DẪN LƯU NÃO THẤT Ổ BỤNG
TRONG GIÃN NÃO THẤT
1. ĐẠI CƯƠNG
- Dịch não
tủy là chất lỏng bao quanh và góp phần che chở, dinh dưỡng cho não bộ và tủy
sống. Bình thường dịch não tủy nằm chủ yếu trong một cấu trúc đặc biệt của hệ
thần kinh trung ương gọi là não thất. Trong các não thất có các cơ quan làm
nhiệm vụ sản sinh và tái hấp thu dịch não tủy khiến cho tổng thể tích của dịch
trong toàn bộ hệ thần kinh luôn được giữ ở mức ổn định.
- Một số
trường hợp dịch não tủy bị ứ đọng quá nhiều dẫn đến giãn não thất. Nguyên nhân
có thể do tăng tiết quá mức hay giảm khả năng tái hấp thu, nhưng phổ biến nhất
là có sự ách tắc ở hệ thống lưu thông dịch não tủy. Một khối u, tình trạng phù
não hay khối máu tụ đều có thể dẫn đến giãn não thất. Tình trạng này còn được
gọi là não úng thủy, là tình trạng tích tụ dịch não tủy trong não thất quá mức,
làm cho não thất căng ra gây tăng áp lực nội sọ.
- Dẫn lưu
não thất ổ bụng (Ventriculoperitoneal Shunt - VP Shunt) là tạo 1 đường dẫn lưu
dịch não tủy xuống ổ bụng nhằm làm giảm áp lực của dịch não tủy lên nhu mô não.
2. CHỈ ĐỊNH
- Giãn não
thất bẩm sinh.
- Giãn não
thất sau chấn thương sọ não do chảy máu não thất làm tắc nghẽn lưu thông, cũng
có thể là hậu quả của chảy máu dưới nhện gây cản trở lưu thông dịch não tủy.
- Giãn não
thất sau viêm màng não, lao màng não.
- Giãn não
thất sau tai biến mạch máu não.
- Giãn não
thất do các khối u.
- Giãn não
thất do các nguyên nhân khác vùng hố sau.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
có tình trạng viêm màng não.
- Có nhiễm
khuẩn trong ổ bụng.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
có viêm nhiễm vùng lân cận, dọc đường đi dự kiến của dây dẫn lưu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính;
- 02 bác sĩ
phụ.
- 02 điều
dưỡng: dụng cụ và chạy ngoài.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não.
- Khoan sọ.
- Dao điện:
đơn cực và lưỡng cực.
- Chỉ khâu
các loại.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Băng dính.
- Bộ dẫn lưu
não thất ổ bụng.
- Que luồn
dây dẫn lưu.
- Hệ thống
định vị thần kinh hoặc siêu âm (nếu cần).
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều
trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Người bệnh
được vệ sinh sạch sẽ.
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60 - 90 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật c. Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị
trí can thiệp:
- Khi tiến
hành thủ thuật để người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện.
- Bộc lộ
vùng mổ: cạo tóc vùng mổ, bộc lộ toàn bộ vùng sau tai, cổ, ngực và bụng bên dự
kiến đặt dẫn lưu.
- Đánh rửa
vùng mổ.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Sát khuẩn,
bộc lộ vùng thực hiện
- Sát khuẩn
vùng mổ.
- Trải toan
vô khuẩn.
- Gây tê vị
trí rạch da.
6.2 Bước 2: Rạch da
- Rạch da
đầu vị trí sau tai hoặc đường chân tóc trán phải (nếu dẫn lưu sừng trán). Tách
da và cân cơ, bộc lộ xương sọ.
- Tách dưới
da tạo giường valve đủ rộng.
- Rạch da
bụng vùng hạ sườn khoảng 5 cm. Phẫu tích theo lớp giải phẫu thành bụng, bộc lộ
phúc mạc.
- Luồn dẫn
lưu dưới da đầu: từ vết mổ đầu - cổ - ngực - vết mổ bụng.
- Khoan sọ
01 lỗ, cầm máu xương, đốt cầm máu và mở màng cứng.
6.3 Bước 3. Dẫn lưu
- Chọc
catheter vào não thất.
- Nối
catheter vào hệ thống van và dây dẫn lưu.
- Cố định
đầu trên dẫn lưu.
- Kiểm tra
đầu dưới thông, luồn dẫn lưu vào ổ bụng khoảng 20 cm.
- Cầm máu
kỹ, đóng các vết mổ.
6.4 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Tình trạng
toàn thân: mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy, nhiệt độ.
- Tình trạng
thần kinh: tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Chảy máu
vết mổ.
7.2. Các
biến chứng có thể xảy ra
- Chảy máu
vết chọc: khâu lại vết mổ
- Nhiễm
trùng vết mổ: vết mổ sưng tấy, mép đỏ, có thể chảy dịch mủ. Lấy bệnh phẩm cấy
vi sinh. Điều trị kháng sinh
- Viêm phúc
mạc do thủng dạ dày - ruột: Bệnh nhân có các triệu chứng nhiễm trùng toàn thân
và dấu hiệu tại ổ bụng. Cần phẫu thuật để xử lý thương tổn ổ bụng và xem xét
chuyển vị trí dây dẫn lưu.
- Nhiễm
khuẩn: Viêm màng não, viêm não thất, viêm phúc mạc. Đa số điều trị nội khoa,
dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có) hoặc theo kinh nghiệm.
- Chảy máu
trong não hay chảy máu dưới màng cứng. Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau
phẫu thuật. Nếu nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính sọ não đánh giá. Nếu máu tụ
lớn cần phẫu thuật lấy máu tụ.
- Tắc dẫn
lưu: các triệu chứng xuất hiện tăng dần như trước khi mổ. Cần xác định vị trí
tắc là đầu trên hay đầu dưới. Mổ lại thông dẫn lưu đầu trên hoặc dưới.
- Động kinh:
Điều trị nội khoa.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Yerragunta
T, Manda VS, Yerramneni VK, Reddy Kanala RN. (2021) A Brief Review of
Ventriculoatrial and Ventriculopleural Shunts. Neurol India;69(Supplement): S476-S480.
doi: 10.4103/0028-3886.332248. PMID: 35103005.
2. Wong T,
Gold J, Houser R, Herschman Y, Jani R, Goldstein I. (2021) Ventriculopleural
shunt: Review of literature and novel ways to improve ventriculopleural shunt tolerance.
J Neurol Sci; 428:117564. doi: 10.1016/j.jns.2021.117564. Epub 2021 Jul 2.
PMID: 34242833.
3. Fowler JB,
De Jesus O, Mesfin FB (2023) Ventriculoperitoneal Shunt. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID:
29083724.
74. PHẪU THUẬT DẪN LƯU NÃO THẤT - TÂM
NHĨ TRONG DÃN NÃO THẤT
1. ĐẠI CƯƠNG
- Dịch não
tủy được sinh ra từ các đám rối mạch mạc (cơ bản ở não thất bên), chứa đầy
trong các não thất bên, qua lỗ Monro vào não thất III, qua cống não tới não
thất IV, qua lỗ Luschka vào khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie thông
với khoang dưới nhện của tủy sống.
- Dịch não
tủy có chức năng bảo vệ não và tủy sống chống lại những sang chấn cơ học, đồng
thời tham gia vào nhiệm vụ dinh dưỡng, chuyển hóa của hệ thần kinh trung ương.
- Dịch não
tủy được hấp thu trở lại tĩnh mạch bởi các hạt Pacchioni. Bình thường, cứ mỗi
giờ có khoảng 20ml dịch não tủy được sinh ra và đồng thời một số lượng dịch não
tủy đúng như vậy cũng được hấp thu.
- Nếu vì một
nguyên nhân nào đó khiến lưu thông dịch bị ảnh hưởng, có thể dẫn tới hiện tượng
ứ nước trong não hay còn gọi là dãn não thất.
- Có nhiều
phương pháp điều trị dãn não thất như:
+ Nội soi mở
thông sàn não thất 3
+ Dẫn lưu
não thất ổ bụng
+ Dẫn lưu
não thất màng phổi
+ Dẫn lưu
não thất tâm nhĩ, …
+ Dẫn lưu
não thất – tâm nhĩ phải (ventriculoatrial shunt): là đưa dịch não tủy từ não thất
vào tâm nhĩ phải qua một ống dẫn nhỏ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Giãn não
thất bẩm sinh.
- Giãn não
thất sau chấn thương sọ não do chảy máu não thất làm tắc nghẽn lưu thông, cũng
có thể là hậu quả của chảy máu dưới nhện gây cản trở lưu thông dịch não tủy.
- Giãn não
thất sau viêm màng não, lao màng não, dịch não tủy bình thường.
- Giãn não
thất sau tai biến mạch máu não.
- Giãn não
thất do các khối u.
- Chống chi
định dẫn lưu não thất ổ bụng: Viêm phúc mạc, khả năng hấp thu dịch não thủy kém
(trẻ nhỏ, sau viêm nhiễm…).
- Dẫn lưu
não thất ổ bụng bị biến chứng không thể duy trì được nữa: Tắc thay van nhiều
lần, cả 2 bên.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Nhiễm
khuẩn huyết
- Viêm màng
não, viêm não, viêm não thất
- Viêm nội
tâm mạc
- Bệnh tăng
đông máu (nguy cơ huyết khối)
- Tăng áp
động mạch phổi
- Suy tim
- Tiền sử
huyết khối động mạch phổi.
4. THẬN
TRỌNG
Bệnh nhân có
viêm nhiễm vùng lân cận, dọc đường đi dự kiến của dây dẫn lưu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Người
trực tiếp thực hiện
- 03 bác sĩ:
01 phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ
- 01 điều
dưỡng
b. Người hỗ
trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài
- 01 bác sĩ
chuyên khoa tim mạch (nếu cần)
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn
- Thuốc gây
tê
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não
- Bộ dụng cụ
mạch máu (nếu cần)
- Khoan sọ
- Dao diện:
đơn cực và lưỡng cực
- Chỉ khâu
các loại
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch
- Bông gạc
vô khuẩn
- Băng dính
- Bộ dẫn lưu
não thất tâm nhĩ
- Que luồn
dây dẫn lưu
- Hệ thống
định vị thần kinh hoặc siêu âm (nếu cần)
- Mấy C-arm
hoặc siêu âm để kiểm tra đầu dưới
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều
trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Người bệnh
được vệ sinh sạch sẽ
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60-90 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:
+ Khi tiến
hành thủ thuật để người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên trái
+ Bộc lộ
vùng mổ: cạo tóc vùng mổ, bộc lộ toàn bộ vùng sau tai, cổ, ngực
+ Đánh rửa
vùng mổ
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Sát
khuẩn, bộc lộ vùng thực hiện
- Sát khuẩn
vùng mổ
- Trải toan
vô khuẩn
- Gây tê vị
trí rạch da
6.2. Bước 2:
Rạch
da và bộc lộ
- Rạch da
đầu vị trí sau tai hoặc đường chân tóc trán phải (nếu dẫn lưu sừng trán). Tách
da và cân cơ, bộc lộ xương sọ.
- Tách dưới
da tạo giường valve đủ rộng
- Rạch da
bụng vùng cổ khoảng 3-5 cm. Phẫu tích theo lớp giải phẫu, bộc lộ tĩnh mạch cảnh
trong
- Luồn dẫn
lưu dưới da đầu: từ vết mổ đầu – vết mổ cổ
- Khoan sọ
01 lỗ, cầm máu xương, đốt cầm máu và mở màng cứng
6.3. Bước 3:
Dẫn
lưu
- Chọc
catheter vào não thất
- Nối
catheter vào hệ thống van và dây dẫn lưu
- Cố định
đầu trên dẫn lưu
- Kiểm tra
đầu dưới thông
- Mở tĩnh
mạch cảnh trong, luồn dẫn lưu vào tĩnh mạch cảnh trong. Chiều dài dây dẫn lưu
từ xương đòn: 11-14 cm, cần kiểm tra dưới C-arm hoặc siêu âm
- Cầm máu
kỹ, đóng các vết mổ
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Tình trạng
toàn thân: Mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy, nhiệt độ
- Tình trạng
thần kinh: Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú
- Chảy máu
vết mổ
7.2. Các
biến chứng có thể xảy ra
- Chảy máu
vết chọc: khâu lại vết mổ
- Nhiễm
trùng vết mổ: vết mổ sưng tấy, mép đỏ, có thể chảy dịch mủ. Lấy bệnh phẩm cấy
vi sinh. Điều trị kháng sinh
- Nhiễm
khuẩn: Viêm màng não, viêm não thất, viêm phúc mạc. Đa số điều trị nội khoa,
dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có) hoặc theo kinh nghiệm.
- Chảy máu
trong não hay chảy máu dưới màng cứng. Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau
phẫu thuật. Nếu nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính sọ não đánh giá. Nếu máu tụ
lớn cần phẫu thuật lấy máu tụ
- Tắc dẫn
lưu: các triệu chứng xuất hiện tăng dần như trước khi mổ. Cần xác định vị trí
tắc là đầu trên hay đầu dưới. Mổ lại thông dẫn lưu đầu trên hoặc dưới
- Động kinh:
Điều trị nội khoa
- Tim mạch:
Viêm nội tâm mạc, rối loạn nhịp, huyết khối, tăng áp lực động mạch phổi. Hội
chẩn bác sĩ chuyên khoa tim mạch để tìm hướng điều trị hoặc xét phẫu thuật rút
hệ thống dẫn lưu
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Todd C
Hankinson, MD, MBA; Chief Editor: Jonathan P Miller và cộng sự (2022).
Ventriculoatrial Shunt Placement Technique. https://emedicine.medscape.com/article/1895753
2. Sajjad
Muhammad, Anniina Koski-Palkén, Mika Niemelä (2019). Ultrasound- guided
percutaneous ventriculo-atrial shunt placement: Technical nuances with video
demonstration. Interdisciplinary Neurosurgery, tập 17:40-41.
https://doi.org/10.1016/j.inat.2019.02.007
3. H.
Richard Winn (2016). Youmans & Winn Neurological Surgery (Xuất bản lần thứ
7). Nhà xuất bản Elsevier.
4. Mark S.
Greenberg (2020). Handbook of Neurosurgery (xuất bản lần thứ 9). Nhà xuất bản
Thieme.
75. PHẪU THUẬT DẪN LƯU DỊCH NÃO TỦY THẮT
LƯNG - Ổ BỤNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Dịch não
tủy được sinh ra từ các đám rối mạch mạc (cơ bản ở não thất bên), chứa đầy
trong các não thất bên, qua lỗ Monro vào não thất III, qua cống não tới não
thất IV, qua lỗ Luschka vào khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie thông
với khoang dưới nhện của tủy sống.
- Giãn não
thất (não úng thuỷ) là tình trạng ứ dịch não tủy trong hệ thống não thất, dẫn
đến tăng kích thước hệ thống não thất, tăng áp lực nội sọ, gây ra nhiều triệu
chứng trên lâm sàng.
- Dẫn lưu
dịch não tủy thắt lưng ổ bụng là phẫu thuật nhằm dẫn lưu dịch não tủy từ khoang
dưới màng cứng vị trí thắt lưng vào ổ bụng, nhằm giảm áp lực nội sọ để điều trị
não úng thuỷ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chỉ định
trong các trường hợp não úng thuỷ thể thông, áp lực bình thường.
- Chỉ định
trong các trường hợp não úng thuỷ thể thông do tăng sản xuất dịch não tủy hoặc
giảm hấp thu dịch não tủy
- Các trường
hợp chống chỉ định đặt shunt não thất ổ bụng (VD: bất thường não thất, di chứng
sau viêm não).
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
có tình trạng nhiễm trùng ổ bụng
- Người bệnh
có tình trạng nhiễm trùng da vùng cột sống thắt lưng
- Người bệnh
có tình trạng viêm màng não
- Tăng áp
lực nội sọ kèm khối chóan chỗ gây nguy cơ tụt não.
- Dị dạng
cột sống thắt lưng nặng gây khó khăn tiếp cận
- Người bệnh
có bệnh nội khoa nặng, nguy cơ cao, chống chỉ định của phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
Bệnh nhân có
viêm nhiễm vùng lân cận, dọc đường đi dự kiến của dây dẫn lưu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Người
trực tiếp thực hiện
- 03 bác sĩ:
01 phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ
- 01 điều
dưỡng
b. Người hỗ
trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài
- 01 bác sĩ
chuyên khoa tiêu hóa (nếu cần)
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn
- Thuốc gây
tê
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não
- Bộ dụng cụ
mạch máu (nếu cần)
- Dao diện:
đơn cực và lưỡng cực
- Chỉ khâu
các loại
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch
- Bông gạc
vô khuẩn
- Băng dính
- Bộ dẫn lưu
dịch não tủy thắt lưng ổ bụng
- Que luồn
dây dẫn lưu
- Hệ thống
định vị thần kinh hoặc siêu âm (nếu cần)
- Mấy C-arm
hoặc siêu âm
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều
trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Người bệnh
được vệ sinh sạch sẽ
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60-90 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp: Người bệnh được đặt nằm nghiêng 90° hoặc
ngồi, người cong để bộc lộ khe liên đốt tốt hơn.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1: Sát khuẩn,
bộc lộ vùng thực hiện
- Sát khuẩn
vùng mổ
- Trải toan
vô khuẩn
- Gây tê vị
trí rạch da: thường khe liên đốt L3-L4 hoặc L4-L5
6.2. Bước 2:
Chọc
ống sống thắt lưng và luồn dây vào khoang dưới nhện
- Xác định
vị trí khe gian đốt sống L3–L4 hoặc L4–L5.
- Dùng kim
chọc thắt lưng để vào khoang dưới nhện, xác nhận bằng cách thấy dịch não tủy
chảy ra.
- Luồn
catheter qua kim vào khoang dưới nhện khoảng 8–10 cm.
- Cố định
catheter
6.3. Bước 3:
Tạo
đường hầm dưới da và đưa dây dẫn lưu vào ổ phúc mạc
- Dùng dụng
cụ tạo đường hầm luồn catheter từ vùng lưng đến vùng bụng (dọc dưới da lưng –
hông – bụng).
- Đảm bảo
không xoắn, không gập catheter.
- Mở bụng
bằng đường rạch nhỏ (thường ở hố chậu phải). Phẫu tích từng lớp cơ thành bụng,
bộc lộ phúc mạc
- Mở phúc
mạc, đưa đầu catheter vào ổ bụng khoảng 10–15 cm.
- Đóng lại
phúc mạc
- Đóng các
vết mổ theo từng lớp
- Kiểm tra
vị trí dẫn lưu bằng C-arm (nếu cần)
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ
XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Tình trạng
toàn thân: Mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy, nhiệt độ
- Tình trạng
thần kinh: Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú
- Chảy máu
vết mổ
7.2. Các
biến chứng có thể xảy ra
- Chảy máu
vết chọc: khâu lại vết mổ
- Nhiễm
trùng vết mổ: vết mổ sưng tấy, mép đỏ, có thể chảy dịch mủ. Lấy bệnh phẩm cấy
vi sinh. Điều trị kháng sinh
- Viêm phúc
mạc do thủng dạ dày – ruột: Bệnh nhân có các triêu chứng nhiễm trùng toàn thân
và dấu hiệu tại ổ bụng. Cần phẫu thuật để xử lý thương tổn ổ bụng và xem xét
chuyển vị trí dây dẫn lưu.
- Viêm màng
não: Đa số điều trị nội khoa, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có) hoặc
theo kinh nghiệm.
- Tổn thương
thần kinh trong lúc chọc: chú ý chọc từ từ.
- Tắc dẫn
lưu: các triệu chứng xuất hiện tăng dần như trước khi mổ. Cần xác định vị trí
tắc là đầu trên hay đầu dưới. Mổ lại thông dẫn lưu đầu trên hoặc dưới
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Rekate,
H. L. (2008). The definition and classification of hydrocephalus: A personal
recommendation to stimulate debate. Cerebrospinal Fluid Research, 5(2).
https://doi.org/10.1186/1743-8454-5-2
2. Black, P.
M. (1996). Hydrocephalus. In R. H. Wilkins & S. S. Rengachary (Eds.),
Neurosurgery (2nd ed., pp. 3001–3016). New York, NY: McGraw-Hill.
3. Williams,
M. A., & Malm, J. (2016). Diagnosis and treatment of idiopathic normal
pressure hydrocephalus. Continuum (Minneapolis, Minn.), 22(2), 579–599.
https://doi.org/10.1212/CON.0000000000000305
4. Winn, H.
R. (Ed.). (2017). Ventriculoperitoneal and lumbar-peritoneal shunts. In Youmans
and Winn neurological surgery (7th ed., pp. 2205–2210). Philadelphia, PA:
Elsevier.
5. Friedman,
D. I., & Jacobson, D. M. (2002). Diagnostic criteria for idiopathic
intracranial hypertension. Neurology, 59(10), 1492–1495. https://doi.org/10.1212/01.WNL.0000029570.69134.1B
6. Choux,
M., Di Rocco, C., Hockley, A., & Walker, M. L. (Eds.). (2000). Pediatric
neurosurgery. Berlin, Germany: Springer-Verlag.
76. PHẪU THUẬT DẪN LƯU NANG DƯỚI NHỆN
NỘI SỌ - Ổ BỤNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Nang dưới
nhện là tổn thương dạng nang chứa dịch não tủy, chủ yếu do bẩm sinh. Nang màng
nhện là dạng thương tổn lành tính.
- Một số
nang lớn dần theo thời gian
- Các tổn
thương có triệu chứng có xu hướng xuất hiện với các dấu hiệu và triệu chứng của
tăng áp lực nội sọ, thiếu hụt thần kinh khu trú hoặc kích thích vỏ não dẫn đến
hoạt động co giật. Bệnh nhân cũng có thể bị rối loạn tâm thần kinh, điều này đã
được chứng minh là cải thiện sau khi giải nén nang.
- Mục tiêu
của điều trị phẫu thuật nang dưới nhện là dẫn lưu dịch não tủy, làm giảm áp,
giảm chèn ép của nang.
- Phẫu thuật
dẫn lưu nang dưới nhện nội sọ ổ bụng (Arachnoid Cystoperitoneal Shunt), một
phương pháp ngoại khoa được sử dụng để điều trị các nang dưới nhện có triệu
chứng lâm sàng, bằng cách đặt một hệ thống shunt dẫn dịch từ nang vào ổ bụng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nang dưới
nhện nội sọ gây tăng áp lực nội sọ.
- Nang gây
triệu chứng thần kinh khu trú hoặc co giật.
- Nang to,
tiến triển, gây biến dạng cấu trúc não hoặc đè ép nhu mô lân cận.
- Chống chỉ
định hoặc thất bại với các biện pháp điều trị khác như mở thông nội soi hoặc
theo dõi bảo tồn.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Nhiễm
trùng toàn thân hoặc khu trú (da đầu, bụng).
- Nang không
gây triệu chứng (theo dõi).
- Rối loạn
đông máu chưa kiểm soát.
- Nang có
thông thương tự nhiên với hệ thống não thất hoặc khoang dưới nhện (có thể chọn
phương pháp khác).
- Người bệnh
có bệnh nội khoa nặng, nguy cơ cao, chống chỉ định của phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
Bệnh nhân có
viêm nhiễm vùng lân cận, dọc đường đi dự kiến của dây dẫn lưu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Người
trực tiếp thực hiện
- 03 bác sĩ:
01 phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ
- 01 điều
dưỡng
b. Người hỗ
trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài
- 01 bác sĩ
chuyên khoa tiêu hóa (nếu cần)
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn
- Thuốc gây
tê
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não
- Dao diện:
đơn cực và lưỡng cực
- Chỉ khâu
các loại
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch
- Bông gạc
vô khuẩn
- Băng dính
- Bộ dẫn lưu
não thất ổ bụng
- Que luồn
dây dẫn lưu (dụng cụ tạo đường hầm dưới da)
- Hệ thống
định vị thần kinh hoặc siêu âm (nếu cần)
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ
não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Người bệnh
được vệ sinh sạch sẽ
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60-90 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp: Tư thế tùy theo vị trí nang: nằm ngửa,
nghiêng hoặc sấp. Cố định đầu bằng khung Mayfield nếu cần.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Sát
khuẩn, bộc lộ vùng thực hiện
- Sát khuẩn
vùng mổ
- Trải toan
vô khuẩn
- Gây tê vị
trí rạch da
6.2. Bước 2:
Rạch
da, tạo đường hầm
- Rạch da
đầu tương ứng với vị trí nang dưới nhện. Tách da và cân cơ, bộc lộ xương sọ.
- Tách dưới
da tạo giường valve đủ rộng
- Rạch da
bụng vùng hạ sườn khoảng 5 cm. Phẫu tích theo lớp giải phẫu thành bụng, bộc lộ
phúc mạc
- Luồn dẫn
lưu dưới da đầu: từ vết mổ đầu cổ ngực – vết mổ bụng
- Khoan sọ
01 lỗ, cầm máu xương, đốt cầm máu và mở màng cứng
6.3. Bước 3:
Dẫn
lưu
- Chọc
catheter vào lòng nang
- Nối
catheter vào hệ thống van và dây dẫn lưu
- Cố định
đầu trên dẫn lưu
- Kiểm tra
đầu dưới thông, luồn dẫn lưu vào ổ bụng khoảng 20 cm.
- Cầm máu
kỹ, đóng các vết mổ
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Tình trạng
toàn thân: Mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy, nhiệt độ
- Tình trạng
thần kinh: Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú
- Chảy máu
vết mổ
7.2. Các
biến chứng có thể xảy ra
- Chảy máu
vết chọc: khâu lại vết mổ
- Nhiễm
trùng vết mổ: vết mổ sưng tấy, mép đỏ, có thể chảy dịch mủ. Lấy bệnh phẩm cấy
vi sinh. Điều trị kháng sinh
- Viêm phúc
mạc do thủng dạ dày – ruột: Bệnh nhân có các triêu chứng nhiễm trùng toàn thân
và dấu hiệu tại ổ bụng. Cần phẫu thuật để xử lý thương tổn ổ bụng và xem xét
chuyển vị trí dây dẫn lưu.
- Nhiễm
khuẩn: Viêm màng não, viêm não thất, viêm phúc mạc. Đa số điều trị nội khoa,
dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có) hoặc theo kinh nghiệm.
- Chảy máu
trong não hay chảy máu dưới màng cứng. Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau
phẫu thuật. Nếu nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính sọ não đánh giá. Nếu máu tụ
lớn cần phẫu thuật lấy máu tụ
- Tắc dẫn
lưu: các triệu chứng xuất hiện tăng dần như trước khi mổ. Cần xác định vị trí
tắc là đầu trên hay đầu dưới. Mổ lại thông dẫn lưu đầu trên hoặc dưới
- Động kinh:
Điều trị nội khoa
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Cinalli,
G., Sainte-Rose, C., & Maixner, W. J. (Eds.). (2004). Pediatric
hydrocephalus. Springer.
2. Domingues,
F. S., Zanon, M. L., & Pinto, F. C. G. (2017). Arachnoid cysts: Diagnosis
and surgical indications. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 20(1), 1–
9.
https://doi.org/10.3171/2017.3.PEDS16489
3. Wang, K.
C., Kim, S. K., & Phi, J. H. (2013). Management of intracranial arachnoid
cysts in children. Child’s Nervous System, 29, 151–162.
https://doi.org/10.1007/s00381-012-1926-6
4. Youmans,
J. R., & Winn, H. R. (Eds.). (2017). Youmans and Winn Neurological Surgery
(7th ed.). Elsevier.
77. PHẪU THUẬT DẪN LƯU NANG DƯỚI NHỆN
NỘI SỌ TÂM NHĨ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Nang dưới
nhện là tổn thương dạng nang chứa dịch não tủy, chủ yếu do bẩm sinh. Nang màng
nhện là dạng thương tổn lành tính.
- Một số
nang lớn dần theo thời gian
- Các tổn
thương có triệu chứng có xu hướng xuất hiện với các dấu hiệu và triệu chứng của
tăng áp lực nội sọ, thiếu hụt thần kinh khu trú hoặc kích thích vỏ não dẫn đến
hoạt động co giật. Bệnh nhân cũng có thể bị rối loạn tâm thần kinh, điều này đã
được chứng minh là cải thiện sau khi giải nén nang.
- Mục tiêu
của điều trị phẫu thuật nang dưới nhện là dẫn lưu dịch não tủy, làm giảm áp,
giảm chèn ép của nang.
- Phẫu thuật
dẫn lưu nang dưới nhện nội sọ tâm nhĩ là một phương pháp ngoại khoa được sử
dụng để điều trị các nang dưới nhện có triệu chứng lâm sàng, bằng cách đặt một
hệ thống shunt dẫn dịch từ nang vào tâm nhĩ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nang dưới
nhện nội sọ gây tăng áp lực nội sọ.
- Nang gây
triệu chứng thần kinh khu trú hoặc co giật.
- Nang to,
tiến triển, gây biến dạng cấu trúc não hoặc đè ép nhu mô lân cận.
- Chống chỉ
định hoặc thất bại với các biện pháp điều trị khác như mở thông nội soi hoặc
theo dõi bảo tồn.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Nhiễm
khuẩn huyết
- Viêm màng
não, viêm não, viêm não thất
- Viêm nội
tâm mạc
- Bệnh tăng
đông máu (nguy cơ huyết khối)
- Tăng áp
động mạch phổi
- Suy tim
- Tiền sử
huyết khối động mạch phổi.
4. THẬN
TRỌNG
Bệnh nhân có
viêm nhiễm vùng lân cận, dọc đường đi dự kiến của dây dẫn lưu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Người
trực tiếp thực hiện
- 03 bác sĩ:
01 phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ
- 01 điều
dưỡng
b. Người hỗ
trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài
- 01 bác sĩ
chuyên khoa tim mạch (nếu cần)
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn
- Thuốc gây
tê
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não
- Bộ dụng cụ
mạch máu (nếu cần)
- Khoan sọ
- Dao diện:
đơn cực và lưỡng cực
- Chỉ khâu
các loại
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch
- Bông gạc
vô khuẩn
- Băng dính
- Bộ dẫn lưu
não thất tâm nhĩ
- Que luồn
dây dẫn lưu
- Hệ thống
định vị thần kinh hoặc siêu âm (nếu cần)
- Máy C-arm
hoặc siêu âm để kiểm tra đầu dưới
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều
trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Người bệnh
được vệ sinh sạch sẽ
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60-90 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:
+ Khi tiến
hành thủ thuật để người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên trái
+ Bộc lộ
vùng mổ: cạo tóc vùng mổ, bộc lộ toàn bộ vùng sau tai, cổ, ngực
+ Đánh rửa
vùng mổ
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Sát
khuẩn, gây tê
- Sát khuẩn
vùng mổ
- Trải toan
vô khuẩn
- Gây tê vị
trí rạch da
6.2. Bước 2:
Rạch
da và bộc lộ
- Rạch da
đầu vị trí sau tai hoặc đường chân tóc trán phải (nếu dẫn lưu sừng trán). Tách
da và cân cơ, bộc lộ xương sọ.
- Tách dưới
da tạo giường valve đủ rộng
- Rạch da
bụng vùng cổ khoảng 3-5cm. Phẫu tích theo lớp giải phẫu, bộc lộ tĩnh mạch cảnh
trong
- Luồn dẫn
lưu dưới da đầu: từ vết mổ đầu – vết mổ cổ
- Khoan sọ
01 lỗ, cầm máu xương, đốt cầm máu và mở màng cứng
6.3. Bước 3:
Dẫn
lưu
- Chọc
catheter vào não thất
- Nối
catheter vào hệ thống van và dây dẫn lưu
- Cố định
đầu trên dẫn lưu
- Kiểm tra
đầu dưới thông
- Mở tĩnh
mạch cảnh trong, luồn dẫn lưu vào tĩnh mạch cảnh trong. Chiều dài dây dẫn lưu
từ xương đòn: 11-14 cm, cần kiểm tra dưới C-arm hoặc siêu âm
- Cầm máu
kỹ, đóng các vết mổ
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Tình trạng
toàn thân: Mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy, nhiệt độ
- Tình trạng
thần kinh: Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú
- Chảy máu
vết mổ
7.2. Các
biến chứng có thể xảy ra
- Chảy máu
vết chọc: khâu lại vết mổ
- Nhiễm
trùng vết mổ: vết mổ sưng tấy, mép đỏ, có thể chảy dịch mủ. Lấy bệnh phẩm cấy
vi sinh. Điều trị kháng sinh
- Nhiễm
khuẩn: Viêm màng não, viêm não thất, viêm phúc mạc. Đa số điều trị nội khoa,
dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có) hoặc theo kinh nghiệm.
- Chảy máu
trong não hay chảy máu dưới màng cứng. Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau
phẫu thuật. Nếu nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính sọ não đánh giá. Nếu máu tụ
lớn cần phẫu thuật lấy máu tụ
- Tắc dẫn
lưu: các triệu chứng xuất hiện tăng dần như trước khi mổ. Cần xác định vị trí
tắc là đầu trên hay đầu dưới. Mổ lại thông dẫn lưu đầu trên hoặc dưới
- Động kinh:
Điều trị nội khoa
- Tim mạch:
Viêm nội tâm mạc, rối loạn nhịp, huyết khối, tăng áp lực động mạch phổi. Hội
chẩn bác sĩ chuyên khoa tim mạch để tìm hướng điều trị hoặc xét phẫu thuật rút
hệ thống dẫn lưu
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Al-Holou,
W. N., Yew, A. Y., Boomsaad, Z. E., Garton, H. J., Muraszko, K. M., &
Maher, C. O. (2010). Prevalence and natural history of arachnoid cysts in
children. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 5(6), 578–585.
https://doi.org/10.3171/2010.2.PEDS09464
2. Al-Holou,
W. N., Terman, S., Kilburg, C., Garton, H. J., Muraszko, K. M., & Maher,
C. O. (2013). Prevalence and natural history of arachnoid cysts in adults.
Journal of Neurosurgery, 118(2), 222–231.
https://doi.org/10.3171/2012.10.JNS12548
3. Boutarbouch,
M., El Ouahabi, A., Rifi, L., Arkha, Y., Derraz, S., & El Khamlichi, A.
(2008). Management of intracranial arachnoid cysts: Institutional experience
with initial 32 cases and review of the literature. Clinical Neurology and
Neurosurgery, 110(1), 1–7. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2007.08.009
4. Silav,
G., Sarı, R., Bölükbaş, F. H., Altas, M., İś, K. N., & Elmacı, İ. (2015).
Microsurgical fenestration and cystoperitoneal shunt through preauricular
subtemporal keyhole craniotomy for symptomatic middle fossa arachnoid cysts in
children. Child’s Nervous System, 31, 87–93. https://doi.org/10.1007/s00381-015-2691-7
5. Aquilina,
K., et al. (2024). Evaluation of surgical treatment strategies and outcome for
cerebral arachnoid cysts: microsurgical, endoscopic, or stereotactic shunt
implantation. Acta Neurochirurgica. Advance online publication.
https://doi.org/10.1007/s00701-024-05950-1
6. Hamid, N. A.,
& Sgouros, S. (2004). Shunt overdrainage as a complication of
cysto-peritoneal shunts in children. Child’s Nervous System, 20(9), 703–705.
https://doi.org/10.1007/s00381-004-1072-6
7. Carbone,
J., & Sadasivan, A. P. (2021). Intracranial arachnoid cysts: Review of
natural history and proposed treatment algorithm. Surgical Neurology
International, 12, Article 621. https://doi.org/10.25259/SNI_11297_2021
78. PHẪU THUẬT LẤY BỎ DẪN LƯU NÃO THẤT
(Ổ BỤNG, TÂM NHĨ) HOẶC DẪN LƯU NANG DỊCH NÃO TỦY (Ổ BỤNG, NÃO THẤT)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Lấy bỏ dẫn
lưu não thất – ổ bụng (tâm nhĩ) hoặc lấy bỏ dẫn lưu nang dịch não tủy ổ bụng
(não thất) là phẫu thuật cơ bản của phẫu thuật thần kinh, có thể tiến hành phẫu
thuật ở các tuyến cơ sở.
- Phẫu thuật
được tiến hành khi dẫn lưu không còn chức năng hoặc có biến chứng (lộ valve, lộ
dây, dị ứng với hệ thống dẫn lưu…).
2. CHỈ ĐỊNH
- Lộ van
- Lộ dây dẫn
lưu
- Nhiễm
trùng, viêm màng não, nhiễm trùng ổ bụng điều trị nội không kết quả, tái nhiễm
nhiều lần.
- Dị ứng hệ
thống dẫn lưu
- Hệ thống
dẫn lưu không còn tác dụng, gây ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh lý
toàn thân phức tạp
- Có chống
chỉ định gây mê (rối loạn đông máu, bệnh hệ thống nặng, …)
4. THẬN
TRỌNG
Thận trọng ở
các bệnh nhân dẫn lưu còn hoạt động nhưng gây đau, căng da.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Người
trực tiếp thực hiện
- 03 bác sĩ:
01 phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ
- 01 điều
dưỡng
b. Người hỗ
trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn
- Thuốc gây
tê
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não
- Dao diện:
đơn cực và lưỡng cực
- Chỉ khâu
các loại
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch
- Bông gạc
vô khuẩn
- Băng dính
- Các ống
nghiệm đựng bệnh phẩm
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ
não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Người bệnh
được vệ sinh sạch sẽ
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60-90 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
lấy
bệnh phẩm vi sinh
- Lấy tổ
chức viêm, dịch, mủ (nếu có) gửi xét nghiệm vi sinh.
- Chú ý thao
tác chính xác để không nhiễm tạp khuẩn xung quanh
- Sau khi
lấy mẫu cần gửi đi sớm để tỷ lệ tìm được vi khuẩn cao hơn
6.2. Bước 2:
Bộc
lộ
- Sát khuẩn
vùng mổ
- Trải toan
vô khuẩn
- Rạch da
theo đường mổ cũ, tách da và dưới da
- Cắt lọc,
làm sạch vết mổ
- Nếu nhiều
tổ chức viêm, lấy bệnh phẩm gửi vi sinh
- Rửa nhiều
lần bằng nước muối sinh lý, oxy già….
- Có thể mở
rộng vết mổ nếu cần.
- Bộc lộ
dụng cụ dẫn lưu
6.3. Bước 3:
Rút
dẫn lưu
- Rút đầu
trên dẫn lưu và valve
- Chú ý khi
rút đầu trên cần từ từ, không thô bạo, tránh gây chảy máu nội sọ.
- Nếu đầu
trên không rút được, cần buộc chỉ đầu trên nếu chảy dịch não tủy
- Rút đầu
dưới dẫn lưu khỏi ổ phúc mạc
- Nếu đầu
dưới khó kéo, cần mở rộng vết mổ đánh giá
- Nếu trường
hợp khó, cần mời hội chẩn mổ phối hợp chuyên khoa phẫu thuật tiêu hóa.
- Rút phần
dây dẫn lưu từ vết mổ bụng.
- Chú ý
trong trường hợp viêm nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm trùng, gửi dụng cụ đi xét
nghiệm vi sinh
6.4. Bước 4:
Đóng
- Rửa sạch
lại các vết mổ
- Cầm máu
- Đóng vết
mổ các lớp
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá tình
trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Toàn
trạng: Tri giác sau rút dẫn lưu
+ Các dấu
hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, huyết áp, thở….
+ Các dấu
hiệu thần kinh khu trú
- Tại chỗ:
vết mổ có nhiễm trùng, chảy dịch, chảy mủ… Chăm sóc, làm sạch vết thương, thay
băng
7.2. Biến
chứng và cách xử trí
- Nhiễm
trùng vết mổ:
+ Lâm sàng:
vết mổ tấy đỏ, có thể chảy mủ.
+ Tiến hành
lấy dịch vết mổ làm xét nghiệm vi sinh, thay băng thường xuyên, dùng kháng sinh
kết hợp, theo kết quả kháng sinh đồ.
- Chảy dịch
não tủy qua vết mổ:
+ Lâm sàng:
thấy dịch trong chảy qua vết mổ, vết thương không liền.
+ Tiến hành:
làm sạch, khâu lại vết mổ
- Chảy máu
não sau rút dẫn lưu:
+ Nếu người
bệnh có dấu hiệu thần kinh khu trú mới, đau đầu tăng, giảm tri giác, động kinh,
…
+ Tiến hành
chụp cắt lớp vi tính cấp cứu nhằm xác định nguyên nhân.
+ Tùy vào
kích thước khối máu tụ để quyết định điều trị nội khoa hay phẫu thuật.
- Giãn não
thất cấp:
+ Lâm sàng:
bệnh nhân chậm dần, giảm tri giác so với trước mổ, có thể giãn đồng tử.
+ Tiến hành:
chụp lại cắt lớp vi tính sọ não cấp cứu
+ Nếu dãn
tăng hơn, xét phẫu thuật dẫn lưu ra ngoài hoặc dẫn lưu ổ bụng
- Viêm màng
não:
+ Lâm sàng:
sốt cao liên tục, gáy cứng, có thể thay đổi tình trạng nhận thức
+ Tiến hành:
Chọc dịch não tủy xét nghiệm nhằm khẳng định, làm kháng sinh đồ
+ Điều trị:
Kháng sinh mạnh, phối hợp kháng sinh, sau đó điều trị theo kết quả kháng sinh
đồ
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Mark S.
Greenberg (2020). Handbook of Neurosurgery (Xuất bản lần thứ 9). Nhà xuất bản
Thieme
2. Michelle Paff,
Daniela Alexandru-Abrams và cộng sự (2018). Ventriculoperitoneal shunt complications:
A review. Interdisciplinary Neurosurgery, 13: 66-70.
3. Hanna RS,
Essa AA, Makhlouf GA, Helmy AA. Comparative Study Between Laparoscopic and Open
Techniques for Insertion of Ventriculperitoneal Shunt for Treatment of
Congenital Hydrocephalus. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 Jan;29(1):109-113
4. Erps A,
Roth J, Constantini S, Lerner-Geva L, Grisaru-Soen G. Risk factors and
epidemiology of pediatric ventriculoperitoneal shunt infection. Pediatr Int.
2018 Dec;60(12):1056-1061.
5. Kutty RK,
Sreemathyamma SB, Korde P, Prabhakar RB, Peethambaran A, Libu GK. Outcome of
Ventriculosubgaleal Shunt in the Management of Infectious and Non-infectious
Hydrocephalus in Pre-term Infants. J Pediatr Neurosci. 2018 Jul-
Sep;13(3):322-328.
6. Burhan B,
Serdar KB, Abdurrahman A, Edip AM, Ebuzer D. Abdominal Complications of
Ventriculoperitoneal Shunt in Pediatric Patients: Experiences of a Pediatric
Surgery Clinic. World Neurosurg. 2018 Oct; 118: e129-e136.
7. Spirig
JM, Frank MN, Regli L, Stieglitz LH. Shunt age-related complications in adult
patients with suspected shunt dysfunction. A recommended diagnostic workup.
Acta Neurochir (Wien). 2017 Aug;159(8):1421-1428.
8. Rinaldo
L, Lanzino G, Elder BD. Predictors of distal malfunction after
ventriculoperitoneal shunting for idiopathic normal pressure hydrocephalus and
effect of general surgery involvement. Clin Neurol Neurosurg. 2018 Nov;
174:75-79.
79. PHẪU THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO
TỦY HOẶC THOÁT VỊ NÃO TẦNG TRƯỚC NỀN SỌ bẰNG ĐƯỜNG QUA XOANG BƯỚM
1. ĐẠI CƯƠNG
- Rò dịch
não tủy là tình trạng dịch não tủy chảy ra qua vị trí màng cứng rách
- Thoát vị
não được phân loại thành hai loại: bẩm sinh và mắc phải. Phân loại theo vị trí
gồm: thoát vị vòm sọ, và thoát vị nền sọ.
- Thoát vị
não màng não nền sọ trước là tình trạng thoát vị một phần nhu mô não và màng
não vào trong mũi hoặc các xoang vùng nền sọ trước
- Rò dịch
não tủy hoặc thoát vị não ở tầng trước nền sọ bao gồm: rò, thoát vị qua xoang
trán, xoang sàng, xoang bướm. Rò dịch não tủy. thoát vị màng não tầng giữa nền
sọ gồm: qua xương đá, hố thái dương.
- Chẩn đoán
dựa vào lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính dựng hình nền sọ, chụp cộng hưởng từ sọ
não.
2. CHỈ ĐỊNH
- Phẫu thuật
nội soi qua mũi xoang bướm là phương pháp điều trị phẫu thuật chủ yếu đối với
rò dịch não tủy, thoát vị não qua tầng trước nền sọ.
- Rò dịch
não tủy hoặc thoát vị não màng não bẩm sinh
- Rò dịch
não tủy hoặc thoát vị não màng não do chấn thương
- Rò dịch
não tủy hoặc thoát vị não màng não sau phẫu thuật
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
đang có tình trạng viêm xoang cấp hoặc bán cấp do nhiễm khuẩn.
- Thoát vị
não màng não phần trước xoang trán
- Bệnh lý
toàn thân có chống chỉ định phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
Thận trọng ở
các bệnh nhân có biến đổi giải phẫu vùng mũi xoang và nền sọ trước
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Người
trực tiếp thực hiện
- 03 bác sĩ:
01 phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ
- 01 điều
dưỡng
b. Người hỗ
trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài
- 01 bác sĩ
chuyên khoa Tai mũi họng (nếu cần)
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn
- Thuốc gây
tê
- Thuốc làm
co niêm mạc mũi
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não
- Dao diện:
đơn cực và lưỡng cực
- Chỉ khâu
các loại
- Bơm tiêm
các loại
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch
- Bông gạc
vô khuẩn
- Băng dính
- Gá cố định
đầu
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng, optic: 0°, 30°, 70°, hệ
thống ghi video và hình ảnh trong mổ.
- Hệ thống
khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.
- Hệ thống
định vị Navigation
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua mũi xoang, ống hút, đốt điện nội soi, Bipolar forceps
- Gạc cầm
máu, keo cầm máu
- Màng cứng
nhân tạo, keo sinh học.
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ
não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Người bệnh
được vệ sinh sạch sẽ và khí dung đường mũi.
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 -180 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp
+ Người bệnh
nằm ngửa, đầu nghiêng chếch sang trái.
+ Cố định
đầu trên khung Mayfield 3 đinh
+ Lắp đặt hệ
thống định vị dẫn đường thần kinh Navigation nếu cần thiết.
+ Chuẩn bị
khoang mũi 2 bên: cắt lông mũi, sát khuẩn vùng mổ.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm:
6.1. Bước 1:
Thì
mũi
- Đẩy cuốn
giữa sang bên tìm lỗ thông xoang bướm từ đó mở vào xoang bướm
- Tạo vạt
vách mũi có cuống mạch nuôi
- Mài một phần
xương Gây mê nội khí quản vách mũi, mở thành trước xoang bướm bằng khoan mài
6.2. Bước 2:
Tìm
vị trí thoát vị/ đường rò:
- Nhận biết
các mốc giải phẫu quan trọng như ấn động mạch cảnh 2 bên, ấn giao thoa thị
- Tìm vị trí
khối thoát vị/ đường rò nhờ hệ thống nội soi và hệ thống định vị thần kinh
- Kiểm tra
bằng nghiệm pháp Valsalva nhẹ nếu không thấy rõ rò.
- Cắt bỏ phần
thoát vị, lấy bỏ tổ chức nhầy xung quanh, đẩy phần thoát vị vào trong.
6.3. Bước 3:
Loại
bỏ tổ chức bệnh lý (nếu có) và đóng đường rò
- Cắt mô
màng não/não thoát vị thừa
- Làm sạch
vùng rò, bộc lộ rõ ranh giới tổn thương.
- Cầm máu kỹ
bằng gạc cầm máu, keo cầm máu.
- Sử dụng kỹ
thuật nhiều lớp để vá dò:
- Cân đùi
(nếu kích thước hổng lớn)
- Lớp mỡ
- Vạt niêm
mạc có cuống
- Tăng cường
bằng keo sinh học, vật liệu cầm máu (surgicel, gelfoam)
- Sử dụng
sonde Forley bơm bóng đỡ mảnh ghép nếu cần.
- Đặt dẫn
lưu thắt lưng sau mổ nếu nguy cơ cao rò tái phát.
- Đặt mesche
mũi nếu cần.
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
sát các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, hô hấp…
- Điều trị
kháng sinh ngấm vào dịch não tủy: cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4
- Vệ sinh
mũi họng sau mổ
- Tránh ho,
hắt hơi, táo bón sau mổ
- Rút mesche
hoặc sonde (nếu có)
- Theo dõi
lượng và màu dịch não tủy qua dẫn lưu và có kế hoạch rút dẫn lưu.
7.2. Các
biến chứng và xử trí
- Chảy máu
mũi: đặt mesche lại. Nếu cần có thể nội soi làm sạch và cầm máu
- Các triệu
chứng bất thường: như tăng áp lực nội sọ, suy giảm tri giác, hôn mê, co giật,
liệt nửa người, giãn đồng tử bên tổn thương. Cần phát hiện sớm và chụp cắt lớp
sọ não kiểm tra và phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu nếu có chỉ định.
- Nhiễm
trùng: viêm màng não, áp xe não: xuất hiện muộn, biểu hiện bằng các triệu chứng
nhiễm trùng và tăng áp lực trong sọ. Cần chọc dịch não tủy xét nghiệm và cấy vi
khuẩn khi có nghi ngờ và điều trị kháng sinh theo phác đồ viêm màng não ngay
khi có chẩn đoán. Trong trường hợp áp xe não cần chọc hút ổ áp xe, cấy mủ tìm
vi khuẩn.
- Rò dịch
não tủy và tụ khí nội sọ: Dẫn lưu thắt lưng, thuốc lợi tiểu hoặc mổ lại vá rò
nếu các phương pháp khác không kết quả.
- Mất ngửi
do tổn thương thần kinh khứu giác: Khi đã gặp biến chứng mất ngửi gần như không
có khả năng hồi phục triệu chứng.
- Các biến
chứng khác: Giãn não thất xử trí bằng mổ dẫn lưu não thất ổ bụng, nhiễm trùng
vết mổ, viêm mũi xoang
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
- Ruggeri CS
Cajelli AL, Font AM, et al. Endoscopic management of intranasal meningoceles and
meningoencephaloceles. J Otolaryngol ENT Res. 2019;11(3):175‒179. DOI:
10.15406/joentr.2019.11.00430
- Stamm AC.
Transnasal Endoscopic Skull Base and Brain Surgery: Surgical Anatomy and Its
Applications. Second ed. New York: Thieme; 2019
- Mohindra
S, Mohindra S, Mahendru S, Patil NR. Endoscopic management of congenital nasal meningoencephaloceles:
a short series of 15 paediatric cases. Childs Nerv Syst. 2020;36(12):3059-3062.
doi:10.1007/s00381-020-04649-9
- Rampinelli
V, Mattavelli D, Ferrari M, et al. Management of anterior fossa cephaloceles. J
Neurosurg Sci. 2021;65(2):140-150. doi:10.23736/S0390-5616.20.05099-7
- Bedrosian
JC, Anand VK, Schwartz TH. The endoscopic endonasal approach to repair of
iatrogenic and noniatrogenic cerebrospinal fluid leaks and encephaloceles of
the anterior cranial fossa. World Neurosurg. 2014;82(6 Suppl): S86-S94. doi:
10.1016/j.wneu.2014.07.018
80. PHẪU THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO
TỦY QUA XOANG SÀNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Rò dịch
não tủy tầng trước nền sọ là tình trạng dịch não tủy rò rỉ qua khuyết xương và
màng cứng vùng nền sọ trước, thường là tại vùng bản mỏng của xương sàng. Nếu
không điều trị, có thể dẫn đến viêm màng não tái phát và các biến chứng nội sọ
nguy hiểm.
- Nguyên
nhân chủ yếu là rò dịch não tủy sau chấn thương vỡ nền sọ, ngoài ra rò dịch não
tủy có thể xảy ra sau phẫu thuật, rò dịch não tủy do bệnh lý nền sọ, não úng
thủy hoặc rò dịch não tủy tự phát.
- Phẫu thuật
đóng đường rò qua xoang sàng bằng đường nội soi mũi xoang là phương pháp ít xâm
lấn, hiệu quả cao, cho phép tiếp cận tổn thương và vá kín rò với tỷ lệ thành
công lớn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chảy dịch
não tủy qua mũi kéo dài trên 2 tuần điều trị bảo tồn.
- Chảy dịch
não tủy qua mũi tự phát hoặc khởi phát muộn sau chấn thương sọ não hoặc phẫu
thuật.
- Rò dịch
não tủy có biến chứng viêm màng não tái diễn.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Nhiễm
trùng mũi xoang cấp tính chưa kiểm soát.
- Tình trạng
toàn thân không cho phép phẫu thuật.
- Rối loạn
đông máu chưa điều chỉnh.
- Biến dạng
giải phẫu mũi xoang không cho phép tiếp cận nội soi.
4. THẬN
TRỌNG
- Tăng áp
lực nội sọ chưa được xử lý.
- Rò dịch
nhiều vị trí hoặc không rõ vị trí.
- Trẻ nhỏ có
cấu trúc giải phẫu hẹp, khó tiếp cận.
- Cần phối
hợp với chuyên khoa tai mũi họng để tiếp cận tối ưu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 03 bác sĩ:
01 phẫu thuật viên chính; 02 bác sĩ phụ.
- 02 điều
dưỡng: dụng cụ và chạy ngoài.
- 01 bác sĩ
chuyên khoa Tai mũi họng (nếu cần).
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê.
- Thuốc làm
co niêm mạc mũi.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não.
- Dao điện:
đơn cực và lưỡng cực.
- Chỉ khâu
các loại.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Băng dính.
- Gá cố định
đầu.
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng, optic: 0°, 30°, 70°, hệ
thống ghi video và hình ảnh trong mổ.
- Hệ thống
khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.
- Hệ thống
định vị Navigation.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua mũi xoang, ống hút, đốt điện nội soi, bipolar forceps.
- Gạc cầm
máu, keo cầm máu
- Màng cứng
nhân tạo, keo sinh học.
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ
não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Người bệnh
được vệ sinh sạch sẽ và khí dung đường mũi.
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 - 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
c. Đặt tư thế
bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:
- Người bệnh
nằm ngửa, đầu nghiêng chếch sang trái.
- Cố định
đầu trên khung Mayfield 3 đinh
- Lắp đặt hệ
thống định vị dẫn đường thần kinh Navigation nếu cần thiết.
- Chuẩn bị
khoang mũi 2 bên: cắt lông mũi, sát khuẩn vùng mổ.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Thì
mũi:
- Đẩy cuốn
giữa sang bên, bộc lộ xoang sàng.
- Tạo vạt
vách mũi có cuống mạch nuôi.
- Mài một phần
xương vách mũi, mở xoang sàng trước và sau, loại bỏ vách ngăn trong xoang (nếu
cần) bằng khoan mài.
6.2. Bước 2:
Tìm
vị trí thoát vị/ đường rò:
- Nhận biết
các mốc giải phẫu quan trọng như ấn động mạch cảnh 2 bên, ấn giao thoa thị.
- Tìm vị trí
khối thoát vị/ đường rò nhờ hệ thống nội soi và hệ thống định vị thần kinh.
- Kiểm tra
bằng nghiệm pháp Valsalva nhẹ nếu không thấy rõ rò.
- Cắt bỏ phần
thoát vị, lấy bỏ tổ chức nhầy xung quanh, đẩy phần thoát vị vào trong.
6.3. Bước 3:
Loại
bỏ tổ chức bệnh lý (nếu có) và đóng đường rò.
- Cắt mô
màng não/não thoát vị thừa.
- Làm sạch
vùng rò, bộc lộ rõ ranh giới tổn thương.
- Cầm máu kỹ
bằng gạc cầm máu, keo cầm máu.
- Sử dụng kỹ
thuật nhiều lớp để vá rò:
- Cân đùi
(nếu kích thước hổng lớn).
- Lớp mỡ.
- Vạt niêm
mạc có cuống.
- Tăng cường
bằng keo sinh học, vật liệu cầm máu (surgicel, gelfoam).
- Sử dụng
sonde Foley bơm bóng đỡ mảnh ghép nếu cần.
- Đặt dẫn
lưu thắt lưng sau mổ nếu nguy cơ cao rò tái phát.
- Đặt meche
mũi nếu cần.
6.4 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Theo dõi
sát các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, hô hấp…
- Điều trị
kháng sinh hậu phẫu.
- Vệ sinh
mũi họng sau mổ, chú ý dịch mũi bất thường.
- Tránh ho,
hắt hơi, táo bón sau mổ.
- Rút meche
hoặc sonde (nếu có).
- Theo dõi
lượng và màu dịch não tủy qua dẫn lưu và có kế hoạch rút dẫn lưu.
7.2. Các
biến chứng và xử trí
- Chảy máu
mũi: đặt meche lại. Nếu cần có thể nội soi làm sạch và cầm máu
- Các triệu
chứng bất thường: như tăng áp lực nội sọ, suy giảm tri giác, hôn mê, co giật,
liệt nửa người, giãn đồng tử bên tổn thương. Cần phát hiện sớm và chụp cắt lớp
sọ não kiểm tra và phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu nếu có chỉ định.
- Nhiễm
trùng: viêm màng não, áp xe não: xuất hiện muộn, biểu hiện bằng các triệu chứng
nhiễm trùng và tăng áp lực trong sọ. Cần chọc dịch não tủy xét nghiệm và cấy vi
khuẩn khi có nghi ngờ và điều trị kháng sinh theo phác đồ viêm màng não ngay
khi có chẩn đoán. Trong trường hợp áp xe não cần chọc hút ổ áp xe, cấy mủ tìm
vi khuẩn.
- Rò dịch
não tủy và tụ khí nội sọ: Dẫn lưu thắt lưng, thuốc lợi tiểu hoặc mổ lại vá rò
nếu các phương pháp khác không kết quả.
- Mất ngửi
do tổn thương thần kinh khứu giác: Khi đã gặp biến chứng mất ngửi gần như không
có khả năng hồi phục triệu chứng.
- Các biến
chứng khác: Giãn não thất xử trí bằng mổ dẫn lưu não thất ổ bụng, nhiễm trùng
vết mổ, viêm mũi xoang.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Hegazy,
H. M., Carrau, R. L., Snyderman, C. H., Kassam, A., & Zweig, J. (2000). Transnasal
endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: A meta-analysis. Laryngoscope.
110(7), 1166–1172.
2. Kassam,
A. B., Carrau, R. L., Snyderman, C. H., Thomas, A. M., Vescan, A. M.,
Prevedello, D. và cộng sự (2008). Endoscopic reconstruction of the cranial base
using a pedicled nasoseptal flap. Neurosurgery, 63(1 Suppl 1), ONS44–ONS52
3. El-Bosraty,
H. M., & Shehata, W. (2013). Endoscopic reconstruction of skull base
defects using a nasal septal flap in paediatric patients. Egyptian Journal of
Otolaryngology, 29, 159–165.
4. Hu, L.,
et al. (2023). Reconstruction of the anterior skull base using the nasoseptal flap:
A review. Cancers, 16(1), 169.
5. MDPI authors.
(2021). Skull base reconstruction by subsite after sinonasal malignancy
resection: Nasoseptal flap considerations. Cancers, 16(2), 242.
81. PHẪU THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO
TỦY QUA XOANG TRÁN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Dịch não
tủy (DNT) là một chất lỏng chảy trong não - tủy (các khoang hoặc khoảng rỗng)
và xung quanh bề mặt của não và tủy sống. Dịch não tủy có vai trò đệm cho não
và tủy sống khỏi chấn thương, đồng thời đóng vai trò như một hệ thống cung cấp
chất dinh dưỡng và loại bỏ chất thải cho não.
- Rò dịch
não tủy là tình trạng dịch não tủy thoát ra ngoài sọ qua lỗ rách màng nhện,
màng cứng và xương sọ.
- Biểu hiện
lâm sàng chính của rò DNT qua xoang trán là chảy DNT qua mũi, thành sau họng.
- Nguyên
nhân chủ yếu là rò dịch não tủy sau chấn thương vỡ nền sọ, ngoài ra rò dịch não
tủy có thể xảy ra sau phẫu thuật, rò dịch não tủy do bệnh lý nền sọ, não úng
thủy hoặc rò dịch não tủy tự phát.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chảy dịch
não tủy qua mũi kéo dài trên 2 tuần điều trị bảo tồn.
- Chảy dịch
não tủy qua mũi tự phát hoặc khởi phát muộn sau chấn thương sọ não hoặc phẫu
thuật.
- Rò dịch
não tủy có biến chứng viêm màng não tái diễn.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân không cho phép: suy kiệt, rối loạn đông máu…
- Chống chỉ
định gây mê hồi sức.
4. THẬN
TRỌNG
- Cần đánh
giá kỹ hình ảnh học để xác định rõ vị trí rò, tránh nhầm lẫn với tổn thương
khác.
- Cân nhắc
mức độ xâm lấn của phẫu thuật với các phương pháp ít xâm lấn hơn (nội soi) nếu
phù hợp.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 03 bác sĩ:
01 phẫu thuật viên chính; 02 bác sĩ phụ.
- 02 điều
dưỡng: dụng cụ và chạy ngoài.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu.
- Dao điện:
đơn cực và lưỡng cực.
- Chỉ khâu
các loại.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Băng dính.
- Gá cố định
đầu.
- Hệ thống
khoan máy tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng.
- Hệ thống
định vị Navigation.
- Gạc cầm
máu, keo cầm máu.
- Màng cứng
nhân tạo, keo sinh học (nếu cần).
- Nẹp titan
và vít để cố định xương sọ.
- Bộ dẫn lưu
vết mổ áp lực âm.
- Bộ dẫn lưu
dịch não tủy thắt lưng.
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ
não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời gian
thực hiện kỹ thuật: 120 - 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật c. Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị
trí can thiệp:
- Người bệnh
nằm ngửa.
- Cố định
đầu trên khung Mayfield 3 đinh.
- Lắp đặt hệ
thống định vị dẫn đường thần kinh Navigation nếu cần thiết.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1: Bộc lộ
- Sát khuẩn
rộng rãi vùng mổ.
- Chuẩn bị
nơi lấy mỡ, cân cơ, thường là mặt ngoài đùi.
- Trải toan
vô khuẩn.
- Gây tê tại
chỗ.
- Rạch da
đường trán 1 bên nếu xác định được đường dò từ trước mổ (lâm sàng và chẩn đoán
hình ảnh).
- Rạch da
trán 2 bên nếu đường dò từ 2 bên hoặc không khẳng định được vị trí dò.
- Phẫu tích
từng theo lớp giải phẫu.
- Mở xương
tới sát nền sọ trước.
6.2. Bước 2:
Tìm
được rò dịch não tủy và đóng
- Tách màng
cứng khỏi xương tìm điểm rò dịch não tủy.
- Vị trí dò
thường liên quan tới điểm mất xương hoặc đường vỡ xương.
- Đánh giá:
vị trí dò, kích thước lỗ dò, số lượng lỗ dò, mép màng cứng lỗ dò, tình trạng
nhu mô não tại chỗ và tình trạng khí nội sọ.
- Vá rò.
- Nếu kích
thước lỗ dò nhỏ có thể khâu trực tiếp.
- Nếu kích
thước lớn không thể đóng trực tiếp được thì dùng màng ngoài xương/cân đùi để vá
kín.
- Có thể
tăng cường bằng màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Kiểm tra
mức độ kín sau khi vá.
6.3. Bước 3:
Đóng
- Khâu treo
màng cứng trung tâm.
- Cố định
mảnh xương sọ.
- Đóng da và
cân cơ theo lớp giải phẫu.
- Đặt dẫn
lưu.
- Có thể đặt
dẫn lưu dịch não tủy từ cột sống thắt lưng (nếu cần).
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Tri giác,
dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
- Tình trạng
vết mổ.
- Tình trạng
rò dịch não tủy.
- Tình trạng
dẫn lưu.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu
vết mổ: khâu cầm máu, băng ép.
- Chảy máu ổ
mổ: người bệnh có các dấu hiệu như đau đầu tăng tri giác giảm, đồng tử giãn,
nôn… chụp lại cắt lớp vi tính, nếu kích thước lớn cần phẫu thuật lại.
- Nhiễm trùng
vết mổ: cấy dịch vết mổ, làm kháng sinh đồ, thay băng thường xuyên, dùng kháng
sinh theo kháng sinh đồ.
- Viêm màng
não: người bệnh sốt, gáy cứng, có thể giảm tri giác, chọc dịch não tủy xét
nghiệm, làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Rò dịch
não tủy tái phát: dịch não tủy tiếp tục chảy qua mũi, thành sau họng, điều trị
nội khoa, đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng. Nếu không đáp ứng có thể phẫu
thuật lại đóng đường dò.
- Tử vong.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Xie M,
Zhou K, Kachra S, McHugh T, Sommer DD. (2022). Diagnosis and Localization of
Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea: A Systematic Review. American journal of
rhinology & allergy. (3):397-406. doi:10.1177/19458924211060918
2. Oakley
GM, Orlandi RR, Woodworth BA, Batra PS, Alt JA (2016). Management of
cerebrospinal fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations.
International forum of allergy & rhinology. Jan 2016;6(1):17-24.
doi:10.1002/alr.21627
3. Kevin C Welch
ADM (2020). CSF Rhinorrhea Treatment & Management: Medical Therapy,
Surgical Therapy, Preoperative Details.
https://emedicine.medscape.com/article/861126-treatment#showall
4. Oh JW,
Kim SH, Whang K (2017). Traumatic Cerebrospinal Fluid Leak: Diagnosis and
Management. Korean journal of neurotrauma. Oct 2017;13(2):63-67.
doi:10.13004/kjnt.2017.13.2.63
5. D'Anza B,
Tien D, Stokken JK, Recinos PF, Woodard TR, Sindwani R (2016).
Role of
lumbar drains in contemporary endonasal skull base surgery: Meta- analysis and
systematic review. American journal of rhinology & allergy. Nov 1 2016;30(6):430-435.
doi:10.2500/ajra.2016.30.437
6. Albu S,
Florian IS, Bolboaca SD (2016). The benefit of early lumbar drain insertion in
reducing the length of CSF leak in traumatic rhinorrhea. Clinical neurology and
neurosurgery. Mar 2016; 142: 43-47. doi: 10.1016/j.clineuro.2016.01.019
7. Schoentgen
C, Henaux PL, Godey B, Jegoux F (2013). Management of post- traumatic
cerebrospinal fluid (CSF) leak of anterior skull base: 10 years experience. Acta
oto-laryngologica. Sep 2013; 133(9): 944-50. doi: 10.3109/00016489.2013.793821
8. Ngô Văn
Công (2023). Khảo sát kết quả điều trị rò dịch não tủy qua mũi tại bệnh viện
Chợ Rẫy từ năm 2017 tới năm 2022. Tạp chí Y học Việt Nam. Tập 524 - số1B.
82. PHẪU THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO
TỦY TẦNG GIỮA NỀN SỌ QUA MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Rò dịch
não tủy tầng giữa nền sọ là tình trạng dịch não tủy thoát ra khỏi khoang nội sọ
qua các khuyết xương và màng cứng tại vùng nền sọ giữa, thường liên quan đến
xương đá, xương thái dương, hố giữa hoặc vùng xung quanh ống tai trong. Dẫn đến
khả năng xâm nhập vi khuẩn vào não và dịch não tủy và hậu quả là viêm màng não.
- Nguyên
nhân có thể do chấn thương, sau mổ nền sọ, do khuyết nền sọ hoặc không.
- Rò dịch
não tủy (DNT) ở tầng giữa nền sọ có thể biểu hiện bằng chảy dịch tai có khi qua
mũi hoặc thành họng. Nhiều trường hợp rò xuất hiện muộn sau chấn thương nên bỏ
sót.
2. CHỈ ĐỊNH
- Rò dịch
não tủy tầng giữa nền sọ có bằng chứng hình ảnh học (cộng hưởng từ và cắt lớp
vi tính).
- Rò dịch
não tủy với điều trị bảo tồn thất bại
- Rò dịch
kèm thoát vị màng não hoặc não - màng não.
- Rò dịch
tái phát sau can thiệp nội soi hoặc phương pháp khác.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân nặng, chấn thương nặng.
- Tình trạng
nhiễm trùng nặng, suy kiệt.
- Rối loạn
đông máu.
4. THẬN
TRỌNG
- Cần đánh
giá kỹ hình ảnh học để xác định vị trí rò, số lượng ổ rò.
- Thận trọng
khi phẫu tích gần dây thần kinh sọ (đặc biệt dây VII, VIII) và mạch máu lớn nền
sọ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1 Người
trực tiếp thực hiện
- 03 bác sĩ:
01 phẫu thuật viên chính; 02 bác sĩ phụ.
- 01 điều
dưỡng.
5.1.2. Người
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
- 01 bác sĩ
chuyên khoa Tai mũi họng (nếu cần).
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu.
- Dao điện:
đơn cực và lưỡng cực.
- Chỉ khâu
các loại.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Băng dính.
- Gá cố định
đầu.
- Hệ thống
khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng.
- Hệ thống
định vị Navigation.
- Gạc cầm
máu, keo cầm máu.
- Màng cứng
nhân tạo, keo sinh học (nếu cần).
- Nẹp titan
và vít để cố định xương sọ.
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ
não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 - 04 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật c. Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị
trí can thiệp:
- Người bệnh
nằm ngửa, đầu nghiêng sang bên đối diện, cổ hơi ngửa
- Cố định
đầu trên khung Mayfield.
- Lắp đặt hệ
thống định vị dẫn đường thần kinh Navigation nếu cần thiết.
- Chuẩn bị
vị trí lấy mỡ - cân cơ ở đùi.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Mở
volet xương
- Sát khuẩn
vùng mổ. Trải toan vô khuẩn.
- Gây tê
đường rạch da.
- Rạch da.
Tách cân cơ, màng xương bộc lộ xương sọ.
- Mở nắp sọ
tới nền thái dương, khâu treo màng cứng.
- Đặt kính
vi phẫu.
- Mở màng
cứng.
6.2. Bước 2:
Xác
định và đóng đường rò
- Xác định
vị trí rò dịch. Có thể bơm Dung dịch natri clorua 0,9% để tìm chỗ rò.
- Có thể sử
dụng định vị Neuronavigation để phối hợp xác định vị trí rò.
- Mở màng
cứng, quan sát dòng dịch rò.
- Cắt bỏ tổ
chức thoát vị (màng não, nhu mô não thừa nếu có).
- Làm sạch
và chuẩn bị bề mặt xương/màng cứng
- Vá rò
nhiều lớp: vật liệu có thể là cân cơ tự thân, mỡ, màng cứng nhân tạo.
- Khâu lại
màng cứng kín, nếu không thể thì dùng vá ghép. Tăng cường bằng
surgicel/gelfoam, keo sinh học (nếu cần). Kiểm tra đường rò đã đóng kín.
6.3. Bước 3. Đóng vết
mổ
- Đặt lại
xương sọ (nếu không có chống chỉ định).
- Khâu các
lớp giải phẫu, đặt dẫn lưu dưới da nếu cần.
- Cân nhắc
đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng trong 3-5 ngày. Đặt dẫn lưu ổ mổ nếu cần.
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Tình trạng
toàn thân: tri giác, đồng tử, huyết động, hô hấp, nhiệt độ, dẫn lưu.
- Chảy máu
vết mổ.
- Dẫn lưu
dưới da đầu (nếu có): Thường rút trong 48h đầu.
- Rút dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng sau khi hết rò.
- Kháng sinh
hậu phẫu.
7.2. Các
biến chứng sau mổ có thể xảy ra
- Chảy máu vết
mổ: khâu cầm máu, băng ép.
- Chảy máu ổ
mổ: người bệnh có các dấu hiệu như đau đầu tăng tri giác giảm, đồng tử giãn,
nôn… chụp lại cắt lớp vi tính, nếu kích thước lớn cần phẫu thuật lại.
- Nhiễm
trùng vết mổ: cấy dịch vết mổ, làm kháng sinh đồ, thay băng thường xuyên, dùng
kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Viêm màng
não: người bệnh sốt, gáy cứng, có thể giảm tri giác, chọc dịch não tủy xét
nghiệm, làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Rò dịch
não tủy tái phát: dịch não tủy tiếp tục chảy qua mũi, thành sau họng, điều trị
nội khoa, đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng. Nếu không đáp ứng có thể phẫu
thuật lại đóng đường dò.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Scholsem,
M., Scholtes, F., Collignon, F., et al. (2008). Surgical management of anterior
cranial base fractures with cerebrospinal fluid fistulae: A single- institution
experience. Neurosurgery, 62(2), 463–471.
2. Hendriks
T, Bala A, Kuthubutheen J. Spontaneous cerebrospinal fluid leaks of the
temporal bone - clinical features and management outcomes. Auris Nasus Larynx. 2022;49(1):26-33.
3. Ng JH,
Bala A, Hendriks T, Kuthubutheen J. Improving Surgical Outcomes in Middle Cranial
Fossa Cerebrospinal Fluid Leak Repair. Neurosurg Pract. 2023;4(3):e00042.
4. Shorter
CD, Connor DE, Thakur JD, Gardner G, Nanda A, Guthikonda B. Repair of middle
fossa cerebrospinal fluid leaks using a novel combination of materials:
technical note. Published online June 1, 2012.
83. PHẪU THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO
TỦY Ở TẦNG GIỮA NỀN SỌ QUA ĐƯỜNG VÀO TRÊN XƯƠNG ĐÁ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Rò dịch
não tủy tầng giữa nền sọ thường xuất phát từ khuyết xương hoặc rách màng cứng
vùng xương đá, hố giữa, liên quan đến cấu trúc tai giữa hoặc xoang chũm. Nguyên
nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật tai – xương chũm, viêm xương chũm mạn
tính, hoặc tự phát do tăng áp lực nội sọ.
- Phẫu thuật
đóng đường rò qua đường vào trên xương đá (middle fossa approach) cho phép tiếp
cận trực tiếp vùng nền sọ tầng giữa, bộc lộ lỗ rò và vá kín bằng vật liệu ghép,
đồng thời bảo tồn cấu trúc thần kinh – mạch máu quan trọng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Rò dịch
não tủy vùng hố giữa nền sọ được xác định trên hình ảnh (CT xương thái dương,
MRI).
- Thoát vị
màng não hoặc não – màng não qua nền sọ tầng giữa.
- Rò dịch
tái phát sau mổ qua đường tai – xương chũm hoặc điều trị bảo tồn thất bại.
- Viêm màng
não tái diễn do rò dịch vùng xương đá.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Nhiễm
trùng tai giữa, xương chũm chưa kiểm soát.
- Thể trạng
không đủ để gây mê toàn thân.
- Rối loạn
đông máu chưa được điều chỉnh.
- Bệnh lý
nội khoa nặng không cho phép phẫu thuật.
4. THẬN
TRỌNG
- Vị trí rò
gần các cấu trúc quan trọng: thần kinh mặt, mạch máu lớn.
- Tăng áp
lực nội sọ là yếu tố nguy cơ tái phát.
- Cần phối
hợp phẫu thuật viên thần kinh và tai mũi họng.
- Tránh tổn
thương mê nhĩ gây mất thính lực.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Người
trực tiếp thực hiện
- 03 bác sĩ:
01 phẫu thuật viên chính; 02 bác sĩ phụ.
- 01 điều
dưỡng.
5.1.2. Người
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
- 01 bác sĩ
chuyên khoa Tai mũi họng (nếu cần).
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu.
- Dao điện:
đơn cực và lưỡng cực.
- Chỉ khâu
các loại.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Băng dính.
- Gá cố định
đầu.
- Hệ thống
khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng.
- Hệ thống
định vị Navigation.
- Gạc cầm
máu, keo cầm máu.
- Màng cứng
nhân tạo, keo sinh học. (nếu cần).
- Nẹp titan
và vít để cố định xương sọ.
- Hệ thống
cảnh báo tổn thương thần kinh trong mổ (NIM).
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ
não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 – 04 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật c. Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị
trí can thiệp:
- Người bệnh
nằm ngửa, đầu nghiêng sang bên đối diện, cổ hơi ngửa.
- Cố định
đầu trên khung Mayfield.
- Lắp đặt hệ
thống định vị dẫn đường thần kinh Navigation nếu cần thiết.
- Chuẩn bị
vị trí lấy mỡ - cân cơ ở đùi.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Mở
volet xương
- Sát khuẩn
vùng mổ. Trải toan vô khuẩn.
- Gây tê
đường rạch da.
- Rạch da.
Tách cân cơ, màng xương bộc lộ xương sọ.
- Mở nắp sọ
tới nền thái dương, phía trên xương đá, mài xương đá, khâu treo màng cứng.
- Sử dụng hệ
thống cảnh báo tổn thương thần kinh trong mổ nếu có nguy cơ tổn thương dây VII.
- Đặt kính
vi phẫu.
6.2. Bước 2:
Xác
định và đóng đường rò
- Xác định
vị trí rò dịch. Có thể bơm dung dịch natri clorua 0,9% để tìm chỗ rò.
- Xác định
vị trí rò bằng quan sát trực tiếp, đôi khi kết hợp nghiệm pháp Valsalva.
- Có thể sử
dụng định vị neuro navigation để phối hợp xác định vị trí rò.
- Mở màng
cứng, quan sát dòng dịch rò.
- Cắt bỏ tổ
chức thoát vị (màng não, nhu mô não thừa nếu có).
- Làm sạch
và chuẩn bị bề mặt xương/màng cứng.
- Vá rò
nhiều lớp: vật liệu có thể là cân cơ tự thân, mỡ, màng cứng nhân tạo.
- Khâu lại
màng cứng kín, nếu không thể thì dùng vá ghép. Tăng cường bằng
surgicel/gelfoam, keo sinh học (nếu cần). Kiểm tra đường rò đã đóng kín.
6.3. Bước 3. Đóng vết
mổ
- Đặt lại
xương sọ (nếu không có chống chỉ định).
- Khâu các
lớp giải phẫu, đặt dẫn lưu dưới da nếu cần.
- Cân nhắc
đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng trong 3–5 ngày. Đặt dẫn lưu ổ mổ nếu cần.
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Toàn
trạng: tri giác sau mổ, nhiệt độ, mạch, huyết áp, thở…
- Sử dụng
kháng sinh sau mổ.
- Theo dõi
biểu hiện rò dịch não tủy.
- Chăm sóc,
làm sạch vết thương, thay băng.
- Rút dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng sau khi hết rò.
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu
vết mổ: khâu cầm máu, băng ép
- Chảy máu ổ
mổ: người bệnh có các dấu hiệu như đau đầu tăng tri giác giảm, đồng tử giãn,
nôn… chụp lại cắt lớp vi tính, nếu kích thước lớn cần phẫu thuật lại.
- Nhiễm
trùng vết mổ: cấy dịch vết mổ, làm kháng sinh đồ, thay băng thường xuyên, dùng
kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Viêm màng
não: người bệnh sốt, gáy cứng, có thể giảm tri giác, chọc dịch não tủy xét
nghiệm, làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Tổn thương
dây thần kinh VII, VIII: Cần phòng ngừa từ đầu, cần phục hồi chức năng, nếu
nặng có thể phẫu thuật.
- Rò dịch
não tủy tái phát: dịch não tủy tiếp tục chảy qua mũi, thành sau họng, điều trị
nội khoa, đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng. Nếu không đáp ứng có thể phẫu thuật
lại đóng đường dò.
- Tử vong.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Gubbels,
S. P., Selden, N. R., Delashaw, J. B., Jr., & McMenomey, S. O. (2007). Spontaneous
middle fossa encephalocele and cerebrospinal fluid leakage: Diagnosis and
management. Otolaryngology–Neurotology, 28(8), 1131–1139.
2. Soudry,
E., Turner, J. H., Nayak, J. V., & Hwang, P. H. (2014). Endoscopic
reconstruction of surgically created skull base defects: A systematic review.
Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 150(5), 730–738.
3. Nanziri, S.
C., Harris, P., Ashour, A. M., Al-Inaya, Y., Rondinelli, V., & Abdulrauf,
S. (2025). A novel technique to avoid cerebrospinal fluid leaks following
middle fossa approaches: Identifying a new triangle in the middle fossa.
Surgical Neurology International, 16, Article 20.
4. Nelson,
R. F., Roche, J. P., Gantz, B. J., & Hansen, M. R. (2016). Middle cranial
fossa (MCF) approach without the use of lumbar drain for the management of spontaneous
cerebral spinal fluid (CSF) leaks. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 37(10),
1625–1629
5. Hendriks
T., Bala A., Rodrigues S., & Kuthubutheen J. (2023). Spontaneous
cerebrospinal fluid (CSF) leaks of the temporal bone: Clinical features and
management outcomes. Neurosurg Pract. Jun 2;4(3): e00042.
84. PHẪU THUẬT THOÁT VỊ NÃO MÀNG NÃO VÒM
SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Thoát vị
não – màng não vòm sọ (encephalocele) là tình trạng một phần nhu mô não và/hoặc
màng não thoát ra ngoài qua khiếm khuyết xương sọ vùng vòm. Đây có thể là dị
tật bẩm sinh (do khuyết tật đóng ống thần kinh) hoặc mắc phải (sau chấn thương,
phẫu thuật, nhiễm trùng).
- Tổn thương
thường thấy ở vùng chẩm, đỉnh hoặc trán, có thể kèm theo rò dịch não tủy. Điều
trị phẫu thuật nhằm loại bỏ khối thoát vị, vá kín màng cứng, phục hồi liên tục
của xương sọ, ngăn ngừa tái phát và biến chứng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thoát vị
não – màng não bẩm sinh vùng vòm sọ có biến chứng hoặc nguy cơ biến chứng (viêm
màng não, loét túi thoát vị).
- Thoát vị
não – màng não mắc phải do chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó.
- Tổn thương
gây rò dịch não tủy.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Nhiễm
trùng tại chỗ chưa kiểm soát.
- Tình trạng
toàn thân không cho phép gây mê.
- Não thoát
vị chứa phần chức năng quan trọng không thể bảo tồn qua phẫu thuật (cần hội
chẩn kỹ).
4. THẬN
TRỌNG
- Trẻ sơ
sinh và trẻ nhỏ cần đánh giá kỹ tình trạng phát triển não.
- Tăng áp
lực nội sọ chưa được xử lý là yếu tố nguy cơ tái phát.
- Dị tật
phối hợp: não úng thủy, dị tật Chiari, spina bifida.
- Đánh giá
bằng cộng hưởng từ để xác định thành phần khối thoát vị (màng não đơn thuần hay
có mô não chức năng).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Người
trực tiếp thực hiện
- 03 bác sĩ:
01 phẫu thuật viên chính; 02 bác sĩ phụ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
5.1.2. Người
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê.
- Thuốc
kháng sinh dự phòng.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu.
- Dao điện:
đơn cực và lưỡng cực.
- Chỉ khâu
các loại.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Băng dính.
- Gá cố định
đầu (nếu cần).
- Hệ thống
khoan máy tốc độ cao.
- Gạc cầm
máu, keo cầm máu.
- Màng cứng
nhân tạo, keo sinh học (nếu cần).
- Lưới titan
và vít để tạo hình chỗ khuyết xương.
- Dẫn lưu
vết mổ áp lực âm.
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ
não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng
đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng
thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 – 04 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
c. Đặt tư
thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:
- Tư thế
bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí khối thoát vị.
- Cố định
đầu trên khung Mayfield 3 đinh (nếu cần).
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Rạch
da và bộc lộ khối thoát vị
- Sát khuẩn
rộng rãi, trải toan vô khuẩn.
- Gây tê
đường mổ.
- Rạch da,
tách da và dưới da, bộc lộ khối thoát vị và xương quanh khối thoát vị.
- Mở volet
xương giúp bộc lộ tốt cổ túi thoát vị (nếu cần).
6.2. Bước 2:
Xử
trí túi thoát vị
- Mở cổ túi
dưới kính vi phẫu.
- Nếu chỉ có
dịch não tủy và màng não, cắt bỏ túi màng não và khâu kín màng cứng.
- Nếu có mô
não: đánh giá khả năng bảo tồn, cắt bỏ phần không chức năng, trả phần còn lại
về hộp sọ.
- Vá kín
màng cứng bằng vật liệu tự thân hoặc nhân tạo.
- Cố định
mảnh xương sọ.
- Tạo hình
chỗ khuyết bằng lưới titan hoặc vật liệu nhân tạo khác.
6.3. Bước 3:
Đóng
- Làm sạch
trường mổ.
- Cầm máu,
đặt 01 dẫn lưu dưới da (nếu cần).
- Đóng vết
mổ theo lớp giải phẫu.
6.4 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá tình
trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1 Theo dõi
- Tình trạng
toàn thân: Tri giác, đồng tử, huyết động, hô hấp, nhiệt độ, dẫn lưu.
- Tình trạng
vết mổ: màu sắc, mép, sưng nề, chảy máu vết mổ.
- Dẫn lưu
dưới da đầu (nếu có): Thường rút trong 48h đầu.
- Kháng sinh
hậu phẫu (nếu cần).
7.2 Các biến
chứng sau mổ có thể xảy ra
- Chảy máu
vết mổ: khâu cầm máu, băng ép.
- Chảy máu ổ
mổ: người bệnh có các dấu hiệu như đau đầu tăng tri giác giảm, đồng tử giãn,
nôn… chụp lại cắt lớp vi tính, nếu kích thước lớn cần phẫu thuật lại.
- Nhiễm
trùng vết mổ: cấy dịch vết mổ, làm kháng sinh đồ, thay băng thường xuyên, dùng kháng
sinh theo kháng sinh đồ
- Rò dịch
não tủy: khâu vết mổ, băng ép, dẫn lưu thắt lưng, mổ lại nếu điều trị nội khoa
thất bại.
- Viêm màng
não: người bệnh sốt, gáy cứng, có thể giảm tri giác, chọc dịch não tủy xét
nghiệm, làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Albright AL
Pollack IF Adelson PD. Operative Techniques in Pediatric Neurosurgery. New
York: Thieme; 2001
2. Markovic
I, Bosnjakovic P, Milenkovic Z. Occipital Encephalocele: Cause, Incidence, Neuroimaging
and Surgical Management. Curr Pediatr Rev. 2020;16(3):200-205.
doi:10.2174/1573396315666191018161535 3. Velho V, Naik H, Survashe P, et al. Management
Strategies of Cranial Encephaloceles: A Neurosurgical Challenge. Asian J
Neurosurg. 2019;14(3):718-724. doi: 10.4103/ajns.AJNS_139_17
4. Bui CJ,
Tubbs RS, Shannon CN, et al. Institutional experience with cranial vault
encephaloceles. J Neurosurg. 2007;107(1 Suppl):22-25. doi:10.3171/PED-07/07/022
85. PHẪU THUẬT THOÁT VỊ NÃO - MÀNG NÃO
NỀN SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Thoát vị
não – màng não vòm sọ (encephalocele) là tình trạng một phần nhu mô não và/hoặc
màng não thoát ra ngoài qua khiếm khuyết xương sọ vùng vòm. Đây có thể là dị
tật bẩm sinh (do khuyết tật đóng ống thần kinh) hoặc mắc phải (sau chấn thương,
phẫu thuật, nhiễm trùng).
- Tổn thương
thường thấy ở vùng chẩm, đỉnh hoặc trán, có thể kèm theo rò dịch não tủy. Điều
trị phẫu thuật nhằm loại bỏ khối thoát vị, vá kín màng cứng, phục hồi hộp sọ,
ngăn ngừa tái phát và biến chứng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thoát vị
não – màng não bẩm sinh vùng vòm sọ có biến chứng hoặc nguy cơ biến chứng (viêm
màng não, loét túi thoát vị).
- Thoát vị
não – màng não mắc phải do chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó.
- Tổn thương
gây rò dịch não tủy.
- Khối thoát
vị gây biến dạng thẩm mỹ ảnh hưởng chất lượng cuộc sống.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Nhiễm
trùng cấp tính vùng mũi xoang, tai giữa, hoặc nền sọ chưa kiểm soát.
- Tình trạng
toàn thân không đủ để gây mê.
- Mô não
thoát vị chứa cấu trúc chức năng quan trọng không thể bảo tồn.
4. THẬN
TRỌNG
- Tăng áp
lực nội sọ chưa điều trị là yếu tố nguy cơ tái phát.
- Khối thoát
vị lớn, sát mạch máu hoặc dây thần kinh sọ.
- Cần phối
hợp phẫu thuật viên thần kinh và tai mũi họng/phẫu thuật nền sọ.
- Trẻ em: cân
nhắc kỹ thời điểm phẫu thuật và khả năng phục hồi.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Người
trực tiếp thực hiện
- 03 bác sĩ:
01 phẫu thuật viên chính; 02 bác sĩ phụ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
5.1.2. Người
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
- 01 bác sĩ
chuyên khoa tai mũi họng (nếu cần).
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê.
- Thuốc
kháng sinh dự phòng.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu.
- Dao điện:
đơn cực và lưỡng cực.
- Chỉ khâu
các loại.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Gá cố định
đầu (nếu cần.)
- Hệ thống
khoan máy tốc độ cao.
- Gạc cầm
máu, keo cầm máu.
- Màng cứng
nhân tạo, keo sinh học (nếu cần).
- Lưới titan
và vít để tạo hình chỗ khuyết xương.
- Dẫn lưu
vết mổ áp lực âm.
- Bộ dẫn lưu
dịch não tủy thắt lưng.
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và cắt lớp vi tính sọ não
nền sọ, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân
bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 - 04 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
c. Đặt tư
thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:
- Tư thế
bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí khối thoát vị: nằm ngửa đầu trung gian hoặc nằm
ngửa, đầu nghiêng.
- Cố định
đầu trên khung Mayfield 3 đinh (nếu cần)
- Bộc lộ
vùng đùi để lấy cân và mỡ (nếu cần)
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Rạch
da và bộc lộ khối thoát vị
- Sát khuẩn
rộng rãi, trải toan vô khuẩn.
- Gây tê
đường mổ.
- Rạch da,
tách da và dưới da, bộc lộ xương sọ.
- Mở volet
xương giúp bộc lộ tốt cổ túi thoát vị (nếu cần).
6.2. Bước 2:
Xử
trí túi thoát vị
- Mở cổ túi
dưới kính vi phẫu.
- Nếu chỉ có
dịch não tủy và màng não, cắt bỏ túi màng não và khâu kín màng cứng.
- Nếu có mô
não: đánh giá khả năng bảo tồn, cắt bỏ phần không chức năng, trả phần còn lại
về hộp sọ.
- Vá kín
màng cứng bằng vật liệu tự thân hoặc nhân tạo.
- Tăng cường
bằng cân – mỡ, keo sinh học nếu cần.
- Tạo hình
chỗ khuyết bằng lưới titan hoặc vật liệu nhân tạo khác.
- Cố định
mảnh xương sọ.
6.3. Bước 3:
Đóng
- Làm sạch
trường mổ.
- Cầm máu,
đặt 01 dẫn lưu dưới da (nếu cần).
- Đóng vết
mổ theo lớp giải phẫu.
- Đặt dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng (nếu cần).
6.4 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá tình
trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1 Theo
dõi:
- Theo dõi
sát tri giác, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Tình trạng
vết mổ: màu sắc, mép, sưng nề, chảy máu vết mổ.
- Theo dõi
các dấu hiệu rò dịch não tủy.
- Kháng sinh
sau mổ (nếu cần).
- Rút dẫn
lưu vết mổ, dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng.
7.2 Các biến
chứng sau mổ có thể xảy ra
- Chảy máu
vết mổ: khâu cầm máu, băng ép.
- Chảy máu ổ
mổ: người bệnh có các dấu hiệu như đau đầu tăng tri giác giảm, đồng tử giãn,
nôn… chụp lại cắt lớp vi tính, nếu kích thước lớn cần phẫu thuật lại.
- Nhiễm
trùng vết mổ: cấy dịch vết mổ, làm kháng sinh đồ, thay băng thường xuyên, dùng
kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Rò dịch
não tủy: khâu vết mổ, băng ép, dẫn lưu thắt lưng, mổ lại nếu điều trị nội khoa
thất bại.
- Viêm màng
não: người bệnh sốt, gáy cứng, có thể giảm tri giác, chọc dịch não tủy xét
nghiệm, làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Kutz, J.
W., Johnson, A. K., & Wick, C. C. (2018). Surgical management of
spontaneous cerebrospinal fistulas and encephaloceles of the temporal bone. The
Laryngoscope, 128(9), 2170–2177. https://doi.org/10.1002/lary.27208
2. Lo, B. W.
Y., Kulkarni, A. V., Rutka, J. T., Jea, A., Drake, J. M., Lamberti- Pasculli,
M., Dirks, P. B., & Thabane, L. (2008). Clinical predictors of
developmental outcome in patients with cephaloceles. Journal of Neurosurgery.
Pediatrics, 2(4), 254–257. https://doi.org/10.3171/PED.2008.2.10.254
3. Moustafa,
W., Kalansuriya, I., Hassan, A., Rafique, T., Lakkimsetti, M., Ahmed, L.,
Sultan, M. K., & Maksoud, S. (2024). ENCEPHALOCELE AND RECONSTRUCTIVE
SURGERY A SYSTEMATIC REVIEW. Journal of Population Therapeutics and Clinical
Pharmacology, 31(6), 2719–2730. https://doi.org/10.53555/jptcp.v31i6.7057
4. Rosenfeld,
J. V., & Watters, D. A. K. (2008). Surgery in developing countries. Journal
of Neurosurgery. Pediatrics, 1(1), 108; author reply 208-209.
https://doi.org/10.3171/PED-08/01/108
5. Velho,
V., Naik, H., Survashe, P., Guthe, S., Bhide, A., Bhople, L., & Guha, A.
(2019). Management Strategies of Cranial Encephaloceles: A Neurosurgical
Challenge. Asian Journal of Neurosurgery, 14(3), 718–724.
https://doi.org/10.4103/ajns.AJNS_139_17
86. PHẪU THUẬT ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ DỊCH NÃO
TỦY SAU MỔ CÁC THƯƠNG TỔN NỀN SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Rò dịch
não tủy sau mổ nền sọ là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật u hoặc tổn
thương nền sọ (u màng não nền sọ, u tuyến yên, u sàn sọ trước – giữa – sau…).
Tình trạng này xảy ra khi màng cứng bị rách hoặc đóng không kín, tạo đường
thông giữa khoang dưới nhện và các khoang ngoài (mũi xoang, tai giữa, mô mềm).
