Quyết định 2983/QĐ-BYT 2026 Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Cơ xương khớp Tập 2.2

Thuộc tính
Nội dung
Tiếng Anh (English)
Văn bản gốc/PDF
Lược đồ
Liên quan hiệu lực
Liên quan nội dung
Thuộc tính
Tải về
Các bản dự thảo

Đang tải văn bản...

Số hiệu:	2983/QĐ-BYT	Loại văn bản:	Quyết định
Nơi ban hành:	Bộ Y tế	Người ký:	Vũ Mạnh Hà
Ngày ban hành:	22/09/2026	Ngày hiệu lực:	Đã biết
Ngày công báo:	Đang cập nhật	Số công báo:	Đang cập nhật
		Tình trạng:	Đã biết

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2983/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 22 tháng 9 năm 2026

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ CƠ XƯƠNG KHỚP - TẬP 2.2”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 313/2026/NĐ-CP ngày 08/8/2026 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Thông tư số 25/2026/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 01/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư số 32/2023/TT-BYT quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư số 23/2024/TT-BYT ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và Thông tư số 42/2025/TT-BYT quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt;

Căn cứ Biên bản họp ngày 25/01/2024; 18/6/2024; 14/7/2025; 02/10/2025 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Cơ xương khớp” và Công văn số 6963/VĐ-QLCL ngày 01/12/2025 của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức gửi Cục Quản lý Khám, chữa bệnh quy trình kỹ thuật đã được Chủ tịch Hội đồng chuyên môn duyệt;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Cơ xương khớp - Tập 2.2”, gồm 46 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2028.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- BHXNVN - Bộ Tài chính;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Website Cục KCB;
- Tổng hội Y học Việt Nam và các hội y khoa;
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG THƯỜNG TRỰC

Vũ Mạnh Hà

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

VỀ CƠ XƯƠNG KHỚP - TẬP 2.2

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2983/QĐ-BYT ngày 22 tháng 9 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Chỉ đạo biên soạn, thẩm định
TS. Hà Anh Đức	Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (QLKCB)
Chủ biên
PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh	Phó Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chủ tịch Hội Chấn thương chỉnh hình Việt Nam
PGS. TS. Trần Đình Thơ	Phó Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
PGS. TS. Đồng Văn Hệ	Phó Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
TS. Nguyễn Trọng Khoa	Phó Cục trưởng Cục QLKCB
Tham gia biên soạn, thẩm định
TS. BSCKII. Trương Trí Hữu	Phó Giám đốc Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh
TS. Lê Mạnh Sơn	Trưởng khoa Phẫu thuật Chấn thương chung - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
PGS. TS Đinh Ngọc Sơn	Trưởng khoa Phẫu thuật Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Ts. Nguyễn Khắc Tráng	Trưởng khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Phổi Trung ương
PGS.TS Bùi Hồng Thiên Khanh	Trưởng Khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh
TS. Hoàng Hải Đức	Trưởng khoa Chỉnh hình - Bệnh viện Nhi Trung ương
TS. Hồ Mẫn Trường Phú	Phó Giám đốc Trung tâm Chấn thương chỉnh hình
TS. Phan Bá Hải	Phó Trưởng khoa Phẫu thuật Chi trên & Y học thể thao - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
TS. Nguyễn Văn Học	Phó Trưởng khoa Phẫu thuật Chi trên & Y học thể thao - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
TS. Ngô Bá Toàn	Phó Trưởng khoa Phẫu thuật Chấn thương chung - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
TS. Vũ Văn Khoa	Phó Trưởng khoa Khám xương & Điều trị nội trú - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
TS. Trần Bình Dương	Phó Trưởng khoa Ngoại chấn thương - Bệnh viện Chợ Rẫy
BSCKII. Hồ Gia Thịnh	Phó Trưởng khoa Chấn thương - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế
ThS. Trần Nguyễn Phương	Phó Trưởng Khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh
BSCKII. Phùng Văn Tuấn	Khoa Cơ xương khớp kiêm Trưởng ban Quản lý chất lượng - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
BSCKII. Lê Tường Viễn	Khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Đại học Y -Dược Thành phố Hồ Chí Minh
BSCKII. Nguyễn Thành Nhân	Khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Đại học Y -Dược Thành phố Hồ Chí Minh
TS. Dương Đình Triết	Khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Đại học Y -Dược Thành phố Hồ Chí Minh
ThS. Mai Thanh Việt	Khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Đại học Y -Dược Thành phố Hồ Chí Minh
ThS. Nguyễn Phúc Thịnh	Khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Đại học Y -Dược Thành phố Hồ Chí Minh
ThS. Nguyễn Ngọc Thôi	Khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Đại học Y -Dược Thành phố Hồ Chí Minh
TS. Nguyễn Hoàng Quân	Khoa PT Chi trên và Y học thể thao - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Đỗ Vũ Anh	Khoa PT Chi trên và Y học thể thao - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Đỗ Văn Hải	Khoa PT Chi trên và Y học thể thao - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Cao Đình Bằng	Khoa PT Chi trên và Y học thể thao - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Phạm Ngọc Đình	Khoa PT Chi trên và Y học thể thao - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Trần Quốc Tuấn	Khoa PT Chi trên và Y học thể thao - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Nguyễn Huy Thiệp	Khoa PT Chi trên và Y học thể thao - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Lê Xuân Hoàng	Khoa PT Chi trên và Y học thể thao - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Nguyễn Tiến Sơn	Phó trưởng Khoa PT Chi dưới - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Nguyễn Minh Anh	Khoa PT Chi dưới - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Trần Mạnh Hùng	Khoa PT Chi dưới - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Nguyễn Tiến Ngọc	Khoa PT Chi dưới - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Dương Duy Thanh	Khoa PT Chi dưới - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Nguyễn Tiến Dũng	Khoa PT Chi dưới - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Nguyễn Hoàng Long	Khoa PT Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Nguyễn Tuấn Anh	Khoa PT Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Vũ Văn Cường B	Khoa PT Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Hoàng Hữu Đức	Khoa PT Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Đinh Thế Hưng	Khoa PT Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Nguyễn Duy Linh	Khoa PT Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Tô Văn Quỳnh	Khoa PT Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Trần Đình Toản	Khoa PT Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Võ Văn Thanh	Khoa PT Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Bùi Minh Hoàng	Khoa PT Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Đặng Trung Kiên	Khoa PT Chấn thương chung - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Nguyễn Văn Phan	Khoa PT Chấn thương chung - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Đoàn Lê Vinh	Khoa PT Chấn thương chung - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Ngô Đức Quang	Khoa PT Chấn thương chung - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BS. Vũ Trung Trực	Phó trưởng Khoa PT Hàm mặt - Tạo hình-Thẩm mỹ - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Thư ký
ThS. Trương Lê Vân Ngọc	Trưởng phòng Nghiệp vụ - Cục QLKCB
ThS. Lê Thị Kim Nhung	Trưởng phòng Quản lý chất lượng - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
BSCKII. Hoàng Thị Phương Thảo	Trung tâm Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai
ThS. Nguyễn Đức Phong	Trung tâm Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai
TS. BS. Lê Văn Trụ	Chuyên viên chính phòng Nghiệp vụ - Cục QLKCB
ThS. Nguyễn Minh Hạnh	Chuyên viên phòng Phục hồi chức năng và giám định - Cục QLKCB
CN. Hà Thị Thu Hằng	Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Cục QLKCB
DS. Đỗ Thị Ngát	Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Cục QLKCB
ThS. Nguyễn Hồng Nhung	Chuyên viên phòng Điều dưỡng, Dinh dưỡng & Kiểm soát nhiễm khuẩn - Cục QLKCB
ĐDCKI. Trương Thị Thu Hương	Chuyên viên chính phòng Điều dưỡng, Dinh dưỡng & Kiểm soát nhiễm khuẩn - Cục QLKCB
CN. Vũ Thị Hồng Vân	Chuyên viên Phòng Quản lý chất lượng - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
ThS. Lê Thị Mận	Chuyên viên Phòng Quản lý chất lượng - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
ThS. Lê Sỹ Thoại	Chuyên viên Phòng Quản lý chất lượng - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
CN. Nguyễn Ánh Tuyết	Chuyên viên Phòng Quản lý chất lượng - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
CN. Chu Thị Hương Giang	Chuyên viên Phòng Quản lý chất lượng - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

LỜI NÓI ĐẦU

Nhằm mục đích cập nhật, bổ sung tiến bộ khoa học kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh Cơ xương khớp, Bộ Y tế đã giao một số bệnh viện làm đầu mối xây dựng, cập nhật Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Cơ xương khớp (Ngoại khoa), như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh…Trong đó Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức được giao làm đầu mối tổng hợp chung. Các bệnh viện được giao đã huy động và phân công các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp biên soạn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật; tổ chức họp hội đồng khoa học trong bệnh viện để nghiệm thu; biên tập, hoàn thiện theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu do Bộ Y tế thành lập và chịu trách nhiệm về chuyên môn kỹ thuật quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật đều được các thành viên biên soạn rà soát hướng dẫn hiện có, tham khảo các tài liệu trong nước, nước ngoài để cập nhật.

Bộ Y tế đã thành lập Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật với sự tham gia của một số Vụ, Cục chức năng của Bộ Y tế, các chuyên gia về Cơ xương khớp trong cả nước. Các thành viên Hội đồng đã làm việc với tinh thần trách nhiệm, đóng góp về thời gian, trí tuệ, kinh nghiệm để góp ý, nghiệm thu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật. “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về Cơ Xương Khớp - Tập 2.2” được xây dựng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 và không có trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh), đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số 46 quy trình kỹ thuật, được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2028.

Bộ Y tế xin trân trọng cảm ơn sự đóng góp tích cực và hiệu quả của các chuyên gia về Cơ xương khớp (Ngoại khoa), đặc biệt là tập thể lãnh đạo và nhóm thư ký biên soạn và nghiệm thu của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai.

Trong quá trình biên tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Tài liệu chuyên môn ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y Tế, 138A Giảng Võ, Thành phố Hà Nội.

Xin trân trọng cảm ơn!

BAN SOẠN THẢO

NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Nguyên tắc xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Hướng dẫn quy trình kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành bảo đảm đầy đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết thúc thực hiện kỹ thuật;

b) Thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực tế triển khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn biến lâm sàng… và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Ngoài địa điểm thực hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng mổ), phòng thực hiện kỹ thuật (phòng thủ thuật), phòng bệnh... được quy định trong mỗi Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng phẫu thuật; ngược lại kỹ thuật quy định thực hiện tại phòng phẫu thuật không được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

- Kỹ thuật được quy định thực hiện ở phòng thủ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

2. Nguyên tắc áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại khoản 1 Điều này, căn cứ trên Hướng dẫn quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn cứ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp dụng.

b) Tài liệu chuyên môn Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục số 02 và không có trong Phụ lục số 01 Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh. Tài liệu chuyên môn này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2028.

c) Người thực hiện các kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp được liệt kê trong từng quy trình kỹ thuật. Đồng thời các chức danh nghề nghiệp được quy định trong từng quy trình kỹ thuật cũng chỉ được thực hiện khi có phạm vi hành nghề theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

đ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép theo quy định hiện hành.

Trong quá trình triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét ban hành áp dụng trong cả nước.

MỤC LỤC

1. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG VAI - ĐÒN

2. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN GÂN NHỊ ĐẦU CÁNH TAY

3. PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG, GHÉP XƯƠNG KHUYẾT XƯƠNG QUAY

4. PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG, GHÉP XƯƠNG KHUYẾT XƯƠNG TRỤ

5. PHẪU THUẬT MỔ MỞ GỠ DÍNH KHỚP KHUỶU

6. PHẪU THUẬT LẤY BỎ ĐÀI QUAY DO GÃY NÁT ĐÀI QUAY

7. PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG MỎM VẸT

8. PHẪU THUẬT THAY ĐÀI QUAY NHÂN TẠO

9. PHẪU THUẬT THAY CHỎM QUAY

10. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP CỔ TAY ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN DÂY CHẰNG SỤN SỢI TAM GIÁC

11. PHẪU THUẬT GHÉP GÂN TRỪ BÀN TAY

12. PHẪU THUẬT KHÂU PHỤC HỒI TỔN THƯƠNG NGOÀI BÀN TAY

13. PHẪU THUẬT TÁI TẠO GÓC SAU NGOÀI KHỚP GỐI BẰNG MẢNH GHÉP GÂN TỰ THÂN

14. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI BẰNG MẢNH GHÉP GÂN TỰ THÂN

15. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CÂN GAN CHÂN

16. PHẪU THUẬT CẮT CÂN GAN CHÂN

17. PHẪU THUẬT THAY KHỚP LIÊN ĐỐT NGÓN TAY

18. PHẪU THUẬT XƠ HOÁ CƠ TỨ ĐẦU ĐÙI

19. BÓ BỘT DESAULT

20. NẮN, BÓ BỘT BÀN TAY

21. NẮN, BÓ BỘT TRẬT CHỎM QUAY

22. PHẪU THUẬT MỞ CÂN ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP KHOANG CHI DƯỚI (MÔNG, ĐÙI, CẲNG CHÂN, BÀN CHÂN)

23. PHẪU THUẬT MỞ CÂN ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP KHOANG CHI TRÊN (VAI, CÁNH TAY, CẲNG TAY, BÀN TAY)

24. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG GÓT

25. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG NGUYỆT (BÀN TAY)

26. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG SÊN

27. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG MÁC

28. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG HỘP, XƯƠNG GHE

29. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG QUAY

30. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG TRỤ

31. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG CÁNH TAY

32. PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG NGỰC ĐƯỜNG SAU

33. PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH HOẶC CỘT SỐNG CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG BODYTOM VÀ DẪN ĐƯỜNG KHÔNG GIAN BA CHIỀU ĐỊNH VỊ CHÍNH XÁC

34. PHẪU THUẬT LẤY ĐĨA ĐỆM, GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT ĐƯỜNG BÊN ÍT XÂM LẤN (XLIF)

35. PHONG BẾ RỄ THẦN KINH VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG DƯỚI C-ARM

36. PHONG BẾ THẦN KINH VÀ DIỆN KHỚP ĐỐT SỐNG ĐIỀU TRỊ ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG DƯỚI C-ARM

37. ĐẶT ĐAI SỐ 8 GÃY XƯƠNG ĐÒN

38. ĐẶT ĐAI VẢI TREO TAY

39. ĐẶT LẠI KHỚP TRẬT CŨ KHỚP VAI

40. ĐẶT NẸP ĐÙI CẲNG BÀN CHÂN CHỐNG XOAY TRONG GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

41. ĐẶT NẸP GỐI (NẸP ZIMMER) TRONG BONG GÂN KHỚP GỐI

42. XUYÊN ĐINH KÉO TẠ

43. PHẪU THUẬT THAY KHỚP BÀN NGÓN CHÂN

44. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP VAI

45. PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU

46. PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO GÓC SAU NGOÀI BẰNG GÂN TỰ THÂN HOẶC ĐỒNG LOẠI

PHỤ LỤC

DANH MỤC KỸ THUẬT

STT trong QTKT (cột 1)	STT kỹ thuật trong Chương (cột 2)	Tên kỹ thuật được quy định tại Phụ lục 2 Thông tư số 23/2024/TT-BYT (cột 3)
1	24	Phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị trật khớp cùng vai - đòn
2	25	Phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị thương tổn gân nhị đầu cánh tay
3	39	Phẫu thuật kết hợp xương, ghép xương khuyết xương quay
4	40	Phẫu thuật kết hợp xương, ghép xương khuyết xương trụ
5	46	Phẫu thuật mổ mở gỡ dính khớp khuỷu
6	56	Phẫu thuật lấy bỏ đài quay do gãy nát đài quay
7	61	Phẫu thuật kết hợp xương mỏm vẹt
8	62	Phẫu thuật thay đài quay nhân tạo
9	64	Phẫu thuật thay chỏm quay
10	84	Phẫu thuật nội soi khớp cổ tay điều trị thương tổn dây chằng sụn sợi tam giác
11	97	Phẫu thuật ghép gân trừ bàn tay
12	111	Phẫu thuật khâu phục hồi tổn thương ngoài bàn tay
13	175	Phẫu thuật tái tạo góc sau ngoài khớp gối bằng mảnh ghép tự thân
14	176	Phẫu thuật tạo hình dây chằng bên trong khớp gối bằng mảnh ghép tự thân
15	198	Phẫu thuật nội soi cắt cân gan chân
16	219	Phẫu thuật cắt cân gan chân
17	260	Phẫu thuật thay khớp liên đốt ngón tay
18	344	Phẫu thuật xơ hóa cơ tứ đầu đùi
19	350	Bó bột Desault
20	384	Nắn, bó bột bàn tay
21	385	Nắn, bó bột trật chỏm quay
22	393	Phẫu thuật mở cân điều trị chèn ép khoang chi dưới (mông, đùi, cẳng chân, bàn chân)
23	394	Phẫu thuật mở cân điều trị chèn ép khoang chi trên (vai, cánh tay, cẳng tay, bàn tay)
24	397	Phẫu thuật lấy bỏ xương gót
25	398	Phẫu thuật lấy bỏ xương nguyệt (bàn tay)
26	399	Phẫu thuật lấy bỏ xương sên
27	400	Phẫu thuật lấy bỏ xương mác
28	401	Phẫu thuật lấy bỏ xương hộp, xương ghe
29	402	Phẫu thuật lấy bỏ xương quay
30	403	Phẫu thuật lấy bỏ xương trụ
31	408	Phẫu thuật lấy bỏ xương cánh tay
32	458	Phẫu thuật nội soi lấy thoát vị đĩa đệm cột sống ngực đường sau
33	468	Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình hoặc cột sống có sử dụng hệ thống Bodytom và dẫn đường không gian 3 chiều định vị chính xác
34	486	Phẫu thuật lấy đĩa đệm, ghép xương liên thân đốt đường bên ít xâm lấn (XLIF)
35	490	Phong bế rễ thần kinh vùng cột sống thắt lưng cùng dưới C-ARM
36	491	Phong bế thần kinh và diện khớp đốt sống điều trị đau cột sống thắt lưng cùng dưới C-ARM
37	495	Đặt đai số 8 gãy xương đòn
38	496	Đặt đai vải treo tay
39	497	Đặt lại khớp trật cũ khớp vai
40	498	Đặt nẹp đùi cẳng bàn chân chống xoay trong gãy cổ xương đùi
41	499	Đặt nẹp gối (nẹp Zimmer) trong bong gân khớp gối
42	500	Xuyên đinh kéo tạ
43	505	Phẫu thuật thay khớp bàn ngón chân
44	728	Phẫu thuật điều trị mất vững khớp vai
45	178	Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau
46	732	PT nội soi tái tạo góc sau ngoài bằng gân tự thân hoặc đồng loại

1. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG VAI - ĐÒN

1. ĐẠI CƯƠNG

Trật khớp cùng đòn là mất sự liên kết giữa mỏm cùng vai và đầu ngoài xương đòn xảy ra do lực đập trực tiếp lên vai với cánh tay khép hoặc do gián tiếp ngã trên cánh tay duỗi với tổn thương gây đứt dây chằng, bao khớp cùng đòn và tổn thương dây chằng quạ đòn. Nội soi điều trị bệnh lý này là kỹ thuật mới, đòi hỏi kinh nghiệm của phẫu thuật viên, dụng cụ và gây mê hồi sức.

2. CHỈ ĐỊNH

Trật khớp cùng đòn độ IV, V, VI cần được phẫu thuật. Với trật khớp cùng đòn độ III còn đang tranh cãi

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý toàn thân có chống chỉ định phẫu thuật.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất

- Thuốc gây mê

- Thuốc và dịch truyền tĩnh mạch

4.3. Thiết bị y tế

- Bàn mổ

- Đèn mổ

- Bộ dụng cụ chấn thương

- Bộ dụng cụ nội soi khớp vai: Máy bơm nước, máy bào, đốt, mài…..

- Dây truyền tĩnh mạch

- Hộp chống sốc

- Máy Monitor

- Máy chụp C-arm

4.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn và chuẩn bị phẫu thuật trước ít nhất 6 giờ.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế.

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 90 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

5.2. Tư thế: Tư thế Beach- Chair: Người bệnh nằm ngửa, đầu được cố định ở tư thế nghỉ. Nửa trên cơ thể tạo với mặt phẳng ngang một góc 60º, háng gấp 45-60º, gối gấp 30º. Cạnh ngoài bàn phẫu thuật trùng với bờ phía trong xương vai

5.3. Kỹ thuật

- Bước 1: Cổng sau: Vị trí rạch da là điểm ở vị trí dưới 2 cm và vào trong 1 cm so với góc sau ngoài mỏm cùng vai. Sau khi rạch da, đưa Trocar hướng đến mỏm quạ để vào khớp vai, và hướng lên khoang dưới mỏm cùng vai để vào khoang dưới mỏm cùng vai.

- Bước 2: Tiếp cận mỏm quạ từ trong khớp vai qua kỹ thuật outside- in sử dụng kim chọc dò.

- Bước 3: Tạo cổng trước bên thấp và đặt một Cannula 10 mm. Dùng arthroscope góc 70 độ có thể hỗ trợ việc quan sát phía dưới mỏm quạ.

- Bước 4: Đặt định vị thích hợp dưới nền mỏm quạ qua cổng trước bên dưới.

- Bước 5: Rạch một đường nhỏ theo đường mổ Langer trên đầu ngoài xương đòn.

- Bước 6: Kiểm tra C-arm đường hầm, khoan đường hầm qua đầu ngoài xương đòn và mỏm quạ bằng mũi khoan có đường kính 2,4 mm.

- Bước 7: Luồn chỉ và vít treo lần lượt qua dưới mỏm quạ có hỗ trợ nội soi và phía trên xương đòn.

- Bước 8: Nắn chỉnh khớp cùng đòn và siết nút treo, kiểm tra trên C-arm.

- Bước 9: Hút rửa khớp, đóng vết mổ

- Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (Các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Theo dõi toàn trạng và các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tại chỗ vết mổ.

- Kháng sinh liều cao phổ rộng khi chưa có kháng sinh đồ.

- Khâu da thì 2 khi hết tình trạng nhiễm trùng.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nhiễm trùng nông: Thay băng hàng ngày, ép dịch vết mổ.

- Nhiễm trùng sâu: Thay băng hàng ngày, tách chỉ vết mổ, nuôi cấy dịch vi khuẩn, thay kháng sinh khi có kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Fraser-Moodie, J.A. ∙ Shortt, N.L. ∙ Robinson, C.M. Injuries to the Acromioclavicular joint J Bone Joint Surg Br. 2008; 90:697-707

- Mazzocca, A.D. ∙ Santangelo, S.A. ∙ Johnson, S.T. ... A biomechanical evaluation of an anatomical coracoclavicular ligament reconstruction Am J Sports Med. 2006; 34:236-246

- Simovitch, R. ∙ Sanders, B. ∙ Ozbaydar, M. ... Acromioclavicular joint injuries: diagnosis and management J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17:207-219

- Beitzel, K. ∙ Cote, M.P. ∙ Apostolakos, J. ... Current concepts in the treatment of acromioclavicular joint dislocations; Arthroscopy. 2013; 29:387-397

- Wiesel, B.B. ∙ Gartsman, G.M. ∙ Press, C.M. ... What went wrong and what was done about it: pitfalls in the treatment of common shoulder surgery J Bone Joint Surg Am. 2013; 95:2061-2070

- Gerhardt, D.C. ∙ VanDerWerf, J.D. ∙ Rylander, L.S. ... Postoperative coracoid fracture after transcoracoid acromioclavicular joint reconstruction J Shoulder Elbow Surg. 2011; 20:e6-e10

- Brand, J.C. ∙ Lubowitz, J.H. ∙ Provencher, M.T. ... Acromioclavicular joint reconstruction: complications and innovations; Arthroscopy. 2015; 31:795-797

- Shin, S.J. ∙ Kim, N.K. Complications after arthroscopic coracoclavicular reconstruction using a single adjustable-loop-length suspensory fixation device in acute acromioclavicular joint dislocation Arthroscopy. 2015; 31:816-824

2. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN GÂN NHỊ ĐẦU CÁNH TAY

1. ĐẠI CƯƠNG

Đầu dài nhị đầu được xác định từ lâu là một nguyên nhân gây đau và hạn chế cử động vai. Mặc dù bệnh lý của nhị đầu có thể đơn thuần nhưng thường xuất hiện cùng bệnh lý của gân chóp xoay và thường được tiến hành xử lý với những người bệnh có chỉ định mổ về gân chóp xoay. Nội soi hoặc mổ nhỏ tối thiểu là phương pháp điều trị bệnh lý thoái hóa gân, rách hoặc mất vững hiệu quả.

2. CHỈ ĐỊNH

Phụ thuộc vào tổn thương gân nhị đầu là nguyên phát hay kèm theo các thoái hóa, thường rách bán phần 25-50% đường kính đầu dài gân nhị đầu hoặc bán trật hay trật gân khỏi rãn nhị đầu, có thể xem xét vấn đề phẫu thuật.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý toàn thân có chống chỉ định phẫu thuật.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ

4.2. Thuốc, hóa chất

- Thuốc và dịch truyền tĩnh mạch

4.3. Thiết bị y tế

- Bàn mổ

- Đèn mổ

- Bộ dụng cụ chấn thương

- Bộ dụng cụ nội soi khớp vai: Máy bơm nước, máy bào, đốt, mài…..

- Dây truyền tĩnh mạch

- Hộp chống sốc

- Máy Monitor

4.4. Người bệnh

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Nhịn ăn và chuẩn bị phẫu thuật trước ít nhất 6 giờ.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế.

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 90 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật đạt tiêu chuẩn

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

5.2. Tư thế: Tư thế Beach-Chair: Người bệnh nằm ngửa, đầu được cố định ở tư thế nghỉ. Nửa trên cơ thể tạo với mặt phẳng ngang một góc 60º, háng gấp 45-60º, gối gấp 30º. Cạnh ngoài bàn phẫu thuật trùng với bờ phía trong xương vai.

5.3. Kỹ thuật

- Bước 1: Cổng sau: Vị trí rạch da là điểm ở vị trí dưới 2cm và vào trong 1cm so với góc sau ngoài mỏm cùng vai.

- Bước 2: Cổng trước: Vào khớp để thao tác

- Bước 3:Tiến hành vào khớp vai qua cổng phía sau. Qua đó, quan sát, đánh giá các cấu trúc trong khớp vai và tổn thương gân nhị đầu

- Bước 4: Sử dụng đầu đốt qua cổng bên để dọn sạch phần mềm trong khớp và phần tổ chức hoạt dịch viêm.

- Bước 5: Tuỳ tổn thương của gân nhị đầu mà hướng xử trí khác nhau:

+ Tổn thương trong khớp: Cắt đầu dài nhị đầu nếu viêm nhiều, trật gân

+ Tạo hình lại rãnh nhị đầu bằng mài dọn các tổ chức mỏ xương chồi, chôn chỉ neo và cố định lại đầu dài gân nhị đầu.

- Bước 6: Kiểm tra lại khớp và vận động vai, gân nhị đầu.

- Bước 7: Đóng vết mổ

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Theo dõi toàn trạng và các dấu hiệu sinh tồn

- Tình trạng tại chỗ vết mổ.

- Vận động, cảm giác chi sau mổ.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Nhiễm trùng nông: Thay băng hàng ngày, ép dịch vết mổ.

- Nhiễm trùng sâu: Thay băng hàng ngày, tách chỉ vết mổ, nuôi cấy dịch vi khuẩn, thay kháng sinh khi có kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Denard PJ, Dai X, Hanypsiak BT, et al. Anatomy of the biceps tendon: implications for restoring physiological length-tension relation during biceps tenodesis with interference screw fixation. Arthroscopy. 2012; 28:1352-1358.

- Ahrens PM, Boileau P. The long head of biceps and associated tendinopathy. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89:1001-1009.

- Werner A, Mueller T, Boehm D, et al. The stabilizing sling for the long head of the biceps tendon in the rotator cuff interval. A histoanatomic study. Am J Sports Med. 2000; 28:28-31.

- Cone RO, Danzig L, Resnick D, et al. The bicipital groove: radiographic, anatomic, and pathologic study. Am J Roentgenol. 1983; 141:781-788.

- Pagnani MJ, Deng XH, Warren RF, et al. Role of the long head of the biceps brachii in the glenohumeral stability: a biomechanical study in cadavers. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5: 255-262.

3. PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG, GHÉP XƯƠNG KHUYẾT XƯƠNG QUAY

1. ĐẠI CƯƠNG

Khớp giả xương quay là tình trạng không liền xương quay sau gãy xương 6 tháng.

2. CHỈ ĐỊNH

Không liền xương sau mổ hoặc bó bột ít nhất là 6 tháng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định trong ngoại khoa nói chung

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ

4.2. Thuốc, hoá chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế

Bộ dụng cụ kết hợp xương chi trên.

4.4. Người bệnh

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Nhịn ăn trước 6 giờ.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 90 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay hoặc gây mê.

5.2. Tư thế: Nằm ngửa, có thể kê vai

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Đường mổ phía trước (đường Henry): Rạch dọc theo đường định hướng từ rãnh nhị đầu ngoài đến mỏm châm quay, ngang mức với ổ khớp giả. Phẫu tích kiểm soát và vén bó mạch thần kinh quay, bộc lộ ổ khớp giả.

- Bước 2: Tháo dụng cụ kết thương xương cũ

- Bước 3: Làm mới ổ khớp giả và kết hợp xương

- Bước 4: Phương tiện kết hợp xương: Nẹp vis.

- Bước 5: Ghép xương chậu

- Bước 6: Dẫn lưu.

- Bước 7: Khâu da che phủ.

- Bước 8: Đặt nẹp bột cánh cẳng bàn tay sau mổ 1 tháng.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, vận động cảm giác chi thể.

- Dẫn lưu sau mổ

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu, tụ máu: Mở vết mổ cầm máu, lấy máu tụ, băng ép.

- Nhiễm trùng: Tách vết mổ, làm sạch, để hở.

- Đau sau mổ: Chống phù nề, giảm đau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- S. Terry Canale, James H. Beaty, “Campbell ‘s Operative orthopaedics”, Elsevier, 12th Edition.

- Kenneth A. Egol, Kenneth J. Koval, Joseph D. Zuckerman, “Handbook of fractures”, Wolters Kluwer, 4th Edition.

- Stanley Hoppenfeld, Piet deBoer, Richard Buckley, “Surgical Exposures In Orthopaedics - the Anatomic Approach”, Wolters Kluwer, 4th Edition.

4. PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG, GHÉP XƯƠNG KHUYẾT XƯƠNG TRỤ

1. ĐẠI CƯƠNG

Khớp giả xương trụ là tình trạng không liền xương trụ sau gãy xương 6 tháng.

2. CHỈ ĐỊNH

Không liền xương sau mổ hoặc bó bột ít nhất là 6 tháng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định trong ngoại khoa nói chung

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế: Bộ dụng cụ kết hợp xương chi trên.

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 90 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay hoặc gây mê.

5.2. Tư thế: NB nằm ngửa, có thể kê vai

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Đường mổ đi dọc theo bờ xương trụ ngang mức với ổ khớp giả.

