QUYẾT ĐỊNH
QUY ĐỊNH CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ, QUYỀN HẠN VÀ CƠ
CẤU TỔ CHỨC CỦA BAN THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
Căn cứ
Nghị định số 29/2025/NĐ-CP ngày 24/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng,
nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài chính;
Căn cứ
Quyết định số 391/QĐ-BTC ngày 26/02/2025 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định chức
năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Theo đề
nghị của Trưởng Ban Tổ chức cán bộ.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Vị trí và chức năng
Ban Thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế là đơn vị chuyên môn giúp việc Giám đốc Bảo hiểm
xã hội Việt Nam có chức năng tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam
tham gia xây dựng chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế; quản lý và hướng dẫn
việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
Ban Thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc
Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Điều 2. Nhiệm vụ và quyền hạn
1. Tham mưu giúp
Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành hoặc trình cấp có thẩm quyền
ban hành:
a) Chủ trì
tham gia, đề xuất với các cơ quan, đơn vị liên quan về việc: Xây dựng, sửa đổi,
bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng quỹ
bảo hiểm y tế; phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người khám bệnh, chữa bệnh theo
chế độ bảo hiểm y tế và phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;
giá dịch vụ y tế, danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất,
thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham
gia bảo hiểm y tế và các văn bản khác có liên quan.
b) Tham gia xây dựng
chiến lược, kế hoạch dài hạn, năm năm, hàng năm và các dự án, đề án khác của Bảo
hiểm xã hội Việt Nam về lĩnh vực bảo hiểm y tế thuộc chức năng của đơn vị; tham
mưu tổ chức thực hiện sau khi được phê duyệt.
c) Quản lý
và sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quỹ dự phòng khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế; chỉ đạo về công tác giám định bảo hiểm y tế; chỉ đạo thực
hiện các biện pháp kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo vệ
quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và phòng, chống gian lận, lạm dụng,
trục lợi chế độ bảo hiểm y tế.
d) Tham gia Hội
đồng đàm phán giá thuốc và các Hội đồng khác có liên quan đến việc tổ chức thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
đ) Hướng dẫn
việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh.
e) Hướng dẫn
Bảo hiểm xã hội khu vực, phối hợp với Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm
xã hội Công an nhân dân tổ chức đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho người
có thẻ bảo hiểm y tế; ký kết và thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn
theo quy định.
2. Tổ chức
thực hiện
a) Giúp Giám đốc
Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội khu vực, Bảo hiểm
xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân tổ chức thực hiện: Thanh
toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh và thanh toán trực tiếp với người tham gia bảo hiểm y tế; lập, điều
chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thông báo số dự kiến chi
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế; phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; việc tổ
chức thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế; hướng dẫn Bảo hiểm xã hội khu
vực tham gia phối hợp với cơ quan có thẩm quyền trong việc xây dựng giá dịch vụ
khám bệnh, chữa bệnh nếu Ủy ban nhân dân tỉnh có chỉ đạo; kiểm tra việc thực hiện
của Bảo hiểm xã hội khu vực đối với các nội dung chỉ đạo, hướng dẫn của Bảo hiểm
xã hội Việt Nam.
b) Tham gia vào
quá trình thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc đối với
mua sắm tập trung, đàm phán giá theo quy định của pháp luật.
c) Chủ
trì, phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng các biểu mẫu báo cáo, thống kê
liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
d) Phối hợp
với Trung tâm Kiểm soát thanh toán bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế điện tử hướng
dẫn Bảo hiểm xã hội khu vực và các đơn vị liên quan: Cập nhật, khai thác và sử
dụng các phần mềm nghiệp vụ giám định, phần mềm nghiệp vụ khác có liên quan và
dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; rà soát và cảnh báo kịp thời cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh có các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao
so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp, cùng
chuyên khoa, so với cùng kỳ trước và các bất thường khác; cập nhật danh mục thuốc,
thiết bị y tế dùng chung thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. Phối hợp
với các đơn vị liên quan xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm thuộc lĩnh
vực bảo hiểm y tế.
đ) Hàng năm, xây
dựng nội dung hướng dẫn lập dự toán và kế hoạch tài chính - ngân sách
nhà nước 3 năm về chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt
Nam; lập, phân bổ, điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của
Bảo hiểm xã hội khu vực, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an
nhân dân chuyển Ban Tài chính - Kế toán tổng hợp vào dự toán thu, chi của Bảo
hiểm xã hội Việt Nam.