- Nếu không
xử trí, rò dịch não tủy có thể dẫn đến viêm màng não, áp xe não, tụ khí nội sọ
và tái phát rò. Phẫu thuật đóng rò nhằm vá kín màng cứng và phục hồi cấu trúc
nền sọ để khôi phục hàng rào bảo vệ não.
2. CHỈ ĐỊNH
- Rò dịch
não tủy xác định bằng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (cộng hưởng từ và cắt lớp
vi tính nền sọ).
- Rò dịch
kéo dài, không đáp ứng điều trị bảo tồn.
- Rò dịch
kèm viêm màng não hoặc tụ khí nội sọ.
- Rò dịch
tái phát sau lần đóng trước.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Nhiễm
trùng cấp tính vùng mũi xoang, tai giữa, hoặc nền sọ chưa kiểm soát.
- Tình trạng
toàn thân không đủ để gây mê.
- Rối loạn
đông máu.
4. THẬN
TRỌNG
- Xem xét
yếu tố tăng áp lực nội sọ, điều trị trước khi đóng.
- Khối rò ở
vị trí gần cấu trúc mạch máu lớn hoặc dây thần kinh sọ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Người
trực tiếp thực hiện
- 03 bác sĩ:
01 phẫu thuật viên chính; 02 bác sĩ phụ.
- 01 điều
dưỡng dụng cụ.
5.1.2. Người
hỗ trợ
- 01 điều
dưỡng chạy ngoài.
- 01 bác sĩ
chuyên khoa tai mũi họng (nếu cần).
5.2. Thuốc
- Thuốc sát
khuẩn.
- Thuốc gây
tê.
- Thuốc
kháng sinh dự phòng.
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật sọ não.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu.
- Dao điện:
đơn cực và lưỡng cực.
- Chỉ khâu
các loại.
- Bơm tiêm
các loại.
- Mũ, khẩu
trang phẫu thuật.
- Găng tay
vô khuẩn, găng tay sạch.
- Bông gạc
vô khuẩn.
- Gá cố định
đầu (nếu cần).
- Hệ thống
khoan máy tốc độ cao.
- Gạc cầm
máu, keo cầm máu.
- Màng cứng
nhân tạo, keo sinh học (nếu cần).
- Nẹp titan
và vít để cố định xương.
- Dẫn lưu
vết mổ áp lực âm.
- Bộ dẫn lưu
dịch não tủy thắt lưng.
- Hệ thống
định vị thần kinh.
5.4. Người
bệnh
- Được chẩn
đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và cắt lớp vi tính sọ não
nền sọ, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân
bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Chuẩn bị
tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho
dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
đầy đủ.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03-04 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
a. Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
b. Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật c. Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị
trí can thiệp:
- Tư thế
bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí đường rò.
- Cố định
đầu trên khung Mayfield 3 đinh (nếu cần).
- Lắp đặt hệ
thống định vị thần kinh (nếu cần).
- Bộc lộ
vùng đùi để lấy cân và mỡ (nếu cần).
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Rạch
da và bộc lộ vị trí đường rò
- Sát khuẩn
rộng rãi, trải toan vô khuẩn.
- Gây tê
đường mổ.
- Rạch da,
tách da và dưới da, bộc lộ xương sọ.
- Mở volet
xương tới nền sọ.
6.2. Bước 2:
Xử
trí đường rò
- Mở cổ túi
dưới kính vi phẫu.
- Nếu chỉ có
dịch não tủy và màng não, cắt bỏ túi màng não và khâu kín màng cứng.
- Nếu có mô
não: đánh giá khả năng bảo tồn, cắt bỏ phần không chức năng, trả phần còn lại
về hộp sọ.
- Vá kín
màng cứng bằng vật liệu tự thân hoặc nhân tạo.
- Tăng cường
bằng cân – mỡ, keo sinh học nếu cần.
- Tạo hình
chỗ khuyết bằng lưới titan hoặc vật liệu nhân tạo khác.
- Cố định
mảnh xương sọ.
6.3. Bước 3:
Đóng
- Làm sạch
trường mổ.
- Cầm máu,
đặt 01 dẫn lưu dưới da (nếu cần).
- Đóng vết
mổ theo lớp giải phẫu.
- Đặt dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng (nếu cần).
6.4 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1 Theo
dõi:
- Theo dõi
sát tri giác, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Tình trạng
vết mổ: màu sắc, mép, sưng nề, chảy máu vết mổ.
- Theo dõi
các dấu hiệu rò dịch não tủy.
- Kháng sinh
sau mổ (nếu cần).
- Rút dẫn
lưu vết mổ, dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng.
7.2 Các biến
chứng sau mổ có thể xảy ra
- Chảy máu
vết mổ: khâu cầm máu, băng ép.
- Chảy máu ổ
mổ: người bệnh có các dấu hiệu như đau đầu tăng tri giác giảm, đồng tử giãn,
nôn… chụp lại cắt lớp vi tính, nếu kích thước lớn cần phẫu thuật lại
- Nhiễm
trùng vết mổ: cấy dịch vết mổ, làm kháng sinh đồ, thay băng thường xuyên, dùng
kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Rò dịch
não tủy: khâu vết mổ, băng ép, dẫn lưu thắt lưng, mổ lại nếu điều trị nội khoa
thất bại.
- Viêm màng
não: người bệnh sốt, gáy cứng, có thể giảm tri giác, chọc dịch não tủy xét
nghiệm, làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Coucke B,
Van Gerven L, De Vleeschouwer S, Van Calenbergh F, van Loon J, Theys T. The
incidence of postoperative cerebrospinal fluid leakage after elective cranial
surgery: a systematic review. Neurosurg Rev. 2022 Jun;45(3):1827-1845. doi:
10.1007/s10143-021-01641-y. Epub 2021 Sep 9. Erratum in: Neurosurg Rev. 2022
Jun;45(3):2501.
2. Slot E.,
van Baarsen K.M., và cộng sự. Cerebrospinal fluid leakage after cranial surgery
in the pediatric population-a systematic review and meta-analysis. Childs Nerv
Syst. 2021 May;37(5):1439-1447. doi: 10.1007/s00381-021-05036-8. Epub 2021 Feb
4.
3. Kinaci A,
Algra A, Heuts S, O'Donnell D, van der Zwan A, van Doormaal T. Effectiveness of
Dural Sealants in Prevention of Cerebrospinal Fluid Leakage After Craniotomy: A
Systematic Review. World Neurosurg. 2018 Oct;118:368-376.e1. doi:
10.1016/j.wneu.2018.06.196. Epub 2018 Jun 30. PMID: 29969744.
4. Le C,
Strong EB, Luu Q. Management of Anterior Skull Base Cerebrospinal Fluid Leaks.
J Neurol Surg B Skull Base. 2016 Oct;77(5):404-11. doi: 10.1055/s-0036-1584229.
Epub 2016 Jun 2.
87. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÒ DỊCH
NÃO TỦY NỀN SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật
nội soi điều trị rò dịch não tủy nền sọ là một kỹ thuật sử dụng đường mổ nội
soi qua đường mũi để tiếp cận và vá kín chỗ rò ở nền sọ nơi dịch não tủy thoát
ra từ khoang dưới nhện xuống xoang cạnh mũi hoặc cạnh tai.
- Mục tiêu:
xác định và bịt kín lỗ rò để ngăn dịch não tủy thoát ra ngoài; phục hồi hàng
rào bảo vệ não, giảm nguy cơ nhiễm trùng nội sọ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Rò dịch
não tủy do chấn thương
- Rò dịch
não tủy sau phẫu thuật: sau phẫu thuật tuyến yên, u sọ hầu, u nền sọ, các bệnh
lý bẩm sinh...
- Rò dịch
não tủy tự phát ở nền sọ
- Rò dịch
não tủy tái phát sau điều trị bảo tồn
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Thoát vị
não màng não phần trước xoang trán
- Bệnh lý
toàn thân có chống chỉ định phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
Thoát vị não
màng não quá rộng cần mở sọ để xử lý
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính).
- 02 bác sĩ
(phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh)
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng, tích hợp phần mềm ghi
video và hình ảnh trong mổ.
- Optic nội
soi: 0°, 30°, 70°.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn cực và
lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u…
- Hệ thống
khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
- Siêu âm Doppler
mạch máu cho phẫu thuật
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
theo mẫu, đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cộng hưởng từ
- Người
bệnh, người nhà ký cam kết theo mẫu
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, nếu sử dụng hệ thống định vị thì gắn vào khung cố
định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Tìm
đường rò: Đẩy cuốn giữa sang bên hoặc cắt cuốn giữa nếu đường vào khó khăn; tìm
lỗ rò dựa vào hình ảnh hoặc hệ thống định vị. Tạo vạt vách mũi có cuống mạch
nuôi nếu cần, bộc lộ đường rò.
6.2. Bước 2:
Vá
lỗ rò: sử dụng mô mềm như mỡ, cân cơ (mỡ bụng, cân cơ đùi, thái dương...) hoặc
miếng ghép nhân tạo. Nếu lỗ thoát vị lớn thì đặt miếng đỡ bằng sụn, xương vách.
Sử dụng keo sinh học để tạo dính. Trong những trường hợp lỗ rò lớn, sử dụng
nhiều lớp hoặc vạt vách mũi có cuống mạch nuôi để vá nền sọ. Sử dụng bóng đỡ
mảnh ghép nếu cần. Dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng sau mổ nếu lỗ thoát vị lớn.
6.3. Bước 3:
Kết thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, tình trạng tri giác
- Điều trị
kháng sinh ngấm vào dịch não tủy nếu có viêm màng não
- Vệ sinh
mũi họng sau mổ
- Rút mèche
hoặc sonde (nếu có) sau 48 giờ
7.2. Các
biến chứng và xử trí
- Các triệu
chứng bất thường: như tăng áp lực nội sọ, suy giảm tri giác, hôn mê, co giật,
liệt nửa người, giãn đồng tử bên tổn thương. Cần phát hiện sớm bằng cách chụp
cắt lớp vi tính sọ não kiểm tra và phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu nếu có chỉ
định.
- Nhiễm
trùng: viêm màng não, áp xe não xuất hiện muộn, biểu hiện bằng các triệu chứng
nhiễm trùng và tăng áp lực trong sọ. Cần chọc dịch não tủy xét nghiệm và cấy vi
khuẩn khi có nghi ngờ và điều trị kháng sinh theo phác đồ viêm màng não ngay
khi có chẩn đoán. Trong trường hợp áp xe não cần chọc hút ổ áp xe, cấy mủ tìm
vi khuẩn.
- Rò dịch
não tủy và tụ khí nội sọ: Dẫn lưu thắt lưng, thuốc lợi tiểu hoặc mổ lại để vá
rò nếu các phương pháp khác không có kết quả.
- Mất ngửi
do tổn thương thần kinh khứu giác.
- Các biến
chứng khác: Giãn não thất xử trí bằng mổ dẫn lưu não thất ổ bụng, nhiễm trùng
vết mổ, viêm mũi xoang, chảy máu mũi…
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Ruggeri
CS Cajelli AL, Font AM, et al. Endoscopic management of intranasal meningoceles
and meningoencephaloceles. J Otolaryngol ENT Res. 2019;11(3):175‒179. DOI:
10.15406/joentr.2019.11.00430
2. Bubshait
RF, et al. The endonasal endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks:
current standards. *J Otolaryngol Head Neck Surg*. 2021;50(1):11. PubMed
Central. doi:10.1186/s40463-020-00498-w.
3. Mughal Z,
et al. Contemporary management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. *J Clin Med*.
2025;14(3):995. doi:10.3390/jcm14030995.
4. Rasras S,
et al. Effectiveness of endoscopic surgery for treating spontaneous CSF leak.
*J Surg Evol*. 2025; [Epub]. doi:10.1016/S2214-7519(25)00045-3.
5. Rampinelli
V, Mattavelli D, Ferrari M, et al. Management of anterior fossa cephaloceles. J
Neurosurg Sci. 2021;65(2):140-150. doi:10.23736/S0390-5616.20.05099-7
6. Bedrosian
JC, Anand VK, Schwartz TH. The endoscopic endonasal approach to repair of
iatrogenic and noniatrogenic cerebrospinal fluid leaks and encephaloceles of
the anterior cranial fossa. World Neurosurg. 2014;82(6 Suppl): S86-S94. doi:
10.1016/j.wneu.2014.07.018
7. Mark S.
Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.
8. Đoàn Quốc
Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại
học). Nhà Xuất Bản Y Học.
88. PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY U NỀN SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định
nghĩa: Phẫu thuật nội soi lấy u nền sọ là kỹ thuật sử dụng ống nội soi và các
dụng cụ chuyên dụng đưa qua khoang tự nhiên của mũi và xoang, ổ mắt để tiếp
cận, quan sát và lấy bỏ các khối u xuất phát từ hoặc xâm lấn vào nền sọ.
- Mục đích:
phẫu thuật cắt bỏ khối u tối đa có thể, giải phóng chèn ép các cấu trúc thần
kinh - mạch máu, khôi phục hàng rào bảo vệ nền sọ, giảm nguy cơ biến chứng và
rút ngắn thời gian hồi phục.
2. CHỈ ĐỊNH
- U sọ hầu.
- U tuyến
yên, các khối u vùng hố yên.
- U màng não
vùng nền sọ.
- U nguyên
sống.
- Các tổn
thương trong xoang xâm lấn nền sọ: u nhày, u di căn.
- U dây thần
kinh nền sọ.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Các khối u
xâm lấn sang bên, ngoài động mạch cảnh không thể tiếp cận được bằng đường nội
soi.
- Khối u
tăng sinh mạch có nguy cơ chảy máu nhiều.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
có bất thường mạch máu vùng nền sọ.
- Bệnh nhân
đang có nhiễm trùng vùng mũi xoang.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân lực hỗ
trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite vô trùng.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: miếng sợi cầm máu tự thiêu, keo cầm máu…
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm
ghi video và hình ảnh trong mổ.
- Optic nội
soi: 0°, 30°, 70°.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn cực và
lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette.
- Hệ thống
khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
- Hệ thống
siêu âm Doppler mạch máu cho phẫu thuật nội soi thần kinh.
- Hệ thống
bào, cắt niêm mạc, tổ chức trong xoang.
- Điện cực
để theo dõi thần kinh trong mổ.
5.4. Người
bệnh:
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
- Giải thích
bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp
vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo
dõi, chăm sóc trước và sau mổ.
- Vệ sinh
mũi họng, khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký cam kết trước mổ
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8 Kiểm tra
hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Thông tin người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí
cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm ngửa.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Mê nội khí
quản.
6.1. Bước 1:
Thì
mũi:
Đẩy cuốn
giữa sang bên hoặc cắt cuốn mũi giữa tìm lỗ thông xoang bướm, từ đó mở vào
xoang bướm, tạo vạt vách mũi có cuống mạch nuôi nếu cần, để lại một phần xương
vách mũi, mở thành trước xoang bướm bằng cò súng, kìm gặm xương và khoan mài.
6.2. Bước 2:
Bộc
lộ khối u
Lấy bỏ các
tổ chức xương, niêm mạc trong xoang, nền sọ bộc lộ khối u. Sử dụng khoan mài,
kìm gặm xương, dao cắt siêu âm. Lưu ý khi chảy máu từ các tĩnh mạch màng cứng
và xoang tĩnh mạch hang, từ các mạch máu lớn.
6.3. Bước 3:
Thì
lấy u: Dùng các dụng cụ cắt và lấy dần khối u như kéo, ống hút, dao cắt hút
siêu âm, lấy từng phần khối u nhiều nhất có thể. Sớm nhận ra các cấu trúc quan
trọng để định hướng cuộc mổ: động mạch cảnh, động mạch thân nền và các nhánh
của nó, thân não, thể vú, các dây thần kinh sọ.
6.4. Bước 4:
Thì
đóng nền sọ:
Sử dụng cân,
mỡ đùi, màng cứng nhân tạo, mảnh xương vách, nếu cần thiết dùng vạt vách mũi có
cuống mạch. Dùng keo sinh học tạo dính, cuối cùng dùng miếng bông ép hoặc xông
có bóng vừa đủ để giữ mảnh ghép. Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng nếu cần.
6.5. Bước 5:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Toàn
trạng: mạch, huyết áp
- Theo dõi
sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ.
- Hội chứng
tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú (thị lực, đồng tử, cơ lực…)
- Tình trạng
mũi: chảy dịch, chảy máu, độ căng của Foley, phù nề vùng mổ
- Kháng sinh
thế hệ 3 sau mổ 1 tuần.
- Theo dõi
nước tiểu và thử điện giải hàng ngày.
- Sử dụng
corticoid và thuốc nội tiết thay thế ngay sau mổ nếu có suy tuyến yên.
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu
não sau mổ: biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn
như động mạch cảnh, xoang tĩnh mạch hang hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể
gây tử vong trong hoặc sau mổ. Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ
nếu cần thiết.
- Máu tụ ổ
mổ, não thất: điều trị nội khoa nếu không có hội chứng tăng áp lực nội sọ,
không có dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển. Phẫu thuật lấy máu tụ nếu điều
trị nội khoa thất bại hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển, hội chứng
tăng áp lực nội sọ.
- Chảy nước
não tủy: Xử trí
+ Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết chảy dịch.
+ Thuốc lợi
tiểu
+ Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón.
- Rò dịch
não tủy: mổ vá rò
- Giãn não
thất: mổ dẫn lưu não thất ổ bụng
- Nhiễm
trùng:
+ Viêm màng
não, áp xe não.
+ Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
+ Phẫu thuật
chọc hút hoặc bóc bao áp xe
- Biến chứng
khác:
+ Chảy máu
mũi: nhét meche cầm máu hoạc mổ cầm máu.
+ Mất ngửi.
+ Viêm
xoang.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Verillaud
B. Review: Endoscopic endonasal skull base surgery – indications and general
principles. *Front Surg*. 2012;?:(?–?). doi:10.1016/S18797296(12)00002-6.
2. Jose
L.Poras, Nicholas R.Rowan, Debraj Mukherjee (2022). Endoscopic endonasal skull
base surgery complication avoidance:A contemporary review. Brain Sci, 12 (12),
1685.
3. Porras
JL, et al. Complications in endoscopic endonasal approach (EEA) for skull base tumors:
prevention and quality-of-life considerations. *Brain Sci*. 2022;12(12):1685.
doi:10.3390/brainsci12121685.
4. Leonardo
Rangel-Castilla, Jonathan J.Russin, Robert F.Spetzler (2016). Surgical
management of skull base tumor. Reports of practical oncology and radiotherapy,
21, 325 - 335.
5. Verillaud
B., Bresson D., Sauvaget E. và cộng sự. (2012). Endoscopic endonasal skull base
surgery. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases,
129(4), 190–196.
6. Mark S.
Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.
7. Đoàn Quốc
Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại
học). Nhà Xuất Bản Y Học.
89. PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY U NÃO VÒM SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái
niệm: Phẫu
thuật nội soi lấy u não vòm sọ là kỹ thuật sử dụng hệ thống nội soi và các dụng
cụ chuyên dụng để cắt bỏ khối u não ở vùng vòm sọ hoặc sát vòm sọ qua lỗ mở sọ
nhỏ vùng tương ứng.
1.2. Nguyên
lý: sử
dụng hệ thống nội soi để phóng đại, nhận diện rõ cấu trúc giải phẫu, ranh giới
khối u qua đường mở nhỏ, nhằm hạn chế tổn thương nhu mô não và cấu trúc xung
quanh.
1.3. Mục
đích:
của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn khối u, lấy mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán xác
định bản chất khối u. Đảm bảo lấy tối đa khối u mà giữ được an toàn về giải
phẫu và chức năng
2. CHỈ ĐỊNH
- Các khối u
màng não vùng vòm sọ hoặc sát vòm sọ.
- Khối u
thần kinh đệm vùng vòm sọ.
- Các khối u
khác như u di căn, u dây thần kinh...
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Bệnh nhân
có tình trạng toàn thân nặng, rối loạn đông máu chưa được kiểm soát.
- Khối u lan
rộng hoặc sâu quá khả năng tiếp cận.
4. THẬN
TRỌNG
- Khối u
tăng sinh mạch.
- Khối u có
kích thước lớn.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng- dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite vô trùng.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: miếng sợi cầm máu tự thiêu, keo cầm máu…
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng, tích hợp phần mềm ghi
video và hình ảnh trong mổ.
- Optic nội
soi: 0°, 30°, 70°.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn cực và
lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u…
- Hệ thống
khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.
- Hệ thống định
vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
- Hệ thống
siêu âm Doppler mạch máu cho phẫu thuật nội soi thần kinh.
- Hệ thống
bào, cắt niêm mạc, tổ chức trong xoang.
- Điện cực
để theo dõi thần kinh trong mổ.
- Vật cố
định xương sọ, vật liệu che lỗ khoan xương sọ.
5.4. Người
bệnh:
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần
- Phim chụp
cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
- Giải thích
bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp
vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo
dõi, chăm sóc trước và sau mổ.
- Vệ sinh
mũi họng, khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký cam kết trước mổ
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm ngửa, nghiêng hoặc sấp tùy thuộc vị trí khối u.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1 Bước 1. Mở hộp sọ:
xác định vị trí khối u tương ứng trên hộp sọ. Sử dụng hình ảnh phim cộng hưởng
từ, cắt lớp vi tính hoặc hệ thống định vị để xác định vị trí khối u và vị trí
mở sọ. Rạch da, bộc lộ xương sọ, khoan và mở nắp sọ. Khâu treo, mở màng cứng.
6.2 Bước 2 Cắt khối u.
Sử dụng nội soi đánh giá các cấu trúc não xung quanh, khối u, mạch máu, dây
thần kinh. Sử dụng dụng cụ cắt hút u như kéo, ống hút, dao mổ siêu âm cắt dần
khối u tối đa có thể.
6.3 Bước 3 Cầm máu và
đóng vết mổ: Sau khi cắt u, cầm máu bằng các vật liệu như keo cầm máu, đốt diện
bằng dao lưỡng cực, vật liệu sợi cầm máu tự tiêu. Vá màng cứng bằng cân cơ,
miếng vá màng cứng nhân tạo. Đặt lại xương sọ cố định bằng nẹp vít xương sọ,
vật liệu che phủ lỗ khoan. Đóng cân cơ, khâu vết mổ
6.4 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ. Cần kiểm soát bằng kỹ thuật đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại
chỗ (sáp sọ, vật liệu cầm máu tự tiêu, keo cầm máu).
- Tổn thương
các dây thần kinh sọ hoặc các mạch máu quanh u. Hạn chế sử dụng dao điện khi
thao tác gần các cấu trúc này mà chỉ sử dụng các vật liệu cầm máu tại chỗ.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
sau mổ: nếu nghi ngờ chảy máu trong sọ, tăng áp lực trong sọ cần thiết phải
chụp cắt lớp vi tính. Mổ cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu, giải tỏa não nếu tri giác
xấu dần, khối máu tụ chèn ép.
- Não úng
thủy: Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất - ổ bụng tùy trường hợp.
- Phù não: Điều
trị nội khoa chống phù, nếu không hiệu quả, mở nắp sọ giảm áp.
- Rò dịch
não tủy: Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng, dùng thuốc lợi tiểu. Mổ vá rò nếu
điều trị bảo tồn thất bại.
- Nhiễm
trùng (nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não): Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh
đồ nếu cấy được vi khuẩn. Chỉ định mổ làm sạch vết mổ nếu điều trị nội khoa
thất bại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Ishikawa,
T.; Watanabe, T.; Seki, Y. How I do it: Endoscopic supracerebellar
infratentorial approach for torcular meningioma removal. Acta Neurochir. 2019,
161, 1669–1673.
2. Thakur,
J.D.; Mallari, R.J.; Corlin, A.; Yawitz, S.; Huang, W.C.; Eisenberg, A.;
Sivakumar, W.; Krauss, H.R.; Griffiths, C.; Barkhoudarian, G.; et al. Minimally
invasive surgical treatment of intracranial meningiomas in elderly patients (≥65
years): Outcomes, readmissions, and tumor control. Neurosurg. Focus 2020, 49,
E17.
3. Watanabe,
T. Minimally Invasive Endoscopic Keyhole Approach for Meningiomas. Neurosurgery
2019, 66, 310–428.
4. Wilson,
D.A.; Duong, H.; Teo, C.; Kelly, D.F. The Supraorbital Endoscopic Approach for
Tumors. World Neurosurg. 2014, 82, E243–E256
5. Kishida,
Y.; Watanabe, T.; Nagatani, T.; Seki, Y.; Saito, K. Endoscopic Keyhole
Resection of Meningiomas and Less Invasive Endoscopic Debulking Surgery for
Elderly Patients with Meningioma. No Shinkei Geka. 2020, 48, 481–494.
6. Mark S.
Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.
7. Đoàn Quốc
Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại
học). Nhà Xuất Bản Y Họ
90. PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY U NÃO DƯỚI
LỀU
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật nội soi lấy u não dưới lều là phương pháp sử dụng hệ thống nội soi để cắt
các khối u nằm ở vùng dưới lều tiểu não.
1.2. Nguyên
lý: Tận
dụng các ưu thế của hệ thống nội soi như trường mổ nhỏ, quan sát được các góc
khuất khi sử dụng optic 30°, 70° để có thể cắt bỏ khối u một cách an toàn.
1.3 Mục
đích:
- Cắt bỏ u
tối đa có thể.
- Bảo tồn
được các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, động mạch thân nền, thân
não và các dây thần kinh sọ.
- Vá kín
màng cứng, tránh biến chứng rò dịch não tủy, viêm màng não sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
- U não dưới
lều nằm ở vùng dốc nền 1/3 dưới, u góc cầu tiểu não.
- Khối u
ngoài trục mà có đường vào tiếp cận đủ rộng.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Khối u nằm
vị trí khó tiếp cận.
- Khối u
kích thước quá lớn vượt qua vùng hố sau.
- Khối u
trong trục.
4. THẬN
TRỌNG
- Các bệnh
nhân có dị tật hoặc đã từng can thiệp vào vùng mũi – xoang bướm.
- Các bệnh
nhân đang bị viêm xoang, viêm mũi họng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, floseal.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm
ghi video và hình ảnh trong mổ.
- Optic nội
soi: 0°, 30°, 70°.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: spatul, ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện
đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette.
- Hệ thống
khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 02 – 03 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, đầu chếch về phía phẫu thuật viên 20°, nâng cao
15-20°. Sau khi đặt tư thế người bệnh, đặt gạc tẩm naphazoline 2% hoặc
adrenaline 1:1000 trước mổ 10 phút. Trong trường hợp phải mở rộng nền sọ thì
cần kê tư thế chân để thuận lợi cho việc lấy cân + mỡ đùi.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau
6.1. Bước 1:
Thì
mũi:
Đẩy cuốn
giữa sang bên tìm lỗ thông xoang bướm, từ đó mở vào xoang bướm, tạo vạt vách
mũi có cuống mạch nuôi, để lại một phần xương vách mũi, mở thành trước xoang
bướm bằng Kerrison và khoan mài.
6.2. Bước 2:
Thì
mở xương vùng nền sọ và dốc nền:
Đốt niêm mạc
tại vị trí mở xương, dùng khoan mài mũi kim cương mài dần xương. Mở màng cứng
rất từ từ, sử dụng dao nhỏ lưỡi 11 hoặc dao lá lúa chuyên dụng. Sử dụng khoan
mài mũi kim cương vừa có tác dụng cầm máu xương, vừa an toàn với mạch máu lớn.
Lưu ý khi chảy máu từ các tĩnh mạch màng cứng và xoang tĩnh mạch hang, chỉ cần
ép surgicel hoặc keo cầm máu, không nên đốt điện.
6.3. Bước 3:
Thì
lấy u:
Dùng curette
và ống hút đầu tròn, sử dụng optic để nhìn các góc. Sớm nhận ra các cấu trúc
quan trọng để định hướng cuộc mổ: động mạch thân nền và các nhánh của nó, thân
não, thể vú, các dây thần kinh sọ.
6.4. Bước 4:
Thì
đóng nền sọ:
Sử dụng cân,
mỡ đùi, mảnh xương vách, nếu cần thiết dùng vạt vách mũi có cuống mạch. Dùng
keo sinh học tạo dính, cuối cùng dùng sonde foley cỡ 12 bơm bóng vừa đủ để giữ
mảnh ghép trong 3-4 ngày. Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng nếu cần.
6.5. Bước 5:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
7.1.1. Chảy
máu trong mổ
- Các khối u
tăng sinh mạch, phá hủy cấu trúc xương nền sọ làm tăng nguy cơ chảy máu trong
mổ, đặc biệt nếu làm tổn thương các mạch máu lớn như động mạch cảnh trong, động
mạch thân nền, xoang tĩnh mạch hang.
- Nguy cơ
tăng cao khi bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc kháng đông,
kháng kết tập tiểu cầu.
- Cần kiểm
soát bằng kỹ thuật đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại chỗ (sáp sọ, surgicel,
floseal).
7.1.2. Tổn
thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng
- Tổn thương
các dây thần kinh sọ hoặc các mạch máu vùng thân não.
- Hạn chế sử
dụng dao điện khi thao tác gần các cấu trúc này mà chỉ sử dụng các vật liệu cầm
máu tại chỗ.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ:
- Tùy mức
độ, có thể nhét gạc tẩm adrenalin vào vùng mổ, nút mạch hoặc mổ lại cầm máu.
7.2.2. Rò
nước não tủy:
- Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.
- Thuốc lợi
tiểu Acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.
- Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
- Mổ vá rò
nếu điều trị bảo tồn thất bại.
7.2.3. Nhiễm
trùng (viêm màng não):
- Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
Trong trường
hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế
hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.
7.2.4. Các
biến chứng về nội tiết:
- Đái tháo
nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây
nên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo
dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến
chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.
- Suy tuyến
yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều
trị bằng liệu pháp hormone thay thế.
7.3. Biến
chứng muộn.
7.3.1. Rò
dịch não tủy mạn tính:
- Trường hợp
hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để
từ ban đầu.
- Gây chảy
dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.
- Xử trí: Mổ
lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.
7.3.2. Viêm
xoang, mất ngửi:
- Bơm rửa
mũi hàng ngày.
- Sử dụng
kháng sinh.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Diaz MJ,
Kwak SH, Root KT, Fadil A, Nguyen A, Ladehoff L, Batchu S, Lucke- Wold B.
Current Approaches to Craniopharyngioma Management. Front Biosci (Landmark Ed).
2022 Dec 21;27(12):328. doi: 10.31083/j. fbl2712328. PMID: 36624954
2. Zacharia BE,
Amine M, Anand V, Schwartz TH. Endoscopic Endonasal Management of Craniopharyngioma.
Otolaryngol Clin North Am. 2016 Feb;49(1):201-12. doi:
10.1016/j.otc.2015.09.013. PMID: 26614838
3. Na MK,
Jang B, Choi KS, Lim TH, Kim W, Cho Y, Shin HG, Ahn C, Kim JG, Lee J, Kwon SM,
Lee H. Craniopharyngioma resection by endoscopic endonasal approach versus
transcranial approach: A systematic review and meta-analysis of comparative studies.
Front Oncol. 2022 Nov 30; 12:1058329. doi: 10.3389/fonc.2022.1058329. PMID:
36530998; PMCID: PMC9748146
4. Fernandez-Miranda
JC, Gardner PA, Snyderman CH, Devaney KO, Strojan P, Suárez C, Genden EM,
Rinaldo A, Ferlito A. Craniopharyngioma: a pathologic, clinical, and surgical review.
Head Neck. 2012 Jul;34(7):1036-44. doi: 10.1002/hed.21771. Epub 2011 May 16.
PMID: 21584897
5. Liu JK,
Eloy JA. Endoscopic endonasal transplanum transtuberculum approach for
resection of retrochiasmatic craniopharyngioma. J Neurosurg. 2012 Jan;32 Suppl:
E2. PMID: 22251250
6. Mohyeldin
A, Hwang P, Grant GA, Fernandez-Miranda JC. Endoscopic endonasal surgery for
giant pediatric craniopharyngioma. Neurosurg Focus Video. 2020 Apr 1;2(2): V8. doi:
10.3171/2020. 4.FocusVid.19983. PMID: 36284783; PMCID: PMC9542483
7. Bobeff
EJ, Mathios D, Mistry AA, Dobri GA, Souweidane MM, Anand VK, Tabaee A, Kacker A,
Greenfield JP, Schwartz TH. Predictors of extent of resection and recurrence
following endoscopic endonasal resection of craniopharyngioma. J Neurosurg. 2023
Apr 28;139(5):1235-1246. doi: 10.3171/2023.3. JNS222607. PMID: 37119110
8. Fong RP,
Babu CS, Schwartz TH. Endoscopic endonasal approach for craniopharyngiomas. J Neurosurg
Sci. 2021 Apr;65(2):133-139. doi: 10.23736/S0390-5616.21.05097-9. PMID:
33890754
91. PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY U SỌ HẦU QUA
XOANG BƯỚM
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật nội soi lấy u sọ hầu qua xoang bướm là phương pháp sử dụng hệ thống nội
soi mở qua vùng xoang bướm và nền sọ để cắt các khối u sọ hầu.
1.2. Nguyên
lý: Tận
dụng các ưu thế của hệ thống nội soi như trường mổ nhỏ, quan sát được các cấu
trúc sâu cũng như các góc khuất (đặc biệt khi sử dụng optic 30°, 70°) để có thể
cắt bỏ khối u một cách an toàn.
1.3 Mục
đích:
- Cắt bỏ u
tối đa có thể.
- Bảo tồn
được các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, động mạch thân nền, dây
thần kinh và giao thoa thị giác, cuống tuyến yên.
- Vá kín
màng cứng, tránh biến chứng rò dịch não tủy, viêm màng não sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
- U sọ hầu
nằm trong hố yên và vùng trên yên.
- Vị trí
khối u nằm dưới hoành yên và xâm lấn vào trong hố yên.
- U sọ hầu
xếp loại Kassam I, II, III.
- U sọ hầu
nằm vùng trên yên và nửa dưới não thất III có đường vào tiếp cận đủ rộng.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có
chống chỉ định tuyệt đối
- U sọ hầu
nằm phía ngoài động mạch cảnh trên 10mm.
- U sọ hầu
xâm lấn, phát triển chủ yếu vào sừng trán.
- U sọ hầu
xâm lấn vào não thất bên.
- U sọ hầu
nằm hoàn toàn trong não thất (Kassam IV).
- U sọ hầu
nằm trong não thất bên và các vị trí xa xoang bướm.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
có dị tật hoặc đã từng can thiệp vào vùng mũi – xoang bướm.
- Người bệnh
đang bị viêm xoang, viêm mũi họng.
- Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, floseal.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm
ghi video và hình ảnh trong mổ.
- Optic nội
soi: 0°, 30°, 70°.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: spatul, ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện
đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette.
- Hệ thống
khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 02 - 03 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, đầu cao 15-20°, nghiêng phải 15-20°, cố định trên
khung. Sau khi đặt tư thế người bệnh, đặt gạc tẩm naphazoline 2% hoặc
adrenaline 1:1000 trước mổ 10 phút. Trong trường hợp phải mở rộng nền sọ thì
cần kê tư thế chân để thuận lợi cho việc lấy cân + mỡ đùi.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:
6.1. Bước 1:
Thì
mũi – xoang bướm:
Đẩy cuốn
giữa sang bên tìm lỗ thông xoang bướm, từ đó mở vào xoang bướm, tạo vạt vách
mũi có cuống mạch nuôi, để lại một phần xương vách mũi, mở thành trước xoang
bướm bằng Kerrison và khoan mài.
6.2. Bước 2:
Thì
hố yên:
Đốt niêm mạc
tại vị trí mở xương, dùng khoan mài mũi kim cương mài dần xương. Mở màng cứng
rất từ từ, sử dụng dao nhỏ lưỡi 11 hoặc dao lá lúa chuyên dụng. Sử dụng khoan
mài mũi kim cương vừa có tác dụng cầm máu xương, vừa an toàn với mạch máu lớn.
Lưu ý khi chảy máu từ các tĩnh mạch màng cứng và xoang tĩnh mạch hang, chỉ cần
ép surgicel hoặc keo cầm máu, không nên đốt điện.
6.3. Bước 3:
Thì
lấy u:
Phẫu tích
tách u khỏi mạch máu, thần kinh thị giác, cuống tuyến yên, lấy u từng phần đến
khi hết u. Trường hợp phần u dính vào các cấu trúc quan trọng không thể phẫu
tích, không nên cố lấy sẽ nguy hiểm.
6.4. Bước 4:
Thì
đóng nền sọ:
Sử dụng cân,
mỡ đùi, mảnh xương vách, nếu cần thiết dùng vạt vách mũi có cuống mạch. Dùng
keo sinh học tạo dính, cuối cùng dùng sonde foley cỡ 12 bơm bóng vừa đủ (3-4ml)
để giữ mảnh ghép trong 3-4 ngày. Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng nếu cần.
6.5. Bước 5:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
7.1.1. Chảy
máu trong mổ
- Các khối u
tăng sinh mạch, phá hủy cấu trúc xương nền sọ làm tăng nguy cơ chảy máu trong
mổ, đặc biệt nếu làm tổn thương các mạch máu lớn như động mạch cảnh trong, động
mạch thân nền, xoang tĩnh mạch hang.
- Nguy cơ
tăng cao khi bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc kháng đông,
kháng kết tập tiểu cầu.
- Cần kiểm
soát bằng kỹ thuật đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại chỗ (sáp sọ, surgicel,
floseal).
7.1.2. Tổn
thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng
- Tổn thương
các dây thần kinh sọ hoặc các mạch máu vùng thân não.
- Hạn chế sử
dụng dao điện khi thao tác gần các cấu trúc này mà chỉ sử dụng các vật liệu cầm
máu tại chỗ.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ:
- Tùy mức
độ, có thể nhét gạc tẩm adrenalin vào vùng mổ, nút mạch hoặc mổ lại cầm máu.
7.2.2. Rò
nước não tủy:
- Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.
- Thuốc lợi
tiểu acetazolamid 250 mg x 04 viên/ngày.
- Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
- Mổ vá rò
nếu điều trị bảo tồn thất bại.
7.2.3. Nhiễm
trùng (viêm màng não):
- Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
Trong trường
hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế
hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.
7.2.4. Các
biến chứng về nội tiết:
- Đái tháo
nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây
nên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo
dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến
chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.
- Suy tuyến
yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều
trị bằng liệu pháp hormone thay thế.
7.3. Biến
chứng muộn.
7.3.1. Rò
dịch não tủy mạn tính:
- Trường hợp
hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để
từ ban đầu.
- Gây chảy
dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.
- Xử trí: Mổ
lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.
7.3.2. Viêm
xoang, mất ngửi:
- Bơm rửa
mũi hàng ngày.
- Sử dụng
kháng sinh.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Diaz MJ,
Kwak SH, Root KT, Fadil A, Nguyen A, Ladehoff L, Batchu S, Lucke- Wold B.
Current Approaches to Craniopharyngioma Management. Front Biosci (Landmark Ed).
2022 Dec 21;27(12):328. doi: 10.31083/j.fbl2712328. PMID: 36624954
2. Zacharia BE,
Amine M, Anand V, Schwartz TH. Endoscopic Endonasal Management of Craniopharyngioma.
Otolaryngol Clin North Am. 2016 Feb;49(1):201-12. doi:
10.1016/j.otc.2015.09.013. PMID: 26614838
3. Na MK,
Jang B, Choi KS, Lim TH, Kim W, Cho Y, Shin HG, Ahn C, Kim JG, Lee J, Kwon SM,
Lee H. Craniopharyngioma resection by endoscopic endonasal approach versus
transcranial approach: A systematic review and meta-analysis of comparative studies.
Front Oncol. 2022 Nov 30; 12:1058329. doi: 10.3389/fonc.2022.1058329. PMID:
36530998; PMCID: PMC9748146
4. Fernandez-Miranda
JC, Gardner PA, Snyderman CH, Devaney KO, Strojan P, Suárez C, Genden EM,
Rinaldo A, Ferlito A. Craniopharyngioma: a pathologic, clinical, and surgical review.
Head Neck. 2012 Jul;34(7):1036-44. doi: 10.1002/hed.21771. Epub 2011 May 16.
PMID: 21584897
5. 5.Liu JK,
Eloy JA. Endoscopic endonasal transplanum transtuberculum approach for
resection of retrochiasmatic craniopharyngioma. J Neurosurg. 2012 Jan;32 Suppl:
E2. PMID: 22251250
6. Mohyeldin
A, Hwang P, Grant GA, Fernandez-Miranda JC. Endoscopic endonasal surgery for
giant pediatric craniopharyngioma. Neurosurg Focus Video. 2020 Apr 1;2(2): V8. doi:
10.3171/2020.4. FocusVid.19983. PMID: 36284783; PMCID: PMC9542483
7. Bobeff
EJ, Mathios D, Mistry AA, Dobri GA, Souweidane MM, Anand VK, Tabaee A, Kacker A,
Greenfield JP, Schwartz TH. Predictors of extent of resection and recurrence
following endoscopic endonasal resection of craniopharyngioma. J Neurosurg. 2023
Apr 28;139(5):1235-1246. doi: 10.3171/2023. 3.JNS222607. PMID: 37119110
8. Fong RP,
Babu CS, Schwartz TH. Endoscopic endonasal approach for craniopharyngiomas. J Neurosurg
Sci. 2021 Apr;65(2):133-139. doi: 10.23736/S0390-5616.21.05097-9. PMID:
33890754
92. PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ LẤY U NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật nội soi hỗ trợ lấy u não là phương pháp sử dụng hệ thống nội soi phối hợp
với mổ mở (sử dụng kính vi phẫu) để cắt các khối u nội sọ.
1.2. Nguyên
lý: Tận
dụng ưu thế của cả kính vi phẫu (độ phóng đại cao, chi tiết, cảm nhận chiều
sâu) và hệ thống nội soi (quan sát được các cấu trúc sâu cũng như các góc khuất
để có thể cắt bỏ khối u một cách an toàn.
1.3 Mục
đích:
- Cắt bỏ u
tối đa có thể.
- Bảo tồn
được các cấu trúc thần kinh – mạch máu quan trọng xung quanh khối u.
- Hạn chế
vén não, ngăn ngừa dập não, phù não sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
Nội soi hỗ
trợ cắt u não có thể sử dụng trong nhiều loại u, nhiều vị trí khác nhau. U não
vùng nền sọ được sử dụng dễ dàng nhất vì khoang nước não tủy giúp có nhiều khoảng
trống quan sát, các mốc giải phẫu vùng nền sọ giúp định hướng vị trí các cấu
trúc não. Khối u não trong não thất hoặc bể nước não tủy, khe liên bán cầu, lều
tiểu não đều có thể sử dụng nội soi hỗ trợ.
- U vùng hố
yên: u tuyến yên, u sọ hầu, u màng não, u tế bào mầm, nang Rathke, u biểu bì, u
dạng da, u dây II…
- U vùng góc
cầu tiểu não: u dây VIII, u màng não, u dạng da, u biểu bì, u nang, u thân não,
u dây thần kinh VII, IX, X, XI, XII…
- U vùng lỗ
chẩm: u màng não, u dây thần kinh (neurinoma), u thân não, u dạng da, u biểu
bì…
- U nền sọ
vùng thái dương: u màng não, u dạng da, u biểu bì, glioma, u dạng nang…
- U trong
não thất: u sọ hầu, ependymoma, u dạng keo, u dạng da, u biểu bì
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Chống chỉ
định sử dụng nội soi hỗ trợ chỉ mang tính tương đối. Khối u lớn, phù nhiều,
không còn khoảng trống sẽ khó có khoan sử dụng nội soi, như u trong thần kinh
đệm (glioma) nằm sâu trong nhu mô não, u di căn não, u não lớn, phù não rộng.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
có dị tật hoặc đã từng can thiệp vào vùng mũi – xoang bướm (với các khối u vùng
nền sọ, hố yên và trên yên).
- Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- Phẫu thuật
viên chính: 02 bác sĩ (01 bác sĩ sử dụng kính vi phẫu, 01 bác sĩ sử dụng nội
soi).
- Phẫu thuật
viên phụ: 03 bác sĩ (02 bác sĩ phụ kính vi phẫu, 01 bác sĩ phụ nội soi).
- Dụng cụ
viên và chạy ngoài: 02 điều dưỡng.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- Người vận
hành máy định vị thần kinh: 01 kỹ thuật viên.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, floseal
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm
ghi video và hình ảnh trong mổ.
- Optic nội
soi: 0°, 30°, 70°.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: spatul, ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện
đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ bệnh
án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 – 04 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
5.8.1. Kiểm
tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng
chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
5.8.2. Thực
hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
5.8.3. Đặt
tư thế người bệnh: Tùy vị trí khối u và đường tiếp cận u được lựa chọn.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê
nội khí quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:
6.1. Bước 1:
Thì
mở nắp sọ:
Rạch da, bộc
lộ xương sọ, khoan và mở nắp sọ, khâu treo màng cứng.
6.2. Bước 2:
Thì
mở màng cứng và tiếp cận khối u:
Mở màng cứng
với sự hỗ trợ của kính vi phẫu. Hút nước não tủy, mở màng mềm. Sử dụng nội soi
đánh giá các cấu trúc não xung quanh, khối u, mạch máu, dây thần kinh. Hút
nhiều nước não tủy sẽ giúp mở rộng chỗ cho nội soi và dụng cụ phẫu thuật
6.3. Bước 3:
Thì
cắt u:
Đây là thì
quan trọng nhất, kéo dài nhất. Sử dụng kính vi phẫu và nội soi hỗ trợ giúp kiểm
soát các cấu trúc xung quanh, khối u, mạch máu. Ống nội soi được sử dụng bao
gồm ống 0, 30, 45 và 70 độ. Khi sử dụng nội soi, cắt u chủ yếu dùng máy hút,
dao siêu âm. Sau khi cắt hết u, cầm máu kỹ với sự giúp đỡ của kính vi phẫu và
nội soi.
6.4. Bước 4:
Thì
đóng vết mổ:
Đóng màng
cứng, cố định nắp sọ và đóng da. Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng nếu cần.
6.5. Bước 5:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
7.1.1. Chảy
máu trong mổ
- Các khối u
tăng sinh mạch, phá hủy cấu trúc xương nền sọ làm tăng nguy cơ chảy máu trong
mổ, đặc biệt nếu làm tổn thương các mạch máu lớn như động mạch cảnh trong, động
mạch thân nền, xoang tĩnh mạch hang.
- Nguy cơ
tăng cao khi bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc kháng đông,
kháng kết tập tiểu cầu.
- Cần kiểm
soát bằng kỹ thuật đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại chỗ (sáp sọ, surgicel,
floseal).
7.1.2. Tổn
thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng
- Tổn thương
các dây thần kinh sọ hoặc các mạch máu quanh u.
- Hạn chế sử
dụng dao điện khi thao tác gần các cấu trúc này mà chỉ sử dụng các vật liệu cầm
máu tại chỗ.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ:
- Chảy máu
trong sọ: nếu nghi ngờ chảy máu trong sọ, tăng áp lực trong sọ cần thiết phải
chụp cắt lớp vi tính. Mổ cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu, giải tỏa não nếu tri giác
xấu dần, khối máu tụ chèn ép.
7.2.2. Não
úng thủy: Đặc biệt với các khối u vùng hố sau hoặc u trong não thất.
- Dẫn lưu
não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất - ổ bụng tùy trường hợp.
7.2.3. Phù
não:
3. Điều trị
nội chống phù, nếu không hiệu quả, mở nắp sọ giảm áp.
7.2.4. Rò
nước não tủy:
- Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.
- Thuốc lợi
tiểu Acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.
- Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
- Mổ vá rò
nếu điều trị bảo tồn thất bại.
7.2.5. Nhiễm
trùng (nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não):
- Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
Trong trường
hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế
hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.
- Thay băng,
vệ sinh vết mổ hàng ngày. Chỉ định mổ làm sạch vết mổ nếu điều trị nội khoa
thất bại.
7.2.6. Các
biến chứng về nội tiết: Với các khối u vùng hố yên – trên yên.
- Đái tháo
nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây
nên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo
dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến
chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.
- Suy tuyến
yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều
trị bằng liệu pháp hormone thay thế.
7.3. Biến
chứng muộn.
7.3.1. Rò
dịch não tủy mạn tính:
- Trường hợp
hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để
từ ban đầu.
- Gây chảy
dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.
- Xử trí: Mổ
lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.
7.3.2. Áp xe
não:
- Chọc hút,
dẫn lưu ổ áp xe nếu đường kính trên 2 cm.
- Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ, ưu tiên các kháng sinh ngấm tốt qua hàng rào máu
– não.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Tuchman
A, Platt A, Winer J, Pham M, Giannotta S, Zada G. Endoscopic-assisted resection
of intracranial epidermoid tumors. World Neurosurg. 2014 Sep-
Oct;82(3-4):450-4. doi: 10.1016/j.wneu.2013.03.073. Epub 2013 Mar 30. PMID: 23548848
2. Schroeder
HW, Oertel J, Gaab MR. Endoscope-assisted microsurgical resection of epidermoid
tumors of the cerebellopontine angle. J Neurosurg. 2004 Aug;101(2):227-32. doi:
10.3171/jns.2004.101.2.0227. PMID: 15309912
3. Abolfotoh
M, Bi WL, Hong CK, Almefty KK, Boskovitz A, Dunn IF, Al-Mefty O. The combined
microscopic-endoscopic technique for radical resection of cerebellopontine
angle tumors. J Neurosurg. 2015 Nov;123(5):1301-11. doi: 10.3171/2014.
10.JNS141465. Epub 2015 Apr 24. PMID: 25909571
4. Ding Y,
Sun L, Hu Y, Zhai W, Zhang L, Yu Z, Wu J, Chen G. Combined Microscopic and
Endoscopic Surgery for Pineal Region Meningiomas Using the Occipital-Parietal
Transtentorial Approach. Front Oncol. 2022 Feb 4; 12:828361. doi:
10.3389/fonc.2022.828361. PMID: 35186760; PMCID: PMC8854767
5. Essayed WIBN,
Al-Mefty O. Endoscopic-Assisted Keyhole Resection of a Recurrent Epidermoid
Tumor: 2-Dimensional Operative Video. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2021 Jun
15;21(1): E32-E33. doi: 10.1093/ons/opab098. PMID: 34009386
6. Yang A,
Folzenlogen Z, Youssef AS. Minimally invasive endoscopic-assisted approaches to
the posterior fossa. J Neurosurg Sci. 2018 Dec;62(6):658-666. doi: 10.23736/S0390-5616.18.04474-0.
Epub 2018 May 22. PMID: 29790722
7. Yano S,
Hiraoka F, Morita H, Kawano H, Kuwajima T, Yoshida SI, Hama Y, Tashiro N,
Hamaguchi S, Aikawa H, Go Y, Kazekawa K. Usefulness of endoscope-assisted
surgery under exoscopic view in skull base surgery: A technical note. Surg Neurol
Int. 2022 Feb 11; 13:30. doi: 10.25259/SNI_965_2021. PMID: 35242396; PMCID:
PMC8888302
8. Du R,
Tafreshi A, Donoho D, Rutkowski M, Zada G. Endoscopic assisted craniotomy for
resection of fourth ventricular lesions and confirmation of aqueductal patency
via a suboccipital median aperture approach. J Clin Neurosci. 2020 Oct;
80:50-55. doi: 10.1016/j.jocn.2020.07.072. Epub 2020 Aug 17. PMID: 33099366
93. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐÓNG ĐƯỜNG RÒ
DỊCH NÃO TỦY
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định
nghĩa: Phẫu thuật nội soi đóng đường rò dịch não tủy là phương pháp sử dụng hệ
thống nội soi để tìm và đóng các đường rò dịch não tủy quanh vùng xoang trán,
xoang sàng, xoang bướm.
- Nguyên lý:
Tận dụng các ưu thế của hệ thống nội soi như trường mổ nhỏ, quan sát được các
cấu trúc sâu cũng như các góc khuất (đặc biệt khi sử dụng optic 30°, 70°) để
tìm các đường rò dịch não tủy qua mũi, thành sau họng (sau chấn thương, sau
phẫu thuật hoặc các bệnh lý nền sọ như các khối u xâm lấn).
- Mục đích:
Bộc lộ tối đa vị trí rò dịch, sử dụng các mô tự thân như tổ chức mỡ, niêm mạc
xoang bướm, vạt vách mũi, cân đùi để bịt đường rò, bơm keo sinh học tăng cường.
2. CHỈ ĐỊNH
- Rò DNT
trên 2 tuần điều trị nội khoa không hết Rò DNT có tụ khí nội sọ tiến triển
- Rò dịch
vão tủy do vết thương xuyên thủng nền sọ.
- Rò DNT
khởi phát muộn sau chấn thương hay sau phẫu thuật vì khả năng tái phát cao.
- Rò DNT và
VMN tái phát Rò dịch não tủy tự phát
- Rò dịch
não tủy có tổn thương xương nền sọ nặng gây thoạt vị
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Không có
chống chỉ định tuyệt đối
- Rò ½ trước
xoang trán
- Rò dịch
não tủy qua tai
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
có dị tật hoặc đã từng can thiệp vào vùng mũi – xoang bướm.
- Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính).
- 02 bác sĩ
(phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh)
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10ml, 20ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm
ghi video và hình ảnh trong mổ.
- Optic nội
soi: 0°, 30°, 70°.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: spatul, ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện
đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette.
- Hệ thống
khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.
- Hệ thống
định vị thần kinh Navigation.
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 đến 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, đầu cao 15-20°, nghiêng phải 15-20°, cố định trên
khung. Sau khi đặt tư thế người bệnh, đặt gạc tẩm naphazoline 2% hoặc adrenalin
1:1000 trước mổ 10 phút. Trong trường hợp phải mở rộng nền sọ thì cần kê tư thế
chân để thuận lợi cho việc lấy cân + mỡ đùi.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê
nội khí quản. Quá trình mổ gồm 4 bước như sau:
6.1. Bước 1
Qua lỗ mũi
tạo vạt niêm mạc vách mũi, có thể tạo phẫu trường qua 02 lỗ mũi đối với các
bệnh nhân có lỗ mũi hẹp. Tìm vị trí rò dịch não tủy dưới nội soi dưới hướng dẫn
hình ảnh học trước mổ, tạo lỗ để đặt miệng ghép, lấy bỏ tổ chức nhầy xung
quanh.
6.2. Bước 2
Đặt miếng
ghép: sử dụng mô mềm như mỡ, cân cơ thái dương, cân cơ đùi, hoặc miếng ghép
nhân tạo. Nếu lỗ rò trên 10 mm đặt miếng đỡ bằng sụn, xương vách. Có thể sử
dụng các mũi khâu để cố định mảnh ghép. Ưu tiên sử dụng kĩ thuật nhiều lớp:
Màng cứng nhân tạo + mỡ bụng + cân đùi + vạt niêm mạc. Có thể sử dụng keo sinh học
để tạo dính. Trong những trường hợp lỗ rò lớn, sử dụng ghép mũi nhiều lớp hoặc
vật vách mũi có cuống mạch nuôi để vá nền sọ.
6.3. Bước 3
Đặt dây dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng giảm áp.
6.4. Bước 4:
Kết thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
Không
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Rò
dịch não tủy tái phát
- Thuốc lợi
tiểu Acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.
- Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
7.2.2. Nhiễm
trùng (viêm màng não)
Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. Trong
trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng
cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.
7.3. Biến
chứng muộn
7.3.1. Rò
dịch não tủy mạn tính
- Trường hợp
hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để
từ ban đầu.
- Gây chảy
dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.
- Xử trí: Mổ
lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.
7.3.2. Viêm
xoang, mất ngửi
- Bơm rửa
mũi hàng ngày.
- Sử dụng
kháng sinh.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Cai X,
Yang J, Zhu J, Tang C, Cong Z, Liu Y, Ma C. Reconstruction strategies for
intraoperative CSF leak in endoscopic endonasal skull base surgery: systematic
review and meta-analysis. Br J Neurosurg. 2022 Aug;36(4):436-446. doi:
10.1080/02688697.2020.1849548. Epub 2021 Jan 21. PMID: 33475004
2. Conger A,
Zhao F, Wang X, Eisenberg A, Griffiths C, Esposito F, Carrau RL, Barkhoudarian
G, Kelly DF. Evolution of the graded repair of CSF leaks and skull base defects
in endonasal endoscopic tumor surgery: trends in repair failure and meningitis
rates in 509 patients. J Neurosurg. 2018 May 11;130(3):861-875. doi: 10.3171/2017.
11.JNS172141. PMID: 29749920
3. Eloy JA,
Kuperan AB, Choudhry OJ, Harirchian S, Liu JK. Efficacy of the pedicled
nasoseptal flap without cerebrospinal fluid (CSF) diversion for repair of skull
base defects: incidence of postoperative CSF leaks. Int Forum Allergy Rhinol.
2012 Sep-Oct;2(5):397-401. doi: 10.1002/alr.21040. Epub 2012 Apr 23. PMID:
22528686
4. Eloy JA,
Choudhry OJ, Shukla PA, Kuperan AB, Friedel ME, Liu JK. Nasoseptal flap repair
after endoscopic transsellar versus expanded endonasal approaches: is there an
increased risk of postoperative cerebrospinal fluid leak? Laryngoscope. 2012
Jun;122(6):1219-25. doi: 10.1002/lary.23285. Epub 2012 Apr 20. PMID: 22522971
5. Liu JK,
Schmidt RF, Choudhry OJ, Shukla PA, Eloy JA. Surgical nuances for nasoseptal
flap reconstruction of cranial base defects with high-flow cerebrospinal fluid
leaks after endoscopic skull base surgery. Neurosurg Focus. 2012 Jun;32(6): E7.
doi: 10.3171/2012. 5. FOCUS1255. PMID: 22655696
6. Chin D,
Harvey RJ. Endoscopic reconstruction of frontal, cribiform and ethmoid skull base
defects. Adv Otorhinolaryngol. 2013; 74:104-18. doi: 10.1159/000342285. Epub
2012 Dec 18. PMID: 23257557
7. McCoul
ED, Anand VK, Singh A, Nyquist GG, Schaberg MR, Schwartz TH. Long-term
effectiveness of a reconstructive protocol using the nasoseptal flap after
endoscopic skull base surgery. World Neurosurg. 2014 Jan;81(1):136-43. doi:
10.1016/j.wneu.2012.08.011. Epub 2012 Sep 25. PMID: 23022644
8. Werner
MT, Yeoh D, Fastenberg JH, Chaskes MB, Pollack AZ, Boockvar JA, Langer DJ,
D'Amico RS, Ellis JA, Miles BA, Tong CCL. Reconstruction of the Anterior Skull
Base Using the Nasoseptal Flap: A Review. Cancers (Basel). 2023 Dec
29;16(1):169. doi: 10.3390/cancers16010169. PMID: 38201596; PMCID: PMC10778443
94. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U THẦN KINH
KHỨU GIÁC
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật nội soi cắt u thần kinh khứu giác là phương pháp sử dụng hệ thống nội soi
mở qua vùng xoang bướm để cắt các khối u thần kinh khứu giác.
1.2. Nguyên
lý: Tận
dụng các ưu thế của hệ thống nội soi như trường mổ nhỏ, quan sát được các cấu
trúc sâu cũng như các góc khuất (đặc biệt khi sử dụng optic 30°, 70°) để có thể
cắt bỏ khối u một cách an toàn.
1.3. Mục
đích:
- Cắt bỏ u
tối đa có thể.
- Bảo tồn
được các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, dây thần kinh và giao
thoa thị giác, cuống tuyến yên.
- Vá kín
màng cứng, tránh biến chứng rò dịch não tủy, viêm màng não sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
- U dây thần
kinh khứu giác nằm vùng nền sọ trước.
- U đã xâm
lấn phá hủy mảnh sàng xuống ổ mũi.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có
chống chỉ định tuyệt đối
- U kích
thước lớn phát triển ra phía sau và ngoài động mạch cảnh trên 10 mm.
- U phát
triển chủ yêu lên trên (ưu tiên đường mở nắp sọ).
- Khối u
tăng sinh mạch có nguy cơ chảy máu nhiều.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
có dị tật hoặc đã từng can thiệp vào vùng mũi – xoang bướm.
- Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- Phẫu thuật
viên chính: 01 bác sĩ.
- Phẫu thuật
viên phụ: 02 bác sĩ.
- Dụng cụ
viên và chạy ngoài: 02 điều dưỡng.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- Người vận hành
máy định vị thần kinh: 01 kỹ thuật viên.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, floseal.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm
ghi video và hình ảnh trong mổ.
- Optic nội
soi: 0°, 30°, 70°.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: spatul, ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện
đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette.
- Hệ thống
khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
5.8.1. Kiểm
tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng
chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
5.8.2. Thực
hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
5.8.3. Đặt
tư thế người bệnh: Tư thế ngửa, đầu cố định trên khung, nghiêng nhẹ về bên phải
và cổ hơi ưỡn. Trong trường hợp phải mở rộng nền sọ thì cần kê tư thế chân để
thuận lợi cho việc lấy cân + mỡ đùi.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:
6.1. Bước 1:
Thì
mũi – xoang bướm:
Tạo vạt vách
mũi có cuống để vá nền sộ, cắt một phần sau mảnh xương vách mũi, mở thành trước
xoang bướm. Cắt cuốn mũi giữa để tạo đường vào mảnh sàng. Mở xoang hàm trên 2
bên để bộc lộ sàn ổ mắt. Ưu tiên sử dụng optic 30°.
6.2. Bước 2:
Thì
nền sọ:
Sử dụng
khoan mài và cò súng mở mảnh sàng, có thể mở xoang trán hay xoang bướm để mở
rộng phẫu trường theo chiều trước – sau. Mở màng cứng.
6.3. Bước 3:
Thì
lấy u:
Phẫu tích
tách u khỏi mạch máu, thần kinh thị giác, cuống tuyến yên, lấy u từng phần đến
khi hết u. Trường hợp phần u dính vào các cấu trúc quan trọng không thể phẫu
tích, không nên cố lấy sẽ nguy hiểm.
6.4. Bước 4:
Thì
đóng nền sọ:
Sử dụng cân,
mỡ đùi, mảnh xương vách, nếu cần thiết dùng vạt vách mũi có cuống mạch. Dùng
keo sinh học tạo dính, cuối cùng dùng sonde foley cỡ 12 bơm bóng vừa đủ (3-4
ml) để giữ mảnh ghép trong 3-4 ngày. Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng nếu
cần.
6.5. Bước 5:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
7.1.1. Chảy
máu trong mổ
- Các khối u
tăng sinh mạch, phá hủy cấu trúc xương nền sọ làm tăng nguy cơ chảy máu trong
mổ, đặc biệt nếu làm tổn thương các mạch máu lớn như động mạch cảnh trong, động
mạch thân nền, xoang tĩnh mạch hang.
- Nguy cơ
tăng cao khi bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc kháng đông,
kháng kết tập tiểu cầu.
- Cần kiểm
soát bằng kỹ thuật đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại chỗ (sáp sọ, surgicel,
floseal).
7.1.2. Tổn
thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng
- Tổn thương
các dây thần kinh thị giác, cuống tuyến yên.
- Hạn chế sử
dụng dao điện khi thao tác gần các cấu trúc này mà chỉ sử dụng các vật liệu cầm
máu tại chỗ.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ:
- Tùy mức
độ, có thể nhét gạc tẩm adrenalin vào vùng mổ, nút mạch hoặc mổ lại cầm máu.
7.2.2. Rò
nước não tủy:
- Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.
- Thuốc lợi
tiểu acetazolamid 250 mg x 04 viên/ngày.
- Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
- Mổ vá rò
nếu điều trị bảo tồn thất bại.
7.2.3. Nhiễm
trùng (viêm màng não):
- Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
Trong trường
hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế
hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.
7.2.4. Các
biến chứng về nội tiết:
- Đái tháo
nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây
nên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo
dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến
chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.
- Suy tuyến
yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều
trị bằng liệu pháp hormone thay thế.
7.3. Biến
chứng muộn.
7.3.1. Rò
dịch não tủy mạn tính:
- Trường hợp
hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để
từ ban đầu.
- Gây chảy
dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.
- Xử trí: Mổ
lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.
7.3.2. Viêm
xoang, mất ngửi:
- Bơm rửa
mũi hàng ngày.
- Sử dụng
kháng sinh.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Ottenhausen
M, Rumalla K, Alalade AF, Nair P, La Corte E, Younus I, Forbes JA, Ben Nsir A,
Banu MA, Tsiouris AJ, Schwartz TH. Decision-making algorithm for minimally
invasive approaches to anterior skull base meningiomas. Neurosurg Focus. 2018 Apr;44(4):
E7. doi: 10.3171/2018.1. FOCUS17734. PMID: 29606040
2. Liu JK,
Silva NA, Sevak IA, Eloy JA. Transbasal versus endoscopic endonasal versus
combined approaches for olfactory groove meningiomas: importance of approach
selection. Neurosurg Focus. 2018 Apr;44(4): E8. doi: 10.3171/2018.1. FOCUS
17722. PMID: 29606049
3. Fei Z,
Zhang X, Jiang XF, Liu WP, Wang XL, Xie L. Removal of large benign cephalonasal
tumours by transbasal surgery combined with endonasal endoscopic sinus surgery
and neuronavigation. J Craniomaxillofac Surg. 2007 Jan;35(1):30-4. doi:
10.1016/j.jcms.2006.11.001. Epub 2007 Jan 29. PMID: 17261369
4. Snyderman
CH, Carrau RL, Kassam AB, Zanation A, Prevedello D, Gardner P, Mintz A.
Endoscopic skull base surgery: principles of endonasal oncological surgery. J
Surg Oncol. 2008 Jun 15;97(8):658-64. doi: 10.1002/jso.21020. PMID:18493946
5. Ong YK,
Solares CA, Carrau RL, Snyderman CH. New developments in transnasal endoscopic
surgery for malignancies of the sinonasal tract and adjacent skull base. Curr
Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Apr;18(2):107-13. doi: 10.1097/MOO.0b013e3283376dcc.
Erratum in: Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Jun;18(3):221. Ong, Yew
K [corrected to Ong, Yew Kwang]. PMID: 20234213
6. Hatano A,
Aoki K, Iino T, Seino Y, Kato T, Moriyama H. Endoscopic endonasal surgery in
the management of selected malignant naso-ethmoidal tumors. Auris Nasus Larynx.
2010 Jun;37(3):334-9. doi: 10.1016/j.anl.2009.09.014. Epub 2009 Oct 31. PMID:
19879705
7. Eviatar
E, Vaiman M, Shlamkovitch N, Segal S, Kessler A, Katzenell U. Removal of
sinonasal tumors by the endonasal endoscopic approach. Isr Med Assoc J. 2004 Jun;6(6):346-9.
PMID: 15214462
8. Chen MK.
Minimally invasive endoscopic resection of sinonasal malignancies and skull base
surgery. Acta Otolaryngol. 2006 Sep;126(9):981-6. doi: 10.1080/00016480600606780.
PMID: 16864498
9. Nicolai
P, Castelnuovo P, Lombardi D, Battaglia P, Bignami M, Pianta L, Tomenzoli D. Role
of endoscopic surgery in the management of selected malignant epithelial
neoplasms of the naso-ethmoidal complex. Head Neck. 2007 Dec;29(12):1075-82.
doi: 10.1002/hed.20636. PMID: 17492654
95. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH HỘP SỌ TRONG HẸP
DỊ DẠNG HỘP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Định
nghĩa: Phẫu
thuật tạo hình hộp sọ trong dị dạng hẹp hộp sọ là phẫu thuật phối hợp giữa
chuyên khoa ngoại thần kinh và chuyên khoa phẫu thuật tạo hình, nhằm loại bỏ
các đường khớp sọ dính và tạo hình lại hộp sọ để loại trừ sự chèn ép lên não.
1.2 Nguyên
lý: Sử
dụng hệ thống khoan chuyên dụng để cắt xương sọ, loại bỏ các đường khớp sọ
dính, sau đó tạo hình lại hộp sọ để tạo không gian phát triển bình thường cho
não bộ.
1.3 Mục đích:
- Loại bỏ
các đường khớp sọ dính.
- Tạo hình
lại hộp sọ để loại trừ sự chèn ép lên não, tạo không gian phát triển bình
thường cho não.
2. CHỈ ĐỊNH
- Độ tuổi lý
tưởng nhất để tiến hành phẫu thuật cho trẻ bị dị tật dính khớp hộp sọ là khi
trẻ 3-8 tháng tuổi, khi xương sọ còn mỏng, chưa bị biến dạng nhiều và dễ uốn
nắn. Tuy nhiên hiện nay rất ít trẻ được chẩn đoán và điều trị ở lứa tuổi này.
- Hẹp hộp sọ
gây tăng áp lực trong sọ, hạn chế sự phát triển của não.
- Hẹp hộp sọ
ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
- Hẹp hộp sọ
trong các hội chứng di truyền Apert, Crouzon
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Hẹp hộp sọ
thứ phát sau sinh hay chấn thương sản khoa.
- Hẹp hộp sọ
mức độ nhẹ thể dính khớp lamda hoặc khớp trán.
- Thể trạng
người bệnh không cho phép phẫu thuật: Trẻ có bệnh lý tim mạch, hô hấp phối hợp
4. THẬN
TRỌNG
Thể trạng
người bệnh quá yếu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện: Nhân lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
chính, 02 bác sĩ phụ mổ (kíp Phẫu thuật Thần kinh)
- 01 bác sĩ
chính, 02 bác sĩ phụ mổ (kíp Phẫu thuật Tạo hình)
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài)
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật.
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Ghim sọ,
vis tự tiêu chuyên dùng cho trẻ em.
- Hệ thống
khoan sọ có đẩy đủ mũi tạo lỗ, mũi cắt, mũi tạo hình.
- Bộ dụng cụ
sọ não nhi khoa cơ bản.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu sọ não.
- Kính vi
phẫu.
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng trước mổ. Chụp phim cộng hưởng từ sọ não, phim cắt lớp vi tính
đánh giá cấu trúc xương và tình trạng các khớp sọ.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim cắt lớp vi tính…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 đến 04 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, đầu kê trên toan hoặc billot, hạn chế sử dụng
khung gá
đầu.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau
6.1. Bước 1:
Rạch da và phần mềm
Rạch da 2
bên từ thái dương này sang bên kia, lột da đầu bộc lộ toàn bộ khớp dính.
6.2. Bước 2:
Thì khoan cắt sọ:
Khoan xương,
cắt bỏ phần khớp dính và phần xương sọ bị ảnh hưởng.
6.3. Bước 3:
Thì tạo hình hộp sọ
Tạo hình lại
một phần hoặc toàn bộ hộp sọ. Trong nhiều trường hợp cần dùng vít, nẹp tự tiêu
cố định xương sọ.
6.4. Bước 4:
Thì đóng vết mổ
Cầm máu kĩ,
dẫn lưu dưới da đầu. Khâu da, băng ép, đội mũ bảo hiểm sau mổ.
6.5. Bước 5:
Kết thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
7.1.1. Chảy
máu trong mổ
- Máu chảy
chủ yếu từ diện cắt xương, mạch màng cứng và xoang dọc trên.
- Cần kiểm
soát bằng kỹ thuật đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại chỗ (sáp sọ, surgicel,
floseal).
7.1.2. Rách
màng não, dập não
Cầm máu ổ
dập não. Đóng kín màng cứng tránh rò dịch não tủy.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ:
Chú ý bù máu
và chế phẩm máu do trẻ em mất máu lượng nhỏ cũng có thế gây nguy hiểm. Đối với
trường hợp khối máu tụ trong sọ kích thước nhỏ có thể điều trị bảo tồn, theo
dõi, trường hợp máu tụ lớn gây chèn ép cần phải mổ lấy khối máu tụ.
7.2.2. Biến
chứng nhiễm trùng:
Điều trị bảo
tồn đối với các trường hợp nhẹ, thay băng hàng ngày, vệ sinh vết mổ. Đối với
các trường hợp nặng có thể phải mổ lại xử lý nhiễm trùng.
7.2.3. Biến
chứng nhiễm trùng:
- Rò dịch
não tủy: Điều trị nội khoa với tình trạng nhẹ, đặt dây dẫn lưu dịch não tủy.
Trường hợp nặng cần mổ lại vá rò.
- Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.
- Thuốc lợi
tiểu Acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.
- Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
- Mổ vá rò
nếu điều trị bảo tồn thất bại.
7.2.4. Nhiễm
trùng (viêm màng não):
Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. Trong
trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng
cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.
7.2.5. Dập
não, phù não:
Điều trị nội
khoa với tình trạng tri giác cho phép (điều trị chống phù não, điều chỉnh rối
loạn nước và điện giải), nếu tổn thương não nặng cần đặt ống NKQ, an thần, thở
máy.
7.2.6. Động
kinh: Điều trị nội khoa
7.3. Biến
chứng muộn.
Não úng
thủy: Mổ dẫn lưu não thất ổ bụng nếu cần thiết.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Tawh-Martinez
R, Steinbacher DM. Syndromic Craniosynostosis. Clin Plast Surg. 2019
Apr;46(2):141-155. doi: 10.1016/j.cps.2018.11.009. PMID: 30851747
2. Han JT,
Egbert MA, Ettinger RE, Kapadia HP, Susarla SM. Orthognathic Surgery in
Patients with Syndromic Craniosynostosis. Oral Maxillofac Surg Clin North Am.
2022 Aug;34(3):477-487. doi: 10.1016/j.coms.2022.01.003. Epub 2022 Jul 2. PMID:
35787829
3. Mandela
R, Bellew M, Chumas P, Nash H. Impact of surgery timing for craniosynostosis on
neurodevelopmental outcomes: a systematic review. J Neurosurg Pediatr. 2019 Jan
25;23(4):442-454. doi: 10.3171/2018. 10. PEDS18536. PMID: 30684935
4. Garland
CB, Camison L, Dong SM, Mai RS, Losee JE, Goldstein JA. Variability in
Minimally Invasive Surgery for Sagittal Craniosynostosis. J Craniofac Surg. 2018
Jan;29(1):14-20. doi: 10.1097/SCS.0000000000003997. PMID: 29023296
5. Massenburg
BB, Susarla SM, Kapadia HP, Hopper RA. Subcranial Midface Advancement in
Patients with Syndromic Craniosynostosis. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2022
Aug;34(3):467-475. doi: 10.1016/j.coms.2022.01.002. Epub 2022 Jul 2. PMID:
35787822
6. Shastin
D, Peacock S, Guruswamy V, Kapetanstrataki M, Bonthron DT, Bellew M, Long V,
Carter L, Smith I, Goodden J, Russell J, Liddington M, Chumas P. A proposal for
a new classification of complications in craniosynostosis surgery. J Neurosurg
Pediatr. 2017 Jun;19(6):675-683. doi: 10.3171/2017. 1. PEDS16343. Epub 2017 Mar
31. PMID: 28362186
7. Massimi
L, Tamburrini G, Caldarelli M, Di Rocco C. Effectiveness of a limited invasive
scalp approach in the correction of sagittal craniosynostosis. Childs Nerv
Syst. 2007 Dec;23(12):1389-401. doi: 10.1007/s00381-007-0472-9. Epub 2007 Sep
18. PMID: 17876586
8. Massimi
L, Di Rocco C. Mini-invasive surgical technique for sagittal craniosynostosis.
Childs Nerv Syst. 2012 Sep;28(9):1341-5. doi: 10.1007/s00381-012-1799-4. Epub
2012 Aug 8. PMID: 22872246Safran T, Viezel-Mathieu A, Beland B, Azzi AJ, Galli R,
Gilardino M. The State of Technology in Craniosynostosis. J Craniofac Surg. 2018
Jun;29(4):904-907. doi: 10.1097/SCS.0000000000004399. PMID: 29498975
9. Panchal
J, Uttchin V. Management of craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 2003 May;111(6):2032-48;
quiz 2049. doi: 10.1097/01.PRS.0000056839.94034.47. PMID: 12711969
10. Whitsell
N, Meyer L. Craniosynostosis A Review for Providers. S D Med. 2021
Feb;74(2):83-88. PMID: 34161690
11. Kabbani
H, Raghuveer TS. Craniosynostosis. Am Fam Physician. 2004 Jun 15;69(12):2863-70.
PMID: 15222651
96. PHẪU THUẬT DỊ DẠNG CHẨM CỔ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa:
Phẫu thuật dị dạng chẩm cổ là một phương pháp điều trị nhằm tạo hình lại phần
bản lề cổ chẩm nhằm giảm áp lực lên não vào tủy sống.
- Nguyên lý:
Mở rộng lỗ chẩm và cung sau C1, mở và tạo hình màng cứng (có thể kèm hoặc không
kèm theo đốt hạnh nhân tiểu não) để giảm áp lực lên não và tủy sống.
- Mục đích:
+ Giải phóng
áp lực lên tiểu não và thân não.
+ Cải thiện
lưu thông dịch não tủy.
+ Ngăn chặn
sự tiến triển của các triệu chứng liên quan đến cột sống cổ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chiari I
có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
- Chiari 0
kèm theo dấu hiệu rỗng tủy cổ.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có
chống chỉ định tuyệt đối.
4. THẬN
TRỌNG
Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện: Nhân lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính).
- 02 bác sĩ
(phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Clip bạc
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu
thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 đến 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Người bệnh nằm sấp, đầu cố định trên khung, đầu tư thế trung gian,
cúi tốt, chú ý tránh chèn ép vùng cổ và ngực trong quá trình phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:
6.1. Bước 1:
Thì
rạch da và cân cơ
Rạch da
đường thẳng, trung tâm tương ứng từ phần mai chẩm qua lỗ chẩm và có thể kéo dài
xuống đốt sống cổ C1.
6.2. Bước 2:
Thì
mở xương lỗ chẩm và cung sau C1
- Mở lỗ chẩm
với kích thước từ lỗ chẩm lên 3 cm, từ đường giữa sang 2 bên ít nhất 1,5 cm. Có
thể mở rộng hơn trong các trường hợp chèn ép nhiều trên lâm sàng hoặc chẩn đoán
hình ảnh.
- Mở cung
sau C1. Chú ý cầm máu từ đám rối tĩnh mạch trong ống sống có thể xuất hiện.
Trong quá trình phẫu tích bộc lộ cung sau C1 cần chú ý tránh tổn thương màng
đội chẩm có nguy cơ ảnh hưởng đến hành não phía dưới.
6.3. Bước 3:
Thì
màng cứng
- Mở màng
cứng hình chữ Y. Chú ý cầm máu xoang bằng clip bạc hoặc chỉ không tiêu.
- Tùy theo
tình trạng chèn ép có thể mở vào đến sàn não thất IV, đốt hạnh nhân tiểu não.
- Tạo hình
màng cứng bằng cân cơ, ưu tiên sử dụng kính vi phẫu để bảm bảo tránh dò dịch
não tủy. Có thể sử dụng keo sinh học.
6.4. Bước 4:
Thì
đóng vết mổ
Đóng vết mổ
theo các lớp giải phẫu.
6.5. Bước 5:
Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ: Chủ yếu từ đám rối tĩnh mạch hoặc động mạch đốt sống.
- Cầm máu
bằng bipolar hoặc surgicel.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ:
- Phát hiện
sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội
sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.
7.2.2. Tổn
thương hành não: tùy tình trạng bệnh nhân, nhẹ có thể điều trị bảo tồn, chống
phù não. Nặng có thể cần đặt ống NKQ, thở máy.
7.2.3. Rò
dịch não tủy:
Mức độ nhẹ
có thể điều trị bảo tồn, đặt dây dẫn lưu dịch não tủy vùng thắt lưng phối hợp
thuốc acetazolamid. Băng ép vết mổ hoặc khâu lại vết mổ. Đối với các trường hợp
rò dịch não tủy nhiều hoặc điều trị bảo tồn thất bại cần mổ lại vá rò.
7.2.4. Nhiễm
trùng vết mổ:
- Dùng kháng
sinh, thay băng hàng ngày hoặc mổ làm sạch ổ nhiễm trùng. cổ chẩm
- Não úng
thủy: Đặc biệt với các khối u vùng hố sau hoặc u trong não thất.
- Dẫn lưu
não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất ổ bụng tùy trường hợp.
7.2.3. Phù
não:
Điều trị nội
chống phù, nếu không hiệu quả, mở nắp sọ giảm áp.
7.3. Biến
chứng muộn.
Mất vững của
vùng bản lề cổ chẩm: Có thể do bệnh lí từ trước hoặc do giải ép quá rộng đặc
biệt là khi mở cung sau C1 sát khối bên. Biểu hiện có thể là liệt vận động tiến
triển. Điều trị phẫu thuật cố định đặt nẹp 7.3.2. Abscess não:
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
- McClugage
SG, Oakes WJ. The Chiari I malformation. J Neurosurg Pediatr. 2019 Sep
1;24(3):217-226. doi: 10.3171/2019. 5. PEDS18382. PMID: 31473667
- Leonard JR,
Limbrick DD Jr. Chiari I Malformation: Adult and Pediatric Considerations. Neurosurg
Clin N Am. 2015 Oct;26(4): xiii-xiv. doi: 10.1016/j.nec.2015.07.002. PMID:
26408069
- Chatterjee
S, Shivhare P, Verma SG. Chiari malformation and atlantoaxial instability:
problems of co-existence. Childs Nerv Syst. 2019 Oct;35(10):1755-1761. doi:
10.1007/s00381-019-04284-z. Epub 2019 Jul 13. PMID: 31302728
- Olszewski
AM, Proctor MR. Headache, Chiari I malformation and foramen magnum decompression.
Curr Opin Pediatr. 2018 Dec;30(6):786-790. doi: 10.1097/MOP.0000000000000679.
PMID: 30407974
- Ravnik J,
Šmigoc T, Hribernik B. Various manifestation of Chiari I malformation in children
and improvement after surgery. J Integr Neurosci. 2022 May 30;21(4):100. doi:
10.31083/j.jin 2104100. PMID: 35864752
- Mukherjee
S, Kalra N, Warren D, Sivakumar G, Goodden JR, Tyagi AK, Chumas PD. Chiari I
malformation and altered cerebrospinal fluid dynamics-the highs and the lows.
Childs Nerv Syst. 2019 Oct;35(10):1711-1717. doi: 10.1007/s00381- 019-04233-w.
Epub 2019 Jun 16. PMID: 31203396
- Mancarella
C, Delfini R, Landi A. Chiari Malformations. Acta Neurochir Suppl. 2019;
125:89-95. doi: 10.1007/978-3-319-62515-7_13. PMID: 30610307
- Vinchon M.
Surgery for Chiari 1 malformation: the Lille experience. Childs Nerv Syst. 2019
Oct;35(10):1875-1880. doi: 10.1007/s00381-019-04242-9. Epub 2019 Jun 11. PMID:
31183531
- Asghar Ali
Turabi MA, Pruthi N, Bhat D, Bhagavatula ID. Complex Chiari Malformation:
Proposal of a New Set of Diagnostic Criteria and Outcomes After Fusion Surgery.
World Neurosurg. 2021 Oct; 154: e677-e682. doi: 10.1016/j.wneu.2021.07.115. Epub
2021 Jul 31. PMID: 34343684
- Klekamp J.
Neurological deterioration after foramen magnum decompression for Chiari
malformation type I: old or new pathology? J Neurosurg Pediatr. 2012 Dec;10(6):538-47.
doi: 10.3171/2012. 9.PEDS12110. Epub 2012 Oct 5. PMID: 23039841
97. PHẪU THUẬT U TẦNG TRƯỚC NỀN SỌ BẰNG
MỞ NẮP SỌ TRÁN MỘT BÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật u tầng trước nền sọ bằng mở nắp sọ trán 1 bên là phương pháp phẫu thuật
kinh điến, trong đó sử dụng đường mổ nắp sọ trán một bên để can thiệp vào các
khối u ở tầng trước nền sọ như u màng não, u sọ hầu, gliome thần kinh thị…
1.2. Nguyên
lý: Mở
nắp sọ trán sát nền và đường giữa, tận dụng các bể dịch não tủy để làm xẹp não
tạo đường tiếp cận tổn thương một cách an toàn, hạn chế vén não.
1.3. Mục
đích:
- Cắt bỏ
khối u tối đa.
- Hạn chế
các di chứng sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
- U não vị
trí mỏm yên.
- U quanh
trần ổ mắt.
- U vùng hố
yên.
- U thành
bên xoang hang.
- U thùy
trán dưới.
- U dây I,
II, III.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có
chống chỉ định tuyệt đối.
- U mở rộng
ở nền sọ, cần áp dụng đường mở nắp sọ khác
- U xâm lấn
ổ mắt 2 bên, dây II, giao thoa thị giác do u ác tính (có thể nằm trong chống
chỉ định phẫu thuật chung).
- U đáp ứng
tốt với điều trị tia xạ hoặc hoặc điều trị nội tiết (Prolactinome).
- Chống chỉ
định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng
phối hợp.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, floseal
- Clip bạc.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 02 - 03 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
5.8.1. Kiểm
tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng
chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
5.8.2. Thực
hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
5.8.3. Đặt
tư thế người bệnh: Người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu tư thế trung gian, đỉnh đầu
ngửa 15°, cố định trên khung. Vẽ và gây tê đường rạch da: ngay trước lỗ ống tai
ngoài 1 cm, đi từ bờ trên cung gò má hướng lên trên theo đường chân tóc trán.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:
6.1. Bước 1:
Thì mở nắp sọ:
- Rạch da
theo đường đã gây tê, bóc tách phần cân cơ, chuẩn bị dự phòng cân tạo hình màng
cứng. Mở xương sát nền sọ nhất có thể, dùng khoan mài tốc độ cao mài phần trán
nền. Hạn chế cắt qua xoang trán, nếu xoang trán to bắt buộc phải cắt qua: xử lý
xoang trán bằng đốt niêm mạc xoang trán và bít kín cửa sổ xoang trán bằng sáp
sọ tẩm povidone-iodine đặc, lưu ý vá kín màng cứng tránh rò dịch não tủy qua
xoang trán sau này.
- Mở màng
cứng chữ U bằng dao nhỏ cỡ 11 có đáy quay về xoang dọc trên.
6.2. Bước 2:
Thì
lấy u:
- Hút dịch
não tủy nền sọ làm xẹp não, hạn chế sử dụng van vén cố định trong thời gian dài
do nguy cơ gây đụng dập và phù não sau mổ, dùng ống hút có tác dụng thay van
vén và giúp bộc lộ tổn thương.
- Bóc tách
tổn thương khỏi các thành phần quan trọng của nền sọ trước: động mạch cảnh
trong, động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông trước và các
dây thần kinh sọ (dây II, giao thoa thị giác, dây I, dây III), khi phẫu tích
vùng tuyến yên cần xác định tuyến yên lành trước khi lấy u.
- Với các
khối u thể tích lớn, sử dụng kỹ thuật lấy u từng phần làm giảm thể tích u.
Giữ lớp màng
nhện quanh u khi có thể giúp giảm thiểu làm tổn thương các cấu trúc bình thường
quanh u.
- Cầm máu:
sử dụng dao điện lưỡng cực, vật liệu cầm máu surgicel, floseal.
6.3. Bước 3:
Thì
đóng màng cứng:
- Sử dụng
cân, mỡ đùi, nếu cần thiết. Dùng keo sinh học bioglue, tisseel tạo dính.
6.4. Bước 4:
Thì
đóng vết mổ:
- Đặt lại
xương sọ, cố định bằng ghim hoặc chỉ không tiêu.
- Đóng vết
mổ theo các lớp giải phẫu.
6.5. Bước 5:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ: Chủ yếu từ vùng gốc u hoặc mạch trong u. Cầm máu bằng bipolar hoặc
surgicel.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ:
- Phát hiện
sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội
sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.
7.2.2. Rò
nước não tủy:
- Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.
- Thuốc lợi
tiểu acetazolamid 250 mg x 04 viên/ngày.
- Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
- Mổ vá rò
nếu điều trị bảo tồn thất bại.
7.2.3. Nhiễm
trùng (viêm màng não):
- Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
Trong trường
hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế
hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.
7.2.4. Các
biến chứng về nội tiết:
- Đái tháo
nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây
nên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo
dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến
chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.
- Suy tuyến
yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều
trị bằng liệu pháp hormone thay thế.
7.3. Biến
chứng muộn.
7.3.1. Suy
tuyến yên: Sử dụng hormone thay thế.
7.3.2. Rò
dịch não tủy mạn tính:
- Trường hợp
hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để
từ ban đầu.
- Gây chảy
dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.
- Xử trí: Mổ
lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Kaplan
MJ, Fischbein NJ, Harsh GR. Anterior skull base surgery. Otolaryngol Clin North
Am. 2005 Feb;38(1):107-31, ix. doi: 10.1016/j.otc.2004.09.010. PMID: 15649503
2. Zimmer
LA, Theodosopoulos PV. Anterior skull base surgery: open versus endoscopic.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Apr;17(2):75-8. doi: 10.1097/moo.0b013e328325a525.
PMID: 19374028
3. Fletcher
AM, Marentette L. Anterior skull-base surgery: current opinion. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg. 2014 Aug;22(4):322-5. doi: 10.1097/MOO.0000000000000073. PMID:
24991746
4. Ryan JF,
Tanavde VA, Gallia GL, Boahene KDO, London NR Jr, Desai SC. Reconstruction in
open anterior skull base surgery: A review and algorithmic approach. Am J Otolaryngol.
2023 Mar-Apr;44(2):103700. doi: 10.1016/j.amjoto.2022.103700. Epub 2022 Nov 28.
PMID: 36473261
5. Abu-Ghanem
S, Shilo S, Yehuda M, Abergel A, Safadi A, Fliss DM. Anterior Skull Base
Surgery in the 21st Century: The Role of Open Approaches. Adv Otorhinolaryngol.
2020; 84:56-67. doi: 10.1159/000457925. Epub 2020 Jul 30. PMID: 32731242
6. Wagenmann
M, Scheckenbach K, Kraus B, Stenin I. Komplikationen bei Operationen an der
Rhinobasis [Complications of anterior skull base surgery]. HNO. 2018
Jun;66(6):438-446. German. doi: 10.1007/s00106-018-0508-3. PMID: 29740678
7. Kuriakose
MA, Trivedi NP, Kekatpure V. Anterior skull base surgery. Indian J Surg Oncol.
2010 Apr;1(2):133-45. doi: 10.1007/s13193-010-0027-5. Epub 2010 Nov 21. PMID:
22930628; PMCID: PMC3421004
8. Kwon D,
Iloreta A, Miles B, Inman J. Open Anterior Skull Base Reconstruction: A Contemporary
Review. Semin Plast Surg. 2017 Nov;31(4):189-196. doi: 10.1055/s-0037-1607273. Epub
2017 Oct 25. PMID: 29075157; PMCID: PMC5656442
9. Lin YJ,
Chen KT, Lee CC, Toh CH, Wu TE, Huang YC, Hsu PW, Lu YJ, Chuang CC, Chen PY,
Wei KC. Anterior Skull Base Tumor Resection by Transciliary Supraorbital
Keyhole Craniotomy: A Single Institutional Experience. World Neurosurg. 2018
Mar; 11:e863-e870. doi: 10.1016/j.wneu.2017.12.177. Epub 2018 Jan 8. PMID:
29325954
10. Seaman
SC, Ali MS, Marincovich A, Li L, Walsh JE, Greenlee JDW. Minimally Invasive
Approaches to Anterior Skull Base Meningiomas. J Neurol Surg B Skull Base. 2020
Dec 29;83(3):254-264. doi: 10.1055/s-0040-1716671. PMID: 35769807; PMCID:
PMC9236747
11. Gowtham
M, Gowda AGB, Rajeev SP, Abraham M, Easwer HV. Pterional Approach for Anterior
Skull Base Midline Meningiomas against "The More The Merrier"
Approach: An Institutional Experience. Asian J Neurosurg. 2023 Jun 12;18(2):265-271.
doi: 10.1055/s-0043-1768575. PMID: 37397053; PMCID: PMC10310447
98. PHẪU THUẬT U TẦNG TRƯỚC NỀN SỌ BẰNG
ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ TRÁN HAI BÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật u tầng trước nền sọ bằng mở nắp sọ trán hai bên là phương pháp sử dụng
đường mở nắp sọ trán hai bên để can thiệp vào các khối u lớn ở tầng trước nền
sọ phát triển sang cả hai bên.
1.2. Nguyên
lý: Mở
nắp sọ trán hai bên sát nền, tận dụng các bể dịch não tủy để làm xẹp não tạo
đường tiếp cận tổn thương một cách an toàn, hạn chế vén não.
1.3. Mục
đích:
- Bộc lộ
rộng rãi, tạo điều kiện cắt bỏ khối u tối đa.
- Hạn chế
các di chứng sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
- U não vị
trí trán nền lớn phát triển sang cả hai bên, đặc biệt là u màng não rãnh khứu.
- U quanh
trần ổ mắt.
- U lớn vùng
hố yên
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có
chống chỉ định tuyệt đối.
- Các tổn
thương có thể tiếp cận bằng các đường mổ ít xâm lấn hơn (mở nắp sọ trán một
bên, keyhole hay sinh thiết kim qua hệ thống định vị thần kinh)...
- Chống chỉ
định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng
phối hợp.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, floseal.
- Clip bạc.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 – 04 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
5.8.1. Kiểm
tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng
chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
5.8.2. Thực
hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
5.8.3. Đặt
tư thế người bệnh: Người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu tư thế trung gian, đỉnh đầu
ngửa 15°, cố định trên khung. Vẽ và gây tê đường rạch da: ngay trước lỗ ống tai
ngoài 1cm, đi từ bờ trên cung gò má hướng lên trên theo đường chân tóc trán 2
bên.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:
6.1. Bước 1:
Thì
mở nắp sọ:
- Rạch da
theo đường đã gây tê, bóc tách phần cân cơ, chuẩn bị dự phòng cân tạo hình màng
cứng. Mở xương sát nền sọ nhất có thể, dùng khoan mài tốc độ cao mài phần trán
nền. Hạn chế cắt qua xoang trán, nếu xoang trán to bắt buộc phải cắt qua: xử lý
xoang trán bằng đốt niêm mạc xoang trán và bít kín cửa sổ xoang trán bằng sáp
sọ tẩm povidone-iodine đặc, lưu ý vá kín màng cứng tránh rò dịch não tủy qua
xoang trán sau này.