- Bước 2: Tháo dụng cụ kết thương xương cũ

- Bước 3: Làm mới ổ khớp giả và kết hợp xương

- Bước 4: Phương tiện kết hợp xương: Nẹp vis

- Bước 5: Ghép xương chậu

- Bước 6: Dẫn lưu.

- Bước 7: Khâu da che phủ.

- Bước 8: Đặt nẹp bột cánh cẳng bàn tay sau mổ 1 tháng.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, vận động cảm giác chi thể.

- Dẫn lưu sau mổ.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu, tụ máu: Mở vết mổ cầm máu, lấy máu tụ, băng ép.

- Nhiễm trùng: Tách vết mổ, làm sạch, để hở.

- Đau sau mổ: Chống phù nề, giảm đau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- S. Terry Canale, James H.Beaty, “Campbell ‘s Operative orthopaedics”, Elsevier, 12th Edition.

- Kenneth A. Egol, Kenneth J. Koval, Joseph D. Zuckerman, “Handbook of fractures”, Wolters Kluwer, 4th Edition.

- Stanley Hoppenfeld, Piet deBoer, Richard Buckley, “Surgical Exposures In Orthopaedics - the Anatomic Approach”, Wolters Kluwer, 4th Edition.

5. PHẪU THUẬT MỔ MỞ GỠ DÍNH KHỚP KHUỶU

1. ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh lý dính khớp khuỷu là tổn thương thường gặp sau chấn thương gãy xương tại vùng khớp khuỷu (gãy chỏm quay, mỏm khuỷu, gãy lồi cầu cánh tay) hoặc hậu quả của bệnh lý viêm khớp, viêm màng hoạt dịch, u sụn màng hoạt dịch.

- Triệu chứng thường gặp như đau, hạn chế vận động, ảnh hưởng đến chức năng sinh hoạt của người bệnh

- Phẫu thuật nội mổ mở gỡ dính khớp khuỷu là can thiệp với mục đích lấy lại biên độ vận động khớp khuỷu

2. CHỈ ĐỊNH

- Dính khớp khuỷu điều trị nội khoa và phục hồi chức năng không cải thiện

- Thất bại trong phẫu thuật mổ nội soi

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng tại chỗ

- Bệnh lý toàn thân nặng

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất: dịch truyền tĩnh mạch

4.3. Thiết bị y tế: Bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,... trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 - 90 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm theo tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ bằng dung dịch sát khuẩn hoặc cồn 70o

- Bước 2: Đặt Garo

- Bước 3: Người bệnh nằm nghiêng hoặc nằm ngửa

- Bước 4: Rạch da đường sau khuỷu, vén vạt da sang bên ngoài

- Bước 5: Qua bờ ngoài gân tam đầu bộc lộ khu sau khớp khuỷu lấy bỏ xơ dính , xương chồi khu sau (trong trường hợp co rút gân tam đầu thì tiến hành kéo dài gân)

- Bước 6: Vào khu trước khớp khuỷu lấy bỏ xơ dính và xương chồi khu trước

- Bước 7: Vận động khớp

- Bước 8: Bơm rửa, khâu da, băng chun

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác, da, niêm mạc, mầu sắc chi thể, vận động cảm giác chi thể, để phát hiện những biến chứng sau mổ

- Hướng dẫn tập vật lý trị liệu

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Băng chun nhẹ nhàng

- Tổn thương thần kinh: Thăm dò khâu nối lại thần kinh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Basciani M, Intiso D. Botulinum toxin type-A and plaster cast treatment in children with upper brachial plexus palsy. Pediatr Rehabil. 2006;9(2):165-70. doi:10.1080/13693780500402229. [PubMed]

- Cheung EV, Adams R, Morrey BF. Primary osteoarthritis of the elbow: current treatment options. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(2):77-87. [PubMed]

- Evans PJ. Elbow interposition/distraction arthroplasty. In: Yamaguchi K, King GJW, McKee MD, O’Driscoll SWM, editors. Advanced reconstruction elbow. 1st ed. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p. 435.

- Hildebrand KA, Zhang M, Hart DA. High rate of joint capsule matrix turnover in chronic human elbow contractures. Clin Orthop Relat Res. 2005; 439:228-34. doi:10.1097/01.blo.0000177718.78028.5c. [PMC free article] [PubMed]

- Jupiter JB, O’Driscoll SW, Cohen MS. The assessment and management of the stiff elbow. Instr Course Lect. 2003; 52:93-111. [PubMed]

- Kamineni S, Maritz NG, Morrey BF. Proximal radial resection for posttraumatic radioulnar synostosis: a new technique to improve forearm rotation. J Bone Jt Surg Am. 2002;84-A(5):745-51. [PubMed]

- Kim P, Wolfe VM, McKean J, Jobin C, Strauch RJ, Rosenwasser MP. Intraoperative injection of botulinum toxin-A (Botox®) for prevention of post-traumatic elbow stiffness. Quebec: 2nd Combined Meeting of the American Orthopaedic Association and the Canadian Orthopaedic Association; 2008.

- Masuko T, Kato H, Minami A, Inoue M, Hirayama T. Surgical treatment of acute elbow flexion contracture in patients with congenital proximal radioulnar synostosis. A report of two cases. J Bone Jt Surg Am. 2004;86-A(7):1528-33. [PubMed]

6. PHẪU THUẬT LẤY BỎ ĐÀI QUAY DO GÃY NÁT ĐÀI QUAY

1. ĐẠI CƯƠNG

- Gãy đài quay hay gặp, chiếm 30% gãy xương vùng khuỷu. Khoảng 30% có tổn thương phối hợp: gãy lồi cầu trong, gãy mỏm vẹt, tổn thương thần kinh.

- Phân loại theo Mason có 4 loại:

+ Loại 1: Gãy không di lệch

+ Loại 2: Gãy di lệch

+ Loại 3: Gãy nhiều mảnh khó hồi phục

+ Loại 4: Gãy kèm theo trật khuỷu

- Triệu chứng gãy chỏm quay: sưng đau biến dạng khớp khuỷu, hạn chế vận động khớp khuỷu.

- Có thể điều trị bảo tồn cho những gãy ít lệch. Lấy bỏ đài quay hay thay đài quay trong gãy phức tạp không có khả năng phục hồi. Phẫu thuật KHX giúp phục hồi cơ năng tốt. Biến chứng hay gặp là liệt quay thấp và hạn chế vận sấp-ngửa.

2. CHỈ ĐỊNH

Gãy phức tạp nhiều mảnh nhỏ không có khả năng kết hợp xương

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng

- Không đủ tiêu chuẩn phẫu thuật

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất:

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ kết hợp xương chi trên

- Máy C-arm

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 - 90 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm theo tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ bằng Betadine hoặc cồn 70 độ

- Bước 2: Đặt Garo

- Bước 3: Đường mổ: Rạch da đường ngoài khoảng 7cm từ lồi cầu ngoài xương cánh tay đến đầu trên xương quay.

- Bước 4: Rạch lớp cân sâu theo đường rạch da. Vào khoang giữa cơ khuỷu và cơ duỗi cổ tay trụ bộc lộ bao khớp và dây chằng vòng.

- Bước 5: Tránh làm tổn thương thần kinh quay (thần kinh gian cốt sau): Sấp cẳng tay, rạch bao khớp đi ra phía sau và không phẫu tích quá xa xuống dưới dây chằng vòng.

- Bước 6: Bộc lộ rõ diện gãy phức tạp, lấy bỏ toàn bộ chỏm quay

- Bước 7: Rửa vùng mổ, kiểm tra cầm máu.

- Bước 8: Đặt một dẫn lưu 48h.

- Bước 9: Khâu phục hồi các lớp cơ, cân, da theo giải phẫu.

- Bước 10: Băng vô khuẩn.

- Bước 11: Nẹp bột cánh cẳng bàn tay khuỷu 90˚ trong 10 ngày

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi mạch,, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác, da, niêm mạc, mầu sắc chi thể, vận động cảm giác chi thể, để phát hiện những biến chứng sau mổ

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Băng ép cầm máu, nếu không được mở vết mổ cầm máu

- Nhiễm trùng: Tách chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh, cấy dịch làm kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, Karlsson C, Besjakov J, Karlsson MK. Displaced Mason type I fractures of the radial head and neck in adults: a fifteen- to thirty-three-year follow-up study. J Shoulder Elbow Surg. 2005; 14:73-77.

- Akesson T, Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, Besjakov J, Karlsson MK. Primary nonoperative treatment of moderately displaced two-part fractures of the radial head. J Bone Joint Surg Am. 2006;88: 1909 -1914.

- Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, et al. Uncomplicated Mason type-II and III fractures of the radial head and neck in adults. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:569 -574.

- Lindenhovius AL, Felsch Q, Ring D, Kloen P. The long-term outcome of open reduction and internal fixation of stable displaced isolated partial articular fractures of the radial head. J Trauma. 2009; 67:143-146.

- Ring D, Quintero J, Jupiter JB. Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A:1811- 1815

- Herbertsson P, Josefsson P-O, Hasserius R, Karlsson C, Besjakov J, Karlsson M. Uncomplicated Mason type II and III fractures of the radial head and neck in adults. J Bone Joint Surg Am 2004;86: 569-74.

- Masayoshi I, Yoshinori O. Function after early radial head resection for fracture. Acta Orthop Scand 2000; 71:91-4.

7. PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG MỎM VẸT

1. ĐẠI CƯƠNG

- Gãy mỏm vẹt là loại gãy nội khớp thường xảy ra kèm theo trật khớp khuỷu, tam chứng thảm hoạ tại khớp khuỷu

- Theo Regan và Morrey gầm 3 độ:

+ Độ I: gãy mảnh nhỏ

+ Độ II: gãy 50% chiều cao mỏm vẹt hoặc ít hơn

+ Độ III: gãy hơn 50% chiều cao của mỏm vẹt

- Biến chứng hàng đầu có thể gặp: Hạn chế vận động khuỷu.

2. CHỈ ĐỊNH

- Gãy độ II trở lên

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng

- Không đủ tiêu chuẩn phẫu thuật

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất:

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ kết hợp xương chi trên

- Máy C-arm

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 - 90 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng ngươi bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm theo tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ bằng dung dịch sát khuẩn hoặc cồn 70 độ

- Bước 2: Đặt Garo gốc chi

- Bước 3: Rạch da đường trước trong khớp khuỷu

- Bước 4: Bộc lộ giải phóng thần kinh trụ, phẫu tích qua điểm bám khối cơ gấp

- Bước 5: Bộc lộ bờ trước khớp khuỷu và ổ gãy mỏm vẹt, làm sạch ổ gãy, đặt lại ổ gãy KHX nẹp vít hoặc vít, hoặc chỉ neo

- Bước 6: Kiểm tra ổ gãy, cầm máu, bơm rửa kỹ

- Bước 7: Đặt dẫn lưu nếu cần thiết, rút sau 24-48h

- Bước 8: Khâu phục hồi các lớp theo giải phẫu

- Bước 9: Băng vô khuẩn

- Bước 10: Túi treo tay hoặc nẹp bột cánh cẳng bàn tay khuỷu 90º trong 1 tuần

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Hướng dẫn tập vật lý trị liệu

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Băng ép cầm máu, nếu không được mở vết mổ cầm máu

- Nhiễm trùng: Tách chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh, cấy dịch làm kháng sinh đồ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- O'Driscoll SW, Jupiter JB, King GJ, Hotchkiss RN, Morrey BF. The unstable elbow. Instr Course Lect. 2001; 50:89-102. [PubMed]

- Wells J, Ablove RH. Coronoid fractures of the elbow. Clin Med Res. 2008 May;6(1):40-4. [PMC free article] [PubMed]

- Niéto H, Billaud A, Rochet S, Lavoinne N, Loubignac F, Pietu G, Baroan C, Espie A, Bonnevialle P, Fabre T. Proximal ulnar fractures in adults: a review of 163 cases. Injury. 2015 Jan;46 Suppl 1: S18-23. [PubMed]

- Smith MV, Lamplot JD, Wright RW, Brophy RH. Comprehensive Review of the Elbow Physical Examination. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Oct 01;26(19):678- 687. [PubMed]

- Sanchez-Sotelo J, O'Driscoll SW, Morrey BF. Medial oblique compression fracture of the coronoid process of the ulna. J Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan- Feb;14(1):60-4. [PubMed]

- Tashjian RZ, Katarincic JA. Complex elbow instability. J Am Acad Orthop Surg. 2006 May;14(5):278-86. [PubMed]

- Chen HW, Teng XF. A comparative study on the validity and reliability of anterior, medial, and posterior approaches for internal fixation in the repair of fractures of the coronoid process of the ulna. Eur J Med Res. 2018 Sep 11;23(1):40. [PMC free article] [PubMed]

- Feng D, Zhang X, Jiang Y, Zhu Y, Wang H, Wu S, Zhang K, Wang Z, Zhang J. Plate fixation through an anterior approach for coronoid process fractures: A retrospective case series and a literature review. Medicine (Baltimore). 2018 Sep;97(36):e12041. [PMC free article] [PubMed]

- Huh J, Krueger CA, Medvecky MJ, Hsu JR., Skeletal Trauma Research Consortium. Medial elbow exposure for coronoid fractures: FCU-split versus over-the-top. J Orthop Trauma. 2013 Dec;27(12):730-4. [PubMed]

- Park SM, Lee JS, Jung JY, Kim JY, Song KS. How should anteromedial coronoid facet fracture be managed? A surgical strategy based on O'Driscoll classification and ligament injury. J Shoulder Elbow Surg. 2015 Jan;24(1):74-82. [PubMed]

- Ring D. Editorial comment: Traumatic elbow instability and its sequelae. Clin Orthop Relat Res. 2014 Jul;472(7):2035-6. [PMC free article] [PubMed]

- Hall AM, Ferreira PH, Maher CG, Latimer J, Ferreira ML. The influence of the therapist-patient relationship on treatment outcome in physical rehabilitation: a systematic review. Phys Ther. 2010 Aug;90(8):1099-110. [PubMed]

8. PHẪU THUẬT THAY ĐÀI QUAY NHÂN TẠO

1. ĐẠI CƯƠNG

- Gãy chỏm quay phức tạp là tổn thương thường gặp trong chấn thương, gãy xương tại khớp khuỷu cùng với tổn thương tam giác thảm hoạ.

- Chỏm quay có vai trò vô cùng quan trọng trong việc giữ vững ổn định khớp khuỷu tránh khớp khuỷu vẹo ngoài.

- Khi lấy bỏ chỏm quay sẽ dẫn đến mất vững khớp khuỷu, tổn thương màng gian cốt, giảm chức năng khớp khuỷu.

- Phẫu thuật thay chỏm quay nhân tạo giúp khớp khuỷu đạt được cân bằng trong cấu trúc giải phẫu và chức năng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Gãy chỏm quay phức tạp không có khả năng kết hợp xương

- Mất vững khớp khuỷu sau khi lấy bỏ chỏm quay

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng

- Không đủ tiêu chuẩn phẫu thuật

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất: dịch truyền tĩnh mạch

4.3. Thiết bị y tế: Bộ dụng cụ kết hợp xương, máy C-arm, bộ chỏm quay nhân tạo đủ kích thước

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 - 90 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm theo tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ bằng Betadine hoặc cồn 70º

- Bước 2: Đặt Garo

- Bước 3: Đường mổ: Rạch da khoảng 10 cm đường ngoài khớp khuỷu

- Bước 4: Phẫu tích qua điểm bám cơ duỗi cổ tay quay và cơ khuỷu bộc lộ chỏm quay

- Bước 5: Lấy bỏ mảnh xương chỏm quay=> Đo chọn kích thước chỏm quay

- Bước 6: Cắt cổ xương quay doa ống tuỷ xương quay

- Bước 7: Đặt chỏm quay thử, kiểm tra vận động

- Bước 8: Đặt cement vào chuôi chỏm quay và đặt chỏm quay nhân tạo

- Bước 9: Cầm máu, bơm rửa kỹ

- Bước 10: Đặt dẫn lưu nếu cần thiết, rút sau 24 - 48h

- Bước 11: Khâu phục hồi các lớp theo giải phẫu

- Bước 12: Băng vô khuẩn

- Bước 13: Túi treo tay hoặc nẹp bột cánh cẳng bàn tay khuỷu 90º trong 1 tuần

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Hướng dẫn tập vật lý trị liệu

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Băng ép cầm máu, nếu không được mở vết mổ cầm máu

- Nhiễm trùng: Tách chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh, cấy dịch làm kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Duckworth AD, Clement ND, Jenkins PJ, et al. The epidemiology of radial head and neck fractures. J Hand Surg. 2012;37(1):112-119. doi: 10.1016/j.jhsa.2011.09.034. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- doi: 10.1016/j.injury.2006.04.125. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Schiffern A, Bettwieser SP, Porucznik CA, Crim JR, Tashjian RZ. Proximal radial drift following radial head resection. J Shoulder Elb Surg. 2011;20(3):426-433. doi: 10.1016/j.jse.2010.11.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Ruan HJ, Fan CY, Liu JJ, Zeng BF. A comparative study of internal fixation and prosthesis replacement for radial head fractures of Mason type III. Int Orthop. 2009;33:249-253. doi: 10.1007/s00264-007-0453-3. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Van Riet RP, Sanchez-Sotelo J, Morrey BF. Failure of metal radial head replacement. J Bone Joint Surg Br. 2010;92:661-667. doi: 10.1302/0301- 620X.92B5.23067. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Duckworth AD, Wickramasinghe NR, Clement ND, Court-Brown CM, McQueen MM. Radial head replacement for acute complex fractures what are the rate and risks factors for revision or removal? Clin Orthop Relat Res. 2014;472(7):2136- 2143. doi: 10.1007/s11999-014-3516-y. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Andrew H, Crenshaw JR, Perez EA. Fractures of the shoulder, arm, and forearm. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell’s operative orthopaedics. 11. Philadelphia: Mosby; 2008. pp. 3417-3419. [Google Scholar]

- Langohr GD, Willing R, Medley JB, King GJ, Johnson JA. The effect of radial head hemiarthroplasty geometry on proximal radioulnar joint contact mechanics. J Hand Surg Am. 2016;41(7):745-752. doi: 10.1016/j.jhsa.2016.05.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Irish SE, Langohr GD, Willing R, King GJ, Johnson JA. Implications of radial head hemiarthroplasty dish depth on radiocapitellar contact mechanics. J Hand Surg Am. 2015;40(4):723-729. doi: 10.1016/j.jhsa.2015.01.030. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Rotini R, Marinelli A, Guerra E, et al. Radial head replacement with unipolar and bipolar SBi system: a clinical and radiographic analysis after a 2-year mean follow- up. Musculoskelet Surg. 2012;96(Suppl 1):69-79. doi: 10.1007/s12306-012-0198- z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Delclaux S, Lebon J, Faraud A, Toulemonde J, Bonnevialle N, Coulet B, Mansat P. Complications of radial head prostheses. Int Orthop Int Orthop. 2015;39(5):907- 913. doi: 10.1007/s00264-015-2689-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Heijink A, Kodde IF, Mulder PG, Veltman ES, Kaas L, van den Bekerom MP, Eygendaal D. Radial head arthroplasty. A systematic review. JBJS Rev. 2016 [PubMed] [Google Scholar]

- Ha AS, Petscavage JM, Chew FS. Radial head arthroplasty: a radiologic outcome study. AJR Am J Roentgenol. 2012;199(5):1078-1082. doi: 10.2214/AJR.11.7674. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Chanlalit C, Shukla DR, Fitzsimmons JS, An KN, O’Driscoll SW. Stress shielding around radial head prostheses. J Hand Surg. 2012;37A:2118-2125. doi: 10.1016/j.jhsa.2012.06.020. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. PHẪU THUẬT THAY CHỎM QUAY

1. ĐẠI CƯƠNG

- Gãy chỏm quay phức tạp là tổn thương thường gặp trong chấn thương, gãy xương tại khớp khuỷu cùng với tổn thương tam giác thảm hoạ

- Chỏm quay có vai trò vô cùng quan trọng trong việc giữ vững ổn định khớp khuỷu tránh khớp khuỷu vẹo ngoài.

- Khi lấy bỏ chỏm quay sẽ dẫn đến mất vững khớp khuỷu, tổn thương màng gian cốt, giảm chức năng khớp khuỷu

- Phẫu thuật thay chỏm quay nhân tạo giúp khớp khuỷu đạt được cân bằng trong cấu trúc giải phẫu và chức năng

2. CHỈ ĐỊNH

- Gãy chỏm quay phức tạp không có khả năng kết hợp xương

- Mất vững khớp khuỷu sau khi lấy bỏ chỏm quay

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng

- Không đủ tiêu chuẩn phẫu thuật

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất:

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ kết hợp xương chi trên

- Máy C-arm

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 - 90 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm theo tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê

5.2. Tư thế: người bệnh nằm ngửa

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ bằng dung dịch sát khuẩn hoặc cồn 70 độ

- Bước 2: Đặt Garo

- Bước 3: Đường mổ: Rạch da khoảng 10 cm đường ngoài khớp khuỷu

- Bước 4: Phẫu tích qua điểm bám cơ duỗi cổ tay quay và cơ khuỷu bộc lộ chỏm quay

- Bước 5: Lấy bỏ mảnh xương chỏm quay=> Đo chọn kích thước chỏm quay

- Bước 6: Cắt cổ xương quay doa ống tuỷ xương quay

- Bước 7: Đặt chỏm quay thử, kiểm tra vận động

- Bước 8: Đặt cement vào chuôi chỏm quay và đặt chỏm quay nhân tạo

- Bước 9: Cầm máu, bơm rửa kỹ

- Bước 10: Đặt dẫn lưu nếu cần thiết, rút sau 24 - 48h

- Bước 11: Khâu phục hồi các lớp theo giải phẫu

- Bước 12: Băng vô khuẩn

- Bước 13: Túi treo tay hoặc nẹp bột cánh cẳng bàn tay khuỷu 90º trong 1 tuần

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Băng ép cầm máu, nếu không được mở vết mổ cầm máu

- Nhiễm trùng: Tách chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh, cấy dịch làm kháng sinh đồ

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Chen X, Wang SC, Cao LH, Yang GQ, Li M, Su JC. Comparison between radial head replacement and open reduction and internal fixation in clinical treatment of unstable, multi-fragmented radial head fractures. Int Orthop. 2011;35:1071-1076. doi: 10.1007/s00264-010-1107-4. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Ring D, Quintero J, Jupiter JB. Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head. J Bone Joint Surg. 2002;84-A(10):1811-1815. doi: 10.2106/00004623-200210000-00011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Van Riet RP, Sanchez-Sotelo J, Morrey BF. Failure of metal radial head replacement. J Bone Joint Surg Br. 2010;92:661-667. doi: 10.1302/0301- 620X.92B5.23067. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- van Riet RP, van Glabbeek F, de Weerdt W, Oemar J, Bortier H. Validation of the lesser sigmoid notch of the ulna as a reference point for accurate placement of a prosthesis for the head of the radius a cadaver study. J Bone Joint Surg [Br] 2007;89-B:413-416. doi: 10.1302/0301-620X.89B3.18099. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Athwal GS, Frank SG, Grewal R, Faber KJ, Johnson J, King GJ. Determination of correct implant size in radial head arthroplasty to avoid overlengthening. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(Suppl 1 Part 2):250-257. doi: 10.2106/JBJS.J.00356. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Celli A, Modena F, Celli L. The acute bipolar radial head replacement for isolated unreconstructable fractures of the radial head. Musculoskelet Surg. 2010;94(Suppl 1):3. doi: 10.1007/s12306-010-0062-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

- Heijink A, Kodde IF, Mulder PG, Veltman ES, Kaas L, van den Bekerom MP, Eygendaal D. Radial head arthroplasty. A systematic review. JBJS Rev. 2016 [PubMed] [Google Scholar]

10. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP CỔ TAY ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN DÂY CHẰNG SỤN SỢI TAM GIÁC

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay (Triangular Fibrocartilage complex-TFCC) là cấu trúc ở cổ tay, nằm giữa xương trụ, xương nguyệt và xương tháp, có chức năng giữ ổn định khớp quay trụ dưới và như một bộ giảm xóc của khớp trụ- cổ tay, gồm các thành phần:

+ Đĩa sụn trung tâm (central articular disc)

+ Gân duỗi cổ tay trụ

+ Dây chằng trụ- nguyệt, trụ- tháp (ulnolunate and ulnotriquetral ligaments)

+ Dây chằng quay trụ trước và quay trụ sau (dorsal and palmar radioulnal ligament)

+ Menicus homolog

- Chấn thương TFCC là một trong những nguyên nhân gây đau bờ trụ cổ tay, ảnh hưởng đến chức năng vận động cổ tay

- Điều trị tổn thương TFCC bao gồm nhiều phương pháp như mổ mở khâu đường hầm xuyên xương, hay đóng neo chỉ; mổ nội soi khâu lại dây chằng bao khớp, hoặc khâu với đường hầm xuyên xương, đóng neo chỉ; đường mổ nhỏ với sự hướng dẫn của nội soi

2. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đau bờ trụ cổ tay có thể kèm với mất vững DRUJ, được xác định tổn thương TFCC bằng MRI, thất bại với điều trị bảo tồn.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Toàn thân: Bệnh lý toàn thân nặng, nhiễm trùng không cho phép phẫu thuật

- Tại chỗ: nhiễm trùng

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất:

- Dịch truyền tĩnh mạch

4.3. Thiết bị y tế

Bộ dụng cụ nội soi khớp cổ tay bao gồm:

- Dây đốt, bào nhỏ dùng cho khớp cổ tay

- Dây dẫn nước nội soi

- Kim dẫn đường

- Bộ tư thế khớp cổ tay nội soi (Wrist traction tower)

- Dàn nội soi khớp cổ tay

- Bàn mổ

- Đèn mổ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật

- Bộ dây truyền tĩnh mạch

- Hộp chống shock

- Máy monitor theo dõi chỉ số sinh tồn

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Nhịn ăn trước mổ 6 giờ, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế.

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh, bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm theo tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa với tay được treo và gia cố trên khung cố định

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Đặt camera vào cổng 3-4, sau đó mở cổng 6R dùng que thăm dò để thực hiện các test như Hook test và Trampoline test để đánh giá các tổn thương

- Bước 2: Dùng lưỡi cắt (shaver) để cắt lọc các mô xơ tạo chảy máu bề mặt nhằm giúp quá trình lành hiệu quả hơn.

- Bước 3: Phục hồi tổn thương bằng: khâu dây chằng vào bao khớp, đóng neo xuyên xương, ….

- Bước 4: Tập phục hồi chức năng sau mổ: Các người bệnh sẽ được cố định nẹp bột cánh bàn tay với khuỷu tay gấp 90º, cổ tay tư thế trung tính.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Thiếu máu chi do thời gian garo quá lâu: Cần tránh Garo quá lâu trong phẫu thuật, người bệnh cần được tháo Garo sau 1-1,5h phẫu thuật.

- Tổn thương gân duỗi cổ tay, dây chằng cổ tay: Cần nắm vững giải phẫu và quy trình thực hiện để tránh nguy cơ này

- Shock phản vệ do dị ứng với thuốc tê, thuốc cản quang : Tai biến này có thể xảy ra với tỉ lệ thấp. Do vậy cần thận trọng kiểm tra kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật cần theo dõi sát người bệnh, kịp thời phát hiện tai biến và xử trí theo quy trình cấp cứu shock phản vệ

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Băng ép cầm máu, nếu không được mở vết mổ cầm máu

- Nhiễm trùng: Tách chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh, cấy dịch làm kháng sinh đồ

- U tái phát: Tỷ lệ gặp từ 1-14% sau phẫu thuật, người bệnh cần được theo dõi và tái khám định kỳ.

- Hạn chế vận động cổ tay: Người bệnh cần được hướng dẫn tập vận động và theo dõi định kỳ sau mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- S.Terry Canale, James H.Beaty. Campbell ‘s Operative orthopaedics. (12th Edition). Elsevier,.

- Brian J. Cole. Textbook of Arthroscopy Textbook

- Scott W. Wolfe, William C. Pederson, Scott H. Kozin, Mark S. Cohen. Green's Operative Hand Surgery 2. (Volume Set 8th Edition - December 3, 2021)

11. PHẪU THUẬT GHÉP GÂN TRỪ BÀN TAY

1. ĐẠI CƯƠNG

- Các vết thương vùng bàn tay thường gặp trong các tai nạn bạo lực, tai nạn lao động hoặc tai nạn sinh hoạt,… Thông thường, các vết thương này sẽ kèm theo tổn thương gân.

- Thông thường, người bệnh đến cơ sở y tế sớm, được chẩn đoán đúng thì tổn thương gân thường được khâu nối trực tiếp

- Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, người bệnh đến muộn hoặc tổn thương mất đoạn gân, dẫn đến việc không thể khâu nối trực tiếp, thì sẽ phải ghép gân.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương mất đoạn gân

- Tổn thương đến muộn, không có khả năng nối trực tiếp

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Toàn thân: Bệnh lý toàn thân nặng, nhiễm trùng không cho phép phẫu thuật

- Tại chỗ: nhiễm trùng

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất:

- Dịch truyền tĩnh mạch

4.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ bàn ngón tay

- Bàn mổ

- Đèn mổ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật

- Bộ dây truyền tĩnh mạch

- Hộp chống shock

- Máy monitor theo dõi chỉ số sinh tồn

4.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Nhịn ăn trước mổ 6 giờ, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật : Dự kiến 60-90 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm theo tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê

5.2. Tư thế: Nằm ngửa, tay đặt ngang ra bàn mổ, garo hơi dồn máu

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1 : Người bệnh nằm ngửa, tay dạng 90º trên bàn để tay

- Bước 2 : Garo hơi gốc chi 250mmHg

- Bước 3 : Đánh rửa, cắt lọc vết thương (nếu tổn thương do vết thương)

- Bước 4 : Rạch da, mở rộng vết thương theo trục cẳng tay

- Bước 5 : Phẫu tích, bộc lộ tổn thương từ nông đến sâu

- Bước 6 : Kiểm tra tổn thương, đánh giá đoạn gân không thể khâu nối trực tiếp

- Bước 7 : Lấy gân đồng loại hoặc gân tự thân để làm gân ghép

- Bước 8 : Khâu nối gân duỗi đúng giải phẫu theo kỹ thuật Running, Kessler, Kessler cải tiến, … Sau nối kiểm tra kỹ mối nối có chắc chắn

- Bước 9 : Khâu vết mổ thưa

- Bước 10 : Nẹp bột cẳng bàn tay tư thế duỗi cổ bàn tay 3 đến 4 tuần

- Bước 11 : Phục hồi chức năng sau mổ

+ Người bệnh được hướng dẫn tập phục hồi chức năng ngay sau mổ

+ Tập gấp, duỗi cổ, bàn, ngón tay trong bột

+ Sau 3-4 tuần, bỏ bột, tập duỗi cổ, bàn, ngón tay

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Thiếu máu chi do thời gian garo quá lâu: Cần tránh Garo quá lâu trong phẫu thuật, người bệnh cần được tháo Garo sau 1-1,5h phẫu thuật.