e) Thẩm định
về nội dung chuyên môn và trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy
trình giám định bảo hiểm y tế. Phối hợp với Trung tâm Kiểm soát thanh toán bảo
hiểm xã hội, bảo hiểm y tế điện tử hướng dẫn thực hiện quy trình giám định bảo
hiểm y tế; sửa đổi, bổ sung quy trình giám định bảo hiểm y tế và quy tắc giám định
bảo hiểm y tế; nâng cấp, phát triển chức năng các phần mềm của hệ thống thông
tin giám định bảo hiểm y tế. Phối hợp với các đơn vị liên quan ứng dụng công
nghệ thông tin, chuyển đổi số trong giám định bảo hiểm y tế, thanh quyết toán
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
g) Chủ trì
hướng dẫn triển khai thực hiện phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế.
h) Chủ
trì, phối hợp với các đơn vị liên quan thẩm định quyết toán chi khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế hàng năm của Bảo hiểm xã hội khu vực, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc
phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân; tổng hợp số liệu quyết toán chi khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế chuyển Ban Tài chính - Kế toán để tổng hợp, lập báo cáo
quyết toán, báo cáo tài chính của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
i) Chủ
trì, phối hợp với các đơn vị liên quan đánh giá và dự báo khả năng cân đối quỹ
bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
k) Phối hợp
với các đơn vị liên quan trong việc kiểm tra; giải quyết khiếu nại, tố cáo; giải
quyết kiến nghị, vướng mắc của các tổ chức, cá nhân liên quan đến tổ chức thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền hạn được giao.
l) Phối hợp
với các đơn vị liên quan kiểm tra việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế đối với các cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội
theo quy định của pháp luật; công tác giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi
phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội khu vực.
m) Chịu
trách nhiệm trong khai thác, sử dụng dữ liệu phần mềm nghiệp vụ thuộc chức
năng, nhiệm vụ của đơn vị quản lý theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
n) Tham gia các
hoạt động hợp tác quốc tế; nghiên cứu khoa học; thực hiện phòng chống,
lãng phí, tiêu cực; cải cách hành chính; áp dụng Hệ thống quản lý chất lượng
theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN; thi đua, khen thưởng; thông tin, tuyên truyền;
đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn chuyên môn nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ của
Ban theo phân cấp quản lý.
o) Thực hiện
chế độ thông tin, thống kê, báo cáo, văn thư và lưu trữ theo quy định.
4. Quản lý
công chức, viên chức và tài sản của đơn vị theo quy định.
5. Thực hiện
các nhiệm vụ, quyền hạn khác do Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao và theo
quy định của Đảng, pháp luật.
Điều 3. Cơ cấu tổ chức
1. Ban Thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế được tổ chức thành 05 Tổ, gồm:
a) Tổ Kế
hoạch - Tổng hợp.
b) Tổ Quản
lý Nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế.
c) Tổ Chế
độ bảo hiểm y tế.
d) Tổ Quản
lý Thuốc.
đ) Tổ Quản
lý Thiết bị y tế.
2. Biên chế
của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam
quyết định.
Điều 4. Chế độ quản lý điều hành và trách nhiệm
1. Ban Thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế có Trưởng ban và một số Phó Trưởng ban.
2. Ban Thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế do Trưởng ban quản lý và điều hành theo chế độ thủ
trưởng.
3. Trưởng
ban chịu trách nhiệm trước Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và pháp luật về
toàn bộ hoạt động của Ban.
4. Trưởng
ban tổ chức, chỉ đạo triển khai thực hiện các nhiệm vụ của Ban Thực hiện chính
sách bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 2 Quyết định này.
Quy định nhiệm vụ cụ thể của các Tổ sau khi có ý kiến thống nhất bằng văn bản của
Ban Tổ chức cán bộ.
5. Trưởng
ban phân công hoặc ủy quyền cho các Phó Trưởng ban giải quyết các công việc thuộc
thẩm quyền của Trưởng ban. Phó Trưởng ban chịu trách nhiệm trước Trưởng ban và
pháp luật về nhiệm vụ được giao. Trưởng ban chịu trách nhiệm về quyết định của
Phó Trưởng ban được phân công hoặc ủy quyền giải quyết.
Điều 5. Hiệu lực và trách nhiệm thi hành
1. Quyết định này
có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 3 năm 2025 và thay thế các Quyết định số
1216/QĐ-BHXH ngày 29/9/2020 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định
chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Ban Thực hiện chính sách bảo
hiểm y tế và Quyết định số 1912/QĐ-BHXH ngày 02/12/2024 của Tổng Giám đốc BHXH
Việt Nam sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 1216/QĐ-BHXH ngày
29/9/2020 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.
3. Trưởng
Ban Tổ chức cán bộ, Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Trưởng Ban Thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội
Việt Nam ở Trung ương và Giám đốc Bảo hiểm xã hội khu vực chịu trách nhiệm thi
hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- Bộ Tài chính (để b/c);
- Các PGĐ BHXH Việt Nam;
- BHXH Bộ Quốc phòng (để phối hợp);
- BHXH Công an nhân dân (để phối hợp);
- Lưu: VT, TCCB (3).
|
GIÁM ĐỐC
Lê Hùng Sơn
|