- Nếu tiếp
cận tổn thương ở phần giữa của nền sọ trước, có thể cắt sau khi buộc thắt 1/3
trước của xoang tĩnh mạch dọc trên.
- Mở màng
cứng chữ U bằng dao nhỏ cỡ 11 có đáy quay về xoang dọc trên.
6.2. Bước 2:
Thì
lấy u:
- Hút dịch
não tủy nền sọ làm xẹp não, hạn chế sử dụng van vén cố định trong thời gian dài
do nguy cơ gây đụng dập và phù não sau mổ, dùng ống hút có tác dụng thay van
vén và giúp bộc lộ tổn thương một cách an toàn hơn.
- Bóc tách
tổn thương khỏi các thành phần quan trọng của nền sọ trước: động mạch cảnh
trong, động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông trước và các
dây thần kinh sọ (dây II, giao thoa thị giác, dây I, dây III), khi phẫu tích
vùng tuyến yên cần xác định tuyến yên lành trước khi lấy u.
- Với các
khối u thể tích lớn, sử dụng kỹ thuật lấy u từng phần làm giảm thể tích u (có
thể sử dụng dao hút siêu âm giúp lấy u an toàn hơn). Giữ lớp màng nhện quanh u
khi có thể giúp giảm thiểu làm tổn thương các cấu trúc bình thường quanh u.
- Cầm máu: sử
dụng dao điện lưỡng cực, vật liệu cầm máu surgicel, floseal.
6.3. Bước 3:
Thì
đóng màng cứng:
4. Sử dụng
cân, mỡ đùi, nếu cần thiết. Dùng keo sinh học Bioglue, Tisseel tạo dính.
6.4. Bước 4:
Thì
đóng vết mổ:
- Đặt lại
xương sọ, cố định bằng ghim hoặc chỉ không tiêu.
- Đóng vết
mổ theo các lớp giải phẫu.
6.5. Bước 5:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ: Chủ yếu từ vùng gốc u hoặc mạch trong u. Cầm máu bằng bipolar hoặc
surgicel.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ:
- Phát hiện
sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội
sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.
7.2.2. Rò
nước não tủy:
- Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.
- Thuốc lợi
tiểu acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.
- Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
- Mổ vá rò
nếu điều trị bảo tồn thất bại.
7.2.3. Nhiễm
trùng (viêm màng não):
- Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
Trong trường
hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế
hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.
7.2.4. Các
biến chứng về nội tiết:
- Đái tháo
nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây
nên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo
dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến
chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.
- Suy tuyến
yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều
trị bằng liệu pháp hormone thay thế.
7.3. Biến
chứng muộn.
7.3.1. Suy
tuyến yên: Sử dụng hormone thay thế.
7.3.2. Rò
dịch não tủy mạn tính:
- Trường hợp
hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để
từ ban đầu.
- Gây chảy
dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.
- Xử trí: Mổ
lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Leonardo
Rangel-Castilla, Jonathan J. Russin, Robert F. Spetzler (2016). Surgical
management of skull base tumors. Via Medica Journals Vol.21, No4.
2. Michael M
Safaee, Michael W McDermott, Arnau Benet, Philip V Theodosopoulos (2018).
Tailored Extended Bifrontal Craniotomy for Anterior Skull Base Tumors: Anatomic
Description of a Modified Surgical Technique and Case Series. Oper Neurosurg
(Hagerstown). DOI: 10.1093/ons/opx134.
3. Ming Xu,
Jian Xu, Xiang Huang, Danqi Chen, Mingyu Chen, Ping Zhong (2019). Small Extended
Bifrontal Approach for Midline Anterior Skull Base Meningiomas: Our Experience with
54 Consecutive Patients. World Neurosurgery Volume 125.
https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.12.172.
4. A. Kaywan
Aftahy, Melanie Barz, Arthur Wagner et al (2020). The transbasal approach to the
anterior skull base: surgical outcome of a single-centre case series.
Scientific Reports volume 10, Article number: 22444 (2020).
5. Larissa
Vilany, Danielle D. Dang et al (2023). Anatomical Step-by-Step Dissection of
Complex Skull Base Approaches for Trainees: Surgical Anatomy of the Bifrontal
Transbasal Approach, Surgical Principles, and Illustrative Cases. J Neurol Surg
B Skull Base - Thieme. DOI: 10.1055/s-0043-1775875
6. He,
Jianqing MM, Lu, Jin MM; Zhang, Feng MM et al (2021). The Treatment Strategy
for Skull Base Reconstruction for Anterior Cranial Fossa Intra- and
Extracranial Tumors. Journal of Craniofacial Surgery 32(5):p 1673-1678.
7. S. C.
Seaman, M. Salman Ali, A. Marincovich et al (2020). Single surgeon experience
with minimally invasive supraorbital craniotomy versus bifrontal craniotomy for
anterior skull base meningiomas. Surg Neurol Int. 2020; 11: 458. doi:
10.25259/SNI_767_2020.
8. Amir
Kaywan Aftahy, Melanie Barz, Philipp Krauss et al (2020). Midline Meningiomas
of the Anterior Skull Base: Surgical Outcomes and a Decision- Making Algorithm
for Classic Skull Base Approaches. Cancers 2020, 12, 3243.
9. Mortazavi,
Brito da Silva, Ferreira M. et al (2016). Planum Sphenoidale and Tuberculum
Sellae Meningiomas: Operative Nuances of a Modern Surgical Technique with
Outcome and Proposal of a New Classification System. World Neurosurg. 2016, 86,
270–286.
10. Nanda,
A.; Maiti, T.K.; Bir, S.C. et al (2016). Olfactory Groove Meningiomas:
Comparison of Extent of Frontal Lobe Changes after Lateral and Bifrontal
Approaches. World Neurosurg. 2016, 94, 211–221.
11.
Nakamura, M.; Struck, M.; Roser, F. et al (2008). Olfactory groove meningiomas:
Clinical outcome and recurrence rates after tumor removal through the
frontolateral and bifrontal approach. Neurosurgery 2008, 62, 1224–1232.
12. Michael Ortiz
Torres, Endrit Ziu, Samiat Agunbiade (2022). Bifrontal Osteoplastic Flap: An
Option to Decrease Infection in Bifrontal Craniotomies with Skull Base
Osteotomies. Brain Sci. 2022, 12(2), 163; https://doi.org/10.3390/brainsci12020163
99. PHẪU THUẬT U TẦNG TRƯỚC NỀN SỌ BẰNG
ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ TRÁN VÀ ĐƯỜNG QUA XOANG SÀNG
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Phẫu
thuật u tầng trước nền sọ bằng mở nắp sọ trán và đường qua xoang sàng là phương
pháp sử dụng kết hợp đường mở nắp sọ trán (sử dụng kính vi phẫu) và đường qua
xoang sàng (sử dụng hệ thống nội soi) để tiếp cận các khối u lớn ở nền sọ trước
có phần phát triển lên trên hoặc sang bên.
1.2. Nguyên
lý: Kết
hợp cả hai đường mổ mở và nội soi giúp tận dụng ưu điểm của cả hai, giúp việc
cắt bỏ các khối u lớn ở nền sọ trước một cách hiệu quả an toàn.
1.3. Mục
đích:
- Bộc lộ
rộng rãi, tạo điều kiện cắt bỏ khối u tối đa.
- Hạn chế
các di chứng sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
- U não hoặc
các tổn thương vị trí trán nền có phần xâm lấn qua xoang sàng.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có
chống chỉ định tuyệt đối.
- Các tổn
thương có thể tiếp cận bằng các đường mổ ít xâm lấn hơn (mở nắp sọ trán một
bên, keyhole, sinh thiết kim qua hệ thống định vị thần kinh hoặc phẫu thuật nội
soi…)
- Chống chỉ
định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng
phối hợp.
4. THẬN
TRỌNG
- Các bệnh
nhân có dị tật hoặc đã từng can thiệp vào vùng mũi – xoang bướm.
- Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp
- Kíp mổ
đường trên (vi phẫu): 01 bác sĩ mổ chính, 02 bác sĩ phụ mổ.
- Kíp mổ
đường dưới (nội soi): 01 bác sĩ mổ chính, 01 bác sĩ phụ mổ.
- Dụng cụ
viên và chạy ngoài: 03 điều dưỡng.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ
- Người vận
hành máy định vị thần kinh: 01 kỹ thuật viên.
- Người vận
hành dao hút siêu âm và dàn nội soi: 01 kỹ thuật viên.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, floseal.
- Clip bạc.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan đủ chức năng: mũi tạo lỗ (01 mũi), mũi cắt (02 mũi), mũi mài (01 mũi phá
+ 01 mũi kim cương). Chụp khoan và mũi khoan mài chuyên dụng sử dụng cho kíp mổ
nội soi.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh:
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chụp cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 – 04 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
5.8.1. Kiểm
tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng
chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
5.8.2. Thực
hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
5.8.3. Đặt
tư thế người bệnh: Người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu chếch về phía phẫu thuật
viên 20°, đỉnh đầu ngửa 15°, được cố định trên khung Mayfield. Vẽ và gây tê
đường rạch da: ngay trước lỗ ống tai ngoài 1cm, đi từ bờ trên cung gò má hướng
lên trên theo đường chân tóc trán 2 bên.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:
6.1. Bước 1:
Thì
mở nắp sọ:
- Rạch da
theo đường đã gây tê, bóc tách phần cân cơ, chuẩn bị dự phòng cân tạo hình màng
cứng. Mở xương sát nền sọ nhất có thể, dùng khoan mài tốc độ cao mài phần trán
nền. Hạn chế cắt qua xoang trán, nếu xoang trán to bắt buộc phải cắt qua: xử lý
xoang trán bằng đốt niêm mạc xoang trán và bít kín cửa sổ xoang trán bằng sáp
sọ tẩm povidone-iodine đặc, lưu ý vá kín màng cứng tránh rò dịch não tủy qua
xoang trán sau này.
- Nếu tiếp
cận tổn thương ở phần giữa của nền sọ trước, có thể cắt sau khi buộc thắt 1/3
trước của xoang tĩnh mạch dọc trên.
- Mở màng
cứng chữ U bằng dao nhỏ cỡ 11 có đáy quay về xoang dọc trên.
6.2. Bước 2:
Thì
lấy u phần nền sọ trước trên xoang sàng:
- Hút dịch
não tủy nền sọ làm xẹp não, hạn chế sử dụng van vén cố định trong thời gian dài
do nguy cơ gây đụng dập và phù não sau mổ, dùng ống hút có tác dụng thay van
vén và giúp bộc lộ tổn thương một cách an toàn hơn.
- Bóc tách
tổn thương khỏi các thành phần quan trọng của nền sọ trước: động mạch cảnh
trong, động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông trước và các
dây thần kinh sọ (dây II, giao thoa thị giác, dây I, dây III), khi phẫu tích
vùng tuyến yên cần xác định tuyến yên lành trước khi lấy u.
- Với các
khối u thể tích lớn, sử dụng kỹ thuật lấy u từng phần làm giảm thể tích u (có
thể sử dụng dao hút siêu âm giúp lấy u an toàn hơn). Giữ lớp màng nhện quanh u
khi có thể giúp giảm thiểu làm tổn thương các cấu trúc bình thường quanh u.
6.3. Bước 3:
Thì
lấy phần u chui qua xoang sàng bằng nội soi đường mũi:
- Thì mũi:
Đẩy cuốn giữa sang bên tìm lỗ thông xoang bướm từ đó mở ra phía trước so với
xoang bướm, tạo vạt vách mũi có cuống mạch nuôi, lấy một phần xương vách mũi khoảng
2 cm bên dưới sàn xoang sàng (sử dụng navigation dẫn đường) và mở rộng dọc theo
ngang mức cánh xương bướm 2 bên.Vạt mũi đối bên chỉ cắt ngang mức phần xương
vách mũi đã gặm đi.
- Thì mở xương
vùng xoang sàng: đốt niêm mạc tại vị trí mở xương, dùng khoan mài mũi kim cương
mài dần xương. Ranh giới sau là xoang bướm, 2 bên là 1 phần rãnh động mạch cảnh
lồi vào xoang bướm, phía trước là phần đứng của xương trán. Trong quá trình mở
cửa sổ xương, thường xuyên sử dụng hệ thống navigation để xác định các mốc giải
phẫu và phối hợp với quan sát của nhóm phẫu thuật đang thao tác phía trên. Sử
dụng khoan mài mũi kim cương vừa có tác dụng cầm máu xương, vừa an toàn với
mạch máu lớn. Lưu ý khi chảy máu từ các tĩnh mạch màng cứng và xoang tĩnh mạch
hang, chỉ cần ép surgicel hoặc dùng keo cầm máu Floseal (Baxter) là có thể
khống chế được, không nên đốt điện.
6.4. Bước 4:
Thì
đóng màng cứng:
- Phần trán:
Đóng lại màng cứng bằng chỉ không tiêu, sử dụng màng xương hoặc cân cơ và keo
sinh học nếu cần.
- Phần mũi:
Sử dụng cân, mỡ đùi, mảnh xương vách, nếu cần thiết dùng vạt vách mũi có cuống
mạch. Dùng keo sinh học, Tisseel tạo dính. Cuối cùng dùng meche merocel hoặc
sonde Foley cỡ 12 bơm bóng vừa đủ (3-4ml) để giữ mảnh ghép trong 3- 4 ngày.
Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 3-5 ngày sau mổ nếu cần.
6.5. Bước 5:
Thì
đóng da
- Đặt lại
xương trán, cố định bằng ghim hoặc chỉ không tiêu
- Đặt dẫn
lưu áp lực âm ngoài màng cứng và dưới da đầu.
- Đóng da và
cân cơ theo các lớp giải phẫu.
6.6. Bước 6:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ: Chủ yếu từ vùng gốc u hoặc mạch trong u. Cầm máu bằng bipolar hoặc
surgicel.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ:
- Phát hiện
sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội
sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.
7.2.2. Rò
nước não tủy:
- Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.
- Thuốc lợi
tiểu acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.
- Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
- Mổ vá rò
nếu điều trị bảo tồn thất bại.
7.2.3. Nhiễm
trùng (viêm màng não):
- Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
Trong trường
hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế
hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.
7.2.4. Các
biến chứng về nội tiết:
- Đái tháo
nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây
nên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo
dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến
chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.
- Suy tuyến
yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều
trị bằng liệu pháp hormone thay thế.
7.2.5. Động
kinh: Sử dụng phenobarbital, gardenal hoặc acid valproic.
7.2.6. Giãn
não thất: Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất - ổ bụng.
7.3. Biến
chứng muộn.
7.3.1. Suy
tuyến yên: Sử dụng hormone thay thế.
7.3.2. Rò
dịch não tủy mạn tính:
- Trường hợp
hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để
từ ban đầu.
- Gây chảy
dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.
- Xử trí: Mổ
lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. James K.
Liu, Anni Wong, Jean Anderson Eloy (2017). Combined Endoscopic and Open
Approaches in the Management of Sinonasal and Ventral Skull Base Malignancies.
Otolaryngologic Clinics Review Article, Vol. 50, Issue 2, p.332-346.
2. Abu-Ghanem
S, Fliss DM (2013). Surgical Approaches to Resection of Anterior Skull Base and
Paranasal Sinuses Tumors. Balkan Med J. 2013; 30(2): 136-41.
3. Ngo Cong
Van, Nguyen Hoang, Aklinski Joseph et al (2022). Combined Nasal Endoscopic and
Subfrontal Craniotomy for Resection Tumors of Anterior Skull Base. Journal of
Craniofacial Surgery 33(2):p 588-591, March/April 2022. | DOI:
10.1097/SCS.0000000000008066.
4. Batra PS,
Citardi MJ, Worley S, Lee J, Lanza DC (2005). Resection of anterior skull base
tumors: comparison of combined traditional and endoscopic techniques. Am J
Rhinol. 2005; 19(5): 521-8.
5. Larissa
Vilany, Danielle D. Dang et al (2023). Anatomical Step-by-Step Dissection of
Complex Skull Base Approaches for Trainees: Surgical Anatomy of the Bifrontal
Transbasal Approach, Surgical Principles, and Illustrative Cases. J Neurol Surg
B Skull Base – Thieme. DOI: 10.1055/s-0043-1775875.
6. Hamid
Borghei-Razavi, Huy Q. Truong, David T. Fernandes-Cabral, Emrah Celtikci et al
(2018). Minimally Invasive Approaches for Anterior Skull Base Meningiomas:
Supraorbital Eyebrow, Endoscopic Endonasal, or a Combination of Both? Anatomic
Study, Limitations, and Surgical Application. World Neurosurgery Vol 112, Pages
e666- e674. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.01.119
7. Castelnuovo
PG, Belli E, Bignami M. et al (2006). Endoscopic Nasal and Anterior Craniotomy
Resection for Malignant Nasoethmoid Tumors Involving the Anterior Skull Base.
Skull Base. 2006; 16(1): 15-8.
8. A. Kaywan
Aftahy, Melanie Barz, Arthur Wagner et al (2020). The transbasal approach to
the anterior skull base: surgical outcome of a single-centre case series.
Scientific Reports volume 10, Article number: 22444 (2020).
9. Castelnuovo
Paolo, Turri-Zanoni Mario, Battaglia Paolo et al (2013). Endoscopic Endonasal
Approaches for Malignant Tumours Involving the Skull Base. Current
Otorhinolaryngology Reports. 2013; 1(4): 197-205.
10. Zhi-jian
Xu, Qi Tu, Hua-hui Chen (2023). Clinical Outcomes of Combined Transcranial and Endoscopic
Transnasal Approaches in the Management of Cranionasal Communicating Tumors.
Neuroendocrinology Letters Volume 44 No. 6 2023.
100. PHẪU THUẬT U VÙNG GIAO THOA THỊ
GIÁC VÀ/HOẶC VÙNG DƯỚI ĐỒI BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Định
nghĩa: Phẫu
thuật u vùng giao thoa thị giác, u vùng dưới đồi bằng đường mở nắp sọ là đường
tiếp cận kinh điển của các khối u như u màng não, u giao thoa thị giác, u tế
bào mầm, u lympho, u não thứ phát..., trong đó chủ yếu sử dụng đường mở nắp sọ
trán nền (subfrontal approach).
1.2 Nguyên
lý: Mở
nắp sọ trán sát nền và đường giữa, tận dụng các bể dịch não tủy để làm xẹp não
tạo đường tiếp cận tổn thương một cách an toàn, hạn chế vén não.
1.3 Mục
đích:
- Cắt bỏ
khối u tối đa.
- Hạn chế
các di chứng sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
Các tổn
thương vùng giao thoa thị giác và vùng dưới đồi (Phẫu thuật lấy u hoặc phẫu
thuật sinh thiết u để làm chẩn đoán).
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Không có
chống chỉ định tuyệt đối.
- U xâm lấn
lan tỏa cả bán cầu đại não, cần sử dụng đường mổ rộng rãi hơn để lấy u.
- Thể trạng
không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng phối hợp.
4. THẬN
TRỌNG
Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính).
- 02 bác sĩ
(phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Clip bạc
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 đến 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, nghiêng sang bên đối diện 10-15°, tư thế đầu
hơi ưỡn để bộc lộ tốt sàn sọ, cố định trên khung. Vẽ và gây tê đường rạch da:
đường chân tóc trán – thái dương (thường là bên phải).
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:
6.1. Bước 1:
Thì
mở nắp sọ
- Rạch da
theo đường đã gây tê, bóc tách phần cân cơ, chuẩn bị dự phòng cân tạo hình màng
cứng và che phủ xoang hơi trán. Cuống vạt da lật về phía gốc mũi, giới hạn là
bờ trên ổ mắt.
- Khoan sọ 2
lỗ ở keyhole, thái dương, có thể khoan thêm 1 lỗ ở cạnh đường giữa.
Tách màng
cứng, cắt xương sọ, chú ý cắt càng sát với sàn sọ càng tốt. Hạn chế cắt qua
xoang trán. Nếu xoang trán to, đẩy niêm mạc xoang trán, mài thành sau xoang
trán nếu cần thiết. Sau khi mở nắp sọ, vén màng cứng, mài các ụ xương nhô ở
trần ổ mắt để mở rộng phẫu trường.
6.2. Bước 2:
Thì
lấy u
- Hút dịch
não tủy quanh giao thoa và Sylvien sâu: vén não trán nền để vào bể dịch não tủy
nền sọ, mở màng nhện, hút dịch não tủy từ từ để não xẹp dần. Hạn chế sử dụng
van vén cố định trong thời gian dài do nguy cơ gây đụng giập và phù não sau mổ,
dùng ống hút có tác dụng thay van vén và giúp bộc lộ tổn thương một cách an
toàn hơn.
- Trường hợp
có thể bộc lộ được các mốc giải phẫu như dây thị giác, động mạch cảnh, giao
thoa thị giác thì bộc lộ ngay và che phủ bằng bông sọ.
- Trường hợp
u chèn làm mất các mốc giải phẫu, cần hút làm giảm thể tích u (vùng an toàn
thường là vị trí ở đường giữa, sát nền sọ giữa hai thần kinh thị giác). Sau đó
từ từ phẫu tích tìm các mốc giải phẫu trên.
- Lấy u bằng
cách cắt nhỏ từng phần, hoặc bằng dao hút u siêu âm.
- Khi đến
giới hạn phía sau của u cần chú ý đến cuống tuyến yên.
- Lấy u qua
các ngách giải phẫu: dưới giao thoa thị giác, tam giác cảnh thị, qua lampeterminal.
- Cầm máu:
sử dụng dao điện lưỡng cực, vật liệu cầm máu Surgicel, Floseal.
6.3. Bước 3:
Thì
đóng màng cứng
Sử dụng cân,
mỡ đùi, nếu cần thiết. Dùng keo sinh học Bioglue tạo dính, hạn chế nguy cơ rò
dịch não tủy, viêm màng não sau mổ.
6.4. Bước 4:
Thì
đóng vết mổ
- Đặt lại
xương sọ, cố định bằng ghim hoặc chỉ không tiêu.
- Đóng vết
mổ theo các lớp giải phẫu.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ: Chủ yếu từ vùng gốc u hoặc mạch trong u.
- Cầm máu
bằng bipolar hoặc surgicel.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ:
Phát hiện
sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội
sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.
7.2.2. Rò
nước não tủy:
- Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.
- Thuốc lợi
tiểu Acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.
- Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
- Mổ vá rò
nếu điều trị bảo tồn thất bại.
7.2.3. Nhiễm
trùng (viêm màng não):
Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. Trong
trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng
cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.
7.2.4. Các
biến chứng về nội tiết:
- Đái tháo
nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây
lên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo
dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến
chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.
- Suy tuyến
yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều
trị bằng liệu pháp hormone thay thế.
7.2.5. Động
kinh: Sử dụng phenobarbital, gardenal hoặc acid valproic.
7.2.6. Giãn
não thất: Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất ổ bụng.
7.3. Biến
chứng muộn.
7.3.1. Suy
tuyến yên: Sử dụng hormone thay thế.
7.3.2. Rò
dịch não tủy mạn tính:
- Trường hợp
hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để
từ ban đầu.
- Gây chảy
dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.
- Xử trí: Mổ
lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Leonardo
Rangel-Castilla, Jonathan J. Russin, Robert F. Spetzler (2016). Surgical
management of skull base tumors. Via Medica Journals Vol.21, No4.
2. Can Du,
Cheng-Yuan Feng, Xian-rui Yuan, et al (2016). Microsurgical Management of
Craniopharyngiomas via a Unilateral Subfrontal Approach: A Retrospective Study
of
3. Continuous
Cases. World NeurosurgeryVolume 90, Pages 454-468.
https://doi.org/10.1016/j.wneu.2016.03.002
4. Cao Lei,
Li Chuzhong, Liu Chunhui, et al (2021). Approach selection and outcomes of
craniopharyngioma resection: a single-institute study. Springer Link
Neurosurgical Review, Volume 44, p.1737–1746.
5. Gerganov
V, Metwali H, Samii A, Fahlbusch R, Samii M (2014). Microsurgical resection of
extensive craniopharyngiomas using a frontolateral approach: operative
technique and outcome. J Neurosurg 120 (2): 559–570
6. Ketan R.
Bulsara, Joshua Knopf, Rebecca Calafiore & Anzhela D. Moskalik (2020).
Neurosurgical Aspects of Hypothalamic Disease. The Human Hypothalamus pp 171–
180 – Sprinter Link.
7. Choudhri
O, Chang SD (2016). Subfrontal trans-lamina terminalis approach to a third ventricular
craniopharyngioma. Neurosurgical Focus 40(Video Suppl 1):2016 2011 FocusVid
15416. https://doi.org/10.3171/2016.1.FocusVid.15416.
8. Acioly M,
Cohen-Gadol A. (2017) Pterional craniotomy. In: Neurosurgical atlas.
9. Neurosurgical
Atlas, Inc. https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch02.
10. Aihara
Y, Chiba K, Eguchi S, Amano K, Kawamata T. (2018). Pediatric optic
pathway/hypothalamic Glioma. Neurol Med Chir (Tokyo). 2018;58: p. 1 -
11.
https://doi.org/10.2176/nmc.ra.2017-0081.
12. Wen HT,
de Oliveira E, Tedeschi H, Andrade FJC, Rhoton AL (2001). The pterional
approach: surgical anatomy, operative technique, and rationale. Operative
Techniques in Neurosurgery, Volume 4, Issue 2, June 2001, Pages 60-72.
https://doi.org/10.1053/otns.2001.25567.
13.
Cohen-Gadol A. (2016). Subfrontal Translamina Terminalis approach. In:
14.
Neurosurgical atlas. Neurosurgical Atlas, Inc.; 2016. https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch05.5.3.2.
101. PHẪU THUẬT U VÙNG TẦNG GIỮA NỀN SỌ
BẰNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: phẫu
thuật u tầng giữa nền sọ bằng mở nắp sọ là phương pháp phẫu thuật kinh điến,
trong đó đường mở nắp sọ thái dương là đường vào thông dụng nhất để tiếp cận
các khối u màng não, u dây V, u cạnh xoang hang.
1.2. Nguyên
lý: mở
nắp sọ trán thái dương nền, mở các bể dịch não tủy để làm xẹp não tạo đường
tiếp cận tổn thương một cách an toàn, hạn chế vén não.
1.3. Mục
đích:
- Cắt bỏ
khối u tối đa.
- Hạn chế
các di chứng sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các
khối u hay các tổn thương ở tầng giữa nền sọ.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Không có
chống chỉ định tuyệt đối.
- U xâm lấn
lan tỏa cả bán cầu đại não, cần đường mổ rộng rãi hơn.
- Chống chỉ
định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng
phối hợp.
4. THẬN
TRỌNG
Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính).
- 02 bác sĩ
(phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Clip bạc
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 đến 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu nghiêng khoảng 45 độ sang bên đối
diện, ưỡn ra sau, được cố định trên khung Mayfield. Vẽ và gây tê đường rạch da:
thường là hình dấu hỏi ngược, từ bình tai vòng lên trên tai và hướng về phía
đường chân tóc trán ở đường giữa.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:
6.1. Bước 1:
Thì
mở nắp sọ
- Rạch da
theo đường đã gây tê. Bộc lộ cơ thái dương đến sát nền sọ, bộc lộ sâu xuống
dưới hố thái dương.
- Mở nắp sọ
vùng thái dương nền (subtemporal): Khoan sọ 3 lỗ ở keyhole, ngay trên bình tai,
và gờ thái dương trên. Cắt sọ nối liền các lỗ khoan trên.
- Mài xương:
Đây là một thì rất quan trọng nhằm kiểm soát tốt nguồn chảy máu từ diện bám của
u vào màng cứng nền sọ (với các khối u màng não), cũng như giúp mở rộng phẫu
trường, hạn chế việc vén gây tổn thương não. Tách màng cứng khỏi xương, dùng
khoan mài mài pterion và cánh xương bướm đến sát nền sọ, mài xương thái dương
đến sát nền sọ.
6.2. Bước 2:
Thì
lấy u
- Mở màng
cứng quanh tổ chức u. Đốt màng cứng nền sọ nếu có diện u bám vào. Cắt màng cứng
xuống nền sọ tối đa có thể.
- Lấy rỗng u
bằng cách cắt nhỏ thành từng mảnh hoặc hút bằng dao siêu âm hoặc anse.
- Phẫu tích
và cắt toàn bộ cuống u bám vào màng cứng nền sọ
- Phẫu tích
u khỏi tổ chức não và mạch máu vùng sylvien.
- Cầm máu:
sử dụng dao điện lưỡng cực, vật liệu cầm máu Surgicel, Floseal.
6.3. Bước 3:
Thì
đóng màng cứng
Dùng cân
galia, màng xương hoặc cân cơ thái dương để vá kín màng não, có thể bơm keo
sinh học tăng cường.
6.4. Bước 4:
Thì
đóng vết mổ
- Đặt lại
xương sọ, cố định bằng ghim hoặc chỉ không tiêu.
- Đóng vết
mổ theo các lớp giải phẫu.
6.5. Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ: Chủ yếu từ vùng gốc u hoặc mạch trong u.
- Cầm máu bằng
bipolar hoặc surgicel.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ
Phát hiện
sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội
sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.
7.2.2. Rò
nước não tủy
- Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.
- Thuốc lợi
tiểu Acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.
- Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
- Mổ vá rò
nếu điều trị bảo tồn thất bại.
7.2.3. Nhiễm
trùng (viêm màng não)
Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. Trong
trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng
cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.
7.2.4. Động
kinh: Sử dụng phenobarbital, gardenal hoặc acid valproic.
7.2.5. Giãn
não thất: Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất ổ bụng.
7.3. Biến
chứng muộn.
- Rò dịch
não tủy mạn tính:
- Trường hợp
hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để
từ ban đầu.
- Gây chảy
dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.
- Xử trí: Mổ
lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Hendricks
BK, Cohen-Gadol AA. (2019) The extended pterional craniotomy: a contemporary
and balanced approach. Oper Neurosurg (Hagerstown).
2. Leonardo
Rangel-Castilla, Jonathan J. Russin, Robert F. Spetzler (2016). Surgical
management of skull base tumors. Via Medica Journals Vol.21, No4.
3. Rhoton A
L., Jr The cerebral veins. Neurosurgery. 2002;51 04: S159–S205.
4. Yong Bae
Kim, Kyu Sung Lee (2018). Subtemporal Approach. Surgical Approaches for
Neurovascular Diseases. SpringerOpen Neurovascular Surgery pp 35–41.
5. Gautam U.
Mehta, Thomas J. Muelleman et al (2020). Temporal bone resection for lateral
skull-base malignancies. Journal of Neuro-Oncology. Volume 150, pages 437– 444.
6. Raphael
Bertani, Stefan Koester et al. (2022). Minimally invasive craniotomies for
lesions of the anterior and middle fossa. Springer Neurosurgical Review. Volume
45, pages 3149–3156.
7. Da Silva
SA, Yamaki VN, Solla DJF et al (2019) Pterional, pretemporal, and
orbitozygomatic approaches: anatomic and comparative study. World neurosurgery
121: e398–e403.
8. T.A. Dziedzic,
K.Abhinav, and J.C.Fernandez-Miranda (2023). Subtemporal Approach and Its
Infratentorial Extension: Review and a Comparative Analysis of Different
Techniques. J Neurol Surg B Skull Base. 2023 Feb; 84(1): 89–97. doi:
10.1055/s-0041-1741566.
102. PHẪU THUẬT LẤY U 1/3 TRONG CÁNH NHỎ
XƯƠNG BƯỚM BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: phẫu
thuật lấy u 1/3 trong cánh nhỏ xương bướm bằng đường mở nắp sọ là phương pháp
sử dụng đường mổ trán thái dương kinh điển để cắt các khối u màng não ở vị trí
1/3 trong cánh nhỏ xương bướm.
1.2. Nguyên
lý: mở
nắp sọ trán thái dương sát nền, mài cánh nhỏ xương bướm đến mỏm yên trước để
cầm máu gốc u, bộc lộ các động mạch liên quan khối u để cắt u một cách an toàn.
1.3. Mục
đích:
- Cắt bỏ
khối u tối đa.
- Hạn chế
mất máu trong mổ.
- Bảo tồn
các cấu trúc mạch máu – thần kinh liên quan: Động mạch cảnh trong, động mạch
não giữa, động mạch não trước, thần kinh thị giác.
2. CHỈ ĐỊNH
U màng não
1/3 trong cánh nhỏ xương bướm
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Không có
chống chỉ định tuyệt đối.
- Chỉ định
theo dõi với u kích thước nhỏ < 1cm, không có triệu chứng lâm sàng, nhất là
ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc mắc nhiều bệnh mãn tính làm rủi ro cuộc mổ tăng cao.
4. THẬN
TRỌNG
Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính).
- 02 bác sĩ
(phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
- 01 kỹ thuật
viên (người vận hành hệ thống dao hút siêu âm).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Clip bạc
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can
thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 – 04 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Nằm tư thế ngửa, đầu nghiêng khoảng 45° sang bên đối diện, ưỡn ra
sau, sao cho gò má ở vị trí cao nhất, được cố định trên khung Mayfield. Vẽ và
gây tê đường rạch da: đường hình dấu hỏi ngược, từ bình tai vòng lên trên tai
và hướng về phía đường chân tóc trán ở đường giữa.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:
6.1. Bước 1:
Thì
mở nắp sọ
- Rạch da
theo đường đã gây tê. Bộc lộ cơ thái dương đến sát nền sọ, bộc lộ sâu xuống
dưới hố thái dương.
- Mở nắp sọ
vùng pterion: nắp sọ được mở bằng khoan sọ 3 lỗ ở keyhole, ngay trên bình tai,
và gờ thái dương trên. Cắt sọ nối liền các lỗ khoan trên.
- Mài xương:
Đây là một thì rất quan trọng nhằm kiểm soát tốt nguồn chảy máu từ diện bám của
u vào màng cứng nền sọ. Tách màng cứng khỏi xương, dùng khoan mài mài pterion
và cánh xương bướm đến sát nền sọ, mài đến 1/3 trong cánh xương bướm (dựa vào
định vị navigation). Một số trường hợp cần mài mỏm yên trước để kiểm soát cuống
bám u.
6.2. Bước 2:
Thì
lấy u
- Mở màng
cứng quanh tổ chức u. Đốt diện bám u tối đa. Cắt màng cứng xuống nền sọ tối đa
có thể.
- Lấy rỗng u
bằng cách cắt nhỏ thành từng mảnh hoặc hút bằng dao siêu âm hoặc anse.
- Phẫu tích
u với tổ chức xung quanh như động mạch cảnh trong và các nhánh của nó, dây thần
kinh thị giác, dây III. Trong quá trình lấy u, sử dụng neuronavigation hoặc hệ
thống siêu âm Doppler trong mổ để xác định vị trí các mạch lớn quanh u.
- Một số
trường hợp u quá dính, phẫu thuật lấy toàn bộ u có thể làm tổn thương động mạch
cảnh và dây thị giác, có thể để lại 1 phần u dính vào các tổ chức này.
- Cầm máu:
sử dụng dao điện lưỡng cực, vật liệu cầm máu Surgicel, Floseal.
6.3. Bước 3:
Thì
đóng màng cứng
Dùng cân
galia, màng xương hoặc cân cơ thái dương để vá kín màng não, có thể bơm keo
sinh học tăng cường.
6.4. Bước 4:
Thì
đóng vết mổ
- Đặt lại
xương sọ, cố định bằng ghim hoặc chỉ không tiêu.
- Đóng vết
mổ theo các lớp giải phẫu.
6.5. Bước 5:
Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ: Chủ yếu từ vùng gốc u hoặc mạch trong u.
- Cầm máu
bằng bipolar hoặc surgicel. Nếu máu chảy do tổn thương các mạch máu lớn, đốt
cầm máu có nguy cơ làm hẹp – tắc mạch thì phải cắt nối mạch hoặc bắc cầu.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ
Phát hiện
sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội
sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.
7.2.2. Phù
não, thiếu máu não do co thắt hoặc hẹp lòng mạch
- Dùng
thuốc: manitol, nimodipin. Duy trì huyết áp tâm thu không dưới 140 mmHg.
- Mở nắp sọ
giảm áp rộng rãi nếu điều trị nội khoa không hiệu quả.
7.2.3. Rò
nước não tủy (qua vết mổ hoặc qua tai)
- Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.
- Thuốc lợi
tiểu acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.
- Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
- Mổ vá rò
nếu điều trị bảo tồn thất bại.
7.2.4. Nhiễm
trùng (viêm màng não)
Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. Trong
trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng
cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.
7.2.5. Các
biến chứng về nội tiết
- Đái tháo
nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây
lên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo
dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến
chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.
- Suy tuyến
yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều
trị bằng liệu pháp hormone thay thế.
7.2.6. Động
kinh: dùng thuốc kháng động kinh.
7.3. Biến
chứng muộn.
7.3.1. Suy
tuyến yên: Sử dụng hormone thay thế.
7.3.2. Rò
dịch não tủy mạn tính:
- Trường hợp
hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để
từ ban đầu.
- Gây chảy
dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.
- Xử trí: Mổ
lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Hairong
Chen, Yang Xu, Jianwei Shi et al. (2023). The Extended Pterional Approach
Allows Satisfactory Results for the Resection of Huge Medial Sphenoid Ridge
Meningioma. World Neurosurgery. Volume 176, August 2023, Pages e306-e313.
2. M. Güdük,
Koray Özduman, Mustafa Necmettin Pamir (2019). Sphenoid wing meningiomas:
surgical outcomes in a series of 141 cases and proposal of a scoring system
predicting extent of resection. World Neurosurgery. Volume 125, May 2019, Pages
e48-e59.
3. Gerardo
Guinto (2012). Surgical Management of Sphenoid Wing Meningiomas. Schmidek and
Sweet Operative Neurosurgical Techniques (Sixth Edition). Pages 435443.
4. Adrian
Balasa, Corina Hurghis et al. (2020). Surgical Strategies and Clinical Outcome
of Large to Giant Sphenoid Wing Meningiomas: A Case Series Study. Brain
Science. 2020, 10(12), 957; https://doi.org/10.3390/brainsci10120957.
5. Champagne,
P.; Lemoine, E.; Bojanowski, M.W. (2018). Surgical management of giant sphenoid
wing meningiomas encasing major cerebral arteries. Neurosurgical Focus 2018,
44, 1–9.
6. T Goto, K
Ohata (2016). Surgical resectability of skull base meningiomas. Future Oncol.
2018, 14, 2161–2177.
7. Jose
Carlos Lynch, Celestino Esteves Pereira et al. (2020). Extended Pterional
Approach for Medial Sphenoid Wing Meningioma: A Series of 47 Patients. Thieme J
Neurol Surg B Skull Base 2020; 81(02): 107-113.
8. Greenberg.
M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme.
103. PHẪU THUẬT U ĐỈNH XƯƠNG ĐÁ BẰNG ĐƯỜNG
QUA XƯƠNG ĐÁ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Định
nghĩa: phẫu
thuật u vùng đỉnh xương đá bằng đường qua xương đá là một trong các đường tiếp
cận các khối u vùng xương đá, cho phép tiếp cận ngay vào diện bám của u và
nguồn mạch máu nuôi u.
1.2 Nguyên
lý: mở
nắp sọ thái dương (phía trước, phía sau hay cả hai tùy thuộc u). Mài xương đá
rộng rãi để phép tiếp cận ngay vào diện bám của u và nguồn mạch máu nuôi u, hạn
chế chảy máu trong mổ.
1.3 Mục
đích:
- Mài xương
rộng rãi để cận ngay vào diện bám của u và nguồn mạch máu nuôi u.
- Cắt bỏ
khối u tối đa.
- Hạn chế
mất máu và các di chứng sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
- U màng não
ở đỉnh xương đá, lều tiểu não sát đỉnh xương đá, 1/2 trên của rãnh trượt (ở
phía trên đường nối hai lỗ ống tai trong).
- U dây thần
kinh số V hình “quả tạ”.
- U biểu bì
vùng góc cầu tiểu não lan lên trên lều tiểu não.
- U não vùng
cầu não: u máu thể hang, u sao bào dạng exophytic…
- Các tổn
thương khác vùng đỉnh xương đá.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- U màng não
kích thước quá lớn chiếm toàn bộ rãnh trượt.
- Chống chỉ
định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng
phối hợp. Nên lựa chọn các phương pháp điều trị khác như: dẫn lưu não thất, xạ
trị hay xạ phẫu…
4. THẬN
TRỌNG
Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
a. Nhân lực
trực tiếp
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính).
- 02 bác sĩ
(phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Clip bạc
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
- Hệ thống
theo dõi thần kinh trong mổ.
5.4. Người
bệnh
- Được thăm
khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định
phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
của người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Đầy đủ phần
hành chính, thủ tục ký mổ.
- Phần
chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm,
phim chup cộng hưởng từ…
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 – 04 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Người bệnh nằm tư thế ngửa, nghiêng khoảng 45° sang bên đối diện,
ưỡn ra sau để bộc lộ tốt sàn sọ giữa, được cố định trên khung Mayfield. Vẽ và
gây tê đường rạch da: đường hình dấu hỏi ngược, từ bình tai vòng lên trên tai
và hướng ra phía trán hoặc đường mổ hình chữ U.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản. Quá trình mổ gồm 6 bước như sau:
6.1. Bước 1:
Thì
mở nắp sọ
- Rạch da
theo đường đã gây tê. Bóc tách cân cơ đến sát nền sọ.
- Mở nắp sọ
thái dương nền (subtemporal): được mở bằng khoan sọ 1 lỗ ở ngay trên bình tai.
Cắt xương và mở nắp sọ vòng tròn, đường kính nắp sọ khoảng 2-3 cm.
- Mài xương:
Mài xương thái dương sát nền sọ giữa. Chú ý một số trường hợp xoang chũm phát
triển, khi mài xương sẽ bộc lộ các sào bào, cần được bịt kín bằng sáp sọ.
- Mài phần
trước đỉnh xương đá. Trong khi mài xương, lưu ý sử dụng neuronavigation để xác
định các mốc giải phẫu, đặc biệt là động mạch cảnh trong
6.2. Bước 2:
Thì
bộc lộ khối u
- Trước khi
vén màng cứng cần làm giảm áp lực nội sọ bằng những cách sau: chọc dẫn lưu lưng
trước phẫu thuật, mở màng cứng thái dương nền, vén vào hút dịch não tủy quanh
cầu não, dùng thuốc lợi tiểu (manitol hoặc furocemide).
- Vén màng
cứng thái dương nền để bộc lộ các mốc giải phẫu Eminence, GSPN, lỗ bầu dục nơi
có động mạch màng não giữa đi vào, nhánh V3 của dây thần kinh tam thoa. Tách
màng cứng chú ý bảo vệ dây GSPN của dây VII. Vị trí mài xương ở vùng tam giác
Kawase
6.3. Bước 3:
Thì
lấy u
- Mở màng
cứng thái dương nền, đốt và cắt tĩnh mạch đá trên, chú ý bảo vệ dây IV. Lấy
rỗng u bằng cách cắt nhỏ thành từng mảnh hoặc hút bằng dao siêu âm.
- Phẫu tích
và cắt toàn bộ cuống u bám vào màng cứng nền sọ.
- Phẫu tích
u khỏi tổ chức não và mạch máu, các dây thần kinh sọ. Sử dụng hệ thống theo dõi
thần kinh trong mổ (NIMS) giúp hạn chế tổn thương các thần kinh V, VII trong
quá trình phẫu tích và lấy u.
6.4. Bước 4:
Thì
đóng màng cứng
Dùng cân
galia, màng xương hoặc cân cơ thái dương để vá kín màng não, có thể bơm keo
sinh học tăng cường.
6.5. Bước 5:
Thì
đóng vết mổ
- Đặt lại
xương sọ, cố định bằng ghim hoặc chỉ không tiêu.
- Đóng vết
mổ theo các lớp giải phẫu.
6.6. Bước 6:
Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
trong mổ: Do tổn thương những mạch lớn như động mạch não giữa, các xoang tĩnh
mạch hang, xoang đá.
- Cầm máu
bằng bipolar hoặc surgicel.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
7.2.1. Chảy
máu sau mổ
- Phát hiện
sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần.
- Xử trí
theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ và/hoặc bỏ nắp sọ giảm áp nếu cần
thiết.
7.2.2. Phù
não, thiếu máu não do co thắt hoặc hẹp lòng mạch:
- Dùng
thuốc: manitol, nimodipin. Duy trì huyết áp tâm thu không dưới 140 mmHg.
- Mở nắp sọ
giảm áp rộng rãi nếu điều trị nội khoa không hiệu quả.
7.2.3. Rò
nước não tủy (qua vết mổ hoặc qua tai)
- Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.
- Thuốc lợi
tiểu acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.
- Nằm nghỉ
ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
- Mổ vá rò
nếu điều trị bảo tồn thất bại.
7.2.4. Nhiễm
trùng (viêm màng não)
- Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
- Trong
trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng
cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.
7.2.5. Động
kinh: dùng thuốc kháng động kinh.
7.3. Biến
chứng muộn
Rò dịch não
tủy mạn tính: Gây chảy dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái
diễn. Xử trí: Mổ lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ
trợ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Kevin L.
Li, Vijay Agarwal, Howard S. Moskowitz (2020). Surgical approaches to the
petrous apex. World Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery (2020)
6, 106 114.
2. Leonetti,
John P.; Anderson, Douglas E.; Marzo, Sam J. (2008). The Preauricular
Subtemporal Approach for Transcranial Petrous Apex Tumors. Otology &
Neurotology 29(3): p 380-383, April 2008.
3. Fournier
HD, Mercier P, Velut S et al (1994). Surgical anatomy and dissection of the
petrous and peripetrous area. Anatomic basis of the lateral approaches to the
skull base. Surg Radiol Anat. 1994; 16:143-148.
4. Miller,
Christopher G.; van Loveren, Harry R.; Keller, Jeffrey T. et al (1993). Transpetrosal
Approach Surgical Anatomy and Technique. Neurosurgery 33(3): p 461469,
September 1993.
5. Patron V,
Humbert M, Micault E, Emery E, Hitier M. How to perform microscopic/endoscopic
resection of large petrous apex lesions. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck
Dis. 2018; 135:443-447
6. Giménez
VF, Cano CB, Lázaro R, Pérez CF, García RI, Aldasoro J. (1999). Recurrential
paralysis as the first manifestation of chordoma of the petrous apex. Acta
Otorrinolaringol Esp. 1999; 50:239-242.
7. Tutar H,
Goksu N, Aydil U, et al. An analysis of petrous bone cholesteatomas treated
with translabyrinthine transotic petrosectomy. Acta Otolaryngol. 2013; 133:1053-1057.
8. Arnaud Devèze,
Valérie Franco-Vidal, Dominique Liguoro et al (2007). Transpetrosal approaches
for meningiomas of the posterior aspect of the petrous bone: Results in 43
consecutive patients. Clinical Neurology and Neurosurgery Volume 109, Issue 7,
September 2007, Pages 578-588.
9. Simona
Serioli, Edoardo Agosti, Barbara Buffoli (2023). Microsurgical transcranial
approaches to the posterior surface of the petrosal portion of the temporal
bone: quantitative analysis of surgical volumes and exposed areas.
Neurosurgical Review Volume 46 06 February 2023.
10. Rhoton
AL. The temporal bone and transtemporal approaches. Neurosurgery. 2000;47:
S211-S265.
11. David L
Steward, Myles L Pensak (2002). Transpetrosal surgical techniques.
12.
Otolaryngologic Clinics of North America, Vol 35, Issue 2, P367-391, APRIL 2002.
13. Takeshi
Kawase (1999). Technique of anterior transpetrosal approach. Operative
Techniques in Neurosurgery. Volume 2, Issue 1, March 1999, Pages 10-17.
Elsevier.
14. Geoffrey
Zubay, Randall W. Porter, Robert F. Spetzler (2001). Transpetrosal approaches.
Operative Techniques in Neurosurgery, Volume 4, Issue 1, March 2001, Pages 24-29.
15. Shinya Ichimura,
Satoshi Hori, Nils Hecht (2016). Intradural anterior transpetrosal approach.
Neurosurgical Review Volume 39, pages 625–631.
16. Fournier
HD, Mercier P, Roche PH. (2007). Surgical anatomy of the petrous apex and
petroclival region. Adv Tech Stand Neurosurg. 2007; 32:91-146.
104. PHẪU THUẬT U VÙNG RÃNH TRƯỢT
(PETROCLIVAN) BẰNG ĐƯỜNG QUA XƯƠNG ĐÁ
1. ĐẠI CƯƠNG
U đỉnh xương
đá, rãnh trượt là một loại u ở vị trí khó đối với phẫu thuật thần kinh. Chẩn
đoán dựa chủ yếu vào lâm sàng và cộng hưởng từ. Phẫu thuật qua đỉnh xương đá là
một kỹ thuật cho phép tiếp cận ngay vào diện bám của u và nguồn mạch máu nuôi u
thông qua đường vào qua nền sọ giữa và đỉnh xương đá.
2. CHỈ ĐỊNH
Các khối u vùng
rãnh trượt như u màng não, schwanoma, chordoma, chondrosarcoma, carcinoma.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- U màng não
kích thước quá lớn chiếm toàn bộ rãnh trượt → sử dụng đường mổ phố hợp trên –
dưới lều.
- Chống chỉ
định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng
phối hợp → lựa chọn các phương pháp điều trị khác như: dẫn lưu não thất, xạ trị
hay xạ phẫu…
4. THẬN
TRỌNG
Khối u chèn
ép thân não, bao quanh các dây thần kinh, nguy cơ tổn thương trung tâm hô hấp,
tuần hoàn, tổn thương dây thần kinh
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc
Thuốc huỳnh
quang trong mổ (nếu có)
5.3. Thiết
bị y tế
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ,
dao cạo, povidone-iodine
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo
- Bộ vít
xương sọ
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ ghim da
đầu (nếu có)
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield
- Khoan sọ
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh
- Dao hút
siêu âm (nếu có)
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06 – 12 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ:
- Kiểm tra
người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm nghiêng, đầu cố định trên khung Mayfield.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây
mê nội khí quản. Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu.
Thuốc mê,
dịch truyền, máu nếu cần chuẩn bị (theo chỉ định bác sĩ gây mê).
6.1. Bước 1
- Rạch da
theo đường đã gây tê. Bóc tách cân cơ đến sát nền sọ.
- Mở nắp sọ
thái dương nền (subtemporal): được mở bằng khoan sọ 1 lỗ ở ngay trên bình tai.
Cắt xương và mở nắp sọ vòng tròn, đường kính nắp sọ khoảng 2-3 cm.
- Mài xương:
Mài xương thái dương sát nền sọ giữa. Chú ý một số trường hợp xoang chũm phát
triển, khi mài xương sẽ bộc lộ các sào bào, cần được bịt kín bằng sáp sọ.
- Mài phần
trước đỉnh xương đá. Trong khi mài xương, lưu ý sử dụng neuronavigation để xác
định các mốc giải phẫu, đặc biệt là động mạch cảnh trong.
6.2. Bước 2
- Trước khi
vén màng cứng cần làm giảm áp lực nội sọ bằng những cách sau: chọc dẫn lưu lưng
trước phẫu thuật, mở màng cứng thái dương nền, vén vào hút dịch não tủy quanh
cầu não, dùng thuốc lợi tiểu (manitol hoặc Furocemide).
- Vén màng
cứng thái dương nền để bộc lộ các mốc giải phẫu Eminence, GSPN, lỗ bầu dục nơi
có động mạch màng não giữa đi vào, nhánh V3 của dây thần kinh tam thoa. Tách
màng cứng chú ý bảo vệ dây GSPN của dây VII. Vị trí mài xương ở vùng tam giác
Kawase
6.3. Bước 3
- Mở màng
cứng thái dương nền, đốt và cắt tĩnh mạch đá trên, chú ý bảo vệ dây IV. Lấy
rỗng u bằng cách cắt nhỏ thành từng mảnh hoặc hút bằng dao siêu âm.
- Phẫu tích
và cắt toàn bộ cuống u bám vào màng cứng nền sọ.
- Phẫu tích
u khỏi tổ chức não và mạch máu, các dây thần kinh sọ. Sử dụng hệ thống theo dõi
thần kinh trong mổ (NIMS) giúp hạn chế tổn thương các thần kinh V, VII trong
quá trình phẫu tích và lấy u.
6.4. Bước 4
- Dùng cân
galia, màng xương hoặc cân cơ thái dương để vá kín màng não, có thể bơm keo
sinh học tăng cường.
- Khâu treo
trung tâm. Cố định xương bằng nẹp sọ (với trẻ nhỏ sử dụng nẹp tự tiêu hoặc chỉ
không tiêu). Có thể đặt dẫn lưu áp lực âm ngoài màng cứng và dưới da đầu.
6.5. Bước 5
Khâu mũi rời
bằng chỉ tiêu với với cân cơ (vicryl số 0) và tổ chức dưới da (vicryl 3/0).
Dùng chỉ không tiêu (dafilon 3/0) với lớp da.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi và điều trị sau mổ
- Theo dõi
các dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở), tình trạng tri
giác, dẫn lưu sọ, số lượng và màu sắc nước tiểu, các dấu hiệu thần kinh khu trú
(giãn đồng tử, yếu/ liệt nửa người…).
- Duy trì
tình trạng hô hấp: Thở máy, thở oxy qua mask/mũi nếu cần thiết.
- Duy trì
huyết động: Truyền máu/dịch keo, dùng thuốc vận mạch nếu cần. Đảm bảo áp lực
tưới máu não, nhưng cần tránh nâng huyết áp quá cao làm tăng nguy cơ chảy máu.
- Đảm bảo
nuôi dưỡng, cân bằng nước – điện giải, đặc biệt khi tri giác bệnh nhân chưa
phục hồi hoàn toàn.
- Dùng kháng
sinh dự phòng sau mổ.
- Sử dụng
corticoid dự phòng và điều trị phù não sau mổ (hydrocortisol, solumedrol, dexamethason).
- Sử dụng
thuốc chẹn kênh canxi (nimodipine) với các trường hợp có nguy cơ co thắt mạch
sau mổ.
- Dự phòng
động kinh: Sử dụng phenobarbital, gardenal hoặc acid valproic.
- Lăn trở
bệnh nhân, tập vận động sớm để dự phòng biến chứng loét, tắc mạch.
7.2. Biến
chứng sau mổ
- Chảy máu
não sau mổ:
+ Biến chứng
mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch não giữa,
các xoang tĩnh mạch hang, xoang đá hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử
vong trong hoặc sau mổ.
+ Xử trí
theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ và/hoặc bỏ nắp sọ giảm áp nếu cần
thiết.
- Rò nước
não tủy (qua vết mổ hoặc qua tai). Xử trí:
+ Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò;
+ Dùng thuốc
acetazolamide 250mg x 4 viên/ ngày; nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt
hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón; Khâu tăng cường vết mổ hoặc mổ vá rò nếu điều
trị nội khoa thất bại.
- Nhiễm trùng:
Viêm màng não, áp xe não…
+ Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
+ Trong
trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn thì dùng thế hệ 3,
hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycin.
- Giãn não
thất: Có thể do khối máu tụ hoặc tổ chức não đụng giập, phù nề chèn ép đường
lưu thông của dịch não tủy, hoặc là hậu quả của tình trạng viêm màng não. Xử
trí:
+ Dẫn lưu
não thất ra ngoài nếu có máu tụ trong não thất và/hoặc xét nghiệm dịch não tủy
còn tình trạng viêm màng não.
+ Dẫn lưu
não thất ổ bụng nếu không chảy máu não thất và không còn tình trạng viêm màng
não.
- Biến chứng
khác:
+ Rối loạn
điện giải/ đái nhạt: Điều chỉnh điện giải, sử dụng coiticoid hoặc hormone thay
thế như desmopressin.
+ Động kinh:
dùng thuốc kháng động kinh.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Takeshi
Kawase, Kazunari Yoshida, Koichi Uchida, Takayuki Ohira (2002). Anterior
transpetrosal approach for petroclival tumors. International Congress Series,
Volume 1247, December 2002, Pages 287-291.
2. Hiroki
Morisako, MD, Hiroki Ohata, MD, Bharat Shinde et al (2021). Minimal anterior
and posterior combined transpetrosal approach for large petroclival
meningiomas. JNS Volume 135: Issue 4 Page:1180–1189.
3. Ye Cheng
1 2, Yiming Song 1, Wei Yang et al (2024). The Evolution of Anterior
Transpetrosal Approach for the Treatment of Petroclival Meningiomas: A Single-
Center 128-Case Experience. World Neurosurgery, Volume 181, January 2024, Pages
e35-e44.
4. Ribhu T.
Jha, Paul McBride, Gleb Zavadskiy et al (2021). Retrosigmoid Transtentorial
Approach Compared to Traditional Transpetrosal Approaches for the Resection of
Petroclival Meningiomas: A Case-Control Study. J Neurol Surg B Skull Base 2021;
82(04): 466-475.
5. R.
Almefty, I.F. Dunn, S. Pravdenkova, et al. (2014). True petroclival
meningiomas: results of surgical management. J Neurosurg, 120 (2014), pp.
40-51.
6. Gerardo
Guinto, MD, Eli Hernández, MD, Eric Estrada (2021). Petroclival Meningiomas: A
Simple System That Could Help in Selecting the Approach. Oper Neurosurg
(Hagerstown). 2021 Oct; 21(4): 225–234.
7. Michael A.
Horgan, Gregory J. Anderson, Jordi X. Kellogg et al (2000). Classification and
quantification of the petrosal approach to the petroclival region. JNS Volume
93: Issue 1 Page 108–112.
8. Wei Shi,
Jin-long Shi, Qi-wu Xu et al (2011). Temporal base intradural transpetrosal
approach to the petoclival region: an appraisal of anatomy, operative technique
and clinical experience. British Journal of Neurosurgery Volume 25, 2011 Issue
6 ages 714-722.
9. Cho,
Chang Weon; Al-Mefty, Ossama (2002). Combined Petrosal Approach to Petroclival
Meningiomas. Neurosurgery 51(3): p 708-718, September 2002.
10. Jun
Muto, Daniel M. Prevedello, Leo F. S. Ditzel Filho et al (2016). Comparative
analysis of the anterior transpetrosal approach with the endoscopic endonasal
approach to the petroclival region. JNS Volume 125: Issue 5 Page 1171–1186.
11. Geoffrey
Zubay, Randall W. Porter, Robert F. Spetzler (2001). Transpetrosal approaches.
Operative Techniques in Neurosurgery, Volume 4, Issue 1, March 2001, Pages
24-29.
12. Feng Xu,
Ioannis Karampelas, Cliff A. Megerian et al (2013). Petroclival meningiomas: an
update on surgical approaches, decision making, and treatment results. JNS
Volume 35: Issue 6. https://doi.org/10.3171/2013.9.FOCUS13319.
13. Shinya Ichimura,
Satoshi Hori, Nils Hecht (2016). Intradural anterior transpetrosal approach.
Neurosurgical Review Volume 39, pages 625–631.
14. Gupta
SK, Salunke P (2012) Intradural anterior petrosectomy for petroclival
meningiomas: a new surgical technique and results in 5 patients: technical
note. J Neurosurg 117:1007–1012.
15. Fournier
HD, Mercier P, Roche PH. (2007). Surgical anatomy of the petrous apex and
petroclival region. Adv Tech Stand Neurosurg. 2007; 32:91-146.
16. Aziz Khaled,
M. Abdel, Sanan Abhay (2000). Petroclival Meningiomas: Predictive Parameters
for Transpetrosal Approaches. Neurosurgery 47(1): p 139-152, July 2000.
105. PHẪU THUẬT U RÃNH TRƯỢT BẰNG ĐƯỜNG
MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật u
vùng rãnh trượt bằng đường mở nắp sọ là phương pháp sử dụng đường vào trên và
dưới lều, đường mổ giúp bộc lộ khá rộng rãi, cho phép tiếp cận ngay vào diện
bám của u và nguồn mạch máu nuôi u, giảm nguy cơ chảy máu và tổn thương các
thần kinh sọ trong mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
Các khối u lớn
vùng rãnh trượt như u màng não, schwanoma, chordoma, chondrosarcoma, carcinoma.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Không có
chống chỉ định tuyệt đối.
- Chống chỉ
định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng
phối hợp → lựa chọn các phương pháp điều trị khác như: dẫn lưu não thất, sinh
thiết u, xạ trị hay xạ phẫu…
4. THẬN
TRỌNG
Khối u chèn
ép thân não, bao quanh các dây thần kinh, nguy cơ tổn thương trung tâm hô hấp,
tuần hoàn, tổn thương dây thần kinh
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc
Thuốc huỳnh
quang trong mổ (nếu có)
5.3. Thiết
bị y tế
- Găng mổ
- Khẩu trang,
mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ,
dao cạo, povidone-iodine
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo
- Bộ vít
xương sọ
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ ghim da
đầu (nếu có)
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield
- Khoan sọ
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh
- Dao hút
siêu âm (nếu có)
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06 – 12 giờ.
5.7 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm sấp/ nghiêng sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây
mê nội khí quản. Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu.
Thuốc mê,
dịch truyền, máu nếu cần chuẩn bị (theo chỉ định bác sĩ gây mê).
6.1. Bước 1:
Rạch
da
Rạch da theo
đường đã gây tê, rạch da vòng cung sau tai từ thái dương qua xoang ngang tới hố
sau. Bóc tách cân cơ đến sát nền sọ.
6.2. Bước 2:
Mở
xương
Mở xương
trước và sau xoang ngang: phía trước xuống cung Zygoma, sát nền sọ, phía sau
qua xoang ngang, sau xoang Sigmoid.
6.3. Bước 3:
Bộc
lộ u
- Đặt kính
vi phẫu.
- Mở màng
cứng hút dịch não tủy.
- Vén thùy
thái dương xuống dần nền sọ, bộ lộ cấu trúc hố sọ giữa nền sọ.
- Mài xương phần
thấp hố thái dương và nền sọ đoạn xương đá.
- U chạy từ
thái dương qua bờ tự do của lều cắt lều tiểu não để bộc lộ u.
6.4. Bước 4:
Lấy
u
- Lấy u từng
phần, lấy trong bao bằng máy hút hoặc dao siêu âm.
- Nên lấy
trong u, kích thước nhỏ lại để kiểm soát dây VII.
- Phẫu tích
u khỏi tổ chức não và mạch máu, các dây thần kinh sọ. Dây VII thường phía
trước, trên. Khi lấy dùng hệ thống NIMS để theo dõi.
6.5. Bước 5:
Tạo
hình màng cứng
Đặt cân cơ phần
mài xương nền sọ trước khi vá màng cứng. Có thể tăng cường keo sinh học.
6.6. Bước 6:
Tạo
hình lại hộp sọ
- Khâu treo
trung tâm. Cố định xương bằng nẹp sọ (với trẻ nhỏ sử dụng nẹp tự tiêu hoặc chỉ
không tiêu). Đặt dẫn lưu áp lực âm ngoài màng cứng và dưới da đầu.
- Khâu mũi
rời bằng chỉ tiêu với với cân cơ (vicryl số 0) và tổ chức dưới da (vicryl 3/0).
Dùng chỉ không tiêu (dafilon 3/0) với lớp da.
6.7. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi và điều trị sau mổ
- Theo dõi
các dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở), tình trạng tri
giác, dẫn lưu sọ, số lượng và màu sắc nước tiểu, các dấu hiệu thần kinh khu trú
(giãn đồng tử, yếu/ liệt nửa người…).
- Duy trì
tình trạng hô hấp: Thở máy, thở oxy qua mask/mũi nếu cần thiết.
- Duy trì
huyết động: Truyền máu/dịch keo, dùng thuốc vận mạch nếu cần. Đảm bảo áp lực
tưới máu não, nhưng cần tránh nâng huyết áp quá cao làm tăng nguy cơ chảy máu.
- Đảm bảo
nuôi dưỡng, cân bằng nước – điện giải, đặc biệt khi tri giác bệnh nhân chưa
phục hồi hoàn toàn.
- Dùng kháng
sinh dự phòng sau mổ.
- Sử dụng
corticoid dự phòng và điều trị phù não sau mổ (hydrocortisol, solumedrol, dexamethason).
- Sử dụng
thuốc chẹn kênh canxi (nimodipine) với các trường hợp có nguy cơ co thắt mạch
sau mổ.
- Dự phòng
động kinh: Sử dụng phenobarbital, gardenal hoặc acid valproic.
- Lăn trở
bệnh nhân, tập vận động sớm để dự phòng biến chứng loét, tắc mạch.
7.2. Biến
chứng sau mổ
- Chảy máu
não sau mổ:
+ Biến chứng
mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch não giữa,
các xoang tĩnh mạch hang, xoang đá hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử
vong trong hoặc sau mổ.
+ Xử trí
theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ và/hoặc bỏ nắp sọ giảm áp nếu cần
thiết.
- Rò nước não
tủy (qua vết mổ hoặc qua tai). Xử trí:
+ Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò;
+ Dùng thuốc
acetazolamide 250mg x 4 viên/ ngày; nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt
hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón; Khâu tăng cường vết mổ hoặc mổ vá rò nếu điều
trị nội khoa thất bại.
- Nhiễm
trùng: Viêm màng não, áp xe não…
+ Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
+ Trong
trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn thì dùng thế hệ 3,
hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycin.
- Giãn não
thất: Có thể do khối máu tụ hoặc tổ chức não đụng giập, phù nề chèn ép đường
lưu thông của dịch não tủy, hoặc là hậu quả của tình trạng viêm màng não. Xử
trí:
+ Dẫn lưu
não thất ra ngoài nếu có máu tụ trong não thất và/hoặc xét nghiệm dịch não tủy
còn tình trạng viêm màng não.
+ Dẫn lưu
não thất ổ bụng nếu không chảy máu não thất và không còn tình trạng viêm màng
não.
- Biến chứng
khác:
+ Rối loạn
điện giải/ đái nhạt: Điều chỉnh điện giải, sử dụng coiticoid hoặc hormone thay
thế như desmopressin.
+ Động kinh:
dùng thuốc kháng động kinh.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Hiroki
Morisako, Hiroki Ohata, Bharat Shinde et al (2021). Minimal anterior and
posterior combined transpetrosal approach for large petroclival meningiomas.
JNS Volume 135: Issue 4. https://doi.org/10.3171/2020.8.JNS202060
2. L.
Giammattei, D. Starnoni, D. Peters et al (2023). Combined petrosal approach: a
systematic review and meta-analysis of surgical complications. Neurosurgical
Review volume 46, article number 172.
3. Cho Chang
Weon M.D., Ph.D.; Al-Mefty, Ossama M.D. (2002). Combined Petrosal Approach to
Petroclival Meningiomas. Neurosurgery 51(3):p 708-718, September 2002.
4. M. Burhan
Janjua, James P. Caruso, Jeffrey P. Greenfield et al (2017). The combined
transpetrosal approach: Anatomic study and literature review. Journal of
Clinical Neuroscience Volume 41, July 2017, Pages 36-40.
5. Vidal,
Claudio H F MD, PhD; Nicácio, Joab A MD et al (2020). Tentorial Peeling:
Surgical Extradural Navigation to Protect the Temporal Lobe in the Focused
Combined Transpetrosal Approach. Operative Neurosurgery 19(5): p 589-598,
October 2020. | DOI: 10.1093/ons/opaa162.
6. Wei Shi,
Jin-long Shi, Qi-wu Xu et al (2011). Temporal base intradural transpetrosal
approach to the petoclival region: an appraisal of anatomy, operative technique
and clinical experience. British Journal of Neurosurgery Volume 25, 2011 Issue
6 ages 714-722.
7. Jun Muto,
Daniel M. Prevedello, Leo F. S. Ditzel Filho et al (2016). Comparative analysis
of the anterior transpetrosal approach with the endoscopic endonasal approach
to the petroclival region. JNS Volume 125: Issue 5 Page 1171–1186.
8. Gupta SK,
Salunke P (2012) Intradural anterior petrosectomy for petroclival meningiomas:
a new surgical technique and results in 5 patients: technical note. J Neurosurg
117:1007–1012.
9. Fournier
HD, Mercier P, Roche PH. (2007). Surgical anatomy of the petrous apex and
petroclival region. Adv Tech Stand Neurosurg. 2007; 32:91-146.
10.
Fernandez-Miranda J C. Extended Middle fossa approach with anterior
petrosectomy and anterior clinoidectomy for resection of spheno-cavernous-
tentorial meningioma: the Hakuba-Kawase-Dolenc approach: 3-dimensional operative
video. Oper Neurosurg (Hagerstown) 2017;13(02):281.
11. Bambakidis
NC, Kakarla UK, Kim LJ et al (2008). Evolution of surgical approaches in the
treatment of petroclival meningiomas: a retrospective review. Neurosurgery 62:1182–1191.
https://doi.org/10.1227/01.neu.0000333784.04435.65.
12. Chanda
A, Nanda A (2002) Partial labyrinthectomy petrous apicectomy approach to the
petroclival region: an anatomic and technical study. Neurosurgery 51:147–159.
13. Di Carlo
DT, Capo G, Fava A et al (2020). Petroclival meningiomas: the risk of
postoperative cranial nerve deficits among different surgical approaches-a
systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien) 162:2135–2143.
https://doi.org/10.1007/s00701-020-04395-6.
14. Bộ vít
xương sọ, chất liệu cầm máu (Floseal)
106. PHẪU THUẬT LẤY U VÙNG RÃNH TRƯỢT
BẰNG ĐƯỜNG QUA MIỆNG HOẶC QUA XƯƠNG BƯỚM
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
lấy u vùng rãnh trượt bằng đường qua miệng hoặc qua xương bướm là phương pháp
sử dụng kính vi phẫu hoặc nội soi qua mũi – xương bướm hay qua miệng,
endoscopic endonasal approach (EEA) đối với tổn thương hố sau sử dụng con đường
tự nhiên của khoan mũi và các xoang cạnh mũi để tiếp cận trung tâm nền sọ ở mặt
trước. Bằng việc kết hợp giữa phương thức phẫu thuật trên 2 mặt phẳng đứng dọc
(qua dốc nền) và mặt phẳng đứng ngang (trên và dưới xương đá), phẫu thuật viên
có thể tiếp cận được vùng khớp nối rãnh trượt. Mặc dù vậy, kĩ thuật này bị giới
hạn sang bên bởi động mạch cảnh trong và thần kinh dạng (thần kinh số VI).
2. CHỈ ĐỊNH
- U màng não
có diện bám vào rãnh trượt
- Không có
các bất thường giải phẫu về mũi họng
- Các khối u
nằm chủ yếu gần đường giữa, dễ tiếp cận bằng nội soi
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- U màng não
kích thước quá lớn chiếm toàn bộ rãnh trượt, xâm lấn lên cao hoặc sang bên
nhiều
- Tình trạng
người bệnh quá nặng không cho phép lấy u, chỉ điều trị tạm thời bằng các biện
pháp khác: như dẫn lưu não thất....
4. THẬN
TRỌNG
Khối u chèn
ép thân não, bao quanh các dây thần kinh, nguy cơ tổn thương trung tâm hô hấp,
tuần hoàn, tổn thương dây thần kinh
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc
Thuốc huỳnh
quang trong mổ (nếu có)
5.3. Thiết
bị y tế
- Găng mổ
- Khẩu trang,
mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ,
dao cạo, povidone-iodine
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo
- Bộ vít
xương sọ
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ ghim da
đầu (nếu có)
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield
- Khoan sọ
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh
- Dao hút
siêu âm (nếu có)
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao thể
trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06 – 12 giờ.
5.7 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm sấp/ nghiêng sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây
mê nội khí quản. Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu.
Thuốc mê,
dịch truyền, máu nếu cần chuẩn bị (theo chỉ định bác sĩ gây mê).
6.1. Bước 1
Tiếp cận
trường mổ qua các lỗ tự nhiên: mũi và khoang miệng. Xác định vị trí đường vào
trên định vị thần kinh. Vệ sinh làm sạch
6.2. Bước 2
- Mở niêm
mạc vùng hầu họng và xoang bướm bộc lộ thành trước rãnh trượt. Tạo vạt vách mũi
(nếu qua đường xoang bướm)
- Mài xương phần
rãnh trượt tiếp cận khối u dựa theo định vị thần kinh.
6.3. Bước 3:
Mở
màng cứng
6.4. Bước 4
Lấy u bằng
tách khối u bằng dao siêu âm, hút, đốt. Phẫu tích u khỏi tổ chức não và mạch
máu, các dây thần kinh sọ
6.5. Bước 5:
Tạo
hình lại màng cứng
Dùng cân đùi
để vá kín màng não, keo sinh học tăng cường
6.6. Bước 6:
Khâu
đóng lại niêm mạc miệng hoặc mũi
6.7. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi và điều trị sau mổ
- Theo dõi
các dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở), tình trạng tri
giác, dẫn lưu sọ, số lượng và màu sắc nước tiểu, các dấu hiệu thần kinh khu trú
(giãn đồng tử, yếu/ liệt nửa người…).
- Duy trì
tình trạng hô hấp: Thở máy, thở oxy qua mask/mũi nếu cần thiết.
- Duy trì
huyết động: Truyền máu/dịch keo, dùng thuốc vận mạch nếu cần. Đảm bảo áp lực
tưới máu não, nhưng cần tránh nâng huyết áp quá cao làm tăng nguy cơ chảy máu.
- Đảm bảo
nuôi dưỡng, cân bằng nước – điện giải, đặc biệt khi tri giác bệnh nhân chưa
phục hồi hoàn toàn.
- Dùng kháng
sinh dự phòng sau mổ.
- Sử dụng
corticoid dự phòng và điều trị phù não sau mổ (hydrocortisol, solumedrol, dexamethason).
- Sử dụng
thuốc chẹn kênh canxi (nimodipine) với các trường hợp có nguy cơ co thắt mạch
sau mổ.
- Dự phòng
động kinh: Sử dụng phenobarbital, gardenal hoặc acid valproic.
- Lăn trở
bệnh nhân, tập vận động sớm để dự phòng biến chứng loét, tắc mạch.
7.2. Biến
chứng sau mổ
- Chảy máu
não sau mổ:
+ Biến chứng
mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch não giữa,
các xoang tĩnh mạch hang, xoang đá hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử
vong trong hoặc sau mổ.
+ Xử trí
theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ và/hoặc bỏ nắp sọ giảm áp nếu cần
thiết.
- Rò nước
não tủy (qua vết mổ hoặc qua tai). Xử trí:
+ Chọc dẫn
lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò;
+ Dùng thuốc
acetazolamide 250mg x 4 viên/ ngày; nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt
hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón; Khâu tăng cường vết mổ hoặc mổ vá rò nếu điều
trị nội khoa thất bại.
- Nhiễm
trùng: Viêm màng não, áp xe não…
+ Sử dụng
kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.
+ Trong
trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn thì dùng thế hệ 3,
hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycin.
- Giãn não
thất: Có thể do khối máu tụ hoặc tổ chức não đụng giập, phù nề chèn ép đường
lưu thông của dịch não tủy, hoặc là hậu quả của tình trạng viêm màng não. Xử
trí:
+ Dẫn lưu
não thất ra ngoài nếu có máu tụ trong não thất và/hoặc xét nghiệm dịch não tủy
còn tình trạng viêm màng não.
+ Dẫn lưu
não thất ổ bụng nếu không chảy máu não thất và không còn tình trạng viêm màng
não.
- Biến chứng
khác:
+ Rối loạn
điện giải/ đái nhạt: Điều chỉnh điện giải, sử dụng coiticoid hoặc hormone thay
thế như desmopressin.
+ Động kinh:
dùng thuốc kháng động kinh.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Beer-Furlan
A, Abi-Hachem R, Jamshidi AO, Carrau RL, Prevedello DM. Endoscopic
trans-sphenoidal surgery for petroclival and clival meningiomas. J Neurosurg
Sci. 2016 Dec;60(4):495-502
2. Beer-Furlan
A, Vellutini EA, Balsalobre L, Stamm AC. Endoscopic Endonasal Approach to
Ventral Posterior Fossa Meningiomas: From Case Selection to Surgical
Management. Neurosurg Clin N Am. 2015 Jul;26(3):413-26
3. Singh AK,
Patel BK, Darshan HR, Anand B, Singh A, Biradar H, George T, Easwer HV, Nair P.
Endoscopic Transpterygoid Corridor for Petroclival Tumors: Case Series and
Technical Nuances. Neurol India. 2023 Nov-Dec;71(6):1159-1166
4. Mehta GU,
DeMonte F, Su SY, Kupferman ME, Hanna EY, Raza SM. Endoscopic endonasal transpterygoid
transnasopharyngeal management of petroclival chondrosarcomas without medial
extension. J Neurosurg. 2018 Aug 3;131(1):184-191
5. Freeman
JL, Sampath R, Quattlebaum SC, Casey MA, Folzenlogen ZA, Ramakrishnan VR,
Youssef AS. Expanding the endoscopic transpterygoid corridor to the petroclival
region: anatomical study and volumetric comparative analysis. J Neurosurg. 2018
Jun;128(6):1855-1864
6. Mehta GU,
Raza SM. Endoscopic endonasal transpterygoid approach to petrous pathologies:
technique, limitations and alternative approaches. J Neurosurg Sci. 2018
Jun;62(3):339-346
7. Gunaldi
O, Kina H, Tanriverdi O, Erdogan U, Postalci LS. Endoscopic Endonasal Transclival
Resection of the Upper Clival Meningioma. Turk Neurosurg. 2018;28(3):505-509
8. Mangussi-Gomes
J, Alves-Belo JT, Truong HQ, Nogueira GF, Wang EW, Fernandez-Miranda JC,
Gardner PA, Snyderman CH. Anatomical Limits of the Endoscopic Contralateral
Transmaxillary Approach to the Petrous Apex and Petroclival Region. J Neurol
Surg B Skull Base. 2020 Sep
9. Fournier
HD, Mercier P, Roche PH. Surgical anatomy of the petrous apex and petroclival
region. Adv Tech Stand Neurosurg. 2007; 32:91-146
10. Loymak
T, Belykh E, Abramov I, Tungsanga S, Sarris CE, Little AS, Preul MC. Comparative
Analysis of Surgical Exposure among Endoscopic Endonasal Approaches to
Petrosectomy: An Experimental Study in Cadavers. J Neurol Surg B Skull Base.
2022 Jan 14;83(5):526-535
11. Wilson
DA, Williamson RW, Preul MC, Little AS. Comparative analysis of surgical
freedom and angle of attack of two minimal-access endoscopic transmaxillary
approaches to the anterolateral skull base. World Neurosurg. 2014 Sep-Oct;82(3-4):e487-93.
107. PHẪU THUẬT U GÓC CẦU TIỂU NÃO VÀ/
HOẶC LỖ TAI TRONG BẰNG ĐƯỜNG QUA MÊ NHĨ TRƯỚC XOANG SIGMA
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật u
góc cầu tiểu não và/hoặc lỗ tai trong bằng đường qua mê nhĩ trước xoang sigma
là một phương pháp phẫu thuật thần kinh được sử dụng để tiếp cận và loại bỏ các
khối u ở vùng góc cầu tiểu não và lỗ tai trong. Đường mổ này cho phép tiếp cận
trực tiếp vào vị trí u, đồng thời bảo tồn các cấu trúc xung quanh như dây thần
kinh mặt và ốc tai.
2. CHỈ ĐỊNH
- Khối u xâm
nhập nhiều lỗ tai trong.
- Mất chức
năng nghe
- U thể nang
- U trên 30
mm, chèn ép thân não, tiểu não
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Còn chức
năng nghe với kỳ vọng bảo tồn được sau mổ
- Các bệnh
lí viêm nhiễm vùng tai
- Người bệnh
có các bệnh mạn tính nặng, nhiễm trùng, không gây mê được
4. THẬN
TRỌNG
Khối u chèn
ép thân não, bao quanh các dây thần kinh, nguy cơ tổn thương trung tâm hô hấp,
tuần hoàn, tổn thương dây thần kinh
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc
Thuốc huỳnh
quang trong mổ (nếu có)
5.3. Thiết
bị y tế
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ,
dao cạo, povidone-iodine
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo
- Bộ vít
xương sọ
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ ghim da
đầu (nếu có)
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield
- Khoan sọ
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh
- Dao hút
siêu âm (nếu có)
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị ổn
định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu
thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06 giờ.
5.7 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm sấp/ nghiêng sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
- Có 2 tư
thế được lựa chọn:
+ Nằm ngửa,
đầu nghiêng sang bên đối diện đối với các bệnh nhân cổ dài, dễ xoay. Có thể trừ
cho việc xoay của cổ
+ Nằm
nghiêng đối với các bệnh nhân cổ ngắn, cứng
- Đặt máy
kích thích dây VII bên mổ
- Vô cảm
+ Gây mê
toàn thân thường là đặt ống nội khí quản với giãn cơ trong thời gian dài.
+ Đặt ống
thông miệng – dạ dày cùng sonde Foley có thể kèm điện cực theo dõi
+ Bộc lộ phần
tư dưới bụng để lấy mỡ bụng sử dụng cho thì đóng vết mổ
6.1. Bước 1:
Tư
thế người bệnh
- Người bệnh
nằm theo tư thế phù hợp PTV: thường người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng bên bệnh.
- Có thể sử
dụng khung cố định đầu (Mayfield) tùy theo phẫu thuật viên
6.2. Bước 2:
Rạch
da – phẫu tích phần mềm
- Gây tê tại
chỗ bằng lidocain cùng adrenalin 1:100000,
- Rạch da
sau tai 3-5 cm, vòng cung ngay sau rãnh tai sau
- Đối với
các khối u kích thước lớn hơn cần bộc lộ cả phần màng cứng sau xoang sigma thì
cần rạch da ra phía sau hơn
- Sau khi
rạch da, phẫu tích vạt cơ – màng xương tránh chồng lấn với vạt da. Bộc lộ phần
xương của ống tai ngoài. Chú ý hạn chế làm tổn thương mép của các vạt phần mềm
khi phẫu tích vì sau này chính việc đóng vết mổ theo nhiều lớp là thiết yếu để
tránh rò dịch não tủy
- Các tĩnh
mạch liên lạc có thể chảy máu khi tách màng xương ở phía sau, nó giúp gợi ý vị
trí của xoang sigma và chảy máu từ các tĩnh mạch liên lạc được cầm bằng sáp sọ
- Cơ thái
dương được tách khỏi cân thái dương và được sử dụng để bít vòi eustachian cũng
như tai giữa
6.3. Bước 3:
Mở
xương
- Thì này
cần sử dụng kính vi phẫu, và kính sẽ được sử dụng cho hết các thì tiếp cận –
lấy u cũng như đóng vết mổ
- PTV tai
mũi họng: Mài xương qua mê nhĩ, lấy bỏ xương đá và một phần lỗ tai.
- Vị trí mài
xương giới hạn bởi 1 tam giác tưởng tượng: phía trước là mào Henle tương ứng
thành xương của ống tai ngoài, phía trên ngang mức gốc cung tiếp gò má hay
chính ngang mức với xoang tĩnh mạch ngang. Phía sau là asterion hay điểm giao
khớp xương giữa xương đỉnh – xương chẩm và xương chũm.
- Mài vỏ
xương chũm cho tới khi bờ nằm trên hố sọ giữa khoảng 2 cm và phía sau xoang
tĩnh mạch sigma.
- Bộc lộ
hang chũm, qua hang chũm vào ngách thượng nhĩ và vào tai giữa, tiếp cận đầu
tiên với cạnh ngắn của xương đe, đồng thời tiếp cận được ống bán khuyên ngoài,
mài cho đến khi còn 1 lớp xương mỏng phủ lên xoang tĩnh mạch sigma.
6.4. Bước 4:
Lấy
u
- Đặt kính
vi phẫu
- Lấy u từ
trong lỗ tai trong vào
- Luôn luôn
kiểm soát được dây VII trong mổ bằng NIM và quan sát.
- Lấy u từng
phần, lấy trong bao bằng máy hút hoặc dao siêu âm
- Nên lấy
trong u, kích thước nhỏ lại để kiểm soát dây VII đi bên ngoài
- Dây VII
thường phía trước, trên. Khi lấy dùng hệ thống NIM để theo dõi.
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ
- Đóng kín
màng cứng tối đa có thể. Có thể sử dụng thêm lyostyp, keo sinh học nếu cần.
- Đặt mỡ
bụng vào ổ mổ
- Đóng vết
mổ các 3 lớp: cân cơ, dưới da, băng ép nhẹ.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
chung: mạch, nhiệt độ, huyết áp, đồng tử, thời gian thoát mê, tri giác.
- Theo dõi
các tai biến, biến chứng.
7.2. Xử lý
tai biến
- Chảy máu
(trong mổ) hay do rách tĩnh mạch đá trên (Dandy). Xử lý: đa số ép Surgicel là
cầm máu. Một số phải đốt tĩnh mạch này
- Chảy máu
sau mổ: chảy máu sớm làm người bệnh tri giác trì trệ, lâu thoát mê hoặc không
tỉnh, dấu hiệu thần kinh khu trú. Chụp phim đánh giá. Xử lý: có thể điều trị
bảo tồn hoặc dẫn lưu não thất nếu có giãn não thất.
- Máu tụ
trên lều: do giảm áp lực trong mổ, người bệnh có suy giảm tri giác. Xử lý: tùy
kích thước và mức độ có thể phải mổ hoặc điều trị nội khoa.
- Giãn não
thất: thường do chảy máu, có thể cấp hoặc sau này. Xử lý: dẫn lưu não thất.
- Viêm màng
não: người bệnh sốt, hội chứng màng não, chọ dịch não tủy có thể có vi khuẩn,
bạch cầu tăng. Xử lý: thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, điều trị tích cực.
- Chảy dịch
não tủy qua vết mổ. Xử lý bằng khâu tăng cường và băng ép. Cần thiết chọc dịch
não tủy lưng 5-7 ngày phối hợp acetazolamid. Phẫu thuật vá rò lại nếu các biện
pháp trên thất bại.
- Nhiễm
trùng vết mổ: Cần phân biệt với dò dịch não tủy để quyết định điều trị phẫu
thuật lại vá rò hay điều trị bảo tồn. Với các trường hợp nhẹ có thể điều trị
kháng sinh kèm chăm sóc vết mổ. Trường hợp nhiễm trùng nặng có thể phải phẫu
thuật lại làm sạch.
- Tổn thương
thần kinh mặt: thường là liệt mặt ngoại biên, có thể tổn thương do co kéo, ảnh
hưởng bởi nhiệt khi đốt điện hoặc thậm chí đứt rời. Điều trị phục hồi chức
năng. Tiên lượng phụ thuộc vào hình thái tổn thương và mức độ liệt mặt.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Roberti
F, Wind JJ, Perez R, Caputy AJ. The translabyrinthine approach in residency
training. "Step by step" surgical anatomy from the dissection
laboratory to the operative room. J Otol. 2021 Apr;16(2):99-108.
2. Day JD,
Chen DA, Arriaga M. Translabyrinthine approach for acoustic neuroma. Neurosurgery.
2004 Feb;54(2):391-5; discussion 395-6
3. Kim KH,
Cho YS, Seol HJ, Cho KR, Choi JW, Kong DS, Shin HJ, Nam DH, Lee JI. Comparison
between retrosigmoid and translabyrinthine approaches for large vestibular
schwannoma: focus on cerebellar injury and morbidities. Neurosurg Rev. 2021
Feb;44(1):351-361
4. Semaan MT,
Wick CC, Kinder KJ, Stuyt JG, Chota RL, Megerian CA. Retrosigmoid versus
translabyrinthine approach to acoustic neuroma resection: A comparative
cost-effectiveness analysis. Laryngoscope. 2016 Feb
5. Arriaga
MA, Lin J. Translabyrinthine approach: indications, techniques, and results.
Otolaryngol Clin North Am. 2012 Apr;45(2):399-415
6. Ansari
SF, Terry C, Cohen-Gadol AA. Surgery for vestibular schwannomas: a systematic review
of complications by approach. Neurosurg Focus. 2012 Sep;33(3)
7. Jun W,
Gao YL, Yu HG, Huang QL, Long XQ, Liu GH, Ting X, Zhong XY, Zhou YF. Comparison
of translabyrinthine and retrosigmoid approach for treating vestibular
schwannoma: A meta-analysis. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Sep
8. Goddard
JC, Oliver ER, Lambert PR. Prevention of cerebrospinal fluid leak after
translabyrinthine resection of vestibular schwannoma. Otol Neurotol. 2010
Apr;31(3)
9. Jacob A,
Bortman JS, Robinson LL Jr, Yu L, Dodson EE, Welling DB. Does packing the
eustachian tube impact cerebrospinal fluid rhinorrhea rates in
translabyrinthine vestibular schwannoma resections? Otol Neurotol. 2007 Oct;28(7)
10. Rabbita
AC, Das KK, Keshri AK, Sahu V, Mehrotra A, Manogaran R, Bhaisora KS, Srivastava
AK, Jaiswal AK, Kumar R. Translabyrinthine Approach for Resection of Vestibular
Schwannoma: "Neurosurgeon's Path Less Travelled". Neurol India. 2022
Sep-Oct;70(5):1813-1818
108. PHẪU THUẬT U GÓC CẦU TIỂU NÃO VÀ/
HOẶC LỖ TAI TRONG BẰNG ĐƯỜNG DƯỚI CHẨM SAU XOANG SIGMA
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật u
góc cầu tiểu não và/ hoặc lỗ tai trong bằng đường dưới chẩm – sau xoang sigma
là phương pháp sử dụng đường mổ tiếp cận vùng sau xương đá với đường vào xương
chẩm phía sau xoang sigma. Kỹ thuật này được sử dụng rất phổ biến và ứng dụng
với u ở mọi kích thước và cũng với mục đích bảo tồn chức năng nghe. Đường mổ
này giúp bộc lộ hàng loạt các dây thần kinh từ V đến XII cũng như mặt bên thân
não. Điều này cho phép bộc lộ một cách tối ưu, lấy được các khối u lớn hơn
nhưng đảm bảo tránh tổn thương các cấu trúc xung quanh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Khối u xâm
nhập nhiều vùng GCTN hơn là lỗ tai trong.
- Kích thước
thường trên 2cm với người có tuổi.
- Với người
trẻ hơn có thể mổ với kích thước nhỏ hơn để bảo tồn chức năng nghe
- U nhỏ hơn
2 cm nhưng phát triển nhanh (trên 3 mm/năm)
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- U khu trú
lỗ tai trong
- Người bệnh
có các bệnh mạn tính nặng, nhiễm trùng, không gây mê được
4. THẬN
TRỌNG
Khối u chèn
ép thân não, bao quanh các dây thần kinh, nguy cơ tổn thương trung tâm hô hấp,
tuần hoàn, tổn thương dây thần kinh
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc
- Thuốc
huỳnh quang trong mổ (nếu có)
5.3. Thiết
bị y tế
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ,
dao cạo, povidone-iodine
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo
- Bộ vít xương
sọ
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ ghim da
đầu (nếu có)
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield
- Khoan sọ
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh
- Dao hút
siêu âm (nếu có)
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06 giờ.
5.7 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm sấp/ nghiêng sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
- Tư thế:
Tùy thói quen phẫu thuật viên
+ Tư thế nằm
nghiêng sấp: phù hợp với các bệnh nhân béo, cổ ngắn, hạn chế quay cổ, tư thế
này giúp bộc lộ tốt phẫu trường nhờ tận dụng trọng ực tự nhiên của bán cầu tiểu
não
+ Tư thế
nghiêng 90°: Tương tự như tư thế ngiêng sấp, dễ thực hiện hơn
+ Các tư thế
nằm nghiêng có nhược điểm kê tư thế khó khăn hơn, việc theo dõi huyết động cũng
khó khăn hơn so với tư thế sinh lí nằm ngửa và có nguy cơ chèn ép vào cánh tay
– nách của bên cơ thể đối diện với bên khối u, do đó đối với các trường hợp mổ
kéo dài cần chú ý kê tư thế thật cẩn thận
+ Tư thế nằm
ngửa và đầu nghiêng là tư thế sinh lí đối với gây mê, kiểm soát và theo dõi
huyết động cũng như xử lí các diễn biến liên quan đến gây mê (tăng – giảm huyết
áp, tăng áp lực đường thở) cũng tốt hơn, tuy nhiên lại hạn chế thao tác đối với
phẫu thuật viên.
+ Đối với tư
thế nằm ngửa, vai bên khối u cần được nâng cao để hỗ trợ cho phép cổ quay một
cách tối đa
+ Đối với tư
thế nằm nghiêng, phần tay bên đối diện khối u sẽ để thõng nằm giữa bàn mổ và
khung cố định đầu. Đòng thời cần băng dán giữ phần vai bên trên về phía sau, mục
đích chính tránh gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.
+ Đặt máy
kích thích dây VII bên mổ, ngoài ra có thể có điên cực kích thích thân não
- Vô cảm –
chuẩn bị bệnh nhân
+ Mê nội khí
quản
+ Cạo tóc và
vệ sinh sạch sẽ trường mổ
+ Sử dụng
kháng sinh dự phòng trước rạch da 30 phút và manitol với liều 0,5-1 mg/kg cân
nặng
+ Tăng thông
khó với áp suất riêng phần PaCO2 28 mmHg
+ Đặt dây
dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng giúp làm xẹp não tối ưu
6.1. Bước 1:
Tư
thế người bệnh
- Người bệnh
nằm theo tư thế phù hợp PTV: nghiêng sấp, nghiêng, ngửa
- Đặt khung
cố định đầu, thôn thường sử dụng khung Mayfield với các tiêu chuẩn sau: Đầu
nghiêng bên đối diện sao cho phần thóp bên song song với mặt sàn. Ngả sao cho
thóp bên đổ về phía sàn. Gấp đầu sao cho khoảng cách giữa cằm và xương đòn khoảng
2 khoát ngón tay để bộc lộ tam giác cổ dưới chẩm. Tránh gấp cổ quá cản trở tuần
hoàn tĩnh mạch.
6.2. Bước 2:
Rạch
da – phẫu tích cân cơ
- Rạch da
sau tai 3-5 cm sau khi gây tê tại chỗ với xylocain 0.5% pha epinephrine dưới
da. Xác định các mốc giải phẫu quan trọng: đường đi của xoang tĩnh mạch xigma
là đường bờ phía sau của mỏm chũm. Đường nối giữa ống tai ngoài và ụ chẩm là
đường song song và gần với bờ dưới của xoang tĩnh mạch ngang.