- Tổn thương gân duỗi cổ tay, dây chằng cổ tay: Cần nắm vững giải phẫu và quy trình thực hiện để tránh nguy cơ này

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Băng ép cầm máu, nếu không được mở vết mổ cầm máu

- Nhiễm trùng: Tách chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh, cấy dịch làm kháng sinh đồ

- U tái phát: Tỷ lệ gặp từ 1-14% sau phẫu thuật, người bệnh cần được theo dõi và tái khám định kỳ.

- Hạn chế vận động cổ tay: Người bệnh cần được hướng dẫn tập vận động và theo dõi định kỳ sau mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- S.Terry Canale, James H.Beaty. Campbell ‘s Operative orthopaedics. (12th Edition). Elsevier,.

- Brian J. Cole. Textbook of Arthroscopy Textbook

- Scott W. Wolfe, William C. Pederson, Scott H. Kozin, Mark S. Cohen. Green's Operative Hand Surgery 2. (Volume Set 8th Edition - December 3, 2021)

12. PHẪU THUẬT KHÂU PHỤC HỒI TỔN THƯƠNG NGOÀI BÀN TAY

1. ĐẠI CƯƠNG

Tổn thương phần mềm là một tổn thương thường gặp trong cấp cứu chủ yếu do tai nạn lao động, tai nạn giao thông. Thương tổn phần mềm rất đa dạng và phong phú. Việc chẩn đoán thương tổn phần mềm khó chính xác khi mới tiếp nhận người bệnh. Muốn đánh giá được một cách đầy đủ nhất, phải được xử lý phẫu thuật tại phòng phẫu thuật.

2. CHỈ ĐỊNH

Các tổn thương phần mềm ngoài bàn tay: Đứt gân, cơ, mạch máu, thần kinh.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Phần mềm dập nát không có khả năng khâu phục hồi

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế: Chỉ khâu gân, thần kinh, mạch máu

4.4. Người bệnh :

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế.

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 -120 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật : Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay, gây tê tủy sống hoặc gây mê

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa

5.3. Kỹ thuật

- Bước 1 : Làm sạch vết thương: Rửa vết thương bằng thuốc vô khuẩn và xà phòng. Phần mềm dính dấu mỡ phải rửa bằng xăng cho tan. Sau khi rửa sạch vết thương, phẫu thuật viên phải thay áo khác, thay dụng cụ phẫu thuật vô trùng khác.

- Bước 2 : Cắt lọc vết thương

+ Cắt lọc sớm trong 6 giờ đầu

+ Tôn trọng các nguyên tắc xử trí vết thương phần mềm

+ Phải coi đây là một phẫu thuật lớn.

+ Đối với vết thương đến sớm trước 6 giờ: cắt lọc khâu kín vết thương trừ vết thương do hỏa khí.

+ Đối với vết thương đến muộn sau 6 giờ: Chỉ cắt lọc, khâu che phủ gân xương mà không được khâu kín da.

+ Đối với vết thương đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn: không cắt lọc vết thương. Nếu có mủ phải dẫn lưu mủ.

+ Xén các mép da phải hết sức tiết kiệm. Mất 1cm da ngón tay tương ứng với niềm da ở đùi.

+ Đường rạch da phải phù hợp để tránh sẹo co sau này ảnh hưởng đến vận động của khớp.

+ Các bộ phận gân xương khớp, mạch máu thần kinh nhất thiết phải được che phủ nếu không sẽ gây hoại tử và xơ dính.

+ Nếu thiếu da phải ghép da trong cấp cứu để bảo vệ dù sau này miếng ghép không thành công thì ghép da thì đầu đã làm nhiệm vụ như một màng sinh học để che chở tổ chức hạt phía dưới.

+ Nếu các bộ phận bị lộ thì ghép da toàn phần có cuống. Đặc biệt với mất da đầu ngón tay, cắt lọc xong nhiều khi không khâu được vì dúm và rất căng. Nếu không vá da thì sẽ gây đau buốt, sẹo co cứng.

- Bước 3: Điều trị triệt để:

+ Sau khi cắt lọc sạch vết thương cần khâu kín bao khớp.

+ Bất động khớp trong 1 tuần.

+ Nếu vết thương nhiễm khuẩn viêm khớp, mổ dẫn lưu mủ.

+ Vết thương thần kinh cần được khâu nối ngay. Tùy theo dây thần kinh, khả năng phục hồi và điều kiện vết thương sạch hay bẩn. Nếu không khâu nối ngay gây đau, rối loạn dinh dưỡng..

+ Nếu không đủ điều kiện khâu nối ngay tìm hai đầu thần kinh khâu đính dưới da để tránh co rút sau đó khâu phục hồi thì 2.

+ Dùng kim chỉ nhỏ khâu xuyên qua lớp vỏ bọc dây thần kinh

+ Hiện nay phẫu thuật thần kinh mang lại nhiều kết quả khả quan do sự phát triển của vi phẫu thuật, thường nối riêng từng bó nhỏ thần kinh.

+ Vết thương gân đòi hỏi phải xử trí trong điều kiện vô khuẩn, vết thương sạch, phẫu thuật viên chuyên khoa.

+ Khâu ngay thì đầu: vết thương gọn, sạch, đến sớm, có điều kiện dụng cụ và phẫu thuật viên chuyên khoa.

+ Không khâu nối: Vết thương dập nát, nhiều dị vật, đến muộn, nhiều gân bị đứt, điều kiện trang thiết bị thiếu, phẫu thuật viên không có kinh nghiệm chuyên khoa.

+ Đường rạch từ gân: tận dụng vết thương sẵn có và mở rộng vết thương bằng những đường rạch kéo dài hai mép vết thương.

+ Kỹ thuật khâu: Có thể áp dụng kỹ thuật khâu của Cuneo, Iselin, Sterning-Bunell, Kessler, Kessler cải tiến

+ Sau khi nối gân phải bất động chi ở tư thế trùng gân.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi mạch,, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác,

- Da, niêm mạc, mầu sắc chi thể, vận động cảm giác chi thể, để phát hiện những biến chứng sau mổ

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Băng ép cầm máu, nếu không được mở vết mổ cầm máu

- Nhiễm trùng: Tách chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh, cấy dịch làm kháng sinh đồ

- Dính gân gấp nếu không tập PHCN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Trần Trung Dũng (2020), “Chẩn đoán và điều trị gãy xương trật khớp chi dưới”, Nhà xuất bản y học.

- Đỗ Phước Hùng (2020), “Bài giảng chấn thương chỉnh hình”, Nhà xuất bản y học.

- Nguyễn Quang Quyền và cộng sự (2011), “Atlas giải phẫu người”, (Bản tiếng Việt do Nguyễn Quang Quyền và Phạm Đăng Diệu dịch), Nhà xuất bản Y học.

- Martyn J.Parker (2020), “Rockwood and Green's Fractures in Adults”, 9^th edition pp.3665-3729.

- Võ Thành Toàn (2021), “Giáo trình chấn thương chỉnh hình” Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh.

- Frederick M.Azar, James H.Beaty, S.Terry Canale (2021) “Campbell’s Operative Orthopaedics”, 14^th edition. Mosby Elsevier, Philadelphia, Pennsylvania.

13. PHẪU THUẬT TÁI TẠO GÓC SAU NGOÀI KHỚP GỐI BẰNG MẢNH GHÉP GÂN TỰ THÂN

1. ĐẠI CƯƠNG

Tổn thương góc sau ngoài khớp gối (posterolateral corner - PCL) của khớp gối là tổn thương hiếm gặp nhưng là một trong những tổn thương phức tạp nhất trong chấn thương khớp gối. Tổn thương góc sau ngoài đơn độc rất hiếm gặp mà nó thường xảy ra cùng với tổn thương của dây chằng chéo trước và/hoặc dây chằng chéo sau. Có nhiều kỹ thuật khác nhau được sử dụng trong điều trị tổn thương góc sau ngoài.

Các thành phần cố định của góc sau ngoài bao gồm: dây chằng bên ngoài (LCL), dây chằng mác-khoeo (PFL), phức hợp dây chằng khoeo cung, dây chằng từ xương vừng fabella đến chỏm xương mác. Các thành phần hoạt động gồm có gân cơ nhị đầu, dải chậu chày và phức hợp gân - cơ khoeo. Tổn thương vùng này có thể dẫn đến lỏng phía sau ngoài và xoay vùng trước ngoài của khớp gối.

Hình 1: Giải phẫu góc sau ngoài khớp gối

2. CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương góc sau ngoài độ III đơn độc.

- Tổn thương góc sau ngoài có kèm tổn thương của dây chằng chéo trước và chéo sau đã được phẫu thuật tái tạo nhưng gối vẫn lỏng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý toàn thân nặng, chống chỉ định phẫu thuật.

4 CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế :

- Bàn mổ chỉnh hình + bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản.

- Giàn máy nội soi khớp, gồm bộ dụng cụ nội soi cơ bản, lưỡi bào khớp và đầu đốt bằng sóng cao tần.

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Chuẩn bị hồ sơ bệnh án đầy đủ thủ tục hành chính. Chụp phim MRI khớp gối

Hình 2: Tổn thương góc sau ngoài trên phim chụp MRI

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Tê tủy sống hoặc gây mê

5.2. Tư thế:

- Nằm ngửa kê đệm mặt trước cổ chân vừa đủ để bàn chân có thể buông thõng tự nhiên, có thể kê chân ở tư thế gấp 90 độ.

5.3. Kỹ thuật:

- Nội soi khớp gối trước kiểm tra những tổn thương trong khớp, điều trị các tổn thương của sụn chêm, dây chằng chéo trước và sau nếu có. Đánh giá mức độ lỏng và xoay gối.

- Nếu chẩn đoán chính xác không có tổn thương của dây chằng chéo có thể không sử dụng nội soi mà thực hiện mổ mở vùng bên ngoài ngay từ đầu để tránh bơm nước làm căng khớp gối gây khó khăn.

- Kỹ thuật tái tạo góc sau ngoài khớp gối phục hồi giải phẫu (theo Laprade và cộng sự)

- Lấy gân: có thể sử dụng gân Hamstring, gân mác bên dài hoặc gân tứ đầu tự thân.

Hình 3: Các loại lựa chọn lấy gân làm mảnh ghép

+ Bước 1: Rạch da theo đường mổ vòng cung từ lồi cầu ngoài xương đùi vòng xuống dưới phía trước chỏm xương mác, bộc lộ điểm bám của dây chằng bên ngoài ở lồi cầu đùi, chỏm xương mác và điểm bám của gân cơ khoeo. Phẫu tích bộc lộ và bảo vệ thần kinh mác chung.

Hình 4: Vị trí của các mảnh ghép trong phẫu thuật tái tạo góc sau ngoài khớp gối1

+ Bước 2: Khoan các đường hầm tại các vị trí bám của dây chằng bên ngoài và gân cơ khoeo ở lồi cầu đùi với đường kính 7mm.

+ Bước 3: Xác định vị trí chuyển đổi gân - cơ của gân cơ khoeo ở phía sau của mâm chày, khoan đường hầm từ trước ra sau với điểm vào ở gần phía trong và dưới của lồi củ Gerdy, kích thước khoảng 9mm để đảm bảo cả 2 mảnh ghép có thể luồn qua được.

+ Bước 4: Khoan đường hầm từ trước ra sau ở vị trí chỏm xương mác.

+ Bước 5: Luồn 2 mảnh ghép vào vị trí bám ở lồi cầu đùi, cố định bằng vít chèn gân phù hợp. Sau đó luồn mảnh ghép dây chằng bên ngoài qua đường hầm xương mác, cố định bằng vít chèn ở tư thế gối gấp 30 độ, khớp gối ở vị trí xoay trung gian và vẹo ngoài.

+ Bước 6: Luồn phần còn lại của mảnh ghép dây chằng bên ngoài và mảnh ghép gân cơ khoeo vào đường hầm mâm chày từ sau ra trước và cố định 2 mảnh ghép bằng vít chèn ở tư thế gối gấp 60 độ, lực kéo ra trước và mâm chày ở tư thế trung gian.

+ Bước 7: Kiểm tra vận động khớp gối, bơm rửa sạch, đặt dẫn lưu và đóng vết mổ.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau mổ, đánh giá tình trạng sưng nề

- Thay băng 2 ngày/ lần đánh giá tình trạng vết mổ, cắt chỉ sau 14 ngày.

- Gác chân cao, băng chun, chườm mát.

- Tập phục hồi chức năng: không tỳ chân trong 6 tuần đầu. Trong 2 tuần đầu tập cơ đùi và gấp gối đến 90 độ.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Biến chứng sớm: Choáng thuốc gây mê, gây tê…, chảy máu vết mổ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, nguy cơ tổn thương mạch máu, thần kinh.

- Biến chứng muộn: Nhiễm trùng, toác vết mổ. Dính gân, rò dịch khớp, teo cơ, cứng khớp.

- Xuất viện sau 3 ngày, tái khám, cắt chỉ sau 2 tuần.

- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Robert H. Miller, Frederick M Azar In: Chapter 45: Knee Injuries. Campbell’ Operative Orthopaedics 13^th edition. James H. Beaty, S. Terry Canale editor. ELSEVIER; 2017. pp. 2195-2211.

- David A. McGuire In: Chapter 50: Posterolateral Corner Injuries. Insall and Scott Surgery of the Knee. ELSEVIER; 2006. Pp.776-787.

14. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI BẰNG MẢNH GHÉP GÂN TỰ THÂN

1. ĐẠI CƯƠNG

Tổn thương của dây chằng bên trong là tổn thương bao gồm nhiều thành phần có chức năng làm vững phía trong của khớp gối bao gồm: sụn chêm và các cấu trúc bao khớp trong, dây chằng xiên sau ở phía sau trong (POL), cấu trúc giữa cơ bán màng và POL và dây chằng bên trong.

Tổn thương của dây chằng bên trong (MCL) là một tổn thương phức tạp của khớp gối và hiếm khi xảy ra đơn độc mà thường đi kèm với tổn thương của dây chằng chéo trước khớp gối. Thông thường với những tổn thương MCL cấp tính, điều trị bảo tồn bất động phối hợp với phục hồi chức năng cho kết quả tốt. Chỉ có những tổn thương mạn tính gây lỏng gối cần thực hiện phẫu thuật.

Hình 1: Dây chằng bên trong và các cấu trúc giải phẫu xung quanh^[1]

2. CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương MCL độ III mạn tính, đơn độc.

- Tổn thương MCL có kèm tổn thương của dây chằng chéo trước đã được phẫu thuật tái tạo nhưng gối vẫn lỏng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý toàn thân nặng, chống chỉ định phẫu thuật.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất:

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế:

- Bàn mổ chỉnh hình + bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản.

- Giàn máy nội soi khớp, gồm bộ dụng cụ nội soi cơ bản, lưỡi bào khớp và đầu đốt bằng sóng cao tần.

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Tê tủy sống hoặc gây mê.

5.2. Tư thế: Nằm ngửa kê đệm mặt trước cổ chân vừa đủ để bàn chân có thể buông thõng tự nhiên, có thể kê chân ở tư thế gấp 90 độ.

5.3. Kỹ thuật:

- Nội soi khớp gối trước kiểm tra những tổn thương trong khớp, điều trị các tổn thương của sụn chêm, dây chằng chéo trước nếu có. Đánh giá mức độ lỏng gối sau khi tái tạo dây chằng chéo.

- Lấy gân: có thể sử dụng gân Hamstring, gân mác bên dài hoặc gân tứ đầu tự thân.

Hình 2: Các loại mảnh ghép tự thân có thể sử dụng

+ Bước 1: Rạch da theo đường mổ vòng cung từ lồi cầu trong xương đùi vòng xuống dưới, bộc lộ điểm bám của dây chằng bên trong ở lồi cầu đùi, mâm chày và hệ thống bao khớp bên trong.

Hình 3: Đường mổ vào dây chằng bên trong khớp gối

+ Bước 2: Khoan các đường hầm tại vị trí bám của dây chằng trong ở lồi cầu đùi với đường kính 7mm. Bắt vít chèn cố định đầu trên.

Hình 4: Vị trí khoan đường hầm và đặt mảnh ghép^[3]

+ Bước 3: Dùng chỉ neo khâu cố định bao khớp bên trong và dây chằng POL vào vị trí gần khe khớp.

+ Bước 4: Khoan đường hầm từ ở vị trí điểm bám mâm chày của MCL.

+ Bước 5: Luồn mảnh ghép vào điểm bám mâm chày, kiểm tra vận động ở tư thế vẹo trong, cố định bằng vít chèn gân.

+ Bước 6: Kiểm tra vận động khớp gối, bơm rửa sạch, đặt dẫn lưu và đóng vết mổ.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN RÁC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau mổ, đánh giá tình trạng sưng nề

- Thay băng 2 ngày/ lần đánh giá tình trạng vết mổ, cắt chỉ sau 14 ngày.

- Gác chân cao, băng chun, chườm mát.

- Tập phục hồi chức năng: không tỳ chân trong 6 tuần đầu. Trong 2 tuần đầu tập cơ đùi và gấp gối đến 90 độ.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Biến chứng sớm: Choáng thuốc gây mê, gây tê…, chảy máu vết mổ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, nguy cơ tổn thương mạch, thần kinh.

- Biến chứng muộn: Nhiễm trùng, toác vết mổ. Dính gân, rò dịch khớp, teo cơ, cứng khớp.

- Xuất viện sau 3 ngày, tái khám, cắt chỉ sau 2 tuần.

- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Michael J. Stuart In: Chapter 37: Medial ligament injuries of the knee. Insall and Scott Surgery of the Knee. ELSEVIER; 2006. Pp.615-622.

- Robert H. Miller, Frederick M Azar In: Chapter 45: Knee Injuries. Campbell’ Operative Orthopaedics 13th edition. James H. Beaty, S. Terry Canale editor. ELSEVIER; 2017. pp. 2195-2211.

- Miyaji N, Holthof SR, Bastos RPS, et al. A Triple-Strand Anatomic Medial Collateral Ligament Reconstruction Restores Knee Stability More Completely Than a Double-Strand Reconstruction: A Biomechanical Study In Vitro. Am J Sports Med. 2022;50(7):1832-1842. doi:10.1177/03635465221090612

15. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CÂN GAN CHÂN

1. ĐẠI CƯƠNG

- Cân gan chân là một dải rộng mô liên kết xơ ở gan bàn chân, đi từ xương gót đến các ngón chân phía trước

- Viêm cân gan chân là một bệnh lý viêm vô khuẩn cân gan chân ảnh hưởng lớn đến khả năng đi lại cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh.

- Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý cân gan chân giải quyết được những hạn chế do phẫu thuật cắt cân gan chân bằng đường mổ mở như: vết mổ lớn, thời gian hậu phẫu kéo dài, đau dai dẳng sau phẫu thuật hay khả năng tổn thương thần kinh, nguy cơ nhiễm trùng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị nội khoa, bao gồm thuốc chống viêm và các phương pháp tập luyện, nhiều đợt, kéo dài vẫn không cải thiện tình trạng đau.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý toàn thân nặng, không thể phẫu thuật.

- Ổ nhiễm trùng vùng da tại chỗ quanh bàn chân.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế: (bổ sung)

- Bàn mổ chỉnh hình, bộ dụng cụ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình cơ bản

- Dàn máy nội soi, optic 4,5 mm, mài xương 5,5 mm dùng trong phẫu thuật nội soi khớp gối, đồ phẫu thuật phần mềm đơn thuần.

- Trocar 6mm cải tiến dùng vật liệu thép không gỉ chất lượng cao (Inox 304 ) thiết kế phù hợp với mổ nội soi điều trị cân gan chân (được hấp sấy vô trùng theo đúng quy trình của bệnh viện), dao cắt ngược chính hãng.

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Tê tủy sống hoặc gây mê.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

5.3. Kỹ thuật:

- Kỹ thuật nội soi cắt cân gan chân bằng phương pháp 2 cổng:

+ Bước 1: Sát khuẩn, trải toan. Dồn máu, garo gốc chi.

+ Bước 2: Xác định điểm bám tận của cân gan chân vào lồi củ xương gót.

Hình 1. Xác định đường vào và rạch da

+ Bước 3: Chọc trocart ở vị trí phía trước trên điểm bám tận của cân gan chân (hình 1B), rạch da, tạo cổng vào bên ngoài gót chân.

Hình 2: bàn chân trái nhìn từ lòng bàn chân

A. Ống thông có rãnh đặt trên tấm bịt và đưa vào từ bên này sang bên trong.

B. Ống nội soi được đặt ở cổng bên và một con dao quay ngược được đặt ở cổng trong

+ Bước 4: Luồn camera qua phía đối diện, quan sát thấy lộ rõ cân gan chân (hình 2)

+ Bước 5: Dùng dao móc cắt cân gan chân dưới sự quan sát của camera (hình 3)

+ Bước 6: Kiểm tra vận động bàn chân.

+ Bước 7: Rút trocar, sát khuẩn lại, khâu lỗ trocar. Băng ép, xả garo. Bất động bằng nẹp cẳng bàn chân.

Hình 3: Luồn camera quan sát cân gan chân

Hình 4: Dùng dao cắt ngược cắt cân gan chân qua nội soi

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau mổ, đánh giá tình trạng sưng nề

- Thay băng 2 ngày/ lần đánh giá tình trạng vết mổ, cắt chỉ sau 14 ngày.

- Gác chân cao, băng chun, chườm mát.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Theo dõi và xử trí các biến chứng:

+ Tổn tương dây thần kinh gan chân ngoài: theo dõi, điều trị nội khoa.

+ Nhiễm trùng: mổ nạo viêm, làm sạch.

+ Chảy máu: băng ép tiểu phẫu khâu hoặc mổ lại cầm máu

+ Huyết khối tĩnh mạch: dự phóng băng chun ép từ ngọn chi, dùng thuốc dự phòng huyết khối.

+ Đau gót chân: chườm mát, hạn chế vận động, điều trị nội khoa tích cực.

+ Sụp đổ vòm: tùy tình trạng, tuổi, chất lượng xương mà có chỉ định chỉnh hình cụ thể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Trịnh Văn Minh (2004). "Giải phẫu người, Tập 1", Nhà xuất bản Y Học, 258-264, 277-291, 304-310.

- MD Frank H. Netter (2007). "Atlas giải phẫu người", Nhà xuất bản Y Học, 504.

- Đỗ Xuân Hợp (1972). "Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi trên, chi dưới", Nhà xuất bản Y Học, 315-319

- Molloy LA (2012). "Managing chronic plantar fasciitis: when conservative strategies fail". JAAPA. 25 (11): 48, 50, 52-53.

- Riddle DL, Schappert SM (2004). Volume of ambulatory care visits and patterns of care for patients diagnosed with plantar fasciitis: a national study of medical doctors. Foot Ankle Int.;25(5):303-310.

16. PHẪU THUẬT CẮT CÂN GAN CHÂN

1. ĐẠI CƯƠNG

- Cân gan chân là một dải rộng mô liên kết xơ ở gan bàn chân, đi từ xương gót đến các ngón chân phía trước

- Viêm cân gan chân là một bệnh lý viêm vô khuẩn cân gan chân ảnh hưởng lớn đến khả năng đi lại cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Viêm cân gan chân thường gây đau vào buổi sáng khi mới ngủ dậy, đau giảm dần khi vận động nhưng có thể trở lại khi người bệnh đứng lâu hoặc đứng dậy sau khi ngồi.

- Nguyên nhân của viêm cân gan chân còn chưa rõ. Bệnh lý này thường gặp ở những người chạy bộ và những người thừa cân.

Hình 1: Tổn thương viêm cân gan chân

2. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị nội khoa, bao gồm thuốc chống viêm và các phương pháp tập luyện, nhiều đợt, kéo dài vẫn không cải thiện tình trạng đau.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý toàn thân nặng, không thể phẫu thuật.

- Nhiễm trùng vùng da tại chỗ quanh bàn chân.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ chấn thương chung.

- Bộ dụng cụ nội soi khớp, trocart và dao cắt ngược chuyên dụng.

- Găng phẫu thuật

- Chỉ phẫu thuật

- Gạc phẫu thuật

4.4. Người bệnh:

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Chăm sóc phần mềm đảm bảo khả năng thực hiện phẫu thuật.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân: vệ sinh sạch, cắt lông (nếu có).

- Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Tê tủy sống hoặc gây mê.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

5.3. Kỹ thuật:

Kỹ thuật nội soi cắt cân gan chân bằng phương pháp 2 cổng:

- Bước 1: Sát khuẩn, trải toan. Dồn máu, garo gốc chi.

- Bước 2: Xác định 2 bờ của cân gan chân, điểm bám tận của cân gan chân vào lồi củ xương gót.

Hình 2: Đường rạch da giải phóng cân gan chân

- Bước 3: Rạch da theo đường ngang mặt lòng bàn chân 1-2 cm (giữa 2 bờ bên của cân gan chân, cách điểm bám tận cân gan chân khoảng 2 cm).

- Bước 4: Phẫu tích, bộc lộ gân gan chân.

- Bước 5: Dùng dao hoặc kéo mổ móc cắt cân gan chân.

Hình 3: Cân gan chân sau cắt.

- Bước 6: Kiểm tra vận động bàn chân.

- Bước 7: Khâu đóng, băng ép, xả garo.

- Bước 8: Bất động bằng nẹp cẳng bàn chân.

- Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (Các dấu hiệu sinh tồn…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG:

6.1. Theo dõi:

- Sau mổ 24h theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp người bệnh.

- Thay băng và theo dõi tình trạng vết mổ 2 ngày 1 lần.

- Sử dụng thuốc kháng sinh, giảm đau, chống phù nề và dịch truyền sau mổ.

- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng từ ngày thứ 2 sau mổ

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Tổn tương dây thần kinh gan chân ngoài: theo dõi, điều trị nội khoa

- Nhiễm trùng: mổ nạo viêm, làm sạch

- Chảy máu: băng ép tiểu phẫu khâu hoặc mổ lại cầm máu

- Huyết khối tĩnh mạch: dự phóng băng chun ép từ ngọn chi, dùng thuốc dự phòng huyết khối.

- Đau gót chân: chườm mát, hạn chế vận động, điều trị nội khoa tích cực.

- Sụp đổ vòm: tùy tình trạng, tuổi, chất lượng xương mà có chỉ định chỉnh hình cụ thể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Đỗ Xuân Hợp (1972). “Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi trên, chi dưới”, Nhà xuất bản Y Học, 315-319

- Trịnh Văn Minh (2004). “Giải phẫu người, Tập 1”, Nhà xuất bản Y Học, 258-264, 277-291, 304-310.

- MD Frank H. Netter (2007). “Atlas giải phẫu người”, Nhà xuất bản Y Học, 504.

- Molloy LA (2012). “Managing chronic plantar fasciitis: when conservative strategies fail”. JAAPA. 25 (11): 48, 50, 52-53.

17. PHẪU THUẬT THAY KHỚP LIÊN ĐỐT NGÓN TAY

1. ĐẠI CƯƠNG

Trong chấn thương hay trong các bệnh lý khớp gây tổn hại nhiều bề mặt khớp thì phẫu thuật thay khớp liên đốt ngón tay giúp cải thiện chức năng của bàn tay.

Thay khớp liên đốt gần ngón tay là phẫu thuật phổ biến ở người bệnh viêm đa khớp dạng thấp với tình trạng khớp biến dạng, mất vận động. Tuy nhiên chỉ định thay khớp liên đốt gần ở người bệnh sau chấn thương vết thương ngón tay còn hạn chế do thường kèm theo nhiều thương tổn khác như gân gấp và gân duỗi. Với tổn thương mặt khớp không thể sửa chữa bằng kĩ thuật kết hợp xương thì phẫu thuật thay khớp liên đốt gần bằng khớp nhân tạo Silicone là kĩ thuật giúp người bệnh lấy lại được hình dạng, biên độ vận động và chức năng bàn tay.

2. CHỈ ĐỊNH

Các khớp liên đốt ngón tay bị hỏng khớp nặng do bệnh lý viêm thoái hóa khớp hoặc do chấn thương mà phần mềm xung quanh khớp còn tốt.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng nhiễm trùng bàn tay hay có ổ nhiễm khuẩn khác trên cơ thể

- Phần mềm quanh khớp kém

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 30 - 60 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1.Vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay hoặc gây mê

5.2. Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa trên bàn mổ, tay dạng 90 độ, bàn tay ngửa được đặt trên một bàn mổ nhỏ riêng biệt.

- Phẫu thuật viên đứng phía dưới người bệnh, người phụ 1 đứng trên đầu người bệnh, người phụ 2 đứng phía ngoài bàn mổ.

5.3. Kỹ thuật

- Bước 1: Đánh rửa tay bằng xà phòng, nước muối vô khuẩn

- Bước 2: Ga rô cánh tay: tốt nhất ga rô hơi với áp lực 200- 250mmHg, ga rô đuổi máu cho sạch phẫu trường

- Bước 3: Rạch da phía mu bàn tay vị trí khớp cần thay

- Bước 4: Tách gân duỗi sang 1 bên, cắt bỏ diện khớp cần thay, thay bằng khớp nhân tạo, khâu phục hồi lại gân, bao khớp, các lớp

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Theo dõi đầu ngón tay và tình trạng vết mổ

- Điều trị kháng sinh 5-7 ngày

- Tập PHCN

6.2. Biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng nhẹ cần thay kháng sinh, thay băng vết thương; Nhiễm trùng nặng tách chỉ vết mổ, vệ sinh khớp hoặc có thể phải thao khớp nhân tạo hàn khớp

- Cứng khớp: hạn chế bằng tập PHCN.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

- Zhu, Andy F.; Rahgozar, Paymon; Chung, Kevin C. (2018). Advances in Proximal Interphalangeal Joint Arthroplasty. Hand Clinics, 34(2), 185-194. doi:10.1016/j.hcl.2017.12.008

- Hotchkiss RN. Treatment of the stiff finger and hand. In: Wolfe SW, editor. Green’s operative hand surgery. 7th edition. Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 338-44.

- Murray PM. New-generation implant arthroplasties of the finger joints. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11(5):295-301.

- Linscheid RL. Implant arthroplasty of the hand: retrospective and prospective considerations. J Hand Surg 2000;25(5):796-816.

- Daecke W, Veyel K, Wieloch P, et al. Osseointegration and mechanical stability of pyrocarbon and titanium hand implants in a load-bearing in vivo model for small joint arthroplasty. J Hand Surg 2006;31(1): 90-7.

- Bravo CJ, Rizzo M, Hormel KB, et al. Pyrolytic carbon proximal interphalangeal joint arthroplasty: results with minimum two-year follow-up evaluation. J Hand Surg 2007;32(1):1-11.

- Jerschow P. Silicone elastomers. Shawbury, UK: Smithers Rapra; 2001.

- Naylor A, Bone MC, Unsworth A, et al. In vitro wear testing of the PyroCarbon proximal interphalangeal joint replacement: five million cycles of flexion and extension. Proc Inst Mech Eng H 2015;229(5): 362-8.

- Swanson AB. Implant resection arthroplasty of the proximal interphalangeal joint. Orthop Clin North Am 1973;4(4):1007-29.