- Phẫu tích
tách vạt da khỏi màng xương và khối cân cơ, sau đố phẫu tích cân – mạc dưới
chẩm theo đường chữ T: cạnh ngang song song đường gáy trên và để lại 1 diện cắt
cân, canh dọc đi xuống dưới cho đến khi thấy xương chẩm thay đổi mặt phẳng từ
ngang thành đứng.
6.3. Bước 3:
Mở
xương
- Đường sau
xoang sigma đường kính 2-3 cm
- Vị trí mở
xương ngay phía sau của xoang xich ma. Bắt đầu mở xương thường ở điểm asterion:
điểm giao giữa khớp nối các xuong đỉnh, xương chẩm và xương chũm. Trên lâm sàng
đôi lúc sẽ khó bộc lộ, có thể lựa chọn điểm các ống tai ngoài khoảng 4 cm ở phụ
nữ và 4,5 cm ở nam giới.
6.4. Bước 4:
Bộc
lộ vùng góc cầu tiểu não u
- Đặt kính
vi phẫu
- Mở màng
cứng hút dịch não tủy, bóc tách màng nhện, phá bể hành tủy – tiểu não bên
- Trường hợp
giãn não thất có thể dẫn lưu não thất ra ngoài trước
- Vén vào
vùng GCTN xác định u
- Chú ý
hướng phẫu tích luôn từ trên xuống dưới
6.5. Bước 5:
Lấy
u
- Lấy u từng
phần, lấy trong bao bằng máy hút hoặc dao siêu âm
- Nên lấy
trong u, kích thước nhỏ lại để kiểm soát dây VII.
- Dây VII
thường phía trước, trên. Khi lấy dùng hệ thống NIM để theo dõi.
6.6. Bước 6:
Đóng
vết mổ
- Đóng kín
màng cứng và đuổi khí. Nguy cơ rò cần sử dụng thêm các vật liệu chống rò như
lyostyp và/ hoặc keo sinh học
- Đặt bột
xương
- Đóng vết
mổ các 3 lớp: cân cơ, dưới da, da.
6.7. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
chung: mạch, nhiệt độ, huyết áp, đồng tử, thời gian thoát mê, tri giác.
- Theo dõi
các tai biến, biến chứng.
7.2. Xử lý
tai biến
- Biến chứng
tim mạch (trong mổ): thường là mạch nhanh hay HA tăng do kích thích thân não.
Xử lý: lấy miếng giải ép ra, phối hợp dùng thuốc giảm đau (bác sĩ gây mê cho).
- Chảy máu
(trong mổ) hay do rách tĩnh mạch đá trên (Dandy). Xử lý: đa số ép Surgicel là
cầm máu. Một số phải đốt tĩnh mạch này
- Chảy máu
sau mổ: chảy máu sơm làm người bệnh tri giác trì trệ, lâu thoát mê hoặc không
tỉnh, đáu hiệu TK khư trú. Chụp phim đánh giá. Xử lý: có thể điều trị bảo tồn
hoặc dẫn lưu não thất nếu có giãn não thất.
- Máu tụ
trên lều: do giảm áp lực trong mổ, người bệnh có suy giảm tri giác. Xử lý: tùy
kích thước và mức độ có thể phải mổ hoặc điều trị nội khoa.
- Giãn não
thất: thường do chảy máu, có thể cấp hoặc sau này. Xử lý: dẫn lưu não thất.
- Viêm màng
não: người bệnh sốt, hội chứng màng não, chọ dịch não tủy có thể có vi khuẩn,
BC tăng. Xử lý: thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, điều trị tích cực.
- Dập phù,
xuất huyết tiểu não: do vén tiểu não thô bạo hoặc thời gian lâu hoặc tổn thương
xoang tĩnh mạch. Xử lý: điều trị nội/ cắt 1/3 ngoài tiểu não/ mở rộng hố giải
ép và vá rộng màng cứng.
- Tổn thương
xoang tĩnh mạch: khâu hoặc cầm máu bằng surgicel
- Rò dịch
não tủy sau mổ: đặt dẫn lưu lưng, thuốc acetazolamid. Nếu thất bại mổ lại vá
rò.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Lucas JC,
Fan CJ, Jacob JT, Babu SC. Retrosigmoid Approach for Sporadic Vestibular
Schwannoma: Patient Selection, Technical Pearls, and Hearing Results. Otolaryngol
Clin North Am. 2023 Jun;56(3):509-520
2. Link MJ,
Driscoll CLW, Feng Y, Peris-Celda M, Graffeo CS. Retrosigmoid Approach for
Resection of Medium-Sized Vestibular Schwannoma. J Neurol Surg B Skull Base.
2019 Jun
3. Link MJ,
Driscoll CLW, Feng Y, Peris-Celda M, Graffeo CS. Retrosigmoid Approach for
Resection of Large Cystic Vestibular Schwannoma. J Neurol Surg B Skull Base.
2019 Jun
4. Troude L,
Bernard F, Sy ECN, Roche PH. The modified retrosigmoid approach: a how I do it.
Acta Neurochir (Wien). 2019 Feb
5. Quiñones-Hinojosa
A, Chang EF, Lawton MT. The extended retrosigmoid approach: an alternative to
radical cranial base approaches for posterior fossa lesions. Neurosurgery. 2006
Apr
6. Elhammady
MS, Telischi FF, Morcos JJ. Retrosigmoid approach: indications, techniques, and
results. Otolaryngol Clin North Am. 2012 Apr
7. Aftahy
AK, Jörger AK, Hillebrand S, Harder FN, Wiestler B, Bernhardt D, Combs SE,
Meyer B, Negwer C, Gempt J. The Bigger the Better? Analysis of Surgical
Complications and Outcome of the Retrosigmoid Approach in 449 Oncological
Cases. Front Oncol. 2022 Jul
8. Staecker
H, Nadol JB Jr, Ojeman R, Ronner S, McKenna MJ. Hearing preservation in acoustic
neuroma surgery: middle fossa versus retrosigmoid approach. Am J Otol. 2000 May
9. Höhne J, Brawanski
A, Schebesch KM. Retrosigmoid Craniotomy for Cerebellopontine Epidermoid Cyst.
J Neurol Surg B Skull Base. 2019 Jun
10. Kalani
MYS, Couldwell WT. Retrosigmoid Craniotomy for Resection of an Epidermoid Cyst
of the Posterior Fossa. J Neurol Surg B Skull Base. 2018 Dec
109. PHẪU THUẬT LẤY U GÓC CẦU TIỂU NÃO
VÀ HOẶC LỖ TAI TRONG KẾT HỢP HAI ĐƯỜNG VÀO PHẪU THUẬT
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
lấy u góc cầu tiểu não và hoặc lỗ tai trong kết hợp hai đường vào phẫu thuật là
phương pháp sử dụng đường vào phía trước và phía sau xương đá trong việc tiếp
cận các tổn thương lớn vùng góc cầu tiểu não hoặc các tổn thương có xu hướng
lan rộng lên phía trên xương đá hoặc về phía dốc nền.
2. CHỈ ĐỊNH
- Khối u xâm
nhập nhiều lỗ tai trong.
- Mất chức
năng nghe
- U kích thước
lớn, thường trên 30mm, chèn ép thân não, tiểu não
- Khối u
phát triển rộng, nằm nhiều vị trí mà nếu xác định một đường mổ đơn thuần không
tiếp cận và xử lý được toàn bộ tổn thương
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Còn chức
năng nghe
- Người bệnh
có các bệnh mạn tính nặng, nhiễm trùng, không gây mê được
- Bệnh lí
toàn thân không cho phép cuộc mổ kéo dài
4. THẬN
TRỌNG
Khối u chèn
ép thân não, bao quanh các dây thần kinh, nguy cơ tổn thương trung tâm hô hấp,
tuần hoàn, tổn thương dây thần kinh
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc
- Thuốc
huỳnh quang trong mổ (nếu có)
5.3. Thiết
bị y tế
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ,
dao cạo, gel povidone iodine
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo
- Bộ vít
xương sọ
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ ghim da
đầu (nếu có)
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield
- Khoan sọ
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh
- Dao hút
siêu âm (nếu có)
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06 giờ.
5.7 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm sấp/ nghiêng sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
- Gây mê
toàn thân thường là đặt ống nội khí quản với giãn cơ trong thời gian dài.
- Đặt ống
thông miệng – dạ dày cùng sonde Foley có thể kèm điện cực theo dõi
- Bộc lộ phần
tư dưới bụng để lấy mỡ bụng sử dụng cho thì đóng vết mổ. Theo 6 bước:
6.1. Bước 1:
Tư
thế người bệnh
- Người bệnh
nằm theo tư thế phù hợp PTV: thường người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng bên bệnh.
- Có thể sử
dụng khung cố định đầu (Mayfield) tùy theo phẫu thuật viên
6.2. Bước 2:
Rạch
da – phẫu tích phần mềm
- Gây tê tại
chỗ bằng Lidocain cùng adrenalin 1:100000,
- Rạch da
sau tai 3-5 cm, vòng cung ngay sau rãnh tai sau
- Đối với
các khối u kích thước lớn hơn cần bộc lộ cả phần màng cứng sau xoang sigma thì
cần rạch da ra phía sau hơn
- Sau khi
rạch da, phẫu tích vạt cơ – màng xương tránh chồng lấn với vạt da. Bộc lộ phần
xương của ống tai ngoài. Chú ý hạn chế làm tổn thương mép của các vạt phần mềm
khi phẫu tích vì sau này chính việc đóng vết mổ theo nhiều lớp là thiết yếu để
tránh rò dịch não tủy
- Các tĩnh
mạch liên lạc có thể chảy máu khi tách màng xương ở phía sau, nó giúp gợi ý vị
trí của xoang sigma và chảy máu từ các tĩnh mạch liên lạc được cầm bằng sáp sọ
- Cơ thái
dương được tách khỏi cân thái dương và được sử dụng để bít vòi eustachian cũng
như tai giữa
6.3. Bước 3:
Mở
xương
- Thì này
cần sử dụng kính vi phẫu, và kính sẽ được sử dụng cho hết các thì tiếp cận –
lấy u cũng như đóng vết mổ
- PTV tai
mũi họng: Mài xương qua mê nhĩ, lấy bỏ xương đá và một phần lỗ tai.
- Vị trí mài
xương giới hạn bởi 1 tam giác tưởng tượng: phía trước là mào Henle tương ứng
thành xương của ống tai ngoài, phía trên ngang mức gốc cung tiếp gò má hay
chính ngang mức với xoang tĩnh mạch ngang. Phía sau là asterion hay điểm giao
khớp xương giữa xương đỉnh – xương chẩm và xương chũm.
- Mài vỏ
xương chũm cho tới khi bờ nằm trên hố sọ giữa khoảng 2 cm và phía sau xoang
tĩnh mạch sigma.
- Bộc lộ
hang chũm, qua hang chũm vào ngách thượng nhĩ và vào tai giữa, tiếp cận đầu
tiên với cạnh ngắn của xương đe, đồng thời tiếp cận được ống bán khuyên ngoài,
mài cho đến khi còn 1 lớp xương mỏng phủ lên xoang tĩnh mạch sigma.
6.4. Bước 4:
Lấy
u
- Đặt kính
vi phẫu
- Lấy u từ
trong lỗ tai trong vào
- Luôn luôn
kiểm soát được dây VII trong mổ bằng NIM và quan sát.
- Lấy u từng
phần, lấy trong bao bằng máy hút hoặc dao siêu âm
- Nên lấy
trong u, kích thước nhỏ lại để kiểm soát dây VII đi bên ngoài
- Dây VII
thường phía trước, trên. Khi lấy dùng hệ thống NIM để theo dõi.
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ
- Đóng kín
màng cứng tối đa có thể. Có thể sử dụng thêm lyostyp, keo sinh học nếu cần.
- Đặt mỡ
bụng vào ổ mổ
- Đóng vết
mổ các 3 lớp: cân cơ, dưới da, băng ép nhẹ.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
chung: mạch, nhiệt độ, huyết áp, đồng tử, thời gian thoát mê, tri giác.
- Theo dõi
các tai biến, biến chứng.
7.2. Xử lý
tai biến
- Chảy máu
(trong mổ) hay do rách tĩnh mạch đá trên (Dandy). Xử lý: đa số ép Surgicel là
cầm máu. Một số phải đốt tĩnh mạch này
- Chảy máu
sau mổ: chảy máu sớm làm người bệnh tri giác trì trệ, lâu thoát mê hoặc không
tỉnh, dấu hiệu TK khu trú. Chụp phim đánh giá. Xử lý: có thể điều trị bảo tồn
hoặc dẫn lưu não thất nếu có giãn não thất.
- Máu tụ
trên lều: do giảm áp lực trong mổ, người bệnh có suy giảm tri giác. Xử lý: tùy
kích thước và mức độ có thể phải mổ hoặc điều trị nội khoa.
- Giãn não
thất: thường do chảy máu, có thể cấp hoặc sau này. Xử lý: dẫn lưu não thất.
- Viêm màng
não: người bệnh sốt, hội chứng màng não, chọ dịch não tủy có thể có vi khuẩn,
BC tăng. Xử lý: thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, điều trị tích cực.
- Chảy dịch
não tủy qua vết mổ. Xử lý bằng khâu tăng cường và băng ép. Cần thiết chọc dịch
não tủy lưng 5-7 ngày phối hợp acetazolamid. Phẫu thuật vá rò lại nếu các biện
pháp trên thất bại
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Bernardo
A, Boeris D, Evins AI, Anichini G, Stieg PE. A combined dual-port
endoscope-assisted pre and retrosigmoid approach to the cerebellopontine angle:
an extensive anatomo-surgical study. Neurosurg Rev. 2014 Oct;37(4):597-608.
doi: 10.1007/s10143-014-0552-8. Epub 2014 May 8. PMID: 24804645
2. Tatagiba
MS, Roser F, Hirt B, Ebner FH. The retrosigmoid endoscopic approach for cerebellopontine-angle
tumors and microvascular decompression. World Neurosurg. 2014 Dec;82(6 Suppl):
S171-6. doi: 10.1016/j.wneu.2014.08.001. PMID: 25496630
3. Polster
SP, Horowitz PM, Awad IA, Gluth MB. Combined petrosal approach. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg. 2018 Oct;26(5):293-301. doi: 10.1097/MOO.0000000000000480.
PMID: 30045103
4. Kim KH,
Cho YS, Seol HJ, Cho KR, Choi JW, Kong DS, Shin HJ, Nam DH, Lee JI. Comparison
between retrosigmoid and translabyrinthine approaches for large vestibular
schwannoma: focus on cerebellar injury and morbidities. Neurosurg Rev. 2021
Feb;44(1):351-361
5. Semaan MT,
Wick CC, Kinder KJ, Stuyt JG, Chota RL, Megerian CA. Retrosigmoid versus
translabyrinthine approach to acoustic neuroma resection: A comparative
cost-effectiveness analysis. Laryngoscope. 2016 Feb
6. Arriaga
MA, Lin J. Translabyrinthine approach: indications, techniques, and results.
Otolaryngol Clin North Am. 2012 Apr;45(2):399-415
7. Ansari
SF, Terry C, Cohen-Gadol AA. Surgery for vestibular schwannomas: a systematic review
of complications by approach. Neurosurg Focus. 2012 Sep;33(3)
8. Jun W,
Gao YL, Yu HG, Huang QL, Long XQ, Liu GH, Ting X, Zhong XY, Zhou YF. Comparison
of translabyrinthine and retrosigmoid approach for treating vestibular
schwannoma: A meta-analysis. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Sep
9. Jacob A,
Bortman JS, Robinson LL Jr, Yu L, Dodson EE, Welling DB. Does packing the
eustachian tube impact cerebrospinal fluid rhinorrhea rates in
translabyrinthine vestibular schwannoma resections? Otol Neurotol. 2007 Oct;28(7)
10. Rabbita
AC, Das KK, Keshri AK, Sahu V, Mehrotra A, Manogaran R, Bhaisora KS, Srivastava
AK, Jaiswal AK, Kumar R. Translabyrinthine Approach for Resection of Vestibular
Schwannoma: "Neurosurgeon's Path Less Travelled". Neurol India. 2022
Sep-Oct;70(5):1813-1818
110. PHẪU THUẬT U LỖ CHẨM BẰNG ĐƯỜNG MỞ
NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật u
lỗ chẩm bằng đường mở nắp sọ là phương pháp phẫu thật được sử dụng để loại bỏ
khối u ở vùng lỗ chẩm (hố sau và dưới tiểu não). Phương pháp này bao gồm việc
mở một phần xương sọ (thường là mai chẩm có thể kèm theo một phần cung sau C1)
để tiếp cận và loại bỏ khối u.
2. CHỈ ĐỊNH
Khối u có
diện bám vùng lỗ chẩm.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Người bệnh
không đủ điều kiện phẫu thuật do toàn trạng nặng nề.
4. THẬN
TRỌNG
Khối u chèn
ép hành tủy, nguy cơ tổn thương trung tâm hô hấp, tuần hoàn, vận động
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc
- Thuốc
huỳnh quang trong mổ (nếu có)
5.3. Thiết
bị y tế
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ,
dao cạo, povidone-iodine
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo
- Bộ vít
xương sọ
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ ghim da
đầu (nếu có)
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield
- Khoan sọ
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh
- Dao hút
siêu âm (nếu có)
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06 giờ.
5.7 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm sấp/ nghiêng sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
- Người bệnh
nằm sấp. Cố định đầu trên khung Mayfield. Cố cúi tối đa bộc lộ trường mổ rộng
rãi
- Vô cảm: Mê
nội khí quản, sonde dạ dày, sonde tiểu
6.1. Bước 1
Tư thế Người
bệnh nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield, xác định đường mổ, sát khuẩn và
gây tê đường mổ
6.2. Bước 2
- Rạch da
đường giữa chẩmhố sau đến C1
- Bóc tách
cân cơ, bộc lộ toàn bộ xương chẩm đến sát lỗ chẩm.
6.3. Bước 3:
Mở
xương
- Mở xương
chẩm, mài xương mở rộng lỗ chẩm, cầm máu xoang tĩnh mạch
- Có thể bộc
lộ và cắt thêm cung sau C1 (nếu cần mở rộng)
6.4. Bước 4:
Bộc
lộ u
- Đặt kính
vi phẫu
- Mở màng
cứng hút dịch não tủy làm xẹp não và bộc lộ khối u.
6.5. Bước 5:
Lấy
u
- Lấy u từng
phần, lấy trong bao bằng máy hút hoặc dao siêu âm
- Nên lấy
trong lòng u, kích thước nhỏ và tiến hành bóc bao để tránh tổn thương các thành
phần xung quanh (tủy sống, thân não, tiểu não, động mạch)
6.6. Bước 6:
Đóng
vết mổ
- Đóng màng
cứng bằng chỉ prolene cỡ nhỏ (5.0). Nguy cơ rò cần sử dụng thêm các vật liệu
chống rò như lyostyp, keo sinh học.
- Đóng vết
mổ các 3 lớp: cân cơ, dưới da, da.
6.7. Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
chung: mạch, nhiệt độ, huyết áp, đồng tử, thời gian thoát mê, tri giác.
- Theo dõi
các tai biến, biến chứng.
7.2. Xử lý
tai biến
- Biến chứng
tim mạch (trong mổ): thường là mạch nhanh hay HA tăng do kích thích thân não.
Xử lý: lấy miếng giải ép ra, phối hợp dùng thuốc giảm đau (bác sĩ gây mê cho).
- Chảy máu
(trong mổ) hay do rách tĩnh mạch. Xử lý: đa số ép Surgicel là cầm máu. Một số
phải đốt tĩnh mạch.
- Chảy máu
sau mổ: chảy máu sớm làm người bệnh tri giác trì trệ, lâu thoát mê hoặc không
tỉnh, dấu hiệu thần kinh khư trú. Chụp phim đánh giá. Xử lý: có thể điều trị
bảo tồn hoặc dẫn lưu não thất nếu có giãn não thất.
- Máu tụ
trên lều: do giảm áp lực trong mổ, người bệnh có suy giảm tri giác. Xử lý: tùy
kích thước và mức độ có thể phải mổ hoặc điều trị nội khoa.
- Giãn não
thất: thường do chảy máu, có thể cấp hoặc sau này. Xử lý: dẫn lưu não thất.
- Viêm màng
não: Người bệnh sốt, hội chứng màng não, chọc dịch não tủy có thể có vi khuẩn,
BC tăng. Xử lý: thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, điều trị tích cực.
- Rò nước
não tủy: điều trị nội khoa, đặt dây lưng, thêm diamox. Nếu thất bại cần mổ vá
lại màng cứng
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Bir SC,
Maiti TK, Nanda A (2020). Foramen magnum meningiomas. Handb Clin Neurol.
2020;170:167-174. doi: 10.1016/B978-0-12-822198-3.00038-0. PMID: 32586488.
2. Essayed
W, Aboud E, Al-Mefty O(2021). Foramen Magnum Meningioma-The Attainment of the
Intra-Arachnoidal Dissection: 2-Dimensional Operative Video. Oper Neurosurg (Hagerstown).
2021 Nov 15;21(6):E518-E519. doi: 10.1093/ons/opab317. PMID: 34498699.
3. Balașa A,
Gyorki G, Tamas F, Hurghis C, Chinezu R(2021). Suboccipital Retrocondylar
Approach for an Anterolateral Foramen Magnum Meningioma. J Neurol Surg B Skull
Base. 2021 Feb;82(Suppl 1):S33-S34. doi: 10.1055/s-0040-1714403. Epub 2020 Dec
31. PMID: 33717811; PMCID: PMC7935839.
4. Fernandes
MW, De Aguiar PHP, Galafassi GZ, De Aguiar PHSP, Raffa PEAZ, Maldaun MVC(2021).
Foramen magnum meningioma: Series of 20 cases. Complications, risk factors for
relapse, and follow-up. J Craniovertebr Junction Spine. 2021
Oct-Dec;12(4):406-411. doi: 10.4103/jcvjs.jcvjs_58_21. Epub 2021 Dec 11. PMID:
35068824; PMCID: PMC8740810.
5. Wu P,
Guan Y, Wang M, Zhang L, Zhao D, Cui X, Liu J, Qiu B, Tao J, Wang Y, Ou S.
Classification and microsurgical treatment of foramen magnum meningioma (2023).
Chin Neurosurg J. 2023 Jan 24;9(1):3. doi: 10.1186/s41016-022-00315-y. PMID:
36691052; PMCID: PMC9872311.
6. Goel A,
Darji H, Shah A, Rai S, Biswas C, Lunawat A(2020). Ossified Anterior Foramen
Magnum Meningioma: Report of Long-Term Surgical Outcome. World Neurosurg. 2020
Sep;141:59-63. doi: 10.1016/j.wneu.2020.06.011. Epub 2020 Jun 8. PMID:
32526364.
7. Narayan
V, Jumah F, Nanda A(2021). Resection of Foramen Magnum Meningioma through
Modified Far Lateral Approach: Surgical Principles and Technical Nuances. J Neurol
Surg B Skull Base. 2021 Feb;82(Suppl 1):S22-S24. doi: 10.1055/s-0040-1714405.
Epub 2020 Nov 23. PMID: 33717807; PMCID: PMC7935725.
8. Fatima N,
Shin JH, Curry WT, Chang SD, Meola A(2021). Microsurgical resection of foramen
magnum meningioma: multi-institutional retrospective case series and proposed surgical
risk scoring system. J Neurooncol. 2021 Jun;153(2):331-342. doi: 10.1007/s11060-021-03773-z.
Epub 2021 May 10. PMID: 33973146.
9. Luzzi S,
Giotta Lucifero A, Bruno N, Baldoncini M, Campero A, Galzio R(2022). Far Lateral
Approach. Acta Biomed. 2022 Mar 21;92(S4):e2021352. doi: 10.23750/abm.v92iS4.12823.
PMID: 35441601; PMCID: PMC9179055.
10.
Matsoukas S, Oemke H, Lopez LS, Gilligan J, Tabani H, Bederson JB(2022). Suboccipital
Craniectomy for an Anterior Foramen Magnum Meningioma- Optimization of Resection
Using Intraoperative Augmented Reality: 2-Dimensional Operative Video. Oper Neurosurg
(Hagerstown). 2022 Nov 1;23(5):e321. doi: 10.1227/ons.0000000000000373. Epub
2022 Aug 8. PMID: 36103323.
111. PHẪU THUẬT U NỘI SỌ, VÒM ĐẠI NÃO
KHÔNG XÂM LẤN XOANG TĨNH MẠCH, BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật
u não bằng đường mở nắp sọ là phương pháp lấy bỏ một mảng xương tạm thời ra
khỏi hộp sọ để tiếp cận và loại bỏ khối u trong não
- Đối với
các khối u nội sọ, vòm đại não không xâm lấn xoang tĩnh mạch đây là phương pháp
điều trị chủ yếu.
- Mục tiêu
của phẫu thuật đó là lấy u tối đa nhưng vẫn bảo tồn được các chức năng thần
kinh. Do đó, tuỳ vị trí, tính chất, mối liên quan với các thành phần quan trọng
của não mà có thể lấy bỏ hoàn toàn khối u, lấy bỏ một phần u hay chỉ sinh thiết
u.
2. CHỈ ĐỊNH
- U não ở
vùng vòm đại não
- U không
xâm lấn xoang tĩnh mạch
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- U não có
diện bám ở nền sọ, hoặc xâm lấn xoang tĩnh mạch
- Bệnh nhân
toàn trạng nặng không đủ điều kiện phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
- Khối u xâm
lấn xoang tĩnh mạch, xâm lấn động mạch.
- Khối u nằm
trên vùng vận động hoặc vùng chức năng quan trọng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Sáp xương
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học
- Dụng cụ mở
sọ thông thường và bộ dụng cụ vi phẫu u não, gồm: dao mổ, khoan sọ, panh, kéo,
kẹp phẫu tích có và không răng, valve vén hay farabeuf, kìm kẹp kim, maleate,
panh gắp u, máy hút, dao điện, bipolar…
- Vật tư
tiêu hao: gạc con, bông sọ não, chỉ vicryl, prolene, dafilon.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, spongel, floseal…
- Kính vi
phẫu (nếu cần trong những trường hợp u ăn sâu vào trong não)
- Định vị
thần kinh neuronavigation
- Dao siêu
âm (sonopet)
5.4. Người
bệnh
- Được vệ
sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không.
- Nhịn ăn
uống trước mổ ít nhất 6 giờ.
- Được chụp
phim cộng hưởng từ đánh giá đầy đủ tính chất khối u: Kích thước, mật độ, phù
não quanh u, liên quan với các cấu trúc xung quanh (mạch máu não…)
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Tuỳ theo vị trí của u mà quyết định đường mổ, trong phần lớn trường hợp,
người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu cố định trên khung Mayfield.
6.2. Bước 2:
Sát
khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải
toan bao phủ quanh trường mổ.Gây tê da đầu đường mổ
6.3. Bước 3:
Đường
mổ
- Rạch da
theo đường mổ tương ứng vị trí khối u dựa theo mốc giải phẫu hoặc dựa theo định
vị thần kinh
- Khoan mở
nắp sọ, độ rộng của mảnh xương sọ tuỳ thuộc vào kích thước và vị trí của u.
- Khâu treo
màng cứng chỉ prolene 4/0
- Mở màng
cứng vòng cung
6.4. Bước 4:
Lấy
u
- Xác định
vị trí u
- Cầm máu vỏ
não, mở vỏ não vào tổ chức u
- Tiến hành
lấy u từng phần hay cả khối tùy theo tính chất u. Lấy 1 phần gửi giải phẫu bệnh
tức thì. Cố gắng lấy hết u, tùy vị trí u tại vùng não quan trọng hay không để
quyết định mức độ lấy u.
- Đối với
khối u trong trục: Lấy u cho đến khi mật độ tổ chức thay đổi gần giống nhu mô
não lành. Có thể sử dụng hệ thống định vị thần kinh để hỗ trợ xác định ranh
giới tương đối.
- Đối với
các khối u ngoài trục: Phẫu tích tách tổ chức u khỏi nhu mô não cũng như các
cấu trúc xung quanh. Chú ý đối với các khối u kích thước lớn cần làm giảm thể
tích khối u từ vùng trung tâm rồi sau đó mới phẫu tích. Các bước làm giảm thể
tích – lấy u – phẫu tích tuần tự lặp lại cho đến khi toàn bộ khối u được lấy
bỏ.
- Đối với
các khối u màng não: chú ý cắt bỏ phần chân bám vào màng cứng tránh tái phát
- Đối với
các khối u xâm lấn xương sọ: có thể mài phần bản xương bị xâm lấn hoặc cắt bỏ
toàn bộ phần xương sọ
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ
- Cầm máu
diện lấy u bằng bipolar, surgicel
- Đóng màng
cứng hoặc vá tạo hình màng cứng nếu cần
- Đối với
các trường hợp khối u độ ác tính cao hoặc phù não nhiều trong mổ, bệnh nhân điểm
tri giác thấp hoặc hôn mê trước mổ, cần cân nhắc việc bỏ nắp sọ giảm áp, tránh
việc cố gắng đặt lại xương sọ dẫn đến tăng áp lực nội sọ sẽ nguy hiểm hơn
- Đặt lại
xương cố định bằng ghim sọ. Khâu treo trung tâm
- Có thể tạo
hình lại chỗ khuyết sọ bằng vật liệu thay thế trong trường hợp cắt bỏ một phần
xương sọ
- Đặt 1 dẫn
lưu dưới da đầu
- Đóng da
theo các lớp giải phẫu bằng chỉ vicryl 2/0 và chỉ dafilon 3/0
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Tình trạng
toàn thân: mạch, huyết áp, hô hấp
- Tình trạng
nhiễm trùng: sốt
- Tình trạng
thần kinh: tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật, đồng tử…
- Tình trạng
vết mổ: có chảy máu, nhiễm trùng, chảy dịch não tủy không, dẫn lưu ra dịch như
thế nào
- Dẫn lưu
dưới da đầu thường rút sau mổ 24-48 giờ, không để lâu hơn do nguy cơ nhiễm
trùng.
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
mổ lại cầm máu hoặc điều trị nội khoa
- Phù não: điều
trị nội khoa, giảm phù nề, nếu tri giác giảm, cần mổ giải toả não rộng và thở
máy.
- Nhiễm
khuẩn: điều trị nội khoa kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ. Chăm sóc vết mổ,
trong các trường hợp nhiễm trùng dai dẳng, điều trị nội khoa không đáp ứng cần
mổ lại loại bỏ các dị vật (sáp sọ), làm sạch
- Rò nước não
tủy: đặt dẫn lưu lưng, thêm diamox. Nếu không cải thiện cần mổ vá rò
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Black PM,
Morokoff AP, Zauberman J. Surgery for extra-axial tumors of the cerebral
convexity and midline. Neurosurgery. 2008 Jun;62(6 Suppl 3):1115-21; discussion
1121-3. doi: 10.1227/01.neu.0000333778.66316.38. PMID: 18695533
2. Samii M,
Gerganov VM. Surgery of extra-axial tumors of the cerebral base. Neurosurgery. 2008
Jun;62(6 Suppl 3):1153-66; discussion 1166-8. doi: 10.1227/01.neu.0000333782.19682.76.
PMID: 18695537
3. Morokoff
AP, Zauberman J, Black PM. Surgery for convexity meningiomas. Neurosurgery. 2008
Sep;63(3):427-33; discussion 433-4. doi: 10.1227/01.NEU.0000310692.80289.28.
PMID: 18812953
4. Cai Q,
Wang S, Wang J, Tian Q, Huang T, Qin H, Feng D. Classification of Peritumoral Veins
in Convexity and Parasagittal Meningiomas and Its Significance in Preventing
Cerebral Venous Infarction. World Neurosurg. 2021 May;149:e261-e268. doi:
10.1016/j.wneu.2021.02.041
5. Wang X,
Wang MY, Qian K, Chen L, Zhang FC. Classification and Protection of Peritumoral
Draining Veins of Parasagittal and Falcine Meningiomas. World Neurosurg. 2018
Sep;117:e362-e370. doi: 10.1016/j.wneu.2018.06.037
6. Talacchi
A, Corsini F, Gerosa M. Hyperostosing meningiomas of the cranial vault with and
without tumor mass. Acta Neurochir (Wien). 2011 Jan;153(1):53-61; discussion
61. doi: 10.1007/s00701-010-0838-8
7. Ganz JC. Meningiomas.
Prog Brain Res. 2022;268(1):163-190. doi: 10.1016/bs.pbr.2021.10.031. Epub 2021
Dec 14. PMID: 35074079
8. Khu KJ,
Ng I, Ng WH. The relationship between parasagittal and falcine meningiomas and
the superficial cortical veins: a virtual reality study. Acta Neurochir (Wien).
2009 Nov;151(11):1459-64. doi: 10.1007/s00701-009-0379-1. Epub 2009 May 8.
PMID: 19424657
9. Low D,
Lee CK, Dip LL, Ng WH, Ang BT, Ng I. Augmented reality neurosurgical planning and
navigation for surgical excision of parasagittal, falcine and convexity meningiomas.
Br J Neurosurg. 2010 Feb;24(1):69-74. doi: 10.3109/02688690903506093. PMID:
20158356
112. PHẪU THUẬT U NỘI SỌ, VÒM ĐẠI NÃO
XÂM LẤN XOANG TĨNH MẠCH BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật
u não bằng đường mở nắp sọ là phương pháp lấy bỏ một mảng xương tạm thời ra
khỏi hộp sọ để tiếp cận và loại bỏ khối u trong não.
- Đối với
các khối u nội sọ, vòm đại não xâm lấn xoang tĩnh mạch đây là phương pháp điều
trị chủ yếu.
- Mục tiêu
của phẫu thuật đó là lấy u tối đa nhưng vẫn bảo tồn được các chức năng thần
kinh. Do đó, tuỳ vị trí, tính chất, mối liên quan với các thành phần quan trọng
của não mà có thể lấy bỏ hoàn toàn khối u, lấy bỏ một phần u hay chỉ sinh thiết
u. Với các trường hợp u xâm lấn xoang tĩnh mạch sọ lớn thì có thể phải thắt
xoang tĩnh mạch hoặc để lại một phần u nếu cần thiết
2. CHỈ ĐỊNH
- U não ở
vùng vòm đại não
- U xâm lấn
xoang tĩnh mạch
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- U não có
diện bám ở nền sọ
- Bệnh nhân
toàn trạng nặng không đủ điều kiện phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
- U xâm lấn
các tĩnh mạch lớn như xoang tĩnh mạch dọc trên, hội lưu tĩnh mạch, xoang ngang.
- Khối u nằm
trên vùng chức năng hoặc vận động quan trọng
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Sáp xương
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học
- Dụng cụ mở
sọ thông thường và bộ dụng cụ vi phẫu u não, gồm: dao mổ, khoan sọ, panh, kéo,
kẹp phẫu tích có và không răng, valve vén hay farabeuf, kìm kẹp kim, maleate,
panh gắp u, máy hút, dao điện, bipolar…
- Vật tư
tiêu hao: gạc con, bông sọ não, chỉ vicryl, prolene, dafilon.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, spongel, floseal…
- Kính vi
phẫu (nếu cần trong những trường hợp u ăn sâu vào trong não)
- Định vị
thần kinh neuronavigation
- Dao siêu
âm (sonopet)
5.4. Người
bệnh
- Được vệ
sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không.
- Nhịn ăn
uống trước mổ ít nhất 6 giờ.
- Được chụp
phim cộng hưởng từ đánh giá đầy đủ tính chất khối u: Kích thước, mật độ, phù
não quanh u, liên quan với các cấu trúc xung quanh (mạch máu não…)
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Tuỳ theo vị trí của u mà quyết định đường mổ, trong phần lớn trường hợp,
người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu cố định trên khung Mayfield.
6.2. Bước 2:
Sát
khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải
toan bao phủ quanh trường mổ. Gây tê da đầu đường mổ
6.3. Bước 3:
Đường
mổ
- Rạch da
theo đường mổ tương ứng vị trí khối u dựa theo mốc giải phẫu hoặc dựa theo định
vị thần kinh
- Khoan mở
nắp sọ, độ rộng của mảnh xương sọ tuỳ thuộc vào kích thước và vị trí của u.
- Khâu treo
màng cứng chỉ prolene 4/0
- Mở màng
cứng vòng cung
6.4. Bước 4:
Lấy
u
- Xác định
vị trí u
- Cầm máu vỏ
não, mở vỏ não vào tổ chức u
- Xác định
tĩnh mạch bị xâm lấnxác định để lại 1 phần u xâm lấn hay thắt và cắt toàn bộ u
và xoang tĩnh mạch bị xâm lấn.
- Tiến hành
lấy u từng phần hay cả khối tùy theo tính chất u. Lấy 1 phần gửi giải phẫu bệnh
tức thì. Cố gắng lấy hết u, tùy vị trí u tại vùng não quan trọng hay không để
quyết định mức độ lấy u.
- Đối với
khối u trong trục: Lấy u cho đến khi mật độ tổ chức thay đổi gần giống nhu mô
não lành. Có thể sử dụng hệ thống định vị thần kinh để hỗ trợ xác định ranh
giới tương đối.
- Đối với
các khối u ngoài trục: Phẫu tích tách tổ chức u khỏi nhu mô não cũng như các
cấu trúc xung quanh. Chú ý đối với các khối u kích thước lớn cần làm giảm thể
tích khối u từ vùng trung tâm rồi sau đó mới phẫu tích. Các bước làm giảm thể
tích – lấy u – phẫu tích tuần tự lặp lại cho đến khi toàn bộ khối u được lấy
bỏ.
- Đối với
các khối u màng não: chú ý cắt bỏ phần chân bám vào màng cứng tránh tái phát
- Đối với
các khối u xâm lấn xương sọ: có thể mài phần bản xương bị xâm lấn hoặc cắt bỏ
toàn bộ phần xương sọ
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ
- Cầm máu
diện lấy u bằng bipolar, surgicel
- Đóng màng
cứng hoặc vá tạo hình màng cứng nếu cần
- Đối với
các trường hợp khối u độ ác tính cao hoặc phù não nhiều trong mổ, bệnh nhân điểm
tri giác thấp hoặc hôn mê trước mổ, cần cân nhắc việc bỏ nắp sọ giảm áp, tránh
việc cố gắng đặt lại xương sọ dẫn đến tăng áp lực nội sọ sẽ nguy hiểm hơn
- Đặt lại
xương cố định bằng ghim sọ. Khâu treo trung tâm
- Có thể tạo
hình lại chỗ khuyết sọ bằng vật liệu thay thế trong trường hợp cắt bỏ một phần
xương sọ
- Đặt 1 dẫn
lưu dưới da đầu
- Đóng da
theo các lớp giải phẫu bằng chỉ vicryl 2/0 và chỉ dafilon 3/0
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Tình trạng
toàn thân: mạch, huyết áp, hô hấp
- Tình trạng
nhiễm trùng: sốt
- Tình trạng
thần kinh: tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật, đồng tử…
- Tình trạng
vết mổ: có chảy máu, nhiễm trùng, chảy dịch não tủy không, dẫn lưu ra dịch như
thế nào
- Dẫn lưu
dưới da đầu thường rút sau mổ 24-48 giờ, không để lâu hơn do nguy cơ nhiễm
trùng.
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
mổ lại cầm máu hoặc điều trị nội khoa
- Phù não: điều
trị nội khoa, giảm phù nề, nếu tri giác giảm, cần mổ giải toả não rộng và thở
máy.
- Nhiễm
khuẩn: điều trị nội khoa kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ. Chăm sóc vết mổ,
trong các trường hợp nhiễm trùng dai dẳng, điều trị nội khoa không đáp ứng cần
mổ lại loại bỏ các dị vật (sáp sọ), làm sạch
- Rò nước
não tủy: đặt dẫn lưu lưng, thêm diamox. Nếu không cải thiện cần mổ vá rò
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Black PM,
Morokoff AP, Zauberman J. Surgery for extra-axial tumors of the cerebral
convexity and midline. Neurosurgery. 2008 Jun;62(6 Suppl 3):1115-21; discussion
1121-3. doi: 10.1227/01.neu.0000333778.66316.38. PMID: 18695533
2. Samii M,
Gerganov VM. Surgery of extra-axial tumors of the cerebral base. Neurosurgery. 2008
Jun;62(6 Suppl 3):1153-66; discussion 1166-8. doi: 10.1227/01.neu.0000333782.19682.76.
PMID: 18695537
3. Morokoff
AP, Zauberman J, Black PM. Surgery for convexity meningiomas. Neurosurgery. 2008
Sep;63(3):427-33; discussion 433-4. doi: 10.1227/01.NEU.0000310692.80289.28.
PMID: 18812953
4. Cai Q,
Wang S, Wang J, Tian Q, Huang T, Qin H, Feng D. Classification of Peritumoral
Veins in Convexity and Parasagittal Meningiomas and Its Significance in
Preventing Cerebral Venous Infarction. World Neurosurg. 2021 May;149:
e261-e268. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.041
5. Wang X,
Wang MY, Qian K, Chen L, Zhang FC. Classification and Protection of Peritumoral
Draining Veins of Parasagittal and Falcine Meningiomas. World Neurosurg. 2018
Sep;117: e362-e370. doi: 10.1016/j.wneu.2018.06.037
6. Talacchi
A, Corsini F, Gerosa M. Hyperostosing meningiomas of the cranial vault with and
without tumor mass. Acta Neurochir (Wien). 2011 Jan;153(1):53-61; discussion
61. doi: 10.1007/s00701-010-0838-8
7. Ganz JC. Meningiomas.
Prog Brain Res. 2022;268(1):163-190. doi: 10.1016/bs.pbr.2021.10.031. Epub 2021
Dec 14. PMID: 35074079
8. Khu KJ,
Ng I, Ng WH. The relationship between parasagittal and falcine meningiomas and
the superficial cortical veins: a virtual reality study. Acta Neurochir (Wien).
2009 Nov;151(11):1459-64. doi: 10.1007/s00701-009-0379-1. Epub 2009 May 8.
PMID: 19424657
9. Low D,
Lee CK, Dip LL, Ng WH, Ang BT, Ng I. Augmented reality neurosurgical planning
and navigation for surgical excision of parasagittal, falcine and convexity meningiomas.
Br J Neurosurg. 2010 Feb;24(1):69-74. doi: 10.3109/02688690903506093. PMID:
20158356
113. PHẪU THUẬT U HỐ SAU KHÔNG XÂM LẤN
XOANG TĨNH MẠCH BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- U hố sau
là những u ở dưới lều tiểu não như u tiểu não, u góc cầu tiểu não, u não thất 4
và u thân não. Đa số u hố sau gặp ở trẻ em, ở người lớn u hố sau chỉ gặp 20-30%
trong u não nói chung.
- Phẫu thuật
u hố sau bằng đường mở nắp sọ là phương pháp lấy bỏ một mảng xương tạm thời ra
khỏi hộp sọ hố sau để tiếp cận và loại bỏ khối u trong não
- Đối với
các khối u hố sau không xâm lấn xoang tĩnh mạch đây là phương pháp điều trị chủ
yếu.
- Mục tiêu
của phẫu thuật đó là lấy u tối đa nhưng vẫn bảo tồn được các chức năng thần
kinh. Do đó, tuỳ vị trí, tính chất, mối liên quan với các thành phần quan trọng
của não mà có thể lấy bỏ hoàn toàn khối u, lấy bỏ một phần u hay chỉ sinh thiết
u.
2. CHỈ ĐỊNH
- Khối u
tiểu não, thùy nhộng, u màng não, u dây thần kinh có diện bám không xâm lấn
xoang tĩnh mạch.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Toàn trạng
của bệnh nhân không cho phép thực hiện phẫu thuật hay không thể gây mê nằm sấp.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
bị dị tật gây ảnh hưởng hô hấp khi nằm sấp
- Khối u
phát triển lên tầng trên nền sọ
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực hỗ
trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Sáp xương.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Dụng cụ mở
sọ thông thường và bộ dụng cụ vi phẫu u não, gồm: dao mổ, khoan sọ, panh, kéo,
kẹp phẫu tích có và không răng, valve vén hay farabeuf, kìm kẹp kim, maleate,
panh gắp u, máy hút, dao điện, bipolar…
- Vật tư
tiêu hao: gạc con, bông sọ não, chỉ vicryl, prolene, dafilon.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, spongel, floseal…
- Kính vi
phẫu (nếu cần trong những trường hợp u ăn sâu vào trong não)
- Định vị
thần kinh neuronavigation
- Dao siêu
âm (sonopet)
5.4. Người
bệnh
- Được vệ
sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không.
- Nhịn ăn
uống trước mổ ít nhất 6 giờ.
- Được chụp
phim cộng hưởng từ đánh giá đầy đủ tính chất khối u: Kích thước, mật độ, phù
não quanh u, liên quan với các cấu trúc xung quanh (mạch máu não…)
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Mê
nội khí quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Tư thế nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield.
6.2. Bước 2:
Sát
khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải
toan bao phủ quanh trường mổ. Gây tê da đầu đường mổ
6.3. Bước 3:
Đường
mổ: Tùy theo vị trí u có thể rạch da vùng hố sau theo đường giữa, đường bên hay
đường góc cầu.
- Có thể
dùng khoan lỗ, cắt vòng hoặc khoan lỗ xong mài xương để mở nắp sọ hố sau.
- Khâu treo
màng cứng. Mở màng cứng
- Mở màng
cứng chữ y. Có thể phải cặp clip bạc hoặc khâu cầm máu tĩnh mạch
- Mở màng
nhện hút dịch não tủy làm xẹp não
6.4. Bước 4:
Lấy
u
- Có thể
dùng định vị thần kinh xác định u
- Lấy u từng
phần bằng bipolar, hoặc sử dụng sonopet. Mức độ lấy u tùy theo vị trí, liên
quan của khối u với các thành phần quan trọng của hố sau.
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ
- Tạo hình
màng cứng bằng khâu chỉ prolene trực tiếp hoặc vá bằng cân da đầu. Chống rò cần
khâu vắt, một số trường hợp cần sử dụng keo sinh học.
- Đặt lại
xương.
- Có thể đặt
dẫn lưu hoặc không. Thông thường không đặt dẫn lưu.
- Đóng da 2
lớp
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Toàn
trạng, mạch, huyết áp, hô hấp
- Vết mổ:
chảy máu, mủ, dịch não tủy…
- Tình trạng
nhiễm trùng: sốt, gáy cứng…
- Triệu
chứng thần kinh: tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
theo dõi tri giác, chụp phim CT kiểm tra, có thể mổ lại lấy máu tụ hoặc mổ dẫn
lưu não thất ra ngoài trong những trường hợp giãn não thất
- Nhiễm
khuẩn: thay băng tốt, dùng kháng sin theo kháng sinh đồ
- Rò nước
não tủy: đặt dẫn lưu lưng, thêm diamox. Nếu không cải thiện cần mổ vá rò.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Kerleroux
B, Cottier JP, Janot K, Listrat A, Sirinelli D, Morel B(2020). Posterior fossa
tumors in children: Radiological tips & tricks in the age of genomic tumor
classification and advanced MR technology. J Neuroradiol. 2020 Feb;47(1):46-53.
doi: 10.1016/j.neurad.2019.08.002. Epub 2019 Sep 18. PMID: 31541639.
2. Lieb JM,
Lonak A, Vogler A, Prüfer F, Ahlhelm FJ (2023). Infratentorielle Hirntumoren bei
Kindern [Pediatric posterior fossa tumors]. Radiologie (Heidelb). 2023
Aug;63(8):583-591. German. doi: 10.1007/s00117-023-01159-y. Epub 2023 Jun 12.
PMID: 37306749; PMCID: PMC10382353.
3. Orr BA.
Pathology, diagnostics, and classification of medulloblastoma (2020). Brain Pathol.
2020 May;30(3):664-678. doi: 10.1111/bpa.12837. PMID: 32239782; PMCID:
PMC7317787.
4. Formentin
C, Joaquim AF, Ghizoni E(2023). Posterior fossa tumors in children: current insights.
Eur J Pediatr. 2023 Nov;182(11):4833-4850. doi: 10.1007/s00431-023-05189-5.
Epub 2023 Sep 8. PMID: 37679511.
5. Hsu HI,
Hsu SS, Chung WY, Yip CM, Liu SH, Liao WC (2022). Adult Posterior Fossa
Anaplastic Ependymoma, Case Series and Literature Review. World Neurosurg. 2022
Feb; 158:205-209. doi: 10.1016/j.wneu.2021.11.074. Epub 2021 Nov 26. PMID:
34839047.
6. Vinchon M,
Leblond P. Medulloblastoma: Clinical presentation (2021). Neurochirurgie. 2021
Feb;67(1):23-27. doi: 10.1016/j.neuchi.2019.04.006. Epub 2019 Sep 5. PMID:
31494131.
7. Wickenhauser
ME, Khan RB, Raches D, Ashford JM, Robinson GW, Russell KM, Conklin HM (2020).
Characterizing Posterior Fossa Syndrome: A Survey of Experts. Pediatr Neurol. 2020
Mar; 104:19-22. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2019.11.007. Epub 2019 Nov 29. PMID:
31911026; PMCID: PMC7010537.
8. Schmidt
K, Hametner S. Medulloblastoma in Adulthood (2020). Dtsch Arztebl Int. 2020 Nov
13;117(46):792. doi: 10.3238/arztebl.2020.0792b. PMID: 33533716; PMCID:
PMC7930460.
9. de
Laurentis C, Cristaldi PMF, Rebora P, Valsecchi MG, Biassoni V, Schiavello E,
Carrabba GG, Trezza A, DiMeco F, Ferroli P, Cinalli G, Locatelli M, Cenzato M,
Talamonti G, Fontanella MM, Spena G, Stefini R, Bernucci C, Bellocchi S,
Locatelli D, Massimino M, Giussani C(2022). Posterior fossa syndrome in a
population of children and young adults with medulloblastoma: a retrospective,
multicenter Italian study on incidence and pathophysiology in a histologically
homogeneous and consecutive series of 136 patients. J Neurooncol. 2022 Sep;159(2):377-387.
doi: 10.1007/s11060-022-04072-x. Epub 2022 Jun 29. PMID: 35767101.
114. PHẪU THUẬT U HỐ SAU XÂM LẤN XOANG
TĨNH MẠCH BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- U hố sau
là những u ở dưới lều tiểu não như u tiểu não, u góc cầu tiểu não, u não thất 4
và u thân não. Đa số u hố sau gặp ở trẻ em, ở người lớn u hố sau chỉ gặp 20-30%
trong u não nói chung.
- Phẫu thuật
u hố sau bằng đường mở nắp sọ là phương pháp lấy bỏ một mảng xương tạm thời ra
khỏi hộp sọ hố sau để tiếp cận và loại bỏ khối u trong não
- Đối với
các khối u hố sau xâm lấn xoang tĩnh mạch đây là phương pháp điều trị chủ yếu.
- Mục tiêu
của phẫu thuật đó là lấy u tối đa nhưng vẫn bảo tồn được các chức năng thần
kinh. Do đó, tuỳ vị trí, tính chất, mối liên quan với các thành phần quan trọng
của não, mức độ quan trọng của xoang tĩnh mạch xâm lấn mà có thể lấy bỏ hoàn
toàn khối u, lấy bỏ một phần u hay chỉ sinh thiết u.
2. CHỈ ĐỊNH
Vớt tất cả u
vùng hố sau xâm lấn xoang tĩnh mạch có dấu hiệu thần kinh khu trú
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Tình trạng
người bệnh quá nặng không cho phép lấy u, chỉ điều trị tạm thời bằng các biện
pháp khác: như dẫn lưu não thất....
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
bị dị tật gây ảnh hưởng hô hấp khi nằm sấp
- Khối u
phát triển lên tầng trên nền sọ
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Sáp xương.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Dụng cụ mở
sọ thông thường và bộ dụng cụ vi phẫu u não, gồm: dao mổ, khoan sọ, panh, kéo,
kẹp phẫu tích có và không răng, valve vén hay farabeuf, kìm kẹp kim, maleate,
panh gắp u, máy hút, dao điện, bipolar…
- Vật tư
tiêu hao: gạc con, bông sọ não, chỉ vicryl, prolene, dafilon.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, spongel, floseal…
- Kính vi
phẫu (nếu cần trong những trường hợp u ăn sâu vào trong não)
- Định vị
thần kinh neuronavigation
- Dao siêu
âm (sonopet)
5.4. Người
bệnh
- Được vệ
sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không.
- Nhịn ăn
uống trước mổ ít nhất 6 giờ.
- Được chụp
phim cộng hưởng từ đánh giá đầy đủ tính chất khối u: Kích thước, mật độ, phù
não quanh u, liên quan với các cấu trúc xung quanh (mạch máu não…)
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Mê
nội khí quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Tư thế nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield.
6.2. Bước 2:
Sát
khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải
toan bao phủ quanh trường mổ. Gây tê da đầu đường mổ
6.3. Bước 3:
Đường
mổ: Tùy theo vị trí u có thể rạch da vùng hố sau theo đường giữa, đường bên hay
đường góc cầu.
- Có thể
dùng khoan lỗ, cắt vòng hoặc khoan lỗ xong mài xương để mở nắp sọ hố sau.
- Khâu treo
màng cứng. Mở màng cứng
- Mở màng
cứng chữ y. Có thể phải cặp clip bạc hoặc khâu cầm máu tĩnh mạch
- Mở màng
nhện hút dịch não tủy làm xẹp não
6.4. Bước 4:
Lấy
u
- Có thể
dùng định vị thần kinh xác định u
- Thắt xoang
và lấy toàn bộ u cùng xoang xâm lấn hay cắt để lại 1 phần u xâm lấn xoang tĩnh
mạch.
- Lấy u từng
phần bằng bipolar, hoặc sử dụng sonopet. Mức độ lấy u tùy theo vị trí, liên
quan của khối u với các thành phần quan trọng của hố sau.
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ
- Tạo hình
màng cứng bằng khâu chỉ prolene trực tiếp hoặc vá bằng cân da đầu. Chống rò cần
khâu vắt, một số trường hợp cần sử dụng keo sinh học.
- Đặt lại
xương.
- Có thể đặt
dẫn lưu hoặc không. Thông thường không đặt dẫn lưu.
- Đóng da 2
lớp
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Trong 24
giờ đầu: theo dõi sát tri giác, mạch huyết áp, thở, dấu hiệu thần kinh khu trú.
Nếu tụt tri giác hoặc xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú mới --> chụp
cắt lớp vi tính kiểm tra để phát hiện tổn thương phù não, biến chứng máu tụ ngoài
màng cứng hoặc dưới màng cứng
- Chăm sóc
vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dich, nuôi dưỡng)
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh Bộ y tế 2017
2. Furlanetti,
L., Ballestero, M.F.M., de Oliveira, R.S. (2023). Surgical Anatomy of the
Approaches to the Brainstem. In: Figueiredo, E.G., Rabelo, N.N., Welling, L.C. (eds)
Brain Anatomy and Neurosurgical Approaches. Springer, Cham.
https://doi.org/10.1007/978-3-031-14820-0_30
3. Mengide
JP, Berros MF, Turza ME, Liñares JM. Posterior fossa tumors in children: An
update and new concepts. Surg Neurol Int. 2023;14:114. Published 2023 Mar 31.
doi:10.25259/SNI_43_2023
4. Voth, D.,
Schwarz, M. & Geißler, M. Surgical treatment of posterior fossa tumors in
infancy and childhood: techniques and results. Neurosurg. Rev. 16, 135–143
(1993). https://doi.org/10.1007/BF00258246
5. Nguyễn
Văn Huy (2007). Giải phẫu người, NXB Y học.
6. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học
7. Greenberg.
M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme
115. PHẪU THUẬT U LIỀM NÃO, BẰNG ĐƯỜNG
MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- U liềm não
bao gồm các u nằm ở vị trí đường giữa như màng não, u thần kinh đệm ở sát liềm
não.
- Phẫu thuật
u liềm não bằng đường mở nắp sọ là phương pháp lấy bỏ một mảng xương tạm thời
ra khỏi hộp sọ để tiếp cận và loại bỏ khối u liềm não
- Mục tiêu
của phẫu thuật đó là lấy u tối đa nhưng vẫn bảo tồn được các chức năng thần
kinh. Do đó, tuỳ vị trí, tính chất, mối liên quan với các thành phần quan trọng
của não mà có thể lấy bỏ hoàn toàn khối u, lấy bỏ một phần u hay chỉ sinh thiết
u. Việc phẫu thuật lấy những loại u ở vị trí này phải rất chú ý đến hệ thống
tĩnh mạch vỏ não và xoang tĩnh mạch dọc trên.
2. CHỈ ĐỊNH
- U màng não
liềm đại não
- U thần
kinh đệm sát liềm đại não, u não thể trai
- U tuyến
tùng
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Không có
chống chỉ định tuyệt đối
- Những
trường hợp tuổi già, thể trang yếu hoặc có các bệnh lý kèm theo mà không thực
hiện phẫu thuật được.
4. THẬN TRỌNG
- Đánh giá
liên quan của khối u với hệ thống tĩnh mạch vỏ não và xoang tĩnh mạch dọc
- Khối u ăn
sâu xuống dưới liềm có thể liên quan đến động mạch quanh thể chai và thể chai.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Sáp xương.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Dụng cụ mở
sọ thông thường và bộ dụng cụ vi phẫu u não, gồm: dao mổ, khoan sọ, panh, kéo,
kẹp phẫu tích có và không răng, valve vén hay farabeuf, kìm kẹp kim, maleate,
panh gắp u, máy hút, dao điện, bipolar…
- Vật tư
tiêu hao: gạc con, bông sọ não, chỉ vicryl, prolene, dafilon.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, spongel, floseal…
- Kính vi
phẫu (nếu cần trong những trường hợp u ăn sâu vào trong não)
- Định vị
thần kinh neuronavigation
- Dao siêu
âm (sonopet)
5.4. Người
bệnh
- Được vệ
sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không.
- Nhịn ăn
uống trước mổ ít nhất 6 giờ.
- Được chụp
phim cộng hưởng từ đánh giá đầy đủ tính chất khối u: Kích thước, mật độ, phù não
quanh u, liên quan với các cấu trúc xung quanh (mạch máu não…)
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê toàn
thân bằng nội khí quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Người bệnh nằm sấp hoặc ngửa, đầu cố định trên khung. Lắp đặt hệ thống máy
định vị và xác định vị trí u não
6.2. Bước 2:
Sát
khuẩn: Sát trùng vùng mổ bằng povidone iodine 3 lần, gây tê vết mổ bằng
xylocain 0,2% có pha adrenalin
6.3. Bước 3:
Đường
mổ: Rạch da hình vòng cung qua đường giữa
- Tách tổ
chức dưới da, bộ lộ xương sọ
- Mở xương
sọ bằng khoan máy trên xoang tĩnh mạch dọc trên
- Đặt kính
vi phẫu, mở màng não hình vòng cung, cuống là xoang tĩnh mạch dọc trên
6.4. Bước 4:
Lấy
u
- Xác định
vị trí u, tách u khỏi tổ chức não lành và lấy u từng phần. Có thể sử dung dao
cắt siêu âm để lấy u. Lấy đến khi hết u
- Cầm máu
6.5. Bước 5.
Đóng
vết mổ: Khâu kín màng cứng bằng chỉ monofile 5.0, khâu vắt, bơm nước đuổi khí
trước khi buộc chỉ
- Khâu treo
màng cứng bằng chỉ monofile 4.0 hoặc đặt thêm mỡ bụng vào chỗ mài xương chũm.
- Đặt lại
xương sọ cố định bằng chỉ hoặc nẹp vít
- Khâu phục
hồi giải phẫu, theo các lớp cơ, cân và da
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1 Theo
dõi: Các
dấu hiệu sinh tồn sau mổ, tri giác, liệt chân tay, giãn đồng tử cùng bên, tụ
máu hoặc chảy máu vết mổ
7.2 Xử trí
tai biến
- Chảy máu
sau mổ: chụp phim kiểm tra, điều trị hồi sức tích cực hoặc mở lại ổ mổ lấymáu
tụ và cầm máu, giả tỏa não
- Yếu liệt
chân tay: chụp kiểm tra, điều trị chống phù, phục hồi chức năng
- Dò dịch
não tủy: nằm đầu cao, đặt dẫn lưu dịch não tủy liên tục, thuốc lợi tiểu và khâu
tăng cường. Mổ lại vá dò nếu điều trị nội không kết quả.
- Nhiễm
trùng vết mổ: Kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng và chăm sóc vết mổ. Mổ
lại lấy bỏ xương
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Al-Mefty
O. Operative Atlas of Meningiomas. 1st ed. 1998. pp. 383–450.
2. Al-Mefty
O, Becker DP, Lanman TH. Meningiomas. 1991. pp. 345–356.
3. Alvernia
J, Sindou M. Preoperative neuroimaging findings as a predictor of surgical
plane of cleavage: Prospective study of 100 consecutive cases of intracranial
meningioma. J Neurosurg. 2004;100:422–430.
4. Budka H,
Louis DN, Schiethauer BW. Pathology and Genetics. Tumours of the Nervous
System. 2000. Meningioma. In KKPCW: World Health Organization Classification of
Tumours.
5. Claus EB,
Blondy ML, Schildkraut JM. Epidemiology of intracranial meningioma.
Neurosurgery. 2005;57:1088–1095.
6. Cushing
H, Eisenhardt L. Their Classification, Regional Behavior, Life History, and
Surgical End Results: The chiasmal syndrome, in Meningiomas. Suprasellar
Meningiomas. 1938:224–249.
7. Georges
FH, Al-Mefty O, Saleem IA, Richard Winn H. Youmans neurological surgery. ed 5.
Vol 1. 2004. Meningioma; pp. 1099–1132.
8. Giombini
S, Lasio G, Solero CL. Immediate and late outcome of operations for
parasagittal and falx meningiomas. Surg Neurol. 1984;21:427–435.
9. Jallo GI,
Benjamin V. Tuberculum sellae meningiomas. Microsurgical anatomy and surgical
technique. Neurosurgery. 2002;51:1432–1439.
10. Keller
JT, Tew JM, Van Loveren HR. Atlas of Operative Microneurosurgery. Vol 2 Brain
Tumors 2001. Parasagittal meningioma; pp. 8–15.
11. Kim CY,
Kim YY, Paek SH, Kim DG, Jung HW. Correlation of clinical and biological parameters
with peritumoral edema in meningioma. J Korean Neurosurg Soc. 2002;31:461–468.
12. Lee JH, Sade
B, Choi E, Golubid M, Prayson R. Meningothelioma as the predominant
histological subtype of midline skull base and spinal meningioma. J Neurosurg.
2006;105:60–64.
13. Melamed S,
Sahar A, Bellar AJ. The recurrence of intracranial meningiomas. Neurochirurgia.
1979;22:47–51.
14. Ojemann
JG, Robert G. Meningioma. Clin Neurosurg. 1992;40:321–383.
15. Simpson
D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1957;20:22–39.
16. Yasargil
MG. Microneurosurgery. Vol 4. 1996. Meningioma; pp. 134–165.
116. PHẪU THUẬT U LỀU TIỂU NÃO BẰNG
ĐƯỜNG VÀO DƯỚI LỀU TIỂU NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG
- U não lều
tiểu não là khối u phát triến từ các thành phần lều tiểu não Phẫu thuật lấy u
đi vào vùng dưới lều là phương pháp mổ tiếp cận qua mặt trên tiểu não và dưới
lều tiểu não (phía trong), mặt dưới hội lưu tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch ngang(
phía ngoài).
- Mục tiêu
của phẫu thuật đó là lấy u tối đa nhưng vẫn bảo tồn được các chức năng thần
kinh. Do đó, tuỳ vị trí, tính chất, mối liên quan với các thành phần quan trọng
của não mà có thể lấy bỏ hoàn toàn khối u, lấy bỏ một phần u hay chỉ sinh thiết
u.
2. CHỈ ĐỊNH
Các u vùng
lều tiểu não.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có
chống chỉ định tuyệt đối với các u ở vùng này
4. THẬN
TRỌNG
- U phát
triển lên cao và sang bên nhiều
- Chú ý hệ
thống tĩnh mạch của vùng hố sau
- Đánh giá
mức độ xâm lấn của u vào hệ thống tĩnh mạch
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Sáp xương.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Dụng cụ mở
sọ thông thường và bộ dụng cụ vi phẫu u não, gồm: dao mổ, khoan sọ, panh, kéo,
kẹp phẫu tích có và không răng, valve vén hay farabeuf, kìm kẹp kim, maleate,
panh gắp u, máy hút, dao điện, bipolar…
- Vật tư
tiêu hao: gạc con, bông sọ não, chỉ vicryl, prolene, dafilon.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, spongel, floseal…
- Kính vi
phẫu (nếu cần trong những trường hợp u ăn sâu vào trong não)
- Định vị
thần kinh neuronavigation
- Dao siêu
âm (sonopet)
5.4. Người
bệnh
- Được vệ
sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không.
- Nhịn ăn
uống trước mổ ít nhất 6 giờ.
- Được chụp
phim cộng hưởng từ đánh giá đầy đủ tính chất khối u: Kích thước, mật độ, phù
não quanh u, liên quan với các cấu trúc xung quanh (mạch máu não…)
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Mê nội khí
quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Tư thế nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield. Lắp đặt hệ thống định vị
thần kinh
6.2. Bước 2:
Sát
khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải
toan bao phủ quanh trường mổ. Gây tê da đầu đường mổ.
6.3. Bước 3:
Đường
mổ: Tùy theo vị trí u có thể rạch da vùng hố sau theo đường giữa, đường bên hay
đường góc cầu.
- Bóc tách
cân cơ chẩm, bộc lộ xương chẩm phía dưới lều tiểu não. Bộc lộ rõ giới hạn mặt
dưới xoang tĩnh mạch ngang
- Khoan
xương, mở nắp sọ chẩm hố sau.
- Mở màng
cứng hố sau
- Hút nước
não tủy làm xẹp não
- Vén tiểu
não xuống dưới bộc lộ mặt dưới lều tiểu não và vị trí khối u.
6.4. Bước 4:
Lấy
u
- Lấy u dưới
kính vi phẫu thuật, dao hút siêu âm và có hệ thống định vị thần kinh dẫn đường.
- Cầm máu
bằng dao đốt lưỡng cực và chất liệu cầm máu Floseal
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ
- Đóng màng
cứng (với mảnh màng cứng nhân tạo hoặc mảnh da đầu). Sử dụng keo sinh học để
bịt kín vùng đóng màng cứng, nhất là khi sử dụng với mảnh màng cứng nhân tạo.
- Đóng vết
mổ: cơ, cân, dưới da, da.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Sau mổ
người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi sức:
- Tiếp tục
sử dụng an thần, thở máy
- Theo dõi
chảy máu vết mổ
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu và cầm máu.
- Phù não
tiến triển: chụp cắt lớp xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.
- Mất máu do
phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định.
- Giãn não
thất: dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Dò dịch
não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở
màng cứng
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Erongun
U, Ozkal E, Acar O, Uygun A, Kocaogullar Y, Gungor S: Intracerebral schwannoma:
Case report and review. Neurosurg Rev 1996;19:269–274.
2. Sharma
MC, Karak AK, Gaikwad SB, Mahapatra AK, Mehta VS, Sudha K: Intracranial
intraparenchymal schwannomas: A series of eight cases. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1996;60:200–203.
3. Benazza
A, Houtteville JP, Chapon F, Khouri S, Hubert P: Schwannome intra-cerebelleux à
propos d’un cas. Revue de la littérature. Neurochirurgie 1989;35:246–251.
4. Vaquero
J, Martinez R, Coca S, Vegazo I: Schwannomas of the falx. Surg Neurol 1990;34:160–163.
5. Casadei
GP, Komori T, Scheithauer B, Miller G, Parisi J, Kelly P: Intracranial
parenchymal schwannoma. J Neurosurg 1993;79:217–222.
6. Horgan M,
Kernan J, Delashaw J, Schwartz M, Kuether T: Schwannoma of the torcula presenting
as an occipital mass. Case illustration. J Neurosurg 1998;89:490–491.
7. Bhatjiwale
M, Gupta S: Midline cerebellar cystic schwannoma: A case report. Neurol India
1999;47:127–129.
8. Tsuiki H,
Kuratsu J, Ishimaru Y, Nakahara T, Kishida K, Takamaru M, Marubayashi T, Ushio
Y: Intracranial intraparenchymal schwannoma: Report of three cases. Acta
Neurochir (Wien) 1997;139:756–760.
9. Prakash
B, Roy S, Tandon PN: Schwannoma of the brain stem. Case report. J Neurosurg
1980;53:121–123.
10. Aryanpur
J, Long DM: Schwannoma of the medulla oblongata. Case report. J Neurosurg
1988;69:446–449.
11. Goebel HH,
Shimokowa K, Schaake TH, Kremp A: Schwannoma of the sellar region. Acta
Neurochir (Wien) 1979;48:191–197.
117. PHẪU THUẬT U BỜ TỰ DO CỦA LỀU TIỂU
NÃO BẰNG ĐƯỜNG VÀO TRÊN LỀU TIỂU NÃO (BAO GỒM CẢ TUYẾN TÙNG)
1. ĐẠI CƯƠNG
- U bờ tự do
của lều tiểu não là tổn thương nằm ở mép tự do của lều tiểu não. U có thể xuất
phát từ mép lều tiểu não hoặc lân cận quanh mép lều tiểu não (vùng tuyến tùng).
- Phẫu thuật
u bờ tự do của lều tiểu não bằng đường vào trên lều tiểu não là phương pháp
tiếp cận mở xương sọ ở mặt trên của xoang tĩnh mạch ngang và hội lưu tĩnh mạch.
- Mục tiêu
của phẫu thuật đó là lấy u tối đa nhưng vẫn bảo tồn được các chức năng thần
kinh. Do đó, tuỳ vị trí, tính chất, mối liên quan với các thành phần quan trọng
của não mà có thể lấy bỏ hoàn toàn khối u, lấy bỏ một phần u hay chỉ sinh thiết
u.
2. CHỈ ĐỊNH
Các u vùng
mép lều tiểu não, u vùng tuyến tùng.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có
chống chỉ định tuyệt đối với các u ở vùng này.
4. THẬN
TRỌNG
- U phát
triển xuống hố sau nhiều
- Chú ý hệ
thống tĩnh mạch của vùng hố sau
- Đánh giá
mức độ xâm lấn của u vào hệ thống tĩnh mạch
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 kỹ
thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Sáp xương.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Dụng cụ mở
sọ thông thường và bộ dụng cụ vi phẫu u não, gồm: dao mổ, khoan sọ, panh, kéo,
kẹp phẫu tích có và không răng, valve vén hay farabeuf, kìm kẹp kim, maleate,
panh gắp u, máy hút, dao điện, bipolar…
- Vật tư
tiêu hao: gạc con, bông sọ não, chỉ vicryl, prolene, dafilon.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, spongel, floseal…
- Kính vi
phẫu (nếu cần trong những trường hợp u ăn sâu vào trong não)
- Định vị
thần kinh neuronavigation
- Dao siêu
âm (sonopet)
5.4. Người
bệnh
- Được vệ
sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không.
- Nhịn ăn
uống trước mổ ít nhất 6 giờ.
- Được chụp
phim cộng hưởng từ đánh giá đầy đủ tính chất khối u: Kích thước, mật độ, phù
não quanh u, liên quan với các cấu trúc xung quanh (mạch máu não…)
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ và
thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Mê nội khí
quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Tư thế nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield. Lắp đặt hệ thống định vị
thần kinh
6.2. Bước 2:
Sát
khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải
toan bao phủ quanh trường mổ. Gây tê da đầu đường mổ.
6.3. Bước 3:
Đường
mổ: Tùy theo vị trí u có thể rạch da vùng hố sau theo đường giữa, đường bên.
- Bóc tách
cân cơ chẩm, bộc lộ xương chẩm phía trên tiểu não. Bộc lộ rõ giới hạn mặt trên
xoang tĩnh mạch ngang
- Khoan
xương, mở nắp sọ chẩm.
- Mở màng
cứng chẩm
- Vén não
lên trên bộc lộ mặt trên lều tiểu não.
6.4. Bước 4:
Lấy
u
- Lấy u dưới
kính vi phẫu thuật, dao hút siêu âm và có hệ thống định vị thần kinh dẫn đường.
- Cầm máu:
bằng dao đốt lưỡng cực và chất liệu cầm máu Floseal
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ
- Đóng màng
cứng (với mảnh màng cứng nhân tạo hoặc mảnh cân da đầu). Sử dụng keo sinh học
để bịt kín vùng đóng màng cứng, nhất là khi sử dụng với mảnh màng cứng nhân
tạo.
- Đóng vết
mổ: cơ, cân, dưới da, da.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Sau mổ
người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi sức.
- Tiếp tục
sử dụng an thần, thở máy
- Theo dõi
chảy máu vết mổ
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu và cầm máu.
- Phù não
tiến triển: chụp cắt lớp xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.
- Mất máu do
phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định.
- Dãn não
thất: dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Dò dịch
não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở
màng cứng
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Erongun
U, Ozkal E, Acar O, Uygun A, Kocaogullar Y, Gungor S: Intracerebral schwannoma:
Case report and review. Neurosurg Rev 1996;19:269–274.
2. Sharma
MC, Karak AK, Gaikwad SB, Mahapatra AK, Mehta VS, Sudha K: Intracranial
intraparenchymal schwannomas: A series of eight cases. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1996;60:200–203.
3. Benazza
A, Houtteville JP, Chapon F, Khouri S, Hubert P: Schwannome intra- cerebelleux à
propos d’un cas. Revue de la littérature. Neurochirurgie 1989;35:246–251.
4. Vaquero
J, Martinez R, Coca S, Vegazo I: Schwannomas of the falx. Surg Neurol 1990;34:160–163.
5. Casadei
GP, Komori T, Scheithauer B, Miller G, Parisi J, Kelly P: Intracranial
parenchymal schwannoma. J Neurosurg 1993;79:217–222.
6. Horgan M,
Kernan J, Delashaw J, Schwartz M, Kuether T: Schwannoma of the torcula presenting
as an occipital mass. Case illustration. J Neurosurg 1998;89:490–491.
7. Bhatjiwale
M, Gupta S: Midline cerebellar cystic schwannoma: A case report. Neurol India
1999;47:127–129.
8. Tsuiki H,
Kuratsu J, Ishimaru Y, Nakahara T, Kishida K, Takamaru M, Marubayashi T, Ushio
Y: Intracranial intraparenchymal schwannoma: Report of three cases. Acta
Neurochir (Wien) 1997;139:756–760.
9. Prakash
B, Roy S, Tandon PN: Schwannoma of the brain stem. Case report. J Neurosurg
1980;53:121–123.
10. Aryanpur
J, Long DM: Schwannoma of the medulla oblongata. Case report. J Neurosurg
1988;69:446–449.
11. Goebel
HH, Shimokowa K, Schaake TH, Kremp A: Schwannoma of the sellar region. Acta
Neurochir (Wien) 1979;48:191–197.
118. PHẪU THUẬT U NÃO THẤT BÊN BẰNG
ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật u
não thất bên bằng đường mở nắp sọ là phẫu thuật để loại bỏ hoàn toàn hoặc một phần
các khối u của hệ thống thất bên, giải quyết tình trạng não úng thủy do tắc
nghẽn và các triệu chứng tăng áp lực nội sọ.
2. CHỈ ĐỊNH
U nằm trong
não thất bên (một hoặc cả hai bên) gây não úng thủy do tắc nghẽn, tăng áp lực
nội sọ, đau đầu hoặc rối loạn thị giác.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Thể trạng
người bệnh không cho phép tiến hành phẫu thuật.
4. THẬN
TRỌNG
Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, floseal
- Clip bạc.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh:
- Người bệnh
được cạo tóc sạch sẽ. Đánh rửa sạch vùng mổ với xà phòng rửa tay của phẫu thuật
viên sau khi gây mê.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có
thiếu máu nhiều.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Hoàn thiện
đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 6-8 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
5.8.1. Kiểm
tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng
chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
5.8.2. Thực
hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
5.8.3. Đặt
tư thế người bệnh: Tư thế ngửa hoặc sấp, kiểm tra hệ thống khung cố định đầu.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Vô cảm theo
tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Đặt tư thế người bệnh tùy theo vị trí của u, đường vào phẫu thuật tiếp cận
với u (người bệnh có thể nằm ngửa, nghiêng, hoặc sấp).
6.2. Bước 2:
Kỹ thuật
- Rạch da.
- Bóc tách
da, cân cơ bộc lộ xương.
- Khoan
xương, mở nắp sọ.
- Mở màng
cứng.
- Mở vỏ não
bộc lộ vào não thất bên.
- Lấy u dưới
kính vi phẫu thuật, dao hút siêu âm và có hệ thống định vị thần kinh dẫn đường.
- Cầm máu:
bằng dao đốt lưỡng cực và chất liệu cầm máu.
- Đóng màng
cứng (với mảnh màng cứng nhân tạo hoặc mảnh cân đùi). Sử dụng keo sinh học để
bịt kín các chân chỉ của vùng đóng màng cứng, nhất là khi sử dụng với mảnh màng
cứng nhân tạo.
- Đóng vết
mổ: cơ, cân, dưới da, da.
6.3. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi:
- Theo dõi
áp lực nội sọ qua dẫn lưu não thất.
- Theo dõi
chảy máu vết mổ.
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu và cầm máu.
- Phù não
tiến triển: chụp cắt lớp xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.
- Mất máu do
phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định.
- Giãn não
thất: dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Rò dịch
não tủy: chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở màng cứng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Pendl G,
Oztürk E, Haselsberger K. Surgery of tumours of the lateral ventricle. Acta
Neurochir (Wien). 1992;116(2-4):128-136.
2. Anderson
RCE, Ghatan S, Feldstein NA. Surgical approaches to tumors of the lateral
ventricle. Neurosurgery Clinics of North America. 2003;14(4):509-525.
3. Rhoton
AL. The lateral and third ventricles. Neurosurgery. 2002;51(4 Suppl): S207-271.
4. Gökalp
HZ, Yüceer N, Arasil E, et al. Tumours of the lateral ventricle. A retrospective
review of 112 cases operated upon 1970-1997. Neurosurg Rev.
1998;21(2-3):126-137.
5. D’Angelo
V, Galarza M, Catapano D, Monte V, Bisceglia M, Carosi I. Lateral ventricle
tumors: surgical strategies according to tumor origin and development-- a
series of 72 cases. Neurosurgery. 2005;(6 Suppl 3).
6. Dănăilă
L. Primary tumors of the lateral ventricles of the brain. Chirurgia (Bucur). 2013;108(5):616-630.
7. Cường ĐP.
Nghiên Cứu Chẩn Đoán và Đánh Giá Kết Quả Điều Trị vi Phẫu Thuật u Não Thất Bên.
8. Delmaire
C, Boulanger T, Leroy HA, Tempremant F, Pruvo JP. [Imaging of lateral ventricle
tumors]. Neurochirurgie. 2011;57(4-6):180-192.
119. PHẪU THUẬT LẤY BỎ VÙNG GÂY ĐỘNG
KINH BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
lấy bỏ vùng gây động kinh bằng đường mở nắp sọ là phẫu thuật cắt bỏ vùng não
sinh ổ động kinh, để làm giảm hoặc cắt cơn động kinh phát sinh từ ổ động kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Động kinh
có 1 ổ sinh động kinh: loạn sản vỏ não, u máu thể hang, u não…
- Phẫu thuật
cắt bỏ vùng sinh động kinh.
- Động kinh
kháng thuốc ở trẻ em mà không tìm thấy ổ sinh động kinh, hoặc động kinh có
nhiều vùng sinh động kinh. Phẫu thuật nhằm điều trị giảm nhẹ tần số cũng như
cường độ cơn, và giảm liều thuốc đang dùng.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Động kinh
có tổn thương lan tỏa hai bán cầu.
- Động kinh
chưa đạt tiêu chuẩn kháng thuốc: dùng đúng thuốc, đúng liều, ít nhất 2 loại
thuốc, ít nhất 2 năm.
- Chẩn đoán
sai cơn động kinh (người bệnh biểu hiện tâm thần).
4. THẬN
TRỌNG
Vùng động
kinh có thể gần vùng não chức năng quan trọng như vùng ngôn ngữ, vùng vận động.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính).
- 02 bác sĩ
(phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ thuật
viên.
- Một số
trường hợp đặc biệt: Cần làm điện não đồ bề mặt vỏ não trong mổ, thì cần thêm
01 bác sĩ nội thần kinh để đọc điện não, và 01 điều dưỡng kỹ thuật điện não đồ
để thực hiện ghi điện não trong mổ.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Clip bạc
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
được cạo tóc sạch sẽ. Đánh rửa sạch vùng mổ với xà phòng rửa tay của phẫu thuật
viên sau khi gây mê.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
Hoàn thiện
đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03- 04 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nghiêng, kiểm tra hệ thống khung cố định đầu
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Vô cảm
theo tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê
Lắp đặt hệ
thống định vị thần kinh
6.1. Bước 1
- Rạch da
- Bóc tách
cân cơ, bộc lộ xương sọ
- Khoan
xương sọ, mở nắp sọ (tùy thuộc vị trí cắt ổ động kinh)
6.2. Bước 2
- Mở màng
cứng, hút dịch não tủy để làm xẹp não
- Tùy thuộc
chỉ định mà:
+ Cắt vỏ não
loạn sản
+ Cắt ổ tổn
thương sinh động kinh
- Cầm máu:
bằng dao đốt lưỡng cực và chất cầm máu Floseal
6.3. Bước 3
- Đóng màng
cứng: có thể cần dùng miếng vá màng cứng nhân tạo, cân thái dương, cân đùi (tùy
từng trường hợp)
- Cố định
xương sọ
- Đóng vết
mổ: cân, cơ, dưới da, da
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Sau mổ
người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai
máy, rút ống nội khí quản
- Người bệnh
phải được tiếp tục dùng thuốc chống động kinh ngay sau mổ
- Theo dõi
chảy máu vết mổ, tình trạng tri giác, cơn co giật
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
tùy thuộc vào mức độ chảy máu nhiều hay ít mà có thể điều trị nội hoặc mổ lại
để cầm máu
- Giãn não
thất: dẫn lưu não thất ra ngoài
- Dò dịch
não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy ở thắt lưng để giảm áp và dùng
thuốc hoặc mổ lại để đóng chỗ hở màng cứng
- Trạng thái
động kinh: là tình trạng động kinh liên tục, người bệnh cần được dùng thuốc
chống động kinh đường tĩnh mạch, kiểm soát đường thở, huyết áp, hoặc có thể
phải dùng thuốc an thần để kiểm soát trạng thái động kinh.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Annegers
JF, Hauser WA, Coan SP, Rocca WA. A population-based study of seizures after
traumatic brain injuries. N Engl J Med. 1998;338:20–4.
2. Annegers
JF, Grabow JD, Groover RV, Laws ER, Elveback LR, Kurland LT. Seizures after
head trauma: a population study. Neurology. 1980;30:683–689.
3. Annegers
JF, Coan SP, Hauser WA, Leestma J, Duffell W, Tarver B. Epilepsy, VNS by the NCP
system, mortality, and sudden, unexpected, unexplained death. Epilepsia.
1998;39:206–212.
4. Ben-Menachem
E, Hellstrom K, Augustinsson LE. Evaluation of refractory epilepsy treated with
vagus nerve stimulation for up to 5 years. Neurology. 1999;52:1265–1267.
5. Cyberonics
Inc. E05 study report. 1997.
6. Frost M,
Gates J, Helmers SL. et al. Vagus nerve stimulation in children with refractory
seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsia. 2001;42:1148–1152.
7. Handforth
A, DeGiorgio CM, Schachter S. et al. Vagus nerve stimulation therapy for partial-onset
seizures; a randomized active-control trial. Neurology. 1998;51:48–55.
8. Hart YM,
Shorvon SD. The nature of epilepsy in the general population. 1. Characteristics
of patients receiving medication for epilepsy. Epilepsy Res. 1995;21:43–49.
9. Labar D,
Murphy J, Tecoma E, E04 study group. Vagus nerve stimulation for medication
resistant generalized epilepsy. Neurology 1999;in press:
10. Marson
AG, Kadir ZA, Hutton J, Chadwick DW. The new antiepileptic drugs: A systematic
review of their efficacy and tolerability. Epilepsia. 1997;38:859–879.
11. Morrell
F, Whisler WW, Bleck TP: Multiple subpial transection: a new approach to the
surgical treatment of focal epilepsy. J Neurosurg 70:231–239, 1989.
12. Morrell
F, Whisler WW, Smith MC. et al. Landau-Kleffner syndrome. Treatment with
subpial intracortical transection. Brain. 1995;118:1529–46.
120. PHẪU THUẬT U NÃO THẤT III BẰNG
ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
U não thất
ba là các khối u nằm trong não thất ba, bao gồm u xuất phát từ tế bào thành não
thất, u đám rối mạch mạc, các u nang nằm trong não thất ba, u của các cấu trúc
lân cận xâm lấn não thất (u sọ hầu, u tuyến yên). Phẫu thuật u não thất ba bằng
đường mở nắp sọ nhằm lấy bỏ khối u và giải phòng chèn ép các cấu trúc quan
trọng (giao thoa thị giác, vòm não, mảnh sinh tư), lập lại lưu thông dịch não
tủy trong não thất.
2. CHỈ ĐỊNH
U nằm trong
não thất ba gây não úng thủy do tắc nghẽn, tăng áp lực nội sọ, đau đầu hoặc rối
loạn thị giác
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Thể trạng
người bệnh không cho phép tiến hành phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
U xâm lấn vùng
dưới đồi, đồi thị, cống não
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính).
- 02 bác sĩ
(phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Clip bạc
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
được cạo tóc sạch sẽ. Đánh rửa sạch vùng mổ với xà phòng rửa tay của phẫu thuật
viên sau khi gây mê.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
Hoàn thiện
đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06- 08 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nghiêng, kiểm tra hệ thống khung cố định đầu
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Vô cảm theo
tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Đặt tư thế người bệnh tùy theo vị trí của u, đường vào phẫu thuật tiếp cận
với u (người bệnh có thể nằm ngửa, nghiêng, hoặc sấp).
6.2. Bước 2:
Kỹ
thuật
- Rạch da
- Bóc tách
da, cân cơ bộc lộ xương
- Khoan
xương, mở nắp sọ
- Mở màng
cứng
- Mở vỏ não
bộc lộ vào não thất bên.
- Lấy u dưới
kính vi phẫu thuật, dao hút siêu âm và có hệ thống định vị thần kinh dẫn đường.
- Cầm máu:
bằng dao đốt lưỡng cực và chất liệu cầm máu Floseal
- Đóng màng
cứng (với mảnh màng cứng nhân tạo hoặc mảnh cân đùi). Sử dụng keo sinh học để
bịt kín các chân chỉ của vùng đóng màng cứng, nhất là khi sử dụng với mảnh màng
cứng nhân tạo.
- Đóng vết
mổ: cơ, cân, dưới da, da
6.3. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Sau mổ
người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi sức:
- Tiếp tục
sử dụng an thần, thở máy
- Theo dõi
áp lực nội sọ qua dẫn lưu não thất
- Theo dõi
chảy máu vết mổ
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu và cầm máu
- Phù não
tiến triển: chụp cắt lớp xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.
- Mất máu do
phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định.
- Dãn não
thất: dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Rò dịch
não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở
màng cứng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Hoffman
HJ, Yoshida M, Becker LE, Hendrick EB, Humphreys RP. Pineal region tumors in
childhood. Experience at the Hospital for Sick Children. 1983. Pediatr
Neurosurg. 1994;21:91–103. discussion 104.
2. Kumar P,
Tatke M, Sharma A, Singh D. Histological analysis of lesions of the pineal
region: A retrospective study of 12 years. Pathol Res Pract. 2006;202:85–92.
3. Arivazhagan
A, Anandh B, Santosh V, Chandramouli BA. Pineal parenchymal tumors-utility of immunohistochemical
markers in prognostication. Clin Neuropathol. 2008;27:325–33.
4. Chandy
MJ, Damaraju SC. Benign tumours of the pineal region: A prospective study from
1983 to 1997. Br J Neurosurg. 1998;12:228–33.
5. Dastur
DK, Lalitha VS. Pathological analysis of intracranial space-occupying lesions
in 1000 cases including children. 2. Incidence, types and unusual cases of glioma.
J Neurol Sci. 1969;8:143–70.
6. Bruce JN,
Ogden AT. Surgical strategies for treating patients with pineal region tumours.
J Neurooncol. 2004;69:221–36.
7. Behari S,
Garg P, Jaiswal S, Nair A, Naval R, Jaiswal AK. Major surgical approaches to
the posterior third ventricular region: A pictorial review. J Pediatr Neurosci.
2010;5:97–101.
8. Bruce JN.
Pineal Tumors. In: Winn H, editor. Youman's Neurological Surgery. 1st ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2004. pp. 1011–29.
9. D’Andrea
AD, Packer RJ, Rorke LB, Bilaniuk LT, Sutton LN, Bruce DA, et al. Pineocytomas
of childhood: A reappraisal of natural history and response to therapy. Cancer.
1987;59:1353–7.
10. Jennings
MT, Gelman R, Hochberg F. Intracranial germ cell tumors: Natural history and
pathogenesis. J Neurosurg. 1985;63:155–67.
11. Tandon
N, Chopra R, Ghoshal S, Singh P, Sharma BS. Mixed germ cell tumour of the
pineal region: A case report. Neurol India. 1999;47:321–3.
12.
Matsutani M, Sano K, Takakura K, Fujimaki T, Nakamura O, Funata N, et al. Primary
intracranial germ cell tumors: A clinical analysis of 153 histologically
verified cases. J Neurosurg. 1997;86:446–55.
121. PHẪU THUẬT U NÃO THẤT IV BẰNG ĐƯỜNG
MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
U não thất
tư là các khối u nằm trong não thất ba, bao gồm u xuất phát từ tế bào thành não
thất (u màng não thất, u dưới màng não thất), u nguyên bào tủy, u đám rối mạch
mạc, u thần kinh đệm thân não, nang biểu bì, u di căn. Phẫu thuật u não thất tư
bằng đường mở nắp sọ nhằm lấy bỏ khối u trong não thất tư, bao gồm cả u bắt nguồn
từ tiểu não và thân não, giúp giải phóng chèn ép thần kinh và lập lại lưu thông
dịch não tủy trong não thất.
2. CHỈ ĐỊNH
Các u trong
não thất tư
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Thể trạng
người bệnh không cho phép tiến hành phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
U xâm lấn
thân não
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính).
- 02 bác sĩ
(phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Clip bạc
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
được cạo tóc sạch sẽ. Đánh rửa sạch vùng mổ với xà phòng rửa tay của phẫu thuật
viên sau khi gây mê.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường, trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
Hoàn thiện
đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 05- 06 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nghiêng, kiểm tra hệ thống khung cố định đầu
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Vô cảm theo
tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Đặt tư thế người bệnh nằm sấp, đầu cúi tốt
6.2. Bước 2:
Kỹ
thuật
- Rạch da
- Bóc tách
da, cân cơ bộc lộ xương.
- Khoan
xương, mở nắp sọ
- Mở màng
cứng
- Mở thùy
nhộng tiểu não hoặc đi từ dưới thùy nhộng để tiếp cận khối u
- Lấy u dưới
kính vi phẫu thuật, dao hút siêu âm và có hệ thống định vị thần kinh dẫn đường.
- Cầm máu:
bằng dao đốt lưỡng cực và chất liệu cầm máu Floseal.
- Đóng màng
cứng (với mảnh màng cứng nhân tạo hoặc mảnh cân đùi). Sử dụng keo sinh học để
bịt kín các chân chỉ của vùng đóng màng cứng, nhất là khi sử dụng với mảnh màng
cứng nhân tạo.
- Đóng vết
mổ: cơ, cân, dưới da, da.
6.3. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Sau mổ
người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi sức:
- Tiếp tục
sử dụng an thần, thở máy
- Theo dõi
chảy máu vết mổ
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu và cầm máu
- Phù não
tiến triển: chụp cắt lớp xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân
- Mất máu do
phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định
- Dãn não
thất: dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Dò dịch
não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở
màng cứng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Ostrom
QT, Cioffi G, Waite K, Kruchko C, Barnholtz-Sloan JS. CBTRUS statistical
report: primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the
United States in 2014–2018. Neuro Oncol. (2021) 23: iii1–105.
10.1093/neuonc/noab200
2. Ferguson
SD, Levine NB, Suki D, Tsung AJ, Lang FF, Sawaya R, et al. The surgical
treatment of tumors of the fourth ventricle: a single-institution experience. J
Neurosurg. (2018) 128:339–51. 10.3171/2016. 11.JNS161167
3. Karakhan
VB. Surgery for tumors of the fourth ventricle: the characteristics of accesses
and the role of endoscopic techniques. Head Neck Tumors. (2015).
10.17650/2222-1468-2012-0-4-10-18
4. Cohen AR.
Surgical disorders of the fourth ventricle. Cambridge, MA: Blackwell Science;
(1996). p. 94–143.
5. Helmut
Bertalanffy OB, Niklaus Krayenbuhl CW. Ventricular tumors. In: Winn HR, editor.
Youmans neurological surgery. 6th ed. New York: Elsevier; (2011). 1537 p.
6. Gnanalingham
KK, Lafuente J, Thompson D, Harkness W, Hayward R. Surgical procedures for posterior
fossa tumors in children: does craniotomy lead to fewer complications than
craniectomy? J Neurosurg. (2002) 97:821–6. 10.3171/jns.2002.97.4.0821
7. Lawton
MT, Quiñones-Hinojosa A, Jun P. The supratonsillar approach to the inferior
cerebellar peduncle: anatomy, surgical technique, and clinical application to
cavernous malformations. Oper Neurosurg. (2006) 59: ONS-244-ONS-252.
10.1227/01.NEU.0000232767.16809.68
8. Tayebi
Meybodi A, Lawton MT, Tabani H, Benet A. Tonsillobiventral fissure approach to
the lateral recess of the fourth ventricle. J Neurosurg. (2017) 127:768–74.
10.3171/2016. 8.JNS16855
9. Matsushima
T, Inoue T, Inamura T, Natori Y, Ikezaki K, Fukui M. Transcerebellomedullary
fissure approach with special reference to the methods of dissecting the fissure.
J Neurosurg. (2001) 94:257–64.10.3171/jns.2001.94.2.0257
10.Matsushima
T, Kawashima M, Inoue K, Matsushima K, Miki K. Exposure of wide
cerebellomedullary cisterns for vascular lesion surgeries in cerebellomedullary
cisterns: opening of unilateral cerebellomedullary fissures combined with lateral
foramen magnum approach. World Neurosurg. (2014) 82: e615–21.
10.1016/j.wneu.2014.04.064
11.Aydin I,
Hanalioglu S, Peker HO, Turan Y, Kina H, Cikla U, et al. The tonsillouvular
fissure approach: access to dorsal and lateral aspects of the fourth ventricle.
World Neurosurg. (2018) 114: e1107–19.10.1016/j.wneu.2018.03.157
12.Mussi ACM,
Rhoton AL. Telovelar approach to the fourth ventricle:microsurgical anatomy. J Neurosurg.
(2000) 92:812–23.10.3171/jns.2000.92.5.0812
13.Tanriover
N, Ulm AJ, Rhoton AL, Yasuda A. Comparison of the transvermian and telovelar
approaches to the fourth ventricle. J Neurosurg. (2004) 101:484–98.
10.3171/jns.2004.101.3.0484
122. PHẪU THUẬT U THỂ TRAI VÁCH TRONG
SUỐT BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
U ở vị trí
thể chai, hoặc ở hồi đai quanh thể chai hoặc ở vách trong suốt, hoặc u ở mép
dưới liềm đại não. Phẫu thuật u thể trai, vách trong suốt được thực hiện bằng
đường mổ qua khe liên bán cầu nhằm lấy bỏ khối u, giải phóng chèn ép thần kinh
và não thất bên.
2. CHỈ ĐỊNH
Các khối u
vị trí:
- Vùng quanh
thể chai
- Mép liềm
đại não
- Vách trong
suốt
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có
chống chỉ định tuyệt đối với các u vùng này.
4. THẬN TRỌNG
Người bệnh
có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính).
- 02 bác sĩ
(phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Clip bạc
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
được cạo tóc sạch sẽ. Đánh rửa sạch vùng mổ với xà phòng rửa tay của phẫu thuật
viên sau khi gây mê.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
Hoàn thiện
đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 05- 06 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nghiêng, kiểm tra hệ thống khung cố định đầu
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Vô cảm theo
tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Nằm ngửa, đầu ở tư thế trung gian, cố định đầu trên khung
Mayfield,
cao 20-30° so với thân.
6.2. Bước 2:
Kỹ thuật
- Lắp đặt hệ
thống định vị thần kinh
- Rạch da
vùng trán 2 bên hoặc hình cung sao cho có thể bộc lộ xương cạnh đường giữa ở
2/3 trước và 1/3 sau khớp vành
- Bóc tách
cân cơ
- Bộc lộ các
mốc xương sọ
- Khoan
xương sọ, mở nắp sọ sát xoang tĩnh mạch dọc trên, ở 2/3 trước và 1/3 sau khớp
vành.
- Mở màng
cứng, hút dịch não tủy để làm xẹp tổ chức não
- Tùy thuộc
chỉ định mà:
+ Vén vào
khe liên bán cầu.
+ Phẫu tích
thể chai ở giữa hai động mạch quanh thể chai.
+ Lấy u ở
thể chai, hoặc mở thể chai vào não thất để lấy u ở vách trong suốt.
- Cầm máu:
bằng dao đốt điện lưỡng cực và chất liệu cầm máu (Floseal).
- Đóng màng
cứng: có thể cần dùng miếng vá màng cứng nhân tạo, cân thái dương, cân đùi (tùy
từng trường hợp).
- Tạo hình
màng cứng bằng cân cơ hoặc vật liệu nhân tạo bằng các mũi vá kín
- Cố định
xương sọ bằng chỉ hoặc dụng cụ nẹp vít (nếu có)
- Đặt dẫn
lưu vết mổ (nếu cần)
- Đóng vết
mổ: cân, cơ, dưới da, da
- Sát khuẩn,
băng vết thương
6.3. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Sau mổ
người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai
máy, rút ống nội khí quản.
- Theo dõi
tri giác
- Theo dõi
cơn co giật sau phẫu thuật
- Theo dõi
dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú mới
- Theo dõi
chảy máu vết mổ
- Theo dõi
dẫn lưu não thất ra ngoài, dẫn lưu dưới da đầu (nếu có)
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu
sau mổ: tùy thuộc vào mức độ chảy máu nhiều hay ít mà có thể điều trị nội hoặc
mổ lại để cầm máu.
- Giãn não
thất: dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Dò dịch
não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy ở thắt lưng để giảm áp và dùng
thuốc hoặc mổ lại để đóng đường rò màng cứng.
- Phù não
tiến triển: chụp cắt lớp vi tính để xác định nguyên nhân, và điều trị theo nguyên
nhân.
- Viêm màng
não: Chọc dịch não tủy xét nghiệm chẩn đoán, làm kháng sinh đồ, điều trị nội
khoa.
- Tai biến
vết mổ: nhiễm trùng, chậm liền, toác vết mổ. Cấy dịch vết mổ, đánh giá
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh Bộ y tế 2017
2. Simonin
A, Lind CRP. Surgical management of symptomatic cavum septum pellucidum cysts: systematic
review of the literature. Neurosurg Rev. 2021;44(5):2425-2432. doi:10.1007/s10143-020-01447-4
3. Milligan
BD, Meyer FB. Morbidity of transcallosal and transcortical approaches to
lesions in and around the lateral and third ventricles: a single-institution
experience. Neurosurgery. 2010;67(6):1483-1496. doi:10.1227/NEU.0b013e3181f7eb68
4. Krauss JK,
Mundinger F. Cavum septum pellucidum cysts. J Neurosurg. 1997;87(2):337-338.
5. Lancon
JA, Haines DE, Raila FA, Parent AD, Vedanarayanan VV. Expanding cyst of the
septum pellucidum. Case report. J Neurosurg. 1996;85(6):1127-1134. doi:10.3171/jns.1996.85.6.1127
6. Nguyễn
Văn Huy (2007). Giải phẫu người, NXB Y học.
7. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học
8. Greenberg.
M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme
123. PHẪU THUẬT U ĐẠI NÃO BẰNG ĐƯỜNG MỞ
NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật u
đại não bằng đường mở nắp sọ là phương pháp lấy các khối u ở bán cầu đại não,
có thể là u ngoài trục hoặc trong trục, nhằm giải phóng chèn ép thần kinh, bảo
tồn và cải thiện chức năng thần kinh
2. CHỈ ĐỊNH
Các khối u ở
vị trí bán cầu đại não có thể tiếp cận thông qua đường mở nắp sọ.
3.CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Thể trạng
người bệnh không cho phép tiến hành phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
U ở vùng não
chức năng như vùng ngôn ngữ, vùng vận động, vùng cảm giác
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, floseal.
- Clip bạc.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh:
- Người bệnh
được cạo tóc sạch sẽ. Đánh rửa sạch vùng mổ với xà phòng rửa tay của phẫu thuật
viên sau khi gây mê.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có
thiếu máu nhiều.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Hoàn thiện
đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 4-5 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
5.8.1. Kiểm
tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng
chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
5.8.2. Thực
hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
5.8.3. Đặt
tư thế người bệnh: Tư thế ngửa, kiểm tra hệ thống khung cố định đầu
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Vô cảm theo
tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Nằm ngửa, đầu được cố định trên khung Mayfield, có thể nghiêng trái hoặc
phải tùy thuộc vị trí u
6.2. Bước 2:
Kỹ
thuật
- Lắp đặt hệ
thống định vị thần kinh (nếu có).
- Lắp đặt hệ
thống cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có).
- Sát khuẩn,
trải toan, gây tê.
- Rạch da.
- Bóc tách
da, cân cơ bộc lộ xương.
- Khoan
xương, mở nắp sọ, khâu treo màng cứng.
- Mở màng
cứng hình cung.
- Lấy u dưới
kính vi phẫu thuật, dao hút siêu âm và có hệ thống định vị thần kinh dẫn đường.
- Lấy u từng
phần dựa vào hệ thống cảnh báo thần kinh đến ranh giới của u và tổ chức não
lành.
- Cầm máu:
bằng dao đốt lưỡng cực và chất liệu cầm máu floseal.
- Tạo màng
cứng (với mảnh màng cứng nhân tạo hoặc mảnh cân đùi). Sử dụng keo sinh học để
bịt kín các chân chỉ của vùng đóng màng cứng, nhất là khi sử dụng với mảnh màng
cứng nhân tạo.
- Đặt dẫn
lưu dưới da đầu
- Đóng vết
mổ: cơ, cân, dưới da, da
- Sát khuẩn,
băng vết mổ.
6.3. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Sau mổ
người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai
máy, rút ống nội khí quản.
- Theo dõi
tri giác.
- Theo dõi
cơn co giật sau phẫu thuật.
- Theo dõi
dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú mới.
- Theo dõi
chảy máu vết mổ .
- Theo dõi
dẫn lưu não thất ra ngoài, dẫn lưu dưới da đầu (nếu có).
- Xét nghiệm
công thức máu, sinh hóa máu sau phẫu thuật.
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu
sau mổ: tùy thuộc vào mức độ chảy máu nhiều hay ít mà có thể điều trị nội hoặc
mổ lại để cầm máu.
- Giãn não thất:
dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Rò dịch
não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy ở thắt lưng để giảm áp và dùng
thuốc hoặc mổ lại để đóng đường rò màng cứng.
- Phù não
tiến triển: chụp cắt lớp vi tính để xác định nguyên nhân, và điều trị theo nguyên
nhân.
- Viêm màng
não: Chọc dịch não tủy xét nghiệm chẩn đoán, làm kháng sinh đồ, điều trị nội
khoa.
- Tai biến
vết mổ: nhiễm trùng, chậm liền, toác vết mổ. Cấy dịch vết mổ, đánh giá điều trị
nội khoa, thay băng vết mổ hằng ngày, xét phẫu thuật làm sạch.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Cavalcanti,
D. D., Preul, M. C., Kalani, M. Y. S., & Spetzler, R. F. (2016). Microsurgical
anatomy of safe entry zones to the brainstem. Journal of Neurosurgery JNS, 124 (5),
1359-1376. https://doi.org/10.3171/2015.4.JNS141945
2. Parney
IF, Berger MS. Principles of brain tumor surgery. Handb Clin Neurol. 2012;
104:187-213. doi:10.1016/B978-0-444-52138-5.00015-3
3. Kumar, G.
Krishna; Pradeep, K.1; Rajesh, B. J.; Bhaire, Vishwanath S.1; Manohar, Nitin2;
Balasubramaniam, Anandh. Intraoperative electrophysiological principles in
neurooncological practice. International Journal of Neurooncology 4(Suppl 1):p
S147-S163, November 2021. | DOI: 10.4103/IJNO.IJNO_421_21
4. Furlanetti,
L., Ballestero, M.F.M., de Oliveira, R.S. (2023). Surgical Anatomy of the
Approaches to the Brainstem. In: Figueiredo, E.G., Rabelo, N.N., Welling, L.C. (eds)
Brain Anatomy and Neurosurgical Approaches. Springer, Cham.
https://doi.org/10.1007/978-3-031-14820-0_30
124. PHẪU THUẬT U TRONG NHU MÔ TIỂU NÃO
BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
Thùy nhộng,
bán cầu tiểu não và não thất IV là những vị trí các khối u phát sinh. U tiểu
não bao gồm các khối u: U nguyên tủy bào (medulloblastoma), U tế bào hình sao
(astrocytoma), U màng não thất (ependymoma), ngoài ra còn một số loại u ít gặp
khác. Phẫu thuật u trong nhu mô tiểu não bằng đường mở nắp sọ là phương pháp điều
trị giúp lấy bỏ khối u, giải phóng chèn ép thần kinh và lập lại lưu thông dịch
não tủy.
2. CHỈ ĐỊNH
Các u trong
nhu mô tiểu não, thùy nhộng
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có
chống chỉ định tuyệt đối với các u vùng này
4. THẬN
TRỌNG
U xâm lấn
não thất tư, cuống tiểu não, thân não
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
(phẫu thuật viên chính).
- 02 bác sĩ
(phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật, gạc nội soi
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Clip bạc
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Hệ thống
kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần
mềm huỳnh quang trong mổ).
- Bộ dụng cụ
vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.
- Hệ thống
khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.
- Hệ thống
định vị thần kinh trong mổ.
- Hệ thống
dao hút siêu âm.
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
được cạo tóc sạch sẽ. Đánh rửa sạch vùng mổ với xà phòng rửa tay của phẫu thuật
viên sau khi gây mê.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng
có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người
bệnh
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
Hoàn thiện
đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 04- 05 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nghiêng, kiểm tra hệ thống khung cố định đầu
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Vô cảm theo
tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Nằm sấp, đầu được cố định trên khung Mayfield, có thể ở tư thế trung gian
hoặc nghiêng tùy vị trí khối u
6.2. Bước 2:
Kỹ thuật
- Lắp đặt hệ
thống định vị thần kinh (nếu cần, nhất là những trường hợp bản chất u giống
chất trắng hoặc u ở dưới nhu mô vỏ não)
- Rạch da
đường giữa dưới chẩm, hoặc đường bên dưới chẩm
- Bóc tách
cân cơ, bộc lộ xương sọ
- Khoan
xương sọ, mở nắp sọ dưới chẩm, dưới xoang ngang, có thể phải mở cả lỗ chẩm hoặc
cung sau C1
- Khâu treo
màng cứng
- Mở màng
cứng, hút dịch não tủy để làm xẹp não
- Tùy thuộc
chỉ định:
+ U ở bán
cầu tiểu não: mở vỏ tiểu não, phẫu tích quanh u, hút u bằng máy hút hoặc bằng
dao hút siêu âm.
+ U ở thùy
nhộng: phẫu tích quanh u để kiểm soát nguồn chảy máu, lấy dần u bằng dao hút
siêu âm.
- Cầm máu:
bằng dao đốt lưỡng cực và chất liệu cầm máu Floseal.
- Tạo màng
cứng (với mảnh màng cứng nhân tạo hoặc mảnh cân đùi). Sử dụng keo sinh học để
bịt kín các chân chỉ của vùng đóng màng cứng, nhất là khi sử dụng với mảnh màng
cứng nhân tạo.
- Đặt dẫn
lưu dưới da đầu (nếu cần)
- Đóng vết
mổ: cơ, cân, dưới da, da
- Sát khuẩn,
băng vết mổ.
6.3. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Sau mổ
người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai
máy, rút ống nội khí quản.
- Theo dõi
tri giác
- Theo dõi
dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú mới
- Theo dõi
chảy máu vết mổ
- Theo dõi
dẫn lưu não thất ra ngoài, dẫn lưu dưới da đầu (nếu có)
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu
sau mổ: tùy thuộc vào mức độ chảy máu nhiều hay ít mà có thể điều trị nội hoặc
mổ lại để cầm máu.
- Giãn não thất:
dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Dò dịch
não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy ở thắt lưng để giảm áp và dùng
thuốc hoặc mổ lại để đóng đường rò màng cứng.
- Phù não
tiến triển: chụp cắt lớp vi tính để xác định nguyên nhân, và điều trị theo nguyên
nhân.
- Viêm màng
não: Chọc dịch não tủy xét nghiệm chẩn đoán, làm kháng sinh đồ, điều trị nội
khoa.
- Tai biến
vết mổ: nhiễm trùng, chậm liền, toác vết mổ. Cấy dịch vết mổ, đánh giá điều trị
nội khoa, thay băng vết mổ hằng ngày, xét phẫu thuật làm sạch.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh Bộ y tế 2017
2. Furlanetti,
L., Ballestero, M.F.M., de Oliveira, R.S. (2023). Surgical Anatomy of the
Approaches to the Brainstem. In: Figueiredo, E.G., Rabelo, N.N., Welling, L.C. (eds)
Brain Anatomy and Neurosurgical Approaches. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-14820-0_30
3. Mengide
JP, Berros MF, Turza ME, Liñares JM. Posterior fossa tumors in children: An
update and new concepts. Surg Neurol Int. 2023;14:114. Published 2023 Mar 31.
doi:10.25259/SNI_43_2023
4. Voth, D.,
Schwarz, M. & Geißler, M. Surgical treatment of posterior fossa tumors in
infancy and childhood: techniques and results. Neurosurg. Rev. 16, 135–143
(1993). https://doi.org/10.1007/BF00258246
5. Nguyễn
Văn Huy (2007). Giải phẫu người, NXB Y học.
6. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học
7. Greenberg.
M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme
125. PHẪU THUẬT U THÂN NÃO BẰNG ĐƯỜNG MỞ
NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định
nghĩa: U thân não là các tổn thương ở thân não, gồm u trong thân não dạng lan
tỏa, u trong thân não khu trú, u dạng lồi ra ngoài, u ở hành não và tủy cổ cao.
Các khối u thân não thường là các khối u ác tính, tiên lượng sống kém.
- Nguyên lý:
Các đường mổ nhằm tiếp cận vào vùng thân não, cắt 1 phần hay toàn bộ khối u
vùng thân não.
- Mục đích:
Sinh thiết u nhằm xác định bản chất giải phẫu bệnh hoặc cắt bỏ toàn bộ khối u
nếu có thể. Hạn chế tối đa các di chứng.
2. CHỈ ĐỊNH
Các khối u
vùng thân não
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Thể trạng
người bệnh không cho phép tiến hành phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
Khối u chèn
ép, xâm lấn vào trung tâm hô hấp, tuần hoàn. Bệnh nhân có các biểu hiện khó
thở, viêm phổi, nuốt sặc nghẹn trước mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc
Thuốc huỳnh
quang trong mổ (nếu có)
5.3. Vật tư
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ,
dao cạo, gel povidone iodine
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo
- Bộ vít
xương sọ
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ ghim da
đầu (nếu có)
5.4. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield
- Khoan sọ
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh
- Dao hút
siêu âm (nếu có)
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
5.5. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
5.6. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.
5.8. Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: Nằm sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.
6.TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1
- Đặt người
bệnh ở tư thế nằm sấp, đầu cúi bộc lộ vùng chẩm, cắt tóc vị trí đường mổ, bôi
gel povidone iodine nếu có
- Lắp đặt hệ
thống định vị thần kinh (nếu có)
- Sát khuẩn,
trải toan, gây tê vết mổ
6.2. Bước 2
- Rạch da
đường giữa dưới chẩm hoặc đường bên dưới chẩm hoặc đường xa bên.
- Bóc tách
da, cân cơ bộc lộ xương
6.3. Bước 3
Khoan xương,
mở nắp sọ dưới chẩm, dưới xoang ngang, có thể mở cả lỗ chẩm hoặc cung sau C1
6.4. Bước 4
- Mở màng
cứng, hút dịch não tủy bể lớn làm xẹp não
- Nếu u ở
mặt sau thân não, tiếp cận u bằng cách đi giữa hai hạnh nhân tiểu não vào sàn
não thất IV. Nếu khối u ở mặt bên có thể tiếp cận từ vùng góc cầu-tiểu não.
6.5. Bước 5
- Lấy u dưới
kính vi phẫu thuật, dao hút siêu âm và có hệ thống định vị thần kinh dẫn đường.
- Cầm máu:
bằng dao đốt lưỡng cực và chất liệu cầm máu Floseal.
6.6. Bước 6
- Đóng màng
cứng (với mảnh màng cứng nhân tạo hoặc mảnh cân đùi). Sử dụng keo sinh học để
bịt kín các chân chỉ của vùng đóng màng cứng, nhất là khi sử dụng với mảnh màng
cứng nhân tạo.
- Đóng vết
mổ: cơ, cân, dưới da, da.
6.7. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Sau mổ
người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi sức:
- Tiếp tục
sử dụng an thần, thở máy
- Theo dõi
chảy máu vết mổ
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
+ Biểu hiện:
Chảy máu từ vết mổ, bệnh nhân giảm tri giác, liệt tiến triển hoặc liệt dây thần
kinh do máu tụ chèn ép..
+ Xuất hiện
có thể ngay sau mổ hặc muộn sau mổ vài ngày
+ Nguyên
nhân thường từ diện mở vào tiếp cận u, mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu
và cầm máu
- Phù não
tiến triển:
+ Do tổn
thương nhu mô lành, do hàng rào máu não bị phá vỡ gây phù tại chỗ
+ Chụp cắt
lớp xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.
+ Thường điều
trị bằng tư thế nằm, bổ xung oxi, các thuốc chống phù như corticoid, manitol.
thở máy thêm nếu cần
- Mất máu do
phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định
- Dãn não
thất:
+ Do máu tụ
hoặc phù não chèn ép vào cống não hoặc não thất tư
+ Biểu hiện
có thể giảm tri giác, hôn mê sau mổ
+ Xử trí: Mổ
dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Dò dịch
não tủy qua vết mổ:
+ Do vá màng
cứng không kín
+ Biểu hiện
chảy dịch não tủy ra vết mổ, phồng vết mổ
+ Xử trí:
Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở màng cứng.
- Viêm
xương, nhiễm trùng vết mổ
+ Do nhiễm
trùng ổ mổ, nguy cơ sẽ cao lên nếu có dị vật ( sáp sọ, vật liệu cầm máu, ghim sọ..),
chậm liền do da vùng tì đè
+ Biểu hiện
vết mổ chậm liền, viêm nhiễm chảy dịch mủ
+ Xử trí:
Kháng sinh, vệ sinh, thay băng hàng ngày, mổ lại nạo viêm nếu cần
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh Bộ y tế 2017
2. Sala, F.,
D’Amico, A. (2020). Intraoperative Neurophysiological Monitor During Brainstem
Surgery. In: Jallo, G., Noureldine, M., Shimony, N. (eds) Brainstem Tumors.
Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-38774-7_5
3. Basma, J.,
Mahoney, D.E., Tudose, A., Taylor, D., Yağmurlu, K., Sorenson, J. (2020).
Anatomy of the Brainstem. In: Jallo, G., Noureldine, M., Shimony, N. (eds) Brainstem
Tumors. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-38774-7_2
4. Shimony,
N., Hersh, D.S., Boop, F.A. (2020). Surgical Approaches to Mesencephalic
(Midbrain) Tumors. In: Jallo, G., Noureldine, M., Shimony, N. (eds) Brainstem
Tumors. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-38774-7_11
5. Bharati
SJ, Pandia MP, Rath GP, Bithal PK, Dash HH, Dube SK. Perioperative problems in
patients with brainstem tumors and their influence on patient outcome. J
Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016;32(2):172-176. doi:10.4103/0970-9185.182102
6. Nguyễn
Văn Huy (2007). Giải phẫu người, NXB Y học.
7. Võ Văn Nho,
Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học
8. Greenberg.
M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme
126. PHẪU THUẬT U XƯƠNG VÒM SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định
nghĩa: Bệnh lý u xương vòm sọ gồm các bệnh lý gây xuất hiện các khối bất thường
ở tổ chức xương sọ, có thể ở các vị trí khác nhau. Nguồn gốc có thể là từ các
tế bào xương do sự tăng sản bất thường hoặc do di căn từ nơi khác đến. Đa số
phát hiện do người bệnh tự sờ thấy khối trên da, to dần, đau.
- Nguyên lý:
Các đường mổ nhằm tiếp cận vào cắt khối u và phục hồi giải phẫu ban đầu.
- Mục đích:
Loại bỏ khối u, xác định bản chất giải phẫu bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh
có khối u gây đau.
- Khối u
tăng nhanh về kích thước, ảnh hưởng đến chức năng hoặc thẩm mỹ.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Thể trạng
người bệnh không cho phép tiến hành phẫu thuật.
4. THẬN
TRỌNG:
Không có
chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên với các khối u nhỏ, không phát triển hoặc
không ảnh hưởng chức năng, thẩm mỹ thì cần cân nhắc việc phẫu thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp:
- 03 bác sĩ
- 02 điều
dưỡng
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ:
- 01 người
sử dụng thiết bị định vị thần kinh nếu cần
5.2 Thuốc:
- Thuốc gây
tê giảm đau sau mổ tại chỗ nếu cần.
5.3. Vật tư:
- Găng mổ.
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ,
dao cạo tóc, gel povidone-iodine.
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại.
- Surgicel;
spongel; sáp sọ.
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo.
- Bộ vít
xương sọ.
- Mảnh
titan.
- Chất liệu
cầm máu (floseal).
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần).
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da.
- Bộ ghim da
đầu (nếu có).
5.4. Trang
thiết bị:
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường.
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfeild 1 bộ.
- Khoan sọ.
- Kính vi
phẫu nếu cần.
- Hệ thống
định vị thần kinh nếu cần.
- Dao hút
siêu âm (nếu có).
5.5. Người
bệnh:
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có
thiếu máu nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân.
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo.
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần.
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não, XQ sọ.
5.6. Hồ sơ
bệnh án:
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút.
5.8 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: Phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: Tuỳ vị trí u. Đầu cố định trên khung Mayfeild (nếu có).
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản.
6.1 Bước 1:
- Xác định
vị trí và ranh giới u trên da người bệnh, cắt tóc vị trí đường mổ, bôi gel povidone-iodine
nếu có
- Sát khuẩn,
trải toan, gây tê
- Rạch da,
kích thước tuỳ thuộc vị trí khối u.
6.2 Bước 2:
- Tách cân
cơ.
- Bộc lộ
khối u đến ranh giới lành.
6.3 Bước 3:
- Khoan tạo
lỗ, xung quanh khối u, tốt nhất là phần xương lành, mở volet sọ kèm khối u,
khâu treo màng cứng, đánh giá mức độ xâm lấn màng cứng. Trường hợp khối u nhỏ
có thể dùng kìm hoặc cò súng gặm.
6.4 Bước 4:
- Gửi u làm
xét nghiệm tế bào.
- Cầm máu,
tạo hình lại chỗ xương lấy bỏ bằng vật liệu nhân tạo, đặt dẫn lưu.
6.5 Bước 5:
- Đóng da
theo lớp giải phẫu.
6.6: Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Toàn thân,
tình trạng vết mổ.
- Về theo
dõi sau này đánh giá khả năng tái phát hoặc nguy cơ ung thư hóa.
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
+ Biểu hiện:
Chảy máu từ vết mổ, bệnh nhân giảm tri giác, liệt tiến triển hoặc liệt dây thần
kinh do máu tụ chèn ép.
+ Xuất hiện
có thể ngay sau mổ hoặc muộn sau mổ vài ngày.
+ Nguyên
nhân thường từ diện mở vào tiếp cận u, mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu
và cầm máu.
- Mất máu do
phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định.
- Rò dịch
não tủy qua vết mổ:
+ Do vá màng
cứng không kín khi cắt u có tổn thương màng cứng.
+ Biểu hiện
chảy dịch não tủy ra vết mổ, phồng vết mổ.
+ Xử trí:
Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở màng cứng.
- Viêm
xương, nhiễm trùng vết mổ.
+ Do nhiễm
trùng ổ mổ, nguy cơ sẽ cao lên nếu có dị vật (sáp sọ, vật liệu cầm máu, ghim
sọ...), chậm liền do da vùng tì đè.
+ Biểu hiện
vết mổ chậm liền, viêm nhiễm chảy dịch mủ.
+ Xử trí:
Kháng sinh, vệ sinh, thay băng hàng ngày, mổ lại nạo viêm nếu cần.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO:
1. Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bộ y tế 2017
2. Rajani R,
Gibbs CP. Treatment of Bone Tumors. Surg Pathol Clin. 2012;5(1):301- 318. doi:
10.1016/j.path.2011.07.015
3. Nguyễn
Văn Huy (2007). Giải phẫu người, NXB Y học.
4. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học
5. Greenberg.
M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme
127. PHẪU THUẬT U DA ĐẦU THÂM NHIỄM
XƯƠNG - MÀNG CỨNG SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định
nghĩa: Các khối u vùng da đầu thâm nhiễm xương sọ màng cứng có thể có nguồn gốc
tại chỗ như ung thư da đầu, u xương sọ, u màng não hay meningeal sarcoma hoặc
các tổn thương thứ phát. Đặc điểm chung của các khối u dạng này là tổn thương
nhiều lớp cấu trúc giải phẫu
- Nguyên lý:
Các đường mổ nhằm tiếp cận vào khối u để cắt khối u, tái lập lại các cấu trúc
giải phẫu bị tổn thương
- Mục đích: Mục
đích chính là cắt bỏ tối đa tổ chức u, ngoài ra việc tái tạo lại các cấu trúc
giải phẫu như màng cứng, xương sọ hay da đầu cũng vô cùng quan trọng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các khối u
vùng da đầu có thâm nhiễm xương sọ và/ hoặc màng cứng (qua thăm khám lâm sàng
hoặc trên hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ).
- Chẩn đoán
mô bệnh học các khối u da đầu nghi do tổn thương thứ phát.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Chống chỉ
định tương đối với các người bệnh già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp (suy tim,
đái tháo đường, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch) hoặc các người bệnh rối loạn
đông máu chưa điều trị ổn định.
4. THẬN
TRỌNG
Các khối u
có viêm loét, nhiễm trùng hoặc xâm lấn da rộng cần phối hợp chuyên ngành tạo
hình
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh (nếu cần).
5.2. Thuốc
Thuốc giảm
đau sau mổ nếu cần
5.3. Vật tư
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ,
dao cạo, gel povidone iodine
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo
- Bộ vít
xương sọ
- Mảnh
tittan hoặc xương sọ nhân tạo
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ ghim da
đầu (nếu có)
5.4. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield
- Khoan sọ
- Kính vi
phẫu nếu cần
- Hệ thống
định vị thần kinh nếu cần
- Dao hút
siêu âm (nếu có)
5.5. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
5.6. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.
5.8 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: Nằm sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1
- Đặt người
bệnh ở tư thế mổ, cắt tóc vị trí đường mổ, bôi gel povidone iodine nếu có
- Lắp đặt hệ
thống định vị thần kinh (nếu có)
- Sát khuẩn,
trải toan, gây tê vết mổ
6.2. Bước 2
Rạch da, tạo
vạt da, tách cân cơ đến vùng xương sọ lành.
6.3. Bước 3
Khoan sọ, mở
nắp sọ (craniotomy) vòng quanh vùng xương sọ thâm nhiễm.
6.4. Bước 4
Lấy bỏ khối
u da đầu, xương sọ, màng não thâm nhiễm gửi giải phẫu bệnh.
6.5. Bước 5
Tạo hình
màng não bằng cân cơ hoặc màng cứng nhân tạo, tạo hình xương sọ bằng titan hoặc
cement, xương nhân tạo
6.6. Bước 6
Đóng cân cơ,
đặt dẫn lưu, cắt lọc, khâu hoặc chuyển vạt da nếu tổ chức da bị thâm nhiễm
rộng.
6.7. Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Sau mổ người
bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai máy,
rút ống nội khí quản.
- Theo dõi
tri giác
- Theo dõi
cơn co giật sau phẫu thuật
- Theo dõi
dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú mới
- Theo dõi
chảy máu vết mổ
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
+ Biểu hiện:
Chảy máu từ vết mổ, bệnh nhân giảm tri giác, liệt tiến triển hoặc liệt dây thần
kinh do máu tụ chèn ép.
+ Xuất hiện
có thể ngay sau mổ hặc muộn sau mổ vài ngày
+ Nguyên
nhân thường từ diện mở vào tiếp cận u, mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu
và cầm máu
- Phù não
tiến triển:
+ Do tổn
thương nhu mô lành, do hàng rào máu não bị phá vỡ gây phù tại chỗ
+ Chụp cắt
lớp xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.
+ Thường điều
trị bằng tư thế nằm, bổ xung oxi, các thuốc chống phù như corticoid, manitol..
thở máy thêm nếu cần
- Mất máu do
phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định
- Dãn não
thất:
+ Do máu tụ
hoặc phù não chèn ép vào cống não hoặc não thất tư
+ Biểu hiện
có thể giảm tri giác, hôn mê sau mổ
+ Xử trí: Mổ
dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Dò dịch
não tủy qua vết mổ:
+ Do vá màng
cứng không kín
+ Biểu hiện
chảy dịch não tủy ra vết mổ, phồng vết mổ
+ Xử trí:
Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở màng cứng.
- Viêm
xương, nhiễm trùng vết mổ
+ Do nhiễm
trùng ổ mổ, nguy cơ sẽ cao lên nếu có dị vật (sáp sọ, vật liệu cầm máu, ghim
sọ..), chậm liền do da vùng tì đè
+ Biểu hiện
vết mổ chậm liền, viêm nhiễm chảy dịch mủ
+ Xử trí:
Kháng sinh, vệ sinh, thay băng hàng ngày, mổ lại nạo viêm nếu cần
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh Bộ y tế 2017
2. Simon C,
Nicolai P, Paderno A, Dietz A. Best Practice in Surgical Treatment of Malignant
Head and Neck Tumors. Front Oncol. 2020;10:140. Published 2020 Feb 12.
doi:10.3389/fonc.2020.00140
3. Wollina U,
Kittner T, Nowak A. Nonmelanoma Skin Cancer with Skull Infiltration and Cranial
Involvement. Open Access Maced J Med Sci. 2019;7(18):3030-3033. Published 2019
Sep 30. doi:10.3889/oamjms.2019.416
4. Nguyễn
Văn Huy (2007). Giải phẫu người, NXB Y học.
5. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học
6. Greenberg.
M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme
128. PHẪU THUẬT U THẦN KINH SỌ ĐOẠN DƯỚI
NỀN SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa:
- U não ở
nền sọ trước: u xoang sàng, u xoang trán, u hốc mũi trần ổ mắt, u màng não rãnh
khứu, u màng não trên yên, vùng tuyến yên, u não trán nền sọ.
- U não ở
nền sọ giữa: u màng não thái dương nền, u cánh xương bướm, u thành ngoài xoang
hang, đỉnh xương đá, u dây V, u mặt trước xương đá, u ở thái dương nền, u vùng
hồi hải mã- mặt dưới thùy thái dương.
- U não nền
sọ sau: U rãnh trượt, u mặt sau xương đá.
1.2. Nguyên
lý: Các
đường mổ nhằm tiếp cận và cắt bỏ khối u
1.3. Mục
đích: Cắt
bỏ khối u não, phục hồi giải phẫu.
2. CHỈ ĐỊNH:
- Chỉ định
với tất cả các loại u kể trên: u não nền sọ trước, giữa và sau.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Không có
chống chỉ định tuyệt đối.
4. THẬN
TRỌNG:
- Bệnh nhân
có bệnh nền nặng cần điều trị trước mổ.
- Khối u bé,
không chèn ép cần cân nhắc trước mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp:
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ:
- 01 người
sử dụng thiết bị định vị thần kinh nếu cần.
5.2. Thuốc:
- Thuốc
huỳnh quang trong mổ (nếu có).
5.3. Vật tư:
- Găng mổ.
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ,
dao cạo, gel povidone-iodine.
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại.
- Surgicel;
spongel; sáp sọ.
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo.
- Bộ vít
xương sọ.
- Clip mạch
máu: clip vĩnh viễn, clip tạm thời.
- Chất liệu
cầm máu (floseal).
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần).
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da.
- Bộ ghim da
đầu (nếu có).
5.4. Trang
thiết bị:
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường.
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfeild.
- Khoan sọ.
- Kính vi
phẫu.
- Hệ thống
định vị thần kinh.
- Dao hút
siêu âm (nếu có).
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có).
5.5. Người
bệnh:
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có
thiếu máu nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân.
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần.
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não.
5.6. Hồ sơ
bệnh án:
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút
5.8 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: Phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: Nằm ngửa, đầu cố định trên khung Mayfeild.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây
mê nội khí quản
6.1: Bước 1:
- Đặt người
bệnh ở tư thế nằm ngửa tuỳ theo vị trí u, cắt tóc vị trí đường mổ, bôi gel
povidone-iodine nếu có.
- Lắp đặt hệ
thống định vị thần kinh (nếu có).
- Sát khuẩn,
trải toan, gây tê vết mổ.
6.2 Bước 2:
- Rạch da
theo đường mổ tương ứng vị trí u.
- Bóc tách
cân cơ, bộc lộ xương sọ.
6.3 Bước 3:
- Khoan
xương sọ, mở nắp sọ sát nền sọ.
- Mở màng
cứng, hút dịch não tủy để làm xẹp não.
6.4: Bước 4:
- Tùy thuộc
chỉ định mà:
+ U ở nền sọ
trước: phẫu tích u khỏi cấu trúc mạch máu, cắt cuống u, hút u bằng siêu âm
+ U ở nền sọ
giữa: thường phải mài cánh nhỏ xương bướm, một số trường hợp phải mài mỏm yên
trước để kiểm soát chảy máu, cắt điểm bám u, phẫu tích và hút u bằng siêu âm
+ U ở đỉnh
xương đá, 2/3 trên rãnh trượt: mài đỉnh xương đá qua tam giác Kawase, phẫu tích
cuống u, hút u.
6.5: Bước 5:
- Cầm máu:
bằng dao đốt lưỡng cực và chất cầm máu floseal.
- Đóng màng
cứng: có thể cần dùng miếng vá màng cứng nhân tạo, cân sọ hoặc cân đùi (tùy
từng trường hợp).
- Cố định
xương sọ.
6.6 Bước 6:
- Đóng vết
mổ: cân, cơ, dưới da, da.
6.7: Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Sau mổ
người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai
máy, rút ống nội khí quản.
- Theo dõi
tri giác.
- Theo dõi
cơn co giật sau phẫu thuật.
- Theo dõi
dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú mới.
- Theo dõi
chảy máu vết mổ.
- Theo dõi
dẫn lưu não thất ra ngoài, dẫn lưu dưới da đầu (nếu có).
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
+ Biểu hiện:
Chảy máu từ vết mổ, bệnh nhân giảm tri giác, liệt tiến triển hoặc liệt dây thần
kinh do máu tụ chèn ép.
+ Xuất hiện
có thể ngay sau mổ hoặc muộn sau mổ vài ngày.
+ Nguyên
nhân thường từ diện mở vào tiếp cận u, mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu
và cầm máu.
- Phù não
tiến triển:
+ Do tổn
thương nhu mô lành, do hàng rào máu não bị phá vỡ gây phù tại chỗ.
+ Chụp cắt
lớp xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.
+ Thường điều
trị bằng tư thế nằm, bổ sung oxy, các thuốc chống phù như corticoid, mannitol…
thở máy thêm nếu cần.
- Mất máu do
phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định.
- Giãn não
thất:
+ Do máu tụ
hoặc phù não chèn ép vào cống não hoặc não thất tư.
+ Biểu hiện
có thể giảm tri giác, hôn mê sau mổ.
+ Xử trí: Mổ
dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Rò dịch
não tủy qua vết mổ:
+ Do vá màng
cứng không kín.
+ Biểu hiện
chảy dịch não tủy ra vết mổ, phồng vết mổ.
+ Xử trí: Chọc
dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở màng cứng.
- Viêm
xương, nhiễm trùng vết mổ.
+ Do nhiễm
trùng ổ mổ, nguy cơ sẽ cao lên nếu có dị vật (sáp sọ, vật liệu cầm máu, ghim sọ…),
chậm liền do da vùng tì đè.
+ Biểu hiện
vết mổ chậm liền, viêm nhiễm chảy dịch mủ.
+ Xử trí:
Kháng sinh, vệ sinh, thay băng hàng ngày, mổ lại nạo viêm nếu cần.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO:
1. Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bộ y tế 2017
2. Cappabianca
P, Califano L, Laconetta G (eds). Cranial, Craniofacial and Skull Base Surgery.
Milano: Springer-Verlag Italia, 2010.
3. Tew JM
Jr, van Loveren HR, Keller JT. Atlas of Operative Microneurosurgery, Vol 2.
Philadelphia: Saunders, 2001.
4. Nguyễn
Văn Huy (2007). Giải phẫu người, NXB Y học.
5. Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học
6. Greenberg.
M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme
129. PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP DÂY
THẦN KINH TAM THOA (DÂY V) TRONG ĐAU NỬA MẶT BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1.ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa:
Đau dây thần
kinh số V (đau dây V, trigeminal neuralgia) được định nghĩa là tình trạng đau
xảy ra ở một hay nhiều vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh số V. Đau có
tính chất cơn đột ngột, thường một bên, đau dữ dội, ngắn, cảm giác đau nhói như
điện giật, hay tái phát từng đợt. Một số tác giả gọi tên khác là “Tic
douloureux” hay “Fothergill”. Đau dây V được miêu tả là rất “ghê gớm”, và
thường được ví là loại đau khủng khiếp nhất mà con người biết đến. Cơn đau làm
ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống và công việc của bệnh nhân.
1.2. Nguyên
lý:
Xung đột
mạch máu thần-kinh được tìm thấy phần lớn các bệnh nhân đau dây V được mổ, quá
trình này theo thời gian làm mất lớp áo myelin (demyelination), tăng kích thích
thần kinh. Các kích thích tạo ra sự phóng điện bất thường gây các cơn đau. Là
phương pháp can thiệp không phá hủy: đặt miếng vật liệu ngăn cách mạch máu và
thần kinh về cơ bản đều bảo tồn được cấu trúc giải phẫu.
1.3. Mục
đích:
Phương pháp
can thiệp không phá hủy là vi phẫu thuật giải ép thần kinh (microvascular
decompression/MVD) hay còn gọi là phẫu thuật Jannetta có hiệu quả rất cao giảm
đau và giảm tê mặt. Phương pháp hay áp dụng cho người có đủ sức khỏe mổ, bệnh
nhân không quá cao tuổi. Cơ sở của mổ giải ép thần kinh là các tác giả nhận
thấy đa phần có nguyên nhân mạch máu chèn ép thần kinh V vùng góc cầu-tiểu não
(chiếm hơn 90% đau dây V nguyên phát). Mổ giải ép hiện nay trở thành một phương
pháp điều trị chính của đau dây V, đem lại hiệu quả cao về tỷ lệ giảm đau và
hạn chế tỷ lệ tái lại. Việc áp dụng biện pháp điều trị phụ thuộc vào chỉ định
và điều kiện sẵn có cơ sở y tế. Mổ giải ép dây V được biết đến lần đầu tiên nhờ
Gardner năm 1959, sau đó phổ biến rộng rãi từ năm 1967 khi Jannetta công bố số
lượng lớn bệnh nhân. Tác giả đã kế thừa và phát triển các kiến thức lâm sàng,
sinh lý bệnh (lý thuyết xung đột mạch máuthần kinh), và các tiến bộ khoa học
(sử dụng kính vi phẫu), các tiến bộ gây mê hồi sức, đã giảm thiểu tối đa các
biến chứng, mang lại lợi ích cao cho bệnh nhân.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân
không dung nạp với thuốc.
- Bệnh nhân
có cơn đau điển hình.
- Bệnh nhân
thất bại với các can thiệp trước đó: diệt hạch...
- Đau lại
sau mổ: bệnh nhân có thời gian hết đau sau mổ lần đầu và/ hoặc chụp phim CHT có
xung đột mạch máuthần kinh.
- Trên phim
chụp CHT có xung đột mạch máuthần kinh.
- Người bệnh
trẻ, tuổi không quá cao, đủ sức khỏe để thực hiện cuộc mổ.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống
nặng…), tuổi cao trên 70…
- Khối u ở
dây V
4. THẬN
TRỌNG
Bệnh nhân có
khối u vùng góc cầu tiểu não
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh (nếu cần).
- 01 người
tiêm thuốc huỳnh quang (nếu cần).
5.2. Thuốc
Thuốc huỳnh
quang trong mổ: ICG (nếu cần)
5.3. Vật tư
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ,
dao cạo, gel povidone iodine
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học
- Miếng vá
màng cứng nhân tạo
- Bộ vít
xương sọ
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần)
- Bộ ghim da
đầu (nếu có)
5.4. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield
- Khoan sọ
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
5.5. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường…trước khi can thiệp phẫu
thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
5.6. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.
5.8 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân:
+ Tùy thói
quen phẫu thuật viên bệnh nhân có thể nằm nghiêng sấp, sấp, nghiêng 90° hoặc
ngửa nếu nội soi.
+ Xác định
mốc trường mổ: xoang ngang và xoang sigma.
+ Đầu cố
định trên khung Mayfield.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản.
6.1. Bước 1
- Rạch da
dưới chẩm sau xoang sigma ngay trên điểm Asterion, cách phía trong mỏm chẩm 1-2
cm
- Lấy cân cơ
để vá màng cứng về sau
6.2. Bước 2
- Mở sọ bằng
khoan, mài và gặm đến ranh giới trên là mép dưới xoang ngang, giới hạn ngoài là
mép sau xoang sigma
- Mở màng
cứng sao cho thuận lợi khi bộc lộ góc nhìn của kính thường theo hình sao
6.3. Bước 3
- Vén nhu mô
tiểu não góc dưới ngoài nhẹ nhàng để tháo dịch não tủy từ khoang dịch não tủy
lớn vùng lỗ chẩm
- Vén vào
vùng góc cầu bộc lộ dây V, tìm các mốc dây VII, VIII, u nhô…
- Dây V ở
bình diện sâu, đi giữa khe của dây VII và VIII với tĩnh mạch đá trên
- Tìm các
xung đột mạch máu với dây V, tách mạch khỏi dây, cắt màng nhện dính.
- Đặt miếng
neuro patch ngăn cách mạch với thần kinh, kiểm tra kỹ các mặt trước, sau của
dây
6.4. Bước 4
Vá màng
cứng, có thể dùng keo sinh học nếu cần
6.5. Bước 5
- Đặt lại
xương, cố định
- Đóng vết
mổ theo lớp giải phẫu
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Tình trạng
toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ
- Tình trạng
thần kinh: Dấu hiệu đau, có thể dung thuốc trong thời gian đầu sau mổ
- Chảy máu
vết mổ
- Dẫn lưu
(nếu có): thường rút trong 48 giờ đầu
7.2. Biến
chứng và xử trí
7.2.1. Các
biến chứng trong mổ và xử lý:
- Chảy máu
trong mổ:
+ Chẩn đoán:
có thể ở hai giai đoạn, giai đoạn mở xương làm tổn thương rách xoang ngang hay
xoang sigma. Tổn thương tĩnh mạch đá trên (vein Dandy) khi thao tác vùng góc
cầu-tiểu não.
+ Xử trí:
Trường hợp chảy máu xoang, trong mổ cần xác định mốc giải phẫu chính xác, thao
tác khoan mở xương nhẹ nhàng, dùng khoan mài mở xương phía màng cứng phía xoang
tĩnh mạch màng cứng. Khi rách nhỏ, dùng Surgicel cầm máu, to hơn dùng chỉ nhỏ
khâu, phối hợp với tăng cường vật liệu cầm máu (surgicel, cân cơ).
- Tổn thương
tĩnh mạch Dandy thì khó thao tác hơn vì trường mổ chật hẹp, dùng Surgicel ép
cầm máu khoảng 10-15 phút, cần thiết nâng cao đầu. Thảo luận bác sĩ gây mê đưa
huyết áp hạ xuống thấp khoảng 90 mmHg. Thay ống hút to hơn kiểm soát trường mổ.
Trường hợp cuối cùng không được khuyến khích là đốt bỏ tĩnh mạch này.
- Rối loạn
nhịp tim:
+ Nhịp tim
nhanh và huyết áp tăng, do kích thích phản xạ thân não. Xử trí bằng loại bỏ
nguyên nhân, dừng thao tác kích thích, lấy bỏ miếng giải ép. Các thuốc giảm đau
sâu để ức chế phản xạ có thể được dùng (Fentanyl, Sufentanyl, Remifentanil).
Ngoài ra thêm các thuốc ức chế Beta 2.
+ Nhịp tim
chậm: Ít gặp hơn nhịp tim nhanh rất nhiều, cơ chế được cho là sự đả kích đột
ngột với phản xạ thân não. Xử trí: nếu nhịp tim chậm cần theo dõi và cho thuốc
Atropin. Nếu ngừng tim thì nhanh chóng lấy bỏ miếng giải ép. Đa số lấy bỏ kích
thích là nhịp trở về bình thường. Sau đó cần tính toán lại thao tác đưa miếng
giải ép lại. Trường hợp không được có thể phải dùng phác đồ cấp cứu ngừng tuần
hoàn (Adrenalin, nor-adrenalin).
- Tổn thương
phức hợp dây VII, VIII:
+ Chẩn đoán:
Giải ép dây V cần có van vén não nhẹ nhàng, nhưng ít nhiều sẽ vén dây VII, VIII
nguy cơ dẫn đến điếc. Do trong mổ có thể đụng chạm vào phức hợp dây VII, VIII.
+ Đề phòng:
Vì tổn thương không thấy ngay trong mổ, do đó cần tỉ mỉ phẫu tích và cắt màng
nhện vén nhẹ nhàng xuống dưới, điều đó làm giảm áp lực tỳ đè lên dây tiền đình
ốc tai. Hơn các thao tác có thể gây tăng cung lượng của tĩnh mạch dẫn lưu hướng
sau dưới dẫn đến giãn tĩnh mạch gây chèn ép thần kinh hoặc dây VII, hoặc VIII.
- Biến chứng
gây mê:
+ Chẩn đoán:
chủ yếu liên quan đến liều thuốc, bệnh nhân có thể tỉnh hoặc các biến chứng
liên quan đến huyết áp, bão hòa oxy máu.
+ Xử trí:
việc phối hợp giữa bác sĩ phẫu thuật và gây mê cần nhịp nhàng, chính xác. Khi
có tai biến gây mê, cần dừng thao tác mổ, đợi gây mê hoàn chỉnh lại mới tiếp tục
được.
7.2.2. Các
biến chứng sau mổ và xử lý
- Chảy máu
sau mổ: Máu tụ dưới màng cứng hay ngoài màng cứng bán cầu:
+ Chẩn đoán:
sau mổ thường do áp lực giảm đột ngột, rách các tĩnh mạch cầu, hay tách màng
cứng gây chảy máu. Bệnh nhân sau mổ xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú,
hoặc tri giác xấu đi sau theo dõi. Có thể bệnh nhân lâu tỉnh khi cai máy, hay
tri giác trì trệ kích thích. Những trường hợp bất thường cần được chụp cắt lớp
vi tính ngay để chẩn đoán.
+ Xử trí:
lượng máu tụ đủ lớn thì có chỉ định can thiệp lấy máu tụ. Đề phòng trong mổ hút
dịch não-tủy từ từ, tránh giảm áp lực đột ngột, sau mổ chụp kiểm tra sớm nếu
nghi ngờ: bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú hay tri giác giảm, khó cai
máy thở.
- Dập não:
+ Chẩn đoán:
chủ yếu dập tiểu não, những tổn thương do vén não, sau mổ bệnh nhân nhức đầu
nhiều hoặc tri giác giảm. Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra xác định.
+ Xử trí: đa
số điều trị nội trường hợp dập não nhỏ, không gây giãn não thất. Trường hợp có
giãn não thất, dẫn lưu não thất ra ngoài qua hệ thống kín, để khoảng 5-7 ngày.
Ít trường hợp phải mổ xử lý máu tụ dập não.
+ Đề phòng
trong mổ cần hút bớt dịch nãotủy, đủ không gian vén tiểu não, tránh các thao
tác gây chảy máu.
- Nhiễm
khuẩn: Nhiễm khuẩn vết thương
+ Chẩn đoán:
Ít khi ngay sau mổ, bệnh nhân về nhà sau khi cắt chỉ vết mổ không liền, chảy
dịch đục, mủ qua vết mổ, trường hợp nặng có thể viêm nãomàng não.
+ Xử trí: vệ
sinh, xử lý giống như viêm xương, cần thiết mổ nạo viêm, cấy bệnh phẩm vi sinh,
kháng sinh đồ và điều trị kháng sinh.
- Viêm xương
+ Chẩn đoán:
Thường sau khi liền vết thương, sau đó phá mủ qua vết thương, chảy dịch đục, mủ
qua vết mổ, vết mổ không liền.
+ Xử trí: trường
hợp nhẹ có thể thay băng, vệ sinh vết mổ hàng ngày. Nặng có thể phải mổ lấy bỏ
xương viêm.
- Viêm màng
não
+ Chẩn đoán:
Viêm màng não hóa học, chiếm đa số (11%) trong các nghiên cứu nước ngoài, sau
mổ bệnh nhân có sốt cao 38-39°C, có hội chứng màng não, thường do phản ứng hay
viêm màng não hóa học, xét nghiệm dịch não tủy bạch cầu có thể cao nhưng đường
và điện giải bình thường.
+ Viêm màng
não vi khuẩn: trường hợp viêm não màng não hay xảy ra sau khi cắt chỉ, sau 1
tuần. Bệnh nhân sốt cao rét run, gáy cứng, bạch cầu tăng. Cần cấy dịch não-tủy
xét nghiệm bạch cầu, đường, vi khuẩn.
+ Xử trí:
Viêm màng não hóa học: bệnh cải thiện khi điều trị với corticoid 3-5 ngày: triệu
chứng rút nhanh chóng, bệnh nhân hồi phục tốt.
+ Viêm màng
não vi khuẩn: là biến chứng nặng, cần được điều trị tích cực, cấy dịch nãotủy,
kháng sinh liều cao, chăm sóc toàn thân tốt. Cần thiết nằm phòng hồi sức tích
cực.
- Rò dịch
não tủy qua vết thương
+ Chẩn đoán:
Sau cắt chỉ, có điểm chảy dịch nãotủy qua vết thương.
+ Xử trí:
Kiểm tra lâm sàng vết mổ và chụp cắt lớp vi tính sọ kiểm tra, trường hợp không
có giãn não thất, khâu tăng cường vết mổ, dùng kháng sinh. Đặt dây dẫn lưu dịch
não tủy qua lưng 5-7 ngày.
+ Nếu có
giãn não thất, khâu vết mổ và tính đến đặt dẫn lưu não thất ổ bụng. Nếu có
nhiễm khuẩn, viêm màng não thì xử trí phức tạp hơn, cấy vi khuẩn, điều trị
kháng sinh mạnh.
- Chảy dịch
não tủy qua mũi
+ Chẩn đoán:
Một số ít trường hợp chảy dịch não-tủy qua mũi, do dịch chảy qua xương chũm vào
vòi Eustache vào ngã ba mũi-họng. Bệnh nhân ngồi cúi đầu, nước trong chảy qua
mũi, xét nghiệm khẳng định dịch não tủy.
+ Xử trí:
Trường hợp này cần dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng, kèm điều trị kháng sinh
chống nhiễm khuẩn khoảng 7 ngày. Bệnh nhân nằm đầu cao tránh đi lại. Khi hết
chảy 2 ngày, khóa dẫn lưu dịch não-tủy theo dõi tiếp 2 ngày, ổn định thì chụp
CLVT kiểm tra, sau đó rút dẫn lưu lưng.
+ Phòng ngừa
bằng cách vá kín màng cứng, dùng sáp xương hay keo sinh học lấp đầy lỗ hổng của
xương chũm.
- Giãn não
thất:
+ Chẩn đoán:
Ngay sau mổ bệnh nhân không tỉnh lại hoàn toàn sau thoát mê, hoặc tri giác trì
trệ chụp CLVT xác định. Giãn não thất sớm thường do hậu quả của chảy máu, dập
não. Trường hợp trong mổ có chảy máu, sau mổ nghi ngờ nên chụp sớm.
+ Xử trí:
giãn não thất sớm hay do nguyên nhân chảy máu dập não hố sau, thường được dẫn
lưu ra ngoài điều trị cùng nguyên nhân 5-7 ngày. Giãn não thất muộn hơn thường
do chảy máu màng nhện cũ, xử trí bằng đặt van dẫn lưu não thất ổ bụng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Leonardo RangelCastilla,
David Stuart Baskin. Retrosigmoid approach. Neurosurgery tricks of the
tradecranial. 2014. Remi Nader, et al. ThiemeNew YorkStuttgartDehleRio, p 43-47
2. Levin M.
(2004). The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition.
Cephalalgia. 24 Suppl 1, pp. 9-160.
3. Eller J.
L.,Raslan A. M., Burchiel K. J. (2005). Trigeminal neuralgia: definition and
classification. Neurosurg Focus. 18(5), p. E3.
4. Cole CD,
M.S et al (2005). Historical perspective on the diagnosis and treatment of
trigeminal neuralgia. Neurosurg Focus. 18(5).
5. Pearce J.
M. (2003). Trigeminal neuralgia (Fothergill's disease) in the 17th and 18th
centuries. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 74(12), p. 1688.
6. "Trigeminal
neuralgia: a comprehensive guide to symptoms, treatment, research and
support" (2012), Medifocus.com, Inc.www.medifocus.com 800.
7. Jannetta
PJ (2011). Trigeminal neuralgia. Oxford university Press, Inc, 198 Madison
Avenue, New York, New York 10016, USA, 254.
8. Gardner
WJ, Milkos MV (1959). Response of trigeminal to decompression of sensory root;
discussion of cause of trigeminal neuralgia. JAMA(170).
9. Moller
RA. (1998). Vascular decompression of cranial nerves. History of the
microvascular decompression operation. Neurological research. 20, pp. 727-731.
10. Bùi Huy
Mạnh, (2016). Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều
trị đau dây V. Đại học Y Hà Nội.
130. PHẪU THUẬT GIẢI ÉP DÂY THẦN KINH
MẶT (DÂY VII) TRONG CO GIẬT NỬA MẶT BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa:
- Co giật
nửa mặt (hemifacial spasm) là một triệu chứng phức hợp của sự rối loạn quá mức
của dây thần kinh mặt, gây ra bởi sự bất thường tại vùng đi ra của rễ thần
kinh. Đối với sự bất thường này, có lẽ do mạch máu bắt chéo qua dây thần kinh
và chèn ép dây thần kinh.
- Bệnh lý co
giật nửa mặt là bệnh lý thần kinh mãn tính, lâm sàng đặc trưng bởi những cơn co
giật một bên mặt, ngắt quãng, không tự chủ. Bệnh lý này không gây đau hay đe
dọa đến tính mạng của người bệnh, nhưng khi có chẩn đoán xác định bệnh cần điều
trị vì những ảnh hưởng trực tiếp đến thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân
1.2. Nguyên
lý:
- Dây thần
kinh VII là dây thần kinh chủ yếu chi phối vận động của các cơ bám da mặt. Sau
khi đi ra khỏi các ống và lỗ ở khu vực nền sọ, dây thần kinh VII chia ra một
nhánh thần kinh tai sau để chi phối vùng chẩm và sau tai, sau đó cho hai nhánh
vào thân sau cơ nhị thân và cơ trâm lưỡi. Ở tuyến mang tai dây thần kinh VII
chia ra hai nhánh chính: nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt. Những nhánh này
lại được phân chia ra thành nhánh nhỏ hơn hình thành đám rối mang tai. Từ đám
rối mang tai cho ra các nhánh: nhánh thái dương, nhánh gò má, nhánh má, nhánh
mép và cổ
- Nếu dây
thần kinh mặt bị chèn ép vào ở vị trí nào đó trên đường đi, điều này có thể ảnh
hưởng đến các tín hiệu điều khiển các cơ vùng mặt. Điều này có thể gây ra co cơ
hoặc co giật cơ, khi bạn không điều khiển co cơ.
- Nguyên
nhân thường gặp nhất là do mạch máu ở thân não chèn ép lên dây thần kinh. Còn
có nguyên nhân hiếm gặp khác chẳng hạn như nhiễm trùng hoặc đột quỵ. Đôi khi
không có nguyên nhân rõ ràng và các bác sĩ có thể gọi nó là co giật nửa mặt vô
căn (không rõ nguyên nhân).
1.3. Mục
đích:
- Vi phẫu
giải ép mạch máu thần kinh đã trở thành phương pháp duy nhất để điều trị triệt
căn bệnh lí co giật mặt nguyên phát. Việc tìm ra động mạch xung đột là căn
nguyên bệnh lí không phải lúc nào cũng dễ dàng vì vị trí của mạch máu có thể
nằm sâu trong rãnh hành tiểu não hay rãnh cầu tiểu não ở vùng đi ra rễ thần
kinh mặt.
- Trong hầu
hết các trường hợp, có thể xác định được mạch máu xung đột và thực hiện giải ép
mạch máu thần kinh bằng các kỹ thuật vi phẫu cổ điển. Tuy nhiên, xung đột mạch
thần kinh có thể bị che lấp mặc dù được chiếu sáng trực tiếp của kính hiển vi
phẫu thuật. Do đó, nội soi hỗ trợ mang lại ưu thế lớn với những vùng khuất vi
phẫu thuật và đóng góp như một phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Co giật
nhiều, ảnh hưởng đến cuộc sống bệnh nhân
- Điều trị
nội khoa thất bại
- Có kèm đau
dây V
- Bệnh nhân
trẻ tuổi, đáp ứng được với việc mổ
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống
nặng…).
- Những khối
u dây VII, bệnh nhân cao tuổi.
- Bệnh nhân
xuất hiện co giật nửa mặt sau khi liệt mặt ngoại biên do các bệnh lý khác.
4. THẬN
TRỌNG
Đây là phẫu
thuật thần kinh chức năng, nên có thể cân nhắc nếu bệnh nhân cao tuổi, có bệnh
nền, có khối vùng góc cầu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh (nếu cần).
- 01 người
tiêm thuốc huỳnh quang (nếu cần).
5.2. Thuốc
Thuốc huỳnh
quang trong mổ: ICG (nếu cần)
5.3. Vật tư
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ,
dao cạo, gel povidone iodine
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học
- Miếng vá
màng cứng nhân tạo
- Bộ vít
xương sọ
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần)
- Bộ ghim da
đầu (nếu có)
5.4. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield
- Khoan sọ
- Kính vi
phẫu
- Optic nội
soi: 0°, 30°, 70°.
- Hệ thống
định vị thần kinh
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
5.5. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
5.6. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.
5.8 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân:
+ Tùy thói
quen phẫu thuật viên bệnh nhân có thể nằm nghiêng sấp, sấp, nghiêng 90° hoặc
ngửa nếu nội soi.
+ Xác định mốc
trường mổ: xoang ngang và xoang sigma.
+ Đầu cố
định trên khung Mayfield.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản.
6.1. Bước 1:
Rạch
da và mở nắp sọ.
- Đường rạch
da: rạch đường dọc dài 3-5 cm, nằm phía trong khuyết chũm của xương thái dương
5 mm. Bóc tách cân cơ.
- Khoan sọ:
vị trí cách điểm Asterion 1 cm phía dưới và 1 cm phía trong.
- Mở nắp sọ:
giới hạn bên là xoang sigma. Đường kính mở nắp sọ chỉ cần khoảng 3 cm là đủ.
6.2. Bước 2:
Giải
ép xung đột mạch máu thần kinh với nội soi hỗ trợ
- Mở màng
cứng hình chữ Y.
- Hạn chế
tối đa hoặc không vén tiểu não. Dùng một miếng bông đặt nhẹ vào góc cầu tiểu
não, để bộc lộ bể dịch não tuỷ và hút dịch não tuỷ để làm xẹp não.
- Phẫu tích
màng nhện bao phủ dây VII VIII, đặt ống nội soi optic 30°. Thăm dò toàn bộ
đường đi của dây VII từ vị trí thoát ra ở thân não đến lỗ ống tai trong để xác
định các xung đột mạch máu thần kinh. Phẫu tích giải phóng động tĩnh mạch chèn
ép dây VII. Sau đó đặt miếng Teflon giải ép toàn bộ các vị trí xung đột mạch máu
thần kinh.
6.3. Bước 3:
Đóng
màng cứng và vết mổ
- Đóng màng
cứng: Bơm rửa nhẹ nhàng ổ mổ bằng nước muối sinh lý ấm; tránh rửa bằng dòng
chảy mạnh vì có thể tổn thương dây thần kinh sọ vùng góc cầu. Thực hiện thủ
thuật Valsalva, bơm nước và đóng kín màng cứng.
- Đặt lại
xương, sau khi khâu lại cân cơ. Khâu da.
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Tình trạng
toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ
- Tình trạng
thần kinh: Dấu hiệu giật có đỡ không
- Chảy máu
vết mổ
- Dẫn lưu
(nếu có): thường rút trong 48 giờ đầu
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Biến chứng
tim mạch (trong mổ): thường là mạch nhanh hay HA tăng do kích thích thân não.
Xử lý: lấy miếng giải ép ra, phối hợp dùng thuốc giảm đau (bác sĩ gây mê cho).
- Chảy máu
(trong mổ) hay do rách tĩnh mạch đá trên (Dandy). Xử lý: đa số ép Surgicel là
cầm máu. Một số phải đốt tĩnh mạch này.
- Chảy máu
sau mổ: chảy máu sơm làm người bệnh tri giác trì trệ, lâu thoát mê hoặc không
tỉnh, dấu hiệu TK khư trú. Chụp phim đánh giá. Xử lý: có thể điều trị bảo tồn
hoặc dẫn lưu não thất nếu có giãn não thất.
- Máu tụ
trên lều: do giảm áp lực trong mổ, người bệnh có suy giảm tri giác. Xử lý: tùy
kích thước và mức độ có thể phải mổ hoặc điều trị nội khoa.
- Giãn não
thất: thường do chảy máu, có thể cấp hoặc sau này. Xử lý: dẫn lưu não thất.
- Viêm màng
não: người bệnh sốt, hội chứng màng não, chọc dịch não tủy có thể có vi khuẩn,
BC tăng. Xử lý: thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, điều trị tích cực.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Leonardo RangelCastilla,
David Stuart Baskin. Retrosigmoid approach. Neurosurgery tricks of the
tradecranial. 2014. Remi Nader, et al. ThiemeNew YorkStuttgartDehleRio, p 43-47
2. Văn Nho
V. Co Giật nửa mặt. In: Phẫu Thuật Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học; 2013:
301-307.
3. Trần
Hoàng Ngọc Anh. Phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt: kết
quả 60 trường hợp phẫu thuật tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tạp Chí Học TP Hồ
Chí Minh. 2014; 18(6): 328-334.
4. Kong DS,
Park K. Hemifacial spasm: a neurosurgical perspective. J Korean Neurosurg Soc.
2007; 42(5): 355-362. doi:10.3340/ jkns.2007.42.5.355.
131. PHẪU THUẬT CẮT BỎ DÂY CHẰNG VÀNG
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa:
- Dây chằng
vàng là một trong số các dây chằng cột sống. Nó nối các cung sau của các xương
sống lại với nhau. Nó tạo thành thành sau của ống sống là nơi chứa tủy sống và
là nơi các rễ thần kinh tủy sống xuất phát để rồi chui qua lỗ tiếp hợp để đi ra
ngoài ống sống.
- Phì đại
dây chằng vàng chính là tình trạng dây chằng to một cách bất thường gây hẹp ống
sống. Điều này đồng nghĩa với việc chèn ép vào tủy sống và chèn ép các rễ thần
kinh nơi chúng chui ra khỏi lỗ tiếp hợp. Khi đó bệnh nhân có thể có các triệu
chứng đau và tê tại vùng rễ thần kinh đó chi phối.
- Nguyên
nhân của tình trạng phì đại dây chằng vàng thường là do:
+ Thoái hóa
dây chằng
+ Canxi hóa
dây chằng
+ Có thể do
các nguyên nhân khác
+ Cũng có
khi không tìm ra nguyên nhân
+ Quá trình
thóai hóa thường diễn ra từ từ nên tủy sống có thể thích nghi dần với tình
trạng chật hẹp của ống sống. Khi sự chèn ép vượt quá khả năng thích nghi của
tủy sống, lúc đó tủy sống sẽ bị tổn thương và gây ra các triệu chứng của bệnh.
1.2. Nguyên
lý:
- Đây là con
đường cho phép phẫu thuận viên có trường mổ rộng và đầy đủ cho phép tiếp cận
thổn thương. Phẫu thuật cắt bỏ dây chằng vàng là phẫu thuật chỉ định khi có vôi
hóa dây chằng, hẹp ống sống.
- Đây là
phẫu thuật quyết định đến kết quả điều trị và khó, cần tỷ mỹ, đòi hỏi phẫu
thuật viên có kinh nghiệm và bộ dụng cụ chuyên dụng.
1.3. Mục
đích:
Là phẫu
thuật cơ bản để vào tiếp cận phía sau cột sống nhằm xử lý các tổn thương vùng
này nhu thoát vị, vẹo, chấn thương cột sống…
2. CHỈ ĐỊNH
- Vôi hóa
dây chằng vàng có triệu chứng
- Cốt hóa lỗ
liên hợp có triệu chứng
- Cốt hóa
dây chằng dọc sau đoạn từ cổ đến ngực cao
- Phẫu thuật
mở cung sau cột sống giải ép.
- Phối hợp
trong các phẫu thuật lấy đĩa đệm, đặt cage hàn xương liên thân đốt, cố định cột
sống.
- Phẫu thuật
giải ép, đặt dụng cụ liên gai sau (DIAM)
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Tình trạng
toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống
nặng…).
4. THẬN
TRỌNG
Bệnh nhân có
tổn thương phối hợp khác, bệnh nhân có tiêm thuốc, viêm nhiễm.. vùng mổ có thể
dày dính màng cứng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc
Thuốc giảm
đau sau mổ nếu cần
5.3. Vật tư
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo nếu cần
- Bộ vít cột
sống, đĩa đệm nhân tạo nếu cần
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ ghim da
(nếu có)
5.4. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống thông thường
- Bộ đệm
đầu, ngực, chân
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh có thể cần
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
5.5. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường…trước khi can thiệp phẫu
thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính cột sống
5.6. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.
5.8 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: Nằm sấp, đệm vùng tì đè (mặt, ngực, hông, chân).
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản.
6.1. Kỹ
thuật mổ mở: Bước 1:
- Đầu kê
bằng gối chữ C hoặc cố định trên khung Mayfield
- Lắp đặt hệ
thống định vị thần kinh, cảnh báo thần kinh (nếu có)
- Sát khuẩn,
trải toan, gây tê vết mổ
Bước 2:
- Rạch da
đường giữa, qua lớp da và dưới da theo đường liên gai, đường rạch bắt đầu từ
đốt sống trên đốt bệnh, kết thúc ở lớp dưới đốt bệnh, cầm máu.
- Kiểm tra
C-arm trong mổ để xác định đúng đốt tổn thương
Bước 3:
- Cắt cân cơ
sâu đến đỉnh các mấu gai, cắt đốt màng xương 2 bên mấu gai
- Sử dụng
Cobb tách lớp màng xương mấu gaibản bên đốt sống đến tận mấu khớp 2 bên
- Dùng gạc
tấn vào rồi sử dụng Cobb bóc tách tiếp
- Muốn bóc
tách ra tận mấu ngang phải đốt mạch máu ngoài nấu khớp. Cắt đốt nhóm cơ nhỏ
trên bề mặt máu ngang bộc lộ toàn bộ mấu ngang.
- Khoan cắt
hoặc gouse gặm cắt bản sống, bóc tách dây chằng khỏi bản sống, bóc tách toàn bộ
mảng bản sống thành 1 khối, cầm máu bằng sáp sọ hoặc gelfoam
Bước 4: Đóng kín vết
mổ, dẫn lưu trong 24 giờ.
6.2. Kỹ
thuật mổ nội soi: Phương tiện cần thêm:
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi.
- Bộ que
nong.
- Ống thao
tác: đường kính 8 mm, có mặt vát.
- Ống soi
với góc nhìn thẳng, chếch.
- Bàn phẫu
thuật xuyên tia.
- Máy đốt
điện sóng cao tầng, nguồn sáng và màn hình.
- Máy C arm
chụp Xquang tại bàn phẫu thuật.
Người bệnh:
- Được tiêm
kháng sinh phòng ngừa trước rạch da khoảng 30 phút.
- Người bệnh
nằm sấp, gây mê nội khí quản. Tư thế này thuận lợi trong trường hợp phẫu thuật
nội soi thất bại, cần chuyển phẫu thuật hở sẽ không cần kê lại tư thế người
bệnh.
Thực hiện kỹ
thuật:
Bước 1: Chụp Xuang
kiểm tra tầng thoát vị và định hướng đường vào. Trên Xquang tư thế trước sau, điểm
vào nằm tại bờ dưới bản sống trên tại tầng thoát vị, cạnh đường giữa, hướng về
bờ dưới của bản sống, bờ trong của khối khớp bên.
Bước 2: Rạch da khoảng
7 mm sát đường giữa, cắt cân cơ cạnh sống. Đưa que nong vào tách cơ sát mỏm gai
sau của bên thoát vị, đến khoảng liên bản sống, ra sát khối khớp bên, sau đó
đưa ống thao tác qua que.
Bước 3: Đưa ống soi
qua ống thao tác vào xác định vị trí bản sống, dây chằng vàng và bờ trong khối
khớp bên trên màn hình. Phẫu trường được bơm rửa liên tục bằng dung dịch natri
clorua 0,9%. Cắt phần dây chằng vàng cạnh khối khớp bên, bộc lộ khối mỡ ngoài
màng cứng. Đưa ống thao tác vào ống sống, xác định vị trí bao màng cứng và rễ
thần kinh bị chèn ép. Dùng khoan mài hoặc kểm cắt rộng dần mô xương và dây
chằng vàng đến khi giải phóng màng cứng đủ rộng.
Bước 4: Kiểm tra nếu
thấy có thoát vị đĩa đệm rõ: Lấy phần thoát vị mảnh rời nếu có, sau đó qua vị
trí rách bao sợi, vào trong khoang đĩa đệm lấy nhân đệm, có thể tách và cắt
thêm một phần bao sợi để tạo đường vào khoang đĩa đệm nếu cần.
- Kiểm tra
sự giải phóng rễ thần kinh. Nếu cần có thể đốt quanh chỗ khuyết trên bao sợi và
cầm máu bằng đốt điện sóng cao tầng.
- Đốt bao
sợi có 2 hiệu quả: (1) Bao sợi giàu collagen, nhiệt độ làm cho collagen biến
chất, dày lên và co lại tại chỗ, (2) Nhiệt gây tổn thương các sợi thần kinh dẫn
truyền cảm giác đau quanh bao.
Bước 5: Kiểm tra
chảy máu trước khi rút ống nội soi. Đóng da bằng 1 mũi khâu.
6.3. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Tình trạng
toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ
- Tình trạng
thần kinh: Dấu hiệu tại chỗ, chèn ép rễ thần kinh, rối loạn cảm giác…
- Chảy máu
vết mổ
- Dẫn lưu
(nếu có): thường rút trong 48 giờ đầu
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu:
Mổ lại cầm máu.
- Nhiễm
trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).
- Liệt tiến
triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.
- Thương tổn
cấu trúc phía trước thân sống: Rách mạch máu lớn (hay xảy ra ở tầng L4, L5, chỉ
50% thấy máu chảy ra phẫu trường, Tỷ lệ tử vong cao), một số trường hợp tổn
thương ruột và niệu quản...theo dõi để phẫu thuật cấp cứu sớm.
- Hội chứng
chùm đuôi ngựa, yếu chi sau phẫu thuật, rách màng cứng (thường gặp trong các
trường hợp phẫu thuật lại), tổn thương rễ thần kinh. Tùy mức độ, cân nhắc mổ mở
sớm.
- Sai tầng
nếu phát hiện ngay trong mổ: định vị và phẩu thuật lại đúng tầng.
- Nhiễm
trùng: viêm màng não, nhiễm trùng sâu (viêm thân sống đĩa đệm, áp xe ngoài màng
cứng), nhiễm trùng nông.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Robert B.
Winter, John W. Lonstein, Francis Denis, Michael D. Smith (1995) Atlas of spine
surgery, W.B. Saunders company, P. 195-205
2. Võ Văn
Nho. Phẫu thuật thần kinh các kỹ thuật cơ bản. Nhà xuất bản y học (2016). P275-377
132. PHẪU THUẬT MỞ CUNG SAU VÀ CẮT BỎ
MỎM KHỚP DƯỚI
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa:
- Chức năng
cơ bản của khớp là điều tiết cử động của cột sống. Khi ở tư thế duỗi nó thực
hiện chức năng truyền tải lực. Khả năng hạn chế cử động cột sống của khớp phụ
thuộc vào hướng của các diện khớp. Khớp ở đoạn thắt lưng chiếm mặt phẳng trung
gian giữa mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang. Từ L1 L2 tạo góc 25° với mặt
phẳng đứng dọc tới L5 S1 tạo góc 50° với mặt phẳng đứng dọc. Điểm vào khớp có
xu hướng ra ngoài dần từ trên xuống dưới. Ở đoạn thắt lưng cùng, hướng khớp
nghiêng nhiều về mặt phẳng ngang hơn là yếu tố quan trọng giúp ngăn chặn dính
khớp.
- Ở đoạn
ngực, hướng của khớp đi chéo trong cả 3 mặt phẳng cơ bản, mặt khớp ra sau và
hơi lên trên, ra ngoài, do đó mỏm khớp trên nằm phía trong mỏm khớp dưới, so
sánh với khớp ở đốt sống thắt lưng mỏm khớp trên ở phía ngoài. Đi cùng với sự
thay đổi trong hướng của khớp là sự thay đổi về hình thái của khớp. Nhìn từ
sau, khớp cột sống ngực phẳng, giống nhau, các khớp cột sống ngực tạo thành
hình máng ở giữa cung sau và mỏm ngang. Khớp cột sống thắt lưng lồi hơn, có
cuống, nổi lên so với cung sau và mỏm ngang.
- Ở cột sống
thắt lưng, củ vú có thể nhìn rõ là mỏm xương lồi lên ở chỗ nối giữa mỏm khớp
trên và mỏm ngang, đây là chỗ bám của bó sâu cơ cạnh sống và là điểm định vị
khi bắt vít qua cuống.
1.2. Nguyên
lý:
- Là phẫu
thuật cơ bản để vào tiếp cận phía sau cột sống nhằm xử lý các tổn thương vùng
này nhu thoát vị, vẹo, chấn thương cột sống… Đây là con đường cho phép phẫu
thuận viên có trường mổ rộng và đầy đủ cho phép tiếp cận thổn thương.
- Mở rộng lỗ
liên hợp giải phóng chèn ép rễ thần kinh là một thì trong phẫu thuật điều trị
bệnh lý hẹp ống sống toàn bộ hoặc hẹp lỗ liên hợp đơn thuần.
- Khớp giữa
2 mỏm khớp đốt sống (Facet joint) được tạo bởi mỏm khớp dưới của đốt sống trên
và mỏm khớp trên của đốt sống dưới. Đây là khớp hoạt dịch, có bao khớp thật sự.
Bao khớp có 2 lớp, lớp ngoài tạo bởi những sợi collagen song song, lớp trong
đàn hồi, cấu tạo giống dây chằng vàng. Bao khớp có tác dụng chống trượt khớp.
1.3. Mục
đích:
- Phẫu thuật
cắt hoặc tạo hình cung sau trong điều trị hẹp ống ống là phẫu thuật đã được
thực hiện rộng rãi tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh. Đối với hẹp ống sống
cổ hiện nay có nhiều phương pháp tạo hình cung sau nhưng hay sử dụng tạo hình
cung sau kiểu 2 bản lề ghép xương đường giữa hoặc 1 bản lề ở đường bên. Đối với
cột sống ngực và thắt lưng thì phương pháp chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ cung
sau giải ép tủy
- Đây là thì
chính của phẫu thuật quyết định đến kết quả điều trị và khó, cần tỷ mỹ, đòi hỏi
phẫu thuật viên có kinh nghiệm và bộ dụng cụ chuyên dụng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Hàn xương
sau bên, kết hợp xương lối sau
- Thoát vị
đĩa đệm
- Làm rộng
ống sống
- Gãy phức
tạp đốt sống
- Vẹo cột
sống
- Trượt đốt
sống
- Sinh thiết
qua chân cung, u trong ống sống.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Tình trạng
toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống
nặng…).
4. THẬN
TRỌNG
Bệnh nhân có
tổn thương phối hợp khác, bệnh nhân có tiêm thuốc, viêm nhiễm vùng mổ có thể
dày dính màng cứng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh.
5.2. Thuốc
Thuốc giảm
đau sau mổ nếu cần
5.3. Vật tư
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ
- Gạc con;
bông sọ, ưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo nếu cần
- Bộ vít cột
sống, đĩa đệm nhân tạo nếu cần
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ ghim da
(nếu có)
5.4. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống thông thường
- Bộ đệm
đầu, ngực, chân
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh có thể cần
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
5.5. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính cột sống
5.6. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.
5.8 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: Nằm sấp, đệm vùng tì đè (mặt, ngực, hông, chân).
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản.
6.1. Bước 1
- Đầu kê
bằng gối chữ C hoặc cố định trên khung Mayfield
- Lắp đặt hệ
thống định vị thần kinh, cảnh báo thần kinh (nếu có)
- Sát khuẩn,
trải toan, gây tê vết mổ
6.2. Bước 2
Rạch da
đường giữa, qua lớp da và dưới da theo đường liên gai, đường rạch bắt đầu từ
đốt sống trên đốt bệnh, kết thúc ở lớp dưới đốt bệnh, cầm máu
6.3. Bước 3
- Cắt cân cơ
sâu đến đỉnh các mấu gai, cắt đốt màng xương 2 bên mấu gai
- Sử dụng
Cobb tách lớp màng xương mấu gaibản bên đốt sống đến tận mấu khớp 2 bên
- Dùng gạc
tấn vào rồi sử dụng Cobb bóc tách tiếp
- Muốn bóc
tách ra tận mấu ngang phải đốt mạch máu ngoài nấu khớp. Cắt đốt nhóm cơ nhỏ
trên bề mặt máu ngang bộc lộ toàn bộ mấu ngang.
- Với cột
sống cổ:
- Bệnh nhân
được đặt nằm sấp trên bàn mổ, đầu được kê trên khung Mayfield và cố định ở tư
thế cổ gập nhẹ nhằm tạo thuận lợi cho quá trình phẫu thuật. Rạch da theo đường
liên gai từ mỏm gai C2 đến mỏm gai C7, bóc tách thẳng xuống dưới theo mặt phẳng
giữa hai lá của dây chằng gáy đến đỉnh các mấu gai, sau đó bộc lộ sát xương
sang hai bên mấu gai, xuống bản sống. Trong quá trình bộc lộ, chúng tôi cố gắng
bảo tồn nơi bám tận của các cơ và dây chằng ở đốt sống cổ C2 và C7.
- Bộc lộ sát
xương đến chân mấu gai các đốt sống từ C3 đến C7 rồi bóc tách khối ben ở cả hai
phía, cẩn thận không làm tổn hại đến bao khớp sau.
- Dùng
curette lấy bỏ dây chằng vàng giữa các bản sống cần mở, sau đó dùng khoan mài
mở bản sống xen kẽ về hai phía (ví dụ: Mở bản sống C3 về bên trái, C4 bên phải,
C5 bên trái...).
- Cuối cùng
dùng khoan mũi nhỏ khoan các lỗ ở bờ tự do của các bản sống đã mở, rồi dùng chỉ
xỏ qua các lỗ của hai bản sống kế tiếp nhau và cột chúng thành từng cặp ví dụ:
cột C3 và C4, C5 và C6)
6.4. Bước 4
- Đặt dẫn
lưu rồi đóng trường mổ theo lớp.
- Bệnh nhân
được hướng dẫn mang nẹp cổ cứng trong khoảng 3 tuần đầu hậu phẫu, sau đó bỏ nẹp
dần kết hợp tập vật lý trị liệu tăng tiến nhằm khôi phục lại tầm vận động của
cột sống cổ.
- Tuỳ theo mục
đích của cuộc mổ mà bác sĩ có nhưng bước tiếp theo phù hợp.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Tình trạng
toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ
- Tình trạng
thần kinh: Dấu hiệu tại chỗ, chèn ép rễ thần kinh, rối loạn cảm giác…
- Chảy máu
vết mổ
- Dẫn lưu
(nếu có): thường rút trong 48 giờ đầu
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu:
Mổ lại cầm máu.
- Nhiễm
trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).
- Liệt tiến
triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.
- Thương tổn
cấu trúc phía trước thân sống: Rách mạch máu lớn, một số trường hợp tổn thương
ruột và niệu quản...theo dõi để phẫu thuật cấp cứu sớm.
- Hội chứng
chùm đuôi ngựa, yếu chi sau phẫu thuật, rách màng cứng (thường gặp trong các
trường hợp phẫu thuật lại), tổn thương rễ thần kinh. Tùy mức độ, cân nhắc mổ mở
sớm.
- Sai tầng
nếu phát hiện ngay trong mổ: định vị và phẩu thuật lại đúng tầng.
- Nhiễm
trùng: viêm màng não, nhiễm trùng sâu (viêm thân sống đĩa đệm, áp xe ngoài màng
cứng), nhiễm trùng nông.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Robert B.
Winter, John W. Lonstein, Francis Denis, Michael D. Smith (1995) Atlas of spine
surgery, W.B. Saunders company, P. 195-205
2. Võ Văn
Nho. Phẫu thuật thần kinh các kỹ thuật cơ bản. Nhà xuất bản y học (2016). P410-417
133. PHẪU THUẬT MỞ RỘNG LỖ LIÊN HỢP ĐỂ
GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP RỄ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa:
Là phẫu
thuật cơ bản để vào tiếp cận phía sau cột sống nhằm xử lý các tổn thương vùng
này nhu thoát vị, vẹo, chấn thương cột sống… Đây là con đường cho phép phẫu
thuật viên có trường mổ rộng và đầy đủ cho phép tiếp cận tổn thương.
1.2. Nguyên
lý:
- Mở rộng lỗ
liên hợp giải phóng chèn ép rễ thần kinh là một thì trong phẫu thuật điều trị
bệnh lý hẹp ống sống toàn bộ hoặc hẹp lỗ liên hợp đơn thuần.
- Chứng hẹp
ống sống thắt lưng chính là hẹp ống sống. Chúng gây ra tình trạng bị chèn ép
vào các dây thần kinh đi xuống dưới đến hai chân. Chèn ép dây thần kinh này có
thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của cột sống. Dây thần kinh bị chèn ép có thể gây
ra các triệu chứng như: Đau ở vùng bị ảnh hưởng, ngứa ran và yếu ở chân tay bị
ảnh hưởng.
- Từ đó, để điều
trị, sẽ cần phải mở rộng lỗ liên hợp đốt sống. Bệnh thường xảy ra ở người cao
tuổi từ 60 tuổi trở lên do tình trạng thoái hóa. Tuy nhiên, bệnh có thể xuất
hiện ở người trẻ tuổi, do một số nguyên nhân trong quá trình phát triển.
- Mở rộng lỗ
liên hợp là phương pháp phẫu thuật giải nén giúp làm rộng đường đi của gốc thần
kinh cột sống, thoát khỏi kênh tủy sống. Trong quá trình phẫu thuật mở rộng lỗ
liên hợp đốt sống, bác sĩ sẽ loại bỏ xương hoặc mô làm tắc nghẽn đường đi gây
chèn ép (nén) rễ thần kinh cột sống, có thể gây viêm và đau.
1.3. Mục
đích:
- Mục đích
của chỉ định mở rộng lỗ liên hợp đốt sống để giúp giảm áp lực lên dây thần kinh
bị chèn ép.
- Thông
thường, bác sĩ phẫu thuật sẽ có chỉ định mở rộng lỗ liên hợp đốt sống để giảm
các triệu chứng này.
- Đây là thì
chính của phẫu thuật quyết định đến kết quả điều trị và khó, cần tỉ mỉ, đòi hỏi
phẫu thuật viên có kinh nghiệm và bộ dụng cụ chuyên dụng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Hàn xương
sau bên, kết hợp xương lối sau.
- Thoát vị
đĩa đệm.
- Làm rộng
ống sống.
- Gãy phức
tạp đốt sống.
- Vẹo cột
sống.
- Trượt đốt
sống.
- Sinh thiết
qua chân cung, u trong ống sống.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống
nặng…).
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
có tổn thương phối hợp khác, bệnh nhân có tiêm thuốc, viêm nhiễm vùng mổ có thể
dày dính màng cứng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp:
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ:
- 01 người
sử dụng thiết bị định vị thần kinh nếu cần.
5.2 Thuốc:
- Thuốc giảm
đau tại chỗ sau mổ nếu cần.
5.3. Vật tư:
- Găng mổ.
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ.
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại.
- Surgicel;
spongel; sáp sọ.
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo nếu cần.
- Bộ vít cột
sống, đĩa đệm nhân tạo nếu cần.
- Chất liệu
cầm máu (floseal).
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da.
- Bộ ghim da
(nếu có).
5.4 Trang
thiết bị:
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống thông thường.
- Bộ đệm
đầu, ngực, chân.
- Kính vi
phẫu.
- Hệ thống
định vị thần kinh có thể cần.
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có).
5.5 Người
bệnh:
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có
thiếu máu nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân.
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo.
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần.
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính cột sống.
5.6. Hồ sơ
bệnh án:
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.
5.8 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: Phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: Nằm sấp, đệm vùng tì đè (mặt, ngực, hông, chân).
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản.
6.1 Bước 1:
- Đầu kê
bằng gối chữ C hoặc cố định trên khung Mayfield.
- Lắp đặt hệ
thống định vị thần kinh, cảnh báo thần kinh (nếu có).
- Sát khuẩn,
trải toan, gây tê vết mổ.
6.2 Bước 2:
- Rạch da
đường giữa, qua lớp da và dưới da theo đường liên gai, đường rạch bắt đầu từ
đốt sống trên đốt bệnh, kết thúc ở lớp dưới đốt bệnh, cầm máu.
6.3 Bước 3:
- Cắt cân cơ
sâu đến đỉnh các mấu gai, cắt đốt màng xương 2 bên mấu gai.
- Sử dụng
Cobb tách lớp màng xương mấu gai - bản bên đốt sống đến tận mấu khớp 2 bên.
- Dùng gạc
tấn vào rồi sử dụng Cobb bóc tách tiếp.
- Muốn bóc
tách ra tận mấu ngang phải đốt mạch máu ngoài mấu khớp. Cắt đốt nhóm cơ nhỏ
trên bề mặt máu ngang bộc lộ toàn bộ mấu ngang.
- Dùng
currete làm sạch mặt dưới lamina trên và mặt trên của lamina dưới.
- Dùng
currete vuông góc ra khỏi mặt dính của lamina.
- Làm sạch
mô mềm giữa 2 bờ lamina trên và dưới.
- Lấy bỏ
xương mặt trong cuống cung có thể nhận diện qua cây thăm rễ.
6.4 Bước 4:
- Đóng vết
mổ theo lớp.
6.5 Kết thúc
quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Tình trạng
toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ.
- Tình trạng
thần kinh: Dấu hiệu tại chỗ, chèn ép rễ thần kinh, rối loạn cảm giác…
- Chảy máu
vết mổ.
- Dẫn lưu
(nếu có): thường rút trong 48h đầu.
- Hạn chế
tối đa cử động nào trong một khoảng thời gian.
- Tuân thủ
đúng các hướng dẫn của bác sĩ về các loại thuốc, hoạt động thể chất và chăm sóc
vết thương. Không bê vác vật nặng, cần dùng sức.
- Vật lý trị
liệu thêm để giúp hồi phục.
- Tuân thủ
theo lịch tái khám. Nếu thấy có những dấu hiệu lạ cần nhanh chóng tới cơ sở
khám chữa bệnh gần nhất để được kiểm tra kịp thời.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu:
Mổ lại cầm máu.
- Nhiễm
trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).
- Liệt tiến
triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.
- Thương tổn
cấu trúc phía trước thân sống: Rách mạch máu lớn (hay xảy ra ở tầng L4L5, chỉ
50% thấy máu chảy ra phẫu trường, tỉ lệ tử vong cao), một số trường hợp tổn
thương ruột và niệu quản...theo dõi để phẫu thuật cấp cứu sớm.
- Hội chứng
chùm đuôi ngựa, yếu chi sau phẫu thuật, rách màng cứng (thường gặp trong các
trường hợp phẫu thuật lại), tổn thương rễ thần kinh. Tùy mức độ, cân nhắc mổ mở
sớm.
- Sai tầng
nếu phát hiện ngay trong mổ: định vị và phẩu thuật lại đúng tầng.
- Nhiễm
trùng: viêm màng não, nhiễm trùng sâu (viêm thân sống đĩa đệm, áp xe ngoài màng
cứng), nhiễm trùng nông.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Robert B.
Winter, John W. Lonstein, Francis Denis, Michael D. Smith (1995) Atlas of spine
surgery, W.B. Saunders company, P. 195-205
2. Võ Văn
Nho. Phẫu thuật thần kinh các kỹ thuật cơ bản. Nhà xuất bản y học (2016). P511-515
134. PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG THẦN KINH
NGOẠI BIÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa:
Thần kinh
trụ có thể bị chèn ép tại rãnh thần kinh trụ ở khuỷu tay hoặc tại kênh Guyon ở
cổ tay. Bệnh lý chèn ép thần kinh trụ ở khuỷu tay là bệnh lý thần kinh ngoại
biên do đè ép phổ biến thứ 2, chỉ sau hội chứng ống cổ tay. Khi đi qua rãnh
thần kinh trụ ở khuỷu tay, thần kinh trụ đi rất nông và không có cơ che phủ nên
rất dễ bị tổn thương. Những nguyên nhân như bất thường các cấu trúc giải phẫu,
gãy xương cũ hoặc mới, bệnh lý khớp viêm tại vùng khuỷu có thể dẫn đến thần
kinh trụ bị chèn ép. Duy trì tư thế gấp khuỷu trong thời gian dài hoặc lặp đi
lặp lại động tác gấp/duỗi khuỷu có thể gây tổn thương thần kinh trụ. Trong khi
đó, những người làm nghề đòi hỏi vận động cổ tay nhiều là đối tượng nguy cơ của
bệnh lý chèn ép thần kinh trụ ở kênh Guyon vùng cổ tay.
1.2. Nguyên
lý:
- Là một
phẫu thuật thần kinh chức năng, giúp giảm nhẹ tổn thương cho bệnh nhân
1.3. Mục
đích:
- Nhằm mục
tiêu giải phóng thần kinh khỏi bị chèn ép do chít hẹp, do tư thế hay các chèn
ép vật lý.
2. CHỈ ĐỊNH
- Điều trị
bảo tồn thất bại.
- Giảm cảm
giác nông/ sâu.
- Ảnh hưởng
đến sinh hoạt.
- Yếu vận
động các cơ dạng và khép ngón.
- Teo cơ
khép ngón cái, cơ gian đốt.
- EMG trung
bình đến nặng.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống
nặng…).
4. THẬN TRỌNG
- Viêm nhiễm
da vùng mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2 Thuốc:
- Thuốc giảm
đau tại chỗ sau mổ nếu cần.
5.3. Vật tư:
- Găng mổ.
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ.
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại.
- Surgicel;
spongel.
- Bộ ghim da
(nếu có).
5.4 Trang
thiết bị:
- Bộ dụng cụ
mổ bàn tay thông thường.
- Dây garo.
- Kính vi
phẫu.