18. PHẪU THUẬT XƠ HOÁ CƠ TỨ ĐẦU ĐÙI

1. ĐẠI CƯƠNG

- Xơ hoá cơ tứ đầu là tình trạng hạn chế biên độ vận động khớp gối do sự xơ hoá trong cơ tứ đầu, thường trong qua trình phát triển cơ từ khi còn nhỏ và chủ yếu làm hạn chế chức năng vận động khớp gối của người bệnh.

- Nguyên nhân gây xơ hoá trật khớp gối gồm: chấn thương, tiêm trong cơ tứ đầu kéo dài ở người bệnh nhi, tổn thương đụng dập đứt cơ. Cơ chế chính là do xơ dính, co kéo cơ tứ đầu đùi.

- Phương pháp điều trị hiệu quả nhất là phòng ngừa, tập phục hồi chức năng ngay sau chấn thương hoặc phẫu thuật.

2. CHỈ ĐỊNH

- Những người bệnh có hạn chế vận động khớp gối.

- Điều trị bảo tồn và tập phục hồi chức năng thất bại.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng đang tiến triển.

- Phần mềm quanh khớp gối chất lượng kém, nguy cơ hoại tử sau phẫu thuật.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Người chính: 01 Phẫu thuật viện chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 2 bác sỹ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ phần mềm chi dưới.

- Bàn mổ chỉnh hình.

4.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng khẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Chăm sóc phần mềm đảm bảo khả năng thực hiện phẫu thuật.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của những chấn thương kèm theo, hoặc do cơ địa hay các bệnh mạn tính, tuổi. Điều trị ổn các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 45-60 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm:

- Người bệnh được dùng kháng sinh dự phòng.

- Vô cảm người bệnh bằng gây tê tủy sống hoặc gây mê.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

5.3. Các bước thực hiện

- Kỹ thuật tùy thuộc từng trường hợp và vị trí của tổn thương xơ cứng cơ tứ đầu phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh.

+ Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ bằng dung dịch Betadine, trải toan vô khuẩn.

+ Bước 2: Rạch da đường ngoài đùi kéo dài xuống ngoài gân bánh chè, có thể dùng thêm đường trong gân bánh chè, lựa chọn đường mổ tùy thuộc vào vùng sẹo và xơ dính cũ.

+ Bước 3: Rạch cân căng mạc đùi dọc theo đường mổ.

+ Bước 4: Tách khối dọc chỗ bám cơ rộng giữa và cơ rộng ngoài. Giải phóng gân tứ đầu, xương bánh chè và mặt trước lồi cầu đùi.

+ Bước 5: Gấp gối và giải phóng chỗ bám của khối cơ rộng giữa và rộng ngoài hoặc tạo hình kéo dài gân cơ thẳng đùi nếu cần.

+ Bước 6: Cầm máu, đặt dẫn lưu.

+ Bước 7: Khâu da.

+ Bước 8: Nẹp bột cố định.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Theo dõi tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác.

- Theo dõi tình trạng thiếu máu: Da niêm mạc nhợt.

- Theo dõi tình trạng chi thể: Màu sắc da, vết thương để đánh giá nguy cơ tổn thương mạch, thần kinh.

- Kháng sinh đường tiêm dùng 5-7 ngày sau mổ.

- Giảm đau sau mổ đường tiêm hoặc uống.

2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu vết mổ: Băng chun ép cầm máu, có thể phải mở vết mổ cầm máu nếu cần.

- Nhiễm trùng vết mổ: Tách chỉ vết mổ, thay băng làm sạch vết mổ hàng ngày, dùng thuốc theo kháng sinh đồ.

- Cứng gối sau mổ: Nếu sau 3 tháng tập phục hồi chức năng mà gối chưa gấp được 90 độ hoặc chưa duỗi hết thì cần tập gấp gối có gây mê hoặc gây tê tủy sống.

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Chambers H et al (1998). Outcomes of extensive rectus femoris release surgeries compared to tranfers. Journal of Pediatric Orthopaedics, 18, p.703 - 711.

- Nguyễn Ngọc Vũ (2015). Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị xơ hóa cơ thẳng đùi ở trẻ em. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II - Đại học Y Hà Nội.

19. BÓ BỘT DESAULT

1. ĐẠI CƯƠNG

Điều trị bảo tồn bằng bó bột là một phương pháp có từ lâu đời và vẫn còn nguyên giá trị. Bó bột đúng chỉ định, đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật sẽ mang lại lợi ích lớn lao, điều trị gãy xương hiệu quả, giảm tai biến và chi phí, tránh được những ca mổ cho người bệnh, đặc biệt là ở một số loại gãy xương, nhất là gãy xương trẻ em.

Bột Desault là loại bột bó ôm cánh tay, cẳng tay vào thân người ở thư thế cơ năng (cánh tay để dọc xuống theo đường nách giữa, cẳng tay để ngang trước thành ngực bên). Bột được bó trong các trường hợp tổn thương ở vùng vai.

2. CHỈ ĐỊNH

- Gãy cổ xương cánh tay.

- Gãy mấu động lớn xương cánh tay.

- Gãy xương đòn.

- Gãy xương bả vai.

- Trật khớp cùng đòn.

- Trật khớp vai đã nắn.

- Chấn thương khớp vai, cơ xoay (Coiffe Rotateur).

- Viêm hoặc lao khớp vai.

- Sau mổ một số thương tổn vùng vai.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có tổn thương lồng ngực, đa chấn thương.

- Gãy xương hở độ 2 chưa xử trí phẫu thuật.

- Có tổn thương đụng dập nặng phần mềm vùng vai.

- Có tổn thương mạch máu, thần kinh, theo dõi hội chứng khoang.

- Có chấn thương ngực, chấn thương sọ não, đa chấn thương, người bệnh đang trong trạng thái khó thở, shock, hôn mê…

- Chống chỉ định tương đối: người bệnh đang cho con bú, cần thận trọng và cân nhắc. Nếu vẫn phải bó bột, nên giải phóng rộng rãi vùng trước ngực để cho con bú được thuận lợi. Trường hợp khác, nên chọn phương án bất động khác như mặc áo chỉnh hình, phẫu thuật.

- Với người già, người gù, cong vẹo cột sống, hen phế quản mãn: Hết sức cân nhắc. Nên cho các đối tượng này mặc áo chỉnh hình bằng vải mềm.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện: 03 người

- Người chính: 01 bác sĩ.

- Người phụ : 02 kỹ thuật viên

4.2. Thuốc, hóa chất

4.3. Thiết bị y tế

- Bàn nắn chỉnh hình.

- 2 ghế đẩu (1 để người bệnh ngồi bó bột khi không gây mê. 1 có chiều cao ngang bằng bàn thủ thuật để sử dụng khi người bệnh gây mê).

- 1 nẹp gỗ hoặc kim loại, dài 1m, dày 1,5cm, bản to 8cm, được quấn băng bên ngoài.

- 1 gối mỏng để độn trước ngực.

- Máy C-arm

- Bột liền: Tùy độ tuổi kích thước 10cm, 15cm, 20cm

- Bột thủy tinh: Tùy độ tuổi loại 2 inch, 3 inch, 4 inch, 5 inch

- Bông lót: Tùy độ tuổi kích thước 10 cm, 15cm, 20cm

- Ống lót: Tùy độ tuổi kích thước 1m, 2m, 3m, 4m, 5m

- Bông cồn, thuốc gây tê hoặc gây mê.

- Dụng cụ cấp cứu hồi sức.

- Nước ngâm bột.

- Đai kéo đối lực.

4.4. Người bệnh

- Chào hỏi, định danh chính xác người bệnh.

- Kiểm tra chỉ định bó bột, kiểu bột và phim chụp X-quang.

- Thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc, vỡ tạng rỗng…).

- Giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật, động viên để họ yên tâm, hợp tác tốt với thầy thuốc. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.

- Vệ sinh sạch sẽ vùng xương gẫy, cởi hoặc cắt bỏ áo nếu cần thiết.

- Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc trào ngược vào đường thở.

- Hoàn thiện các thủ tục hành chính.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 45 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thủ thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Định danh chính xác người bệnh. Đúng chẩn đoán, đúng chỉ định, kiểm tra kết quả cận lâm sàng trước khi thực hiện thủ thuật.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Tùy theo tình trạng người bệnh ngưởi thực hiện xem xét, đánh giá nếu cần thiết mời bác sĩ gây mê

5.2. Tư thế

- Tư thế với người bệnh không gây mê: Người bệnh ngồi ngay ngắn trên ghế đẩu, mắt nhìn thẳng, tay lành đưa lên đầu hoặc để sau gáy. Tay đau để xuôi cánh tay dọc đường nách giữa, cẳng tay áp nhẹ vào thành ngực bên, khuỷu gấp 90o.

- Tư thế với người bệnh gây mê: Nằm ngửa trên bàn chỉnh hình. Dùng 1 ghế cao tương đương bàn thủ thuật, đặt phía đầu người bệnh khoảng cách 50- 80cm (tính từ gáy đến thắt lưng của người bệnh). Đặt nẹp cứng đã được chuẩn bị trên khoảng cách đó, cố định vững hai đầu. Bác sĩ gây mê cùng 3 kỹ thuật viên phối hợp đưa người bệnh lên, đảm bảo sự vững trãi, kỹ thuật viên tiến hành thao tác chuẩn bị bó bột.

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Đứng bên tay đau của người bệnh, một tay giữ khuỷu tay người bệnh xuôi cánh tay dọc theo đường nách giữa, tay còn lại đỡ cẳng tay người bệnh áp nhẹ vào thành ngực bên vuông góc 90º.

- Bước 2: Người nắn chính quấn ống lót trước sau đó cuốn bông lót hoặc giấy vệ sinh 2 đến 3 lớp theo trình tự: Nách - vai - khuỷu, đến lượt 2 thì vòng số 8 bọc lót khuỷu và cổ tay.

- Bước 3: Người nắn chính quấn bột theo trình tự nách bên lành đến vai bên đau rồi xuống khuỷu bên đau, rồi lại sang nách bên lành… và lặp lại một chu trình mới tiếp theo cho đến khi hoàn thành 4-6 lớp, đến lượt 2 thì vòng số 8 bọc lót khuỷu và cổ tay.Vê tròn mép bột. Giữ ổn định tư thế bột. Lau sạch bột dính bẩn.

- Bước 4: Thu dọn dụng cụ, vệ sinh tay thường quy. Thông báo cho người bệnh. Giải thích, hướng dẫn người bệnh theo dõi chèn ép bột và lịch tái khám diễn biến người bệnh trong quá trình làm thủ thuật. Ghi đủ chi phí thanh toán cho người bệnh.

- Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (Các dấu hiệu sinh tồn…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Nhẹ thì theo dõi điều trị ngoại trú.

- Nặng hoặc tay sưng nề nhiều thì cho vào viện theo dõi nội trú, kiểm tra

- Đánh giá tình trạng của tay hàng giờ: mạch, cử động, cảm giác, màu da…

6.2. Tai biến và xử trí

- Tổn thương mạch máu: ít gặp, nếu có thì chuyển mổ cấp cứu.

- Tổn thương thần kinh: chờ tự phục hồi sau vài tuần đến vài tháng.

- Các trường hợp gây tê nắn thì không có gì đặc biệt, ít tai biến.

- Nên nhớ là các trường hợp gây mê: người bệnh có thể xảy ra biến chứng ngừng thở, mà bột Desault lại bao trùm toàn bộ lồng ngực, nên cần theo dõi sát sao, thời gian theo dõi hồi sức, hậu phẫu cũng cần lâu hơn để xử trí kịp thời các biến chứng của gây mê gây ra. Lúc này cần cắt phá bột khẩn cấp để việc thực hiện các biện pháp hô hấp hỗ trợ mới đạt kết quả tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Trịnh Văn Minh (1998). Giải phẫu người, Nhà xuất bản y học, Hà Nội

- Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh (2005) Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học.

- Bộ Y tế (2020) Kỹ thuật điều trị bảo tồn trong chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học.

- Dương Đình Toàn, Nguyễn Văn Nam (2022). Kết quả điều trị bảo tồn trật khớp vai kèm vỡ mấu động lớn tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học Việt Nam, 514(2).

20. NẮN, BÓ BỘT BÀN TAY

1. ĐẠI CƯƠNG

- Gãy xương bàn tay là tổn thương thường gặp, gãy đốt bàn và đốt ngón có tỷ lệ gặp tương tự như nhau. Điều trị trả lại cấu trúc giải phẫu ban đầu là điều kiện để phục hồi lại chức năng bàn tay tốt nhất. Muốn vậy cần phải hiểu rõ về cấu trúc giải phẫu bàn tay, để có chỉ định đúng trong điều trị, thiết lập lại giải phẫu cũng như trục của bàn tay.

- Bàn tay bao gồm 8 xương tụ cốt nhỏ, 5 xương đốt bàn, 3 xương đốt ngón cho mỗi ngón dài, 2 đốt cho ngón cái.

- Đốt bàn 2 và 3 cố định, còn đốt bàn 4 và 5 di động hơn. Ngón cái với khớp bàn - thang, cho phép vận động 3 chiều không gian và dạng rộng khe liên ngón 1- 2 cho phép thực hiện động tác đối chiếu giữa ngón cái và các ngón khác.

- Trục bàn ngón, của 4 ngón hội tụ vào nền của ô mô cái khi tay duỗi, còn khi gấp trục này hội tụ về phía lồi củ của xương thuyền.

- Do cấu trúc các xương đốt bàn và đốt ngón có dạng hình cung, sức co cơ gấp lớn hơn cơ duỗi nên tay để ở tư thế sinh lý nghỉ ngơi sẽ có dạng hai đường vòng cung:

+ Theo mặt phẳng đứng dọc: Đi từ đầu ngón tay, qua đốt ngón, đốt bàn và tới xương quay.

+ Theo mặt phẳng đứng ngang: Vòng cung qua khớp bàn ngón, qua khối xương tụ cốt.

- Trục vòng cung dọc của ngón cái nằm ở mặt phẳng chéo với mặt phẳng dọc của các ngón dài để tạo thành hình gọng kìm cho bàn tay.

- Gãy xương bàn ngón tay là chấn thượng thường gặp nhất ở chi trên. Đa số gãy xương bàn ngón tay có thể điều trị bảo tồn bằng nắn, bó bột.

2. CHỈ ĐỊNH

- Gãy kín, gãy hở nhưng vết thương nhỏ sạch, đã được xử lý

- Tất cả các gãy xương bàn ngón tay

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Gãy hở vết thương phức tạp, bẩn, nguy cơ nhiễm trùng cao.

- Gãy xương kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh, hội chứng khoang.

- Những trường hợp sưng nề nhiều, nhiều nốt phỏng do người bệnh đến muộn hoặc đắp lá.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện: 02 người

- Người chính: 01 bác sĩ hoặc kỹ thuật viên

- Người phụ: 01 kỹ thuật viên

4.2. Thuốc, hóa chất

4.3. Thiết bị y tế

- Máy C-arm

- Bàn nắn thông thường.

- Các dụng cụ thông thường khác: bông lót, bơm tiêm, dịch truyền, bộ dây truyền dịch, dụng cụ hồi sức cấp cứu, nước ngâm bột…

- Bột liền: Tùy độ tuổi kích thước 10cm, 15cm, 20cm

- Bột thủy tinh: Tùy độ tuổi loại 2 inch, 3 inch, 4 inch, 5 inch

- Bông lót: Tùy độ tuổi kích thước 10 cm, 15cm, 20cm

- Ống lót: Tùy độ tuổi kích thước 1m, 2m, 3m, 4m, 5m.

- Gạc 10x10cm

- Băng cuộn.

4.4. Người bệnh

- Có chẩn đoán gãy xương bàn chân và có chỉ định điều trị bảo tồn.

- Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật.

- Được vệ sinh sạch sẽ, bộc lộ bàn tay bên bó bột.

- Với người bệnh gây mê cần nhịn ăn uống 6 giờ.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 30 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thủ thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Định danh chính xác người bệnh. Đúng chẩn đoán, đúng chỉ định, kiểm tra kết quả cận lâm sàng trước khi thực hiện thủ thuật.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Tùy theo tình trạng người bệnh ngưởi thực hiện xem xét, đánh giá nếu cần thiết mời bác sĩ gây mê.

5.2. Tư thế: Tư thế người bệnh: nằm ngửa, 1 đai vải đối lực đặt trên nếp khuỷu, càng sát nếp khuỷu càng tốt. Nếu đặt quá cao trên nếp khuỷu, khi kéo nắn có thể gây gẫy xương cánh tay). Đai vải đối lực được cố định chắc vào mấu của bàn nắn.

5.3. Kỹ thuật:

Ở đây chỉ nêu cách bó bột, còn cách nắn sẽ xem ở các bài về điều trị gẫy cụ thể cho từng loại xương gẫy.

- Bước 1: Người nắn chính đứng bên tay cần bó, trực tiếp thực hiện. Người phụ: một tay giữ ngón cái, một tay giữ ngón 2-4, kéo dọc theo trục chi. Người nắn chính đồng thời kéo giữ tay.Chụp C-arm kiểm tra → đạt mới tiến hành bó bột.

- Bước 2: Lót và đặt dây rạch dọc. Lồng ống lót, quấn bông lót. Đặt 1 dây rạch dọc chính giữa mặt trước cẳng - bàn tay. Không đặt sang hai bên hoặc phía sau.

- Bước 3: Rải và quấn bột. Chuẩn bị nẹp bột: xếp zích-zắc 4-6 lớp (từ mỏm khuỷu → khớp bàn - ngón), ngâm nước, vắt ráo, vuốt phẳng. Đặt nẹp bột vào mặt sau cẳng - bàn tay theo mốc. Quấn bột: Quấn vòng tròn kiểu xoáy trôn ốc từ trên xuống dưới rồi ngược lại. Nếu chưa đủ dày → tiếp tục cuộn mới (ngâm đến khi vừa hết sủi tăm). Lăn đều tay, vuốt và xoa liên tục để bột phẳng, nhẵn, không lõm. Thường 6-8 lớp. Bộc lộ mô cái để tập sớm (trừ gãy đặc biệt: xương thuyền, xương bàn 1, đốt 1 ngón 1 → bó cả mô cái).

- Bước 4: Rạch dọc và băng giữ Rạch dọc theo dây (từ trên xuống hoặc từ dưới lên). Một tay nâng dây vuông góc da, tay kia rạch theo đường dây, tránh cắt đứt dây. Quặt đầu dây vòng qua ngón 2-3 để tránh tuột. Khi 2 đường rạch gần gặp nhau → túm cả 2 đầu dây rạch nốt. Kiểm tra dây còn nguyên → chắc chắn bột đã rạch hoàn toàn. Băng giữ ngoài bột. Lau sạch ngón tay để dễ theo dõi màu sắc.

- Bước 5: Kiểm tra sau bó chụp C-arm kiểm tra lại.

+ Đánh giá tuần hoàn, vận động, cảm giác bàn - ngón tay.

+ Hoàn thiện hồ sơ và hướng dẫn người bệnh theo dõi.

- Thời gian bất động: Tùy từng chỉ định cụ thể

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Nặng hoặc có tổn thương phối hợp: cho người bệnh nhập viện để theo dõi

- Nhẹ và vừa: theo dõi điều trị ngoại trú.

- Dặn dò kỹ và hướng dẫn người bệnh có thể tự theo dõi: nhiệt độ, mầu sắc, vận động, cảm giác: dấu hiệu tê bì hoặc kiến bò, trẻ em quấy khóc...

- Hẹn khám lại sau 24 giờ, để phát hiện và xử trí sớm những biến chứng.

- Điều trị bảo tồn đảm bảo nguyên tắc :

+ Bất động trong thời gian ngắn nhất.

+ Tập vận động sớm nhất.

+ Bất động ở tư thế sinh lý

+ Bất động tối thiểu, giải phóng khu vực không tổn thương.

6.2. Tai biến và xử trí

- Nhẹ nhất là sưng nề, rối loạn dinh dưỡng: nới bột, kê tay cao, thuốc chống nề.

- Nặng hơn, có thể gặp: choáng do quá sợ hãi hoặc choáng do thuốc tê: truyền dịch, an thần, thuốc chống shock, hô hấp hỗ trợ (thở ô xy), bóp bóng...

- Nặng nữa, có thể gặp: co thắt khí phế quản, trào ngược, ngừng thở, ngừng tim: ngoài các động tác trên, cần hô hấp chỉ huy (đặt nội khí quản, mở khí quản), hút đờm dãi, trợ tim, bóp tim ngoài lồng ngực...và nhanh chóng chuyển người bệnh đến cơ sở cấp cứu cấp trên gần nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh ( 2005) Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học.

- Bộ Y tế ( 2020) Kỹ thuật điều trị bảo tồn trong chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học.

- Trần Trung Dũng ( 2020) Chẩn đoán và điều trị gãy xương trật khớp chi trên, Nhà xuất bản y học.

21. NẮN, BÓ BỘT TRẬT CHỎM QUAY

1. ĐẠI CƯƠNG

Cẳng tay có hai xương dài: Xương quay và xương trụ. Giữa hai xương là màng liên cốt. Xương quay, xương trụ và màng liên cốt tạo nên một khung sấp ngửa, quay quanh trục là chỏm quay, mỏm trâm trụ.

Trật chỏm xương quay đơn độc là một chấn thương hiếm gặp và nếu như không có hướng chẩn đoán cũng như điều trị chính xác sẽ có thể dẫn đến hạn chế vận động sấp ngửa cũng như biến dạng khuỷu và cẳng tay. Ở Việt Nam, trật chỏm xương quay đơn độc còn có tỉ lệ bị bỏ sót, những trường hợp này về sau phát hiện thường được chẩn đoán như là một gãy trật cũ Monteggia. Khi đó việc điều trị sẽ trở nên khó khăn phức tạp, cần sử dụng thêm nhiều hơn các kĩ thuật khác như tái tạo dây chằng vòng hay đục, sửa trục xương trụ.

Bán trật chỏm quay thường hay gặp ở trẻ nhỏ dưới 6 tuồi. Phát hiện sớm chỉ cần nắn chỉnh bó bột là khỏi.

Triệu chứng lâm sàng: Trẻ đến khám với triệu chứng đau, sưng nề khuỷu tay, hạn chế gấp duỗi và sấp ngửa cẳng tay. Có 1 số trường hợp có dấu hiệu của liệt thần kinh quay cơ năng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Bán trật chỏm quay ở trẻ nhỏ

- Trật chỏm quay trong gãy monteggia đến sớm

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Trật chỏm quay đến muộn

- Trật hở, có tổn thương mạch máu, thần kinh

4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

4.1. Người thực hiện: 02 người

- Người chính: 01 bác sĩ hoặc kỹ thuật viên

- Người phụ: 01 kỹ thuật viên

4.2. Thuốc, hóa chất

4.3. Thiết bị y tế

- Bàn nắn thông thường.

- 1 đai vải to bản, đủ dài để cố định tay người bệnh vào bàn làm đối lực khi nắn.

- Các dụng cụ thông thường khác: bông lót, bơm tiêm, dịch truyền, bộ dây truyền dịch, dụng cụ hồi sức cấp cứu, nước ngâm bột...

- Máy C-arm.

- Bột liền: Tùy độ tuổi kích thước 10cm, 15cm, 20cm

- Bột thủy tinh: Tùy độ tuổi loại 2 inch, 3 inch, 4 inch, 5 inch

- Bông lót: Tùy độ tuổi kích thước 10 cm, 15cm, 20cm

- Ống lót: Tùy độ tuổi kích thước 1m, 2m, 3m, 4m, 5m

4.4. Người bệnh:

- Có chẩn đoán trật khớp chỏm quay và có chỉ định điều trị bảo tồn.

- Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật.

- Được vệ sinh sạch sẽ.

- Với người bệnh gây mê cần nhịn ăn uống 6 giờ.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 40 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thủ thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Định danh chính xác người bệnh. Đúng chẩn đoán, đúng chỉ định, kiểm tra kết quả cận lâm sàng trước khi thực hiện thủ thuật.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Tùy theo tình trạng người bệnh ngưởi thực hiện xem xét, đánh giá nếu cần thiết mời bác sĩ gây mê.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa trên bàn chỉnh hình. đặt vải làm đối lực ở nách

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Nắm cổ tay người bệnh (hoặc 1 tay nắm ngón 1, tay còn lại nắm ngón 2,3,4 còn lại), kéo theo trục cẳng tay. Kéo từ từ và tăng dần trong thời gian 3- 5 phút.

- Bước 2: Người nắn chính dùng hai ngón tay cái đẩy chỏm quay ra sau vào trong, dùng các ngón tay còn lại đặt ở phía sau cẳng tay người bệnh làm đối lực. Đồng thời người phụ gấp và sấp tối đa khuỷu tay khi nghe tiếng khục là được.

- Bước 3: Kiểm tra trên máy C-arm và bó bột cánh cẳng bàn tay.

- Thời gian để bột: 3- 4 tuần.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Kiểm tra lại mạch và thần kinh ngay sau nắn.

- Gấp duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay hết biên độ kiểm tra xem khớp vào chưa.

- X-quang kiểm tra.

- Khám lại sau 24 giờ kiểm tra xem có chèn ép không.

6.2. Tai biến và xử trí

- Nếu có dấu hiệu chèn ép cho nới bột ngay

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Trịnh Văn Minh (1998). Giải phẫu người, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.

- Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh (2005) Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học.

- Bộ Y tế (2020) Kỹ thuật điều trị bảo tồn trong chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học.

- Trần Trung Dũng (2020) Chẩn đoán và điều trị gãy xương trật khớp chi trên, Nhà xuất bản y học.

22. PHẪU THUẬT MỞ CÂN ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP KHOANG CHI DƯỚI (MÔNG, ĐÙI, CẲNG CHÂN, BÀN CHÂN)

ĐẠI CƯƠNG

Chèn ép khoang là một hội chứng nặng trong cấp cứu chấn thương do tăng áp lực trong các khoang cơ-xương một cách đột ngột (máu tụ, cơ phù nề …) gây chèn ép các bó mạch, thần kinh và hậu quả là thiếu máu chi ở phía hạ lưu.

Nguyên nhân gây hội chứng chèn ép khoang (HC CEK) gồm: các nguyên nhân chấn thương như gãy xương, tổn thương mạch nhất là sau khâu nối mạch máu muộn, chấn thương phần mềm nặng, hội chứng vùi lấp cục bộ ở chi; các nguyên nhân khác như các bệnh lý về máu gây chảy máu, tụ máu trong khoang, do tiêm truyền, do mảng hoại tử da chèn ép từ bên ngoài vào... Cơ chế chính là do gãy xương trong chấn thương gây ra.

Điều trị hội chứng chèn ép khoang chủ yếu là mở cân, giải phóng mạch máu và thân kinh khỏi chèn ép càng sớm càng tốt.

2. CHỈ ĐỊNH

- Hội chứng chèn ép khoang rõ, áp lực khoang trên 30mmHg

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh thân nặng không có chỉ định phẫu thuật

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình.

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thường

4.4. Người bệnh

- Chuẩn bị hồ sơ bệnh án đầy đủ thủ tục hành chính.

- Chăm sóc phần mềm đảm bảo khả năng thực hiện phẫu thuật.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 30 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Gây tê tủy sống hoặc gây mê.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ bằng dung dịch sát khuẩn.

- Bước 2: Rạch mở cân

+ Phẫu thuật mở cân cẳng chân: giải phóng 4 khoang cẳng chân bằng 2 đường rạch, đường rạch ngoài (vào khoang bên, khoang trước), đường rạch trong (vào khoang sau, khoang nông và sâu). Đường rạch da bên trong thường cách bờ trong xương chày 2 cm.

+ Phẫu thuật mở cân bàn chân: bàn chân có 4 khoang, đa số các trường hợp sử dụng 2 đường mở cân mặt mu chân tương ứng xương bàn ngón 2, 4. Qua 2 đường rạch da này có thể giải phóng các khoang gian cốt, qua đó tiếp cận vào khoang giữa, khoang ngoài. Trong các trường hợp CEK do chấn thương bàn chân, nhất là gãy xương gót, cần sử dụng đường rạch bên trong để giải phóng khoang trong.

- Bước 3: Lấy hết máu tụ trong khoang, cắt lọc tổ chức cơ hoại tử nếu cần. Kiểm tra bó mạch khoeo và chày sau.

- Bước 4: Để hở đưởng mở cân, đắp gạc nước muối sinh lý hoặc gạc mỡ.

- Khâu da thì 2 hoặc vá da sau 7-10 ngày.

- Cố định xương:

+ HC CEK đến sớm (trước 6 giờ) kết hợp xương bên trong: đóng đinh, nẹp vis.

+ HC CEK đến muộn: cố định ngoài hoặc kéo liên tục.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác.

- Theo dõi tình trạng thiếu máu: Da niêm mạc nhợt.

- Theo dõi tình trạng chi thể: tình trạng chèn ép khoang, đánh giá tưới máu cơ sau 48 giờ, cắt lọc tổ chức cơ hoại tử rõ.

- Khâu da thì 2 hoặc vá da thường sau 7-10 ngày sau mở cân.

- Kháng sinh đường tiêm dùng 5-7 ngày sau mổ.

- Giảm đau sau mổ đường tiêm hoặc uống.

- Chống phù nề, kê cao chân.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra: nhiều và nguy hiểm: nhẹ thì cụt chi; nặng có thể đe dọa tự vong do nhiễm trùng, nhiễm độc, nhiễm toan chuyển hóa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Whitesides TE, Heckman MM. Acute compartment syndrome: update on diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1996;4(4):209-18. [PubMed]

- Olson SA, Glasgow RR. Acute compartment syndrome in lower extremity musculoskeletal trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13(7):436-44.

- Boody AR, Wongworawat MD. Accuracy in the measurement of compartment pressures: a comparison of three commonly used devices. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(11):2415-22.

- Garner MR, Taylor SA, Gausden E, Lyden JP. Compartment syndrome: diagnosis, management, and unique concerns in the twenty-first century. HSS J. 2014;10(2):143-52.

- Whitney A, O’Toole RV, Hui E, Sciadini MF, Pollak AN, Manson TT, et al. Do one- time intracompartmental pressure measurements have a high false-positive rate in diagnosing compartment syndrome? J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(2):479-83.

23. PHẪU THUẬT MỞ CÂN ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP KHOANG CHI TRÊN (VAI, CÁNH TAY, CẲNG TAY, BÀN TAY)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hội chứng chèn ép khoang (HCCEK) là tình trạng tăng áp lực trong các khoang trong các khoang cơ - xương, dẫn tới cản trở lưu thông máu tới nuôi tổ chức trong khoang.

- Hội chứng chèn ép khoang cấp tính là một hội chứng nặng trong cấp cứu chấn thương, xảy ra khi áp lực khoang tăng nhanh trong khoảng thời gian ngắn, nếu không được giải phóng chèn ép kịp thời sẽ dẫn tới nhồi máu và hoại tử tổ chức.

- Hội chứng chèn ép khoang gắng sức là tình trạng tăng áp lực khoang khi luyện tập thể thao, gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ, đau và hiếm khi gây ra tổn thương thần kinh. Đặc trưng của tình trạng này là các triệu chứng hết khi nghỉ ngơi nhưng cũng có thể diễn biến thành hội chứng chèn ép khoang cấp tính nếu tiếp tục luyện tập.