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có).
5.5 Người
bệnh:
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có
thiếu máu nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân.
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo.
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần.
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính.
5.6. Hồ sơ
bệnh án:
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút.
5.8 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: Phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra người
bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán,
đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm ngửa.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
- Tùy theo
PTV, người bệnh mà có thể lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp: tê tại chỗ, tê
đám rối, tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản.
6.1 Bước 1:
- Bệnh nhân
nằm ngửa, tay mổ dang rộng 90° đặt trên bàn kê tay.
- Sát trùng
trải toan, garo cánh tay phía trên nếu cần.
6.2 Bước 2:
- Rạch da
đường giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu, bắt đầu từ 8-10cm trên mỏm trên
lồi cầu trong và kết thúc 5-7 cm dưới mỏm trên lồi cầu trong.
- Phẫu tích
từng lớp bộc lộ các thành phần vách gian cơ trong, nguyên uỷ cơ gấp, sấp…
6.3 Bước 3:
- Cắt cân
mạc Osborne và cắt dọc các sợi cân phủ trên rãnh thần kinh trụ.
- Cắt dọc
xuống, cắt cân mạc giữa 2 đầu cơ gấp cổ tay trụ, tách các sợi cơ của cơ gấp cổ
tay trụ để trả tự do cho thần kinh.
- Đánh giá
lại thần kinh ở tư thế duỗi khuỷu và gấp khuỷu, nếu dây căng có thể kết hợp
chuyển thần kinh ra trước.
6.4 Bước 4:
- Mở garo,
cầm máu, đóng da, băng treo tay.
6.5: Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Tình trạng
toàn thân: mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ.
- Tình trạng
thần kinh: dấu hiệu đau tê tại ngón bàn tay.
- Chảy máu
vết mổ.
- Dẫn lưu
(nếu có): thường rút trong 48h đầu.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu:
Mổ lại cầm máu.
- Nhiễm
trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).
- Liệt tiến
triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Võ Văn
Nho và cộng sự. Phẫu thuật thần kinh các kỹ thuật cơ bản Nhà Xuất bản y học
2016 p 516-519
135. PHẪU THUẬT PHONG BẾ HẠCH THẦN KINH
TAM THOA (HẠCH GASSER) BẰNG NHIỆT QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN HUỲNH QUANG
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa:
- Đau dây
thần kinh số V (trigeminal neuralgia) được định nghĩa là tình trạng đau xảy ra
ở một hay nhiều vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh số V. Đau có tính chất
cơn đột ngột, thường xuất hiện ở một bên, đau dữ dội, cơn ngắn, cảm giác đau
nhói như điện giật, hay tái phát thành từng đợt.
- Một số tác
giả gọi đau dây V là “Tic douloureux” hay “Fothergill”.
- Tỷ lệ mắc
bệnh từ 4 đến 5 người/100000 dân/năm.
- Đau dây
thần kinh V bao gồm: đau dây V nguyên phát (idiopathic) hay còn gọi là đau dây
V vô căn (không có nguyên nhân) chiếm 90% và 10% bệnh nhân đau dây V là do xung
đột mạch máu-thần kinh, do khối u, dị dạng mạch, sau can thiệp vùng hàm-mặt.
- Đau dây V
được miêu tả đau rất “ghê gớm” và thường được ví là loại đau khủng khiếp nhất
mà con người biết đến. Cơn đau làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống và công
việc của người bệnh.
- Theo Tổ
chức Quốc tế các Bệnh hiếm (NORD) tỷ lệ bệnh ước 1,7 triệu trong dân số Hoa Kỳ.
Cũng nghiên cứu này ở Hoa Kỳ cho tỷ lệ 4-5 /100.000 dân mắc mới mỗi năm.
- Tuổi hay
gặp từ 50 đến 70 tuổi. Tỷ lệ tăng dần theo tuổi thọ, do đó các nước phát triển,
dân số già có nhiều bệnh nhân hơn. Mặc dù có gặp ở bệnh nhân dưới 50 tuổi nhưng
hiếm gặp ở người trẻ hơn 30 tuổi, có khoảng 1% số bệnh nhân dưới 20 tuổi. Số
bệnh nhân nữ xấp xỉ gấp hai lần số nam. Vị trí đau bên phải hay gặp hơn bên
trái.
- Có một số
yếu tố nguy cơ được xác định của bệnh đau dây V bao gồm: tuổi, giới, tiền sử
gia đình, bệnh xơ cứng rải rác. Lứa tuổi nguy cơ hay gặp sau tuổi 50. Giới nữ
nguy cơ bị bệnh cao hơn gấp khoảng 1,5 lần giới nam.
- Có khoảng
5% bệnh nhân có yếu tố gia đình liên quan đến di truyền. Đặc biệt trên những
bệnh nhân xơ cứng rải rác có khoảng 3-5% bị mắc đau dây V
1.2. Nguyên
lý của can thiệp phong bế thần kinh qua da bằng nhiệt:
Sử dụng
nhiệt độ phá hủy hạch Gasser chọn lọc hay hoàn toàn.
1.3. Mục
đích:
Hiện nay, có
nhiều phương pháp điều trị đau dây V như phẫu thuật giải ép, tiêm diệt hạch
Gasser, tiêm phong bế điểm tham chiếu dây V, hóa trị liệu, mỗi phương pháp điều
trị đều có hiệu quả nhất định về tỷ lệ giảm đau và hạn chế tỷ lệ tái phát.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Chỉ
định
- Bệnh nhân
thất bại điều trị với thuốc.
- Bệnh nhân
có tuổi, hay các bệnh nội khoa mạn tính mà sức khỏe không đảm bảo gây mê.
- Bệnh nhân
đau lại sau phẫu thuật.
- Làm lại
nhiều lần trên một phương pháp.
- Trang
thiết bị sẵn có tại cơ sở và giải thích tư vấn cho bệnh nhân.
2.2. Ưu điểm
- Là thủ
thuật ít xâm hại, độ an toàn cao.
- Áp dụng
rộng cho người có tuổi, hay sức khỏe không mổ được.
- Tỷ lệ giảm
đau sau can thiệp dao động tùy nghiên cứu, khoảng 80-90%, sau ba năm còn
54-64%.
- Có thể làm
lại được nhiều lần.
- Có thể áp
dụng nhiều địa điểm với trang thiết bị không quá đắt: có thể làm được ở chuyên
khoa chẩn đoán hình ảnh, ngoại thần kinh.. với các phòng tiểu phẫu hay phòng
mổ.
2.3. Hạn chế
- Tỷ lệ đau
tái phát cao.
- Tê mặt,
hay mất cảm giác mặt: khoảng hơn 50% các trường hợp. Mặc dầu tê mặt mức độ nhẹ
cũng coi là chấp nhận được của phương pháp, nhưng nhiều trường hợp tê nặng xảy
ra. Và tỷ lệ thuận, bệnh nhân giảm đau càng nhiều thường tê mặt càng nặng, bệnh
nhân từ giảm chất lượng cuộc sống do đau mặt đổi thành giảm chất lượng cuộc
sống do tê hay mất cảm giác mặt.
- Mất xúc
giác đau (anesthesia dolorosa): là biến chứng nặng, bệnh nhân đau mặt dữ, nóng
bỏng tê dại vùng chi phối dây V. Hiện nay vẫn chưa có cách chữa cho bệnh nhân
bị biến chứng này.
- Tê giác
mạc, khá cao, trên 4% bệnh nhân, là nguyên nhân dẫn đến mù lòa.
- Viêm màng
não hóa học 0,2% bệnh nhân.
- Yếu cơ
thái dương và cơ nhai
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Tình trạng
toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống
nặng…).
4. THẬN
TRỌNG
Đây là phẫu
thuật thần kinh chức năng, nên có thể cân nhắc nếu bệnh nhân cao tuổi, có bệnh
nền, có khối vùng góc cầu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh, C-arm (nếu cần).
- 01 người
tiêm thuốc huỳnh quang (nếu cần).
5.2. Thuốc
Thuốc huỳnh
quang trong mổ: ICG (nếu cần)
5.3. Vật tư
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ
- Gạc con;
bông sọ
5.4. Trang
thiết bị
- Bộ kim
chọc dò và kim tiêm thuốc
- Hệ thống
định vị thần kinh
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh, C-arm (nếu có)
5.5. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não
5.6. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60 phút
5.8. Địa điểm
thực hiện phẫu thuật
- Phòng phẫu
thuật.
- Phòng thủ
thuật can thiệp mạch
5.9. Kiểm
tra hồ sơ
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: Nằm ngửa
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây tê tại
chỗ.
6.1. Bước 1
- Sát khuẩn
vùng đánh dấu can thiệp
- Định vị lỗ
bầu dục trên màn tăng sáng
6.2. Bước 2:
Chọc
kim vào khoang quanh hạch Gasser
- Vị trí
chọc kim qua da: Nằm trên đường ngang khóe miệng, cách ngoài khóe miệng khoảng
22,5 cm
- Hướng kim
từ vị trí qua da tới lỗ bầu dục
- Trước khi
chọc kim cần gây tê vị trí kim qua da bằng lidocain 1% với liều lượng 1ml.
- Tiến hành
chọc kim kết hợp quan sát trên màn chiếu để định hướng kim vào lỗ bầu dục.
- Khi kim đã
đi qua lỗ bầu dục, tiến hành xoay bóng nghiêng để xác định lại vị trí đầu kim.
Tiếp tục quan sát trên màn chiếu và điều chỉnh đầu kim sao cho vị trí đầu kim
nằm giữa bờ trên và bờ dưới xương đá.
6.3. Bước 3
- Khi đầu
kim đã nằm trong vị trí hố hạch Gasser thì tiến hành bơm 0.3-1 ml thuốc cản
quang Iohexol 300mg/50ml không pha loãng qua kim dưới chế độ xóa nền để xác
định vị trí đầu kim
- Tiêm cồn
tuyệt đối: Sau khi xác định chính xác vị trí đầu kim và kiểm tra không còn rò
thuốc cản quang thì ta có thể tiêm cồn tuyệt đối.
- Tiêm chậm
trong khoảng 15-20 giây trung bình khoảng 0.3 ml cồn tuyệt đối.
6.4: Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Tình trạng
toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ
- Tình trạng
thần kinh: Dấu hiệu đau sau mổ, điều trị phối hợp nếu cần
- Chảy máu
vết mổ.
- Dẫn lưu
(nếu có): thường rút trong 48 giờ đầu
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu:
Băng ép vị trí chảy
- Nhiễm
trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).
- Liệt tiến
triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. "Trigeminal
neuralgia: a comprehensive guide to symptoms, treatment, research and
support" (2012), Medifocus.com, Inc.www.medifocus.com 800.
2. Jannetta
PJ (2011). Trigeminal neuralgia. Oxford university Press, Inc, 198 Madison
Avenue, New York, New York 10016, USA, 254.
3. Nguyễn
Thường Xuân, Trần Thụy Lân. (1978). Tiêm huyết thanh nóng vào vùng hạch Gasser
để điều trị bệnh đau buốt dây thần kinh V đơn thuần. Ngoại Khoa. Số 3, trang
65-71.
4. Bùi Văn
Giang*, Nguyễn Trần Cảnh*, Nguyễn Đình Hưng*, Nguyễn Công Tô* Tác dụng của
phương pháp tiêm cồn tuyệt đối diệt hạch dây v qua da dưới hướng dẫn của màn
tăng sáng
136. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG
UNG THƯ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa: Ung
thư là sự phát triển mất kiểm soát của một loại tế bào của cơ thể. Đau không
phải lúc nào cũng phản ánh mức độ phát triển của khối ung thư. Đau trong ung
thư có khi không liên quan gì đến khối ung thư nhưng vẫn là nguyên nhân gây lo
lắng.
- Đau là một
trong những triệu chứng thường gặp của bệnh nhân ung thư. Tuy nhiên nhiều người
bệnh lại không thông báo mức độ đau của mình cho bác sĩ. Điều này không chỉ
khiến tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn, mà còn gây ra các vấn đề về tâm
lý như: mệt mỏi, trầm cảm...
- Phẫu thuật
giảm đau trong ung thư đang là phương pháp điều trị quan trọng và hiệu quả đối
với bệnh nhân ung thư.
- Đau là cảm
giác khó chịu và chịu đựng về mặt cảm xúc có liên quan tới tổn thương mô hiện
có hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả như bị tổn thương tương tự (Theo Tổ chức
Quốc tế nghiên cứu đau).
- Nhiều bệnh
nhân bị đau do ung thư nhưng lại không báo lại với bác sĩ vì nghĩ đó là tình
trạng báo hiệu khối u đang xấu đi. Tuy nhiên, đau không phải lúc nào cũng phản
ánh mức độ phát triển của khối ung thư. Đau có thể do nhiều nguyên nhân, nhưng
bạn cũng nên thông báo lại với bác sĩ.
- Khi khối u
phát triển phá hủy các mô lân cận đè lên các dây thần kinh, xương gây đau. Các
khối u giải phóng hóa chất cũng gây đau đớn cho bệnh nhân. Ngay cả khi, các
phương pháp điều trị ung thư như: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị cũng có thể gây
đau. Nhiều bệnh nhân ung thư ở giai đoạn muộn, đau nhiều do sự phối hợp đồng
thời nhiều nguyên nhân trên.
1.2. Nguyên
lý: Can
thiệp xử lý các tác nhân gây đau bao gồm: khối u xâm lấn tới tổ chức mềm; thâm
nhiễm tới nội tạng, xương; chèn ép và tổn thương dây thần kinh; tăng áp lực nội
sọ; liên quan tới ung thư (co cơ, sưng nề bạch mạch, táo bón, viêm loét do nằm
lâu); liên quan tới điều trị ung thư.
1.3. Mục
đích: Nếu
để tình trạng đau kéo dài và không được điều trị kịp thời, sẽ khiến bệnh ung
thư trở nên nặng hơn, làm tăng thêm tình trạng mệt mỏi, trầm cảm, căng thẳng.
Nếu được điều trị các cơn đau, người bệnh sẽ có thêm nhiều thời gian vui vẻ
sống, tận hưởng cuộc sống.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các ung
thư gây đau điều trị nội không kết quả
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống
nặng…).
- Ung thư
giai đoạn cuối.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
không hợp tác điều trị
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người
thực hiện:
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp:
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ:
- 01 người
sử dụng thiết bị định vị thần kinh nếu cần.
- 01 người
vận dụng máy cảnh báo thần kinh nếu có.
5.2 Thuốc: Thuốc giảm
đau tại chỗ sau mổ nếu có.
5.3. Vật tư:
- Găng mổ.
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ.
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại.
- Surgicel;
spongel; sáp sọ.
- Keo sinh
học.
- Miếng vá
màng cứng nhân tạo.
- Điện cực
kích thích.
- Chất liệu
cầm máu (floseal).
- Bộ ghim da
đầu (nếu có).
5.4 Trang
thiết bị:
- Bộ dụng cụ
mổ tủy sống thông thường.
- Kính vi
phẫu.
- Hệ thống
định vị thần kinh.
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có).
5.5. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao thể
trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu
máu nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân.
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo.
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần.
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não.
5.6. Hồ sơ
bệnh án:
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.
5.8 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: Phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: Nằm sấp, có đệm kê vùng mặt, vai, hông, chân với trường hợp đặt điện
cực. Nằm ngửa với trường hợp đốt dây.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây
mê nội khí quản.
6.1. Bước 1:
- Sát trùng
rộng rãi vùng mổ, trải toan.
- Gây tê
vùng rạch da.
6.2. Bước 2:
- Đường rạch
da đường giữa theo vị trí đốt tủy dự kiến đặt điện cực
- Rạch da.
Phẫu tích từng lớp bộc lộ đoạn tủy sống và dây thần kinh.
6.3. Bước 3:
- Đặt điện
cực giảm đau hoặc đốt dây thần kinh.
- Cầm máu.
6.4. Bước 4:
- Đặt dẫn
lưu nếu ổ mổ rộng, nguy cơ chảy máu nhiều.
- Đóng vết
mổ.
6.5. Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Tình trạng
toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ.
- Tình trạng
thần kinh: Dấu hiệu đau sau mổ, điều trị phối hợp nếu cần.
- Chảy máu
vết mổ.
- Dẫn lưu
(nếu có): thường rút trong 48h đầu.
- Sau ca
phẫu thuật, bệnh nhân cần được theo dõi kỹ càng về vết mổ, dùng thuốc kháng
sinh và tập phục hồi chức năng. Nếu xảy ra biến chứng thì cần xử lý ngay lập
tức. Cụ thể:
+ Hậu phẫu
thuật, bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng toàn thân sau mổ, dấu hiệu sinh
tồn, chảy máu sau mổ, dẫn lưu nếu có, đặc biệt là nhiễm trùng vết mổ.
+ Một số tai
biến có thể xảy ra như: chảy máu cần điều trị bảo tồn bằng hồi sức tích cực
hoặc mổ lại để cầm máu; nhiễm trùng; đau đớn.
- Ung thư là
một trong những loại bệnh đáng sợ nhất hiện nay, gây ra nhiều biến chứng, đau
đớn cho bệnh nhân, tỷ lệ tử vong ở mức cao. Để hiệu quả điều trị đạt được tốt,
thời gian phát hiện bệnh sớm hay muộn vô cùng quan trọng. Khám sức khỏe tổng
quát thường xuyên là một trong những cách giúp người bệnh phát hiện ra bệnh sớm
nhất.
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu:
Mổ lại cầm máu.
- Nhiễm
trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).
- Liệt tiến
triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Hanna, Magdi;
Zylicz, Zbigniew (Ben) biên tập (ngày 1 tháng 1 năm 2013). Cancer Pain.
Springer. tr. vii & 17. ISBN 978-0-85729-230-8.
2. Marcus DA.
Epidemiology of cancer pain. Curr Pain Headache Rep. 2011;15(4):231–4.
doi:10.1007/s11916-011-0208-0. PMID 21556709.
3. Sheinfeld
Gorin S, Krebs P, Badr H, và đồng nghiệp (tháng 2 năm 2012). “Meta- analysis of
psychosocial interventions to reduce pain in patients with cancer”. J. Clin.
Oncol. 30 (5): 539–47. doi:10.1200/JCO.2011.37.0437. PMID 22253460.
4. Hanna,
Magdi; Zylicz, Zbigniew (2013). “Introduction”. Trong Hanna, Magdi; Zylicz, Zbigniew
(biên tập). Cancer pain. Springer. tr. 1. ISBN 9780857292308. LCCN 2013945729.
5. Atallah
JN. Management of cancer pain. In: Vadivelu N, Urman RD, Hines RL. Essentials
of pain management. New York: Springer; 2011. doi:10.1007/978-0-387-87579-8.
ISBN 978-0-387-87578-1. p. 597–628
137. PHẪU THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC VỎ NÃO, QUA
ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Động kinh
là một bệnh phức tạp, đôi khi rất khó để chẩn đoán vị trí khởi phát của cơn
động kinh bằng điện não đồ ngoài da. Điện não đồ ngoài da thường không phản ánh
đầy đủ vùng khởi phát cơn động kinh trong 25% trường hợp động kinh kháng thuốc.
Thậm chí với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cộng hưởng từ,
cộng hưởng từ chức năng hay PET có thể giúp xác định vùng vỏ não bất thường
nhưng không phải lúc nào đó cũng là nơi khởi phát cơn động kinh hoặc không thể
đánh giá mức độ rộng của tổn thương.
- Điện cực
vỏ não thường được sử dụng trước phẫu thuật ở những bệnh nhân có chỉ định phẫu
thuật động kinh. Điện cực được đặt trực tiếp trên bề mặt vỏ não có độ nhạy và
đặc hiệu cao hơn so với điện cực ngoài da, cho quan sát rõ ràng hơn với những
vùng tổn thương nhỏ mà rất khó đánh giá bằng điện cực ngoài da. Điện cực vỏ não
không chỉ giúp xác định vùng động kinh bất thường mà còn định khu vùng vỏ não
bình thường xung quang tổn thương. Do đó chúng cũng giúp lập bản đồ vùng vỏ não
chức năng ở người bệnh phẫu thuật động kinh hay phẫu thuật u não.
- Điện cực
vỏ não có thể thực hiện ngay lập tức trong mổ hoặc để vài ngày để theo dõi và
đánh giá cơn động kinh của người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Trong phẫu
thuật chức năng (động kinh, rối loạn vận động) hoặc cắt bỏ u não có liên quan
đến vùng não chức năng
- Ghi điện
não đồ trong trường hợp thất bại với điện não đồ ngoài da
3.CHỐNG CHỈ
ĐỊNH:
- Người bệnh
có các bệnh lý nền chống chỉ định phẫu thuật, thể trạng kém
- Người bệnh
có tình trạng rối loạn đông máu
- Người bệnh
đang có tình trạng nhiễm trùng
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người
thực hiện:
- Phẫu thuật
viên chính
- Phụ phẫu
thuật: ≥ 2 người
- Hai điều
dưỡng: một điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và phục
vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, một điều dưỡng chạy ngoài phục vụ điều dưỡng
tham gia mổ.
- Kíp gây
mê: bác sỹ gây mê, kỹ thuật viên phụ gây mê
- Kỹ thuật
viên
4.2. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về các khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa
người bệnh...
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng các rối loạn do hậu quả của bệnh hay do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như đái tháo đường, cao huyết áp.... trước khi can
thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có
thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
- Dùng kháng
sinh dự phòng trước mổ.
4.3. Phương
tiện
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật thông thường: dao, kéo, pince, phẫu tích, kìm mang kim, máy hút, dao
điện đơn cực và lưỡng cực.
- Điện cực
ghi điện não đồ
- Máy ghi
điện não đồ
- C-arm
- Máy định
vị thần kinh
4.4. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
4.5. Kiểm
tra hồ sơ:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật…
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
4.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: ≥120 phút
5. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH QTKT
5.1. Tư thế:
- Bệnh nhân
nằm ngửa
- Đầu cố
định khung Mayfield, vị trí đầu phụ thuộc vị trí đặt điện cực
5.2. Vô cảm:
- Gây mê nội
khí quản.
5.3. Kĩ thuật:
Một
số nguyên tắc chung:
- Rạch da
question mark, hoặc chữ C, chữ U, tuỳ cách tiếp cận tổn thương
- Bóc tách
cân cơ
- Khoang lỗ
burrhole tuỳ diện tích vỏ não cần bộc lộ
- Mở nắp sọ,
mở màng cứng
- Đặt lưới
điện cực lên vỏ não
- Kết nối
các điện cực với các bộ phần kích thích, đo sóng điện não
- Tùy mục
đích đặt điện cực:
+ phẫu thuật
lấy tổn thương thì xác định vùng tổn thương và chức năng trên máy điện não đồ,
sau đó tháo điện cực
+ lưu điện
cực để ghi điện não đồ
- Đặt lại
xương, cố định mảnh xương
- Đặt dẫn
lưu dưới da
- Đóng vết
mổ
6. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TÁC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
6.1. Theo
dõi: huyết
áp, mạch, vết mổ
6.2. Các
biến chứng sau mổ có thể xảy ra
- Biến chứng
+ Chảy máu ổ
mổ
+ Nhiễm
trùng
+ Di lệch
điện cực trong trường hợp đặt điện cực ghi điện não đồ 24 giờ
- Xử trí
+ Chảy máu ổ
mổ: tùy mức độ cần phải theo dõi tri giác, dấu hiệu thần kinh, có thể mổ lại để
cầm máu
+ Nhiễm
trùng: lấy dịch làm kháng sinh đồ, điều trị kháng sinh, phẫu thuật nếu có tụ mủ
nhiều
+ Di lệch
điện cực sau phẫu thuật: mổ đặt lại điện cực
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
- Niessing,
Michael, và CS (2003). “Precise placement of multiple electrodes into functionally
predefined cortical locations”. Journal of neuroscience methods 126.2, 195-207.
- Christie,
Breanne P, và CS (2016). « Approach to a cortical vision prosthesis: implication
of electrode size and placement”. Journal of neural engineering 13.2, 025003.
- Lesser, R.
P., Webber, W. R. S., Miglioretti, D. L., Pillai, J. J., Agarwal, S., Mori,
S.,... & Lesser, H. J. (2019). Cognitive effort decreases beta, alpha, and
theta coherence and ends afterdischarges in human brain. Clinical
Neurophysiology, 130(11), 2169-2181.
- Grande, K.
M., Ihnen, S. K., & Arya, R. (2020). Electrical stimulation mapping of
brain function: a comparison of subdural electrodes and stereo-EEG. Frontiers
in human neuroscience, 14, 611291.
- Coorg, R.,
& Seto, E. S. (2023). Invasive Epilepsy Monitoring: The Switch from
Subdural Electrodes to Stereoelectroencephalography. Journal of Pediatric
Epilepsy, 12(01), 021-028.
- Nair, D.
R., Burgess, R., McIntyre, C. C., & Lüders, H. (2008). Chronic subdural
electrodes in the management of epilepsy. Clinical neurophysiology, 119(1),
11-28.
- Schmidt,
R. F., Wu, C., Lang, M. J., Soni, P., Williams Jr, K. A., Boorman, D. W.,... &
Sharan, A. D. (2016). Complications of subdural and depth electrodes in 269
patients undergoing 317 procedures for invasive monitoring in epilepsy.
Epilepsia, 57(10), 1697-1708.
- Hamer, H.
M., Morris, H. H., Mascha, E. J., Karafa, M. T., Bingaman, W. E., Bej, M.
D.,... & Luders, H. O. (2002). Complications of invasive video-EEG
monitoring with subdural grid electrodes. Neurology, 58(1), 97-103.
- Lee, W.
S., Lee, J. K., Lee, S. A., Kang, J. K., & Ko, T. S. (2000). Complications
and results of subdural grid electrode implantation in epilepsy surgery.
Surgical neurology, 54(5), 346-351.
- Fountas,
K. N., & Smith, J. R. (2007). Subdural electrode-associated complications: a
20-year experience. Stereotactic and functional neurosurgery, 85(6), 264-272.
138. PHẪU THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC TỦY SỐNG
QUA DA
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định
nghĩa: Phẫu thuật đặt điện cực tủy sống được tiến hành nhằm đặt các điện cực
trong ống sống của người bị liệt để kích hoạt các tín hiệu với bộ não chỉ đạo
sự chuyển động của chân như đi bộ bị ngắt quãng.
- Nguyên lý:
Các điện cực được nối với một máy phát xung. Thiết bị này sau đó được phẫu
thuật cấy ghép vào ống sống của người bệnh ở các vùng kiểm soát cơ bắp chân của
họ. Để có được kết quả phẫu thuật tốt, các bác sĩ phải cấy điện cực tại các điểm
cụ thể trong cột sống. Tuy nhiên, cái khó của phương pháp chính là sự chính xác
về thời gian và vị trí đặt điện cực, điều này rất quan trọng đối với khả năng
phục hồi của một người bệnh nên việc kích thích mục tiêu phải hết sức chính
xác.
- Mục đích:
Sự chính xác này lại đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật cần có tay nghề cao, nhiều kinh
nghiệm, hiểu rõ về cấu trúc giải phẫu cơ thể người, về cơ chế giao tiếp cơ bản
của não bộ với cơ bắp để có thể xác định và đặt đúng các điện cực tại các vị
trí khác nhau trong đốt sống có tác dụng với các nhóm cơ khác nhau ở chân, giúp
người bị liệt cảm nhận cơ thể, dần dần di chuyển được.
- Ngoài ra,
phẫu thuật đặt điện cực tủy sống cũng có vai trò trong việc giảm đau cột sống
cho người bệnh khi các phương pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa, phục hồi chức
năng thất bại.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh
liệt tủy, tổn thương tủy mà các biện pháp điều trị khác đã thất bại: nội khoa,
phục hồi chức năng...
- Đau cột
sống dai dẳng kéo dài đã thất bại với các biện pháp điều trị khác.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
từ chối thực hiện
- Người bệnh
mắc các bệnh lý chống chỉ cđịnh chung của ngoại khoa: bệnh nặng, mãn tính, thể
trạng kém, rối loạn đông máu
- Dị ứng với
điện cực.
4. THẬN
TRỌNG
Bệnh nhân
không hợp tác
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực
hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh (nếu cần).
- 01 người
vận hành máy theo dõi điện kích thích.
5.2. Thuốc
Thuốc giảm
đau sau mổ tiêm tại chỗ
5.3. Vật tư
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học
- Miếng vá
màng cứng nhân tạo
- Bộ ghim da
(nếu có)
- Điện cực
ghi điện kích thích
5.4. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ tủy sống thông thường
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh nếu có
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
- Máy ghi
điện kích thích
- C-arm
5.5. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường…trước khi can thiệp phẫu
thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não, cột sống
5.6. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.
5.8. Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: Nằm sấp
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Gây tê tại
chỗ
6.1. Bước 1:
Xác
định vị trí đặt điện cực, nếu cần có thể dùng đến C-arm
6.2. Bước 2:
Sát
khuẩn, trải toan
6.3. Bước 3:
Đặt
máy C-arm trong mổ xác định vị trí chính xác
6.4. Bước 4:
Rạch
da nhỏ vừa đủ đầu điện cực
6.5. Bước 5:
Dùng
máy Xquang trong mổ để đưa đầu điện cực qua da vào đúng vị trí thần kinh
6.6. Bước 6:
Nối
vào máy để phát các xung thần kinh.
6.7. Bước 7:
Đóng
các vết mổ.
6.8. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Các dấu
hiệu sinh tồn sau mổ: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở...
- Dẫn lưu ổ
mổ số lượng, màu sắc
7.2. Các
biến chứng sau mổ có thể xảy ra và nguyên tắc xử lý
- Tổn thương
thần kinh tiến triển nặng hơn sau mổ: theo dõi sát các triệu chứng liên quan
đến vận động, cảm giác, các phản xạ …dùng corticoid, điều chỉnh lại các xung
thần kinh, nếu không đỡ phải mổ để đặt lại.
- Chảy máu ổ
mổ, chảy máu tủy sống: theo dõi sát dẫn lưu, các dấu hiệu thần kinh, tùy mức độ
và triệu chứng của bệnh nhân để quyết định theo dõi tiếp hay mổ lại để cầm máu,
giảm áp tủy
- Nhiễm
trùng: theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm trùng tại vị trí mổ, điều trị bằng kháng
sinh phổ rộng, nếu không đỡ phải mổ để rút điện cực.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Luo,
Shiyu, và CS (2020). " A review of functional electrical stimulation
treatment in spinal cord injury". Neuromolecular medicine 22,447463.
2. Hamid,
Samar, và Ray Hayek (2008). "Role of electrical stimulation for
rehabilitation and regeneration after spinal cord injury: an overview".
European Spine Journal 17, 1256-1269.
3. Young,
Wise (2015). "Electrical stimulation and motor recovery". Cell
transplantation 24, 429-446.
4. Caylor J
(2019). "Spinal cord stimulation in chronic pain: evidence and theory for
mechanisms of action". Bioelectron Med, 5
5. Paroli,
M., Bernini, O., De Carolis, G., Tollapi, L., Bondi, F., Martini, A.,... &
Paolicchi, A. (2018). Are multidimensional pain inventory coping strategy profiles
associated with long-term spinal cord stimulation effectiveness?. Pain
Medicine, 19(5), 1023-1032.
6. Chakravarthy,
K., Kent, A. R., Raza, A., Xing, F., & Kinfe, T. M. (2018). Burst spinal
cord stimulation: review of preclinical studies and comments on clinical
outcomes. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, 21(5), 431-439.
7. Schechtmann,
G., Song, Z., Ultenius, C., Meyerson, B. A., & Linderoth, B. (2008).
Cholinergic mechanisms involved in the pain relieving effect of spinal cord
stimulation in a model of neuropathy. Pain, 139(1), 136-145.
8. Sdrulla,
A. D., Guan, Y., & Raja, S. N. (2018). Spinal cord stimulation: clinical
efficacy and potential mechanisms. Pain Practice, 18(8), 1048-1067.
9. Song, Z.,
Ultenius, C., Meyerson, B. A., & Linderoth, B. (2009). Pain relief by
spinal cord stimulation involves serotonergic mechanisms: an experimental study
in a rat model of mononeuropathy. PAIN®, 147(1-3), 241-248.
10. Song,
Z., Ultenius, C., Meyerson, B. A., & Linderoth, B. (2009). Pain relief by
spinal cord stimulation involves serotonergic mechanisms: an experimental study
in a rat model of mononeuropathy. PAIN®, 147(1-3), 241-248.
139. PHẪU THUẬT ĐẶT BỘ PHÁT KÍCH THÍCH
ĐIỆN CỰC TỦY SỐNG THÌ 1
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa:
Đau thắt
lưng mạn tính ảnh hưởng đến 20% người trưởng thành ở các nước phát triển và trở
thành gánh nặng bệnh tật cho xã hội. Biểu hiện đau lưng mạn tính là đau lan tỏa
vùng thắt lưng, cảm thấy khó khăn khi đứng lên hoặc ngồi xuống khi buổi sáng
thức dậy, nặng hơn có thể tê buốt chân, mất cảm giác do tê bì quá nặng, thậm
chí người bệnh không thể tiếp tục công việc hàng ngày. Tiêu chuẩn đau lưng mạn
tính khi thời gian đau kéo dài hơn 12 tuần, thậm chí nhiều năm, không cải thiện
bằng các biện pháp điều trị khác.
1.2. Nguyên
lý:
Phẫu thuật
kích thích tủy sống (spinal cord stimulation) sử dụng điện cực đặt vào tủy sống
(ngoài màng cứng) giúp cải thiện tốt các triệu chứng của bệnh lý đau lưng mạn
tính. Là một biện pháp điều trị không dùng thúôc cho nhiều tình trạng đau khác
nhau. Kích thích thường được sử dụng để điều trị đau thần kinh và đau do thiếu
máu cục bộ. Biện pháp này ưu tiên cho nhóm người bệnh thất bại trong việc điều
trị bảo tồn hoặc dùng thuốc. Điện cực tạo ra kích thích với dòng điện tần số
cao 10 kHz, biên độ kích thích thấp và không gây cảm giác đau chói, dị cảm như
các phương pháp truyền thống khác. Sau một thời gian thử nghiệm bằng kích
thích, nếu người bệnh đáp ứng, một bộ phát vĩnh viện sẽ được cài đặt, người
bệnh có thể có một thời gian giảm đau dài hơn.
1.3. Mục
đích:
- Phương
pháp này đã và đang được áp dụng và được đánh giá rất hiệu quả ở các nước tiên
tiến trên thế giới. Tỷ lệ giảm đau cải thiện tốt có thể đạt 50-80%
- Bộ phát
kích thích điện cực thần kinh (INS: implanted neurostimulator) thường được đặt
dưới da ở nhiều vị trí như dưới đòn (kích thich điện não sâu DBS), bụng, sườn
bên, mông (tủy ngực hoặc dây thần kinh cùng cụt).
2. CHỈ ĐỊNH
- Các trường
hợp đau do thiếu máu cục bộ chẳng hạn như đau trong các bệnh mạch máu ngoại vi,
đau thắt ngực trong trường hợp người bệnh có chống chỉ định phẫu thuật. Điện
cực kích thích tủy sống có thể cải thiện phân độ NYHA (NewYork Heart
Association) và nâng cao chất lượng cuộc sống.
- Bệnh lý
đau lưng mạn tính sau mổ (kéo dài trên 12 tuần) mức độ B không cải thiện bằng
các biện pháp nội khoa.
- Các tình
trạng đau lưng mạn tính bao gồm bệnh thần kinh ở người bệnh đái thái đường, đau
lưng mạn tính, người bệnh HIV liên quan đến bệnh đa rễ thần kinh.
- Đau mạn
tính nguồn gốc rễ thần kinh
- Hội chứng
đau mạn tính phức tạp nhiều khoanh vùng tủy tương ứng.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
có tiền sử đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tim cần được thảo luận và chấp
nhập bởi bác sĩ tim mạch trước khi tiến hành đặt điện cực, đồng thời cần phải
theo dõi sát sau phẫu thuật.
- Người bệnh
có rối loạn đông máu do bệnh hoặc sử dụng thuốc chống đông
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
đang có tình trạng nhiễm trùng
- Người bệnh
đang mang thai do quá trình đặt điện cực có thể sử dụng C-arm
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh (nếu cần).
- 01 người
vận hành máy theo dõi điện kích thích.
5.2. Thuốc
Thuốc giảm
đau sau mổ tiêm tại chỗ
5.3. Vật tư
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học
- Miếng vá
màng cứng nhân tạo
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ ghim da
(nếu có)
- Điện cực
ghi điện kích thích
5.4. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ sọ thông thường
- Dụng cụ
đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh nếu có
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
- Máy ghi
điện kích thích
- Carm
- Bộ điện
cực kích thích tủy sống
- Máy phát
kích thích tủy sống
- Kim chọc
tủy sống
5.5. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường…trước khi can thiệp phẫu
thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não, tủy sống
5.6. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.
5.8 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm ngửa, nghiêng hoặc sấp tuỳ vị trí đặt
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH LỸ THUẬT
Vô cảm: Mê nội khí
quản.
6.1. Bước 1
- Sát khuẩn
trải toan
- Gây tê vị
trí rạch da
- Rạch da từ
10-12 cm
6.2. Bước 2
Bóc tách da
với các mô dưới da, tạo ổ đủ rộng để đặt thiết bị
6.3. Bước 3
- Luồn dây
dẫn từ đầu hoặc tủy sống đến nơi tạo ổ
- Kết nối
dây dẫn điện cực với thiết bị, test điện cực
- Cầm máu,
đặt thiết bị
6.4. Bước 4
Đóng da hai
lớp
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi: huyết
áp, mạch, vết mổ
7.2. Các
biến chứng sau mổ có thể xảy ra
Tùy theo
tình huống và mức độ
- Chảy máu ổ
mổ: băng ép hoặc mổ lại cầm máu tùy mức độ
- Nhiễm
trùng: cấy dịch mủ, sử dụng kháng sinh, phẫu thuật làm sạch kết hợp tháo bỏ má
phát (tùy mức độ)
- Lỏng kết
nối giữa điên cực và máy phát: kiểm tra và kết nối lại
- Lộ máy
phát ra ngoài da: khâu lại hoặc tháo bỏ và đặt vị trí khác tùy mức độ và có kèm
theo nhiễm trùng hay không
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Luo,
Shiyu, và CS (2020). “ A review of functional electrical stimulation treatment
in spinal cord injury”. Neuromolecular medicine 22,447463.
2. Hamid,
Samar, và Ray Hayek (2008). “Role of electrical stimulation for rehabilitation
and regeneration after spinal cord injury: an overview”. European Spine Journal
17, 1256-1269.
3. Young, Wise
(2015). “Electrical stimulation and motor recovery”. Cell transplantation 24,
429-446.
4. Caylor J
(2019). “Spinal cord stimulation in chronic pain: evidence and theory for mechanisms
of action”. Bioelectron Med, 5
5. Paroli,
M., Bernini, O., De Carolis, G., Tollapi, L., Bondi, F., Martini, A.,... &
Paolicchi, A. (2018). Are multidimensional pain inventory coping strategy
profiles associated with long-term spinal cord stimulation effectiveness?. Pain
Medicine, 19(5), 1023-1032.
6. Chakravarthy,
K., Kent, A. R., Raza, A., Xing, F., & Kinfe, T. M. (2018). Burst spinal
cord stimulation: review of preclinical studies and comments on clinical
outcomes. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, 21(5), 431-439.
7. Schechtmann,
G., Song, Z., Ultenius, C., Meyerson, B. A., & Linderoth, B. (2008).
Cholinergic mechanisms involved in the pain relieving effect of spinal cord
stimulation in a model of neuropathy. Pain, 139(1), 136-145.
8. Sdrulla,
A. D., Guan, Y., & Raja, S. N. (2018). Spinal cord stimulation: clinical
efficacy and potential mechanisms. Pain Practice, 18(8), 1048-1067.
9. Song, Z.,
Ultenius, C., Meyerson, B. A., & Linderoth, B. (2009). Pain relief by
spinal cord stimulation involves serotonergic mechanisms: an experimental study
in a rat model of mononeuropathy. PAIN®, 147(1-3), 241-248.
10. Song,
Z., Ultenius, C., Meyerson, B. A., & Linderoth, B. (2009). Pain relief by
spinal cord stimulation involves serotonergic mechanisms: an experimental study
in a rat model of mononeuropathy. PAIN®, 147(1-3), 241-248.
140. PHẪU THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC TỦY SỐNG
BẰNG ĐƯỜNG MỞ CUNG SAU
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa:
Phẫu thuật
đặt điện cực tủy sống được tiến hành nhằm đặt các điện cực trong ống sống của
người bị liệt để kích hoạt các tín hiệu với bộ não chỉ đạo sự chuyển động của
chân như đi bộ bị ngắt quãng.
1.2. Nguyên
lý:
Các điện cực
được nối với một máy phát xung. Thiết bị này sau đó được phẫu thuật cấy ghép
vào ống sống của người bệnh ở các vùng kiểm soát cơ bắp chân của họ. Để có được
kết quả phẫu thuật tốt, các bác sĩ phải cấy điện cực tại các điểm cụ thể trong
cột sống. Tuy nhiên, cái khó của phương pháp chính là sự chính xác về thời gian
và vị trí đặt điện cực, điều này rất quan trọng đối với khả năng phục hồi của
một người bệnh nên việc kích thích mục tiêu phải hết sức chính xác.
1.3. Mục
đích:
- Việc xác
định và đặt đúng các điện cực tại các vị trí khác nhau trong đốt sống có tác
dụng với các nhóm cơ khác nhau ở chân, giúp người bị liệt cảm nhận cơ thể, dần
dần di chuyển được.
- Ngoài ra,
phẫu thuật đặt điện cực tủy sống cũng có vai trò trong việc giảm đau cột sống
cho người bệnh khi các phương pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa, phục hồi chức
năng thất bại.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh
liệt tủy, tổn thương tủy mà các biện pháp điều trị khác đã thất bại: nội khoa,
phục hồi chức năng...
- Đau cột
sống dai dẳng kéo dài đã thất bại với các biện pháp điều trị khác.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
từ chối thực hiện
- Người bệnh
mắc các bệnh lý chống chỉ định chung của ngoại khoa: bệnh nặng, mãn tính, thể
trạng kém, rối loạn đông máu..
- Dị ứng với
điện cực.
4. THẬN
TRỌNG
- Các bệnh nhân
không hợp tác điều trị
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 01 người
vận hành máy định vị thần kinh (nếu cần).
- 01 người
vận hành máy theo dõi điện não.
5.2. Thuốc
Thuốc giảm
đau sau mổ tiêm tại chỗ
5.3. Vật tư
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ sọ
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học
- Miếng vá
màng cứng nhân tạo
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ ghim da
(nếu có)
- Điện cực
ghi điện não đồ
5.4. Trang
thiết bị
- Bộ dụng cụ
mổ tủy thông thường
- Kính vi
phẫu
- Hệ thống
định vị thần kinh
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
- C-arm
- Bộ điện
cực kích thích tủy sống
- Máy phát
kích thích tủy sống
- Kim chọc
tủy sống
5.5. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não, tủy sống
5.6. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.
5.8. Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: nằm sấp
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1
- Xác định
vị trí đặt điện cực, nếu cần có thể dùng đến C-arm
- Sát khuẩn
trải toan
- Gây tê vị
trí rạch da
6.2. Bước 2
Rạch da, bộc
lộ tách cơ cạnh sống
6.3. Bước 3
- Kiểm tra
lại 1 lần nữa sự chính xác của vị trí đặt điện cực
- Dùng dụng
cụ mở cung sau đúng theo vị trí đã xác định
6.4. Bước 4
Mở màng
cứng, đặt điện cực và kiểm tra các xung thần kinh.
6.5. Bước 5
- Đóng kín
màng cứng
- Đặt dẫn
lưu ổ mổ, cầm máu kỹ và đóng vết mổ theo giải phẫu.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Các dấu
hiệu sinh tồn sau mổ: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở...
- Dẫn lưu ổ
mổ số lượng, màu sắc
7.2. Các
biến chứng sau mổ có thể xảy ra và nguyên tắc xử lý
- Tổn thương
thần kinh tiến triển nặng hơn sau mổ: theo dõi sát các triệu chứng liên quan
đến vận động, cảm giác, các phản xạ....dùng corticoid, điều chỉnh lại các xung
thần kinh, nếu không đỡ phải mổ để đặt lại.
- Chảy máu ổ
mổ, chảy máu tủy sống: theo dõi sát dẫn lưu, các dấu hiệu thần kinh, tùy mức độ
và triệu chứng của bệnh nhân để quyết định theo dõi tiếp hay mổ lại để cầm máu,
giảm áp tủy
- Nhiễm
trùng: theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm trùng tại vị trí mổ, điều trị bằng kháng
sinh phổ rộng, nếu không đỡ phải mổ để rút điện cực.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Luo,
Shiyu, và CS (2020). “ A review of functional electrical stimulation treatment
in spinal cord injury”. Neuromolecular medicine 22,447463.
2. Hamid,
Samar, và Ray Hayek (2008). “Role of electrical stimulation for rehabilitation
and regeneration after spinal cord injury: an overview”. European Spine Journal
17, 1256-1269.
3. Young, Wise
(2015). “Electrical stimulation and motor recovery”. Cell transplantation 24,
429-446.
4. Caylor J
(2019). “Spinal cord stimulation in chronic pain: evidence and theory for mechanisms
of action”. Bioelectron Med, 5
5. Paroli,
M., Bernini, O., De Carolis, G., Tollapi, L., Bondi, F., Martini, A.,... &
Paolicchi, A. (2018). Are multidimensional pain inventory coping strategy
profiles associated with long-term spinal cord stimulation effectiveness?. Pain
Medicine, 19(5), 1023-1032.
6. Chakravarthy,
K., Kent, A. R., Raza, A., Xing, F., & Kinfe, T. M. (2018). Burst spinal
cord stimulation: review of preclinical studies and comments on clinical
outcomes. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, 21(5), 431-439.
7. Schechtmann,
G., Song, Z., Ultenius, C., Meyerson, B. A., & Linderoth, B. (2008).
Cholinergic mechanisms involved in the pain relieving effect of spinal cord
stimulation in a model of neuropathy. Pain, 139(1), 136-145.
8. Sdrulla, A.
D., Guan, Y., & Raja, S. N. (2018). Spinal cord stimulation: clinical
efficacy and potential mechanisms. Pain Practice, 18(8), 1048-1067.
9. Song, Z.,
Ultenius, C., Meyerson, B. A., & Linderoth, B. (2009). Pain relief by
spinal cord stimulation involves serotonergic mechanisms: an experimental study
in a rat model of mononeuropathy. PAIN®, 147(1-3), 241-248.
10. Song,
Z., Ultenius, C., Meyerson, B. A., & Linderoth, B. (2009). Pain relief by
spinal cord stimulation involves serotonergic mechanisms: an experimental study
in a rat model of mononeuropathy. PAIN®, 147(1-3), 241-248.
141. PHẪU THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC SÂU ĐIỀU
TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
đặt điện cực sâu là phẫu thuật đưa điện cực vào vị trí nhân xám trung ương, các
điện cực này được kết nối với máy phát kích thích dưới da. Mục đích: điều trị
bệnh lý thần kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thỏa mãn
tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh lý thần kinh
- Đáp ứng
tiêu chí chỉ định của phẫu thuật kích thích não sâu
- Không có
yếu tố chống chỉ định.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Không đáp
ứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý thần kinh (tiêu chuẩn chẩn đoán parkinson vô
căn, run vô căn, loạn trương lực cơ, động kinh…)
- Đang điều
trị nhiễm trùng, rối loạn đông máu.
4. Thận
trọng
- Đang điều
trị thuốc chống đông máu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a) Nhân lực
trực tiếp:
– Phẫu thuật
viên chính: 01 Bác sỹ
– Phẫu thuật
viên phụ: 03 Bác sỹ
– 02 Điều
dưỡng
- 01 Kỹ
thuật viên
b) Nhân lực
hỗ trợ: Khi cần
- 02 Bác sỹ
- 02 Điều
dưỡng
- 01 Kỹ
thuật viên
5.2. Thuốc: thuốc gây tê
vết mổ, thuốc sát trùng
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, áo phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10ml, 20ml
- Miếng dán
Opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật
- Sáp xương
- Vật liệu cầm
máu: Surgicel, Floseal
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Khoan sọ,
khung gá đầu, máy định vị thần kinh tích hợp phần mềm xây dựng tọa độ và chồng
hình. Toan trải phẫu thuật, miếng dán vết mổ.
- Máy đọc
điện sinh lý thần kinh.
- Hệ thống
khung gắn định vị tọa độ hoặc hệ thống ro bot với phần mềm lập trình chuyên
dụng.
- Hệ thống
điện cực đặt trong não (điện cực test, điện cực đặt vĩnh viễn), pin cấp điện,
máy test thông số pin.
5.4. Người
bệnh
- Chụp cộng
hưởng từ sọ tiêm thuốc.
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh, nguy cơ rủi ro của
cuộc mổ và ký cam kết trước mổ.
- Nhịn ăn,
vệ sinh gội đầu và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
Bệnh án
ngoại khoa.
- Người nhà
ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện: 10 tiếng
5.7. Địa điểm
thực hiện
- Phòng mổ.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
5.8.1. Kiểm
tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người
bệnh, đúng
chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện phẫu thuật...
5.8.2. Thực
hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
5.8.3. Đặt
tư thế người bệnh: tư thế ngửa, đầu cao 30 độ so với sàn nhà, vệ sinh vị trí
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1.
Xây
dựng tọa độ mục tiêu dựa trên dữ liệu MRI và CT sọ
- Nạp dữ
liệu từ MRI vào phần mềm chuyên dụng trên máy tính.
- Gắn khung
định vị tọa độ đối với sử dụng khung định vị lập thể (nếu sử dụng ro bôt thì
bước này được thay thế bằng lập trình tọa độ trên phần mềm chuyên dụng, chuẩn
bị tay ro bot, gắn đầu bệnh nhân trên khung định vị).
- Chụp cắt
lớp sọ não, ghi dữ liệu và sử dụng phần mềm xây dựng tọa độ chồng hình dữ liệu
của MRI, đưa ra các tọa độ định vị x, y, z, arc, roy bên phải và trái.
6.2. Bước 2.
Đặt
điện cực thăm dò (macro – microelectrode)
- Khoan sọ
(nếu sử dụng ro bôt thì sau khi xác định tọa độ trên máy tính, cánh tay ro bot
sẽ lập trình theo tọa độ định sẵn, sử dụng khoan chuyên dụng qua tay giữ ro
bot).
+ Người bệnh
nằm ngửa, đầu trung gian, đầu và thân mình gấp 30 độ so với sàn, đầu gắn khung
định vị tọa độ và cố định trên Mayfield.
+ Sát trùng
vết mổ, trải toan vô khuẩn.
+ Rạch da
mỗi bên, bộc lộ đến phần xương sọ.
+ Khoan sọ,
đặt stimloc trên lỗ khoan và cố định, mở rộng màng cứng và màng nhện theo chu
vi của lỗ khoan.
- Đặt điện
cực thăm dò vào trong nhân xám trung ương 2 bên tuỳ chỉ định của bệnh lý thần
kinh:
+ Lắp trục
khoan điểm trên khung arc, khoan 1 lỗ mỗi bên trên xương sọ. Lắp máng giữ, bắt
vis cố định.
+ Luồn que
thăm dò tạo đường, đưa que điện cực qua hệ thống trục giữ trên khung arc vào
trong nhu mô não đến tọa độ đã xác định. Một đầu điện cực gắn với máy điện sinh
lý để ghi lại điện sinh lý ở mỗi vị trí khác nhau.
+ Khi kích
thích điện ở các cường độ khác nhau, bác sỹ nội thần kinh cùng bác sỹ tâm lý sẽ
đánh giá các hiệu quả dương tính và âm tính bằng các bài đánh giá lâm sàng, ghi
nhận lại thông tin.
+ Hội chẩn
giữa bác sỹ nội thần kinh, phẫu thuật viên cùng thống nhất tìm ra vị trí điện
cực hợp lý nhất mỗi bên.
6.3. Bước 3.
Đặt
điện cực vĩnh viễn (electrodes)- Đưa 01 điện cực vĩnh viễn vào tọa độ đã chọn
được mỗi bên. Dùng keo sinh học bơm cố định phần điện cực đi qua stimloc, đặt
nắp đậy stimloc. Đưa đầu điện cực luồn dưới da phía sau tai.
6.4. Bước 4.
Đặt
bộ nguồn phát kích thích dưới da (IPG)
- Gây mê
toàn thân.
- Đánh rửa
vị trí mổ vùng ngực, vùng đầu.
- Sát trùng
vị trí mổ, trải toan vô khuẩn.
- Bóc tách
tạo đường hầm từ sau tai phải xuống ngực.
- Đưa điện
cực kết nối với bộ nguồn phát dưới da ngực, bắt vis cố định các điểm kết nối.
Cố định bộ phát dưới da ngực bằng chỉ.
- Đóng vết
mổ.
- Điều chỉnh
chỉ số kích thích của DBS tùy theo tình trạng người bệnh.
6.5. Bước 5:
Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi sau mổ
- Tri giác.
- Dấu hiệu
sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
- Vết mổ: có
tụ máu hay nhiễm trùng không.
- Dấu hiệu
thần kinh khu trú: lâm sàng và chụp phim kiểm tra.
7.2. Xử trí
tai biến
a) Tai biến
trong khi thực hiện kỹ thuật:
- Chảy máu
não. Xử trí: tùy mức độ chảy máu có thể theo dõi, điều trị nội khoa hoặc phẫu
thuật lấy máu tụ.
- Di lệch vị
trí điện cực. Xử trí: tùy mức độ di lệch có thể chỉnh thông số kích thích hoặc
đặt lại điện cực.
- Tổn thương
cấu trúc não. Xử trí: tùy biểu hiện lâm sàng, có thể điều trị nội khoa hoặc đặt
lại điện cực.
- Dị ứng
thuốc gây mê. Xử trí: điều trị nội khoa.
- Tử vong.
b) Tai biến
sau khi thực hiện kỹ thuật:
- Chảy máu
não. Xử trí: tùy mức độ chảy máu có thể theo dõi, điều trị nội khoa hoặc phẫu
thuật lấy máu tụ.
- Viêm màng
não. Xử trí: điều trị nội khoa.
- Nhiễm
trùng da. Xử trí: chăm sóc tại chỗ, kháng sinh toàn thân.
- Nhiễm
trùng hệ thống điện cực. Xử trí: tháo bỏ toàn bộ hệ thống điện cực, kháng sinh
theo kháng sinh đồ.
- Viêm phổi.
Xử trí: điều trị nội khoa.
- Hỏng hoặc
đứt dây điện cực. Xử trí: cân nhắc thay thế vị trí gián đoạn.
- Tàn phế.
Xử trí: phục hồi chức năng sau mổ.
- Tử vong.
c) Biến
chứng muộn:
- Nhiễm
trùng da. Xử trí: chăm sóc tại chỗ, kháng sinh toàn thân.
- Lộ vật
liệu. Xử trí: tùy mức độ có thể phẫu thuật làm sạch, khâu kín hoặc tháo bỏ.
- Nhiễm
trùng hệ thống điện cực. Xử trí: tháo bỏ toàn bộ hệ thống điện cực, kháng sinh
theo kháng sinh đồ.
- Hỏng hoặc
đứt dây điện cực. Xử trí: cân nhắc thay thế vị trí gián đoạn.
- Tàn phế.
Xử trí: phục hồi chức năng sau mổ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Rezai
A.R., Machado A.G., Deogaonkar M. và cộng sự. (2008). SURGERY FOR MOVEMENT
DISORDERS. Neurosurgery, 62(Supplement 2).
2. Kelly E.
Lyons, Rajesh Pahwa (2007). Deep Brain Stimulation. Handbook of Parkinson’s
disease. USA, 409–419.
3. Joseph
Jankovic (2007). Pathophysiology and Clinical Assessment. Handbook of Parkinson’s
disease. USA, 49–63.
4. Fang-Zhou
Ma et al (2022), Application of the robot-assisted implantation in deep brain
stimulation, Front Neurorobot, 16: 996685.
5. Deep
brain stimulation (2022), http: //mayfieldclinic.com/pe-dbs.htm.
142. PHẪU THUẬT ĐẶT ĐIỆN CỰC TỦY SỐNG
QUA DA KÈM THEO BỘ PHÁT KÍCH THÍCH DƯỚI DA THÌ 1
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
đặt điện cực tủy sống qua da là phẫu thuật sử dụng điện cực đặt vào tủy sống
giúp cải thiện tốt các triệu chứng của bệnh lý đau, điện cực tạo ra kích thích
với dòng điện tần số cao, biên độ kích thích thấp và không gây cảm giác đau
chói, dị cảm như các phương pháp truyền thống khác. Mục đích: thì 1 đặt bộ phát
kích thích dưới da tạm thời nhằm đánh giá mức độ hiệu quả giảm đau trước khi
đặt bộ phát vĩnh viễn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đau mạn
tính không đáp ứng điều trị nội khoa
- Hội chứng
đau sau phẫu thuật cột sống
- Đau do
thiếu máu mạn tính chi không có chỉ định mổ ở chi
- Đau do tổn
thương tủy sống
- Hội chứng
đau phức tạp theo vùng
- Đau thần
kinh sau bệnh zona, đặc biệt là vùng ngực và lưng
- Đau do
biến chứng đái tháo đường
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
nhiễm trùng tại chỗ đặt thiết bị hoặc toàn thân
- Rối loạn
đông máu chưa kiểm soát
- Rối loạn
tâm thần nặng
4. THẬN
TRỌNG
- Đang điều
trị thuốc chống đông máu
- Mong muốn
từ người bệnh và gia đình quá cao
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 04 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 03 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 02 bác sĩ
- 02 điều
dưỡng
- 01 kỹ
thuật viên
5.2. Thuốc
Thuốc gây tê
vết mổ, thuốc sát trùng
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, áo phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Toan trải
phẫu thuật, miếng dán vết mổ
- Bộ điện
cực kích thích tủy sống
- Bộ phát
kích thích dưới da
- Máy chụp
C-arm hoặc O-arm
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh, nguy cơ rủi ro của
cuộc mổ và ký cam kết trước mổ.
- Nhịn ăn,
vệ sinh gội đầu và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa
- Người nhà
ký hồ sơ bệnh án
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 120 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện phẫu thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: tư thế nằm nghiêng
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê toàn
thân.
6.1. Bước 1:
Sát
trùng, trải toan vị trí hố chậu và lưng.
6.2. Bước 2:
Rạch
da vị trí lưng, hố chậu. Bộc lộ vị trí đặt bộ phát kích thích dưới da tạm thời.
6.3. Bước 3:
Đặt
điện cực vị trí lưng vào tủy sống (ngoài màng cứng), sử dụng C-arm hoặc O-arm
trong mổ để xác định vị trí và chiều dài điện cực đặt trong tủy sống.
6.4. Bước 4:
Luồn
dưới da dây dẫn kết nối dây điện cực và bộ phát, cố định bộ phát và điện cực.
6.5. Bước 5:
Kiểm
tra hoạt động và kết nối của bộ phát kích thích. Đóng vết mổ sẹo cũ chứa bộ
phát cũ vùng bụng hố chậu phải.
6.6. Bước 6:
Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi sau mổ
- Tri giác.
- Dấu hiệu
sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
- Vết mổ.
- Đáp ứng
giảm đau.
7.2. Xử trí
tai biến
7.2.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Di lệch,
mất kết nối điện cực. Xử trí: đặt lại, kiểm tra kết nối điện cực.
- Tổn thương
tủy. Xử trí: điều trị nội khoa
7.2.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật:
- Chảy máu
vết mổ. Xử trí: băng ép hoặc phẫu thuật cầm máu.
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Rò dịch
não tủy. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại.
- Di lệch,
mất kết nối điện cực. Xử trí: phẫu thuật lại.
- Dị ứng,
sốc phản vệ. Xử trí: theo phác đồ sốc phản vệ.
- Tử vong.
7.2.3. Biến
chứng muộn:
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Rò dịch
não tủy. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại.
- Di lệch,
mất kết nối điện cực. Xử trí: phẫu thuật lại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Westrup A.M.
và Conner A.K. Percutaneous Thoracic Spinal Cord Stimulator Placement. Cureus,
13(3), e13916.
2. Zan E.,
Kurt K.N., Yousem D.M. và cộng sự. (2011). Spinal Cord Stimulators: Typical
Positioning and Postsurgical Complications. American Journal of Roentgenology,
196(2), 437–445.
3. Spinal
Cord Stimulation: Equipment and Implantation Techniques, Thieme Verlag.
4. Lundeland
B., Toennis M., Züchner M. và cộng sự. (2021). Spinal cord stimulation for the
treatment of peripheral neuropathic pain. Tidsskrift for Den norske
legeforening.
5. Harned
M.E., Gish B., Zuelzer A. và cộng sự. Anesthetic Considerations and
Perioperative Management of Spinal Cord Stimulators: Literature Review and
Initial Recommendations. Pain Physician.
143. PHẪU THUẬT THAY BỘ PHÁT KÍCH THÍCH
ĐIỆN CỰC THẦN KINH ĐẶT DƯỚI DA
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
thay bộ phát kích thích điện cực thần kinh đặt dưới da là phẫu thuật thay thế
bộ phát kích thích mới. Mục đích: thay thế bộ phát kích thích cũ đã hết năng
lượng, nhằm duy trì hiệu quả kích thích trong điều hòa thần kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
Thay thế bộ
phát kích thích đã hết năng lượng
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
nhiễm trùng tại chỗ đặt thiết bị hoặc toàn thân
- Rối loạn
đông máu chưa kiểm soát
4. THẬN
TRỌNG
Đang điều
trị thuốc chống đông máu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 04 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 03 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 02 bác sĩ
- 02 điều
dưỡng
- 01 kỹ
thuật viên
5.2. Thuốc
Thuốc gây tê
vết mổ, thuốc sát trùng
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, áo phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay phẫu
thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao mổ
vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Toan trải
phẫu thuật, miếng dán vết mổ
- Bộ phát
kích thích dưới da
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh, nguy cơ rủi ro của
cuộc mổ và ký cam kết trước mổ.
- Nhịn ăn,
vệ sinh gội đầu và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa
- Người nhà
ký hồ sơ bệnh án
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 60 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện phẫu thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: tư thế nằm nghiêng
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê toàn
thân.
6.1. Bước 1:
Sát
trùng, trải toan vị trí bộ phát kích thích
6.2. Bước 2:
Rạch
da bộc lộ vị trí đặt bộ phát kích thích dưới da
6.3. Bước 3:
Tắt
bộ phát, tháo bộ phát cũ, kết nối bộ phát mới (đã sạc đủ năng lượng), kiểm tra
kết nối. Cố định bộ phát vào lớp cân cơ.
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ. Kiểm tra hoạt động và kết nối của bộ phát kích thích.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi sau mổ
- Tri giác.
- Dấu hiệu
sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
- Vết mổ.
- Đáp ứng
giảm đau.
7.2. Xử trí
tai biến
7.2.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
Di lệch, mất
kết nối điện cực. Xử trí: đặt lại, kiểm tra kết nối điện cực.
7.2.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật:
- Chảy máu
vết mổ. Xử trí: băng ép hoặc phẫu thuật cầm máu.
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Di lệch,
mất kết nối điện cực. Xử trí: phẫu thuật lại.
- Tử vong.
7.2.3. Biến
chứng muộn:
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Di lệch,
mất kết nối điện cực. Xử trí: phẫu thuật lại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Westrup
A.M. và Conner A.K. Percutaneous Thoracic Spinal Cord Stimulator Placement.
Cureus, 13(3), e13916.
2. Zan E.,
Kurt K.N., Yousem D.M. và cộng sự. (2011). Spinal Cord Stimulators: Typical
Positioning and Postsurgical Complications. American Journal of Roentgenology,
196(2), 437–445.
3. Spinal Cord
Stimulation: Equipment and Implantation Techniques, Thieme Verlag.
4. Lundeland
B., Toennis M., Züchner M. và cộng sự. (2021). Spinal cord stimulation for the
treatment of peripheral neuropathic pain. Tidsskrift for Den norske
legeforening.
5. Harned
M.E., Gish B., Zuelzer A. và cộng sự. Anesthetic Considerations and
Perioperative Management of Spinal Cord Stimulators: Literature Review and
Initial Recommendations. Pain Physician.
6. Harland
T.A., Topp G., Shao K. và cộng sự. (2022). Revision and Replacement of Spinal
Cord Stimulator Paddle Leads. Neuromodulation, 25(5), 753–757.
7. Eldabe
S.S., Taylor R.S., Goossens S. và cộng sự. (2019). A Randomized Controlled
Trial of Subcutaneous Nerve Stimulation for Back Pain Due to Failed Back
Surgery Syndrome: The SubQStim Study. Neuromodulation, 22(5), 519–528.
8. Petrou
I.G., Momjian S., và Modarressi A. (2021). Submammary placement of
neurostimulator devices: broadening the spectrum of cosmetic techniques. Eur J
Plast Surg, 44(1), 143–146.
9. Aalbers
M.W., Rijkers K., Klinkenberg S. và cộng sự. (2015). Vagus nerve stimulation
lead removal or replacement: surgical technique, institutional experience, and
literature overview. Acta Neurochir (Wien), 157(11), 1917–1924.
144. PHẪU THUẬT ĐẶT DƯỚI DA BỘ PHÁT KÍCH
THÍCH ĐIỆN CỰC THẦN KINH THÌ 1
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật
đặt dưới da bộ phát kích thích điện cực thần kinh thì 1 là phẫu thuật đặt bộ
phát kích thích vị trí dưới da (vị trí đầu hoặc ngực) tùy vào mục đích và vị trí
điện cực kích thích (trong não hoặc dây phế vị).
- Mục đích:
đặt bộ phát kích thích dưới da nhằm kết nối với điện cực thần kinh, bộ phát
được lập trình sẵn nhằm tạo xung kiểm soát cơn động kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
Bộ phát được
sử dụng trong phẫu thuật điều hòa thần kinh trong bệnh lý động kinh
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
nhiễm trùng tại chỗ đặt thiết bị hoặc toàn thân
- Rối loạn
đông máu chưa kiểm soát
- Rối loạn
tâm thần nặng
4. THẬN
TRỌNG
Đang điều
trị thuốc chống đông máu
Mong muốn từ
người bệnh và gia đình quá cao
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 04 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 03 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 02 bác sĩ
- 02 điều
dưỡng
- 01 kỹ
thuật viên
5.2. Thuốc
Thuốc gây tê
vết mổ, thuốc sát trùng
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, áo phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 2 0ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Toan trải
phẫu thuật, miếng dán vết mổ
- Bộ điện
cực kích thích thần kinh
- Bộ phát
kích thích dưới da
- Máy chụp
C-arm hoặc O-arm
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh, nguy cơ rủi ro của
cuộc mổ và ký cam kết trước mổ.
- Nhịn ăn,
vệ sinh gội đầu và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa
- Người nhà
ký hồ sơ bệnh án
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 120 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện phẫu thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: tư thế nằm nghiêng
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê toàn
thân.
6.1. Bước 1:
Sát
trùng, trải toan vị trí đặt điện cực thần kinh và bộ phát dưới da
6.2. Bước 2:
Rạch
da vị trí đặt điện cực thần kinh. Khoan sọ, mở volet, mở màng cứng nếu thực
hiện kỹ thuật điều hòa thần kinh (RNS). Bộc lộ thần kinh phế vị nếu thực hiện
kỹ thuật kích thích dây phế vị. Đặt điện cực vào vị trí mục tiêu, cố định điện
cực.
6.3. Bước 3:
Rạch
da, bộc lộ vị trí đặt bộ phát kích thích điện cực
6.4. Bước 4:
Luồn
dưới da dây dẫn kết nối dây điện cực và bộ phát, cố định bộ phát và điện cực.
6.5. Bước 5:
Kiểm
tra hoạt động và kết nối của bộ phát kích thích. Đóng vết mổ
6.6. Bước 6:
Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi sau mổ
- Tri giác.
- Dấu hiệu
sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
- Vết mổ.
- Đáp ứng
giảm đau.
7.2. Xử trí
tai biến
7.2.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Di lệch,
mất kết nối điện cực. Xử trí: đặt lại, kiểm tra kết nối điện cực.
- Chảy máu
não (đối với phẫu thuật điều hòa thần kinh RNS). Xử trí: cầm máu.
- Tổn thương
động – tĩnh mạch cảnh, thực quản (đối với phẫu thuật kích thích dây phế vị). Xử
trí: khâu cầm máu, khâu vết thương thực quản.
7.2.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
vết mổ. Xử trí: băng ép hoặc phẫu thuật cầm máu.
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Rò dịch
não tủy (đối với phẫu thuật điều hòa thần kinh). Xử trí: điều trị nội khoa,
phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại.
- Di lệch,
mất kết nối điện cực. Xử trí: phẫu thuật lại.
- Tử vong.
7.2.3. Biến
chứng muộn
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Nói khàn,
viêm dạ dày – thực quản, nấc. Xử trí: điều trị nội khoa.
- Rò dịch
não tủy. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại.
- Di lệch,
mất kết nối điện cực. Xử trí: phẫu thuật lại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. 1.
Aalbers M.W., Rijkers K., Klinkenberg S. và cộng sự. (2015). Vagus nerve
stimulation lead removal or replacement: surgical technique, institutional
experience, and literature overview. Acta Neurochir (Wien), 157(11), 1917–1924.
2. 2. Van
Schooten J., Smeets J., van Kuijk S.MJ. và cộng sự. (2024). Surgical
complications of vagus nerve stimulation surgery: A 14-years single-center
experience. Brain and Spine, 4, 102733.
3. 3. Rao
V.R. và Rolston J.D. (2023). Unearthing the mechanisms of responsive
neurostimulation for epilepsy. Commun Med (Lond), 3, 166.
4. 4.
Skrehot H., Englot D., và Haneef Z. (2022). Responsive Neurostimulation vs. Vagus
Nerve Stimulation in Epilepsy (P7-8.004). Neurology, 98(18_supplement), 3562.
5. 5.
Beaudreault C.P., Spirollari E., Naftchi A.F. và cộng sự. (2023). Safety of
vagus nerve stimulation and responsive neurostimulation used in combination for
multifocal and generalized onset epilepsy in pediatric patients. J Neurosurg
Pediatr, 31(6), 565–573.
145. PHẪU THUẬT LẤY BỎ ĐIỆN CỰC VỎ NÃO
BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật
lấy bỏ điện cực vỏ não bằng đường mở nắp sọ là phẫu thuật lấy bỏ hệ thống điện
cực đặt vỏ não sau khi kết thúc quá trình ghi nhận và phân tích điện não đồ vỏ
não trong phẫu thuật động kinh.
- Mục đích:
tháo bỏ điện cực vỏ não sau khi xác định vị trí sinh động kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
Sau khi kết
thúc giai đoạn ghi dữ liệu sóng điện não nhằm chẩn đoán và khu trú ổ sinh động
kinh.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Các chống
chỉ định khác của ngoại khoa nói chung: bệnh nặng, thể trạng yếu, bệnh mãn tính
phối hợp....
4. THẬN
TRỌNG
Đang điều
trị thuốc chống đông máu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 04 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 03 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 02 bác sĩ
- 02 điều
dưỡng
- 01 kỹ
thuật viên
5.2. Thuốc
Thuốc gây tê
vết mổ, thuốc sát trùng
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, áo phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Toan trải
phẫu thuật, miếng dán vết mổ
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh, nguy cơ rủi ro của
cuộc mổ và ký cam kết trước mổ.
- Nhịn ăn,
vệ sinh gội đầu và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Người nhà
ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 120 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
- Kiểm tra
người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh (đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện phẫu thuật).
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê toàn
thân.
6.1. Bước 1:
Sát
trùng, trải toan vị trí tương ứng điện cực thần kinh.
6.2. Bước 2:
Rạch
da vị trí điện cực thần kinh, mở nắp sọ, mở màng cứng.
6.3. Bước 3:
Bộc
lộ điện cực vỏ não, tháo hệ thống điện cực vỏ não.
6.4. Bước 4:
Đóng
màng cứng. Đặt lại nắp sọ.
6.5. Bước 5:
Kiểm
tra cầm máu. Đóng vết mổ.
6.6. Bước 6:
Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi sau mổ
- Tri giác.
- Dấu hiệu
sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
- Vết mổ.
- Đáp ứng
giảm đau.
7.2. Xử trí
tai biến
7.2.1. Tai biến
trong khi thực hiện kỹ thuật
Chảy máu
não. Xử trí: cầm máu.
7.2.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
vết mổ. Xử trí: băng ép hoặc phẫu thuật cầm máu.
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Rò dịch
não tủy. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại.
- Tử vong.
7.2.3. Biến
chứng muộn
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Rò dịch
não tủy. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
- Goel K.,
Pek V., Shlobin N.A. và cộng sự. (2023). Clinical utility of intraoperative
electrocorticography for epilepsy surgery: A systematic review and
meta-analysis. Epilepsia, 64(2), 253–265.
- Rolston
J.D., Englot D.J., Cornes S. và cộng sự. (2016). Major and minor complications
in extraoperative electrocorticography: A review of a national database.
Epilepsy Res, 122, 26–29.
- Kuruvilla
A. và Flink R. (2003). Intraoperative electrocorticography in epilepsy surgery:
useful or not?. Seizure European Journal of Epilepsy, 12(8), 577–584.
- Lee A.T.,
Nichols N.M., Speidel B.A. và cộng sự. (2022). Modern intracranial
electroencephalography for epilepsy localization with combined subdural grid
and depth electrodes with low and improved hemorrhagic complication rates..
- Toth M.,
Papp K.S., Gede N. và cộng sự. (2019). Surgical outcomes related to invasive
EEG monitor with subdural grids or depth electrodes in adults: A systematic
review and meta-analysis. Seizure European Journal of Epilepsy, 70, 12–19.
146. PHẪU THUẬT LẤY BỎ BỘ PHÁT KÍCH
THÍCH ĐIỆN CỰC THẦN KINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
lấy bỏ bộ phát kích thích điện cực thần kinh là phẫu thuật lấy bỏ bộ phát kích
thích sau quá trình điều trị. Mục đích: lấy bỏ bộ phát kích thích.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nhiễm
trùng hệ thống bộ phát kích thích điện cực thần kinh.
- Không đạt mục
tiêu trong điều trị kích thích thần kinh.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
nhiễm trùng tại chỗ đặt thiết bị hoặc toàn thân.
- Rối loạn
đông máu chưa kiểm soát.
4. THẬN
TRỌNG
- Đang điều
trị thuốc chống đông máu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1 Nhân
lực trực tiếp:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 03 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ: khi cần
- 02 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc: thuốc gây
tê vết mổ, thuốc sát trùng.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, áo phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, floseal.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Toan trải
phẫu thuật, miếng dán vết mổ
- Bộ tháo
kết nối bộ phát và điện cực.
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh, nguy cơ rủi ro của
cuộc mổ và ký cam kết trước mổ.
- Nhịn ăn,
vệ sinh gội đầu và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Người nhà
ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 60 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh (đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện phẫu thuật).
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê toàn
thân.
6.1. Bước 1:
Sát
trùng, trải toan vị trí bộ phát kích thích.
6.2. Bước 2:
Rạch
da bộc lộ vị trí đặt bộ phát kích thích dưới da.
6.3. Bước 3:
Tắt
bộ phát, tháo bộ phát kích thích.
6.4. Bước 4:
Làm
sạch vết mổ. Đóng vết mổ.
6.5: Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi sau mổ
- Tri giác.
- Dấu hiệu
sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
- Vết mổ.
- Đáp ứng
giảm đau.
7.2. Xử trí
tai biến
a. Tai biến
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu.
Xử trí: cầm máu.
b. Tai biến
sau khi thực hiện kỹ thuật:
- Chảy máu
vết mổ. Xử trí: băng ép hoặc phẫu thuật cầm máu.
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Tử vong.
c. Biến
chứng muộn:
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Spinal Cord
Stimulation: Equipment and Implantation Techniques, Thieme Verlag.
2. Lundeland
B., Toennis M., Züchner M. và cộng sự. (2021). Spinal cord stimulation for the
treatment of peripheral neuropathic pain. Tidsskrift for Den norske
legeforening.
3. Harned
M.E., Gish B., Zuelzer A. và cộng sự. Anesthetic Considerations and Perioperative
Management of Spinal Cord Stimulators: Literature Review and Initial
Recommendations. Pain Physician.
4. Harland
T.A., Topp G., Shao K. và cộng sự. (2022). Revision and Replacement of Spinal
Cord Stimulator Paddle Leads. Neuromodulation, 25(5), 753–757.
5. Eldabe
S.S., Taylor R.S., Goossens S. và cộng sự. (2019). A Randomized Controlled
Trial of Subcutaneous Nerve Stimulation for Back Pain Due to Failed Back
Surgery Syndrome: The SubQStim Study. Neuromodulation, 22(5), 519–528.
6. Petrou
I.G., Momjian S., và Modarressi A. (2021). Submammary placement of
neurostimulator devices: broadening the spectrum of cosmetic techniques. Eur J
Plast Surg, 44(1), 143–146.
7. Aalbers
M.W., Rijkers K., Klinkenberg S. và cộng sự. (2015). Vagus nerve stimulation
lead removal or replacement: surgical technique, institutional experience, and
literature overview. Acta Neurochir (Wien), 157(11), 1917–1924.
8. Okun M.S.
và Foote K.D. (2010). Parkinson’s disease DBS: what, when, who and why? The
time has come to tailor DBS targets. Expert Review of Neurotherapeutics,
10(12), 1847–1857.
147. PHẪU THUẬT LẤY BỎ ĐIỆN CỰC TRONG
NÃO BẰNG ĐƯỜNG QUA DA
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
lấy bỏ điện cực trong não bằng đường qua da là phẫu thuật lấy bỏ hệ thống điện
cực trong não sau khi kết thúc quá trình ghi nhận và phân tích điện não đồ
xuyên nhu mô trong phẫu thuật động kinh. Mục đích: tháo bỏ điện cực xuyên nhu
mô sau khi xác định vị trí sinh động kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Sau khi
kết thúc giai đoạn ghi dữ liệu sóng điện não nhằm chẩn đoán và khu trú ổ sinh
động kinh.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Các chống
chỉ định khác của ngoại khoa nói chung: bệnh nặng, thể trạng yếu, bệnh mãn tính
phối hợp....
4. THẬN
TRỌNG
- Đang điều
trị thuốc chống đông máu.
5. CHUẨN BỊ
5.1.1 Nhân
lực trực tiếp:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 03 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ: khi cần
- 02 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc: thuốc gây tê
vết mổ, thuốc sát trùng.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, áo phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, floseal.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Toan trải
phẫu thuật, miếng dán vết mổ.
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh, nguy cơ rủi ro của
cuộc mổ và ký cam kết trước mổ.
- Nhịn ăn,
vệ sinh gội đầu và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Người nhà
ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện:
phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh (đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện phẫu thuật).
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê toàn
thân.
6.1. Bước 1:
Sát
trùng, trải toan vị trí tương ứng điện cực thần kinh.
6.2. Bước 2:
Tháo
phần cố định hệ thống điện cực nhu mô.
6.3. Bước 3:
Rút
điện cực nhu mô não.
6.4. Bước 4:
Kiểm
tra cầm máu. Đóng vết mổ.
6.5. Bước 5:
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi sau mổ
- Tri giác.
- Dấu hiệu
sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
- Vết mổ.
- Đáp ứng
giảm đau.
7.2. Xử trí
tai biến
a. Tai biến
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
não. Xử trí: cầm máu.
b. Tai biến
sau khi thực hiện kỹ thuật:
- Chảy máu
vết mổ. Xử trí: băng ép hoặc phẫu thuật cầm máu.
- Nhiễm trùng
vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại.
- Rò dịch
não tủy. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại.
- Tử vong.
c. Biến
chứng muộn:
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Rò dịch
não tủy. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Isnard
J., Taussig D., Bartolomei F. và cộng sự. (2018). French guidelines on
stereoelectroencephalography (SEEG). Neurophysiologie Clinique, 48(1), 5–13.
2. Mullin
J.P., Shriver M., Alomar S. và cộng sự. (2016). Is SEEG safe? A systematic
review and meta-analysis of stereo-electroencephalography–related
complications. Epilepsia, 57(3), 386–401.
3. Kovac S.,
Vakharia V.N., Scott C. và cộng sự. (2017). Invasive epilepsy surgery evaluation.
Seizure, 44, 125–136.
4. Sacino
M.F., Huang S.S., Schreiber J. và cộng sự. (2019). Is the use of Stereotactic
Electroencephalography Safe and Effective in Children? A Meta-Analysis of the
use of Stereotactic Electroencephalography in Comparison to Subdural Grids for
Invasive Epilepsy Monitoring in Pediatric Subjects. Neurosurgery, 84(6),
1190–1200.
5. Murray-Douglass
A., Papacostas J., Ovington A. và cộng sự. (2024). Stereoelectroencephalography:
a review of complications and outcomes in a new Australian centre. Internal
Medicine Journal, 54(1), 35–42.
148. PHẪU THUẬT LẤY BỎ ĐIỆN CỰC TỦY SỐNG
BẰNG ĐƯỜNG MỞ CUNG SAU
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
lấy bỏ điện cực tủy sống bằng đường mở cung sau là phẫu thuật lấy bỏ hệ thống
điện cực ra khỏi tủy sống. Mục đích: lấy bỏ hệ thống điện cực sau khi kết thúc
quá trình đánh giá giảm đau hoặc có biến chứng sau phẫu thuật.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đáp ứng
giảm đau không đạt mục tiêu điều trị.
- Nhiễm
trùng sau phẫu thuật đặt điện cực tủy sống.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân không cho phép phẫu thuật.
4. THẬN
TRỌNG
- Đang điều
trị thuốc chống đông máu.
- Thể trạng
suy kiệt.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1 Nhân
lực trực tiếp:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 03 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.1.2. Nhân
lực hỗ trợ: khi cần
- 02 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc: thuốc gây tê
vết mổ, thuốc sát trùng.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, áo phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Sáp xương.
- Vật liệu
cầm máu: surgicel, floseal.
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Toan trải
phẫu thuật, miếng dán vết mổ.
- Máy chụp
C-arm hoặc O-arm.
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh, nguy cơ rủi ro của
cuộc mổ và ký cam kết trước mổ.
- Nhịn ăn,
vệ sinh gội đầu và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Người nhà
ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh (đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện phẫu thuật).
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê toàn
thân.
6.1. Bước 1:
Sát
trùng, trải toan vị trí hố chậu và lưng.
6.2. Bước 2:
Bộc
lộ vị trí cung sau chứa điện cực tủy sống.
6.3. Bước 3:
Tháo
hệ thống cố định điện cực, rút điện cực khỏi tủy sống.
6.4. Bước 4:
Kiểm
tra cầm máu.
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ
6.6. Kết
thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
sau mổ
- Tri giác.
- Dấu hiệu
sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
- Vết mổ.
- Đáp ứng
giảm đau.
7.2. Xử trí
tai biến
a. Tai biến
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương
tủy. Xử trí: điều trị nội khoa.
b. Tai biến
sau khi thực hiện kỹ thuật:
- Chảy máu
vết mổ. Xử trí: băng ép hoặc phẫu thuật cầm máu.
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Rò dịch
não tủy. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại.
- Dị ứng,
sốc phản vệ. Xử trí: theo phác đồ sốc phản vệ.
- Tử vong.
c. Biến
chứng muộn:
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Rò dịch
não tủy. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Westrup A.M.
và Conner A.K. Percutaneous Thoracic Spinal Cord Stimulator Placement. Cureus,
13(3), e13916.
2. Zan E.,
Kurt K.N., Yousem D.M. và cộng sự. (2011). Spinal Cord Stimulators: Typical
Positioning and Postsurgical Complications. American Journal of Roentgenology,
196(2), 437–445.
3. Spinal
Cord Stimulation: Equipment and Implantation Techniques, Thieme Verlag.
4. Lundeland
B., Toennis M., Züchner M. và cộng sự. (2021). Spinal cord stimulation for the
treatment of peripheral neuropathic pain. Tidsskrift for Den norske
legeforening.
5. Harned
M.E., Gish B., Zuelzer A. và cộng sự. Anesthetic Considerations and
Perioperative Management of Spinal Cord Stimulators: Literature Review and
Initial Recommendations. Pain Physician.
149. LẤY BỎ ĐIỆN CỰC TỦY SỐNG QUA DA
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật
lấy bỏ điện cực tủy sống qua da là phẫu thuật lấy bỏ hệ thống điện cực ra khỏi
tủy sống.
- Mục đích:
lấy bỏ hệ thống điện cực sau khi kết thúc quá trình đánh giá giảm đau hoặc có
biến chứng sau phẫu thuật.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đáp ứng
giảm đau không đạt mục tiêu điều trị.
- Nhiễm
trùng sau phẫu thuật đặt điện cực tủy sống.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Tình trạng
toàn thân không cho phép phẫu thuật.
4. THẬN
TRỌNG
- Đang điều
trị thuốc chống đông máu.
- Thể trạng
suy kiệt.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 04 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 03 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên
b. Nhân lực
hỗ trợ
- 02 bác sĩ
- 02 điều
dưỡng
- 01 kỹ
thuật viên
5.2. Thuốc
Thuốc gây tê
vết mổ, thuốc sát trùng
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, áo phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
0psite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật
- Sáp xương
- Vật liệu
cầm máu: Surgicel, Floseal
- Vật liệu
đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.
- Toan trải
phẫu thuật, miếng dán vết mổ
- Máy chụp
C-arm hoặc O-arm.
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh, nguy cơ rủi ro của
cuộc mổ và ký cam kết trước mổ.
- Nhịn ăn,
vệ sinh gội đầu và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Bệnh án
ngoại khoa.
- Người nhà
ký hồ sơ bệnh án.
5.6. Thời
gian thực hiện: khoảng 120 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
- Kiểm tra
người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh (đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện phẫu thuật).
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê toàn
thân.
6.1. Bước 1:
Sát
trùng, trải toan vị trí hố chậu và lưng.
6.2. Bước 2:
Bộc
lộ vị trí điện cực tủy sống.
6.3. Bước 3:
Tháo
hệ thống cố định điện cực, rút điện cực khỏi tủy sống.
6.4. Bước 4:
Kiểm
tra cầm máu.
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ
6.6. Bước 6:
Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi sau mổ
- Tri giác.
- Dấu hiệu
sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
- Vết mổ.
- Đáp ứng
giảm đau.
7.2. Xử trí
tai biến
7.2.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Di lệch,
mất kết nối điện cực. Xử trí: đặt lại, kiểm tra kết nối điện cực.
- Tổn thương
tủy. Xử trí: điều trị nội khoa
7.2.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật:
- Chảy máu
vết mổ. Xử trí: băng ép hoặc phẫu thuật cầm máu.
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Rò dịch
não tủy. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại.
- Dị ứng,
sốc phản vệ. Xử trí: theo phác đồ sốc phản vệ.
- Tử vong.
7.2.3. Biến
chứng muộn
- Nhiễm
trùng vết mổ. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất
bại.
- Rò dịch
não tủy. Xử trí: điều trị nội khoa, phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Westrup
A.M. và Conner A.K. Percutaneous Thoracic Spinal Cord Stimulator Placement.
Cureus, 13(3), e13916.
2. Zan E.,
Kurt K.N., Yousem D.M. và cộng sự. (2011). Spinal Cord Stimulators: Typical
Positioning and Postsurgical Complications. American Journal of Roentgenology,
196(2), 437–445.
3. Spinal
Cord Stimulation: Equipment and Implantation Techniques, Thieme Verlag.
4. Lundeland
B., Toennis M., Züchner M. và cộng sự. (2021). Spinal cord stimulation for the
treatment of peripheral neuropathic pain. Tidsskrift for Den norske
legeforening.
5. Harned
M.E., Gish B., Zuelzer A. và cộng sự. Anesthetic Considerations and
Perioperative Management of Spinal Cord Stimulators: Literature Review and
Initial Recommendations. Pain Physician.
150. PHẪU THUẬT U THẦN KINH NGOẠI BIÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa:
- U ở các
dây thần kinh ngoại vi được tạo thành do sự tăng sinh của các tế bào liên kết
(nguyên bào sợi) của bao ngoài bó thần kinh. U có thể mọc ở bất kỳ vị trí nào
dọc theo đường đi của các dây thần kinh. Đa số u lành tính, tiến triển chậm. U
có thể phát triển đơn độc, nhưng cũng có thể mọc ở nhiều nơi gây ra những tổn
thương trầm trọng về chức năng sống cũng như thẩm mỹ cho người bệnh, thậm chí
gây tàn phế. Đó thường là hậu quả của bệnh u xơ thần kinh type I
(neurofibromatosis type I hay bệnh Von Recklinghausen). Nguyên nhân gây bệnh là
do rối loạn di truyền tính trội ở nhiễm sắc thể số 17. Người bệnh thường có các
đốm da màu café sữa (café-au-lait spots) hay tàn nhang ở những chỗ nếp gấp của
da như nách, háng…U thường xuất hiện vào thời kỳ niên thiếu, tỉ lệ khoảng 1/3.000
trẻ. Trên 50% số trẻ bị bệnh có biểu hiện triệu chứng từ lúc 2 tuổi hay trước 5
tuổi.
- Bệnh u xơ
thần kinh type I đôi khi có thể gây ra các biến chứng nặng hơn như giảm thị
lực, chậm phát triển thể chất và tinh thần, biến dạng xương, gù vẹo cốt sống…Các
biểu hiện ở nội tạng thể hiện mức độ trầm trọng của bệnh chứ không phải là các
triệu chứng rầm rộ ngoài da.
- Bệnh chưa
có phương pháp điều trị đặc hiệu, vấn đề điều trị hiện nay chỉ giới hạn ở việc
theo dõi mức độ phát triển của bệnh và can thiệp khi có triệu chứng. Thuốc có
tác dụng ức chế men tyrosine kinase thuộc nhóm IMATINIB (Glivec, Gleevec) bước
đầu cho thấy có khả năng điều trị các khối u thần kinh trong NF1. Điều trị
laser có thể được sử dụng để loại bỏ các tổn thương trên bề mặt của da và giúp
cải thiện ngoại hình.
1.2. Nguyên
lý:
- Các đường
mổ tiếp cận nhằm cắt bỏ tổn thương, phục hồi giải phẫu
1.3. Mục
đích:
- Cắt bỏ 1 phần
hoặc toàn bộ tổn thương
2. CHỈ ĐỊNH
- Khối u gây
rối loạn cảm giác, hạn chế vận động hay ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
- Khối u
phát triển nhanh và/hoặc nghi ngờ ác tính (neurofibrosarcoma).
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống
nặng…).
4. THẬN
TRỌNG
- Những khối
u ở vùng đám rối thần kinh hay u lớn, xâm lấn mạch máu… khó có khả năng lấy u
toàn bộ hay để lại di chứng nặng nề cho người bệnh.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
5.1.1. Nhân
lực trực tiếp:
- 03 bác sĩ.
- 02 điều
dưỡng.
5.2 Thuốc:
- Thuốc giảm
đau tại chỗ sau mổ nếu cần
5.3. Vật tư:
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel
- Bộ ghim da
(nếu có)
5.4 Trang
thiết bị:
- Bộ dụng cụ
mổ bàn tay thông thường.
- Dây garo.
- Kính vi
phẫu.
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có).
5.5 Người
bệnh:
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can
thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có
thiếu máu nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân.
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo.
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần.
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính.
5.6. Hồ sơ
bệnh án:
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu.
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút.
5.8 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật: Phòng phẫu thuật.
5.9. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: Nằm ngửa. Tuỳ vị trí khối u.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
- Tùy theo
vị trí, kích thước khối u mà có thể lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp: tê tại
chỗ, tê đám rối, tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản.
6.1 Bước 1:
- Sát trùng
rộng rãi vùng mổ, trải toan
- Gây tê vùng
rạch da.
6.2 Bước 2:
- Đường rạch
da được lựa chọn tùy theo vị trí, kích thước và tính chất của khối u, phải đảm
bảo các yếu tố: có thể tiếp cận khối u rộng rãi và an toàn nhất, nuôi dưỡng da
tốt và thẩm mỹ.
6.3 Bước 3:
- Rạch da.
Phẫu tích từng lớp bộc lộ khối u. U thường tròn, nhẵn, ranh giới rõ. Kiểm tra
các cấu trúc mạch máu, thần kinh lân cận trước khi quyết định cắt u toàn bộ hay
bán phần.
- Cầm máu.
6.4 Bước 4:
- Đặt dẫn
lưu nếu ổ mổ rộng, nguy cơ chảy máu nhiều
- Đóng vết
mổ.
6.5 Kết thúc
quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi:
- Tình trạng
toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ
- Tình trạng
thần kinh: Dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt tiến triển)
- Chảy máu
vết mổ
- Dẫn lưu
(nếu có): thường rút trong 48h đầu
7.2. Biến
chứng và xử trí
- Chảy máu:
Mổ lại cầm máu.
- Nhiễm
trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).
- Liệt tiến
triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Fautsto
J. Rodriguez (2018). “Tumors of peripheral nerve”. Practical Surgical Neuropathology:
A Diagnostic Approach (7e), 323-373
2. Alessia
Pellerino (2023). “Diagnosis and treatment of peripheral and cranial nerve
tumors with expert recommendation: An European for rare cancers intiative”.
Cancers (Basel)
3. Thomas J.
Wilson (2019). “Complications of surgery for peripheral nerve injuries and
tumors”. Complication in neurosurgery, 377- 385
4. Zipfel,
J., Al-Hariri, M., Gugel, I., Grimm, A., Steger, V., Ladurner, R.,... &
Schuhmann, M. U. (2021). Surgical management of sporadic peripheral nerve
schwannomas in adults: indications and outcome in a single center cohort. Cancers,
13(5), 1017.
5. Guha, D.,
Davidson, B., Nadi, M., Alotaibi, N. M., Fehlings, M. G., Gentili, F.,... &
Zadeh, G. (2018). Management of peripheral nerve sheath tumors: 17 years of
experience at Toronto Western Hospital. Journal of neurosurgery, 128(4),
1226-1234.
6. Dorsi, M.
J., & Belzberg, A. J. (2012). Peripheral Nerve Tumors of the Extremities.
In Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods,
and Results: Sixth Edition (pp. 2319-2327). Elsevier Inc.