Nguyên nhân

Áp lực khoang phụ thuộc vào thể tích các thành phần trong khoang và thể tích thực của khoang. Áp lực trong khoang tăng lên khi thể tích các thành phần trong khoang tăng lên mà thể tích thực của khoang không đổi hoặc tăng không đáng kể hoặc thể tích các thành phần trong khoang không đổi nhưng khoang lại nhỏ đi. Vì vây, nguyên nhân gây hội chứng chèn ép khoang gồm hai nhóm chính.

Nhóm nguyên nhân gây tăng thể tích các thành phần trong khoang:

- Gãy xương: Là nguyên nhân hay gặp nhất

- Chấn thương phần mềm

- Hội chứng vùi lấp (cục bộ ở các chi)

- Tái lưu thông mạch máu

- Tập thể thao gắng sức

- Chảy máu vào khoang do bệnh lý hoặc thuốc chống đông máu

- Tràn dịch (bao gồm cả biến chứng nội soi khớp)

- Rắn cắn

- Hội chứng thận hư

- Viêm cơ do virus

- Tụ máu cấp tính do viêm xương đường máu.

Nhóm nguyên nhân gây giảm thể tích thực của khoang:

- Bỏng

- Khâu cân cơ quá căng sau phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật điều trị thoát vị cơ

- Chèn ép do bột hoặc băng ép quá chặt.

Nhiều giả thuyết được đưa ra nhằm giải thích cơ chế bệnh sinh của hội chứng chèn ép khoang. Trong đó, lý thuyết về gradient động tĩnh mạch được nhiều tác giả ủng hộ. Theo lý thuyết này, áp lực trong mô tại chỗ tăng làm giảm gradient động tĩnh mạch, theo đó giảm lưu lượng máu tới các mô. Quan hệ giữa gradient động tĩnh mạch và lưu lượng máu tới mô được mô tả theo công thức:

LBF = (Pa - Pv )/ R Trong đó:

LBF: Lưu lượng máu tới mô

Pa: Áp lực động mạch tại chỗ

Pv: Áp lực tĩnh mạch tại chỗ

R: Sức cản thành mạch

Áp lực trong tĩnh mạch không bao giờ thấp hơn áp lực trong mô. Vì vậy, khi áp lực trong mô tăng trong hội chứng chèn ép khoang, áp lực tĩnh mạch tăng theo dẫn tới giảm gradient động tĩnh mạch. Trong khi gradient động tĩnh mạch thấp, sự bù trừ của áp lực thành mạch không đáng kể nên lưu lượng máu tới mô phụ thuộc phần lớn vào gradient động tĩnh mạch. Vì vậy, gradient động tĩnh mạch giảm dẫn tới lưu lượng máu tới mô giảm gây ra các hậu quả của hội chứng chèn ép khoang.

Hậu quả tác động lên cơ:

Áp lực khoang tăng làm giảm lưu lượng máu tới mô gây tình trạng nhồi máu cơ. Mức độ và thời gian chèn ép là những yếu tố nghiêm trọng gây tổn thương cơ. Thời gian chèn ép dài dẫn tới thiếu máu cơ không hồi phục, hoại tử cơ.

Hậu quả tác động lên thần kinh:

Khi áp lực khoang tăng cao, thành phần bị ảnh hưởng đầu tiên là các vi quản nuôi thần kinh, do đó tế bào thần kinh sẽ ảnh hưởng đầu tiên. Các dấu hiệu lâm sàng sớm nhất và quan trọng nhất của HCCEK là dấu hiệu về thần kinh như tê bì, tăng cảm giác đau. Ngoài ra, cơ chế gây tổn thương thần kinh trong hội chứng chèn ép khoang do chèn ép cơ học, nhiễm độc thần kinh, nhiễm độc do toan chuyển hóa.

Hậu quả tác động lên mạch máu:

Trước tiên, áp lực khoang tăng làm chèn ép các mạch máu nhỏ của hệ mao mạch tới mô. Giai đoạn muộn, các mạch máu lớn bị chèn ép dẫn tới mất mạch ngoại vi.

Hậu quả tác động lên toàn thân:

Hội chứng tái tưới máu xảy ra khi tái lập lưu lượng máu đến các mô thiếu máu cục bộ sau mở cân giải phóng chèn ép khoang. Cơ thiếu máu, hoại tử giải phóng ra các sản phẩm chuyển hóa kích hoạt phản ứng viêm và cơ chế đông máu nội sinh gây ra tắc các vi mạch, gây tổn thương cơ nặng hơn. Khối lượng cơ hoại tử lớn gây thiếu máu tổ chức toàn thân, suy đa tạng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chẩn đoán xác định hội chứng chèn ép khoang cần chỉ định mở cân ngay.

- Trường hợp nghi ngờ hội chứng chèn ép khoang cần theo dõi sát lâm sàng, áp lực khoang mỗi 2 giờ/lần trong 24 giờ.

+ Bất động và để chi ở tư thế cao hơn tim.

+ Loại bỏ các yếu tố gây chèn ép: Bột, băng ép.

+ Duy trì huyết áp động mạch, bão hòa oxy tốt.

+ Theo dõi trong 24 giờ, nếu triệu chứng lâm sàng tiến triển thêm, chi căng cứng, vận động và cảm giác giảm, áp lực khoang tăng lên thì chỉ định mở cân.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không đủ tiêu chuẩn phẫu thuật

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình.

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất:

- Thuốc gây mê

- Dịch truyền tĩnh mạch

4.3. Thiết bị y tế: Bộ dụng cụ phẫu thuật chi trên

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

4.5. Kiểm tra hồ sơ:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

4.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: Dự kiến 60 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

4.8. Kiểm tra hồ sơ:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm theo tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa

5.3. Kỹ thuật:

Nguyên tắc

- Giải phóng hết các khoang chèn ép.

- Đường rạch da đủ rộng, đảm bảo giải phóng toàn bộ chiều dài khoang, đánh giá từng nhóm cơ trong các khoang.

- Lấy hết máu tụ trong khoang, cắt lọc tổ chức cơ hoại tử nếu cần.

- Chống chỉ định mở cân ngầm dưới da trong hội chứng chèn ép khoang cấp tính.

Kỹ thuật

- Bước 1: Sát khuẩn trải toan

- Bước 2: Rạch da

+ Đường rạch da đủ rộng để giải phóng toàn bộ chiều dài khoang.

+ Đánh giá từng nhóm cơ trong các khoang và giải phóng hết các khoang bị chèn ép.

- Bước 3: Giải phóng khoang cánh tay

+ Cánh tay gồm hai khoang: khoang trước và khoang sau.

+ Giải phóng hai khoang này qua hai đường rạch phía trước và phía sau.

- Bước 4: Giải phóng khoang cẳng tay

+ Đường rạch cân phía trước (phía gan tay): Đường zích zắc từ rãnh nhị đầu trong đến cổ tay, giải phóng qua ống cổ tay.

+ Đường rạch cân phía sau (phía mu tay): Đường hình vòng từ mỏm khuỷu hướng về trâm quay.

+ Đường rạch tránh các tĩnh mạch nông, bó mạch, thần kinh.

+ Mục đích: Mở cân trên toàn bộ chiều dài để giải phóng chèn ép cho cơ, mạch và thần kinh.

- Bước 5: Giải phóng khoang bàn tay

+ Giải phóng các khoang gian cốt qua hai đường rạch mặt mu tay tương ứng với xương bàn ngón 2 và 4.

+ Giải phóng khoang ô mô cái và ô mô út qua hai đường rạch tương ứng bờ quay và bờ trụ bàn tay.

- Bước 6: Lấy hết máu tụ trong khoang và cắt lọc

+ Lấy hết máu tụ trong khoang.

+ Cắt lọc tổ chức cơ hoại tử nếu cần thiết.

- Bước 7: Bơm rửa, cầm máu và băng vết mổ

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Đường rạch da mở cân để hở, đắp gạc nước muối sinh lý.

- Đánh giá tình trạng chảy máu sau mở cân.

- Đánh giá lại tưới máu cơ sau 48 giờ, cắt lọc tổ chức cơ hoại tử rõ.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Biến chứng toàn thân: Hội chứng tái tưới máu gây suy đa tạng, nguy hiểm tính mạng

- Biến chứng tại chỗ:

+ Co rút cơ mà điền hình là hội chứng Volkmann.

+ Hoại tử cơ dẫn tới mất chức năng.

+ Cắt cụt chi nếu hoại tử cơ diện rộng do hội chứng chèn ép khoang chẩn đoán muộn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Arthur Manoli II and David J. Dixon, Compartment releases of the Foot, Master techniques in Orthopaedic Surgery Foot and Ankle, 3^rd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

- Frederick M. Azar, Traumatic Disorders, Campbell’s Operative

- Orthopaedics, 12^th Edition, Elsevier, Philadelphia.

- George Partal, AndrewFurey, and Robert V. O’Toole, Fasciotomy of thr Leg for Acute compartment syndrome, Operative techniques in Orthopaedic Trauma Surgery, 2^nd Edition, Wolters Kluwer, Philadelphia.

- Margarer M. McQueen, Acute compartment syndrome, Rockwood & Green's Fractures in Adults, 8th Edition. Wolters Kluwe, Philadelphia.

- Marci D. Jones, Rodrigo Santamarina, and Lance G. Warhold, Surgical Decompression of the Forearm, Hand and Digits for Compartment Syndrome, Operative Techniques in Hand, Wrist and Elbow Surgery, 2^nd, Wolters Kluwer, Philadelphia.

24. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG GÓT

1. ĐẠI CƯƠNG

- Là phẫu thuật được sử dụng để giữ lại bàn chân trong điều trị viêm xương tủy xương gót nặng gây hoại tử xương gót

- Viêm xương tủy xương gót thường gặp ở chấn thương gãy hở nhiễm trùng, trên nền người bệnh đái tháo đường hoặc các bệnh mạn tính khác

2. CHỈ ĐỊNH

Viêm xương tủy xương gây hoại tử nhiễm trùng xương gót mức độ nặng

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân của người bệnh nặng không cho phép phẫu thuật.

- Nhiễm trùng hoại tử nặng toàn bộ cổ bàn chân, không có chỉ định bảo tồn bàn chân

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình.

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ chấn thương chung: 01 bộ

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 - 120 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng mổ hữu trùng hoặc phòng mổ Chấn thương chỉnh hình

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm người bệnh bằng gây tê tủy sống hoặc gây mê.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm sấp

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ bằng dung dịch Betadine hoặc cồn 70 độ.

- Bước 2: Dùng garo hơi trong mổ với áp lực 350-400 mmHg hoặc garo chun.

- Bước 3: Đánh rửa, cắt lọc, làm sạch vết thương.

- Bước 4: Rạch da đường giữa sau của gót, bộc lộ xương gót

- Bước 5: Cắt bỏ đầu ngoại vi của gân achille

- Bước 6: Lấy bỏ toàn bộ xương gót

- Bước 7: Cầm máu, đánh rửa bằng nhiều nước, oxy già

- Bước 8: Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ

- Bước 9: Nẹp bột cẳng bàn chân tư thế cơ năng.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi tình trạng toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác.

- Theo dõi tình trạng thiếu máu: da niêm mạc nhợt.

- Theo dõi tình trạng dẫn lưu nếu có.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Tổn thương mạch máu thần kinh: Xử lý theo thương tổn hoặc mời chuyên khoa can thiệp phối hợp

- Chảy máu vết mổ: Băng ép cầm máu, có thể phải mở vết mổ cầm máu nếu cần.

- Nhiễm trùng vết mổ: Tách chỉ vết mổ, thay băng làm sạch vết mổ hàng ngày, dùng thuốc theo kháng sinh đồ.

- Biến chứng muộn:

+ Nhiễm trùng mạn tính, viêm dò

+ Hoại tử hoặc mất chức năng chi thể

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Fuchs M, Burchhardt H, Dresing K, Radebold T, Stürmer KM. [Resection of the calcaneus as a treatment option in osteitis following an open calcaneus fracture]. Unfallchirurg. 2000;103(7):602-606. doi:10.1007/s001130050589

25. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG NGUYỆT (BÀN TAY)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Xương nguyệt là một loại xương nhỏ, vị trí nằm ở phần xương và khu vực khớp xương cổ tay. Mặc dù có kích thước nhỏ nhưng xương nguyệt có vai trò vô cùng quan trọng trong vận động khớp cổ tay.

- Gãy xương nguyệt có thể xảy ra đến từ các bệnh lý về xương hoặc chấn thương năng lượng cao vào vùng cổ tay.

- Phẫu thuật lấy bỏ xương nguyệt được đặt ra khi gãy xương nguyệt không có khả năng kết hợp xương, nguy cơ hoại tử cao gây ra tình trạng đau vùng cổ tay.

2. CHỈ ĐỊNH

- Gãy xương nguyệt nhiều mảnh phức tạp không thể kết hợp xương

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh bị đa chấn thương nặng không cho phép can thiệp phẫu thuật.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người thựnh: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình.

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất: Dịch truyền tĩnh mạch

4.3. Thiết bị y tế: Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường... trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: Dự kiến 60 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật đủ tiêu chuẩn.

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Sử dụng gây tê đám rối thần kinh cánh tay, chỉ gây mê khi gây tê thất bại.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, vai dạng 90 độ, tay để trên bàn mổ

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn và đặt ga rô

+ Sát khuẩn vùng mổ.

+ Đặt ga rô ở gốc cánh tay, bơm áp lực 250 mmHg.

- Bước 2: Rạch da

+ Dùng đường rạch dọc mặt lưng cổ tay, đi qua lồi củ Lister, dài khoảng 5 cm.

+ Bộc lộ mạc giữ gân duỗi.

- Bước 3: Xác định và cắt mạc giữ gân duỗi

+ Xác định khoang gân duỗi số 3 chứa gân duỗi dài ngón cái (gân bắt chéo qua hai gân duỗi cổ tay quay dài và ngắn).

+ Cắt mạc giữ gân duỗi thành hai vạt để thuận tiện khâu phục hồi sau.

- Bước 4: Bộc lộ và cắt bao khớp sau

+ Bộc lộ bao khớp sau.

+ Cắt bao khớp sau hình chữ U để vào khớp cổ tay, chú ý không làm tổn thương sụn xương.

+ Quan sát mặt sụn các xương cổ tay, hố thuyền, hố nguyệt của đầu dưới xương quay về màu sắc, độ bóng, độ nhẵn và tình trạng dây chằng thuyền nguyệt.

Hình 1: Đường rạch da

Hình 2: Cắt mạc giữ gân duỗi

Hình 3: Cắt bao khớp sau vào khớp cổ tay

- Bước 5: Bóc tách, bộc lộ và đánh giả ổ gãy xương nguyệt

- Bước 6: Bơm rửa và làm sạch

+ Bơm rửa làm sạch máu tụ.

+ Lấy bỏ toàn bộ mảnh gãy xương nguyệt.

- Bước 7: Kiểm tra

+ Kiểm tra không còn mảnh xương kẹt khớp.

+ Kiểm tra cơ năng cổ tay.

- Bước 8: Xả ga rô và cầm máu

- Bước 9: Khâu phục hồi bao khớp sau

+ Khâu phục hồi bao khớp bằng chỉ Vicryl.

- Bước 10: Khâu phục hồi mạc giữ gân duỗi

- Bước 11: Đóng vết mổ

+ Đóng vết mổ theo từng lớp.

- Bước 12: Đặt nẹp bột

+ Đặt nẹp bột cẳng bàn tay mặt lòng.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp…

- Vận động, cảm giác đầu chi

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Băng ép cầm máu, nếu không được mở vết mổ cầm máu

- Nhiễm trùng: Tách chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh, cấy dịch làm kháng sinh đồ

- Hạn chế vận động cổ tay: Tập phục hồi chức năng tích cực sau mổ

- Thoái hóa khớp cổ tay: không, nhẹ (hẹp khe khớp), trung bình (hẹp khe khớp+ xơ hóa xương dưới sụn), nặng (sụp cổ tay, hủy xương, nang dưới sụn).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Yi Z, Qi W, Chen S, Zhang Y, Liu B. A Novel Mini-Invasive Technique of Arthroscopic-Assisted Reduction and Robot-Assisted Fixation for Trans-Scaphoid Perilunate Fracture Dislocations. Orthop Surg. 2023 Apr;15(4):1203-1209. doi: 10.1111/os.13677. Epub 2023 Mar 2. PMID: 36864552; PMCID: PMC10102287.

- Garçon C, Degeorge B, Coulet B, Lazerges C, Chammas M. Perilunate dislocation and fracture dislocation of the wrist: Outcomes and long-term prognostic factors. Orthop Traumatol Surg Res. 2022 Sep;108(5):103332. doi: 10.1016/j.otsr.2022.103332. Epub 2022 May 21. PMID: 35609818.

- Bellot F, Tran Van F, Leroy N, Blejwas D, Mertl P. Luxation péri-lunaire du carpe: résultats à long terme [Peri-lunate wrist dislocation: long-term outcome]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.;89(4):320-32. French. PMID: 12844035.

- Knoll VD, Allan C, Trumble TE. Trans-scaphoid perilunate fracture dislocations: results of screw fixation of the scaphoid and lunotriquetral repair with a dorsal approach. J Hand Surg Am.;30(6):1145-52. doi: 10.1016/j.jhsa.2005.07.007. Erratum in: J Hand Surg [Am]. 2006 Feb;31(2):328. PMID: 16344169.

- [1] Dennis H, Sze A, Murphy D. Prevalence of carpal fracture in Singapore. J Hand Surg Am 2011;36:278-83. [PubMed] [Google Scholar]

- Briseđo MR, Yao J. Lunate fractures in the face of a perilunate injury: an uncommon and easily missed injury pattern. J Hand Surg Am 2012;37:63-7. [PubMed] [Google Scholar]

- Shin DH, Shin AY. Volarly displaced transscaphoid, translunate, transtriquetrum fracture of the carpus: case report. J Hand Surg Am 2014;39:1507-11. [PubMed] [Google Scholar]

26. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG SÊN

1. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật được dùng để điều trị dị tật bàn chân khoèo mức độ nặng và tái phát nghiêm trọng.

2. CHỈ ĐỊNH

Dị tật bàn chân khoèo nặng, tái phát nghiêm trọng, điều trị thất bại bằng các phương pháp bảo tồn hoặc phẫu thuật khác

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân của người bệnh nặng không cho phép phẫu thuật.

- Nhiễm trùng vùng cổ bàn chân

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viện chuyên khoa chấn thương chỉnh hình.

- Người phụ: 02-bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ mổ chấn thương chung: 01 bộ

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 - 120 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng mổ hữu trùng hoặc phòng mổ Chấn thương chỉnh hình

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm người bệnh bằng gây tê tủy sống hoặc gây mê.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ bằng dung dịch Povidone-Iodine hoặc cồn 70 độ.

- Bước 2: Dùng garo hơi trong mổ với áp lực hoặc garo chun.

- Bước 3: Rạch da đường trước ngoài đi qua khớp dưới sên, bộc lộ xương sên

- Bước 4: Lấy bỏ toàn bộ xương sên

- Bước 5: Găm 2 kim Kirschner cố định xương gót và xương chày ở tư thế bàn chân vuông góc

- Bước 6: Cầm máu, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

- Bước 7: Tháo garo, băng vết mổ, đặt nẹp bột cẳng bàn chân tư thế cơ năng

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi tình trạng toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác.

- Theo dõi tình trạng thiếu máu: da niêm mạc nhợt.

- Theo dõi tình trạng dẫn lưu nếu có.

- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ.

- Kháng sinh sau mổ.

- Giảm đau sau mổ đường tiêm hoặc uống.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Tổn thương mạch máu thần kinh: Xử lý theo thương tổn hoặc mời chuyên khoa can thiệp phối hợp

- Chảy máu vết mổ: Băng ép cầm máu, có thể phải mở vết mổ cầm máu nếu cần.

- Nhiễm trùng vết mổ: Tách chỉ vết mổ, thay băng làm sạch vết mổ hàng ngày, dùng thuốc theo kháng sinh đồ.

- Biến chứng muộn:

+ Nhiễm trùng mạn tính, viêm dò

+ Hoại tử hoặc mất chức năng chi thể

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Itokazu M, Matsunaga T, Tanaka S. Ankle arthroplasty by excision of the talar body: subtotal talectomy. Foot Ankle Int. 1994;15(4):191-196. doi:10.1177/107110079401500407

27. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG MÁC

1. ĐẠI CƯƠNG

Khối u lành tính và ác tính nguyên phát của xương mác gần tương đối ít gặp. Các tổn thương thường gặp xảy ra ở vị trí này bao gồm u tế bào khổng lồ, u nang xương phình mạch, u xương sụn, u xương ác tính và Ewing sarcomas.

Việc đánh giá khối u xương mác bằng chụp X-quang, chụp cắt lớp vi tính (CT) chụp cộng hưởng từ (MRI) và đôi khi chụp động mạch đóng vai trò quan trọng trong lập kế hoạch phẫu thuật trước phẫu thuật.

Ngoài ra, với các khối u ác tính cần bổ sung X-quang ngực, CT ngực, phân loại mô bệnh học. MRI rất hữu ích trong đánh giá xâm lấn xương chày, xâm lấn tới các cấu trúc mạch máu thần kinh và mô mềm.

Việc điều trị: phương thức và tiên lượng phụ thuộc chủ yếu về xác nhận mô bệnh học và sự tham gia/bao bọc của cấu trúc mạch máu thần kinh và sự xâm lấn tới xương chày.

Việc cắt bỏ u xương mác ở là thách thức do giải phẫu đặc biệt của khớp chày mác, các cấu trúc mạch máu, thần kinh đi sát theo xương mác:

(1) Sự phân nhánh của động mạch khoeo vào chày trước, chày sau và động mạch mác ở phía trong của chỏm xương mác.

(2) Sự hiện diện của dây thần kinh chày và các dây thần kinh mác nông và sâu quấn quanh cổ xương mác.

(3) Tách điểm bám và sau đó là tái tạo lại dây chằng bên với gân nhị đầu đùi (tránh gây vẹo trong gối) khi cắt đầu trên xương mác

(4) Liên quan tới cấu trúc cổ chân, đầu dưới xương chày nếu u ở đầu dưới xương mác

Cắt bỏ xương mác là một ca phẫu thuật khó và tốt nhất nên được đảm nhận bởi những người có kinh nghiệm bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình được đào tạo đầy đủ về lĩnh vực u xương. Trọng tâm chính là cứu chi thể với chức năng được duy trì và sự ổn định của đầu gối, bàn chân, và mắt cá chân.

2. CHỈ ĐỊNH

U xương mác lành tính hoặc ác tính, sarcoma Ewing

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Khối u di căn xa

- Bệnh mạn tính toàn thân nặng

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình.

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế

Bộ dụng cụ mổ chấn thương chung: 01 bộ

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 - 120 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng mổ hữu trùng hoặc phòng mổ Chấn thương chỉnh hình

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm người bệnh bằng gây tê tủy sống hoặc gây mê.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát trùng toàn bộ chi bằng Bêtadin hoặc cồn 70 độ

- Bước 2: Ga rô cầm máu gốc đùi

- Bước 3: Rạch da theo đường ngoài xương mác

- Bước 4: Bộc lộ xương mác và khối u, chú ý bảo vệ thần kinh mác sâu và mác nông

- Bước 5: Cắt bỏ xương mác rộng rãi kèm khối u:

+ Với u xương lành tính: cắt u kèm theo 2 cm phần xương lành lân cận, có phần mềm bao quanh, bảo tồn mạch và thần kinh mác.

Hình 1: a: Hình ảnh u tế bào khổng lồ đầu trên xương mác; b: Sau phẫu thuật cắt bỏ đầu trên xương mác; c: Bảo tồn thần kinh mác chung.

+ U xương ác tính: Cắt u xương rộng rãi, kèm theo 4cm xương lành và phần mềm xung quanh, mạch máu, thần kinh cũng được cắt bỏ theo nếu u xâm lấn, nếu u xâm lấn tới khớp chày mác và các cơ khu trước, tiến hành cắt bỏ một phần xương chày và phần mềm khu trước. Đối với u tế bào khổng lồ giai đoạn III, thái độ xử trí tương tự như một u xương ác tính

Hình 2: a: Hình ảnh u xương sụn đầu treen xương mác d: Sau khi cắt bỏ u xương c: bóc tách và giải phóng TK mác chung trong mổ b: Lâm sàng liệt TK mác chung sau mổ

+ Đối với u tế bào khổng lồ giai đoạn III, thái độ xử trí tương tự như một u xương ác tính

Hình 3: a: hình ảnh u tế bào khổng lồ đầu trên xương mác giai đoạn III; b: cắt bỏ u rộng rãi kèm thần kinh, mạch máu; c: Hình ảnh sau mổ cắt u xương mác

- Bước 6: Xả garo cầm máu kĩ, đặt dẫn lưu

- Bước 7: Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi tình trạng toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác.

- Theo dõi tình trạng thiếu máu: da niêm mạc nhợt.

- Theo dõi tình trạng dẫn lưu nếu có.

- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ.

- Kháng sinh sau mổ.

- Giảm đau sau mổ đường tiêm hoặc uống.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Tổn thương mạch máu thần kinh: Xử lý theo thương tổn hoặc mời chuyên khoa can thiệp phối hợp

- Chảy máu vết mổ: Băng ép cầm máu, có thể phải mở vết mổ cầm máu nếu cần.

- Nhiễm trùng vết mổ: Tách chỉ vết mổ, thay băng làm sạch vết mổ hàng ngày, dùng thuốc theo kháng sinh đồ.

- Biến chứng muộn:

+ Nhiễm trùng mạn tính, viêm dò

+ Hoại tử hoặc mất chức năng chi thể

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Unni KK. Dahlin’s Bone Tumors: General Aspects and Data on 11087 Cases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 1-9.

- Miller TT. Bone tumors and tumorlike conditions: Analysis with conventional radiography. Radiology 2008;246:662-74.

- Purohit S, Pardiwala DN. Imaging of giant cell tumor of bone. Indian J Orthop 2007;41:91-6.

Ma LD. Magnetic resonance imaging of musculoskeletal tumors: Skeletal and soft tissue masses. Curr Probl Diagn Radiol 1999;28:29-62.

- Abdel MP, Papagelopoulos PJ, Morrey ME, Wenger DE, Rose PS, Sim FH. Surgical management of 121 benign proximal fibula tumors. Clin Orthop Relat Res 2010;468: 3056-62. Bozkurt M, Yavuzer G, Tönük E, Kentel B. Dynamic function of the fibula. Gait analysis evaluation of three different parts of the shank after fibulectomy: proximal, middle and distal. Arch Orthop Traum

28. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG HỘP, XƯƠNG GHE

1. ĐẠI CƯƠNG

- Bàn chân Charcot là một bệnh lý khớp mạn tính liên quan đến xương, khớp và mô mềm ở bàn chân và mắt cá chân. Nó được gây ra bởi nhiều bệnh lý thần kinh ngoại biên, thường gặp nhất là bệnh đái tháo đường

- Phẫu thuật lấy bỏ xương hộp, xương ghe kèm theo cố định xương của bàn chân trước và bàn chân sau giúp lấy lại giải phẫu và chức năng của bàn chân

2. CHỈ ĐỊNH

- Biến dạng bàn chân Charcot

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bàn chân đang trong giai đoạn viêm cấp tính

- Bệnh mạn tính toàn thân nặng không thể phẫu thuật

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình.

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hoá chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế: Bộ dụng cụ kết hợp xương thông thường

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 40 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm:

- Gây tê tủy sống

- Gây mê nội khí quản

5.2. Tư thế:

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát trùng toàn bộ chi bằng Bêtadin hoặc cồn 70o

- Bước 2: Ga rô cầm máu

- Bước 3: Rạch da 2 đường. Đường thứ nhất qua bờ trong bàn chân, đường thứ 2 theo xương bàn III kéo dài

- Bước 4: Bộc lộ xương hộp và xương ghe

- Bước 5: Lấy bỏ xương hộp và xương ghe

- Bước 6: Đục bỏ mặt sụn của xương sên, xương gót, các xương chêm và xương bàn I

- Bước 7: Dồn xương bàn I vào xương sên, các xương chêm vào xương gót, găm kim cố định

- Bước 8: Lấy xương xốp từ xương hộp và xương ghe, ghép xương tại vị trí hàn khớp

- Bước 9: Bơm rửa, cầm máu, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

6.1. Theo dõi

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, dẫn lưu, vận động cảm giác chi thể…để phát hiện các biến chứng sau mổ

- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ

6.2. Tai biến và xử trí

- Chảy máu: Băng ép cầm máu nếu không được thì mổ lại cầm máu

- Nhiễm trùng: Thay kháng sinh, điều trị theo kháng sinh đồ, bù nước và điện giải cho người bệnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Mónico JL, Matos P, Costa P, et al. Charcot’s foot reconstruction with removal of the navicular and cuboid bones plus arthrodesis of the medial and mid columns using two solid intramedullary fusion bolts-a case report. Annals of Joint. 2021;6(0). doi:10.21037/aoj-20-93

29. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG QUAY

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật lấy bỏ xương quay có thể là toàn bộ hoặc 1 phần tủy theo thương tổn của xương quay. Hầu hết các trường hợp là lấy bỏ một phần xương quay. Lấy bỏ xương quay toàn bộ thường chỉ định trong các trường hợp u xương ác tính, xâm lấn toàn bộ chiều dài xương quay.

Tổn thương u xương hay gặp ở xương quay là u tế bào khổng lồ, nhất là vị trí đầu dưới xương quay. Các u xương lành tính khác rất ít gặp ở đầu dưới xương quay, cũng nuhw các trường hợp u xương ác tính. Khối u tế bào khổng lồ (GCT) thường ác tính hơn khi nằm ở vị trí này và khi đó việc cắt bỏ rộng là tiêu chuẩn vàng. Việc phẫu thuật cắt bỏ u xương quay không dừng lại ở việc cắt bỏ u xương và phần mềm xung quang u, mà còn liên quan tới bảo tồn chức năng cẳng bàn tay. Không có quy trình tái tạo duy nhất nào được khuyến nghị và kỹ thuật này phụ thuộc vào sở thích của bác sĩ phẫu thuật. Kỹ thuật tạo hình khớp là phổ biến nhất được sử dụng ở những người bệnh muốn bảo tồn chuyển động của khớp là tái tạo bằng xương mác hoặc xương đồng loại dường như mang lại kết quả tốt nhất, với tỷ lệ tái phát thấp hơn. Làm cứng khớp khớp thường được dành riêng cho những người lao động chân tay nặng nhọc hoặc trong trường hợp thất bại trong phẫu thuật thay khớp.

2. CHỈ ĐỊNH

U xương ác tính hoặc u tế bào khổng lồ giai đoạn 3

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Khối u di căn xa

- Bệnh mạn tính toàn thân nặng

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình.

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế: Bộ dụng cụ mổ chấn thương chung: 01 bộ

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 - 120 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng mổ hữu trùng hoặc phòng mổ Chấn thương chỉnh hình

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm người bệnh bằng gây tê đám rối thần kinh hoặc gây mê.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát trùng toàn bộ chi bằng Bêtadin hoặc cồn 70 độ

- Bước 2: Ga rô cầm máu

- Bước 3: Rạch da theo đường Henry ở cẳng tay

Hình 1: Đường mổ Henry truyền thống

Một số trường hợp u ở đầu xa có thể tiếp cận qua đường mổ phía sau

Hình 2: Đường mổ phía sau (Thompson)

- Bước 4: Bộc lộ xương quay và khối u, chú ý bảo vệ bó mạch thần kinh

- Bước 5: Cắt bỏ xương quay rộng rãi kèm khối u: với u lành tính cắt tới 2cm qua phần xương lành, bảo tồn mạch máu thần kinh nếu có thể, với u ác tính xâm lấn phần mềm cắt tới 4cm qua phần xương lành, kèm theo phần mềm, mạch máu, thần kinh.

Hình 3: U tế bào khổng lồ đầu dưới xương quay, phẫu thuật cắt bỏ đầu dưới xương quay, tái tạo bằng đoạn xương đồng loại, cố định bằng nẹp vít

- Bước 6: Xả garo cầm máu, đặt dẫn lưu

- Bước 7: Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi tình trạng toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác.

- Theo dõi tình trạng thiếu máu: da niêm mạc nhợt.

- Theo dõi tình trạng dẫn lưu nếu có.

- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ.

- Kháng sinh sau mổ.

- Giảm đau sau mổ đường tiêm hoặc uống.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Tổn thương mạch máu thần kinh: Xử lý theo thương tổn hoặc mời chuyên khoa can thiệp phối hợp

- Chảy máu vết mổ: Băng ép cầm máu, có thể phải mở vết mổ cầm máu nếu cần.

- Nhiễm trùng vết mổ: Tách chỉ vết mổ, thay băng làm sạch vết mổ hàng ngày, dùng thuốc theo kháng sinh đồ.

- Đào thải xương ghép (hiếm): thường do ghép sai chỉ định hoặc nhiễm trùng kéo dài

- Khớp giả thứ phát/chậm liền: cần theo dõi sát lâm sàng và X-quang định kỳ

- Biến chứng muộn:

+ Nhiễm trùng mạn tính, viêm dò

+ Hoại tử hoặc mất chức năng chi thể

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Zou C, Lin T, Wang B, et al. Managements of giant cell tumor within the distal radius: A retrospective study of 58 cases from a single center. Journal of Bone Oncology. 2019;14:100211. doi: 10.1016/j.jbo.2018.100211

- Editor DT. Tumors of Hand and Distal radius. Wheeless’ Textbook of Orthopaedics. Published September 13, 2020. Accessed October 12, 2023.

- Aithal VK, Bhaskaranand K (2003). Reconstruction of the distal radius by fibula following excision of giant cell tumor. International Orthopedics, 27: 110-113.

- Briggs TWR, Cobb J, McAuliffe T, Pringle J, Kemp H (1990). Giant cell tumours of bone. The Journal of Bone and Joint Surgery, 72B: 937.

- Campanacci M, Laus M, Boriani S (1979). Resection of the distal end of the radium. Italian Journal of Orthopedics and Traumatology, 5: 145.

- Cheng CY, Shih HN, Hsu KY, Hsu RWW (2000). Treatment of giant cell tumor of the distal radius. Clinical Orthopedics and Related Research, 383: 221-228.

- Delloye C, De Nayer P, Vincent A (1991). Osteochondral allografts in arm and forearm surgery. Acta Orthopedica Belgica, 57 (Suppl. 2): 75-83.

- Donati D, Bini SA, Bacci G, Campanacci M (1998). Follow-up protocols in orthopedic oncology. Tumori, 84: 57-59.

- Enneking WF (1986). A system of staging musculoskeletal neoplasms. Clinical Orthopedics and Related Research, 204: 9-24.

- Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, Malawar M, Pritchard DJ (1993). A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clinical Orthopedics and Related Research, 286: 241-246.

30. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG TRỤ

1. ĐẠI CƯƠNG

Xương trụ là vị trí cực kỳ hiếm gặp đối với các khối u xương nguyên phát và tổn thương dạng khối u. Các khối u xương trụ chỉ chiếm 0,9% trong số tất cả các khối u xương nguyên phát và tổn thương dạng u khác, và hầu hết là lành tính.

Y văn có một số báo cáo trường hợp về khối u xương trụ, đặc biệt đối với các tổn thương ở đầu xa xương trụ. Tuy nhiên, không có nghiên cứu số lượng lớn nào báo cáo về các u xương trụ bao gồm cả nguyên phát và thứ phát.

Điều trị: nhiều lựa chọn điều trị khác nhau, phẫu thuật các khối u ác tính và các khối u lành tính xâm lấn liên quan đến đầu xa của xương trụ thường đòi hỏi phải cắt bỏ toàn bộ khối u, đôi khi là cắt kèm theo khớp và cắt cụt nếu u xâm lấn rộng phần mềm. Áp dụng cắt u xương triệt để với các u ác tính, hoặc u tế bào khổng lồ giai đoạn 3. Tùy vào xâm lấn phần mềm mà bảo tồn các cấu trúc lân cận hay cắt bỏ cùng khối u xương.

Phẫu thuật lấy bỏ xương trụ có thể là toàn bộ hoặc 1 phần tủy theo thương tổn của xương trụ. Hầu hết các trường hợp là lấy bỏ một phần xương trụ. Lấy bỏ xương trụ toàn bộ thường chỉ định trong các trường hợp u xương ác tính, xâm lấn toàn bộ chiều dài xương quay

2. CHỈ ĐỊNH

U xương trụ ác tính hoặc u tế bào khổng lồ giai đoạn 3

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Khối u di căn xa

- Bệnh mạn tính toàn thân nặng

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình.

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế: Bộ dụng cụ mổ chấn thương chung: 01 bộ

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 - 120 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng mổ hữu trùng hoặc phòng mổ Chấn thương chỉnh hình

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm người bệnh bằng gây tê đám rối thần kinh hoặc gây mê.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát trùng toàn bộ chi bằng Bêtadin hoặc cồn 70 độ

- Bước 2: Ga rô cầm máu

- Bước 3: Rạch da theo đường mào trụ ở cẳng tay

Hình 1: Đường mổ đi theo mào xương trụ từ mỏm khuỷu tới mỏm trâm trụ

- Bước 4: Bộc lộ xương trụ và khối u, chú ý bảo vệ bó mạch thần kinh

Hình 2: Vén da, gân cơ bộc lộ xương trụ

- Bước 5: Cắt bỏ khối u xương trụ

Xương cắt tới 2cm qua phần xương lành với u lành tính, bảo vệ mạch máu thần kinh

Xương cắt tới 4cm qua phần xương lành với u xương ác tính, u tế bào khổng lồ giai đoạn 3, kèm phần mềm xung quanh bao gồm cả mạch máu, thần kinh

Hình 3: A: Một trường hợp u xương trụ, trên X-quang không rõ tổn thương; B: Trên phim chụp MRI thấy rõ tổn thương u (Sarcome Ewwing); C: Phẫu thuật cắt bỏ đoạn xương trụ, ghép bằng đoạn xương mác có cuống mạch (vi phẫu)

- Bước 6: Tái tạo cấu trúc xương trụ bằng đoạn xương mác tự thân có cuống mạch hoặc đoạn xương đồng loại hoặc ciment, cố định bằng nẹp vít

- Bước 7: Cầm máu kĩ, bơm rửa và đặt dẫn lưu

- Bước 8: Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu

- Bước 9: Tăng cường bất động sau mổ bằng bột hoặc nẹp bột cánh cẳng bàn tay tư thế cơ năng

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi tình trạng toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác.

- Theo dõi tình trạng thiếu máu: da niêm mạc nhợt.

- Theo dõi tình trạng dẫn lưu nếu có.

- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ.

- Kháng sinh sau mổ.

- Giảm đau sau mổ đường tiêm hoặc uống.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Tổn thương mạch máu thần kinh: Xử lý theo thương tổn hoặc mời chuyên khoa can thiệp phối hợp

- Chảy máu vết mổ: Băng ép cầm máu, có thể phải mở vết mổ cầm máu nếu cần.

- Nhiễm trùng vết mổ: Tách chỉ vết mổ, thay băng làm sạch vết mổ hàng ngày, dùng thuốc theo kháng sinh đồ.

- Đào thải xương ghép (hiếm): thường do ghép sai chỉ định hoặc nhiễm trùng kéo dài

- Khớp giả thứ phát/chậm liền: cần theo dõi sát lâm sàng và X-quang định kỳ

- Biến chứng muộn:

+ Nhiễm trùng mạn tính, viêm dò

+ Hoại tử hoặc mất chức năng chi thể

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Picci P, Manfrini M, Fabbri N, et al. Atlas of Musculoskeletal Tumors and Tumorlike Lesions: The Rizzoli Case Archive. Springer Science & Business Media; 2014:5e8.

- Exner GU, von Hochstetter AR, Honegger H, et al. Osseous lesions of the distal ulna: atypical locationeunusual diagnosis. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(3e4):219e223.

- Erschbamer M, Bode B, Buck FM, et al. A rare periosteal diaphyseal lesion of the ulna. Open Orthop J. 2012;6:8e10.

- Stein A, Mogan J. Intraosseous ganglion of the distal ulna. J Hand Surg. 1987;12(6):1101e1103.

- Cooney WP, Damron TA, Sim FH, et al. En bloc resection of tumors of the distal end of the ulna. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(3):406e412.

- Thirupathi RG, Vuletin JC, Wadwa R, et al. Desmoplastic fibroma of the ulna. A case report. Clin Orthop Relat Res. 1983;(179):231e239.

- Park YK, Ryu KN, Han CS, et al. Multifocal, metachronous giant-cell tumor of the ulna. A case report. J Bone Jt Surg Case Connect. 1999;81(3):409e413.

- Gianoutsos MP, Marsden FW, McCarthy SW, et al. Ulnar adamantinoma: en bloc excision and fibular osteoseptocutaneous free flap reconstruction. J Hand Surg. 1994;19(3):495e499.

- Maccauro G, Tulli A, Prezioso V, et al. Parosteal osteosarcoma of the ulna: a rare low grade malignant neoplasm. Case report and review of the literature. J Orthop Traumatol. 2006;7(4):198e200.

31. PHẪU THUẬT LẤY BỎ XƯƠNG CÁNH TAY

1. ĐẠI CƯƠNG

- Là phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ xương cánh tay bệnh lý.

- Sau đó xương cánh tay người bệnh có thể được thay thế bởi các loại vật liệu nhân tạo như: xương đồng loại, xương tự thân.

- Đây là một kỹ thuật chuyên sâu cần phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư xương cánh tay giai đoạn II, không có khả năng bảo tồn từng phần của cánh tay.

- Điều trị bảo tồn chức năng cánh tay trong ung thư xương giai đoạn IV, thể trạng người bệnh còn tốt, tiên lượng sống > 6 tháng.

- Di chứng chấn thương mất chức năng toàn bộ xương cánh tay

- Viêm xương tủy xương mạn tính thất bại với các phương pháp bảo tồn khác

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng

- Không đủ tiêu chuẩn phẫu thuật

- Ung thư xương giai đoạn IV, tiên lượng sống kém < 6 tháng

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình.

- Người phụ: 2 bác sĩ phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật cánh tay

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,... trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế.

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 90 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng mổ Hybrid

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh, gây mê…

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ

+ Sát khuẩn vùng mổ bằng dung dịch sát khuẩn.

- Bước 2: Rạch da

+ Đường mổ trước ngoài: Tiếp cận mọi vị trí thân xương cánh tay.

+ Đường rạch da bắt đầu từ mỏm quạ, đi theo rãnh delta ngực qua điểm bám gân cơ delta, chạy theo bờ ngoài xương cánh tay rồi mở rộng xuống dưới cánh tay dọc theo bờ ngoài gân cơ nhị đầu, đến trên nếp gấp khuỷu.

- Bước 3: Phẫu tích các cấu trúc

+ Phẫu tích lần lượt các cấu trúc gân cơ vùng vai, cơ vùng cánh tay và khuỷu.

+ Bảo vệ các cấu trúc mạch máu và thần kinh.

- Bước 4: Áp dụng nguyên tắc phẫu thuật cắt rộng cho ung thư xương

+ Đối với phẫu thuật ung thư xương, tuân thủ nguyên tắc cắt rộng khối u thành một khối (wide excision en bloc).

- Bước 5: Đánh trật khớp vai

+ Giữ lại tối đa chiều dài gân của khối gân cơ chóp xoay.

- Bước 6: Cắt bao khớp khuỷu

- Bước 7: Lấy toàn bộ xương cánh tay

+ Xử lý trường mổ bằng cồn.

- Bước 8: Tạo hình lại ổ chảo và đầu trên xương trụ

+ Thực hiện theo kế hoạch phẫu thuật.

- Bước 9: Đặt xương cánh tay nhân tạo

- Bước 10: Khâu phục hồi bao gân cơ chóp xoay

+ Phục hồi bao gân cơ chóp xoay để ôm lấy phần chỏm khớp vai mới.

- Bước 11: Test vận động khớp

+ Tinh chỉnh đến khi đạt yêu cầu vận động.

- Bước 12: Đóng vết mổ

+ Đóng vết mổ theo từng lớp giải phẫu.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Cần theo dõi sát toàn trạng sau mổ, tình trạng mất máu, mất dịch của người bệnh,

- Đánh giá tình trạng tuần hoàn, chức năng của các thần kinh nách, thần kinh quay, trụ, giữa.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Chảy máu: Băng ép cầm máu, nếu không được mở vết mổ cầm máu

- Nhiễm trùng: Tách chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh, cấy dịch làm kháng sinh đồ

- Tổn thương thần kinh quay: Liệt muộn thần kinh quay tiến triển tăng dần sau phẫu thuật, nguyên nhân có thể do sự hình thành các can xương hoặc do các sẹo xơ gây chèn ép. Liệt thần kinh quay thứ phát ngay sau phẫu thuật có thể gặp khoảng 10-20%. Điều trị những trường hợp này cho đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi. Một vài tác giả khuyên nên theo dõi, nếu thần kinh quay không hồi phục sau 12 tháng sẽ điều trị chuyển gân phục hồi lại vận động cổ bàn tay. Một vài tác giả khuyên chỉ nên theo dõi từ 4-6 tháng, nếu không hồi phục sẽ phẫu thuật bộc lộ thần kinh quay và sửa chữa ngay.

- Tổn thương động mạch cánh tay: khôi phục lưu thông mạch máu càng sớm càng tốt, tránh thương tổn thứ phát do thời gian thiếu máu kéo dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Lenze U, Knebel C, Lenze F, Consalvo S, Lazic I, Breden S, Rechl H, von Eisenhart- Rothe R. Endoprothetischer Totalersatz von Femur, Humerus und Tibia [Total endoprosthetic replacement of femur, humerus and tibia]. Orthopade. 2019 Jul;48(7):555-562. German. doi: 10.1007/s00132-019-03762-1. PMID: 31190111.

- Zhao J, Xu M, Zheng K, Yu X. Limb salvage surgery with joint preservation for malignant humeral bone tumors: operative procedures and clinical application. BMC Surg. 2019 May 30;19(1):57. doi: 10.1186/s12893-019-0519-3. PMID: 31146705; PMCID: PMC6543608.

- Zhao J, Yu XC, Xu M, Zheng K, Hu YC, Wang F, Lun DX. Intercalary prosthetic reconstruction for pathologic diaphyseal humeral fractures due to metastatic tumors: outcomes and improvements. J Shoulder Elbow Surg. 2018 Nov;27(11):2013-2020. doi: 10.1016/j.jse.2018.03.027. Epub 2018 May 18. PMID: 29779979.

- Yang J, Li W, Feng R, Li D. Intercalary frozen autografts for reconstruction of bone defects following meta-/diaphyseal tumor resection at the extremities. BMC Musculoskelet Disord. 2022 Sep 30;23(1):890. doi: 10.1186/s12891-022-05840-6. PMID: 36180843; PMCID: PMC9526247.

- McLendon PB, Cox JL, Frankle MA. Humeral Bone Loss in Revision Shoulder Arthroplasty. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2018 Feb;47(2). doi: 10.12788/ajo.2018.0012. PMID: 29494712.

- Abdeen A, Hoang BH, Athanasian EA, Morris CD, Boland PJ, Healey JH. Allograft- prosthesis composite reconstruction of the proximal part of the humerus: functional outcome and survivorship. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2406-2415. doi: 10.2106/JBJS.H.00815. - DOI - PubMed

- Acquadro C, Berzon R, Dubois D, Leidy NK, Marquis P, Revicki D, Rothman M, PRO Harmonization Group Incorporating the patient’s perspective into drug development and communication: an ad hoc task force report of the Patient-Reported Outcomes (PRO) Harmonization Group meeting at the Food and Drug Administration, February 16, 2001. Value Health. 2003; 6:522-531. doi: 10.1046/j.1524-4733.2003.65309.x. - DOI - PubMed

- Aho AJ, Ekfors T, Dean PB, Aro HT, Ahonen A, Nikkanen V. Incorporation and clinical results of large allografts of the extremities and pelvis. Clin Orthop Relat Res. 1994; 307:200-213. - PubMed

- Alman BA, De Bari A, Krajbich JI. Massive allografts in the treatment of osteosarcoma and Ewing sarcoma in children and adolescents. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77:54-64. - PubMed

- Amin SN, Ebeid WA. Shoulder reconstruction after tumor resection by pedicled scapular crest graft. Clin Orthop Relat Res. 2002; 397:133-142. doi: 10.1097/00003086-200204000-00019. - DOI - PubMed

32. PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG NGỰC ĐƯỜNG SAU

1. ĐỊNH NGHĨA

Thoát vị đĩa đệm xảy ra khi tổ chức đĩa đệm, bao gồm nhân nhày hoặc vòng xơ dịch chuyển ra khỏi vị trí sinh lí trong khoảng gian đĩa. Thoát vị đĩa đệm cột sống ngực gây chèn ép vào thần kinh gây triệu chứng bệnh lý rễ thần kinh hoặc bệnh lý tủy thần kinh.

2. CHỈ ĐỊNH

- Thoát vị đĩa đệm mềm (chưa vôi hóa) vị trí trung tâm lệch bên, bên hay lỗ liên hợp chèn ép gây triệu chứng lâm sàng tương ứng: Hội chứng chèn ép rễ hay hội chứng chèn ép tủy nhẹ hay vừa.

- Thất bại trong điều trị bảo tồn.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thoát vị đĩa đệm cứng/vôi hóa.

- Cốt hóa dây chằng dọc sau.

- Cốt hóa dây chằng vàng

- Thoát vị đĩa đệm đa tầng

- Triệu chứng tủy nặng cần phẫu thuật mở giải ép.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Người chính: 01 phẫu thuật viên chuyên khoa cột sống

- Người phụ: 2 bác sĩ

4.2. Thuốc, hóa chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế

- Máy chụp X-quang (C-arm), bộ dụng cụ nội soi lấy đĩa đệm, bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, bộ dụng cụ lấy đĩa đệm cột sống, bộ dụng cụ bắt vít qua nội soi, hệ thống nẹp dọc, móc.

4.4. Người bệnh

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm sấp được cố định vững

5.3. Kỹ thuật

- Bước 1: Xác định điểm vào

+ Dưới hướng dẫn của C-arm hoặc CT trong lúc mổ, xác định đúng tầng thoát vị, và chọn đường vào thích hợp dựa trên mốc giải phẫu.

+ Điểm rạch da thường cách đường giữa khoảng 4-7 cm, đặt các nong mô mềm

- Bước 2: Đặt troca và hệ thống nội soi

+ Đặt ống nội soi vào trocar, làm sạch mô mềm.

- Bước 3: Xác định mốc giải phẫu

+ Xác định các vị trí diện khớp, cuống sống, có thể cắt bỏ một phần diện khớp trên và dây chằng vàng bằng khoan mài, Kerrison.

+ Trong quá trình phẫu thuật, đốt mô mềm và cầm máu bằng sóng cao tần.

- Bước 4: Xác định và lấy thoát vị

+ Xác định rễ và tủy thần kinh, thoát vị đĩa đệm dùng kẹp lấy đĩa lấy nhân đệm thoát vị.

+ Cầm máu, trả rễ thần kinh về vị trí bình thường.

- Bước 5: Rút hệ thống, có thể dẫn lưu vùng mổ, đóng vết mổ

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Sử dụng kháng sinh, thuốc giảm đau, giãn cơ, chống phù nề, bảo vệ dạ dày, truyền dịch.

- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng cơ bản và đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng của người bệnh so với trước mổ để điều chỉnh phác đồ điều trị.

- Hướng dẫn người bệnh cách vận động ngay sau mổ.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Tràn khí màng phổi

- Chảy dịch não tủy

- Tụ máu dưới da, tụ máu vùng mổ

- Tổn thương thần kinh

- Tổn thương mạch máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

- Sasani M, Fahir Ozer A, Oktenoglu T, et al. Thoracoscopic surgery for thoracic disc herniation. J Neurosurg Sci 2011;55:391-5.

- Baranowska J, Baranowska A, Baranowski P, Rybarczyk M. Surgical treatment of thoracic disc herniation. Pol Merkur Lekarski. 2020;49(286):267-270.

- Silva JDS, Carelli LE, de Oliveira JAA, de Araújo RML. Full-endoscopic discectomy for thoracic disc herniations: a single-arm meta-analysis of safety and efficacy outcomes. Eur Spine J. 2023;32(4):1254-1264. doi:10.1007/s00586-023-07595-7

33. PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH HOẶC CỘT SỐNG CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG BODYTOM VÀ DẪN ĐƯỜNG KHÔNG GIAN BA CHIỀU ĐỊNH VỊ CHÍNH XÁC

1. ĐẠI CƯƠNG

Hệ thống Bodytom kết hợp định vị chính xác là phương pháp phẫu thuật thần kinh (cột sống, sọ não) hiện đại trên thế giới hiện nay. Việc kết hợp hệ thống định vị phẫu thuật Bodytom - Navigation làm tăng độ chính xác của vị trí bắt vít cột sống lên tới 95%- 100%. Giảm bức xạ đối với người bệnh và phẫu thuật viên. Hạn chế xâm lấn, giảm tổn thương, rút ngắn thời gian phẫu thuật

2. CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp có chỉ định cố định cột sống bằng vít qua cuống

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp chống chỉ định chung của phẫu thuật.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật cột sống

- Người phụ: 02 bác sĩ

4.2. Thuốc, hóa chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế: bổ sung

- Hệ thống Bodytom

- Hệ thống định vị chính xác Navigation

- Bàn mổ thấu xạ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống vít cột sống

- Màn tăng sáng trong mổ.

- Các vật liệu cầm máu: sáp cầm máu, spongel.

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 120 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm theo tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê

5.2. Tư thế: người bệnh nằm sấp

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Bộc lộ cung sau các đốt sống cần cố định

- Bước 2: Lắp đặt hệ thống Navigation.

- Bước 3: Sử dụng hệ thống Navigation xác định đường vào cuống sống, đường kính và chiều dài vít

- Bước 4: Khoan vào vị trí định vị

- Bước 5: Dùng que thăm chuyên dụng (Probe) để thăm dò và vào cuống sống.

- Bước 6: Thăm dò đánh giá các thành và đáy cuống bằng que thăm để đảm bảo quá trình vào cuống chính xác, không vào ống sống hoặc ra ngoài.

- Bước 7: Dùng khoan dẫn đường làm rộng cuống sống.

- Bước 8: Bắt vít vào cuống

- Bước 9: Kiểm tra lại vít qua hệ thống Bodytom

- Bước 10: Đặt thanh giằng (Rod) nắn chỉnh, siết ốc cố định cột sống

- Bước 11: Cầm máu

- Bước 12: Đặt dẫn lưu

- Bước 13: Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn cơ bản

- Theo dõi tình trạng vết mổ, dẫn lưu

- Theo dõi các triệu chứng thần kinh: Vận động, cảm giác

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Tổn thương rễ thần kinh, màng cứng: Vá màng cứng

- Tổn thương động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới: Mở bụng xử trí tổn thương.

- Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh tĩnh mạch theo kháng sinh đồ, thay băng, truyền dịch, hoặc có thể tiến hành làm sạch vết thương, dẫn lưu tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Rahmathulla, G., Nottmeier, E. W., Pirris, S. M., Deen, H. G., & Pichelmann, M. A. (2014). Intraoperative image-guided spinal navigation: Technical pitfalls and their avoidance. Neurosurgical Focus, 36(3), E3.

- Baaj, A. A., Mummaneni, P. V., Uribe, J. S., Vaccaro, A. R., & Greenberg, M. S. (Eds.). (2016). Handbook of spine surgery (Second edition). Thieme.

- Fessler, R. G., & Sekhar, L. N. (2006). Atlas of neurosurgical techniques: Spine and peripheral nerves. Thieme.

- Jeffrey S. Ross. (2018). Imaging in Spine Surgery. Amirsys Publishing, Inc.

- Kim, D. H., Smith, V. L., Vaccaro, A. R., Dickman, C. A., Cho, D., Lee, S., & Kim, I. (Eds.). (2013). Surgical anatomy & techniques to the spine (Second edition). Elsevier/Saunders.

34. PHẪU THUẬT LẤY ĐĨA ĐỆM, GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT ĐƯỜNG BÊN ÍT XÂM LẤN (XLIF)

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ngày càng được sử dụng nhiều trong các bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng có hẹp ống sống. So với những người bệnh được mổ mở, người bệnh được mổ theo phương pháp xâm lấn tối thiểu có lượng máu mất trong mổ, thời gian nằm viện sau mổ ít hơn, thời gian phẫu thuật của nhóm xâm lấn tối thiểu cũng ngắn hơn. Hơn nữa, tình trạng đau lưng sau mổ 6 tháng ở nhóm mổ xâm lấn tối thiểu cũng ít hơn hẳn nhóm mổ mở. Phẫu thuật lấy đĩa đệm, ghép xương liên thân đốt đường bên ít xâm lấn ở các người bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng có hẹp ống sống thực sự an toàn và có lợi ích nhiều hơn so với mổ mở cũng như các phương pháp mổ ít xâm lấn khác vì ít tổn thương cơ.

2. CHỈ ĐỊNH

- Thoái hóa đĩa đệm cột sống thắt lưng L2 đến S1

- Trượt đốt sống độ 1

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Trượt độ 2 trở lên

- Người bệnh không đủ sức khỏe hoặc có bệnh lý toàn thân không thể phẫu thuật.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 1 phẫu thuật viên chuyên khoa cột sống

- Người phụ: 02 bác sĩ

4.2. Thuốc, hóa chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế

- Hệ thống C-arm trong mổ

- Kính vi phẫu hoặc kính lúp phóng đại

- Khoan mài cao tốc

- Dụng cụ phẫu thuật cột sống cơ bản: Kerrison các cỡ 2-5mm, panh gắp đĩa (thẳng, chếch trước, chếch sau), spatule, móc thần kinh, vén rễ thần kinh, vén cơ (Cobb’s elevator).

- Bộ ống nong, guide wire

- Bộ vén phần mềm gắn với tay đỡ Triple arm

- Dụng cụ làm sạch diện ghép xương

- Vật tư tiêu hao:

- Miếng ghép đĩa đệm nhân tạo (cage), xương nhân tạo

- Nẹp dọc thẳng

- Vít đa trục cột sống thắt lưng

- Ốc khoá trong

- Dẫn lưu áp lực âm

- Vật liệu cầm máu trong mổ

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh lý nội khoa như: tăng huyết áp, đái tháo đường…

- Vệ sinh cá nhân, nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng trước mổ, an thần, dự trù máu (Ca mổ thường mất máu nhiều, nên dự trù 02 đơn vị máu)

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 120 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm theo tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm nghiêng trên bàn mổ có độn bio dưới bụng và giữa hai chân.

5.3. Kỹ thuật:

- Bước1: Người bệnh được chụp C-arm để xác định vị trí các mốc giải phẫu cơ bản vùng cột sống lưng cần can thiệp.

- Bước 2: Rạch da ngang mức đĩa đệm cần can thiêp. Nếu có sử dụng hệ thống hình ảnh định vị, có thể dùng cây dò (Navigation probe) để kiểm tra vị trí đường rạch dự kiến trước khi bắt đầu rạch da.

- Bước 3: Bóc tách cân cơ, lắp tay Triple arm, đặt bộ dụng cụ vén, bộc lộ mặt trước bên thân đốt sống. Dùng khoan mài, mài bỏ phần mỏ xương ở bờ trước thân đốt sống.

- Bước 4: Đặt kính vi phẫu, dùng súng gặm bỏ phần mỏ xương bờ trước thân đốt

- Bước 5: Lấy đĩa đệm, làm sạch diện ghép xương liên thân đốt

- Bước 6: Thử cage, đặt cage kèm theo xương ghép liên thân đốt

- Bước 7: Đặt nẹp, vít cố định cột sống lưng lối sau theo kỹ thuật mổ mở hoặc ít xâm lấn

- Bước 8: Khâu phục hồi giải phẫu

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn cơ bản

- Theo dõi tình trạng vết mổ, dẫn lưu

- Theo dõi các triệu chứng thần kinh: Vận động, cảm giác

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Theo dõi các biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng thứ phát sau mổ để sớm có điều chỉnh phác đồ điều trị nội khoa...

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

- Fessler, R. G., & Sekhar, L. N. (2006). Atlas of neurosurgical techniques: Spine and peripheral nerves. Thieme.

- Goodrich, J. A., & Volcan, I. J. (2013). Extreme lateral interbody fusion (XLIF) (2nd ed). Quality Medical Pub.

- Kim, D. H., Smith, V. L., Vaccaro, A. R., Dickman, C. A., Cho, D., Lee, S., & Kim, I. (Eds.). (2013). Surgical anatomy & techniques to the spine (Second edition). Elsevier/Saunders.

- S. (Eds.). (2016). Handbook of spine surgery (Second edition). Thieme.

- Jeffrey S. Ross. (2018). Imaging in Spine Surgery. Amirsys Publishing, Inc.

- Tumialán, L. M., & Lai, J. (2020). Minimally invasive spine surgery: A primer. Thieme.

35. PHONG BẾ RỄ THẦN KINH VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG DƯỚI C-ARM

1. ĐẠI CƯƠNG

Phong bế rễ thần kinh là phương pháp được tiến hành ở nhiều cơ sở y tế vừa là phương pháp chẩn đoán vừa là phương pháp điều trị khá tốt

2. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có thoát vị đĩa đệm có triệu chứng chèn ép thần kinh

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm, loét, nhiễm khuẩn vùng tiêm.

- Cột sống bị tổn thương do các nguyên nhân ung thư, viêm thân đốt sống.

- Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông.