7. Razek, A.
A. K. A., Gamaleldin, O. A., & Elsebaie, N. A. (2020). Peripheral nerve
sheath tumors of head and neck: imaging-based review of World Health
Organization classification. Journal of Computer Assisted Tomography, 44(6), 928-940.
8. Enzinger,
F. M. (1988). Benign tumors of peripheral nerves. Soft tissue tumors, 719-720.
151. PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP DÂY
THẦN KINH NGOẠI BIÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định
nghĩa:
Thần kinh
ngoài biên chi phối vận động và cảm giác của phần trên và dưới cơ thể. Có rất
nhiều nguyên nhân gây tổn thương thần kinh ngoại biên như chấn thương, nhiễm
trùng, bệnh lý di truyền, rối loạn chuyển hóa, bệnh tự miễn. Khi các dây thần
kinh bị tổn thương có thể gây ra triệu chứng tê bì, đau, nhạy cảm với tiếp xúc,
hoặc cảm giác nóng rát, dây thần kinh vận động bị tổn thương người bệnh thấy
yếu cơ thậm chí bị liệt. Các triệu chứng có thể diễn ra trong khoảng thời gian
ngắn hoặc dài tùy thuộc vào nguyên nhân và thời gian.
Tổn thương
thần kinh ngoại biên thường gặp ở chi trên là hội chứng ống cổ tay hay hội chứng
chèn ép thần kinh giữa là hội chứng do thần kinh giữa bị chèn ép ở vùng cổ tay,
phần lớn là vô căn, thần kinh giữa bị dây chằng ngang cổ tay chèn ép, thường
gặp ở nữ.
- Nguyên lý:
Phẫu thuật
giải phóng chèn ép thần kinh ngoại biên là biện pháp giúp giải phóng chèn ép
thần kinh, mở rộng khoảng không gian xung quanh dây thần kinh.
- Mục đích:
Phẫu thuật
này giúp tránh các triệu chứng thần kinh tiến triển nặng thêm, việc phục hồi
phụ thuộc rất nhiều vào thời gian diễn biến bệnh
2. CHỈ ĐỊNH:
- Người bệnh
được chẩn đoán xác định có triệu chứng do thần kinh ngoại biên bị chèn ép.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân không cho phép: suy kiệt, rối loạn đông máu…
4. THẬN
TRỌNG
Bệnh nhân
không hợp tác điều trị
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- Nhân lực
trực tiếp:
+ 03 bác sỹ
+ 02 điều
dưỡng
5.2 Thuốc:
Thuốc giảm
đau tại chỗ sau mổ nếu cần
5.3. Vật tư:
+ Găng mổ
+ Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
+ Bút vẽ
+ Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
+ Chỉ khâu
các loại
+ Bộ ghim da
(nếu có)
5.4 Trang
thiết bị:
- Bộ dụng cụ
mổ bàn tay thông thường
- Dây garo
- Kính vi
phẫu
- Thiết bị
cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)
5.5 Người
bệnh:
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu
thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hoá, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cộng
hưởng từ, cắt lớp vi tính, điện cơ
5.6. Hồ sơ
bệnh án:
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: 90 phút
5.7 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật:
Phòng phẫu
thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: Nằm ngửa. tuỳ vị trí tổn thương
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
- Gây mê nội
khí quản, hoặc gây tê tại chỗ
6.1 Bước 1:
- Làm sạch,
sát khuẩn xung quanh vị trí tiến hành phẫu thuật
6.2 Bước 2:
- Rạch da,
chiều dài phụ thuộc vào vị trí tổn thương
6.3: Bước 3:
- Bóc tách
cân cơ bộc lộ bao thần kinh bị chèn ép và cấu trúc xung quanh
- Mở rộng
bao thần kinh, giải phóng chèn ép, chuyền giường thần kinh
6.4 Bước 4:
- Đóng vết
mổ theo các lớp
- Sát khuẩn,
băng vết mổ
6.5: Kết thúc
quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
mạch, nhiệt độ, huyết áp, tại chỗ vết mổ
- Dùng kháng
sinh từ 3 – 5 ngày
- Tập PHCN
sau mổ
7.2. Biến
chứng liên quan đến phẫu thuật
- Biến chứng
+ Chảy máu
vết mổ, ổ mổ
+ Nhiềm
trùng
- Xử trí
+ Chảy máu:
tùy mức độ, có thể băng ép, theo dõi, khâu cầm máu mép vết mổ hoặc mổ lại cầm
máu
+ Nhiềm
trùng: cấy dịch làm kháng sinh đồ, điều trị kháng sinh hoặc mổ lại làm sạch
+ Không cải
thiện triệu chứng sau mổ: cần đánh giá lại lâm sàng, mổ lại nếu giải phóng chèn
ép không đủ rộng rãi
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Lundborg,
Goran, và CS (1996). “Anatomy, function and pathophysiology of peripheral
nerves and nerve compression”. Hand clinics 12.2, 185-193.
2. Elliot, David
(2014). “Surgical management of painful peripheral nerves”. Clinics in
Plastic Surgery 41.3, 589-613.
3. Stonner,
Macyn M, và CS (2021). “Predictors of functional outcome after peripheral nerve
injury and compression”. Journal of hand therapy 34.3, 369-375.
4. Best, T.
J., Best, C. A., Best, A. A., & Fera, L. A. (2019). Surgical peripheral nerve
decompression for the treatment of painful diabetic neuropathy of the foot–A
level 1 pragmatic randomized controlled trial. Diabetes Research and Clinical
Practice, 147, 149-156.
5. Ma, F.,
Wang, G., Wu, Y., Xie, B., & Zhang, W. (2023). Improving Effects of
Peripheral Nerve Decompression Microsurgery of Lower Limbs in Patients with
Diabetic Peripheral Neuropathy. Brain Sciences, 13(4), 558.
6. Lyons,
R., & Koneti, K. K. (2019). Surgical management for chronic pain. Surgery
(Oxford), 37(8), 472-477.
7. Tu, Y.,
Lineaweaver, W. C., Chen, Z., Hu, J., Mullins, F., & Zhang, F. (2017).
Surgical decompression in the treatment of diabetic peripheral neuropathy: a
systematic review and meta-analysis. Journal of Reconstructive Microsurgery,
33(03), 151-157.
152. PHẪU THUẬT MỞ NẮP SỌ GIẢI ÉP TRONG
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ (DO MÁU TỤ, THIẾU MÁU NÃO, PHÙ NÃO)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định
nghĩa:
Tăng áp lực
nội sọ là biến chứng hay gặp trong cả chấn thương và bệnh lý phẫu thuật thần
kinh. Có nhiều phương pháp điều trị tăng áp lực nội sọ như phẫu thuật, điều trị
nội khoa… Phẫu thuật mở nắp sọ giải ép là một phương pháp điều trị quan trọng.
- Nguyên lý:
Mở nắp sọ rộng đến sát nền sọ, đường giữa và vá chùng màng cứng làm giảm áp nội
sọ
- Mục đích:
Nhằm giải ép tránh biến chứng thoát vị não trong tăng áp lực nội sọ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Máu tụ
dưới màng cứng: bề dày khối máu tụ > 1cm, hiệu ứng khối đè đẩy đường giữa
> 5cm, dấu hiệu thần kinh khu trú, tri giác giảm điểm Glasgow trên 2 điểm
- Tăng áp
lực nội sọ > 20 mmHg và điều trị nội khoa không đáp ứng
3.CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Ngoài
những chỉ định trên
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh nhân
mê sâu G3đ
5.CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 03 bác sỹ
- 02 điều
dưỡng
5.2 Thuốc:
- Máu và các
chế phẩm máu
- Thuốc dự
phòng uấn ván
5.3. Vật tư:
- Găng mổ
- Khẩu
trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).
- Bút vẽ,
dao cạo đầu
- Gạc con;
bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.
- Chỉ khâu
các loại
- Surgicel;
spongel; sáp sọ
- Keo sinh
học và các miếng vá màng cứng nhân tạo
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
não thất ra ngoài (nếu cần)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ ghim da
đầu (nếu có)
5.4 Trang
thiết bị:
- Bộ dụng cụ
mổ sọ não thông thường
- Khoan sọ
- Bộ dụng cụ
đo áp lực nội sọ và máy
5.5 Người
bệnh:
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu
thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều.
- Khám lâm
sàng toàn thân
- Làm xét
nghiệm đầy đủ: sinh hoá, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các
bệnh lý kèm theo
- Chụp
Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần
- Chụp cắt
lớp vi tính sọ não
5.6. Hồ sơ
bệnh án:
- Bệnh án
ngoại khoa theo mẫu
- Người bệnh
và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết
5.7. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: 180 phút
5.7 Địa điểm
thực hiện phẫu thuật:
Phòng phẫu
thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
bệnh nhân: Nằm ngửa.
6.TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Gây mê nội
khí quản
6.1 Kỹ thuật
mở sọ trán thái dương
- Thì da
tách cân cơ: Rạch da theo đường mổ “dấu hỏi ngược”- từ cung gò má trước bình
tai <1cm vòng ra sau trên tai về phía chẩm hố sau sau đó lên trên và ra
trước cách đường giữa khoảng 1cm - cầm máu kỹ mép da. Dùng kéo phẫu tích bóc
tách da khỏi lớp cân cơ, chú ý bảo vệ động mạch thái dương nông và nhánh trán
thần kinh mặt.
- Thì phẫu
tích cân cơ vùng trán thái dương: dùng dao rạch vào đường thái dương trên nơi
bám cơ thái dương. Bóc tách cân trán, lấy cân trán. Dùng elevator tách cơ thái
dương khỏi xương sọ. Lấy cân cơ thái dương.
- Thì khoan
mở xương: khoan ít nhất 4 lỗ với lỗ khoan quan trọng nhất lỗ ở chân bướm. Lỗ
thứ hai ngay trước bình tai trên gốc cung gò má, lỗ thứ ba ở trên cách đường
giữa 2 cm. Dùng dụng cụ luồn sọ tách màng cứng. Dùng khoan máy cắt sọ từ lỗ
chân bướm. Sau đó dùng Goose gặm xương vùng thái dương sát nền sọ nhất có thể.
- Thì mở
màng cứng: mở càng nhiều càng tốt hình sao hoặc hình chữ C…
- Thì đóng
vết mổ: tạo hình màng cứng bằng cân cơ thái dương, khâu treo màng cứng, khâu
cơ, đặt dẫn lưu, đóng da 2 lớp.
6.2 Kỹ thuật
mở nắp sọ trán 2 bên
- Thì rạch
da: Rạch da từ trái qua phải- điểm bắt đầu ở ngay trên cung gò má trước bình
tai bên phải rạch qua đỉnh đầu sau khớp trán đỉnh 2 cm kết thúc trên cung gò má
trái. Cầm máu kỹ mép da.
- Thì phẫu
tích vạt da: phẫu tích giữa cân Galea và màng xương, cân cơ tạo vạt da. Vén vạt
da xuống phía dưới bộc lộ xương trán 2 bên.
- Thì khoan
mở xương: khoan ít nhất 6 lỗ với 2 lỗ khoan chân bướm 2 bên, mở nắp sọ rộng 2
bên trán xuống sát nền sọ. Giới hạn trên là khớp trán đỉnh, dưới là sát cung
mày.
- Thì mở
màng cứng: mở rộng 2 bên giải chèn ép, có thể thắt cắt xoang tĩnh mạch dọc trên
1/3 trước
- Thì đóng
vết mổ: tạo hình màng cứng bằng cân cơ, khâu treo màng cứng, khâu cơ, đặt dẫn
lưu, đóng da 2 lớp
6.3 Kết thúc
quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1 Theo
dõi:
- Theo dõi
sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ
- Theo dõi
tri giác, dẫn lưu, vết mổ
7.2 Xử trí
tai biến:
- Chảy máu
sau mổ: có thể ổ máu tụ nhỏ sau giải ép tiếp tục chảy máu tăng kích thước, chảy
máu dịch ổ mổ.
- Nhiễm
trùng: sung tấy vết mổ, chảy dịch mủ vết mổ…
- Nắp sọ quá
nhỏ: gây thoát vị não, chảy máu não, hoại tử và phù não. Diễn biến này tăng tỉ
lệ tai biến, di chứng và tử vong. Nắp sọ nhỏ không có tác dụng giảm áp.
- Tụ dịch
dưới màng cứng: có thể gây chèn ép giống máu tụ dưới màng cứng mạn tính. Điều
trị dẫn lưu dịch máu tụ hoặc chọc hút.
- Não úng
thủy: nguyên nhân có thể do não thoát vị ra ngoài gây não thất giãn. Điều trị
bằng dẫn lưu não thất ổ bụng đặt lại xương sọ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
- Đồng Văn
Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.
- Bộ môn
Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng
ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học
- Đồng Văn
Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
- Kiều Đình
Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
- Võ Văn Nho
(2016), Phẫu thuật thần kinh: các kĩ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.
- Võ Văn
Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr.617-639.
- Mark S.
Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme
Publishing Group.
- Rahul
Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition,
Elsevier.
153. PHẪU THUẬT GIẢI ÉP THẦN KINH ỐNG CỔ
TAY
1. ĐẠI CƯƠNG
- Ống cổ tay
là một cấu trúc giải phẫu được tạo thành bởi một số xương của cổ tay và dây
chằng ngang cổ tay ngang, trong đó có các cơ gấp ngón tay và thần kinh giữa đi
qua. Hội chứng ống cổ tay (CTS) được gây ra bởi sự chèn ép thần kinh giữa ở cổ
tay.
- Phẫu thuật
giải ép thần kinh ống cổ tay là phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay để giải
ép thần kinh giữa, ngăn mất chức năng vận động và cải thiện các triệu chứng rối
loạn cảm giác do hội chứng ống cổ tay.
2. CHỈ ĐỊNH
- Phẫu thuật
giải ép được khuyến nghị sau 6 tháng điều trị bảo tồn thất bại bao gồm thuốc
giảm đau không steroid, thay đổi hoạt động, nẹp cố định, và tiêm steroid.
- Độ trễ cảm
giác bất thường và có thể cả độ trễ vận động trên các xét nghiệm điện sinh lý
(độ trễ vận động lớn hơn 4 mili giây, hoặc nếu độ trễ thần kinh giữa lớn hơn
thần kinh trụ)
- Không có
các nguyên nhân toàn thân có thể điều trị được có thể giúp thuyên giảm triệu
chứng, như đái tháo đường, to đầu chi, suy giáp, gout, mang thai, và suy tim
sung huyết
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Chưa điều
trị bảo tồn đầy đủ
- Khám toàn
thân chưa đầy đủ để tìm nguyên nhân của hội chứng ống cổ tay
- Các xét
nghiệm điện sinh lý bình thường
4. THẬN
TRỌNG
- Nhiễm
trùng da hoặc mô mềm tại vị trí dự kiến rạch da
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện: Nhân lực trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật bàn tay
- Garo
- Kính lúp
(nếu có)
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án
Hoàn thiện
đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 45-60 phút
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, kiểm tra bàn mổ
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Tê đám rối
cánh tay bên chi phẫu thuật hoặc tê tại chỗ tuỳ người bệnh
6.1. Bước 1:
Tư
thế: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay giạng vuông góc với thân và đặt trên bàn mổ
6.2. Bước 2:
Kỹ
thuật
- Rạch da
dọc cổ tay khoảng 3cm ngay phía trước nếp gấp cổ tay, theo trục bàn tay hướng
về điểm giữa của đốt gần ngón IV
- Bộc lộ ống
cổ tay dưới chỗ rạch da
- Dùng kéo
luồn và cắt dây chằng ngang cổ tay, giải phóng rộng rãi thần kinh giữa
- Đóng vết
mổ theo giải phẫu
6.3. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
tại chỗ vết mổ
- Kháng
sinh, chống phù nề 3 – 5 ngày
- Tập phục
hồi chức năng sau mổ phòng co rút
7.2. Xử trí
tai biến
- Chưa cắt
toàn bộ dây chằng ngang cổ tay
- Tổn thương
nhánh vận động quặt ngược và nhánh da lòng bàn tay của dây thần kinh giữa
- Tổn thương
gân gấp
- Tổn thương
bó mạch thần kinh trụ
- Nhiễm
trùng vết mổ sau
- Sẹo lớn
gây hạn chế vận động cổ tay
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Atroshi
I, Englund M, Turkiewicz A, et al. Incidence of physician-diagnosed carpal tunnel
syndrome in the general population. Arch Intern Med 2011; 171:943.
2. Gelfman
R, Melton LJ 3rd, Yawn BP, et al. Long-term trends in carpal tunnel syndrome.
Neurology 2009; 72:33.
3. Pourmemari
MH, Heliövaara M, Viikari-Juntura E, Shiri R. Carpal tunnel release: Lifetime
prevalence, annual incidence, and risk factors. Muscle Nerve 2018; 58:497.
4. Davis L,
Vedanarayanan VV. Carpal tunnel syndrome in children. Pediatr Neurol 2014;
50:57.
5. Potulska-Chromik
A, Lipowska M, Gawel M, et al. Carpal tunnel syndrome in children. J Child
Neurol 2014; 29:227.
6. Moon HI,
Shin J, Kim YW, et al. Diabetic polyneuropathy and the risk of developing
carpal tunnel syndrome: A nationwide, population-based study. Muscle Nerve
2020; 62:208.
7. Naha U,
Miller A, Patetta MJ, et al. The Interaction of Diabetic Peripheral Neuropathy
and Carpal Tunnel Syndrome. Hand (N Y) 2023; 18:43S.
8. Wand JS.
Carpal tunnel syndrome in pregnancy and lactation. J Hand Surg Br 1990; 15:93.
9. Padua L,
Aprile I, Caliandro P, et al. Carpal tunnel syndrome in pregnancy: multiperspective
follow-up of untreated cases. Neurology 2002; 59:1643.
10. Lawson
IJ. Is carpal tunnel syndrome caused by work with vibrating tools? Occup Med
(Lond) 2020; 70:8.
154. PHẪU THUẬT NỐI THẦN KINH (1 DÂY)
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
nối dây thần kinh giúp phục hồi giải phẫu của dây thần kinh ngoại biên, qua đó
giúp bảo tồn chức năng vận động và cảm giác do dây thần kinh chi phối
2. CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương
thần kinh mắc phải một phần hoặc hoàn toàn.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tổn thương
quá lâu > 5 năm.
- Tổn thương
thần kinh vận động: trên 6 tháng.
- Tổn thương
thần kinh cảm giác: bất cứ thời điểm nào.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
mắc các bệnh có thể ảnh hưởng đến gây tê, gây mê: tim mạch, hô hấp…
- Tiền sử dị
ứng thuốc gây tê, sốc phản vệ…
- Rối loạn
chức năng đông máu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 Điều
dưỡng.
- 01 Kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu nối thần kinh, pince, phẫu tích, kìm mang kim.
- Kim chỉ,
bông gạc, garo…
- Hệ thống
định cảnh báo thần kinh, điện cơ.
- Kính lúp
(nếu có).
5.4. Người
bệnh:
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường ... trước khi can
thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có
thiếu máu nhiều
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Hoàn thiện
đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, bộc lộ phần chi cần nối dây thần kinh kiểm tra bàn mổ.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Tê đám rối
hoặc mê nội khí quản tuỳ trường hợp.
6.1 Bước 1: Sát trùng
trải toan, garo chi phía trên nếu cần
6.2 Bước 2: Rạch da theo
giải phẫu
6.3 Bước 3: Phẫu tích
từng lớp bộc lộ các thành phần, bộc lộ vị trí nối thần kinh
6.4 Bước 4: Nối tận tận
hay sử dụng đoạn thần kinh ghép.
6.5 Bước 5: Kiểm tra lại
dây thần kinh nối (sử dụng hệ thống cảnh báo thần kinh hoặc điện cơ)
6.6 Bước 6: Đóng vết mổ
theo giải phẫu
6.7. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi:
- Tình trạng
toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ.
- Tình trạng
thần kinh: Dấu hiệu đau tê tại ngón bàn tay, ngón bàn chân.
- Chảy máu
vết mổ.
- Dẫn lưu
(nếu có): thường rút trong 48h đầu.
7.2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu:
Mổ lại cầm máu.
- Nhiễm
trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).
- Liệt tiến
triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Vijayavenkataraman,
S. Nerve guide conduits for peripheral nerve injury repair: A review on design,
materials and fabrication methods. Acta Biomater. 2020, 106, 54–69.
2. Hussain,
G.; Wang, J.; Rasul, A.; Anwar, H.; Qasim, M.; Zafar, S.; Aziz, N.; Razzaq, A.;
Hussain, R.; de Aguilar, J.L.G.; et al. Current Status of Therapeutic
Approaches against Peripheral Nerve Injuries: A Detailed Story from Injury to
Recovery. Int. J. Biol. Sci. 2020, 16, 116–134.
3. Zhang,
M.; Li, L.; An, H.; Zhang, P.; Liu, P. Repair of Peripheral Nerve Injury Using
Hydrogels Based on Self-Assembled Peptides. Gels 2021, 7, 152.
4. Dong, R.;
Liu, Y.; Yang, Y.; Wang, H.; Xu, Y.; Zhang, Z. MSC-Derived Exosomes-Based
Therapy for Peripheral Nerve Injury: A Novel Therapeutic Strategy. BioMed Res.
Int. 2019, 2019, 6458237.
5. Alvites,
R.; Rita Caseiro, A.; Santos Pedrosa, S.; Vieira Branquinho, M.; Ronchi, G.;
Geuna, S.; Varejão, A.S.P.; Colette Maurício, A.; Spurkland, A. Peripheral
nerve injury and axonotmesis: State of the art and recent advances. Cogent.
Med. 2018, 5, 1466404.
6. Kornfeld,
T.; Vogt, P.M.; Radtke, C. Nerve grafting for peripheral nerve injuries with
extended defect sizes. Wien. Med. Wochenschr. 2019, 169, 240–251.
7. Wang,
M.L.; Rivlin, M.; Graham, J.G.; Beredjiklian, P.K. Peripheral nerve injury,
scarring, and recovery. Connect. Tissue Res. 2019, 60, 3–9.
8. Slavin,
B.R.; Sarhane, K.A.; von Guionneau, N.; Hanwright, P.J.; Qiu, C.; Mao, H.Q.; Hoke,
A.; Tuffaha, S.H. Insulin-Like Growth Factor-1: A Promising Therapeutic Target
for Peripheral Nerve Injury. Front. Bioeng. Biotechnol. 2021, 9, 695850.
9. Vijayavenkataraman,
S.; Zhang, S.; Thaharah, S.; Sriram, G.; Lu, W.F.; Fuh, J.Y.H.
Electrohydrodynamic Jet 3D Printed Nerv
10. Guide
Conduits (NGCs) for Peripheral Nerve Injury Repair. Polymers 2018, 10, 753.
155. PHẪU THUẬT CHUYỂN GIƯỜNG THẦN KINH
TRỤ
1. ĐẠI CƯƠNG
Thần kinh
trụ có thể bị chèn ép tại rãnh thần kinh trụ ở khuỷu tay, là bệnh lý chèn ép
thần kinh ngoại biên phổ biến thứ hai sau hội chứng ống cổ tay. Phẫu thuật chuyển
giường thần kinh trụ giúp giải phóng chèn ép thần kinh tại khuỷu, từ đó cải
thiện chức năng và giảm đau.
2. CHỈ ĐỊNH
Chèn ép thần
kinh trụ ở khuỷu tay (hội chứng ống khuỷu) với các biểu hiện lâm sàng, điện cơ
đồ (EMG), và đo dẫn truyền thần kinh dương tính với vị trí chèn ép, khi không
có các nguyên nhân khác như dị tật xương, khối u, bệnh tủy cổ, và chấn thương
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Biến dạng
xương vùng khuỷu tay.
- Khối u,
nang hạch, gai xương.
- Mất vững
hoặc biến dạng khuỷu tay.
- Chống chỉ
định tương đối bao gồm bệnh thần kinh tái phát; trong những trường hợp này, ưu
tiên đường mở rộng.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
có bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, gout, tim mạch.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 Điều
dưỡng.
- 01 Kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Garo.
- Kính lúp
(nếu có).
5.4. Người
bệnh:
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường ... trước khi can
thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có
thiếu máu nhiều
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
Hoàn thiện
đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa với vai dạng ra 90°. Cánh tay gấp và xoay ra ngoài,
cẳng tay để ngửa và gấp nhẹ, kiểm tra bàn mổ
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: Tê đám rối
hoặc mê nội khí quản tuỳ trường hợp.
6.1. Bước 1:
Sát
khuẩn, trải toan.
6.2. Bước 2:
Rạch
da giữa lồi cầu trong xương cánh tay và mỏm khuỷu.
6.3. Bước 3:
Cắt
cân Osborne ở ống khuỷu sau khi đã xác định và bóc tách thần kinh trụ.
6.4. Bước 4:
Chuyển
vị trí thần kinh trụ ra trước.
6.5. Bước 5:
Đóng
vết mổ theo giải phẫu.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi:
- Sau mổ 24h
theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp người bệnh.
- Thay băng
và theo dõi tình trạng vết mổ 2 ngày 1 lần.
- Theo dõi
lượng dịch ra dẫn lưu mỗi 24h, rút dẫn lưu khi dịch ra < 50ml/24h.
- Sử dụng
các thuốc kháng sinh, giảm đau, chống phù nề và dịch truyền sau mổ.
- Hướng dẫn
tập phục hồi chức năng từ ngày thứ 2 sau mổ.
7.2. Xử trí
tai biến:
- Chảy máu:
số lượng ít, tiến hành băng ép cầm máu. Số lượng nhiều, máu đỏ tươi, chảy rỉ
rả, có thể sát khuẩn, tách mép vết mổ, cầm máu dưới da tại giường. Nếu không
hiệu quả, cần mổ lại cầm máu.
- Nhiễm
khuẩn: Thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, truyền dịch bù điện giải. Không hiệu
quả, cần mổ lại, nạo viêm, đặt dẫn lưu, đóng da thưa tiếp tục theo dõi.
- Tổn thương
dây thần kinh: tổn thương 1 phần, khâu nối bao thần kinh. Đứt đoạn, vi phẫu nối
sợi thần kinh. Hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Vijayavenkataraman,
S. Nerve guide conduits for peripheral nerve injury repair: A review on design,
materials and fabrication methods. Acta Biomater. 2020, 106, 54–69.
2. Hussain,
G.; Wang, J.; Rasul, A.; Anwar, H.; Qasim, M.; Zafar, S.; Aziz, N.; Razzaq, A.;
Hussain, R.; de Aguilar, J.L.G.; et al. Current Status of Therapeutic
Approaches against Peripheral Nerve Injuries: A Detailed Story from Injury to
Recovery. Int. J. Biol. Sci. 2020, 16, 116–134.
3. Alvites,
R.; Rita Caseiro, A.; Santos Pedrosa, S.; Vieira Branquinho, M.; Ronchi, G.;
Geuna, S.; Varejão, A.S.P.; Colette Maurício, A.; Spurkland, A. Peripheral
nerve injury and axonotmesis
4. Wang,
M.L.; Rivlin, M.; Graham, J.G.; Beredjiklian, P.K. Peripheral nerve injury,
scarring, and recovery. Connect. Tissue Res. 2019, 60, 3–9.
156. PHẪU THUẬT U THẦN KINH TRÊN DA DƯỚI
5 CM
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh lý u
thần kinh trên da bao gồm một nhóm các bệnh lý thần kinh có biểu hiện bằng các
tổn thương lành tính trên da, có thể kèm theo các triệu chứng loạn sản của cơ
quan khác. Nhóm bệnh này bao gồm: U xơ thần kinh (NF1, NF2), xơ cứng củ, bệnh
lý von Hippel Lindau, hội chứng Sturge Weber, hội chứng Wyburn Mason (u mạch
hình chùm hoa). Phẫu thuật u thần kinh trên da dưới 5 cm là phẫu thuật cắt khối
u trên da nhằm giải phóng chèn ép tổ chức xung quanh, phục hồi thẩm mỹ cho
người bệnh
2. CHỈ ĐỊNH
Các khối u
thần kinh trên da dưới 5 cm:
- Người bệnh
có khối u gây đau, nguy cơ ung thư hóa.
- Khối u
tăng nhanh về kích thước, ảnh hưởng đến chức năng hoặc thẩm mỹ.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có
chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên với các khối u nhỏ, không phát triển, không
ảnh hưởng chức năng thì việc chỉ định lấy u cần cân nhắc.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
mắc các bệnh có thể ảnh hưởng đến gây tê, gây mê: tim mạch, hô hấp…
- Tiền sử dị
ứng thuốc gây tê, sốc phản vệ…
- Rối loạn
chức năng đông máu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện: Nhân lực trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật bàn tay
- Garo
- Kính lúp
(nếu có)
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 2 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, kiểm tra bàn mổ
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: gây tê tại
chỗ, gây tê vùng, gây tê đám rối, gây mê nếu người bệnh không hợp tác (trẻ
nhỏ).
6.1. Bước 1:
Tư
thế: tuỳ thuộc vị trí khối u có thể nằm ngửa, sấp.
6.2. Bước 2:
Kỹ
thuật
- Rạch da,
kích thước tuỳ thuộc vị trí khối u.
- Tách cân
cơ
- Bộc lộ phần
khối u
- Kiểm soát
cuống khối u
- Tách khối
u khỏi phần tổ chức xung quanh dựa theo vỏ (ranh giới)
- Cắt bỏ
khối u
- Cầm máu
bằng dao lưỡng cực (bipolar)
- Đóng cân
cơ
- Đóng da 2
lớp
6.3. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Toàn thân
- Tình trạng
vết mổ (chảy máu, nhiễm khuẩn)
- Tình trạng
vận động cảm giác của chi
- Về theo
dõi sau này đánh giá khả năng tái phát hoặc nguy cơ ung thư hóa
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
băng ép, khâu cầm máu, mổ lại nếu tụ máu nhiều gây hội chứng chèn ép.
- Nhiễm
khuẩn: sử dụng kháng sinh dự phòng, chăm sóc thay băng vết mổ. Trường hợp áp
xe, cần tách vết mổ, dẫn lưu hay mổ lại làm sạch.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Belakhoua
SM, Rodriguez FJ. Diagnostic Pathology of Tumors of Peripheral Nerve.
Neurosurgery 2021; 88:443.
2. Miller
DT, Freedenberg D, Schorry E, et al. Health Supervision for Children With Neurofibromatosis
Type 1. Pediatrics 2019; 143.
3. Evans DGR,
Kallionpää RA, Clementi M, et al. Breast cancer in neurofibromatosis 1:
survival and risk of contralateral breast cancer in a five country cohort
study. Genet Med 2020; 22:398.
4. Nix JS,
Blakeley J, Rodriguez FJ. An update on the central nervous system
manifestations of neurofibromatosis type 1. Acta Neuropathol 2020; 139:625.
5. Koike H, Nishida
Y, Ito S, et al. Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging Improves the
Accuracy of Differentiation of Benign from Malignant Peripheral Nerve Sheath
Tumors. World Neurosurg 2022; 157:e207.
6. Kim A, Lu
Y, Okuno SH, et al. Targeting Refractory Sarcomas and Malignant Peripheral
Nerve Sheath Tumors in a Phase I/II Study of Sirolimus in Combination with
Ganetespib (SARC023). Sarcoma 2020; 2020:5784876.
7. Ingham S,
Huson SM, Moran A, et al. Malignant peripheral nerve sheath tumours in NF1:
improved survival in women and in recent years. Eur J Cancer 2011; 47:2723.
8. Pellerino
A, Verdijk RM, Nichelli L, et al. Diagnosis and Treatment of Peripheral and
Cranial Nerve Tumors with Expert Recommendations: An EUropean Network for RAre
CANcers (EURACAN) Initiative. Cancers (Basel) 2023; 15.
9. Magro G, Broggi
G, Angelico G, et al. Practical Approach to Histological Diagnosis of
Peripheral Nerve Sheath Tumors: An Update. Diagnostics (Basel) 2022; 12.
157. PHẪU THUẬT U THẦN KINH TRÊN DA 5-10
CM
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh lý u
thần kinh trên da bao gồm một nhóm các bệnh lý thần kinh có biểu hiện bằng các
tổn thương lành tính trên da, có thể kèm theo các triệu chứng loạn sản của cơ
quan khác. Nhóm bệnh này bao gồm: U xơ thần kinh (NF1, NF2), xơ cứng củ, bệnh
lý von Hippel Lindau, hội chứng Sturge Weber, hội chứng Wyburn Mason (u mạch
hình chùm hoa). Phẫu thuật u thần kinh trên da 5-10 cm là phẫu thuật cắt khối u
trên da nhằm giải phóng chèn ép tổ chức xung quanh, phục hồi thẩm mỹ cho người
bệnh
2. CHỈ ĐỊNH
Các khối u
thần kinh trên da 5-10 cm:
- Người bệnh
có khối u gây đau, nguy cơ ung thư hóa.
- Khối u
tăng nhanh về kích thước, ảnh hưởng đến chức năng hoặc thẩm mỹ.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có
chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên với các khối u nhỏ, không phát triển, không
ảnh hưởng chức năng thì việc chỉ định lấy u cần cân nhắc.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
mắc các bệnh có thể ảnh hưởng đến gây tê, gây mê: tim mạch, hô hấp…
- Tiền sử dị
ứng thuốc gây tê, sốc phản vệ…
- Rối loạn
chức năng đông máu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện: Nhân lực trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật bàn tay
- Garo
- Kính lúp
(nếu có)
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường…trước khi can thiệp phẫu
thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 02 giờ
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, kiểm tra bàn mổ
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: gây tê tại
chỗ, gây tê vùng, gây tê đám rối, gây mê nếu người bệnh không hợp tác (trẻ
nhỏ).
6.1. Bước 1:
Tư
thế: tuỳ thuộc vị trí khối u có thể nằm ngửa, sấp.
6.2. Bước 2:
Kỹ
thuật
- Rạch da,
kích thước tuỳ thuộc vị trí khối u.
- Tách cân
cơ
- Bộc lộ phần
khối u
- Kiểm soát
cuống khối u
- Tách khối
u khỏi phần tổ chức xung quanh dựa theo vỏ (ranh giới)
- Cắt bỏ
khối u
- Cầm máu
bằng dao lưỡng cực (bipolar)
- Đóng cân
cơ
- Đóng da 2
lớp
6.3. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Toàn thân
- Tình trạng
vết mổ (chảy máu, nhiễm khuẩn)
- Tình trạng
vận động cảm giác của chi
- Về theo
dõi sau này đánh giá khả năng tái phát hoặc nguy cơ ung thư hóa
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
băng ép, khâu cầm máu, mổ lại nếu tụ máu nhiều gây hội chứng chèn ép.
- Nhiễm
khuẩn: sử dụng kháng sinh dự phòng, chăm sóc thay băng vết mổ. Trường hợp áp xe,
cần tách vết mổ, dẫn lưu hay mổ lại làm sạch.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Belakhoua
SM, Rodriguez FJ. Diagnostic Pathology of Tumors of Peripheral Nerve.
Neurosurgery 2021; 88:443.
2. Miller
DT, Freedenberg D, Schorry E, et al. Health Supervision for Children With Neurofibromatosis
Type 1. Pediatrics 2019; 143.
3. Evans DGR,
Kallionpää RA, Clementi M, et al. Breast cancer in neurofibromatosis 1:
survival and risk of contralateral breast cancer in a five country cohort
study. Genet Med 2020; 22:398.
4. Nix JS, Blakeley
J, Rodriguez FJ. An update on the central nervous system manifestations of
neurofibromatosis type 1. Acta Neuropathol 2020; 139:625.
5. Koike H, Nishida
Y, Ito S, et al. Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging Improves the
Accuracy of Differentiation of Benign from Malignant Peripheral Nerve Sheath
Tumors. World Neurosurg 2022; 157:e207.
6. Kim A, Lu
Y, Okuno SH, et al. Targeting Refractory Sarcomas and Malignant Peripheral
Nerve Sheath Tumors in a Phase I/II Study of Sirolimus in Combination with
Ganetespib (SARC023). Sarcoma 2020; 2020:5784876.
7. Ingham S,
Huson SM, Moran A, et al. Malignant peripheral nerve sheath tumours in NF1:
improved survival in women and in recent years. Eur J Cancer 2011; 47:2723.
8. Pellerino
A, Verdijk RM, Nichelli L, et al. Diagnosis and Treatment of Peripheral and
Cranial Nerve Tumors with Expert Recommendations: An EUropean Network for RAre
CANcers (EURACAN) Initiative. Cancers (Basel) 2023; 15.
9. Magro G, Broggi
G, Angelico G, et al. Practical Approach to Histological Diagnosis of
Peripheral Nerve Sheath Tumors: An Update. Diagnostics (Basel) 2022; 12.
158. PHẪU THUẬT U THẦN KINH TRÊN DA TRÊN
10 CM
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh lý u
thần kinh trên da bao gồm một nhóm các bệnh lý thần kinh có biểu hiện bằng các
tổn thương lành tính trên da, có thể kèm theo các triệu chứng loạn sản của cơ
quan khác. Nhóm bệnh này bao gồm: U xơ thần kinh (NF1, NF2), xơ cứng củ, bệnh
lý von HippelLindau, hội chứng Sturge Weber, hội chứng Wyburn Mason (u mạch
hình chùm hoa). Phẫu thuật u thần kinh trên da trên 10 cm là phẫu thuật cắt
khối u trên da nhằm giải phóng chèn ép tổ chức xung quanh, phục hồi thẩm mỹ cho
người bệnh
2. CHỈ ĐỊNH
Các khối u
thần kinh trên da trên 10 cm:
- Người bệnh
có khối u gây đau, nguy cơ ung thư hóa.
- Khối u
tăng nhanh về kích thước, ảnh hưởng đến chức năng hoặc thẩm mỹ.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có
chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên với các khối u nhỏ, không phát triển, không
ảnh hưởng chức năng thì việc chỉ định lấy u cần cân nhắc.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
mắc các bệnh có thể ảnh hưởng đến gây tê, gây mê: tim mạch, hô hấp…
- Tiền sử dị
ứng thuốc gây tê, sốc phản vệ…
- Rối loạn
chức năng đông máu.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện: Nhân lực trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều
dưỡng.
- 01 kỹ
thuật viên.
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10ml, 20ml
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu
- Gạc phẫu
thuật
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật bàn tay
- Garo
- Kính lúp
(nếu có)
5.4. Người
bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao thể
trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp
phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu
nhiều
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 02 giờ
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tư thế ngửa, kiểm tra bàn mổ
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: gây tê tại
chỗ, gây tê vùng, gây tê đám rối, gây mê nếu người bệnh không hợp tác (trẻ
nhỏ).
6.1. Bước 1:
Tư
thế: tuỳ thuộc vị trí khối u có thể nằm ngửa, sấp.
6.2. Bước 2:
Kỹ
thuật
- Rạch da,
kích thước tuỳ thuộc vị trí khối u.
- Tách cân
cơ
- Bộc lộ phần
khối u
- Kiểm soát
cuống khối u
- Tách khối
u khỏi phần tổ chức xung quanh dựa theo vỏ (ranh giới)
- Cắt bỏ
khối u
- Cầm máu
bằng dao lưỡng cực (bipolar)
- Đóng cân
cơ
- Đóng da 2
lớp
6.3. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Toàn thân
- Tình trạng
vết mổ (chảy máu, nhiễm khuẩn)
- Tình trạng
vận động cảm giác của chi
- Về theo
dõi sau này đánh giá khả năng tái phát hoặc nguy cơ ung thư hóa
7.2. Xử trí
tai biến
- Chảy máu:
băng ép, khâu cầm máu, mổ lại nếu tụ máu nhiều gây hội chứng chèn ép.
- Nhiễm
khuẩn: sử dụng kháng sinh dự phòng, chăm sóc thay băng vết mổ. Trường hợp áp
xe, cần tách vết mổ, dẫn lưu hay mổ lại làm sạch.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Belakhoua
SM, Rodriguez FJ. Diagnostic Pathology of Tumors of Peripheral Nerve.
Neurosurgery 2021; 88:443.
2. Miller
DT, Freedenberg D, Schorry E, et al. Health Supervision for Children With Neurofibromatosis
Type 1. Pediatrics 2019; 143.
3. Evans DGR,
Kallionpää RA, Clementi M, et al. Breast cancer in neurofibromatosis 1:
survival and risk of contralateral breast cancer in a five country cohort
study. Genet Med 2020; 22:398.
4. Nix JS,
Blakeley J, Rodriguez FJ. An update on the central nervous system
manifestations of neurofibromatosis type 1. Acta Neuropathol 2020; 139:625.
5. Koike H, Nishida
Y, Ito S, et al. Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging Improves the
Accuracy of Differentiation of Benign from Malignant Peripheral Nerve Sheath
Tumors. World Neurosurg 2022; 157:e207.
6. Kim A, Lu
Y, Okuno SH, et al. Targeting Refractory Sarcomas and Malignant Peripheral
Nerve Sheath Tumors in a Phase I/II Study of Sirolimus in Combination with
Ganetespib (SARC023). Sarcoma 2020; 2020:5784876.
7. Ingham S,
Huson SM, Moran A, et al. Malignant peripheral nerve sheath tumours in NF1:
improved survival in women and in recent years. Eur J Cancer 2011; 47:2723.
8. Pellerino
A, Verdijk RM, Nichelli L, et al. Diagnosis and Treatment of Peripheral and
Cranial Nerve Tumors with Expert Recommendations: An EUropean Network for RAre
CANcers (EURACAN) Initiative. Cancers (Basel) 2023; 15.
9. Magro G, Broggi
G, Angelico G, et al. Practical Approach to Histological Diagnosis of
Peripheral Nerve Sheath Tumors: An Update. Diagnostics (Basel) 2022; 12.
159. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT - ĐỐT HẠCH
GIAO CẢM NGỰC
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
nội soi cắt đốt hạch giao cảm ngực là phẫu thuật nội soi qua đường thành ngực
để cắt bỏ hoặc đốt hủy một phần hạch thần kinh giao cảm ngực, có hoặc không có
lấy bỏ đi trục thần kinh giao cảm giữa các hạch này.
2. CHỈ ĐỊNH
Trong các
bệnh lý có tình trạng cường thần kinh giao cảm như tăng tiết mồ hôi, hội chứng
Raynaud... hoặc cần tăng cường vai trò giãn mạch của hệ phó giao cảm như trong
bệnh lý viêm tắc động mạch ở chi trên.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Suy tim
hoặc suy hô hấp trung bình và nặng.
- Các bệnh
lý màng phổi nặng (viêm mủ màng phổi, viêm màng phổi).
- Tiền sử có
phẫu thuật ở khoang lồng ngực.
- Bệnh lý
đông chảy máu kéo dài.
- Phẫu thuật
cắt hạch giao cảm ngực lần 2.
- Không thể
duy trì nồng độ oxy trong máu ổn định khi chỉ thông khí một phổi bên đối diện.
- Đang có
bệnh lý nhiễm trùng.
4. THẬN
TRỌNG
Bệnh nhân có
dày dính màng phổi, hội chứng Raynaud kèm các rối loạn tự miễn, cường giáp
trạng chưa được điều trị, tần số tim thấp, trẻ em.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 Điều
dưỡng
- 01 Kỹ
thuật viên
5.2. Thuốc
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine1 %.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Chỉ không
tiêu, chỉ tiêu.
- Gạc phẫu
thuật.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi và hệ thống video- camera nội soi.
- Dụng cụ
đặt nội khí quản hai nòng trong trường hợp không có bơm khí CO2 hoặc cần gỡ
dính một phần màng phổi.
5.4. Người
bệnh:
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị
ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường ... trước khi can
thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có
thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
Hoàn thiện
đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
- Đặt tư thế
người bệnh: Tùy theo kỹ thuật mổ để chọn tư thế người bệnh. Để mổ cắt hai bên
trong một cuộc mổ, người bệnh có thể được đặt nằm sấp, hai tay giơ cao qua đầu
hoặc nằm ngửa tư thế fowler, nghiêng nhẹ sang phải hoặc trái. Nếu chỉ cắt hạch
giao cảm ngực một bên thì đặt nằm nghiêng trước bên 30 độ là thuận lợi nhất.
6. TIẾN HÀNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Vô cảm: mê nội khí
quản.
6.1. Bước 1:
Tùy
thuộc mục đích cắt hạch giao cảm là cắt ngang chuỗi hạch, đốt hạch mà đường vào
ngực có thể dùng 3 trocar, 2 trocar hay chỉ một trocar.
6.2. Bước 2:
Đường
mổ da vừa đủ theo kích thước trocar.
6.3. Bước 3:
Khi
đưa trocar đầu tiên vào khoang màng phổi, cần mở ống nội khí quản hoặc nội khí
quản chọn lọc cùng bên phẫu thuật ra khí trời tạm thời để làm xẹp phổi nhằm
tránh tổn thương nhu mô phổi và có đủ phẫu trường để thao tác tiếp theo. Trước
khi luồn camera, bơm qua trocar khí CO2 có áp lực 8-10 mmHg và lưu lượng 2
L/phút để làm xẹp phổi và có đầy đủ toàn bộ phẫu trường.
6.4. Bước 4:
Xác
định vị trí của chuỗi hạch thần kinh giao cảm ngực và hạch giao cảm ngực: Đường
đi của chuỗi hạch gồm 3 loại:
- Phía
trong: bờ trong của đầu xương sườn
- Đầu xương:
chuỗi hạch chạy trên đầu các xương sườn
- Phía
ngoài: chuỗi hạch chạy phía ngoài của các đầu xương sườn.
Vị trí phổ
biến nhất của hạch giao cảm là ở đoạn giữa của khoảng liên sườn nhưng gần bờ
trên ở xương sườn thứ 3.
6.5. Bước 5:
Cắt
hoặc đốt hạch giao cảm ngực
6.6. Bước 6:
Sau
khi đã hoàn tất việc cầm máu trên phẫu trường, phổi được bơm giãn. Hút nhẹ trên
trocar hoặc qua một ống dẫn lưu tạm thời để đuổi hết khí trong khoang màng
phổi. Sau đó khâu kín các đường mở da.
6.7 Kết thúc
quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi:
- Người bệnh
được rút nội khí quản ở phòng mổ.
- Cần theo
dõi sát tình trạng toàn thân, hô hấp…
- Thuốc giảm
đau phải đầy đủ để người bệnh không bị hạn chế hô hấp.
7.2. Xử trí
tai biến:
- Loạn nhịp
tim, nhịp tim quá chậm cần điều trị thuốc chống loạn nhịp.
- Tụt huyết
áp: bù dịch hoặc máu và thuốc vận mạch tùy nguyên nhân.
- Ưu thán:
chỉnh máy thở.
- Chảy máu
trong và sau mổ: cầm máu ngoại khoa và truyền máu nếu mất nhiều làm Hb dưới
100g/l.
- Tràn khí
màng phổi: dẫn lưu khí màng phổi.
- Dò khí kéo
dài: mổ lại khâu chỗ rò khí từ nhu mô phổi.
- Hội chứng
Horner: tránh làm tổn thương hạch N1 trong khi mổ.
- Tràn khí
dưới da: thường tự hấp thu.
- Ra mồ hôi
bù trừ.
- Nhiễm
trùng: sử dụng kháng sinh dự phòng, chăm sóc thay băng vết mổ. Trường hợp áp
xe, cần tách vết mổ, dẫn lưu hay mổ lại làm sạch.
- Tê tạm
thời một vùng da ngực.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Wolosker
N, de Campos JRM, Kauffman P, et al. Cohort study on 20 years' experience of
bilateral video-assisted thoracic sympathectomy (VATS) for treatment of
hyperhidrosis in 2431 patients. Sao Paulo Med J. 2022;140(2):284-289
2. Vanatri
cloruaocha V, Guijarro-Jorge R, Saiz-Sapena N, et al. Selective T3-T4
sympathicotomy versus gray ramicotomy on outcome and quality of life in
hyperhidrosis patients: a randomized clinical trial. Sci Rep. 2021;11(1):17628.
Published 2021 Sep 2.
3. Soares
TJ, Dias PG, Sampaio SM. Impact of Video-Assisted Thoracoscopic Sympathectomy
and Related Complications on Quality of Life According to the Level of
Sympathectomy. Ann Vasc Surg.
4. Nachira
D, Meacci E, Congedo MT, et al. Rib-oriented Thoracoscopic Sympathetic Surgery for
Hyperhidrosis: Prospective Long-term Results and Quality of Life. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech. 2021;31(3):307-312. Published 2021 Feb 16.
160. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT - ĐỐT HẠCH
GIAO CẢM CỔ
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
nội soi cắt đốt hạch giao cảm cổ là một phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn nhằm
loại bỏ hoặc phá hủy một phần của chuỗi hạch thần kinh giao cảm ở vùng cổ hoặc
ngực trên. Mục đích của phẫu thuật này là điều trị một số tình trạng bệnh lý
liên quan đến sự hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm, chủ yếu ảnh hưởng
đến vùng đầu, mặt, cổ và chi trên.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tăng tiết
mồ hôi (hyperhidrosis) nặng ở vùng đầu, mặt, nách, bàn tay không đáp ứng với
các phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn.
- Một số hội
chứng đau mãn tính vùng mặt, cổ, chi trên có liên quan đến hệ giao cảm (ví dụ:
hội chứng Raynaud thứ phát không đáp ứng điều trị nội, một số trường hợp của
hội chứng loạn dưỡng giao cảm phản xạ - CRPS type I).
- Đỏ mặt
bệnh lý (pathological facial blushing) gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất
lượng cuộc sống và tâm lý người bệnh, không đáp ứng điều trị khác.
- Một số
trường hợp thiếu máu cục bộ chi trên do co thắt mạch thứ phát sau hoạt động quá
mức của hệ giao cảm.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
có tình trạng toàn thân nặng, suy tim hoặc suy hô hấp nặng không cho phép thực
hiện phẫu thuật và gây mê toàn thân.
- Các bệnh
lý về đông máu không kiểm soát được.
- Nhiễm
trùng cấp tính tại vùng phẫu thuật dự kiến hoặc nhiễm trùng toàn thân chưa được
kiểm soát.
- Người bệnh
có bệnh lý màng phổi nặng (ví dụ: dày dính màng phổi rộng, tiền sử tràn khí màng
phổi tái phát nhiều lần ở bên dự kiến phẫu thuật, u phổi lớn) gây khó khăn hoặc
không thể thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực một cách an toàn.
- Người bệnh
không đồng ý phẫu thuật sau khi đã được giải thích rõ về quy trình, lợi ích và
nguy cơ.
- Chống chỉ
định tương đối với người bệnh có tiền sử phẫu thuật lồng ngực hoặc xạ trị vùng
ngực trước đó.
4. THẬN
TRỌNG
- Bệnh về
máu
- Các dị tật
hoặc biến dạng vùng đầu cổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi lồng ngực chuyên dụng: nguồn sáng, camera, màn hình độ phân
giải cao.
- Các loại
trocar kích thước 5mm và 10-12mm.
- Dụng cụ
phẫu tích nội soi: kẹp, kéo, móc đốt điện monopolar hoặc bipolar, dao siêu âm
(nếu có).
- Hệ thống
ống nội khí quản hai nòng (ví dụ: ống Carlens) hoặc ống nội khí quản một nòng
kèm theo blocker phế quản để thực hiện thông khí chọn lọc một phổi.
- Hệ thống
hút áp lực âm.
- Bàn mổ có
khả năng điều chỉnh tư thế, nghiêng.
- Phòng mổ
đủ tiêu chuẩn phẫu thuật nội soi.
5.4. Người
bệnh:
- Được giải
thích cặn kẽ về mục đích, quy trình phẫu thuật, các bước tiến hành, lợi ích
cũng như các nguy cơ, tai biến, biến chứng có thể xảy ra (bao gồm cả đổ mồ hôi
bù trừ). Ký giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật theo quy định.
- Nâng cao
thể trạng nếu cần thiết, điều trị ổn định các bệnh lý nội khoa kèm theo (nếu
có).
- Vệ sinh
thân thể sạch sẽ, đặc biệt là vùng ngực, nách hai bên. Cắt tóc gọn gàng nếu ảnh
hưởng đến vùng phẫu thuật.
- Nhịn ăn,
uống trước phẫu thuật theo quy định (thường là 6-8 giờ).
- Hoàn thành
các xét nghiệm tiền phẫu theo thường quy: công thức máu, nhóm máu, chức năng
đông máu cơ bản, sinh hóa máu (chức năng gan, thận, điện giải đồ), X- quang tim
phổi thẳng, điện tâm đồ. Các xét nghiệm chuyên sâu khác tùy theo tình trạng
bệnh lý của người bệnh.
- Được khám
tiền mê bởi bác sĩ gây mê để đánh giá và chuẩn bị cho cuộc gây mê.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Chuẩn bị
đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.
- Bao gồm
các kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chỉ định phẫu
thuật, giấy cam đoan phẫu thuật của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
5.8.1. Kiểm
tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng
chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật
5.8.2. Thực
hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
5.8.3. Đặt
tư thế người bệnh:
- Người bệnh
nằm nghiêng 90° sang bên đối diện với bên cần phẫu thuật, tay bên phẫu thuật có
thể đưa lên phía đầu hoặc để dọc theo thân người, cố định chắc chắn.
- Hoặc người
bệnh có thể được đặt ở tư thế nửa nằm nửa ngồi (semi-Fowler) hoặc nằm ngửa với
hai tay xuôi theo người, có độn gối dưới vai để bộc lộ vùng nách và ngực trên.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản với thông khí một phổi. Phổi bên phẫu thuật được làm xẹp hoàn toàn để
tạo không gian thao tác trong khoang màng phổi
6.1. Bước 1:
Sát
khuẩn: Sát khuẩn rộng vùng da ngực, nách bên phẫu thuật. Trải toan vô khuẩn.
6.2. Bước 2:
Đường
mổ: Thường sử dụng 2 đến 3 đường vào qua các lỗ trocar nhỏ (5-10mm) ở các
khoang liên sườn vùng nách.
- Một trocar
cho camera (thường ở khoang liên sườn IV hoặc V, đường nách giữa hoặc sau).
- Một hoặc
hai trocar cho dụng cụ phẫu thuật (thường ở khoang liên sườn II hoặc III đường
nách trước và/hoặc khoang liên sườn V hoặc VI đường nách giữa).
- Đưa camera
vào quan sát khoang màng phổi. Đánh giá tình trạng khoang màng phổi, xác định
các mốc giải phẫu quan trọng: đỉnh phổi, xương sườn số 1, tĩnh mạch chủ trên,
động mạch và tĩnh mạch dưới đòn, chuỗi hạch giao cảm ngực trên.
- Chuỗi hạch
giao cảm nằm dọc hai bên cột sống ngực, sau màng phổi thành. Hạch giao cảm cổ
thường là sự tiếp nối của chuỗi hạch ngực.
6.3. Bước 3:
Cắt
đốt hạch giao cảm:
- Mở lá phúc
mạc thành dọc theo đường đi của chuỗi hạch giao cảm đã được xác định.
- Xác định
chính xác các hạch giao cảm cần can thiệp. Ví dụ:
- Đối với
tăng tiết mồ hôi tay: thường cắt đốt hạch T2, T3 (và có thể T4).
- Đối với đỏ
mặt bệnh lý: thường cắt đốt hạch T2.
- Cần hết
sức thận trọng để bảo tồn hạch Stellate (hạch sao - thường là sự hợp nhất của
hạch cổ dưới và hạch ngực 1) để tránh gây hội chứng Horner.
- Sử dụng
móc đốt điện, dao siêu âm, kẹp lưỡng cực hoặc các dụng cụ chuyên dụng khác để
cắt hoặc đốt các nhánh liên hạch và các nhánh tới, nhánh đi của các hạch mục
tiêu. Phải đảm bảo việc cắt đốt được thực hiện triệt để tại các mức hạch đã
chọn.
- Trong quá
trình phẫu thuật, cần chú ý tránh làm tổn thương các cấu trúc mạch máu và thần
kinh quan trọng lân cận như động mạch và tĩnh mạch dưới đòn, đám rối thần kinh
cánh tay, ống ngực (nếu phẫu thuật bên trái).
- Kiểm tra
kỹ lưỡng việc cầm máu tại các vị trí cắt đốt.
6.4. Bước 4:
Đóng
vết mổ: Làm phồng phổi trở lại dưới sự quan sát trực tiếp của camera để đảm bảo
phổi nở tốt và không có chảy máu hoặc rò khí đáng kể.
- Có thể đặt
một ống dẫn lưu màng phổi nhỏ qua một trong các lỗ trocar hoặc không cần đặt
dẫn lưu tùy theo đánh giá của phẫu thuật viên và tình trạng cụ thể của khoang
màng phổi (ví dụ: nếu khoang màng phổi khô ráo, không có rách nhu mô phổi).
- Đóng các
lỗ trocar bằng chỉ khâu da hoặc kẹp agrafe. Sát khuẩn lại vết mổ và băng vô
khuẩn.
- Lặp lại
quy trình cho bên đối diện nếu có chỉ định (thường thực hiện trong cùng một lần
gây mê).
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi:
- Toàn
trạng: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy trong máu (SpO2),
tình trạng ý thức.
- Hô hấp:
Kiểu thở, tần số thở, nghe phổi hai bên để phát hiện các dấu hiệu bất thường
(ran, rì rào phế nang giảm).
- Dẫn lưu
màng phổi (nếu có): Theo dõi số lượng, màu sắc dịch qua dẫn lưu, tình trạng khí
qua dẫn lưu (sủi bọt khí). Rút dẫn lưu khi hết khí, dịch < 100ml/24h và
X-quang phổi kiểm tra phổi nở tốt.
- Đau sau
mổ: Đánh giá mức độ đau và đáp ứng với thuốc giảm đau. Sử dụng thuốc giảm đau
theo phác đồ (đường tĩnh mạch, đường uống).
- Vết mổ:
Theo dõi tình trạng khô, sạch, có sưng nề, đỏ, chảy dịch, chảy máu bất thường
không.
7.2 Biến
chứng sớm:
- Hội chứng
Horner (sụp mi, co đồng tử, giảm hoặc mất tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên phẫu
thuật): thường do tổn thương hoặc kích thích hạch Stellate.
- Chảy máu
trong khoang màng phổi.
- Tràn khí
màng phổi tồn lưu hoặc tái phát.
- Đau dây
thần kinh liên sườn tại vị trí trocar.
- Đổ mồ hôi
bù trừ: thường xuất hiện sau vài tuần đến vài tháng.
7.3. Xử trí
tai biến:
7.3.1. Trong
phẫu thuật:
- Loạn nhịp
tim, tụt huyết áp: Báo ngay cho bác sĩ gây mê để điều chỉnh thuốc mê, sử dụng
thuốc vận mạch, bù dịch nếu cần.
- Chảy máu:
Cầm máu bằng đốt điện, kẹp clip, khâu cầm máu. Nếu chảy máu từ mạch máu lớn
không kiểm soát được qua nội soi, cần phải chuyển mổ mở để xử trí.
- Tổn thương
các cấu trúc lân cận (mạch máu lớn, thần kinh, ống ngực, thực quản): Xử trí tùy
theo loại tổn thương và mức độ. Có thể cần khâu lại, kẹp clip hoặc phải nhờ đến
sự hỗ trợ của các chuyên khoa khác.
- Tràn khí
dưới da, tràn khí trung thất: Thường không cần can thiệp đặc biệt nếu mức độ
nhẹ và không gây chèn ép. Theo dõi sát.
7.3.2 Sau
phẫu thuật:
- Tràn khí
màng phổi tồn lưu hoặc tái phát: Nếu lượng ít, không gây triệu chứng, có thể
theo dõi để tự hấp thu. Nếu lượng nhiều, gây khó thở hoặc xẹp phổi đáng kể, cần
chọc hút khí hoặc đặt lại dẫn lưu màng phổi.
- Chảy máu
trong khoang màng phổi: Theo dõi sát qua dẫn lưu (nếu có) và các dấu hiệu sinh
tồn. Nếu lượng máu ra nhiều, kéo dài hoặc có dấu hiệu sốc mất máu, cần phải
phẫu thuật lại (nội soi hoặc mổ mở) để cầm máu.
- Hội chứng
Horner: Nếu xảy ra, thường là vĩnh viễn nếu hạch Stellate bị tổn thương thực
sự. Giải thích rõ cho người bệnh và gia đình. Không có điều trị đặc hiệu.
- Đau dây
thần kinh liên sườn: Thường thoáng qua. Điều trị bằng thuốc giảm đau thông
thường, thuốc giảm đau thần kinh (ví dụ: gabapentin, pregabalin) nếu đau kéo
dài. Phong bế thần kinh liên sườn nếu cần.
- Nhiễm
trùng vết mổ, nhiễm trùng khoang màng phổi (viêm mủ màng phổi): Điều trị bằng
kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có), chăm sóc vết mổ, dẫn lưu mủ khoang màng
phổi nếu có.
- Đổ mồ hôi
bù trừ: Đây là biến chứng/tác dụng phụ thường gặp nhất và có thể gây khó chịu
cho người bệnh. Tình trạng tăng tiết mồ hôi sẽ xuất hiện ở các vùng khác của cơ
thể (thường là lưng, bụng, ngực, đùi). Mức độ có thể từ nhẹ đến nặng. Cần giải
thích rõ nguy cơ này cho người bệnh trước khi phẫu thuật. Hiện chưa có biện
pháp điều trị đặc hiệu hoàn toàn cho đổ mồ hôi bù trừ, một số biện pháp hỗ trợ
có thể được áp dụng (thuốc, botox...).
- Khô
tay/chân quá mức, cảm giác lạnh ở chi: Có thể xảy ra do giảm hoạt động giao
cảm. Giải thích và tư vấn cho người bệnh.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Raveglia
F. Thoracic autonomic nervous system surgery: current indications and future
perspectives. 2025.
2. Liu Y,
Ding S, Gao J, et al. Chinese expert consensus on the surgical treatment of
primary palmar hyperhidrosis (2022 edition). Chin Med J (Engl). 2022.
3. Yazbek G,
et al. Evaluation of compensatory hyperhidrosis after thoracoscopic
sympathectomy in children. J Pediatr Surg. 2021.
4. Ruan H, Sun
YL, Wang YJ, et al. Global research trends and hotspots of hyperhidrosis: A
bibliometric and visualized study. Front Surg. 2025.
5. Zhou S,
et al. Compensatory Hyperhidrosis Following Endoscopic Thoracic Sympathectomy:
A 5-Year Follow-Up Study. 2023.
161. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐỐT HẠCH GIAO
CẢM THẮT LƯNG
1.ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật
nội soi cắt đốt hạch giao cảm thắt lưng là một thủ thuật ngoại khoa ít xâm lấn
nhằm loại bỏ hoặc phá hủy một phần chuỗi hạch thần kinh giao cảm ở vùng thắt
lưng. Hệ thần kinh giao cảm thắt lưng chi phối chủ yếu cho các mạch máu và
tuyến mồ hôi ở chi dưới. Phẫu thuật này được thực hiện để điều trị một số tình
trạng bệnh lý liên quan đến co thắt mạch máu quá mức hoặc tăng tiết mồ hôi ở
chi dưới không đáp ứng với các biện pháp điều trị bảo tồn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý thiếu
máu cục bộ chi dưới mãn tính không có khả năng tái tạo mạch trực tiếp (ví dụ:
bệnh Buerger, bệnh xơ vữa động mạch giai đoạn cuối không còn chỉ định bắc cầu
hoặc can thiệp nội mạch) mà co thắt mạch do cường giao cảm là một yếu tố góp phần.
- Tăng tiết
mồ hôi (hyperhidrosis) nặng ở bàn chân, không đáp ứng với các phương pháp điều
trị nội khoa và tại chỗ.
- Một số hội
chứng đau mãn tính chi dưới có liên quan đến hệ giao cảm (ví dụ: hội chứng loạn
dưỡng giao cảm phản xạ - CRPS type I, đau chi ma sau cắt cụt) không đáp ứng với
điều trị khác.
- Loét do
thiếu máu cục bộ ở chi dưới có yếu tố co thắt mạch, nhằm cải thiện tưới máu và
thúc đẩy liền vết thương.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân nặng, suy tim, suy hô hấp nặng không cho phép thực hiện phẫu thuật và
gây mê toàn thân.
- Các bệnh
lý về đông máu không kiểm soát được.
- Nhiễm
trùng cấp tính tại vùng phẫu thuật dự kiến hoặc nhiễm trùng toàn thân chưa được
kiểm soát.
- Tắc động
mạch chủ-chậu hoặc động mạch đùi lớn mà không có khả năng tái tưới máu. Phẫu
thuật cắt hạch giao cảm đơn thuần không giải quyết được tình trạng thiếu máu
trong trường hợp này.
4. THẬN
TRỌNG
- Người bệnh
có tiền sử nhiều lần phẫu thuật bụng hoặc sau phúc mạc, xạ trị vùng bụng chậu
gây dính nhiều, khó khăn cho phẫu thuật nội soi.
- Béo phì
quá mức gây khó khăn cho việc tiếp cận và thao tác.
- Người bệnh
có phình động mạch chủ bụng lớn chưa được điều trị.
- Người bệnh
nam giới trẻ tuổi cần được tư vấn kỹ về nguy cơ rối loạn phóng tinh (tuy hiếm
gặp nếu kỹ thuật tốt).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều
dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co
mạch (adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết
bị y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao
mổ vô trùng các cỡ.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi ổ bụng/sau phúc mạc chuyên dụng: nguồn sáng, camera, màn
hình độ phân giải cao.
- Các loại
trocar (5 mm, 10-12 mm).
- Dụng cụ
phẫu tích nội soi: kẹp, kéo, móc đốt điện (monopolar, bipolar), dao siêu âm
(nếu có), dụng cụ vén tạng.
- Hệ thống
bơm khí CO2.
- Bàn mổ có
khả năng nghiêng các tư thế.
- Phòng mổ
đủ tiêu chuẩn phẫu thuật nội soi.
5.4. Người
bệnh:
- Được giải
thích cặn kẽ về mục đích, quy trình phẫu thuật, các đường mổ có thể (qua phúc
mạc, ngoài phúc mạc), lợi ích cũng như các nguy cơ, tai biến, biến chứng có thể
xảy ra (bao gồm đau thần kinh sau mổ, rối loạn phóng tinh ở nam giới). Ký giấy
cam đoan đồng ý phẫu thuật theo quy định.
- Nâng cao
thể trạng nếu cần, điều trị ổn định các bệnh lý nội khoa kèm theo.
- Chuẩn bị
đại tràng nếu dự kiến phẫu thuật đường qua phúc mạc (tùy theo phác đồ của từng
trung tâm).
- Vệ sinh
thân thể sạch sẽ, đặc biệt là vùng bụng, lưng, bẹn.
- Nhịn ăn,
uống trước phẫu thuật theo quy định.
- Hoàn thành
các xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu cơ bản,
sinh hóa máu (chức năng gan, thận, điện giải đồ), X-quang tim phổi thẳng, điện
tâm đồ. Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới, chụp CT-angiography hoặc
MRI-angiography có thể cần thiết để đánh giá tình trạng mạch máu.
- Được khám
tiền mê bởi bác sĩ gây mê.
5.5. Hồ sơ
bệnh án:
- Chuẩn bị
đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.
- Bao gồm
các kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chỉ định phẫu
thuật, giấy cam đoan phẫu thuật.
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: hơn 3 giờ cho một bên, có thể lâu hơn nếu làm hai
bên.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra
hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
- Tư thế:
+ Đường qua
phúc mạc (Transperitoneal approach): Người bệnh nằm ngửa, có thể nghiêng nhẹ
sang bên đối diện.
+ Đường
ngoài phúc mạc (Retroperitoneal approach): Người bệnh nằm nghiêng 90 độ sang
bên đối diện, đội độn ở vùng thắt lưng để mở rộng khoang sườn-chậu.
6. TIẾN HÀNH
QTKT
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Sát
khuẩn: Sát khuẩn rộng vùng da bụng, hông lưng bên phẫu thuật. Trải toan vô
khuẩn.
6.2. Bước 2:
Đường
mổ:
6.2.1. Đường
vào qua phúc mạc (Transperitoneal approach):
- Đặt trocar
đầu tiên (thường là trocar cho camera) ở vùng rốn hoặc cạnh rốn bằng phương
pháp mở (Hasson) hoặc kín (Veress). Bơm khí CO2 vào ổ bụng để tạo khoang làm
việc (áp lực 10-14 mmHg).
- Đặt thêm
2-3 trocar làm việc khác ở vùng bụng dưới và hông, tùy thuộc vào bên phẫu thuật
và thói quen của phẫu thuật viên.
- Nghiêng
bàn mổ để ruột non và đại tràng bộc lộ vùng sau phúc mạc bên cần can thiệp.
- Mở phúc
mạc thành sau dọc theo bờ ngoài của động mạch chủ bụng (bên trái) hoặc tĩnh
mạch chủ dưới (bên phải).
- Xác định
chuỗi hạch giao cảm thắt lưng: nằm ở mặt trước bên của thân các đốt sống thắt
lưng, dọc theo bờ trong cơ đái chậu (psoas muscle), thường ở phía ngoài và sau
các mạch máu lớn (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch chậu).
- Hạch giao
cảm thường có màu trắng xám, dạng chuỗi. Số lượng hạch cần cắt thường là từ L2
đến L4 (đôi khi L1 đến L4 hoặc L5). Cần cẩn thận bảo tồn hạch L1 ở nam giới để
giảm nguy cơ rối loạn phóng tinh.
- Dùng móc
đốt điện hoặc dao siêu âm để bóc tách và cắt đốt các hạch giao cảm và các nhánh
liên hạch. Kẹp clip các mạch máu nhỏ nếu có.
- Chú ý
tránh làm tổn thương các cấu trúc quan trọng: niệu quản, mạch máu lớn, động
mạch thắt lưng, tĩnh mạch thắt lưng lên, thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi.
- Kiểm tra
cầm máu kỹ. Có thể đóng hoặc không đóng lại phúc mạc thành sau.
6.2.2 Đường
vào ngoài phúc mạc (Retroperitoneal approach):
- Rạch da
nhỏ (1.5-2 cm) ở đường nách giữa, giữa bờ sườn và mào chậu.
- Dùng ngón
tay hoặc dụng cụ tù để tách các lớp cơ thành bụng, vào khoang sau phúc mạc.
- Tạo khoang
sau phúc mạc bằng bóng nong chuyên dụng hoặc phẫu tích tù.
- Đặt trocar
đầu tiên cho camera và bơm khí CO2 (áp lực 10-12 mmHg) vào khoang sau phúc mạc.
- Đặt thêm
1-2 trocar làm việc khác dưới hướng dẫn của camera.
- Xác định
các mốc giải phẫu: cơ đái chậu, thân đốt sống, động mạch/tĩnh mạch chủ (hoặc
chậu). Chuỗi hạch giao cảm nằm trên cơ đái chậu, dọc theo mặt trước bên thân
đốt sống.
- Tiến hành
cắt đốt hạch giao cảm tương tự như đường vào qua phúc mạc.
- Ưu điểm
của đường này là tránh được các tạng trong ổ bụng, giảm nguy cơ liệt ruột sau
mổ, người bệnh có thể ăn sớm hơn. Tuy nhiên, khoang làm việc có thể hạn chế
hơn.
6.3. Bước 3:
Đóng
vết mổ:
- Kiểm tra
kỹ cầm máu tại các vị trí cắt đốt và chân trocar.
- Tháo hết
khí CO2.
- Đóng các
lỗ trocar bằng chỉ khâu da hoặc kẹp agrafe. Sát khuẩn lại vết mổ và băng vô
khuẩn.
- Nếu có chỉ
định phẫu thuật cả hai bên, có thể thực hiện trong cùng một lần gây mê.
6.4. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7.THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Toàn
trạng: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
- Tại chỗ:
Tình trạng vết mổ (sưng, đỏ, chảy dịch), đau bụng, chướng bụng.
- Chức năng
chi dưới: Nhiệt độ da, màu sắc, cảm giác. Đánh giá hiệu quả giảm đau hoặc cải
thiện tưới máu (nếu mục đích là điều trị thiếu máu).
- Đau sau
mổ: Đánh giá mức độ đau và đáp ứng với thuốc giảm đau. Đau thần kinh sau cắt
giao cảm (Post-sympathectomy neuralgia) là một biến chứng có thể gặp, thường
xuất hiện sau vài ngày đến vài tuần, biểu hiện đau rát, tăng cảm giác ở vùng
đùi, thường tự giới hạn nhưng có thể cần điều trị bằng thuốc giảm đau thần
kinh.
- Chức năng
sinh dục (ở nam giới): Theo dõi về khả năng và chất lượng phóng tinh, đặc biệt
nếu cắt hạch L1.
7.2. Xử trí
tai biến
7.2.1. Trong
phẫu thuật
- Chảy máu
từ các mạch máu lớn (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, mạch chậu, tĩnh mạch thắt
lưng lên): Cầm máu bằng kẹp clip, khâu nội soi. Nếu không kiểm soát được, phải
chuyển mổ mở ngay.
- Tổn thương
niệu quản: Nhận biết và khâu phục hồi, có thể cần đặt sonde JJ.
- Tổn thương
ruột (đường qua phúc mạc): Khâu lại tổn thương.
- Thủng phúc
mạc (đường ngoài phúc mạc): Nếu lỗ thủng nhỏ, có thể tiếp tục phẫu thuật. Nếu
lớn, gây xẹp khoang làm việc, có thể phải chuyển sang đường qua phúc mạc hoặc
đóng lỗ thủng.
7.2.2. Sau
phẫu thuật
- Chảy máu
trong ổ bụng hoặc khoang sau phúc mạc: Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu
(nếu có). Nếu có bằng chứng chảy máu tiếp diễn, cần phẫu thuật lại (nội soi
hoặc mở) để cầm máu.
- Tụ máu sau
phúc mạc: Nếu nhỏ, không triệu chứng, theo dõi. Nếu lớn, gây chèn ép, đau, có
thể cần dẫn lưu.
- Liệt ruột
cơ năng: Thường gặp hơn với đường qua phúc mạc. Điều trị bảo tồn (nhịn ăn, nuôi
dưỡng tĩnh mạch, đặt sonde dạ dày nếu cần).
- Nhiễm
trùng vết mổ, nhiễm trùng trong ổ bụng/sau phúc mạc: Điều trị bằng kháng sinh,
dẫn lưu nếu có áp xe.
- Đau thần
kinh sau cắt giao cảm: Thường xuất hiện từ 1-2 tuần sau mổ, đau ở mặt trước
hoặc trong đùi, đôi khi ở cẳng chân. Điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường,
thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau thần kinh (gabapentin,
pregabalin, amitriptyline). Thường tự khỏi sau vài tuần đến vài tháng.
- Rối loạn
phóng tinh (xuất tinh ngược hoặc không xuất tinh): Hiếm gặp nếu bảo tồn hạch
L1. Tư vấn và giải thích cho người bệnh.
- Khô da quá
mức ở chi dưới, tăng nhạy cảm với lạnh.
- Không đạt
hiệu quả mong muốn (vẫn đau, vẫn tăng tiết mồ hôi): Do cắt không hết hạch hoặc
do cơ chế bệnh sinh không hoàn toàn phụ thuộc vào hệ giao cảm.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Rios A,
Rodriguez JM, 화면비율
(Hwanmyeonbiyul) M, et al. Long-term results of endoscopic lumbar sympathectomy
for plantar hyperhidrosis. Ann Vasc Surg. 2020 Apr; 64:249-255.
2. Singh S,
Ritesh K, Kumar A, et al. Laparoscopic lumbar sympathectomy for Buerger's
disease: A viable option for limb salvage. Indian J Vasc Endovasc Surg 2021;
8:153-8.
3. Abad C,
Haddad S, Meneses L. Laparoscopic Lumbar Sympathectomy: Technical Aspects and
Results in Critical Lower Limb Ischemia. EC Gynaecology 9.8 (2020): 01-09. (Cần
tìm các bài báo tương tự có DOI và uy tín hơn nếu có thể)
4. Lima SO,
de Alencar Araripe Mourão P, Correia JNAB, et al. Video-assisted
retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy for the treatment of complex regional
pain syndrome: Case series. Int J Surg Case Rep. 2022 Oct; 99:107608.
5. O'Donnell
ME, Badger S, Sharif MA, et al. The role of lumbar sympathectomy in
contemporary vascular practice. Surgeon. 2010 Apr;8(2):91-9
162. PHẪU THUẬT VẾT THƯƠNG TỦY SỐNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Vết thương tủy
sống là những tổn thương thực thể của tủy sống và/hoặc rễ thần kinh trong ống sống
do các tác nhân từ bên ngoài gây nên (ví dụ: hỏa khí, vật sắc nhọn, mảnh xương
gãy di lệch). Các tổn thương này có thể gây ra những rối loạn nghiêm trọng về vận
động, cảm giác và các chức năng tự chủ phía dưới vị trí tổn thương. Phẫu thuật
vết thương tủy sống nhằm mục đích giải ép thần kinh, loại bỏ dị vật, làm sạch vết
thương, phục hồi lưu thông dịch não tủy (nếu có thể) và cố định cột sống nếu có
mất vững, qua đó tạo điều kiện tốt nhất cho sự hồi phục của tủy sống và phòng
ngừa biến chứng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Vết thương
tủy sống hở: có sự thông thương giữa ống sống và môi trường bên ngoài (nguy cơ
nhiễm khuẩn cao).
- Vết thương
tủy sống có chèn ép thần kinh cấp tính do mảnh xương, dị vật, máu tụ ngoài màng
cứng hoặc dưới màng cứng trong ống sống, gây hội chứng tủy tiến triển nặng dần
hoặc không hồi phục.
- Vết thương
tủy sống gây mất vững cột sống (có bằng chứng trên X-quang, CT- scan, MRI).
- Vết thương
tủy sống có rò dịch não tủy.
- Lấy bỏ dị
vật trong ống sống nếu dị vật gây chèn ép, nhiễm khuẩn hoặc có nguy cơ di chuyển
gây thêm tổn thương.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
trong tình trạng sốc nặng, rối loạn huyết động, suy đa tạng chưa được kiểm soát
ổn định.
- Tổn thương
tủy sống hoàn toàn trên lâm sàng và hình ảnh học kéo dài > 72 giờ (khả năng
hồi phục thần kinh rất thấp, cân nhắc lợi ích và nguy cơ phẫu thuật).
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh
có các bệnh lý nội khoa nặng kèm theo làm tăng nguy cơ phẫu thuật và gây mê (ví
dụ: bệnh tim mạch, hô hấp, đái tháo đường nặng chưa kiểm soát).
- Rối loạn
đông máu nặng chưa được điều chỉnh.
- Nhiễm khuẩn
toàn thân hoặc tại chỗ vùng mổ chưa được kiểm soát.
- Người bệnh
quá già yếu, thể trạng suy kiệt.
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực
hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều dưỡng
- dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co mạch
(adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết bị
y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao mổ
vô trùng các cỡ.
- Sáp xương.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật cột sống chuyên dụng: banh vén cột sống, kìm gặm xương (Kerrison,
Leksell), thìa nạo, bay tách, dụng cụ lấy dị vật.
- Máy khoan
mài cao tốc (nếu cần mở cung sau hoặc tạo hình thân đốt).
- Hệ thống cố
định cột sống (nếu có chỉ định cố định): nẹp vít cuống, nẹp vít thân đốt, lồng
ghép liên thân đốt, thanh dọc, ốc ngang, xi măng xương... tùy theo vị trí và loại
tổn thương.
- Kính vi phẫu
hoặc kính lúp phẫu thuật (rất quan trọng để thao tác an toàn quanh tủy sống và
rễ thần kinh).
- Hệ thống
theo dõi thần kinh trong mổ (Intraoperative Neuromonitoring - IONM) nếu có điều
kiện (ví dụ: SSEP, MEP) để đánh giá chức năng tủy trong quá trình phẫu thuật.
- Máy C-arm
(máy X-quang tăng sáng di động) để kiểm tra trong mổ.
- Máy hút,
dao điện, hệ thống tưới rửa.
- Vật liệu cầm
máu (Spongel, Surgicel, bone wax...).
- Dẫn lưu (nếu
cần).
- Phòng mổ đủ
tiêu chuẩn.
- Bàn mổ chỉnh
hình hoặc bàn mổ có khung đỡ đặc biệt cho phẫu thuật cột sống, cho phép chụp
C-arm.
5.4. Người bệnh
- Được giải
thích rõ về tình trạng bệnh, sự cần thiết của phẫu thuật, quy trình phẫu thuật,
các nguy cơ, tai biến, biến chứng có thể xảy ra (bao gồm cả khả năng không hồi
phục hoàn toàn chức năng thần kinh). Ký giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật theo
quy định.
- Đánh giá
toàn diện tình trạng toàn thân, các tổn thương phối hợp (sọ não, ngực, bụng,
chi...).
- Điều trị ổn
định các rối loạn huyết động, hô hấp (nếu có).
- Sử dụng
kháng sinh dự phòng phổ rộng trước mổ, đặc biệt với vết thương hở.
- Liệu pháp
Corticoid liều cao (ví dụ: Methylprednisolone theo phác đồ NASCIS) có thể được
cân nhắc tùy trường hợp và quan điểm của phẫu thuật viên, nhưng cần thảo luận kỹ
về lợi ích và nguy cơ.
- Bất động cột
sống tốt bằng nẹp cổ, áo nẹp thân hoặc các phương tiện khác trong quá trình vận
chuyển và chuẩn bị mổ.
- Vệ sinh
vùng mổ. Nhịn ăn uống theo quy định.
- Hoàn thành
các xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, sinh hóa
máu, X-quang cột sống các tư thế (thẳng, nghiêng, động nếu nghi ngờ mất vững và
tình trạng người bệnh cho phép), CT-scan cột sống (đặc biệt quan trọng để đánh
giá cấu trúc xương, mảnh xương di lệch, dị vật), MRI cột sống (đánh giá tốt nhất
tổn thương tủy, dây chằng, đĩa đệm, máu tụ).
- Được khám
tiền mê bởi bác sĩ gây mê.
5.5. Hồ sơ bệnh
án:
- Chuẩn bị đầy
đủ theo quy định của Bộ Y tế.
- Bao gồm
các kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá mức độ tổn thương thần kinh
(ví dụ: theo thang điểm ASIA), chẩn đoán xác định, chỉ định phẫu thuật, giấy
cam đoan phẫu thuật.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra hồ
sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. TIẾN HÀNH
QTKT
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế:
- Thường là
nằm sấp trên khung đỡ chuyên dụng hoặc gối độn để bụng tự do, giảm áp lực ổ bụng
và giảm chảy máu tĩnh mạch ngoài màng cứng.
- Đầu được cố
định trên khung Mayfield hoặc gối chuyên dụng nếu tổn thương cột sống cổ.
- Cần đảm bảo
các điểm tỳ đè được bảo vệ tốt.
6.2. Bước 2:
Sát
khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải
toan bao phủ quanh trường mổ. Gây tê đường mổ
6.3. Bước 3: Đường mổ:
- Xác định
chính xác tầng cột sống tổn thương dựa vào mốc giải phẫu và kiểm tra bằng
C-arm.
- Rạch da dọc
đường giữa lưng hoặc đường cong tùy vị trí và kế hoạch phẫu thuật.
- Bóc tách
cân cơ cạnh sống bộc lộ cung sau đốt sống tổn thương và các đốt sống kế cận
(trên và dưới một hoặc hai đốt). Cầm máu kỹ các nhánh mạch xuyên.
6.4. Bước 4:
Giải
ép thần kinh:
- Mở cung
sau (laminectomy) ở mức tổn thương và có thể mở rộng lên trên và xuống dưới nếu
cần để giải phóng hoàn toàn chèn ép tủy và rễ thần kinh.
- Lấy bỏ các
mảnh xương vỡ, dị vật (mảnh kim khí, đất đá...), máu tụ trong ống sống. Thao
tác phải hết sức nhẹ nhàng, cẩn thận dưới kính hiển vi hoặc kính lúp để tránh
làm tổn thương thêm cấu trúc thần kinh.
- Nếu màng cứng
rách và có rò dịch não tủy: mở rộng vết rách màng cứng (nếu cần) để kiểm tra tủy
sống, lấy dị vật trong tủy (nếu có và an toàn). Khâu lại màng cứng một cách kín
nước bằng chỉ nhỏ (ví dụ: Prolene 6/0, 7/0). Có thể sử dụng mảnh ghép màng cứng
(cân cơ tự thân, màng cứng nhân tạo) nếu khâu trực tiếp khó khăn. Sử dụng keo
sinh học dán màng cứng.
- Nếu tủy sống
bị xuyên thủng bởi dị vật, cân nhắc việc lấy dị vật nếu nó nằm nông và dễ tiếp
cận. Tránh cố gắng lấy những dị vật nằm sâu trong nhu mô tủy có thể gây thêm tổn
thương nặng nề.
- Làm sạch vết
thương: Bơm rửa kỹ vùng mổ bằng dung dịch natri clorua 0,9% ấm, loại bỏ hết các
mô dập nát, máu cục và dị vật nhỏ.
6.5. Bước 5:
Cố
định cột sống (nếu có chỉ định):
- Nếu có mất
vững cột sống do gãy xương hoặc tổn thương dây chằng nặng, tiến hành cố định cột
sống bằng dụng cụ (nẹp vít qua cuống, nẹp vít thân đốt, ghép xương...). Loại dụng
cụ và phương pháp cố định tùy thuộc vào vị trí, kiểu gãy và kinh nghiệm của phẫu
thuật viên.
- Kiểm tra lại
vị trí của dụng cụ cố định bằng C-arm.
6.6. Bước 6:
Đóng
vết mổ
- Cầm máu kỹ
lưỡng lần cuối.
- Đặt dẫn
lưu ngoài màng cứng hoặc dưới cân cơ nếu cần.
- Đóng vết mổ
theo các lớp giải phẫu: cân cơ, tổ chức dưới da, da.
- Sát khuẩn,
băng vô khuẩn.
6.7. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi:
- Toàn trạng:
Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tình trạng ý thức, lượng
nước tiểu.
- Chức năng
thần kinh: Đánh giá định kỳ mức độ vận động, cảm giác, phản xạ, chức năng cơ
tròn (theo thang điểm ASIA nếu được). So sánh với tình trạng trước mổ để phát
hiện sớm các thay đổi.
- Vết mổ:
Tình trạng băng, chảy máu, chảy dịch (đặc biệt là dịch não tủy), sưng nề, dấu
hiệu nhiễm trùng.
- Dẫn lưu (nếu
có): Số lượng, màu sắc, tính chất dịch qua dẫn lưu. Rút dẫn lưu khi lượng dịch
ít và không có dấu hiệu bất thường.
- Đau sau mổ:
Đánh giá và kiểm soát đau hiệu quả.
- Biến chứng
sớm:
+ Tụt huyết
áp do mất máu hoặc do sốc tủy (ở giai đoạn cấp).
+ Suy hô hấp
(đặc biệt với tổn thương tủy cổ cao).
+ Nhiễm
trùng vết mổ, viêm màng não tủy (nếu có rò dịch não tủy hoặc vết thương hở).
+ Máu tụ
chèn ép tủy tái phát.
+ Rò dịch
não tủy qua vết mổ.
+ Biến chứng
do nằm lâu: loét điểm tỳ, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu.
7.2. Xử trí
tai biến:
7.2.1. Trong
phẫu thuật:
- Chảy máu
nhiều: Cầm máu tại chỗ, truyền máu nếu cần.
- Tổn thương
thêm cấu trúc thần kinh (tủy sống, rễ): Ghi nhận và đánh giá. Nếu do dụng cụ hoặc
mảnh xương di chuyển, cố gắng loại bỏ nguyên nhân. Tiên lượng dè dặt.
- Rách màng
cứng lớn, khó khâu: Cố gắng khâu bằng mọi cách, sử dụng mảnh ghép, keo sinh học.
Cân nhắc đặt dẫn lưu thắt lưng sau mổ để giảm áp lực dịch não tủy.
7.2.2. Sau
phẫu thuật:
- Máu tụ
chèn ép tủy tái phát: Nếu có dấu hiệu lâm sàng (đau nhiều, liệt nặng thêm), cần
chụp CT/MRI cấp cứu và phẫu thuật lại giải ép nếu có chỉ định.
- Nhiễm
trùng vết mổ: Điều trị bằng kháng sinh, chăm sóc vết mổ tại chỗ. Nếu nhiễm
trùng sâu, viêm mủ màng cứng, cần phẫu thuật làm sạch, dẫn lưu mủ và dùng kháng
sinh mạnh theo kháng sinh đồ.
- Rò dịch
não tủy: Điều trị bảo tồn (nằm bất động tại giường, đầu thấp nếu rò ở lưng, đầu
cao nếu rò ở cổ, tăng cường dịch, thuốc lợi tiểu nhóm ức chế carbonic anhydrase
như acetazolamide). Nếu thất bại, có thể phải khâu lại vết rò hoặc đặt dẫn lưu
thắt lưng.
- Mất vững cột
sống thứ phát (do dụng cụ lỏng, gãy, ghép xương không liền): Phẫu thuật lại để
sửa chữa hoặc thay thế dụng cụ, tăng cường ghép xương.
- Biến chứng
do nằm lâu: Phòng ngừa chủ động (xoay trở thường xuyên, vỗ rung, tập vận động
thụ động, dùng thuốc chống đông nếu có nguy cơ cao).
- Hội chứng
đau sau mổ, đau thần kinh mạn tính: Điều trị đa mô thức (thuốc giảm đau, vật lý
trị liệu, phục hồi chức năng, hỗ trợ tâm lý).
- Phục hồi
chức năng: Chương trình phục hồi chức năng toàn diện và kéo dài là cực kỳ quan
trọng sau phẫu thuật vết thương tủy sống, bao gồm vật lý trị liệu, hoạt động trị
liệu, chăm sóc đường ruột và bàng quang, hỗ trợ tâm lý.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Ahuja CS,
Wilson JR, Nori S, et al. Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers.
2021 Mar 18;7(1):22.
2. Fehlings
MG, Tetreault LA, Wilson JR, et al. A Clinical Practice Guideline for the
Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury and Trauma - An Update.
Global Spine J. 2020 Sep;10(1_suppl):1S-126S. (Cập nhật dựa trên các hướng dẫn
trước đó).
3. Badhiwala
JH, Wilson JR, Kwon BK, Fehlings MG. The value of surgical decompression for
traumatic spinal cord injury. Neurospine. 2020 Sep;17(3):484-499.
4. Khorasanizadeh
M, Yousefifard M, Eskian M, et al. Timing of surgery in traumatic spinal cord
injury: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg Spine. 2021 Jan
22;34(5):760-775.
5. Greenberg
MS. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. Thieme; 2019.
163. PHẪU THUẬT DỊ VẬT TỦY SỐNG, ỐNG SỐNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Dị vật tủy sống,
ống sống là các tác nhân từ bên ngoài (ví dụ: hỏa khí, vật sắc nhọn, mảnh xương
gãy di lệch) gây ra những rối loạn nghiêm trọng về vận động, cảm giác và các chức
năng tự chủ phía dưới vị trí tổn thương. Phẫu thuật vết dị vật tủy sống, ống sống
nhằm mục đích giải ép thần kinh, loại bỏ dị vật, làm sạch vết thương, phục hồi
lưu thông dịch não tủy (nếu có thể) và cố định cột sống nếu có mất vững, qua đó
tạo điều kiện tốt nhất cho sự hồi phục của tủy sống và phòng ngừa biến chứng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Dị vật gây
vết thương tủy sống hở: có sự thông thương giữa ống sống và môi trường bên
ngoài (nguy cơ nhiễm khuẩn cao).
- Dị vật gây
chèn ép thần kinh cấp tính như mảnh xương, dị vật, máu tụ ngoài màng cứng hoặc
dưới màng cứng trong ống sống, gây hội chứng tủy tiến triển nặng dần hoặc không
hồi phục.
- Gây mất vững
cột sống (có bằng chứng trên X-quang, CT-scan, MRI).
- Có rò dịch
não tủy.
- Gây nhiễm
khuẩn hoặc có nguy cơ di chuyển gây thêm tổn thương.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Người bệnh
trong tình trạng sốc nặng, rối loạn huyết động, suy đa tạng chưa được kiểm soát
ổn định.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh
có các bệnh lý nội khoa nặng kèm theo làm tăng nguy cơ phẫu thuật và gây mê (ví
dụ: bệnh tim mạch, hô hấp, đái tháo đường nặng chưa kiểm soát).
- Rối loạn
đông máu nặng chưa được điều chỉnh.
- Nhiễm khuẩn
toàn thân hoặc tại chỗ vùng mổ chưa được kiểm soát.
- Người bệnh
quá già yếu, thể trạng suy kiệt.
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực
hiện:
- 01 bác sĩ
- phẫu thuật viên chính.
- 02 bác sĩ
- phẫu thuật viên phụ.
- 02 điều dưỡng
- dụng cụ viên và chạy ngoài.
5.2. Thuốc:
- Thuốc co mạch
(adrenalin, naphazolin).
- Dung dịch
povidon-iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết bị
y tế:
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật.
- Găng tay
khám.
- Găng tay
phẫu thuật.
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml.
- Miếng dán
opsite.
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.
- Lưỡi dao mổ
vô trùng các cỡ.
- Sáp xương.
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật cột sống chuyên dụng: banh vén cột sống, kìm gặm xương (Kerrison,
Leksell), thìa nạo, bay tách, dụng cụ lấy dị vật.
- Máy khoan
mài cao tốc (nếu cần mở cung sau hoặc tạo hình thân đốt).
- Hệ thống cố
định cột sống (nếu có chỉ định cố định): nẹp vít cuống, nẹp vít thân đốt, lồng
ghép liên thân đốt, thanh dọc, ốc ngang, xi măng xương... tùy theo vị trí và loại
tổn thương.
- Kính vi phẫu
hoặc kính lúp phẫu thuật (rất quan trọng để thao tác an toàn quanh tủy sống và
rễ thần kinh).
- Hệ thống
theo dõi thần kinh trong mổ (Intraoperative Neuromonitoring - IONM) nếu có điều
kiện (ví dụ: SSEP, MEP) để đánh giá chức năng tủy trong quá trình phẫu thuật.
- Máy C-arm
(máy X-quang tăng sáng di động) để kiểm tra trong mổ.
- Máy hút,
dao điện, hệ thống tưới rửa.
- Vật liệu cầm
máu (Spongel, Surgicel, bone wax...).