- Các chống chỉ định liên quan đến thuốc: loét dạ dày tiến triển, chảy máu đường tiêu hóa, tiểu đường khó kiểm soát.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 1 phẫu thuật viên chuyên khoa cột sống

- Người phụ: 01 bác sĩ

4.2. Thuốc, hóa chất

- Thuốc corticoid

- Thuốc tê tại chỗ

- Thuốc cản quang

4.3. Thiết bị y tế

- Máy C-arm để chụp, chiếu cột sống trong quá trình tiêm

- Máy theo dõi nhịp tim huyết áp

- Hệ thống oxy trung tâm

- Kim chọc dò tủy sống

4.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng thủ thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do thủ thuật, do gây tê, giảm đau, do cơ địa người bệnh.

- Điều trị ổn định các bệnh lý nội khoa như: tăng huyết áp, đái tháo đường…

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 30 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng mổ hoặc phòng can thiệp dưới chẩn đoán hình

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Tê tại chỗ

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm sấp, bộc lộ rõ vùng cùng cụt

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn da vùng lưng bằng bethadin, trải toan vô khuẩn

- Bước 2: Chụp C-arm chếch 3/4

- Bước 3: Dưới C-arm chọc kim chếch theo C-arm vào bờ dưới cuống sống đến vị trí cần tiêm, bơm thuốc cản quang để xác định đúng vị trí cần tiêm.

- Bước 4: Hút nhẹ nếu không thấy có máu và dịch não tủy thì bơm corticoid vào khoang ngoài màng cứng

- Bước 5: Rút kim, băng vùng chọc kim đảm bảo vô khuẩn

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi: người bệnh được nằm tại giường theo dõi dấu hiệu sinh tồn, 1h sau tiêm đánh giá lại vận động và cảm giác, đánh giá hiệu quả điều trị.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Đau tăng sau tiêm 12 - 24 giờ, thường giảm sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau đường uống.

- Chảy máu tại chỗ tiêm: dùng bông gạc ấn chặt trong 10 phút

- Chèn ép thần kinh do máu tụ: hiếm gặp. Cần thận trọng khi tiêm ngoài màng cứng ở người bệnh có sử dụng chống đông, rối loạn đông máu

- Đưa thuốc vào khoang dịch não tủy: thường không gây khó chịu cho người bệnh. Một số người bệnh có thể thấy tê 2 chân hay bí tiểu tạm thời, cần để người bệnh nghỉ ngơi và giải thích để người bệnh yên tâm. Để tránh sai sót này cần rút nòng kim đợi xem có dịch não tủy chảy ra không trước khi bơm thuốc vào.

- Sốc : xử lý theo phác đồ chống sốc.

- Nhiểm khuẩn gây viêm màng não: là một biến chứng nghiêm trọng. Xử lý xét nghiệm dịch não tủy. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. Dự phòng: phải tuân thủ tuyệt đối qui tắc vô trùng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện

- Nguyễn Văn Thạch (2011), Nghiên cứu thực trạng, các yếu tố nguy cơ và các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống, Đề tài cấp nhà nước

- Marcia, S., & Saba, L. (Eds.). (2017). Radiofrequency Treatments on the Spine. Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-319-41462-1

36. PHONG BẾ THẦN KINH VÀ DIỆN KHỚP ĐỐT SỐNG ĐIỀU TRỊ ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG DƯỚI C-ARM

1. ĐẠI CƯƠNG

Phong bế rễ thần kinh và diện khớp đốt sống là thủ thuật giúp giải quyết các triệu chứng đau lưng kéo dài do nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh hoặc đau lưng do nguyên nhân diện khớp đốt sống. Tác dụng của thủ thuật này là ngăn chặn sự truyền dẫn tín hiệu đau gửi về não bằng cách gây tê tại chỗ các dây thần kinh, ngoài ra cũng có thể dùng các chất steroid để giảm viêm xung quanh các rễ thần kinh và diện khớp đốt sống, từ đó giảm đáng kể tình trạng đau trong thời gian dài.

2. CHỈ ĐỊNH

- Đau vùng lưng có dấu hiệu chèn ép rễ

- Đau lưng do nguyên nhân từ diện khớp đốt sống

- Đau cột sống thắt lưng không có chỉ định phẫu thuật

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U, áp xe, nhiễm khuẩn vị trí chọc

- Nhiễm khuẩn huyết

- Tăng áp lực nội sọ

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 phẫu thuật viên chuyên khoa cột sống

- Người phụ: Ít nhất 1 bác sĩ phụ

4.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn

- Thuốc mê, thuốc tê tại chỗ (Lidocain)

- Thuốc giảm đau - kháng viêm (ví dụ Diprospan)

- Thuốc đối quang iod tan trong nước

4.3. Thiết bị y tế:

- Kim chọc khớp 20-30G

- C arm trong mổ

4.4. Người bệnh:

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Vệ sinh vùng phong bế

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 30 - 60 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng mổ hoặc phòng can thiệp chẩn đoán hình ảnh

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Tê tại chỗ

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm sấp, được độn gối dưới ngực, khung chậu và 2 chân

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn, trải toan

- Bước 2: Xác định vị trí chọc kim

- Bước 3: Chọc kim vào khoang ngoài màng cứng, lỗ tiếp hợp hay khe khớp (tùy thuộc chỉ định) dưới hướng dẫn C-arm trong mổ

- Bước 4: Nếu chọc vào khoang ngoài màng cứng cần hút thử, nếu ra dịch não tủy thì chọc nhầm vào khoang dưới nhện, nếu hút ra máu thì chọc nhầm vào mạch máu

- Bước 5: Bơm thử thuốc đối quang để khẳng địn vị trí của mũi kim

- Bước 6: Bơm hỗn hợp thuốc tê tại chỗ và thuốc giảm đau - chống viêm

- Bước 7: Rút kim, băng vị trí chọc

- Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (Các dấu hiệu sinh tồn, chảy máu..). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp, mạch, nhiệt độ, SpO2

- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng cơ bản và đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng của bệnh

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nhiễm trùng

- Tổn thương thần kinh

- Sốc phản vệ do thuốc

- Nguyên tắc xử lý: Theo dõi sát, xử lý kịp thời theo nguyên nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Boswell MV, Shah RV, Everett CR, Sehgal N, McKenzie Brown AM AM, Abdi S, et al. Interventional techniques in the management of chronic spinal pain: evidence- based practice guidelines. Pain Physician. 2005;8:1-47. doi: 10.1016/B978-1-4160-2454-5.50006-0

- Boswell MV, Trescot AM, Datta S, Schultz DM, Hansen HC, Abdi S, et al. Interventional techniques: evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain. Pain Physician. 2007;10:7-111.

- Manchikanti L, Pampati V, Hirsch JA. Utilization of interventional techniques in managing chronic pain in medicare population from 2000 to 2014: an analysis of patterns of utilization. Pain Physician. 2016;19:E531-46

- Nguyễn Phúc Hoàn và cộng sự. Đánh giá hiệu quả giảm đau trong tiêm phong bế rễ thần kinh cột sống thắt lưng dưới hướng dẫn của DBA tại BV Đa khoa Đức Giang. Đại Học Hà Nội. Published online 2020.

- Won HS, Yang M, Kim YD. Facet joint injections for management of low back pain: a clinically focused review. Anesth Pain Med (Seoul). 2020 Jan 31;15(1):8- 18. doi: 10.17085/apm.2020.15.1.8. PMID: 33329784; PMCID: PMC7713865.

37. ĐẶT ĐAI SỐ 8 GÃY XƯƠNG ĐÒN

1. ĐẠI CƯƠNG

- Xương đòn là xương nằm ngang ở phía trước trên lồng ngực, ngay dưới da, có dạng chữ S. Đầu trong là khớp ức đòn có tiết diện tròn, đầu ngoài là khớp cùng vai - đòn, tiết diện dẹt. Xương đòn là xương duy nhất đảm bảo độ rộng của vai. Gãy xương đòn thường xảy ra ở 1/3 giữa thân xương - nơi chuyển tiếp về tiết diện giữa điểm bám của cơ ức đòn chũm và cơ delta.

- Khi gãy xương đòn, đầu trung tâm bị kéo lên trên do tác động của cơ ức đòn chũm, trong khi đầu ngoại vi bị kéo xuống dưới. Ngay dưới xương đòn là động mạch và tĩnh mạch dưới đòn cùng đỉnh khoang màng phổi. Nếu không được cố định tốt, các đầu xương có thể chọc ra ngoài da gây gãy hở, hoặc đâm vào các cấu trúc quan trọng kể trên.

- Kỹ thuật cố định tạm thời xương đòn nhằm mục đích:

- Cố định ổ gãy xương đòn

- Hạn chế di động của các đầu xương, từ đó tránh tổn thương thứ phát

- Giảm đau cho người bệnh

- Trong các trường hợp gãy ít di lệch, cố định xương đòn còn có vai trò điều trị. Các phương pháp cố định thường dùng: túi treo tay, đai số 8, băng chun, áo Desault. Bài này trình bày kỹ thuật cố định xương đòn bằng đai số 8.

2. CHỈ ĐỊNH

- Sơ cứu ban đầu các trường hợp gãy xương đòn.

- Có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Gãy hở xương đòn có vết thương rộng quanh vị trí cần cố định.

- Gãy xương đòn có tổn thương động mạch dưới đòn.

- Gãy xương đòn kèm theo chấn thương ngực nặng hoặc gãy nhiều xương sườn.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Người chính: 01 bác sĩ

- Người phụ: 01 điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên

4.2. Thuốc, hóa chất

- Thuốc giảm đau truyền tĩnh mạch: Paracetamol

4.3. Thiết bị y tế

- Đai số 8 (kích thước phù hợp)

- Bông, gạc độn hõm nách nếu cần

4.4. Người bệnh

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ thông tin hành chính, bệnh sử và tiền sử.

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 15 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng khám, phòng cấp cứu, bệnh phòng...

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, đúng người bệnh, đúng vị trí thực hiện kỹ thuật.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Gây tê tại ổ gãy hoặc dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch.

5.2. Tư thế: Người bệnh ngồi ngay ngắn, hai vai ngang, hai tay chống vào thắt lưng, ưỡn ngực ra trước.

5.3. Kỹ thuật

- Bước 1: Người thực hiện đứng sau người bệnh, đặt đầu gối vào giữa hai bả vai để cố định, hai tay kéo nhẹ vai người bệnh ra sau để làm căng xương đòn.

- Bước 2:

+ Mở đai số 8, kiểm tra tình trạng dây đai.

+ Đeo đai nhẹ nhàng, tránh gây đau.

+ Cố định dần từng nấc từ lỏng đến chặt, đảm bảo chắc nhưng không chèn ép.

+ Kiểm tra cử động các khớp lân cận tùy thuộc tổn thương.

+ Hướng dẫn người bệnh giữ đúng tư thế và tái khám định kỳ.

Hình 1: Hướng dẫn cách đeo đai số 8 cố định xương đòn

- Kết thúc quy trình:

+ Đánh giá lại tình trạng người bệnh, kiểm tra mạch và thần kinh.

+ Bàn giao cho nhóm chăm sóc, ghi hồ sơ bệnh án.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Kiểm tra mạch và thần kinh sau thủ thuật.

- Tái khám sau 24 giờ để phát hiện chèn ép.

- Nới băng nếu thấy quá chặt.

- Theo dõi da, vị trí ổ gãy, và các điểm tì đè.

- Đeo đai liên tục trong 6 tuần nếu điều trị bảo tồn.

6.2. Các biến chứng có thể xảy ra và xử trí

- Chèn ép thần kinh - mạch máu: Nới băng ngay, kiểm tra mạch, thần kinh, theo dõi sát mỗi 15 phút nếu cần.

- Tổn thương da: Vệ sinh, sát trùng, đặt gạc bảo vệ.

- Khó thở, tràn khí màng phổi: Theo dõi sát, xử trí theo diễn biến lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Bộ môn Kỹ năng Y khoa. (năm). Bài giảng kỹ năng y khoa. Nhà xuất bản Y học.

38. ĐẶT ĐAI VẢI TREO TAY

1. ĐẠI CƯƠNG

Đai vải treo tay nhằm hỗ trợ tay ở trạng thái nghỉ, đồng thời hỗ trợ sau chấn thương, gãy xương ở cẳng tay, cánh tay, khớp vai hoặc khuỷu tay đã được bó bột hoặc không.

2. CHỈ ĐỊNH

- Gãy cổ xương cánh tay.

- Gãy mấu động lớn xương cánh tay.

- Gãy xương đòn.

- Gãy xương bả vai.

- Trật khớp cùng đòn.

- Trật khớp vai đã nắn.

- Chấn thương khớp vai

- Sau mổ một số thương tổn vùng vai.

- Sau bó bột cẳng bàn tay hoặc cánh cẳng bàn tay

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có tổn thương lồng ngực, đa chấn thương.

- Gãy xương hở.

- Có chấn thương ngực, chấn thương sọ não, đa chấn thương, người bệnh đang trong trạng thái khó thở, shock, hôn mê…

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện: 02 kỹ thuật viên

4.2. Thuốc, hóa chất

4.3. Thiết bị y tế

- Ghế đẩu (để người bệnh ngồi).

- Băng vải

- Dụng cụ cấp cứu hồi sức.

4.4. Người bệnh

- Chào hỏi, định danh chính xác người bệnh.

- Kiểm tra chỉ định và phim chụp X-quang.

- Thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ tạng đặc, vỡ tạng rỗng…).

- Hoàn thiện các thủ tục hành chính.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 10 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thủ thuật hoặc phòng cấp cứu

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Định danh chính xác người bệnh. Đúng chẩn đoán, đúng chỉ định, kiểm tra kết quả cận lâm sàng trước khi thực hiện thủ thuật.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Tùy theo tình trạng người bệnh ngưởi thực hiện xem xét, đánh giá nếu cần thiết mời bác sĩ gây mê.

5.2. Tư thế: Người bệnh ngồi ngay ngắn trên ghế đẩu, mắt nhìn thẳng. Tay đau để xuôi cánh tay dọc đường nách giữa, cẳng tay ngửa, khuỷu gấp 90º

5.3. Kỹ thuật

- Bước 1: Người thực hiện đứng bên tay đau của người bệnh, một tay giữ khuỷu tay người bệnh xuôi cánh tay dọc theo đường nách giữa, tay còn lại đỡ cẳng tay người bệnh áp nhẹ vào thành ngực bên vuông góc 90º.

- Bước 2: Quấn băng vải theo trình tự: Cổ-cẳng tay thành một vòng tròn làm sau cho khuỷu tay luôn ở 90º

- Bước 3: Sau khi cố định, kiểm tra lại tư thế và độ chắc chắn của băng vải. Đảm bảo người bệnh cảm thấy thoải mái và không bị đau.

- Bước 4: Thu dọn dụng cụ, vệ sinh tay thường quy. Thông báo cho người bệnh. Giải thích, hướng dẫn người bệnh

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Theo dõi người bệnh có đau mỏi khi đai ngắn quá hoặc dài quá.

6.2. Tai biến và xử trí

- Nếu đai quá ngắn hoặc quá dài người bệnh sẽ mỏi và khó chịu, chúng ta phải theo dõi sát, hỏi han người bệnh nếu có các biểu hiện trên thì phải điều chỉnh băng ngay.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Trịnh Văn Minh (1998). Giải phẫu người, Nhà xuất bản y học, Hà Nội

- Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh (2005) Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học.

- Bộ Y tế (2020) Kỹ thuật điều trị bảo tồn trong chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học.

- Dương Đình Toàn, Nguyễn Văn Nam (2022). Kết quả điều trrij bảo tồn trật khớp vai kèm vỡ mấu động lớn tại bệnh viện Việt Đức Tạp chí Y học Việt Nam, 514(2).

39. ĐẶT LẠI KHỚP TRẬT CŨ KHỚP VAI

1. ĐẠI CƯƠNG

Trật khớp vai là tình trạng mất tiếp xúc của diện khớp ổ chảo và chỏm xương cánh tay. Về thời gian có trật khớp vai sớm (cấp tính, < 3 tuần) và trật khớp vai muộn (mạn tính, > 3 tuần).

Trật khớp vai là loại trật khớp phổ biến nhất trong các loại trật khớp, chiếm khoảng 45% tổng số trật khớp và thường gặp ở nam thanh niên trong lứa tuổi 21-30, hoạt động thể thao mạnh; còn với nữ hay gặp ở lứa tuổi 61-80. Trật khớp vai chủ yếu là ra trước với 95-98% trường hợp, sau đó là ra sau với 2%, trật xuống dưới và lên trên rất hiếm, chỉ chiếm 0,5% các ca bệnh. Tỷ lệ trật tái diễn chiếm khoảng 50% nhưng riêng ở lứa tuổi 14- 20 thì tỷ lệ này là 89%.

Nguyên nhân dẫn tới trật khớp vai có thể gặp trong cả chấn thương thể thao, tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn trong sinh hoạt hằng ngày; trong đó chấn thương thể thao chiếm tỷ lệ cao nhất (58%).

Cơ chế chấn thương gây trật vai ra trước thường là lực tác động gián tiếp, do ngã chống tay hoặc chống khuỷu, cánh tay dạng, đưa ra sau và xoay ngoài. Lực tác động có thể là trực tiếp truyền từ phía sau qua xương bả vai. Trong trật khớp vai ra sau cơ chế chấn thương cũng thường là gián tiếp, thông thường cánh tay gấp, khép, xoay trong.

Sau trật lần đầu khớp vai lỏng lẻo kém vững hơn, các dây chằng bao khớp giãn yếu từ đó dẫn đến nguy cơ trật. Các tổn thương phối hợp như bong rứt nơi bám dây chằng ổ chảo cánh tay (HAGL), rách sụn viền trước dưới (Bankart) hoặc sụn viền trên lật từ trước ra sau (SLAP), lún bờ sau ngoài chỏm xương cánh tay (Hill - Sachs) cũng tăng nguy cơ trật vai.

Cơ địa phần mềm lỏng lẻo sẽ có nguy cơ trật khớp tái diễn nhiều hơn (như trong hội chứng Ehlers - Danlos).

2. CHỈ ĐỊNH

- Nắn trật khớp không đạt kết quả.

- Mất vững khớp vai đa hướng do chấn thương.

- Khuyết xương bờ trước dưới hoặc bờ trước sau phía dưới ổ chảo không lớn, nhỏ hơn 25% diện tích của toàn bộ ổ chảo được đánh giá trên phim chụp cắt lớp 64 dãy.

- Trật khớp vai không nắn chỉnh được do kẹt phần mềm.

- Trật khớp vai đến muộn (sau 3 tuần).

- Trật khớp vai ở người bệnh có nhu cầu vận động cao như vận động viên.

- Trật khớp vai kèm gãy xương ổ chảo (mảnh vỡ > 5mm), củ lớn xương cánh tay (di lệch lên trên > 5mm) cần phẫu thuật.

- Trật khớp vai kèm tổn thương nặng gân chóp xoay.

- Trật khớp vai có biến chứng mạch máu.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng

- Có tình trạng bệnh lý khác không thể phẫu thuật.

- Trật khớp vai đến muộn nhưng chức năng khớp vai còn tốt và không đau.

- Động kinh điều trị không ổn định.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chuyên ngành Ngoại chấn thương chỉnh hình.

- Người phụ: 02 bác sỹ phụ mổ:

4.2. Thuốc, hóa chất

- Dịch truyền tĩnh mạch

4.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật cánh tay

- Máy nội soi và bộ dụng cụ đi kèm

- Bàn mổ

- Đèn mổ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật

- Bộ dây truyền tĩnh mạch

- Hộp chống shock

- Máy monitor theo dõi chỉ số sinh tồn

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 - 90 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Gây mê toàn thân

5.2. Tư thế: Người bệnh ở tư thế nửa nằm nửa ngồi hoặc tư thế ghế dựa bãi biển (Beach chair) như hình minh họa, tay phẫu thuật đặt sát mép bàn mổ, đầu và thân mình được cố định chắc vào bàn.

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn trải toan

- Bước 2: Rạch da

+ Đường rạch da dài khoảng 5 - 8 cm, bắt đầu từ vị trí bên dưới mỏm quạ 2 cm.

+ Mở rộng vết rạch xuống phía dưới dọc theo rãnh delta - ngực.

+ Vén tĩnh mạch đầu ra phía ngoài cùng với cơ delta, vén cơ ngực lớn vào trong.

+ Mở mạc đòn - ngực, xác định gân cơ dưới vai, đầu dài cơ nhị đầu và củ bé.

+ Lưu ý tránh thần kinh nách chạy qua bờ dưới cơ dưới vai.

+ Cắt gân cơ dưới vai tại điểm bám (cách củ bé 11,5 cm), khâu chỉ chờ.

+ Lưu ý không cắt xuống thấp tới bao khớp bên dưới.

- Bước 3: Bộc lộ bao khớp vai và cắt bao khớp

+ Bộc lộ bao khớp vai.

+ Cắt bao khớp hình chữ T, cạnh dọc của đường cắt đi giữa dây chằng ổ chảo - cánh tay giữa và dưới.

+ Bộc lộ ổ khớp, nắn trật, đánh giá tổn thương và tiến hành phẫu thuật sửa chữa.

- Bước 4: Xử lý rách sụn viền

+ Nếu rách sụn viền: khâu lại sụn viền bằng neo, có hoặc không kèm khâu chồng ngắn bao khớp.

- Bước 5: Xử lý gãy bờ trước ổ chảo kèm rách sụn viền

+ Phẫu thuật chuyển mỏm quạ cùng với gân cơ quạ cánh tay và đầu ngắn gân cơ nhị đầu bám vào.

+ Chuyển mỏm quạ xuống gắn vào bờ trước dưới của ổ chảo.

+ Có thể ghép xương bờ trước ổ chảo bằng xương tự thân hoặc xương đồng loại (thường là xương mào chậu, mảnh ghép dài ~3 cm, dày ~2 cm).

+ Mảnh ghép nằm ngoài khớp, cố định bằng các mũi khâu neo.

- Bước 6: Xử lý tổn thương Hill - Sachs

+ Chuyển điểm bám gân cơ dưới vai vào chỗ khuyết Hill - Sachs.

+ Có thể sử dụng mảnh ghép đồng loại (chỏm xương cánh tay hoặc chỏm xương đùi).

+ Phẫu thuật thay khớp vai khi tổn thương Hill - Sachs khuyết xương > 40-45%, hoặc các trường hợp kèm gãy xương vùng chỏm phức tạp hoặc hoại tử vô khuẩn chỏm xương cánh tay.

- Bước 7: Kiểm tra cơ năng và độ mất vững khớp vai

+ Kiểm tra cơ năng khớp vai, đánh giá độ mất vững.

+ Có thể găm K-wire cố định tạm thời khớp vai nếu mất vững nhiều.

- Bước 8: Bơm rửa, cầm máu và đóng vết mổ

+ Bơm rửa sạch vùng phẫu thuật.

+ Cầm máu kỹ.

+ Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Nhiễm trùng sau mổ: Là biến chứng chung có thể gặp ở bất kỳ người bệnh sau phẫu thuật nào. Sưng nóng đỏ đau tại vết mổ hoặc vết mổ chảy dịch đục, dịch mủ. Có khi phải xử trí bằng nội soi để làm sạch lại ổ khớp đối với những trường hợp nhiễm trùng sau mổ.

- Chườm lạnh vùng vai trong vòng 48-72 giờ đầu sau mổ. Tay mổ được đeo đai cố định vai trong 4 - 6 tuần.

- Tập sớm ngay ngày đầu tiên bằng gồng cơ, co duỗi khuỷu tay, cổ tay bàn tay và các ngón tay.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Băng ép cầm máu, nếu không được mở vết mổ cầm máu

- Nhiễm trùng: Tách chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh, cấy dịch làm kháng sinh đồ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Best MJ, Tanaka MJ. Multidirectional Instability of the Shoulder: Treatment Options and Considerations. Sports Med Arthrosc Rev. 2018 Sep;26(3):113-119. doi: 10.1097/JSA.0000000000000199. PMID: 30059445.

- Midtgaard KS, Bøe B, Lundgreen K, Wünsche B, Moatshe G. Anterior shoulder dislocation - assessment and treatment. Tidsskr Nor Laegeforen. 2021 Aug 5;141(11). English, Norwegian. doi: 10.4045/tidsskr.20.0826. Erratum in: Tidsskr Nor Laegeforen. 2021 Nov 09;141(17): PMID: 34423930.

- Alkhatib N, Abdullah ASA, AlNouri M, Ahmad Alzobi OZ, Alkaramany E, Ishibashi Y. Short- and long-term outcomes in Bankart repair vs. conservative treatment for first-time anterior shoulder dislocation: a systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. J Shoulder Elbow Surg. 2022 Aug;31(8):1751-1762. doi: 10.1016/j.jse.2022.02.032. Epub 2022 Apr 6. PMID: 35398165.

- Antosh IJ, Tokish JM, Owens BD. Posterior Shoulder Instability. Sports Health. 2016 Nov/Dec;8(6):520-526. doi: 10.1177/1941738116672446.

- Provencher MT, Midtgaard KS, Owens BD, Tokish JM. Diagnosis and Management of Traumatic Anterior Shoulder Instability. J Am Acad Orthop Surg. 2021 Jan 15;29(2):e51-e61. doi: 10.5435/JAAOS-D-20-00202. PMID: 33275397.

40. ĐẶT NẸP ĐÙI CẲNG BÀN CHÂN CHỐNG XOAY TRONG GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

1. ĐẠI CƯƠNG

Gãy cổ xương đùi là loại gãy mà đường gãy nằm ở giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển. Gãy cổ xương đùi là kiểu gãy nội khớp, thường gặp trong các chấn thương có mức năng lượng cao. Cổ xương đùi có những điểm đặc biệt về giải phẫu và cấu trúc sau:

Hình 1: Giải phẫu cổ xương đùi.

- Nằm trong khớp trừ một vùng mặt sau.

- Cấu trúc gồm hai hệ xương: Hệ hình quạt ở trong và hình vòm ở ngoài. Điểm yếu nằm ở cột trong hệ vòm.

- Được nuôi dưỡng bởi ba nguồn cấp máu chính:

+ Những nhánh của động mạch mũ, do bao khớp đưa tới từ đáy cổ tỏa dần về phía chỏm.

+ Những nhánh thân xương chạy ngược lên.

+ Riêng phía chỏm chỉ có nhánh của động mạch dây chằng tròn (một nhánh nhỏ và có khi không có), các nhánh nối rất hiếm, nhất là ở người già.

- Do vậy khi gãy cổ xương đùi các nguồn cấp máu bị tổn thương: đứt, tắc mạch, hoặc bị chèn ép (Do xương gãy, do máu tụ) nên thường khó liền hoặc không liền, tiêu chỏm xương đùi.

- Góc giữa trục cổ - chỏm và thân xương đùi thay đổi từ 110º - 130º.

- Các cơ đóng vai trò chủ yếu trong di lệch khi gãy cổ xương đùi là: Cơ mông, cơ đái chậu, cơ bịt ngoài, cơ mông.

- Gãy cổ xương đùi triệu chứng lúc đầu có thể không rõ ràng, việc bầm tím, tụ máu, biến dạng trục chi thường không điển hình.

- Đặt nẹp đùi cẳng bàn chân chống xoay là thủ thuật sơ cứu trong chấn thương chỉnh hình.

Lâm sàng

- Đau vùng khớp háng, đau nhiều khi ấn vùng mấu chuyển, khi cố gắng vận động háng, dồn gõ từ xa vào gót chân.

- Giảm cơ năng hoàn toàn, không nhấc được gót chân lên khỏi mặt giường.

- Biến dạng chi: Ngắn chân hơn so với bên lành, khép đùi, chân xoay ngoài (bờ ngoài bàn chân nằm sát mặt giường).

- Với loại gãy cài (gãy dạng) chẩn đoán khó, thường dựa vào X-quang.

X-quang

- Mất sự liên tục của đường viền cổ - lỗ bịt (còn gọi là vòng cung cổ - bịt).

- Đánh giá vị trí gãy, độ dốc của đường gãy, mức độ di lệch.

- Những trường hợp gãy cài nhiều khi khó phát hiện, cần chú ý sự liên tục của các thớ xương hệ quạt, những chỗ xương dày đặc.

- Với những trường hợp nghi ngờ nên chụp lại sau 2 tuần vì khi đó đường gãy sẽ rõ hơn do hiện tượng tiêu xương.

Hình 1. Hệ thống nẹp cố định có sẵn phổ biến hiện nay

2. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp có chẩn đoán hoặc nghi ngờ gãy cổ xương đùi

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp trật khớp háng.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 bác sĩ

- Người phụ: 03 kỹ thuật viên

4.2. Thuốc, hoá chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế

- Nẹp đùi cẳng bàn chân chống xoay: 01 cái.

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành thủ thuật.

- Được vệ sinh sạch sẽ, cởi bỏ quần áo nếu cần.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 30 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng can thiệp

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Trong hầu hết các trường hợp không cần thiết gây mê hoặc gây tê.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa trên bàn nắn hoăc trên cáng, giường cố định...

5.3. Kỹ thuật

Sau khi giải thích kĩ cho người bệnh, người bệnh nằm ngay ngắn trên bàn nắn chỉnh hình hoặc trên giường, trên cáng cố định

- Bước 1: Người nắn chính dùng hai tay nâng phần cẳng chân và đùi của người bệnh lên nhẹ nhàng, Trợ thủ 1 cầm vùng cổ bàn chân người bệnh kéo thẳng trục.

- Bước 2: Trợ thủ 2 luồn nẹp đùi cẳng bàn chân chống xoay xuống mặt dưới đùi người bệnh, sao cho vùng cổ bàn chân người bệnh ôm sát theo vị trí uốn cong của nẹp.

- Bước 3: Cả Người nắn chính và trợ thủ 1,2 luồn các dây đai cố định chân người bệnh từ vùng cổ chân tới sát nếp bẹn và siết dây đai với lực vừa phải.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Kiểm tra mạch và thần kinh ngay sau khi đặt nẹp

- Kiểm tra mức độ đau của người bệnh sau khi đặt nẹp, đặc biệt các vị trí tỳ đè.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nếu có dấu hiệu chèn ép cần nới nẹp ngay

- Kiểm tra mức độ đau của người bệnh, nếu sau nẹp người bệnh đau tăng nhiều, có khả năng trật khớp háng, cần nới nẹp và làm các chẩn đoán sớm nhất có thể.

- Các biến chứng do nằm lâu: Loét do tì đè (loét gót, vùng cùng cụt) nhiễm trùng tiết niệu, hô hấp. Do vậy cần xoay trở người, đỡ ngồi dậy, vỗ lưng.

- Không liền, tiêu chỏm xương đùi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh ( 2005) Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học.

- Bộ Y tế ( 2020) Kỹ thuật điều trị bảo tồn trong chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học.

- Trịnh Văn Minh (1998). Giải phẫu người, Nhà xuất bản y học, Hà Nội

- Trần Trung Dũng (2020) Chẩn đoán và điều trị gãy xương trật khớp chi dưới, Nhà xuất bản y học.

41. ĐẶT NẸP GỐI (NẸP ZIMMER) TRONG BONG GÂN KHỚP GỐI

1. ĐẠI CƯƠNG

Bong gân khớp gối (chấn thương phần mềm khớp gối) là các trường hợp chấn thương vùng khớp gối nhưng không gây gãy xương mà chỉ tổn thương phần mềm vùng khớp và bao quanh khớp gối.