- Dẫn lưu (nếu
cần).
- Phòng mổ đủ
tiêu chuẩn.
- Bàn mổ chỉnh
hình hoặc bàn mổ có khung đỡ đặc biệt cho phẫu thuật cột sống, cho phép chụp
C-arm.
5.4. Người bệnh
- Được giải
thích rõ về tình trạng bệnh, sự cần thiết của phẫu thuật, quy trình phẫu thuật,
các nguy cơ, tai biến, biến chứng có thể xảy ra (bao gồm cả khả năng không hồi
phục hoàn toàn chức năng thần kinh). Ký giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật theo
quy định.
- Đánh giá
toàn diện tình trạng toàn thân, các tổn thương phối hợp (sọ não, ngực, bụng,
chi...).
- Điều trị ổn
định các rối loạn huyết động, hô hấp (nếu có).
- Sử dụng
kháng sinh dự phòng phổ rộng trước mổ, đặc biệt với vết thương hở.
- Liệu pháp
Corticoid liều cao (ví dụ: Methylprednisolone theo phác đồ NASCIS) có thể được
cân nhắc tùy trường hợp và quan điểm của phẫu thuật viên, nhưng cần thảo luận kỹ
về lợi ích và nguy cơ.
- Bất động cột
sống tốt bằng nẹp cổ, áo nẹp thân hoặc các phương tiện khác trong quá trình vận
chuyển và chuẩn bị mổ.
- Vệ sinh
vùng mổ. Nhịn ăn uống theo quy định.
- Hoàn thành
các xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, sinh hóa
máu, X-quang cột sống các tư thế (thẳng, nghiêng, động nếu nghi ngờ mất vững và
tình trạng người bệnh cho phép), CT-scan cột sống (đặc biệt quan trọng để đánh
giá cấu trúc xương, mảnh xương di lệch, dị vật), MRI cột sống (đánh giá tốt nhất
tổn thương tủy, dây chằng, đĩa đệm, máu tụ).
- Được khám
tiền mê bởi bác sĩ gây mê.
5.5. Hồ sơ bệnh
án:
- Chuẩn bị đầy
đủ theo quy định của Bộ Y tế.
- Bao gồm
các kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá mức độ tổn thương thần kinh
(ví dụ: theo thang điểm ASIA), chẩn đoán xác định, chỉ định phẫu thuật, giấy
cam đoan phẫu thuật.
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra hồ
sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. TIẾN HÀNH
QTKT
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản
6.1. Bước 1:
Tư
thế:
- Thường là
nằm sấp trên khung đỡ chuyên dụng hoặc gối độn để bụng tự do, giảm áp lực ổ bụng
và giảm chảy máu tĩnh mạch ngoài màng cứng.
- Đầu được cố
định trên khung Mayfield hoặc gối chuyên dụng nếu tổn thương cột sống cổ.
- Cần đảm bảo
các điểm tỳ đè được bảo vệ tốt.
6.2. Bước 2:
Sát
khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải
toan bao phủ quanh trường mổ. Gây tê đường mổ
6.3. Bước 3: Đường mổ:
- Xác định
chính xác tầng cột sống tổn thương dựa vào mốc giải phẫu và kiểm tra bằng
C-arm.
- Rạch da dọc
đường giữa lưng hoặc đường cong tùy vị trí và kế hoạch phẫu thuật.
- Bóc tách
cân cơ cạnh sống bộc lộ cung sau đốt sống tổn thương và các đốt sống kế cận
(trên và dưới một hoặc hai đốt). Cầm máu kỹ các nhánh mạch xuyên.
6.4. Bước 4: Giải ép thần
kinh:
- Mở cung
sau (laminectomy) ở mức tổn thương và có thể mở rộng lên trên và xuống dưới nếu
cần để giải phóng hoàn toàn chèn ép tủy và rễ thần kinh.
- Lấy bỏ các
mảnh xương vỡ, dị vật (mảnh kim khí, đất đá...), máu tụ trong ống sống. Thao
tác phải hết sức nhẹ nhàng, cẩn thận dưới kính hiển vi hoặc kính lúp để tránh
làm tổn thương thêm cấu trúc thần kinh.
- Nếu màng cứng
rách và có rò dịch não tủy: mở rộng vết rách màng cứng (nếu cần) để kiểm tra tủy
sống, lấy dị vật trong tủy (nếu có và an toàn). Khâu lại màng cứng một cách kín
nước bằng chỉ nhỏ (ví dụ: Prolene 6/0, 7/0). Có thể sử dụng mảnh ghép màng cứng
(cân cơ tự thân, màng cứng nhân tạo) nếu khâu trực tiếp khó khăn. Sử dụng keo
sinh học dán màng cứng.
- Nếu tủy sống
bị xuyên thủng bởi dị vật, cân nhắc việc lấy dị vật nếu nó nằm nông và dễ tiếp
cận. Tránh cố gắng lấy những dị vật nằm sâu trong nhu mô tủy có thể gây thêm tổn
thương nặng nề.
- Làm sạch vết
thương: Bơm rửa kỹ vùng mổ bằng dung dịch natri clorua 0,9% ấm, loại bỏ hết các
mô dập nát, máu cục và dị vật nhỏ.
6.5. Bước 5: Cố định cột
sống (nếu có chỉ định):
- Nếu có mất
vững cột sống do gãy xương hoặc tổn thương dây chằng nặng, tiến hành cố định cột
sống bằng dụng cụ (nẹp vít qua cuống, nẹp vít thân đốt, ghép xương...). Loại dụng
cụ và phương pháp cố định tùy thuộc vào vị trí, kiểu gãy và kinh nghiệm của phẫu
thuật viên.
- Kiểm tra lại
vị trí của dụng cụ cố định bằng C-arm.
6.6. Bước 6: Đóng vết mổ
- Cầm máu kỹ
lưỡng lần cuối.
- Đặt dẫn
lưu ngoài màng cứng hoặc dưới cân cơ nếu cần.
- Đóng vết mổ
theo các lớp giải phẫu: cân cơ, tổ chức dưới da, da.
- Sát khuẩn,
băng vô khuẩn.
6.7. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi:
- Toàn trạng:
Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tình trạng ý thức, lượng nước tiểu.
- Chức năng
thần kinh: Đánh giá định kỳ mức độ vận động, cảm giác, phản xạ, chức năng cơ
tròn (theo thang điểm ASIA nếu được). So sánh với tình trạng trước mổ để phát
hiện sớm các thay đổi.
- Vết mổ:
Tình trạng băng, chảy máu, chảy dịch (đặc biệt là dịch não tủy), sưng nề, dấu
hiệu nhiễm trùng.
- Dẫn lưu (nếu
có): Số lượng, màu sắc, tính chất dịch qua dẫn lưu. Rút dẫn lưu khi lượng dịch
ít và không có dấu hiệu bất thường.
- Đau sau mổ:
Đánh giá và kiểm soát đau hiệu quả.
- Biến chứng
sớm:
+ Tụt huyết
áp do mất máu hoặc do sốc tủy (ở giai đoạn cấp).
+ Suy hô hấp
(đặc biệt với tổn thương tủy cổ cao).
+ Nhiễm
trùng vết mổ, viêm màng não tủy (nếu có rò dịch não tủy hoặc vết thương hở).
+ Máu tụ
chèn ép tủy tái phát.
+ Rò dịch
não tủy qua vết mổ.
+ Biến chứng
do nằm lâu: loét điểm tỳ, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu.
7.2. Xử trí
tai biến:
7.2.1. Trong
phẫu thuật:
- Chảy máu
nhiều: Cầm máu tại chỗ, truyền máu nếu cần.
- Tổn thương
thêm cấu trúc thần kinh (tủy sống, rễ): Ghi nhận và đánh giá. Nếu do dụng cụ hoặc
mảnh xương di chuyển, cố gắng loại bỏ nguyên nhân. Tiên lượng dè dặt.
- Rách màng
cứng lớn, khó khâu: Cố gắng khâu bằng mọi cách, sử dụng mảnh ghép, keo sinh học.
Cân nhắc đặt dẫn lưu thắt lưng sau mổ để giảm áp lực dịch não tủy.
7.2.2. Sau
phẫu thuật:
- Máu tụ
chèn ép tủy tái phát: Nếu có dấu hiệu lâm sàng (đau nhiều, liệt nặng thêm), cần
chụp CT/MRI cấp cứu và phẫu thuật lại giải ép nếu có chỉ định.
- Nhiễm
trùng vết mổ: Điều trị bằng kháng sinh, chăm sóc vết mổ tại chỗ. Nếu nhiễm
trùng sâu, viêm mủ màng cứng, cần phẫu thuật làm sạch, dẫn lưu mủ và dùng kháng
sinh mạnh theo kháng sinh đồ.
- Rò dịch
não tủy: Điều trị bảo tồn (nằm bất động tại giường, đầu thấp nếu rò ở lưng, đầu
cao nếu rò ở cổ, tăng cường dịch, thuốc lợi tiểu nhóm ức chế carbonic anhydrase
như acetazolamide). Nếu thất bại, có thể phải khâu lại vết rò hoặc đặt dẫn lưu
thắt lưng.
- Mất vững cột
sống thứ phát (do dụng cụ lỏng, gãy, ghép xương không liền): Phẫu thuật lại để
sửa chữa hoặc thay thế dụng cụ, tăng cường ghép xương.
- Biến chứng
do nằm lâu: Phòng ngừa chủ động (xoay trở thường xuyên, vỗ rung, tập vận động
thụ động, dùng thuốc chống đông nếu có nguy cơ cao).
- Hội chứng
đau sau mổ, đau thần kinh mạn tính: Điều trị đa mô thức (thuốc giảm đau, vật lý
trị liệu, phục hồi chức năng, hỗ trợ tâm lý).
- Phục hồi
chức năng: Chương trình phục hồi chức năng toàn diện và kéo dài là cực kỳ quan
trọng sau phẫu thuật vết thương tủy sống, bao gồm vật lý trị liệu, hoạt động trị
liệu, chăm sóc đường ruột và bàng quang, hỗ trợ tâm lý.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Ahuja CS,
Wilson JR, Nori S, et al. Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers.
2021 Mar 18;7(1):22.
2. Fehlings
MG, Tetreault LA, Wilson JR, et al. A Clinical Practice Guideline for the
Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury and Trauma - An Update.
Global Spine J. 2020 Sep;10(1_suppl):1S-126S. (Cập nhật dựa trên các hướng dẫn
trước đó).
3. Badhiwala
JH, Wilson JR, Kwon BK, Fehlings MG. The value of surgical decompression for
traumatic spinal cord injury. Neurospine. 2020 Sep;17(3):484-499.
4. Khorasanizadeh
M, Yousefifard M, Eskian M, et al. Timing of surgery in traumatic spinal cord
injury: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg Spine. 2021 Jan
22;34(5):760-775.
5. Greenberg
MS. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. Thieme; 2019.
164. PHẪU THUẬT CẮT RỄ THẦN KINH CHỌN LỌC
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt
rễ thần kinh chọn lọc (Selective Dorsal Rhizotomy SDR) là một quy trình phẫu
thuật thần kinh nhằm làm giảm tình trạng co cứng chi dưới ở những người bệnh
(chủ yếu là trẻ em) bị bại não thể co cứng. Phẫu thuật này bao gồm việc xác định
và cắt một cách chọn lọc các sợi rễ thần kinh cảm giác (rễ sau) ở đoạn tủy thắt
lưng-cùng có đáp ứng bất thường khi kích thích điện sinh lý. Mục tiêu là giảm
tín hiệu thần kinh bất thường từ cơ đến tủy sống, qua đó làm giảm co cứng, cải
thiện chức năng vận động, tư thế, dáng đi và chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Trẻ em bị
bại não thể co cứng hai chân (spastic diplegia) từ 2-10 tuổi (độ tuổi tối ưu có
thể thay đổi tùy theo các trung tâm). Một số trường hợp có thể cân nhắc ở lứa
tuổi lớn hơn hoặc ở thể tứ chi co cứng (spastic quadriplegia) nếu co cứng chi
dưới là chủ yếu và ảnh hưởng nặng nề.
- Co cứng
chi dưới mức độ trung bình đến nặng, ảnh hưởng đến chức năng vận động chăm sóc
và gây đau.
- Có khả
năng nhận thức và hợp tác tốt để tham gia vào chương trình phục hồi chức năng
tích cực sau phẫu thuật.
- Không có
hoặc có ít các yếu tố loạn trương lực cơ (dystonia), múa vờn (athetosis) hoặc
thất điều (ataxia) đáng kể.
- Hình ảnh
MRI não không có tổn thương tiến triển hoặc các bất thường cấu trúc khác là
nguyên nhân chính của tình trạng vận động.
- Người bệnh
và gia đình được tư vấn đầy đủ, hiểu rõ về mục tiêu, lợi ích, nguy cơ của phẫu
thuật và cam kết theo đuổi chương trình phục hồi chức năng lâu dài.
- Thất bại
hoặc hiệu quả hạn chế với các phương pháp điều trị bảo tồn co cứng khác (thuốc,
vật lý trị liệu, tiêm botulinum toxin).
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Co cứng
không phải là vấn đề chính hoặc không phải là nguyên nhân gây hạn chế chức năng
chủ yếu.
- Có các yếu
tố loạn trương lực cơ, múa vờn hoặc thất điều nổi trội hơn co cứng.
- Yếu cơ gốc
nặng (ví dụ: không giữ được đầu cổ, không ngồi được nếu không hỗ trợ).
- Có biến dạng
khớp, co rút gân cơ cố định nặng nề mà không thể cải thiện đáng kể chỉ bằng giảm
co cứng (cần can thiệp chỉnh hình trước hoặc đồng thời).
- Tình trạng
toàn thân nặng, bệnh lý tim phổi, rối loạn đông máu không cho phép thực hiện đại
phẫu và gây mê kéo dài.
- Nhiễm
trùng hệ thống hoặc tại chỗ vùng phẫu thuật.
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu
thuật cột sống thắt lưng cùng trước đó.
- Bất thường
cột sống bẩm sinh nặng (ví dụ: gù vẹo nặng, thoát vị màng não tủy) có thể làm
tăng nguy cơ phẫu thuật.
- Chậm phát
triển tâm thần nặng, không có khả năng hợp tác phục hồi chức năng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều dưỡng
(dụng cụ viên và chạy ngoài).
b. Nhân lực
hỗ trợ: kíp theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ (IONM)
- 01 bác sĩ
hoặc chuyên gia về điện sinh lý thần kinh.
- 01 kỹ thuật
viên điện sinh lý.
5.2. Thuốc
- Thuốc co mạch
(adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết bị
y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao mổ
vô trùng các cỡ
- Bộ dụng cụ
vi phẫu thuật thần kinh.
- Kính vi phẫu
hoặc kính lúp phẫu thuật.
- Máy khoan
mài cao tốc.
- Hệ thống
theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ (IONM) đa kênh, có khả năng kích thích
và ghi EMG từ nhiều cơ ở chi dưới (ví dụ: cơ tứ đầu đùi, cơ khép, cơ hamstring,
cơ chày trước, cơ dép).
- Điện cực
kích thích (đơn cực hoặc lưỡng cực), điện cực kim để ghi EMG.
- Máy C-arm
(X-quang tăng sáng di động) để xác định chính xác tầng đốt sống.
- Máy siêu âm
trong mổ (nếu cần, để xác định chóp tủy).
- Bàn mổ cho
phép chụp C-arm và dễ dàng tiếp cận cho kíp phẫu thuật và IONM.
- Phòng phẫu
thuật đạt tiêu chuẩn.
5.4. Người bệnh
- Được đánh
giá toàn diện bởi đội ngũ đa chuyên khoa (phẫu thuật viên thần kinh, bác sĩ phục
hồi chức năng, bác sĩ nhi khoa, chuyên gia vật lý trị liệu).
- Được giải
thích cặn kẽ về mục đích, quy trình, lợi ích kỳ vọng, các nguy cơ, tai biến có
thể xảy ra. Gia đình ký giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
- Ngưng các
thuốc chống co cứng (ví dụ: Baclofen uống) theo hướng dẫn của bác sĩ trước mổ.
- Vệ sinh
thân thể, đặc biệt vùng lưng.
- Nhịn ăn, uống
theo quy định trước phẫu thuật.
- Hoàn thành
các xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, nhóm máu, đông máu, sinh hóa, X-quang
cột sống thắt lưng cùng, MRI cột sống (để xác định vị trí chóp tủy, các bất thường
nếu có), X-quang ngực, điện tâm đồ. Các đánh giá chức năng vận động chuẩn hóa
(ví dụ: GMFCS, GMFM).
5.5. Hồ sơ bệnh
án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 04 giờ
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra hồ
sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản. Duy trì mê bằng thuốc ít ảnh hưởng đến đáp ứng điện sinh lý (ví dụ:
tránh giãn cơ hoàn toàn trong giai đoạn kích thích rễ thần kinh). Đặt catheter
tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch nếu cần theo dõi huyết động xâm lấn.
6.1. Bước 1
Tư thế người
bệnh: Nằm sấp trên khung đỡ hoặc gối độn, bụng tự do, các điểm tỳ đè được bảo vệ.
6.2. Bước 2
Sát khuẩn:
Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải toan bao
phủ quanh trường mổ. Gây tê.
6.3. Bước 3:
Đường
mổ
- Định vị tầng
đốt sống dự kiến mở cung sau (thường từ L1 hoặc L2 đến S1, tùy thuộc vào vị trí
chóp tủy và số lượng rễ cần tiếp cận) bằng C-arm.
- Rạch da dọc
đường giữa trên các mỏm gai đã định vị.
- Bóc tách
cân cơ cạnh sống bộc lộ cung sau các đốt sống liên quan.
- Tiến hành
mở cung sau (laminectomy) ở một hoặc nhiều mức (thường là từ L1/L2 đến L5/S1) để
bộc lộ bao màng cứng. Mức độ mở xương phụ thuộc vào kỹ thuật (ví dụ: mở cung
sau giới hạn L1/L2 để tiếp cận chóp tủy và các rễ đuôi ngựa, hoặc mở rộng hơn).
- Mở màng cứng
dọc đường giữa dưới kính vi phẫu. Khâu treo mép màng cứng.
- Nhận diện
các rễ thần kinh sau (cảm giác) và rễ trước (vận động) của các đoạn tủy L2 đến
S1 hoặc S2. Rễ sau thường lớn hơn, nằm phía sau và ngoài hơn so với rễ trước.
6.4. Bước 4:
Đánh
giá điện sinh lý thần kinh trong mổ (IONM)
- Tách riêng
từng rễ con (rootlet) của mỗi rễ sau từ L2 đến S1/S2.
- Kích thích
điện vào từng rễ con với cường độ tăng dần và quan sát đáp ứng co cơ (EMG) ở
các cơ chi dưới đã đặt điện cực ghi.
- Phân loại
đáp ứng:
- Bình thường:
Co cơ khu trú ở một vài cơ tương ứng với rễ được kích thích, ngưỡng kích thích
cao.
- Bất thường
(dấu hiệu của co cứng): Co cơ lan tỏa ở nhiều nhóm cơ, co cơ kéo dài sau khi ngừng
kích thích, ngưỡng kích thích thấp, đáp ứng tăng trương lực.
- Chỉ cắt những
rễ con có đáp ứng EMG bất thường (thường là khoảng 25-50% số sợi của mỗi rễ sau
được kiểm tra, tùy thuộc vào mức độ bất thường và kinh nghiệm của phẫu thuật
viên). Cần bảo tồn các rễ chi phối chức năng bàng quang, ruột và chức năng sinh
dục (thường là rễ S2-S4).
- Sau khi cắt
chọn lọc các rễ con cảm giác bất thường, kiểm tra lại các rễ vận động để đảm bảo
không bị tổn thương.
6.5. Bước 5.
Đóng
vết mổ
- Đóng màng
cứng kín nước bằng chỉ khâu vi phẫu (ví dụ Prolene 6/0, 7/0). Có thể sử dụng
keo sinh học để tăng cường độ kín.
- Cầm máu kỹ.
- Đặt lại bản
xương (nếu thực hiện laminoplasty) hoặc không (nếu laminectomy).
- Đóng vết mổ
theo các lớp giải phẫu: cân cơ, tổ chức dưới da, da.
- Sát khuẩn,
băng vô khuẩn.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI,
CHĂM SÓC VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi và chăm sóc sau mổ
- Tại phòng
hồi sức/đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU/HDU):
+ Theo dõi
sát các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng thần kinh (vận động, cảm giác chi dưới,
chức năng cơ tròn).
+ Kiểm soát
đau sau mổ: sử dụng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch (PCA hoặc truyền liên tục),
sau đó chuyển sang đường uống.
+ Người bệnh
thường được yêu cầu nằm ngửa hoặc nghiêng trong vài ngày đầu để giảm nguy cơ rò
dịch não tủy và tạo điều kiện liền vết mổ.
+ Theo dõi vết
mổ: tình trạng băng, thấm dịch (đặc biệt dịch não tủy), sưng nề, đỏ.
+ Chăm sóc
bàng quang: có thể cần đặt thông tiểu trong vài ngày đầu. Theo dõi khả năng tự
đi tiểu.
- Chăm sóc
tiếp theo:
+ Phòng ngừa
biến chứng do nằm lâu: loét điểm tỳ, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch.
+ Đánh giá
và xử trí tình trạng táo bón.
- Phục hồi
chức năng (rất quan trọng):
+ Bắt đầu chương
trình vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu sớm sau mổ (thường trong vòng 24-48
giờ) theo phác đồ chuyên biệt cho người bệnh sau SDR.
+ Mục tiêu:
Tăng cường sức mạnh các cơ bị yếu đi do giảm co cứng, cải thiện tầm vận động khớp,
tập luyện các kỹ năng vận động (lẫy, ngồi, bò, đứng, đi), điều hợp vận động, cải
thiện thăng bằng và dáng đi.
+ Chương
trình phục hồi chức năng cần được duy trì tích cực, kéo dài hàng tháng đến hàng
năm, với sự phối hợp chặt chẽ giữa gia đình, kỹ thuật viên vật lý trị liệu và
bác sĩ phục hồi chức năng.
+ Có thể cần
các dụng cụ hỗ trợ (nẹp chỉnh hình, khung tập đi) trong giai đoạn đầu.
7.2. Xử trí
tai biến
- Trong phẫu
thuật:
+ Chảy máu:
Cầm máu tại chỗ.
+ Tổn thương
rễ vận động hoặc tủy sống: Rất hiếm nếu thực hiện cẩn thận dưới kính vi phẫu và
có IONM. Nếu xảy ra, tiên lượng dè dặt.
- Sau phẫu
thuật:
+ Rò dịch
não tủy: Biến chứng thường gặp nhất. Có thể biểu hiện qua vết mổ hoặc tụ dịch
dưới da.
+ Điều trị bảo
tồn: nằm bất động tại giường, đầu bằng hoặc thấp, tăng cường dịch, thuốc giảm
tiết dịch não tủy (Acetazolamide).
+ Nếu thất bại:
có thể cần khâu lại vết rò hoặc đặt dẫn lưu thắt lưng tạm thời.
+ Nhiễm
trùng vết mổ, viêm màng não tủy: Điều trị bằng kháng sinh, chăm sóc vết mổ. Nếu
nặng có thể cần phẫu thuật lại làm sạch.
+ Yếu cơ chi
dưới: Thường thoáng qua do giảm co cứng đột ngột, cải thiện dần với phục hồi chức
năng. Tuy nhiên, có thể yếu kéo dài nếu người bệnh có yếu cơ tiềm ẩn trước đó.
+ Rối loạn cảm
giác (dị cảm, đau): Thường gặp ở vùng da tương ứng với các rễ đã bị cắt, thường
giảm dần theo thời gian.
+ Rối loạn
chức năng bàng quang, ruột: Hiếm gặp nếu các rễ S2-S4 được bảo tồn.
Nếu có, cần
theo dõi và xử trí chuyên khoa.
+ Biến dạng
cột sống (gù, vẹo, trượt đốt sống): Nguy cơ về lâu dài, đặc biệt nếu mở cung
sau rộng ở trẻ nhỏ. Cần theo dõi định kỳ bằng X-quang cột sống.
+ Đau lưng,
đau vùng phẫu thuật.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Steinbok
P. Selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy: a review. Childs Nerv
Syst. 2021 Jul;37(7):2125-2136.
2. Gooch JL,
O'Donnell M,
(Bari)
A, et al. Selective Dorsal Rhizotomy for Spasticity in Cerebral Palsy: A Practice
Guideline. J Child Neurol. 2020 Nov;35(13):909-920.
3. Tedroff
K, Lowing K, Haglund-Akerlind Y, et al. Selective dorsal rhizotomy in children
with cerebral palsy: a 25-year follow-up. Dev Med Child Neurol. 2022 May;64(5):619-627.
4. Farmer
JP, et al. The evolution of selective dorsal rhizotomy for the treatment of
spasticity in cerebral palsy. J Neurosurg Pediatr. 2020 Oct 16;27(1):1-10.
5. Park TS,
Langerock NA. Selective Dorsal Rhizotomy: Current State and Future Directions.
J Korean Neurosurg Soc. 2023 Jan;66(1):2-13.
6. Greenberg
MS. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. Thieme; 2019.
165. PHẪU THUẬT CẮT CỘT TỦY SỐNG ĐIỀU TRỊ
CHỨNG ĐAU THẦN KINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt
cột tủy sống (Cordotomy hay Chordotomy) là một thủ thuật ngoại khoa thần kinh
nhằm mục đích làm giảm đau mạn tính nặng, khó trị, đặc biệt là đau do ung thư.
Kỹ thuật này bao gồm việc tạo ra một tổn thương có kiểm soát tại bó gai đồi thị
bên (lateral spinothalamic tract) trong tủy sống, là đường dẫn truyền chính của
cảm giác đau và nhiệt độ. Tổn thương này sẽ làm gián đoạn việc dẫn truyền tín
hiệu đau từ một bên của cơ thể lên não, gây mất cảm giác đau và nhiệt độ ở phía
đối diện và dưới mức tổn thương, trong khi vẫn bảo tồn các cảm giác khác như sờ
mó, áp lực và tư thế khớp. Cordotomy có thể được thực hiện bằng kỹ thuật qua da
(percutaneous) dưới hướng dẫn hình ảnh (CT hoặc X-quang) hoặc bằng kỹ thuật mở
(open).
2. CHỈ ĐỊNH
- Đau mạn
tính một bên, nặng và khó trị do ung thư (ví dụ: u Pancoast, ung thư xâm lấn
thành ngực, khung chậu, chi dưới) mà các phương pháp giảm đau khác (thuốc, xạ
trị, hóa trị, phong bế thần kinh) không còn hiệu quả hoặc gây tác dụng phụ
không thể chấp nhận được.
- Thời gian
sống còn dự kiến của người bệnh đủ dài (thường > 3-6 tháng) để hưởng lợi từ
thủ thuật và chấp nhận các nguy cơ tiềm ẩn.
- Một số trường
hợp đau mạn tính không do ung thư, rất nặng và khu trú một bên, sau khi đã cân
nhắc kỹ lưỡng và thất bại với mọi phương pháp điều trị khác (hiếm khi được chỉ
định do nguy cơ biến chứng lâu dài).
- Người bệnh
có khả năng hiểu và đồng ý với thủ thuật, cũng như hợp tác trong quá trình thực
hiện (đặc biệt với kỹ thuật qua da khi người bệnh cần tỉnh táo để đánh giá hiệu
quả và biến chứng).
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Rối loạn
đông máu nặng không điều chỉnh được.
- Nhiễm
trùng tại chỗ vùng dự kiến chọc kim (qua da) hoặc vùng mổ (mở). Nhiễm trùng hệ
thống chưa kiểm soát.
- Tình trạng
suy hô hấp nặng (PaO2 < 60 mmHg hoặc cần thở oxy liên tục), đặc biệt nếu dự
kiến làm cordotomy hai bên hoặc ở mức cổ cao (nguy cơ hội chứng Ondine – ngừng
thở khi ngủ).
- Tổn thương
não hoặc tủy sống lan tỏa.
- Người bệnh
không hợp tác hoặc không có khả năng hiểu và đồng ý với thủ thuật.
- Đau không
rõ nguồn gốc hoặc đau lan tỏa hai bên đối xứng (cordotomy một bên không hiệu quả,
cordotomy hai bên nguy cơ cao).
4. THẬN TRỌNG
- Giảm tiểu
cầu hoặc các bệnh lý huyết học khác làm tăng nguy cơ chảy máu.
- Người bệnh
có biến dạng cột sống nặng gây khó khăn cho việc xác định mốc giải phẫu.
- Tổn thương
tủy sống đã có từ trước ở mức dự kiến làm thủ thuật.
- Người bệnh
đang dùng thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu mà không thể ngưng an
toàn.
- Đau có
thành phần tâm lý nổi trội.
- Thời gian
sống còn dự kiến quá ngắn.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp: đối với cả kỹ thuật qua da và mở
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ đặc biệt cần cho kỹ thuật mở).
- 02 điều dưỡng
(điều dưỡng viên dụng cụ và điều dưỡng viên tuần hoàn).
b. Nhân lực
hỗ trợ: đối với kỹ thuật qua da
Có thể cần
thêm Kỹ thuật viên X-quang/CT.
5.2. Thuốc
- Thuốc co mạch
(adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết bị
y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao mổ
vô trùng các cỡ
- Cho kỹ thuật
qua da (Percutaneous Cordotomy PC):
+ Hệ thống
C-arm, máy CT-scanner có khả năng định vị.
+ Kim chọc tủy
sống chuyên dụng cho cordotomy (ví dụ: kim RF có điện cực).
+ Máy kích
thích thần kinh và máy tạo tổn thương bằng sóng cao tần (RF generator).
+ Thuốc cản
quang tan trong nước.
+ Dụng cụ
theo dõi sinh lý (ECG, SpO2, huyết áp).
+ Thuốc gây
tê tại chỗ, thuốc an thần, thuốc giảm đau.
- Cho kỹ thuật
mở (Open Cordotomy):
+ Bộ dụng cụ
vi phẫu thuật thần kinh, dụng cụ phẫu thuật cột sống (mở cung sau).
+ Kính vi phẫu
hoặc kính lúp phẫu thuật.
+ Dao mổ
chuyên dụng cho cordotomy (ví dụ: dao lưỡi liềm nhỏ, dao cordotomy).
+ Máy khoan
mài cao tốc (nếu cần).
+ Vật liệu cầm
máu, dẫn lưu (nếu cần).
5.4. Người bệnh
- Được giải
thích cặn kẽ về mục đích, quy trình, lợi ích kỳ vọng, các nguy cơ, tác dụng phụ
và biến chứng có thể xảy ra (mất cảm giác đau và nhiệt, yếu chi, rối loạn cơ
tròn, khó thở, đau mới...). Gia đình và người bệnh ký giấy cam đoan đồng ý phẫu
thuật.
- Đánh giá kỹ
lưỡng tình trạng đau (vị trí, cường độ, tính chất), chức năng thần kinh (vận động,
cảm giác, phản xạ, cơ tròn), chức năng hô hấp (khí máu động mạch, chức năng phổi).
- Ngưng các
thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu theo hướng dẫn.
- Vệ sinh
thân thể. Nhịn ăn uống trước thủ thuật/phẫu thuật.
- Hoàn thành
các xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, nhóm máu, đông máu, sinh hóa, X-quang
ngực, MRI cột sống cổ hoặc ngực (để xác định giải phẫu tủy và các bất thường).
- Được khám
tiền mê.
5.5. Hồ sơ bệnh
án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra hồ
sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
6.1. Kỹ thuật
Cordotomy qua da (Percutaneous Cordotomy PC)
Vô cảm: Gây tê tại
chỗ vùng chọc kim (thường ở cổ C1-C2), kết hợp an thần tĩnh mạch nhẹ để người bệnh
vẫn tỉnh táo, hợp tác (conscious sedation)
6.1.1. Bước
1: Tư
thế người bệnh: Nằm ngửa trên bàn X-quang hoặc CT, đầu cố định.
6.1.2. Bước
2: Sát
khuẩn
6.1.3. Bước
3: Định
vị điểm vào
- Dưới hướng
dẫn của C-arm hoặc CT, chọc kim chuyên dụng vào khoang dưới nhện ở mức C1-C2
phía đối diện với bên đau.
- Tiêm một
lượng nhỏ thuốc cản quang để xác định vị trí đầu kim so với dây chằng răng và tủy
sống.
6.1.4. Bước
4: Đặt
điện cực: Đưa điện cực qua kim vào vị trí bó gai đồi thị bên (phần trước của cột
bên tủy sống, trước dây chằng răng).
- Kích thích
điện trở kháng và kích thích cảm giác/vận động để xác định đúng vị trí:
- Kích thích
cảm giác: người bệnh cảm thấy nóng, rát, hoặc kiến bò ở vùng cơ thể bị đau phía
đối diện.
- Kích thích
vận động: đảm bảo không gây co cơ ở tay hoặc chân cùng bên (tránh tổn thương bó
vỏ gai).
- Khi vị trí
điện cực được xác nhận là chính xác, tiến hành tạo tổn thương bằng sóng cao tần
(RF) ở nhiệt độ khoảng 75-85°C trong 60-90 giây.
- Trong quá
trình tạo tổn thương, liên tục kiểm tra cảm giác đau và nhiệt của người bệnh ở
bên đối diện bằng kim châm hoặc ống nghiệm nóng/lạnh. Kiểm tra vận động chi
cùng bên.
- Mục tiêu
là đạt được mức mất cảm giác đau và nhiệt ở phía đối diện, cao hơn vùng đau vài
khoanh tủy.
6.1.5. Bước
5: Đóng
vết mổ: Rút kim, băng vị trí chọc.
6.1.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
6.2. Kỹ thuật
Cordotomy mở (Open Cordotomy)
Vô cảm: Gây mê nội
khí quản.
6.2.1. Bước
1: Tư
thế người bệnh: Nằm sấp nếu làm ở đoạn tủy ngực, hoặc nằm nghiêng/ngồi nếu làm ở
đoạn tủy cổ cao.
6.2.2. Bước
2: Sát
khuẩn
6.2.3. Bước
3: Đường
mổ
- Rạch da đường
giữa, bộc lộ cung sau của 1-2 đốt sống ở mức đã chọn (thường là ngực trên T1-T3
cho đau chi trên, ngực giữa cho đau thân mình, hoặc cổ cao C1- C2).
- Mở cung
sau (laminectomy).
- Mở màng cứng
dưới kính vi phẫu. Xác định dây chằng răng và rễ thần kinh.
- Bó gai đồi
thị bên nằm ở phía trước dây chằng răng.
6.2.4. Bước
4: Cắt
cột tủy
- Dùng dao
cordotomy chuyên dụng, rạch một đường vào tủy sống ở vị trí bó gai đồi thị bên.
Đường rạch thường sâu khoảng 3-5 mm và dài khoảng 4-5 mm, tùy thuộc vào mức tủy
và kinh nghiệm phẫu thuật viên.
- Cầm máu cẩn
thận.
6.2.5. Bước
5: Đóng
vết mổ: Đóng kín màng cứng. Đóng các lớp cân cơ, da. Có thể đặt dẫn lưu ngoài
màng cứng.
6.2.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi sau thủ thuật/phẫu thuật
- Chức năng
thần kinh: Đánh giá mức độ giảm đau. Kiểm tra kỹ cảm giác (đau, nhiệt, sờ mó),
vận động các chi, chức năng cơ tròn (bàng quang, trực tràng).
- Hô hấp:
Theo dõi sát nhịp thở, SpO2, đặc biệt nếu làm cordotomy ở mức cổ hoặc hai bên
(nguy cơ suy hô hấp, hội chứng Ondine).
- Vận động:
Người bệnh thường được khuyến khích vận động sớm nếu không có yếu liệt.
- Tại vị trí
can thiệp:
- Qua da:
theo dõi đau, sưng, tụ máu tại chỗ chọc kim.
- Mở: theo
dõi vết mổ (chảy máu, nhiễm trùng, rò dịch não tủy).
- Biến chứng
chung: Đau đầu sau chọc dò tủy sống (nếu có), biến chứng do nằm lâu.
7.2. Xử trí
tai biến
- Trong khi
thực hiện (thường gặp với kỹ thuật qua da):
+ Đau tại chỗ
chọc kim/kích thích: Điều chỉnh kim, thuốc giảm đau.
+ Kích thích
vào rễ thần kinh hoặc các cấu trúc khác: Điều chỉnh lại vị trí kim/điện cực.
+ Thay đổi
hô hấp, huyết động: Xử trí theo triệu chứng.
- Biến chứng
sớm sau thủ thuật/phẫu thuật:
+ Yếu chi
cùng bên với tổn thương (do tổn thương bó vỏ gai): Thường nhẹ và thoáng qua. Vật
lý trị liệu. Nếu nặng, cần xem xét lại mức độ tổn thương.
+ Rối loạn
cơ tròn (bí tiểu, táo bón): Thường gặp hơn nếu làm hai bên hoặc tổn thương lan
rộng. Đặt thông tiểu, thuốc nhuận tràng. Thường hồi phục.
+ Hội chứng
Horner (sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi ở mặt cùng bên): Do tổn thương sợi
giao cảm cổ, thường gặp với cordotomy cổ cao.
+ Suy hô hấp,
đặc biệt là ngừng thở khi ngủ (Hội chứng Ondine): Nguy cơ cao nhất với
cordotomy cổ cao hai bên. Cần theo dõi hô hấp chặt chẽ, có thể cần hỗ trợ hô hấp
tạm thời. Đây là biến chứng rất nặng.
+ Mất điều
hòa vận động (ataxia) cùng bên: Do tổn thương bó gai tiểu não.
+ Đau đầu do
rò dịch não tủy (sau PC hoặc mở): Nằm nghỉ, bù dịch. Nếu nặng hoặc kéo dài có
thể cần vá máu ngoài màng cứng (blood patch).
+ Chảy máu,
tụ máu trong ống sống: Hiếm gặp. Nếu gây chèn ép thần kinh tiến triển, cần phẫu
thuật giải ép.
+ Nhiễm
trùng (vết mổ, viêm màng não): Kháng sinh. Phẫu thuật làm sạch nếu cần.
- Biến chứng
muộn:
+ Đau mới hoặc
dị cảm (dysesthesia) ở vùng mất cảm giác đau: Có thể xuất hiện sau vài tuần đến
vài tháng, khó điều trị (đau kiểu giải thể biệt lập – deafferentation pain).
+ Mất hiệu
quả giảm đau: Đau có thể tái phát sau một thời gian do sự tái tổ chức của hệ thần
kinh hoặc do đường dẫn truyền đau khác được kích hoạt.
+ Loét do mất
cảm giác đau và nhiệt: Cần hướng dẫn người bệnh tự kiểm tra và chăm sóc da vùng
mất cảm giác.
+ Yếu cơ hoặc
rối loạn cơ tròn kéo dài.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Raslan
AM, Cetas JS, McCartney S, Burchiel KJ. Destructive procedures for control of
cancer pain: the case for cordotomy. J Neurosurg. 2011 Jan;114(1):155-70.
2. Kanpolat
Y. Percutaneous destructive procedures for intractable pain, with special
reference to trigeminal neuralgia and pain of cancer. Neurosurgery. 2008 May;62(5
Suppl 2):SHC700-12; discussion SHC712-3.
3. Viswanathan
A, Burton AW, Rekito A, McCutcheon IE. Percutaneous MRI- guided laser ablation
for cordotomy and myelotomy. Stereotact Funct Neurosurg. 2010;88(6):350-7.
4. Honey CM,
Linskey ME, Tawk RG, et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review
and Evidence-Based Guideline on Destructive Procedures for Medically Refractory
Trigeminal Neuralgia. Neurosurgery. 2021 Nov 18;89(Suppl 1):S33-S35.
5. Greenberg
MS. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. Thieme; 2019.
166. PHẪU THUẬT THẦN KINH CHỨC NĂNG ĐIỀU
TRỊ ĐAU DO CO CỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Đau do co
cứng là một triệu chứng phổ biến và gây suy nhược ở những người bệnh mắc các bệnh
lý thần kinh như tổn thương tủy sống, xơ cứng rải rác, bại não, đột quỵ, hoặc
chấn thương sọ não. Co cứng bản thân nó có thể gây đau do sự co rút cơ liên tục,
tư thế bất thường, và hạn chế vận động. Đau cũng có thể là một thành phần của hội
chứng co cứng.
- Phẫu thuật
thần kinh chức năng bao gồm một loạt các can thiệp nhằm điều chỉnh hoạt động bất
thường của hệ thần kinh để giảm co cứng và/hoặc giảm đau liên quan đến co cứng.
Các phẫu thuật này có thể là các thủ thuật phá hủy (ablative) nhằm cắt đứt các
đường dẫn truyền thần kinh bệnh lý, hoặc các thủ thuật điều biến thần kinh
(neuromodulation) nhằm thay đổi hoạt động của các cấu trúc thần kinh bằng kích
thích điện hoặc dùng thuốc tác động trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương. Việc
lựa chọn phương pháp phẫu thuật cụ thể phụ thuộc vào loại và mức độ co cứng, vị
trí đau, nguyên nhân bệnh lý nền, tình trạng toàn thân của người bệnh và mục
tiêu điều trị.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đau mạn
tính nặng liên quan đến co cứng không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các phương
pháp điều trị bảo tồn tối ưu, bao gồm thuốc uống (thuốc giãn cơ, thuốc giảm
đau), vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, tiêm botulinum toxin.
- Co cứng
gây đau đáng kể, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng vận động, chăm sóc cá
nhân, giấc ngủ và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
- Người bệnh
đã được đánh giá toàn diện bởi một đội ngũ đa chuyên khoa (bác sĩ phẫu thuật thần
kinh, bác sĩ phục hồi chức năng, chuyên gia đau, nhà tâm lý học) để xác định
tính phù hợp của can thiệp phẫu thuật.
- Loại hình
phẫu thuật cụ thể sẽ có chỉ định riêng biệt (ví dụ: bơm Baclofen nội tủy cho co
cứng lan tỏa, cắt rễ lưng chọn lọc cho co cứng chi dưới ở trẻ bại não,
DREZotomy cho đau do tổn thương đám rối cánh tay).
- Người bệnh
và gia đình hiểu rõ về mục tiêu, lợi ích kỳ vọng, quy trình, cũng như các nguy
cơ và biến chứng tiềm ẩn của phẫu thuật.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Tình trạng
toàn thân không ổn định, có các bệnh lý nội khoa nặng không cho phép thực hiện
phẫu thuật và gây mê.
- Nhiễm
trùng hệ thống hoặc nhiễm trùng tại vị trí dự kiến phẫu thuật/cấy ghép thiết bị.
- Rối loạn
đông máu nặng không kiểm soát được.
- Người bệnh
không có khả năng hợp tác hoặc tuân thủ theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật.
4. THẬN TRỌNG
- Co cứng hoặc
đau có yếu tố tâm lý nổi trội hoặc có lợi ích thứ phát.
- Các vấn đề
về cấu trúc giải phẫu gây khó khăn hoặc tăng nguy cơ cho phẫu thuật (ví dụ: biến
dạng cột sống nặng).
- Dị ứng với
vật liệu cấy ghép hoặc thuốc sử dụng (ví dụ: Baclofen).
- Phụ nữ có
thai (đối với các thủ thuật có sử dụng tia X hoặc thuốc có thể ảnh hưởng đến
thai nhi).
- Kỳ vọng
không thực tế từ phía người bệnh hoặc gia đình.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- 03 bác sĩ
(01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).
- 02 điều dưỡng
(dụng cụ viên và chạy máy tuần hoàn).
b. Nhân lực
hỗ trợ: người theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ (IONM)
5.2. Thuốc
- Thuốc co mạch
(adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết bị
y tế
- Khẩu trang
phẫu thuật, mũ phẫu thuật
- Găng tay
khám
- Găng tay
phẫu thuật
- Bơm tiêm:
10 ml, 20 ml
- Miếng dán
opsite
- Bộ dây
truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone
- Lưỡi dao mổ
vô trùng các cỡ
- Bộ dụng cụ
vi phẫu thuật thần kinh, dụng cụ phẫu thuật cột sống.
- Kính vi phẫu,
hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation).
- Máy C-arm,
máy CT-scanner trong Phòng phẫu thuật (O-arm).
- Hệ thống
theo dõi thần kinh trong mổ (SSEP, MEP, EMG).
- Các thiết
bị cấy ghép: bộ cấy bơm Baclofen nội tủy, hệ thống kích thích tủy sống (điện cực,
máy tạo nhịp), hệ thống kích thích não sâu.
- Kim, điện
cực cho các thủ thuật qua da hoặc phá hủy bằng sóng cao tần (RF).
- Thuốc
(Baclofen, thuốc cản quang).
- Phòng phẫu
thuật hiện đại, đạt tiêu chuẩn cho phẫu thuật thần kinh.
- Bàn mổ
chuyên dụng cho phẫu thuật cột sống/sọ não.
5.4. Người bệnh
- Được đánh
giá toàn diện về tình trạng co cứng, đau, chức năng thần kinh, bệnh lý nền.
- Các xét
nghiệm tiền phẫu: công thức máu, nhóm máu, đông máu, sinh hóa, X-quang, CT, MRI
cột sống/não bộ tùy theo chỉ định.
- Đánh giá
tâm lý, nhận thức.
- Ngưng các
thuốc có thể ảnh hưởng đến phẫu thuật (ví dụ: thuốc chống đông) theo hướng dẫn.
- Tư vấn, giải
thích cặn kẽ, ký cam đoan phẫu thuật.
- Nhịn ăn uống,
vệ sinh vùng mổ.
- Khám tiền
mê.
5.5. Hồ sơ bệnh
án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh:
- Kiểm tra hồ
sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê toàn
thân, gây tê tại chỗ, hoặc an thần tỉnh tùy theo yêu cầu của phẫu thuật.
6.1. Bước 1:
Tư
thế người bệnh: Phù hợp với kỹ thuật mổ (nằm sấp, ngửa, nghiêng).
6.2. Bước 2:
Xác
định vị trí can thiệp: Dựa vào mốc giải phẫu, hình ảnh học (C-arm, CT, MRI, định
vị thần kinh), và/hoặc theo dõi điện sinh lý trong mổ.
- Tiếp cận mục
tiêu:
- Đối với
các thủ thuật cột sống (ví dụ: đặt catheter bơm Baclofen, điện cực kích thích tủy,
cắt rễ): bộc lộ cột sống, mở cung sau (nếu cần), tiếp cận khoang ngoài màng cứng
hoặc khoang dưới nhện.
- Đối với
các thủ thuật nội sọ (ví dụ: kích thích não sâu cho một số loại đau khó trị có
yếu tố co cứng): mở sọ, định vị và cấy điện cực vào nhân não đích.
- Đối với
các thủ thuật phá hủy (ví dụ: DREZotomy, cordotomy chọn lọc): tiếp cận cấu trúc
thần kinh đích và tạo tổn thương có kiểm soát bằng vi phẫu hoặc năng lượng RF.
6.3. Bước 3:
Thực
hiện can thiệp chính
- Cấy ghép
thiết bị (bơm, điện cực, máy tạo nhịp).
- Tạo tổn
thương thần kinh chọn lọc.
- Giải phóng
chèn ép thần kinh (nếu có).
6.4. Bước 4:
Kiểm
tra và xác nhận
- Kiểm tra vị
trí thiết bị bằng hình ảnh học.
- Kiểm tra
chức năng thiết bị (nếu là điều biến thần kinh).
- Theo dõi
điện sinh lý để đánh giá hiệu quả và tránh tổn thương không mong muốn.
6.5. Bước 5:
Cầm
máu, đóng vết mổ: Theo các lớp giải phẫu, có thể đặt dẫn lưu.
6.6. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7.THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Theo dõi và
tai biến cũng rất đặc thù cho từng loại phẫu thuật. Dưới đây là các điểm chung:
7.1. Theo
dõi
- Toàn trạng:
Dấu hiệu sinh tồn, tình trạng ý thức.
- Chức năng
thần kinh: Mức độ co cứng, mức độ đau, vận động, cảm giác, chức năng cơ tròn.
So sánh với trước mổ.
- Vết mổ: Chảy
máu, sưng nề, nhiễm trùng, rò dịch (đặc biệt là dịch não tủy).
- Hoạt động
của thiết bị cấy ghép (nếu có): Theo dõi các thông số, đáp ứng của người bệnh,
tình trạng pin.
- Đau sau mổ:
Kiểm soát đau hiệu quả.
- Biến chứng
sớm: Phát hiện sớm các dấu hiệu của biến chứng thần kinh (liệt mới, rối loạn cảm
giác nặng thêm), nhiễm trùng, chảy máu, biến chứng liên quan đến thiết bị.
7.2. Xử trí
tai biến
- Chung cho
các phẫu thuật:
+ Chảy máu,
tụ máu: Theo dõi, cầm máu tại chỗ. Nếu tụ máu gây chèn ép thần kinh, cần phẫu
thuật lại giải ép.
+ Nhiễm
trùng (vết mổ, màng não, quanh thiết bị): Kháng sinh, chăm sóc vết mổ.
Nếu nhiễm
trùng sâu hoặc liên quan thiết bị, có thể cần phẫu thuật làm sạch, dẫn lưu, thậm
chí lấy bỏ thiết bị.
+ Rò dịch
não tủy: Điều trị bảo tồn (nằm nghỉ, bù dịch). Nếu thất bại, có thể cần khâu lại
hoặc các biện pháp can thiệp khác.
+ Tổn thương
thần kinh không mong muốn (tủy sống, rễ thần kinh, não): Đánh giá mức độ, điều
trị triệu chứng, phục hồi chức năng. Tiên lượng tùy thuộc tổn thương.
+ Đau sau mổ
kéo dài hoặc đau mới.
- Riêng cho
các phẫu thuật cấy ghép thiết bị:
+ Lỗi thiết
bị (di lệch điện cực/catheter, hỏng máy tạo nhịp/bơm, hết pin): Cần kiểm tra, lập
trình lại, hoặc phẫu thuật sửa chữa/thay thế.
+ Phản ứng với
vật liệu cấy ghép.
+ Quá liều
hoặc thiếu liều thuốc (ví dụ: Baclofen): Xử trí theo triệu chứng, điều chỉnh liều.
Hội chứng cai Baclofen nếu ngừng đột ngột.
+ Không đạt
hiệu quả mong muốn: Cần đánh giá lại nguyên nhân, có thể cần điều chỉnh lập
trình thiết bị, thay đổi thuốc, hoặc xem xét các phương pháp điều trị khác.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Saulino
M, Anderson DJ, Doble J, et al. Best Practices for Intrathecal Baclofen Therapy:
Screening, Implantation, and Titration. Neuromodulation. 2016 Aug;19(6):607-15.
2. Gildenberg
PL, Tasker RR (Eds.). Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. 2nd
ed. Springer; 2009.
3. Deer TR,
Lamer TJ, Pope JE, et al. The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC):
Recommendations for Intrathecal Drug Delivery Systems. Neuromodulation. 2019
Feb;22(2):133-154.
4. Kisely M,
Li A, Warren N, Siskind D. A systematic review and meta-analysis of deep brain
stimulation for the treatment of refractory chronic pain. Pain Pract. 2018
Jul;18(6):784-795.
5. Sindou M,
Mertens P. Neurosurgery for spasticity. Handb Clin Neurol. 2021;181:425-446.
6. Marciniak
C, Gagnon C, Piccolo-Linn K, et al. Spasticity Management in the Adult. Arch
Phys Med Rehabil. 2021 Aug;102(8):1656-1677.
167. PHẪU THUẬT CỘT SỐNG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH
LÝ CỘT SỐNG TÁI PHÁT
1. ĐẠI CƯƠNG
- Trong các bệnh
lý cột sống thì thoát vị đĩa đệm là một trong các bệnh dễ tái phát.
- Thoát vị
đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng dịch chuyển chỗ của nhân nhầy đĩa đệm vượt quá giới
hạn sinh lý của vòng xơ, gây nên sự chèn ép các thành phần lân cận (tủy sống,
các rễ thần kinh…). Biểu hiện chính là đau thắt lưng và hạn chế vận động vùng cột
sống và các biểu hiện chèn ép vùng các rễ thần kinh tương ứng.
- Có nhiều
phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm. Ngày nay, mổ ít xâm lấn để giảm
số ngày điều trị nội trú, hậu phẫu nhẹ nhàng, ít biến chứng là xu thế chung.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng (CSTL) tái phát có dấu hiệu chèn ép thần kinh điều
trị nội khoa không kết quả.
- Chỉ định mổ
cấp cứu với những trường hợp TVĐĐ CSTL có hội chứng đuôi ngựa, liệt thần kinh
tiến triển.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Có các
nguyên nhân gây chèn ép tủy hoặc rễ không do thoát vị đĩa đệm như: cốt hóa dây
chằng dọc sau, phì đại mấu khớp, dày dây chằng vàng, các bệnh lý tủy không do
chèn ép tủy do thoát vị đĩa đệm.
- Có các bệnh
lý ung thư hay lao.
- Kèm các bệnh
lý mạn tính nặng (suy gan, suy thận).
- Người bệnh
TVĐĐ cột sống quá lo lắng, lo âu, trầm cảm.
- Người bệnh
không có biểu hiện lâm sàng của chèn ép rễ thần kinh, mặc dù trên phim cộng hưởng
từ (CHT) rất rõ chèn ép, hoặc lâm sàng và hình ảnh CHT không tương đồng.
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực
hiện
- Hai bác sỹ:
một phẫu thuật viên chính và một phụ phẫu thuật
- Hai điều
dưỡng: một điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và phục vụ
dụng cụ cho phẫu thuật viên, một điều dưỡng chạy ngoài phục vụ điều dưỡng tham
gia mổ.
- Kíp gây
mê: bác sỹ gây mê, kỹ thuật viên phụ gây mê
5.2 Người bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng
có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây tê, mê, giảm đau, do cơ địa của người
bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi
- Truyền máu
nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn uống,
thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân
- Có thể
dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không
5.3 Phương
tiện kỹ thuật
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật thần kinh cột sống thường quy: dao mổ lưỡi to và lưỡi nhỏ(12-15mm)
cán dài, cò súng 2mm-3mm, panh gắp đĩa đệm thẳng và chếnh lên trên xuống dưới,
phẫu tích không răng và có răng, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng
cực.
- Bộ dụng cụ
vi phẫu thuật
- Kính vi phẫu
- Dụng cụ
tiêu hao: gạc con, bông, chỉ tiêu số 1, sợi chỉ tiêu 2.0, sợi chỉ không tiêu
4.0, sáp sọ.
- Hoàn thiện
hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định, có cam kết của gia đình người bệnh.
5.4. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật:
Phòng phẫu
thuật.
5.5. Kiểm
tra hồ sơ bệnh án:
- Đúng người
bệnh, tuổi đúng chẩn đoán, phim ảnh, đúng vị trí đường mổ
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: 2.5 giờ
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tư thế:
nằm
sấp, háng người bệnh để tư thế gấp, giúp cho cột sống thắt lưng gấp, điều này sẽ
làm rộng khe liên cung sau. Tư thế quỳ cũng giúp cho ổ bụng được tự do và làm
giảm chảy máu trong mổ.
6.2. Vô cảm:
Gây
mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.
6.3. Kỹ thuật:
Bước 1:
- Đặt gối ở
vùng háng và gai chậu để bảo vệ nhánh thần kinh bì đùi ngoài.
- Xác định vị
trí rạch da, tương ứng vị trí đĩa đệm thoát vị dưới màn tăng sáng trong mổ
(C-arm) 2 bình diện nghiêng và trước sau, thường rạch da trùng với vết mổ cũ
- Sát trùng
da bằng thuốc sát trùng đúng quy định.
- Trải toan
vô khuẩn.
Bước 2:
- Rạch da
vùng đã được đánh dấu khoảng 1,5-2 cm.
- Bộc lộ cân
cơ tới khoảng gian cung sau đốt sống thoát vị.
- Kiểm tra lại
vị trí thoát vị trên C-arm 2 bình diện nghiêng và trước sau.
- Lắp và sử
dụng hệ thống đèn chiếu sáng hoặc kính hiển vi phẫu thuật.
Bước 3:
- Mở cửa sổ
xương bằng Kerrison hoặc khoan mài.
- Cắt bỏ dây
chằng vàng Kerrison hoặc Curets có góc. Dây chằng vàng có thể lấy bỏ hoặc để lại
sau khi lấy thoát vị như một cách ngăn chống hiện tượng hình thành sẹo sau này
với rễ thần kinh
- Dùng thăm
rễ đánh giá, xác định vị trí thoát vị, kích thước khối thoát vị, tương quan của
khối thoát vị với rễ thần kinh. Xác định vị trí rễ, vén rễ thần kinh vào trong,
tìm vị trí thoát vị đĩa đệm.
- Cầm máu bằng
dao điện lưỡng cực các thành phần tổ chức xung quanh.
Bước 4:
- Mở đĩa đệm
hình chữ thập bằng lưỡi dao nhỏ.
- Lấy bỏ khối
thoát vị, giải ép rễ thần kinh
Bước 5:
- Cầm máu.
- Đóng vết mổ
theo các lớp giải phẫu.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
7.1. Theo
dõi
- Sau mổ
ngày thứ nhất bắt đầu cho người bệnh tập ngồi, có sử dụng áo nẹp. Nếu người bệnh
có liệt cổ bàn chân, cần tập cho người bệnh đạp để tăng sức cơ của chân.
- Ngày thứ
hai sau mổ, cho người bệnh tập đi lại có người đỡ hoặc nạng chống
- Ngày thứ
ba, có thể ra viện.
7.2. Các biến
chứng sau mổ có thể xảy ra
- Tổn thương
rễ thần kinh, tổn thương mạch máu.
- Rò dịch
não tủy: điều trị nội khoa nếu không đáp ứng cần mổ lại vá dò
- Nhiễm khuẩn
vết mổ: kháng sinh, chăm sóc vết mổ.
- Chảy máu
sau mổ, liệt…
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Edward C.
Benzel, Michael P. Steinmetz, Sigurd H. Berven (2021). Benzel's Spine
Surgery: Techniques, Complication Avoidance, and Management (Xuất bản lần
thứ 5). Nhà xuất bản Elsevier Health Sciences
2. Satish
Rudrappa (2022). Lumbar Interbody Fusion: Pearls and Techniques. Nhà xuất
bản Thieme Medical Publishers.
3. Mark S.
Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition,
Thieme Publishing Group.
4. Rahul Jandial
(2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition,
Elsevier.
168. PHẪU THUẬT NANG MÀNG NHỆN TỦY
1. ĐẠI CƯƠNG
- Nang màng
nhện là sự tích tụ dịch não tủy trong khoang dưới nhện mà không có hoặc có rất
ít sự thông thương với khoang dưới nhện.
- Chiếm tỉ lệ
1 % các khối choán chổ trong sọ. Trai / gái = 4/1, đa số bên trái.
- Hơn 50 %
khu trú ở hố sọ giữa. Ngoài ra, còn có thể gặp ở góc cầu - tiểu não (11%), vùng
trên yên (9%), hố sau và ngay cả ống sống.
- Thường có
nguồn gốc bẩm sinh, chỉ có 1-5 % có liên quan đến chấn thương hoặc nhiễm trùng
(hiếm).
- Được giới
hạn bởi 2 lớp màng trong và ngoài. Màng này được tạo thành từ các lá của tế bào
màng nhện, một số nhỏ khác thì từ lớp tế bào màng ống nội tủy, tế bào thần kinh
đệm khác.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nang nhỏ
không có triệu chứng lâm sàng thường được điều trị bảo tồn.
- Khi nang lớn,
có triệu chứng chèn ép tủy sống thì có chỉ định phẫu thuật.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Có bệnh lý
đông cầm máu.
- Đang có
nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân.
- Thể trạng
người bệnh không cho phép phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- 01 Phẫu thuật
viên chuyên khoa
- Phụ mổ: 02
phẫu thuật viên chuyên khoa.
- 02 dụng cụ
viên
5.2. Người bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về:
+ Tình trạng bệnh
và tình trạng chung
+ Những khả
năng phẫu thuật sẽ thực hiện
+ Những tai biến,
biến chứng, di chứng có thể gặp
+ Các chú ý
sinh hoạt sau mổ
- Điều trị ổn
định bệnh nền.
- Hoàn thiện
các xét nghiệm trước mổ
- Thụt tháo
đại tràng sạch trước mổ
5.3. Phương
tiện
- Bộ dụng cụ
mổ cột sống
- C - arm
(màn tăng sáng)
- Bàn mổ có
gắn khung đỡ đầu (trường hợp nang màng nhện trên não)
- Kính vi phẫu
- Bộ dụng cụ
vi phẫu
5.4. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật:
Phòng phẫu
thuật.
5.5. Kiểm
tra hồ sơ
- Kiểm tra người
bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh:
+ Đúng người bệnh
+ Đúng chẩn
đoán
+ Đúng vị trí cần
thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật 2 lần:
+ Trước khi
gây mê
+ Trước khi rạch
da
5.6. Dự kiến
thời gian phẫu thuật: 90 phút
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH QTKT
6.1 Tư thế
người bệnh:
Nang màng nhện
tủy: Nằm sấp
6.2 Vô cảm
- Người bệnh
được gây mê nội khí quản.
- Người bệnh
được đặt ống thông dạ dày tránh trào ngược.
- Có thể làm
giảm chảy máu bằng cách tiêm vào vùng mổ hỗn hợp Adrenaline
+ Lidocaine
với tỷ lệ 1/100.000.
6.3 Kỹ thuật
- Bước 1: Rạch da
tương ứng với vị trí nang dưới nhện tủy sống.
- Bước 2: Bóc tách tổ
chức dưới da và cân cơ
- Bước 3: Mở cung sau
đốt sống tương ứng với nang màng nhện tủy
- Bước 4: Cắt dây chằng
vàng
- Bước 5: Mở màng cứng
- Bước 6: Xử trí nang
màng nhện tủy: mở thông nang với khoang dịch não tủy
- Bước 7: Cầm máu kỹ,
bơm rửa sạch
- Bước 8: Vá kín màng
cứng
- Bước 9: Đặt dẫn lưu,
đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu
7. TAI BIẾN
VÀ XỬ TRÍ
- Tụ dịch dưới
màng cứng: Điều trị nội khoa
- Tụ máu dưới
màng cứng: Điều trị nội khoa, nếu máu tụ lớn có thể phải mổ bơm rửa, dẫn lưu
máu tụ
- Động kinh:
Điều trị nội khoa
- Viêm màng
não: Điều trị nội khoa
- Liệt: Điều
trị nội khoa kết hợp phục hồi chức năng.
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Mark S.
Greenberg (2020). Handbook of Neurosurgery (Xuất bản lần thứ 9). Nhà xuất
bản Thieme.
2. Võ Văn
Nho và cộng sự (2013). Phẫu Thuật Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học.
3. Đoàn Quốc
Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau
đại học). Nhà Xuất Bản Y Học.
4. Nader R, Berta
SC, Gragnaniello C, Sabbagh AJ, Levy ML, eds (2014). Neurosurgery Tricks of
the Trade -Cranial: Cranial. 1st edition. Thieme.
5. Rahul
Jandial MD PhD (2019). Core Techniques in Operative Neurosurgery: Expert
Consult. 2nd edition. Elsevier.
169. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH MAI CHẨM
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa
- Dị dạng bản
lề cổ chẩm (Arnold Chiari malformation) là một dị dạng bẩm sinh hiếm gặp của
xương sọ vùng hố sau và vị trí bản lề cổ chẩm, với đặc điểm bởi sự di chuyển xuống
thấp của hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm.
- Hiện nay về
cơ bản chia làm 4 loại, trong đó loại I hay gặp và mức độ thoát vị nhẹ hơn cả.
- Chẩn đoán
dị dạng Chiari loại I là khi có 1 hoặc 2 hạnh nhân tiểu não thoát vị qua lỗ chẩm
từ 3 đến 5 mm trở lên. Loại dị dạng này có khuynh hướng hiện diện trong thập kỷ
thứ hai hoặc thứ ba của cuộc đời, nên còn gọi là dị tật “dạng trưởng thành”.
- Các loại dị
dạng còn lại được phát hiện sớm hơn, có thể ngay sau khi sinh vì có kèm theo
nhiều dị tật khác như thoát vị não màng não vùng bản lề cổ chẩm, não thất 4 tụt
xuống thấp hơn bình thường, dị dạng ở nhiều hồi não
1.2. Nguyên
lý, mục đích:
Trong đó
phương pháp mở xương sọ giải ép hố sau và bản lề cổ chẩm hay được sử dụng hơn cả
ở trường hợp dị dạng Chiari loại I (có hoặc không có rỗng tủy, không có não úng
thủy) nhằm trả lại sự lưu thông của DNT một cách sinh lý bình thường
2. CHỈ ĐỊNH
Các dị dạng
vùng cổ chẩm
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Người bệnh
không thể gây mê, thể trạng bệnh lý nền không đáp ứng cuộc mổ
4. THẬN TRỌNG
Không
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- Khoảng 03
bác sĩ
- Khoảng 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ: 01 hộ lý
5.2. Thuốc
- Thuốc co mạch
(adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết bị
y tế
- Gạc con;
gói bông sọ; sợi chỉ prolen 4.0; sợi chỉ prolen 5.0; sợi chỉ vicryl 2.0 (3.0 đối
với trẻ em)
- Vật liệu cầm
máu: gói cẩm máu surgicel; gói spongel; gói sáp sọ
- Keo sinh học
và các miếng vá màng cứng nhân tạo
- Bộ nẹp,
vít xương sọ
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ gim da
đầu (nếu có)
- Bộ dụng cụ
sọ não.
- Khoan máy
cùng hệ thống mũi khoan cắt sọ: 1 mũi khoan lỗ và 2 mũi cắt
- Kính vi phẫu
chuyên dụng phẫu thuật thần kinh.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng
có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người
bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị ổn
định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu
thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
5.5. Hồ sơ bệnh
án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 02 giờ
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra hồ
sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
6.1. Tư thế:
Người
bệnh nằm sấp đầu cố định trên khung
6.2. Vô cảm:
Gây
mê nội khí quản
6.3. Thực hiện
kĩ thuật
- Rạch da đường
thẳng, trung tâm tương ứng lỗ chẩm. Cầm máu bằng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực
hoặc kẹp cầm máu da đầu
- Mở xương lỗ
chẩm: khoan xương tạo lỗ và cắt, mài mở xương vùng hố sau và lỗ chẩm với kích
thước từ lỗ chẩm lên 3 cm, từ đường giữa sang 2 bên ít nhất 1,5 cm.
- Cắt cung
sau C1.
- Mở màng cứng
hình chữ Y, cố gắng bảo tồn màng nhện.
- Tạo hình
màng cứng bằng cân cơ hoặc miếng vá màng cứng
- Đóng vết mổ
theo các lớp giải phẫu bằng chỉ hoặc gim da đầu
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
các chỉ số sinh tồn
- Theo dõi
các dấu hiệu thần kinh khu trú, tri giác, phát hiện biến chứng sớm.
7.2. Biến chứng
- Chảy máu
sau mổ: phát hiện sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần.
Khi có máu tụ nội sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.
- Rò dịch
não tủy: khâu lại vết mổ hoặc mổ lại vá rò
- Nhiễm
trùng vết mổ: kháng sinh, thay băng hàng ngày hoặc mổ làm sạch ổ nhiễm
- trùng.
- Viêm phổi:
tùy theo diễn biến bệnh: kháng sinh, hồi sức
- Nhiễm khuẩn
huyết: tùy theo diễn biến bệnh: kháng sinh, hồi sức
- Nhiễm trùng
tiết niệu: tùy theo diễn biến bệnh: kháng sinh, hồi sức
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Nguyễn
Duy Tuyển.2018. Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật Dị dạng Chiari loại
I. Luận án tiến sĩ ĐH y Hà Nội.
https://sdh.hmu.edu.vn/images/NGUYENDUYTUYEN-LANgoaijTK-SN31.pdf
2. BỘ Y TẾ.
2017.QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI KHOA CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT THẦN KINH..
https://thuvienphapluat.vn/van-ban/The-thao-Y-
te/Quyet-dinh-5590-QD-BYT-2017-quy-trinh-ky-thuat-Ngoai-khoa-chuyen-
khoa-Phau-thuat-Than-kinh-369701.aspx
3. Samuel G McClugage,
W Jerry Oakes. 2019. The Chiari I malformation. Neurosurg Pediatr. DOI:
10.3171/2019.5.PEDS18382
4. Matthieu
Vinchon. 2019. Surgery for Chiari 1 malformation: the Lille experience. Childs
Nerv Syst. DOI: 10.1007/s00381-019-04242-9
5. Elizabeth
N Alford 1, Travis J Atchley 1, Tofey J Leon 2, Nicholas M B Laskay 1,
Anastasia A Arynchyna 1, Burkely P Smith 3, Inmaculada Aban 4, James M Johnston
1, Jeffrey P Blount 1, Curtis J Rozzelle 1, W Jerry Oakes 1, Brandon G Rocque 1.
2021. Imaging characteristics associated with surgery in Chiari malformation
type I. J Neurosurg Pediatr. DOI: 10.3171/2020.9.PEDS20347
170. PHẪU THUẬT GIẢM ÁP TOÀN BỘ DÂY VII
(ĐOẠN I, II, III)
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định
nghĩa
- Bệnh nhân
bị liệt mặt phải chịu những ảnh hưởng đáng kể về thể chất và tâm lý xã hội, có
thể dẫn đến trầm cảm và cô lập với xã hội
- Bệnh liệt
dây thần kinh mặt ngoại biên có thể có nguyên nhân hoặc không xác định được
nguyên nhân. Nguyên nhân phổ biến nhất của liệt thần kinh mặt ngoại biên là nhiễm
virus toàn thân, chấn thương, phẫu thuật, tiểu đường, nhiễm trùng cục bộ, khối
u, rối loạn miễn dịch hoặc thuốc
- Việc điều
trị liệt thần kinh mặt ngoại biên còn được tranh cãi với các phương pháp chủ yếu:
bảo vệ mắt, thuốc steroid hay kháng virut, châm cứu, phẫu thuật…
1.2. Nguyên
lý, mục đích
- Phẫu thuật
giảm áp dây VII là kỹ thuật mở xương chũm bộc lộ dây VII và rạch vỏ bao, nhằm
giảm sự chèn ép dây VII.
2. CHỈ ĐỊNH
- Liệt mặt
ngoại biên xảy ra ngay sau chấn thương xương đá, sau phẫu thuật tai, không rõ
nguyên nhân mà điều trị nội khoa 6 tuần không có kết quả được đánh giá qua điện
cơ và điện thần kinh.
- Liệt mặt
do cholesteatoma.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
- Người bệnh
không thể gây mê, thể trạng bệnh lý nền không đáp ứng cuộc mổ
- Liệt dây
thần kinh VII trong các trường hợp sau:
- Vỡ xương
đá mà người bệnh đang trong bệnh cảnh chấn thương sọ não.
- Ung thư
tai giữa.
- Bệnh viêm
đa dây thần kinh.
- U thần
kinh thính giác.
- Viêm tai
giữa cấp tính mủ.
- Zona tai.
4. THẬN TRỌNG
Không
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
a. Nhân lực
trực tiếp
- Khoảng 03
bác sĩ
- Khoảng 02 điều
dưỡng.
b. Nhân lực
hỗ trợ: 01 hộ lý
5.2. Thuốc
- Thuốc co mạch
(adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết bị
y tế
- Gạc con;
gói bông sọ; sợi chỉ prolen 4.0; sợi chỉ prolen 5.0; sợi chỉ vicryl 2.0 (3.0 đối
với trẻ em)
- Vật liệu cầm
máu: gói cẩm máu surgicel; gói spongel; gói sáp sọ
- Keo sinh học
và các miếng vá màng cứng nhân tạo
- Bộ nẹp,
vít xương sọ
- Chất liệu
cầm máu (Floseal)
- Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
- Bộ gim da
đầu (nếu có)
- Bộ dụng cụ
sọ não.
- Hệ thống điều
chỉnh áp lực hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực,kẹp cầm máu da đầu
- Khoan máy
cùng hệ thống mũi khoan cắt sọ: 1 mũi khoan lỗ và 2 mũi cắt và bộ khoan mài phá
và kim cương
- Kính vi phẫu
chuyên dụng phẫu thuật thần kinh.
- Hệ thống
đánh giá dẫn truyền thần kinh trong mổ
5.4. Người bệnh
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng
có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người
bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị ổn
định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu
thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
5.5. Hồ sơ bệnh
án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra hồ
sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
6.1. Tư thế:
Người
bệnh nằm sấp đầu cố định trên khung
6.2. Vô cảm:
Gây
mê nội khí quản
6.3. Thực hiện
kĩ thuật
- Phẫu thuật
xương chũm
- Giống như
phẫu thuật xương chũm thông thường, bao gồm các bước sau:
Thì 1: Rạch phần
mềm
- Rạch da
theo đường sau trên vành tai, xuống đến mỏm chũm.
- Bóc tách phần
mềm về phía trước đến sát ống tai.
- Rạch màng
xương: theo đường viền quanh ống tai xương.
- Rạch đường
thứ 2 bắt đầu từ điểm giữa của đường rạch trên về phía sau.
- Róc màng
xương.
Thì 2: Khoan
xương
- Mở vào sào
bào,
- Mở vào
nhóm dưới sào bào nông và sâu.
- Mở về phía
sau (nhóm thông bào tĩnh mạch lên gần sát tĩnh mạch bên).
- Mở nhóm
thông bào phía sau và tìm tĩnh mạch bên.
- Mở sào đạo
và thượng nhĩ khoan về phía trước.
- Mở vào đoạn
3 dây VII: khoan mở rộng nhóm thông bào nằm giữa tĩnh mạch bên và tường dây
VII, bộc lộ đoạn 3 dây VII (thì này dùng khoan kim cương).
- Bộc lộ đoạn
2 dây VII. Mở hòm nhĩ theo lối sau:
+ Khoan một
lỗ hình tam giác thông vào hòm nhĩ ngang với ngành ngang xương đe.
+ Khoan rộng
xuống dưới dọc theo mặt ngoài đoạn 3 dây VII để thấy cửa sổ tròn.
+ Phẫu thuật
trên dây VII
- Phụ thuộc
vào tổn thương của dây VII. Mở giảm áp dây VII:
+ Mở cống
Fallop rộng rãi.
+ Rạch bao
dây VII theo chiều dọc bằng dao vi phẫu.
+ Cắt bỏ vỏ
xơ làm thắt chặt dây VII.
+ Đặt 1 mảnh
gelfoam phủ lên dây VII.
- Giải ép đoạn
1:
+ Mở sọ bằng
khoan, mài và gặm đến ranh giới trên là mép dưới xoang ngang, giới hạn ngoài là
mép sau xoang sigma
+ Mở màng cứng
sao cho thuận lợi khi bộc lộ góc nhìn của kính thường theo hình sao
+ Vén nhu mô
tiểu não góc dưới ngoài nhẹ nhàng để tháo dịch não tủy khoang dịch não tủy lớn
vùng lỗ chẩm
+ Vén vào
vùng góc cầu bộc lộ dây VII, tìm các mốc u nhô, mạch máu…
+ Dây VII ở
bình diện nông
+ Mở màng cứng
lỗ tai trong, mài xương lỗ tai trong bộc lộ phức hợp thần kinh 7, 8 trong ống
tai trong (đoạn 1 dây 7)
+ Mở bao xơ
thần kinh số 7, đặt miếng gelfoam phủ lên dây 7.
+ Vá màng cứng,
đặt lại xương
+ Đóng hốc
phẫu thuật
+ Lấy mảnh
cân cơ có cuống đậy dây VII và lót hốc phẫu thuật chũm.
+ Chèn
gelfoam lên mảnh cân cơ.
+ Đặt dẫn
lưu hốc phẫu thuật.
- Đóng da
sau tai, nhét bấc ống tai.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo
dõi
- Theo dõi
các chỉ số sinh tồn
- Theo dõi
các dấu hiệu thần kinh khu trú, tri giác, phát hiện biến chứng sớm.
7.2. Biến chứng
- Chảy máu
sau mổ: phát hiện sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần.
Khi có máu tụ nội sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.
- Rò dịch
não tủy: khâu lại vết mổ hoặc mổ lại vá rò
- Nhiễm
trùng vết mổ: kháng sinh, thay băng hàng ngày hoặc mổ làm sạch ổ nhiễm trùng.
- Tổn thương
dây VIII hoặc giảm thính lực: chụp lại phim đánh giá và xử lý tùy theo nguyên
nhân
- Phù não: xử
lý theo thương tổn
- Giãn não
thất: dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc ổ bụng
- Trật khớp
xương con: tai biến này thường gặp khi bộc lộ đoạn 2.
- Thường gặp
trật khớp đe đạp: cần phát hiện kịp thời và đặt xương đe về đúng vị trí.
- Mở vào ống
bán khuyên (hay gặp ống bán khuyên ngoài): gây điếc và chóng mặt
- Viêm phổi:
tùy theo diễn biến bệnh: kháng sinh, hồi sức
- Nhiễm khuẩn
huyết: tùy theo diễn biến bệnh: kháng sinh, hồi sức
- Nhiễm
trùng tiết niệu: tùy theo diễn biến bệnh: kháng sinh, hồi sức
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. James A
Owusu 1, C Matthew Stewart 2, Kofi Boahene 3. 2018. Facial Nerve Paralysis. Med
Clin North Am. DOI: 10.1016/j.mcna.2018.06.011
2. Su Jin
Kim 1, Ho Yun Lee 2. 2020. Acute Peripheral Facial Palsy: Recent Guidelines and
a Systematic Review of the Literature. J Korean Med Sci. DOI: 10.3346/jkms.2020.35.e245
3. Nicholas
S Andresen 1, Daniel Q Sun 1, Marlan R Hansen. 2018. Facial nerve
decompression. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. DOI: 10.1097/MOO.0000000000000478
4. Davide
Soloperto 1, Flavia Di Maro 1, Beatrice Le Pera 2, Daniele Marchioni 1. 2020.
Surgical anatomy of the facial nerve: from middle cranial fossa approach to
endoscopic approach. A pictorial review. Eur Arch Otorhinolaryngol. DOI: 10.1007/s00405-020-05841-y
5. Harun
Gür 1, Kemal Görür 1, Onur İsmi 1, Yusuf Vayısoğlu 1, Kemal Koray Bal 2,
Cengiz Özcan. 2021. Surgical Outcomes of Transmastoid Facial Nerve
Decompression for Patients With Traumatic Facial Nerve Paralysis. J Int Adv Otol.
DOI: 10.5152/iao.2021.8506
171. PHẪU THUẬT PHỤC HỒI TÁI TẠO DÂY THẦN
KINH VII ĐOẠN NGOÀI SỌ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Định
nghĩa
- Bệnh nhân
bị liệt mặt phải chịu những ảnh hưởng đáng kể về thể chất và tâm lý xã hội, có
thể dẫn đến trầm cảm và cô lập với xã hội
- Bệnh liệt
dây thần kinh mặt ngoại biên có thể có nguyên nhân hoặc không xác định được
nguyên nhân. Nguyên nhân phổ biến nhất của liệt thần kinh mặt ngoại biên là nhiễm
virus toàn thân, chấn thương, phẫu thuật, tiểu đường, nhiễm trùng cục bộ, khối
u, rối loạn miễn dịch hoặc thuốc
- Việc điều
trị liệt thần kinh mặt ngoại biên còn được tranh cãi với các phương pháp chủ yếu:
bảo vệ mắt, thuốc steroid hay kháng virut, châm cứu, phẫu thuật…
- Đối với những
tổn thương đứt dây 7 đoạn ngoài sọ thường do chấn thương, vết thương thì chúng
ta có thể khâu phục hồi tái tạo dây thần kinh
1.2 Nguyên
lý, mục đích
Sử dụng kim
chỉ siêu nhỏ để khâu nối phục hồi thần kinh VII dưới kính vi phẫu hoặc kính
lúp.
2. CHỈ ĐỊNH
Đứt 1 nhánh
hoặc nhiều nhánh hoặc toàn bộ thần kinh VII
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Vết thương bẩn
nhiễm trùng, toàn trạng người bệnh không phù hợp với phẫu thuật kéo dài
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực
hiện:
- Phẫu thuật
viên ≥ 3 người
- Dụng cụ ≥2
người
- Hộ lý: 1
người
5.2 Người bệnh:
- Người bệnh
và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung,
về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng
có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người
bệnh.
- Nâng cao
thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn
tính, tuổi.
- Điều trị ổn
định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu
thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.
- Nhịn ăn,
thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
5.3 Phương
tiện:
- Bộ dụng cụ
sọ não.
- Hệ thống điều
chỉnh áp lực hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực, kẹp cầm máu da đầu
- Kính vi phẫu
chuyên dụng phẫu thuật thần kinh. Chỉ siêu nhỏ để nối thần kinh
- Vật tư
tiêu hao:
+ 100 gạc
con; 20 gói bông sọ; 5 sợi chỉ prolen 4.0; 5 sợi chỉ prolen 5.0; 5 sợi chỉ
vicryl 2.0 (3.0 đối với trẻ em)
+ Vật liệu cầm
máu: 1 gói cẩm máu surgicel; 1 gói spongel; 2 gói sáp sọ
+ Keo sinh học
và các miếng vá màng cứng nhân tạo
+ Bộ nẹp,
vít xương sọ
+ Chất liệu
cầm máu (Floseal)
+ Bộ dẫn lưu
kín đặt dưới da
+ Bộ gim da đầu
(nếu có)
5.4 Địa điểm
thực hiện kỹ thuật:
Phòng phẫu
thuật.
5.5 Kiểm tra
hồ sơ
- Kiểm tra
người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn
đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...
- Thực hiện
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật
5.6 Dự kiến
thời gian phẫu thuật: ≥2 giờ
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
6.1 Tư thế:
Người bệnh nằm
ngửa, đầu nghiêng về bên lành
6.2 Vô cảm:
Gây mê nội
khí quản
6.3 Thực hiện
kĩ thuật:
- Qua tổn
thương bộc lộ các đầu thần kinh, làm sạch
- Dùng chỉ
liền kim nylon 10.0 hoặc 11.0 khâu nối thần kinh bằng các mũi khâu rời dưới
kính vi phẫu hoặc kính lúp.
- Cầm máu kỹ
bằng đốt điện hoặc khâu buộc
- Đóng vết mổ
theo giải phẫu
- Băng ép nhẹ
nhàng
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1 Theo dõi
- Theo dõi
các chỉ số sinh tồn
- Theo dõi
các dấu hiệu thần kinh khu trú, tri giác, phát hiện biến chứng sớm.
7.2 Biến chứng
- Chảy máu:
hiếm gặp. Xử trí: băng ép hoặc cầm máu lại trên phòng mổ, bù đủ khối lượng tuần
hoàn.
- Nhiễm
trùng: chảy dịch vết mổ, người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng. Xử trí: thay
băng, điều trị theo kháng sinh đồ.
- Rò nước bọt
qua vết mổ do tổn thương tuyến nước bọt: băng ép, uống thuốc giảm tiết nước bọt,
dẫn lưu nước bọt vào khoang miệng
- Viêm phổi:
tùy theo diễn biến bệnh: kháng sinh, hồi sức
- Nhiễm khuẩn
huyết: tùy theo diễn biến bệnh: kháng sinh, hồi sức
- Nhiễm
trùng tiết niệu: tùy theo diễn biến bệnh: kháng sinh, hồi sức
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
- Bộ Y Tế.
2018. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Phẫu thuật Tạo hình-thẩm mỹ.
https://kcb.vn/quy-trinh/quyet-dinh-3449-qd-byt-ngay-07-6-2018-ve-viec-
ban-hanh-tai-l.html
- Jonathan M
Sykes 1, Kiersten L Riedler 2, Sebastian Cotofana 3, Peter Palhazi 4. 2020. Superficial
and Deep Facial Anatomy and Its Implications for Rhytidectomy. Facial Plast Surg
Clin North Am. DOI: 10.1016/j.fsc.2020.03.005
- Ehud Fliss
1, Ravit Yanko 1, Arik Zaretski 1, Roei Tulchinsky 1, Ehud Arad 1, Daniel J
Kedar 1, Dan M Fliss 2, Eyal Gur 1. 2022. Facial Nerve Repair following Acute Nerve
Injury. Arch Plast Surg. DOI: 10.1055/s-0042-1751105
- Su Jin Kim
1, Ho Yun Lee 2. 2020. Acute Peripheral Facial Palsy: Recent Guidelines and a
Systematic Review of the Literature. J Korean Med Sci. DOI:
10.3346/jkms.20.20.35. e245.
172. THỦ THUẬT THĂM DÒ THẦN KINH BẰNG
MÁY TRONG MỔ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Theo dõi,
đánh giá chức năng thần kinh trong phẫu thuật hiện đang trở thành một phần của
thực hành y tế tiêu chuẩn và được sử dụng thường xuyên trong nhiều phẫu thuật.
- Thăm dò thần
kinh bằng máy trong mổ thông qua các kỹ thuật điện sinh lý giúp thăm dò, theo dõi,
đánh giá chức năng hệ thần kinh trung ương và ngoại vi trong quá trình phẫu thuật.
Phẫu thuật viên có thể nhận biết được những thay đổi chức năng thần kinh ngay
trong khi mổ từ đó giúp quá trình phẫu thuật an toàn, hạn chế các biến chứng.
2. CHỈ ĐỊNH
Thăm dò thần
kinh bằng máy trong mổ được chỉ định cho các phẫu thuật có nguy cơ tổn thương
thần kinh trung ương hay ngoại vi.
3. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có chống
chỉ định tuyệt đối
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh
loạn nhịp tim
- Thiết bị
điện tử ảnh hưởng đến theo dõi thần kinh trong mổ
- Người bệnh
di dạng hộp sọ, có clip mạch máu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện: Nhân lực trực tiếp
- Tối thiểu
03 bác sĩ. Phẫu thuật viên và 2 – 3 phẫu thuật viên phụ phẫu thuật hoặc có thể
nhiều hơn trong các trường hợp ca mổ kéo dài, cần phải thay thế người phụ phẫu
thuật.
- Tối thiểu
02 điều dưỡng. 01 điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và
phục vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, 01 điều dưỡng chạy ngoài phục vụ điều dưỡng
tham gia mổ. Có thể cần nhiều hơn để thay thế trong các trường hợp ca mổ kéo
dài
5.2. Thuốc
- Thuốc co mạch
(adrenalin, naphazolin)
- Dung dịch
povidone iodine 1%.
- Dung dịch
natri clorua 0,9%.
5.3. Thiết bị
y tế
- Máy theo
dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ.
- Các điện cực
- Tai nghe
kích thích thích giác, mắt kính chiếu sáng kích thích thị giác
- Đầu dò
kích thích thần kinh
5.4. Người bệnh
Người bệnh cần
được giải thích về kỹ thuật, các lợi ích và nguy cơ của kỹ thuật
5.5. Hồ sơ bệnh
án: Hoàn
thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế
5.6. Thời
gian thực hiện kỹ thuật: khoảng
5.7. Địa điểm
thực hiện kỹ thuật:
5.8. Kiểm
tra hồ sơ và người bệnh
- Kiểm tra hồ
sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.
- Tuân thủ
và thực hiện Bảng kiểm theo quy định.
6. CÁC BƯỚC
TIẾN HÀNH
Vô cảm: Gây mê hoặc
gây tê, thận trọng khi sử dụng giãn cơ trong quá trình thăm dò
6.1. Bước 1:
Khởi
động, đặt điện cực và cài đặt máy
6.2. Bước 2:
Kiểm
tra hoạt động của máy
6.3. Bước 3:
Tiến
hành thực hiện các thăm dò và theo dõi thần kinh trong mổ
Các đường
tín hiệu cơ sở ban đầu được thu thập. Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ nội thần
kinh hoặc bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê trao đổi, thông báo về tình trạng,
thực hiện các thăm dò để có những điều chỉnh về phẫu thuật phù hợp. Một số nội
dung chính cần theo dõi, thăm dò trong mổ bao gồm:
- Điện não đồ
trong mổ: xác định vị trí khởi phát động kinh, các thay đổi chức năng
- Điện thế gợi
vận động (motor evoked potential):
+ Điện thế gợi
vận động tủy sống (sóng D): kích thích xuyên sọ cường độ 80-100 mA; thời gian
kích thích 0.5-1 ms; tần số 0.5-2 Hz. Điện cực đo ngoài màng cứng hoặc dưới
màng cứng tủy sống. Khi cường độ sóng D giảm trên 50% so với mức ban đầu hoặc
không có, bệnh nhân có nguy cơ tổn thương tủy nặng và liệt chi vĩnh viễn.
+ Điện thế gợi
vận động thần kinh cho phép theo dõi chức năng dẫn truyền vận động toàn tủy.
Kích thích với các điện cực đặt ngoài màng cứng tủy sống với cường độ 20-50 mA;
thời gian kích thích 1 ms; tần số 4.1 Hz. Các điện cực đo điện thế gợi vận động
dây thần kinh ngồi.
+ Điện thế gợi
vận động cơ: kích thích xuyên sọ thường sử dụng điện cực tại C3, C4, C1, C2, Cz
và một điểm 6cm trước Cz. Kích thích 5-7 nhịp, mỗi nhịp kéo dài 0.5 ms khoảng
cách 2-4 ms; cường độ, 250-750 V. Điện cực tại cơ ngoại vi phụ thuộc vào phương
pháp phẫu thuật và vị trí tổn thương. Cường độ giảm trên 50% cảnh báo nguy cơ
liệt chi sau mổ đặc biệt khi kết hợp với giảm sóng D trên 50%.
+ Điện thế gợi
cảm giác (somatosensory evoked potentials): Đánh giá chức năng dẫn truyền cảm
giác từ ngoại vi về trung ương Kích thích điện thần kinh ngoại biên (thần kinh
giữa, thần kinh chày sau) và đo điện thế gợi truyền về qua các điện cực da đầu
vùng vỏ não cảm giác. Điện thế âm đo được 20ms (N20) sau kích thích thần kinh
chi trên và điện thế dương đo được 37 ms (P37) sau khi kích thích thần kinh chi
dưới. Cường độ giảm 50% và thời gian tiềm tăng 10% là dấu hiệu tổn thương đường
dẫn truyền cảm giác. Kỹ thuật đảo pha (phase reversal) xác định rãnh trung tâm.
+ Điện thế gợi
thị giác (visual evoked potential): Đánh giá chức năng dẫn thuyền thần kinh thị
giác. Kích thích ánh sáng chớp tại mắt (thời gian một lần là 40 ms, tần số 1Hz)
và theo dõi tín hiệu truyền về vỏ não thị giác qua các điện cực da đầu. Cường độ
của VEP là sự chênh lệch giữa đỉnh sóng dương tại 75 ms (N1) và đỉnh sóng âm tại
100 ms (P2). Cường độ giảm 50% so với mức ban đầu có ý nghĩa cảnh báo tổn
thương đường dẫn truyền thị giác.
+ Điện thế gợi
thính giác thân não (brainstem auditory evoked potential): Đánh giá đường dẫn
truyền chức năng thính giác. Các tần số kích thích khác nhau có thể được sử dụng
để tối ưu hóa tín hiệu. Tín hiệu điện thế thu được là phức hợp 5 sóng, trong đó
sóng V là quan trọng nhất. Tăng thời gian tiềm hơn 1 ms và giảm trên 50% cường
độ sóng là dấu hiệu cảnh báo tổn thương dẫn truyền thần kinh thính giác.
+ Điện cơ
nghỉ (raw electromyography): Theo dõi điện cơ ở trạng thái nghỉ. Phát hiện những
phức hợp co cơ
+ Kích thích
trực tiếp (direct stimulation, triggered electromyography): Đánh giá chức năng
và dò tìm vùng não chức năng, dây thần kinh. Kiểm tra vị trí đặt dụng cụ cố định
như vít cột sống có chèn ép dây thần kinh hay không. Đánh giá đáp ứng qua thay
đổi điện thế tại các cơ theo dõi tương ứng (biên độ sóng, cường độ âm thanh
trên máy)
6.4. Bước 4:
Kết
thúc theo dõi trên máy
6.5. Bước 5:
Tháo
điện cực
7. TAI BIẾN
VÀ XỬ TRÍ
- Co giật
+ Co giật
hay gặp với các tổn thương não vùng trán và thái dương.
+ Trong quá
trình theo dõi, nếu bệnh nhân lên cơn co giật, dùng nước muối sinh lý lạnh bơm
lên vỏ não hoặc thêm liều propofol (0.5-1 mL)
- Nhiễm
trùng
+ Nhiễm
trùng tại vị trí đặt điện cực.
+ Nhiễm
trùng được điều trị bằng sát trùng vết thương hằng ngày và kháng sinh sau mổ.
- Chảy máu
+ Chảy máu tại
vị trí đặt điện cực.
+ Chảy máu
có thể được cầm bằng băng ép hoặc khâu vết thương.
- Chấn thương
răng, lưỡi, hàm
+ Thường gặp
trong kĩ thuật điện thế gợi vận động
+ Phòng
tránh bằng cách đặt canuyn miệng
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Grosland
JO, Todd MM, Goldstein PA. Neuromonitor in the ambulatory anesthesia setting: a
pro-con discussion. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Dec;31(6):667-672.
2. Jin SH,
Chung CK, Kim CH, Choi YD, Kwak G, Kim BE. Multimodal intraoperative monitor
during intramedullary spinal cord tumor surgery. Acta Neurochir (Wien).
2015;157:2149-2155.
3. Ando M,
Tamaki T, Yoshida M, Kawakami M, Kubota S, Nakagawa Y, et al. Intraoperative
spinal cord monitor using combined motor and sensory evoked potentials recorded
from the spinal cord during surgery for intramedullary spinal cord tumor. Clin
Neurol Neurosurg. 2015;133:18-23.
4. Cirocchi
R, Arezzo A, D’Andrea V, Abraha I, Popivanov GI, Avenia N, et al. Intraoperative
neuromonitor versus visual nerve identification for prevention of recurrent
laryngeal nerve injury in adults undergoing thyroid surgery. Cochrane Database
Syst Rev. 2019;1 CD-012483.
5. Legatt
AD, Emerson RG, Epstein CM, MacDonald DB, Deletis V, Bravo RJ, López JR. ACNS
Guideline: Transcranial Electrical Stimulation Motor Evoked Potential Monitor.
J Clin Neurophysiol. 2016 Feb;33(1):42-50.