Bong gân khớp gối thường gây tụ máu trong khớp gối, đụng dập phần mềm bao quanh khớp gối khiến người bệnh khó khăn trong việc di chuyển.

Đeo nẹp gối là sơ cứu cơ bản của chấn thương chỉnh hình.

2. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp bong gân khớp gối đều cần đeo nẹp để cố định khớp gối.tuy nhiên một số trường hợp chấn thương phần mềm nặng nhiều dịch, máu tụ khớp gối thì cần phải chọc hút máu tụ bó ống bột khớp gối.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp trật khớp gối khiến khớp gối biến dạng.

- Các trường hợp chấn thương phần mềm nặng cần phải hút máu tụ bó ống bột.

4. CHUẨN BỊ:

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 bác sĩ

- Người phụ: 02 kĩ thuật viên

4.2. Thuốc, hoá chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế

- Nẹp gối: 01 cái

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Được vệ sinh sạch sẽ, cởi bỏ quần áo nếu cần.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 20 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng can thiệp

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

5.1. Vô cảm: Gây tê tại chỗ.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa trên bàn chỉnh hình hoặc trên cáng, giường cố định.

5.3. Kỹ thuật

- Sau khi gây tê xong cho người bệnh, người bệnh nằm ngửa ngay ngắn trên bàn nắn chỉnh hình hoặc trên cáng.

- Bước 1: Người nắn chính đứng bên gối bị bong gân, dùng hai tay nâng phần đùi và cẳng chân lên cùng lúc.

- Bước 2: Trợ thủ 1 đứng bên đối diện, luồn nẹp vào dưới chân người bệnh sao cho vùng gối vào đúng vị trí khuyết trên nẹp. Vòng các dây đai trên nẹp qua chân người bệnh, siết lại vừa đủ lực.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Kiểm tra lại mạch và thần kinh ngay sau khi đặt nẹp

- Khám lại sau 24 giờ xem nẹp có chặt gây chèn ép không.

2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nếu có dấu hiệu chèn ép cần nới nẹp ngay

- Kiểm tra mạch, thần kinh nếu đau tăng cần kiêm kiểm tra 15 phút/lần, nếu mất mạch cần chuyển mổ cấp cứu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh (2005) Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học.

- Bộ Y tế (2020) Kỹ thuật điều trị bảo tồn trong chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học.

- Trần Trung Dũng (2020) Chẩn đoán và điều trị gãy xương trật khớp chi dưới, Nhà xuất bản y học.

- Nguyễn Xuân Thùy (2020) Phẫu thuật nội soi khớp gối, Nhà xuất bản y học.

42. XUYÊN ĐINH KÉO TẠ

1. ĐẠI CƯƠNG

Kéo liên tục trong điều trị gãy xương là kỹ thuật sử dụng một lực kéo nhỏ nhưng liên tục trong thời gian dài để nắn chỉnh và bất động xương gãy. Đây là phương pháp được sử dụng từ lâu đời, với nhiều cải tiến qua các thời kỳ: Guy de Chauliac (600 năm trước), Hugh Owen Thomas (1860), Nathan Smith (1867), Gurdon Buck...

Kỹ thuật này có vai trò:

- Giảm đau do nắn chỉnh chậm rãi và giảm lực co kéo cơ

- Hạn chế tổn thương thứ phát

- Cho phép theo dõi và điều chỉnh trục xương linh hoạt

- Không cần bó bột, giảm nguy cơ cứng khớp, teo cơ

- Tuy nhiên, phương pháp có nhược điểm:

- Nắn chỉnh không hoàn hảo, kéo dài thời gian nằm viện

- Nguy cơ nhiễm trùng chân đinh, viêm xương

- Cần theo dõi sát hàng ngày

- Hiện nay chỉ áp dụng tạm thời để chuẩn bị phẫu thuật hoặc bó bột

2. CHỈ ĐỊNH

- Gãy xương trong khớp, gần khớp

- Gãy kín không vững, nhiều mảnh rời, sưng nề lớn

- Gãy hở đến muộn, có biểu hiện nhiễm khuẩn

- Người bệnh không thể phẫu thuật do bệnh lý nội khoa nặng (tăng huyết áp, suy tim, lao phổi, thai kỳ...)

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng tại vị trí xuyên kim

- Gãy xương có tổn thương mạch máu hoặc thần kinh cần can thiệp phẫu thuật

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Người chính: 01 bác sĩ

- Người phụ: 01-02 điều dưỡng phụ

4.2. Thuốc, hóa chất

- Paracetamol (giảm đau tĩnh mạch)

4.3. Thiết bị y tế

- Kim Kirschner 3,0 mm hoặc đinh Steinmann

- Khoan điện

- Khung chữ U, tạ, khung gác chân

- Băng gạc vô trùng, betadin

4.4. Người bệnh

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh toàn thân

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 30 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật/Phòng can thiệp

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1-2%. Trường hợp cần cắt lọc hoặc phối hợp phẫu thuật: có thể gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân.

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa

5.3. Kỹ thuật

- Bước 1. Xác định vị trí xuyên kim

+ Dựa vào loại gãy xương và vùng cần kéo nắn (đùi, cẳng chân, gót, khuỷu, bàn tay...).

+ Dùng bút đánh dấu vị trí xuyên trước khi gây tê.

- Bước 2. Sát khuẩn và trải toan vô trùng

+ Sát khuẩn rộng toàn bộ vùng xuyên kim bằng Betadin.

+ Trải khăn vô khuẩn, chỉ để hở vùng xuyên kim.

- Bước 3. Gây tê tại chỗ

+ Tiêm thuốc tê tại da, dưới da và quanh xương vị trí xuyên.

+ Đợi thuốc tê có tác dụng trước khi tiến hành.

- Bước 4. Rạch da nhỏ: Rạch da khoảng 0,5 cm để giảm lực ma sát khi xuyên kim.

- Bước 5. Xuyên kim/đinh:

+ Lắp kim Kirschner (hoặc đinh Steinmann) vào khoan điện.

+ Đặt kim vuông góc với trục xương, xuyên chậm, liên tục, kiểm soát hướng.

Các vị trí thường dùng:

- Lồi cầu đùi: Xuyên từ trong ra ngoài tại vị trí cách cực trên xương bánh chè 2-3 cm, gần lồi củ cơ khép. Gây tê, rạch da, xuyên đinh vuông góc trục chi. Gắn khung U và chọn tạ kéo từ 1/10-1/8 khối lượng người bệnh.

- Đầu trên xương chày: Xuyên từ ngoài vào trong, cách lồi củ chày 2-3 cm, tránh thần kinh mác chung.

- Đầu dưới cẳng chân: Xuyên ngang qua hai xương, cách khớp cổ chân 5 cm.

- Xương gót: Xuyên từ trong ra ngoài, tại điểm nối 2/3 từ mắt cá trong đến đỉnh gót.

- Mỏm khuỷu: Xuyên từ trong ra ngoài, cách đỉnh mỏm khuỷu 3 cm, khuỷu gập 90°.

Xương bàn tay: Xuyên qua xương bàn II-III, cách chỏm bàn II khoảng 2-2,5 cm.

- Bước 6. Cố định kim và lắp khung kéo

+ Gắn khung chữ U hoặc vòng đinh vào hai đầu kim.

+ Đặt hệ thống ròng rọc và treo tạ phù hợp.

- Bước 7. Điều chỉnh lực kéo

+ Lực kéo ban đầu: khoảng 1/10 - 1/8 trọng lượng cơ thể.

+ Theo dõi đáp ứng (giảm đau, nắn chỉnh trục xương trên X-quang).

+ Điều chỉnh dần nếu cần.

- Bước 8. Cố định chi

+ Đặt chi lên khung gác, giữ tư thế trung tính.

+ Kiểm tra tạ không chạm sàn, lực kéo luôn được duy trì liên tục.

- Bước 9. Kiểm tra và hoàn tất thủ thuật

+ Kiểm tra mạch máu, thần kinh ngoại vi vùng chi sau khi xuyên kim.

+ Chụp X-quang để đánh giá nắn chỉnh.

+ Băng vô khuẩn quanh chân đinh.

+ Ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ

- Mạch ngoại vi, cảm giác, vận động đầu chi

- Chụp X-quang định kỳ để kiểm tra di lệch

- Chuyển phương pháp bất động khác sớm khi có thể

6.2. Biến chứng và xử trí

- Tổn thương mạch máu, thần kinh: Do khoan sai kỹ thuật

- Kéo không đủ lực: Không cố định được ổ gãy → điều chỉnh tạ kéo

- Nhiễm trùng chân đinh, viêm xương: Sát trùng, thay băng, dùng kháng sinh nếu cần

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Choudhry, B., et al. (2020). Keeping the traction on in orthopaedics. Cureus, 12(8).

- DeFroda, S. F., et al. (2016). Indications and anatomic landmarks for the application of lower extremity traction. Eur J Trauma Emerg Surg, 42(6), 695-700.

- Lidge, R. T. (1960). Complications following Bryant’s traction. AMA Arch Surg, 80(4), 557-563.

- Rohman, L., et al. (2020). Finger Trap Traction and Distal Radius Fractures. Techniques in Orthopaedics, 35(4), 247-251.

- Royal College of Nursing. (2015). Traction Principles and Application: RCN Guidance.

- Shterenshis, M. V. (1997). The history of modern spinal traction. Spinal Cord, 35(3), 139-146.

43. PHẪU THUẬT THAY KHỚP BÀN NGÓN CHÂN

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật thay khớp bàn ngón chân là phẫu thuật loại bỏ khớp ngón chân bị hư hỏng và thay thế bằng khớp nhân tạo. Phẫu thuật có thể giúp giảm đau, phục hồi chức năng ngón chân do chấn thương, viêm khớp hoặc tình trạng khác.

Khớp ngón chân cái là khớp ngón chân được thay thế nhiều hơn cả.

2. CHỈ ĐỊNH

Thoái hoá, cứng khớp bàn ngón chân.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng đang tiến triển.

- Phần mềm xung quanh chất lượng kém, nguy cơ hoại tử sau phẫu thuật.

- Chất lượng xương kém.

- Cấp máu cho vùng cổ chân và chi dưới kém do suy giảm chức năng mạch chi dưới.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình.

- Người phụ: 2 bác sỹ phụ mổ.

4.2. Thuốc, hoá chất

- Natriclorid 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thay khớp bàn ngón chân.

- Bộ dụng cụ mổ chấn thương chung.

4.4. Người bệnh :

- Chăm sóc phần mềm đảm bảo khả năng thực hiện phẫu thuật.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 90 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Vô cảm người bệnh bằng gây tê tủy sống hoặc gây mê.

5.1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ bằng dung dịch Betadine.

- Bước 2: Rạch da đường giữa mặt mu bàn ngón chân. Rạch mở bao khớp theo kiểu hình chữ T.

- Bước 3: Giải phóng và cân bằng phần mềm khớp.

- Bước 4: Lắp hệ thống định vị và cắt diện khớp, phần xương phì đại với độ dày tuỳ theo thưởng tổn mặt khớp.

- Lắp bộ khớp thử kiểm tra độ vững, trục ngón chân và tầm vận động ngón.

- Bước 5: Đặt khớp nhân tạo, cố định vào hệ thống xương.

- Bước 6: Cầm máu, làm sạch khớp.

- Bước 7: Khâu đóng các lớp theo cấu trúc giả phẫu.

Hình ảnh phim x-quang sau mổ thay khớp bàn ngón chân ngón I bàn chân trái.

Hình A. Phim x-quang bàn chân thẳng.

Hình B. Phim x-quang bàn chân nghiêng.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Theo dõi tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác.

- Theo dõi tình trạng thiếu máu: Da niêm mạc nhợt.

- Theo dõi tình trạng chi thể: Màu sắc da, vết mổ, vận động, cảm giác đầu chi, mạch đầu chi.

- Kháng sinh đường tiêm dùng 5-7 ngày sau mổ.

- Giảm đau sau mổ đường tiêm hoặc uống.

- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng sớm sau mổ.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu vết mổ: Băng chun ép cầm máu, có thể phải mở vết mổ cầm máu nếu cần.

- Nhiễm trùng vết mổ: Tách chỉ vết mổ, thay băng làm sạch vết mổ hàng ngày, dùng thuốc theo kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Esway, J.E. & Conti, S.F. (2005) Joint replacement in the hallux metatarsophalangeal joint. Foot Ankle Clin. N. Am. 10, 97-115

- Cook, E., Cook, J., Rosenblum, B., et al. (2009) Meta-analysis of first metatarsophalangeal joint implant arthroplasty. J. Foot Ankle Surg. 48(2), 180-190

- Kofoed, H. (2011) Is total replacement of the first MTP-joint for arthrosis an

- Wetke, E., Zerahn, B. & Kofoed, H. (2012) Prospective analysis of a first MTP total joint replacement. Evaluation by bone mineral densitometry, pedobarography, and visual analogue score for pain. Foot Ankle Surg. 18, 136-140option? An overview. Fuß & Sprunggelenk 9, 39-45

- Kolodziej, L., Bohatyrewicz, A. and Zietek, P. (2012) First metatarsophalangeal joint replacement with modular three-component press-fit implant. Preliminary report. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 80(1), 64-68

- Titchener, A.G., Duncan, N.S. & Rajan, R.A. (2014) Mid-term outcomes following first metatarsophalangeal joint replacement using the Toefit-Plus™ prosthesis. Bone Joint J. 96(17), 8

44. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP VAI

1. ĐẠI CƯƠNG

Trật khớp vai là tình trạng mất tiếp xúc của diện khớp ổ chảo và chỏm xương cánh tay. Về thời gian có trật khớp vai sớm (cấp tính, < 3 tuần) và trật khớp vai muộn (mạn tính, > 3 tuần). Về tần suất có trật khớp vai tái diễn, là tình trạng trật khớp vai cùng bên từ lần 2 trở lên (thường > 10 lần), thể hiện bằng khớp vai mất vững và dễ trật lại.

Khớp vai là một khớp chỏm cầu vì thế biên độ vận động của khớp lớn. Chỏm to, hõm khớp nông tạo nên sự không vững chắc của khớp vai vì thế cần có hệ thống giữ vững khớp vai. Các hệ thống này hoạt động phối hợp nhịp nhàng với nhau, nếu các thành phần của hệ thống bị tổn thương sẽ gây hiện tượng trật vai tái diễn.

Sau trật lần đầu khớp vai lỏng lẻo kém vững hơn, các dây chằng bao khớp giãn yếu từ đó dẫn đến nguy cơ trật tái diễn. Trật khớp vai có gãy củ lớn nguy cơ trật lại 23%. Các tổn thương phối hợp như bong rứt nơi bám dây chằng ổ chảo cánh tay (HAGL), rách sụn viền trước dưới (Bankart) hoặc sụn viền trên lật từ trước ra sau (SLAP), lún bờ sau ngoài chỏm xương cánh tay (Hill - Sachs) cũng tăng nguy cơ trật vai tái diễn.

2. CHỈ ĐỊNH

- Trật khớp vai không nắn chỉnh được do kẹt phần mềm.

- Trật khớp vai tái diễn.

- Trật khớp vai đến muộn (sau 3 tuần).

- Trật khớp vai ở người bệnh có nhu cầu vận động cao như vận động viên.

- Trật khớp vai kèm gãy xương ổ chảo (mảnh vỡ > 5mm), củ lớn xương cánh tay (di lệch lên trên > 5mm) cần phẫu thuật.

- Trật khớp vai kèm tổn thương nặng gân chóp xoay.

- Trật khớp vai có biến chứng mạch máu.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có tình trạng bệnh lý khác không thể phẫu thuật.

- Trật khớp vai đến muộn nhưng chức năng khớp vai còn tốt và không đau.

- Động kinh điều trị không ổn định.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 02 bác sỹ phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất: Dịch truyền tĩnh mạch

4.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật cánh tay

- Máy nội soi và bộ dụng cụ đi kèm

- Bàn mổ

- Đèn mổ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật

- Bộ dây truyền tĩnh mạch

- Hộp chống shock

- Máy monitor theo dõi chỉ số sinh tồn

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: Gây mê

5.2. Tư thế: Người bệnh nằm tư thế nửa ngồi hay còn gọi là beach chair

5.3. Kỹ thuật:

Phẫu thuật Bankart

Mổ mở

- Bước 1: Mở vào khớp vai, đánh giá tổn thương sụn viền.

- Bước 2: Làm nhám phần cổ bờ trước ổ chảo bằng curette.

- Bước 3: Khâu sụn viền bằng mũi neo hoặc đường hầm chỉ khâu xuyên xương.

- Bước 4: Đặt mũi neo dọc theo vành ổ chảo ở vị trí 7, 9, 11 giờ (vai trái) hoặc 1, 3, 5 giờ (vai phải).

- Bước 5: Khâu lại đơn thuần sụn viền hoặc kèm khâu chồng ngắn bao khớp.

- Bước 6: Cắt bao khớp hình chữ T, dịch chuyển các vạt để chồng chéo và khâu phục hồi sụn viền - bao khớp qua mũi neo.

- Bước 7: Đóng vết mổ, khâu phục hồi các lớp giải phẫu.

- Bước 8: Mang áo nẹp cố định vai với tư thế cánh tay xoay ngoài 20° và giạng, gấp 100°.

Nội soi

- Bước 1: Vào khớp vai qua các cổng nội soi, phổ biến nhất là cổng phía sau và cổng phía trước theo kỹ thuật outside-in.

- Bước 2: Cổng sau: Vị trí 2 cm dưới và 1 cm vào trong so với góc sau ngoài mỏm cùng vai (soft spot).

- Bước 3: Cổng trước: Đặt cannula 8 mm qua điểm soft spot phía trước, giới hạn bởi đầu dài gân nhị đầu, gân cơ dưới vai, và cạnh trước ổ chảo.

- Bước 4: Gỡ dính bao khớp, sụn viền, làm mới diện xương ổ chảo.

- Bước 5: Cố định neo khâu sụn viền bao khớp như kỹ thuật mổ mở.

Phẫu thuật Latarjet

- Bước 1: Chuẩn bị mỏm quạ

+ Tìm và cắt mỏm quạ gần nền (dưới dây chằng quạ đòn).

+ Giải phóng dây chằng cùng - quạ, giữ lại 1 cm gốc dây chằng gắn liền mỏm quạ.

+ Giữ gân cơ quạ cánh tay và đầu ngắn gân cơ nhị đầu.

+ Tránh tổn thương thần kinh cơ bì khi đưa mỏm quạ xuống bờ trước dưới ổ chảo.

- Bước 2: Đặt mảnh ghép mỏm quạ

+ Đặt mảnh ghép vào vùng khuyết xương ổ chảo sát vành ổ chảo (mấp mé sụn ổ chảo, không quá lấn chiếm).

+ Cố định tạm bằng đinh Kirschner.

+ Khoan xuyên qua hai thành xương ổ chảo qua lỗ khoan trên và dưới mỏm quạ.

+ Bắt hai vít xương xốp 4.0 mm, dài 35-40 mm cố định mảnh ghép.

+ Khâu lại bao khớp, sửa chữa vạt bao khớp phía ngoài để khâu phục hồi gốc dây chằng cùng - quạ.

+ Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

+ Treo tay tựa vào thân 3 tuần, tập phục hồi chức năng bắt đầu từ ngày thứ 3 và tập bình thường sau 3 tuần.

Một số phẫu thuật khác

- Phẫu thuật Davi P Huberty: Ghép xương bờ trước ổ chảo bằng xương tự thân hoặc xương đồng loại: Thường sử dụng xương mào chậu, mảnh ghép dài khoảng 3 cm và dày khoảng 2 cm.

- Phẫu thuật Stephen S.Burkart: Chuyển mỏm quạ xuống ghép vào bờ trước ổ chảo bị khuyết, mảnh ghép nằm ngoài khớp (bằng cách sử dụng các mũi khâu neo).

- Phẫu thuật Davi P Huberty - Stephen S.Burkart: Chuyển điểm bám gân cơ dưới vai vào chỗ khuyết Hill - Sachs. Kỹ thuật này áp dụng khi phẫu thuật nội soi thất bại.

- Phẫu thuật sửa chữa tổn thương Hill - Sachs bằng mảnh ghép đồng loại: Mảnh ghép được sử dụng có thể là chỏm xương cánh tay hoặc chỏm xương đùi.

- Phẫu thuật thay khớp vai: Khi tổn thương Hill - Sachs khuyết xương > 40-45% hoặc các trường hợp kèm theo gãy xương vùng chỏm phức tạp hoặc di chứng hoại tử vô khuẩn chỏm xương cánh tay.

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Chườm lạnh vùng vai trong vòng 48-72 giờ đầu sau mổ. Tay mổ được đeo đai cố định vai trong 4 - 6 tuần.

- Tập sớm ngay ngày đầu tiên bằng gồng cơ, co duỗi khuỷu tay, cổ tay bàn tay và các ngón tay.

- 3 tuần đầu tập vận động chủ động có trợ giúp. Tập sức cơ bằng gồng cơ.

- Hạn chế xoay ngoài, không đưa tay ra sau.

- Sau 4 tuần tập vai thả lỏng, đưa tay ra trước và ra sau nhẹ nhàng được. Xoay ngoài khoảng 20º, xoay trong khoảng 10º.

- Sau 8 tuần tập chủ động đưa tay ra trước, ra sau với biên độ rộng hơn, tập giạng tay, và tập bàn tay bò tường.

- Sau 3 tháng tập mạnh sức cơ, tăng xoay ngoài và các bài tập kéo giãn bao khớp.

- Chỉ chơi thể thao trở lại sau khi khớp vai phục hồi hoàn toàn tầm vận động và sức cơ, thời gian này có thể kéo dài tới 6 tháng với người bệnh trẻ, tuy nhiên chỉ 3 tháng đối với người bệnh già.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Băng ép cầm máu, nếu không được mở vết mổ cầm máu

- Nhiễm trùng: Tách chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh, cấy dịch làm kháng sinh đồ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Antosh IJ, Tokish JM, Owens BD. Posterior Shoulder Instability. Sports Health. 2016 Nov/Dec;8(6):520-526. doi: 10.1177/1941738116672446.

45. PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU

1. ĐẠI CƯƠNG

Dây chằng chéo sau (DCCS) nằm ở trung tâm khớp gối, giúp chống sự di lệch ra sau của mâm chày, đồng thời phối hợp với DCCT và các dây chẳng khác duy trì sự vững chắc khớp gối. Đứt DCCS tính tuy không phổ biến như DCCT nhưng vẫn là tổn thương hay gặp trong chấn thương khớp gối, đặc biệt do tai nạn giao thông và tai nạn thể thao.

2. CHỈ ĐỊNH

- Đứt DCCS độ III không đáp ứng với điều trị bảo tồn

- Tổn thương đa dây chẳng: DCCS kèm DCCT, dây chẳng bên, góc sau ngoài

- Có chỉ định can thiệp sụn chêm (khâu gốc/root, ghép)

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng khớp gối

- Hạn chế vận động duỗi gối nặng

- Gãy xương kèm theo (bánh chè, lồi cầu đùi, mâm chày)

- Thoái hóa khớp gối nặng, nhiễm trùng toàn thân

Thận trọng

- Phục hồi biên độ vận động gối trước mổ

- MRI trước mổ đánh giá đủ vùng góc sau

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 phẫu thuật viên chính,

- Người phụ: 2 bác sỹ hoặc điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất:

- Thuốc kháng sinh, giảm đau

4.3. Thiết bị y tế:

- Mảnh ghép (Hamstring), endobutton/vít chèn, garo, bông gạc

- Nội soi khớp, máy khoan, garo hơi

4.4. Người bệnh:

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 45 - 60 phút

4.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật/Phòng can thiệp

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm: gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống

5.2. Tư thế: nằm ngửa, khớp gối gấp 90º, garo 1/3 trên đùi, áp lực 300-400 mmHg

5.3. Kỹ thuật:

- Bước 1: Tạo cổng nội soi: trước trong, trước ngoài, sau trong, sau ngoài

- Bước 2: Tạo cổng và xuyên vách sau để tiếp cận vùng bám DCCS

- Bước 3: Dọn sạch tổ chức viêm, chuẩn bị đường hầm xương chày và lồi cầu đùi

- Bước 4: Lấy gân cơ bán gân/thon, khâu tắt, đo đường kính mặnh ghép

- Bước 5: Tạo đường hầm xương chày:

- Bước 6: Đặt đồng định vị vào mặt sau mâm chày (cách bề mặt khớp 1-1,5 cm), khoan từ trước trong → sau

- Bước 7 : Tạo đường hầm lồi cầu đùi:

- Bước 8: Từ trong ra ngoài: khoan đinh dẫn, sau đó khoan đường hầm theo đường kính mảnh ghép

- Bước 9: Cố định:

- Bước 10: Luồn mảnh ghép: từ xương chày → lồi cầu đùi

- Bước 11: Cố định đầu xa: endo button/vít

- Bước 12: Gối gấp 70º, cố định đầu ngoại vi: vít chèn hoặc nút treo

- Bước 13: Kiểm tra lại, rửa khớp, đặt dẫn lưu, đóng da

6. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi:

- Sinh hiệu, vết mổ, cảm giác-vận động chi

- Nệp duỗi 4 tuần, đi nạng không chống chân 4 tuần → chống chân một phần (tuần 4-8) → toàn phần sau 8 tuần

- Tập sức cản sau 12 tuần, phục hồi chức năng sau 9 tháng

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: băng ép, mở lại nếu cần

- Nhiễm trùng: nội soi rửa khớp, kháng sinh

- Tụ dịch: đeo băng chun, chọc hút vô khuẩn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- DiFelice G.S., van der List J.P. Arthroscopic primary repair of posterior cruciate ligament injuries. Oper Tech Sports Med. 2015; 23:307-314.

46. PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO GÓC SAU NGOÀI BẰNG GÂN TỰ THÂN HOẶC ĐỒNG LOẠI

1. ĐẠI CƯƠNG

Bàn chân Charcot là một bệnh lý khớp mạn tính liên quan đến xương, khớp và mô mềm ở bàn chân và mắt cá chân. Nó được gây ra bởi nhiều bệnh lý thần kinh ngoại biên, thường gặp nhất là bệnh đái tháo đường

Phẫu thuật lấy bỏ xương hộp, xương ghe kèm theo cố định xương của bàn chân trước và bàn chân sau giúp lấy lại giải phẫu và chức năng của bàn chân

2. CHỈ ĐỊNH

Biến dạng bàn chân Charcot

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bàn chân đang trong giai đoạn viêm cấp tính

- Bệnh mạn tính toàn thân nặng không thể phẫu thuật

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

- Người chính: 01 phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

- Người phụ: 02 bác sỹ phụ mổ

4.2. Thuốc, hóa chất:

- Natriclorid 0,9 %

- Dung dịch sát khuẩn

4.3. Thiết bị y tế: Bộ dụng cụ kết hợp xương thông thường

4.4. Người bệnh:

- Được giải thích về tình trạng bệnh tật, lợi ích, rủ ro và các biến chứng có thể xẩy ra

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thủ tục hành chính và xét nghiệm

4.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

4.6. Thời gian phẫu thuật: Dự kiến 40 phút

4.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Vô cảm:

- Gây tê tủy sống

- Gây mê nội khí quản

5.2. Kỹ thuật:

- Bước 1: Sát trùng toàn bộ chi bằng Bêtadin hoặc cồn 70º

- Bước 2: Ga rô cầm máu

- Bước 3: Rạch da 2 đường. Đường thứ nhất qua bờ trong bàn chân, đường thứ 2 theo xương bàn III kéo dài

- Bước 4: Bộc lộ xương hộp và xương ghe

- Bước 5: Lấy bỏ xương hộp và xương ghe

- Bước 6: Đục bỏ mặt sụn của xương sên, xương gót, các xương chêm và xương bàn I

- Bước 7: Dồn xương bàn I vào xương sên, các xương chêm vào xương gót, găm kim cố định

- Bước 8: Lấy xương xốp từ xương hộp và xương ghe, ghép xương tại vị trí hàn khớp

- Bước 9: Bơm rửa, cầm máu, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

6.1. Theo dõi

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, dẫn lưu, vận động cảm giác chi thể…để phát hiện các biến chứng sau mổ

- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ

6.2. Tai biến và xử trí

- Chảy máu: Băng ép cầm máu nếu không được thì mổ lại cầm máu

- Nhiễm trùng: Thay kháng sinh, điều trị theo kháng sinh đồ, bù nước và điện giải cho người bệnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Văn bản này chưa cập nhật nội dung Tiếng Anh

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!

Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...

Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!

Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!

Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!

Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây

Quyết định 2983/QĐ-BYT ngày 22/09/2026 về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Cơ xương khớp - Tập 2.2” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Tải Văn bản tiếng Việt

Tải Văn bản tiếng Việt (docx)

Tải Văn bản gốc

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!

Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây

Văn bản liên quan

Quyết định 2980/QĐ-BYT năm 2026 về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Cơ xương khớp - Tập 1.1” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Tiếng Anh | Lược đồ | Liên quan hiệu lực | Tải về

Ban hành: 22/09/2026

Hiệu lực: Đã biết

Tình trạng: Đã biết

Cập nhật: 30/09/2026

Quyết định 2981/QĐ-BYT năm 2026 về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Cơ xương khớp - Tập 1.2” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Tiếng Anh | Lược đồ | Liên quan hiệu lực | Tải về

Ban hành: 22/09/2026

Hiệu lực: Đã biết

Tình trạng: Đã biết

Cập nhật: 30/09/2026

Quyết định 2730/QĐ-BYT năm 2026 về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh theo y học cổ truyền, kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại”, tập III do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Tiếng Anh | Lược đồ | Liên quan hiệu lực | Tải về

Ban hành: 26/08/2026

Hiệu lực: Đã biết

Tình trạng: Đã biết

Cập nhật: 26/08/2026

Nghị định 313/2026/NĐ-CP quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế

Tiếng Anh | Lược đồ | Liên quan hiệu lực | Tải về

Ban hành: 08/08/2026

Hiệu lực: Đã biết

Tình trạng: Đã biết

Cập nhật: 10/08/2026

Thông tư 25/2026/TT-BYT sửa đổi Thông tư 01/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư 32/2023/TT-BYT hướng dẫn Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư 23/2024/TT-BYT về Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và Thông tư 42/2025/TT-BYT quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Tiếng Anh | Lược đồ | Liên quan hiệu lực | Tải về

Ban hành: 30/06/2026

Hiệu lực: Đã biết

Tình trạng: Đã biết

Cập nhật: 02/07/2026

Thông tư 23/2024/TT-BYT về Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Tiếng Anh | Lược đồ | Liên quan hiệu lực | Tải về

Ban hành: 18/10/2024

Hiệu lực: Đã biết

Tình trạng: Đã biết

Cập nhật: 21/10/2024

Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023

Tiếng Anh | Lược đồ | Liên quan hiệu lực | Tải về

Ban hành: 09/01/2023

Hiệu lực: Đã biết

Tình trạng: Đã biết

Cập nhật: 06/02/2023

103

Góp Ý Cho THƯ VIỆN PHÁP LUẬT
Họ & Tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung:

Góp Ý Cho Văn bản Pháp Luật
Họ & Tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung: