|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1154/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 04 tháng 5 năm
2024
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG
HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ MANG THAI, TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬT”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật khám
bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15;
Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của
Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y
tế;
Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ
em, Bộ Y tế.
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sàng lọc, chẩn đoán
và xử trí tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai, tiền sản giật và sản giật”.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn sàng lọc, chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp ở phụ nữ
mang thai, tiền sản giật và sản giật” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh trong phạm vi toàn quốc.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 1911/QĐ-BYT
ngày 19 tháng 4 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt Hướng dẫn sàng
lọc và điều trị dự phòng tiền sản giật.
Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các
Cục/Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ
Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y
tế các ngành và các cơ quan, đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành
Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều
4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BMTE.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG
DẪN
SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP Ở
PHỤ NỮ MANG THAI, TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬT
Ban
hành theo Quyết định số 1154/QĐ-BYT ngày 04 tháng 5 năm 2024
DANH SÁCH BAN SOẠN THẢO, TỔ BIÊN TẬP
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3099/QĐ-BYT ngày 03 tháng 8 năm 2023 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
|
I. Ban soạn thảo
|
|
|
1.
|
Ông Trần Đăng Khoa
|
Phó Vụ trưởng Vụ Sức
khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Trưởng ban;
|
|
2.
|
Ông Trần Danh Cường
|
Giám đốc Bệnh viện
Phụ Sản Trung ương, Thành viên; Phó Trưởng ban
|
|
3.
|
Ông Phạm Thanh Hải
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Từ Dũ, Thành viên; Phó Trưởng ban
|
|
4.
|
Ông Nguyễn Trọng Khoa
|
Phó Cục trưởng Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh; Thành viên
|
|
5.
|
Ông Huỳnh Nguyễn Khánh
Trang
|
Trưởng khối Sản Bệnh
viện Hùng Vương, Thành viên;
|
|
6.
|
Bà Nguyễn Thị Thu Hà
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội, Thành viên;
|
|
7.
|
Ông Nguyễn Vũ Quốc
Huy
|
Hiệu trưởng Trường
Đại học Y - Dược, Đại học Huế, Thành viên;
|
|
8.
|
Ông Lê Văn Chi
|
Chủ tịch Hội đồng
Trường Trường Đại học Y – Dược, Đại học Huế, Thành viên;
|
|
9.
|
Ông Phan Hướng Dương
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Nội tiết TW, Thành viên;
|
|
10.
|
Ông Nguyễn Ngọc Quang
|
Phó Viện trưởng Viện
Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, Thành viên;
|
|
|
II. Tổ Biên tập
|
|
|
1.
|
Bà Nghiêm Thị Xuân
Hạnh
|
Chuyên viên chính Vụ
Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Tổ trưởng;
|
|
2.
|
Bà Phạm Hải Hà
|
Phó Trưởng khoa Sản
bệnh lý Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Phó tổ trưởng;
|
|
3.
|
Ông Hoàng Anh Tuấn
|
Chuyên viên Vụ Sức
khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Thành viên;
|
|
4.
|
Bà Trương Lê Vân Ngọc
|
Trưởng phòng phòng
Nghiệp vụ - Bảo vệ sức khỏe cán bộ Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Thành viên;
|
|
5.
|
Ông Hà Huy Toan
|
Phó Trưởng phòng Kiểm
soát bệnh không lây nhiễm Cục Y tế dự phòng, Thành viên;
|
|
6.
|
Bà Trần Thị Thêu
|
Chuyên viên phòng
Kiểm soát bệnh không lây nhiễm Cục Y tế dự phòng, Thành viên;
|
|
7.
|
Bà Trịnh Nhựt Thư
Hương
|
Trưởng khoa Chăm sóc
trước sinh, Bệnh viện Từ Dũ, Thành viên;
|
|
8.
|
Bà Nguyễn Thị Anh
Phương
|
Phó khoa Sản bệnh
Bệnh viện Hùng Vương, Thành viên;
|
|
9.
|
Ông Đỗ Tuấn Đạt
|
Trưởng khoa A4 Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội, Thành viên;
|
|
10.
|
Ông Hoàng Anh Tiến
|
Giảng viên Trường Đại
học Y – Dược, Đại học Huế, Thành viên;
|
|
11.
|
Bà Trương Thị Linh
Giang
|
Giảng viên Trường Đại
học Y – Dược, Đại học Huế, Thành viên;
|
|
12.
|
Bà Vũ Thị Hiền Trinh
|
Trưởng khoa Nội tiết
sinh sản Bệnh viện Nội tiết TW, Thành viên.
|
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ
|
Từ viết tắt
|
Tiếng Anh
|
Tiếng Việt
|
|
ACOG
|
American College of
Obstetricians and Gynecologists
|
Hiệp hội Sản Phụ khoa
Hoa Kỳ
|
|
BMI
|
Body mass index
|
Chỉ số khối cơ thể
|
|
FGR
|
Fetal Growth
Restriction
|
Thai giới hạn tăng
trưởng
|
|
FIGO
|
The International Federation
of Gynecology and Obstetrics
|
Liên đoàn Sản phụ
khoa quốc tế
|
|
FMF
|
Fetal Medicine
Foundation
|
Hiệp hội Y khoa thai
nhi thế giới
|
|
HA
|
|
Huyết áp
|
|
HATB
|
|
Huyết áp trung bình
|
|
HATT
|
|
Huyết áp tâm thu
|
|
HATTr
|
|
Huyết áp tâm trương
|
|
IUGR
|
Intrauterine Growth
Restriction
|
Thai giới hạn tăng
trưởng trong tử cung
|
|
ICU
|
Intensive Care Unit
|
Đơn vị Hồi sức tích
cực
|
|
NICE
|
National Institute of
Health and Care Excellence
|
Viện Chăm sóc sức
khoẻ Quốc gia và Chất lượng điều trị (Vương quốc Anh)
|
|
PAPP-A
|
Pregnancy Associated
Plasma Protein A
|
Protein huyết tương
liên quan đến thai nghén A
|
|
PI
|
Pulsatility index
|
Chỉ số xung
|
|
PlGF
|
Placental Growth
Factor
|
Yếu tố tăng trưởng
rau thai
|
|
sFlt-1
|
Soluble Fms-like
tyrosine kinase-1
|
|
|
SG
|
|
Sản giật
|
|
THA
|
|
Tăng huyết áp
|
|
TSG
|
|
Tiền sản giật
|
|
WHO
|
World Health
Organization
|
Tổ chức Y tế Thế giới
|
MỤC LỤC
Trang
1. ĐẠI CƯƠNG
2. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
TĂNG HUYẾT ÁP ĐƠN THUẦN TRONG THAI KỲ
2.1. Chẩn đoán
2.2. Xử trí
2.3. Theo dõi sau sinh
3. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
TIỀN SẢN GIẬT, TIỀN SẢN GIẬT TRÊN NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP MẠN TÍNH
3.1. Chẩn đoán
3.2. Xử trí
3.3. Theo dõi sau sinh
4. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
SẢN GIẬT
4.1. Chẩn đoán
4.2. Xử trí
4.3. Theo dõi sau sinh
5. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
TĂNG HUYẾT ÁP MẠN TÍNH
5.1. Chẩn đoán
5.2. Xử trí
5.3. Theo dõi sau sinh
6. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
HỘI CHỨNG HELLP
6.1. Chẩn đoán
6.2. Xử trí
6.3. Theo dõi sau sinh
7. SÀNG LỌC VÀ ĐIỀU TRỊ
DỰ PHÒNG TIỀN SẢN GIẬT
7.1. Nguyên tắc
7.2. Xác định các yếu
tố nguy cơ
7.3. Tiếp cận sàng lọc
tiền sản giật theo các cấp
7.4. Điều trị dự phòng
tiền sản giật
PHỤ LỤC
1.
ĐẠI CƯƠNG
Rối loạn tăng huyết áp
trong thai kỳ chiếm khoảng 10% tổng số thai kỳ và là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong mẹ và chu sinh trên toàn thế giới. Phụ nữ mang thai
được chẩn đoán có tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90mmHg.
Tăng huyết áp gây nên
nhiều ảnh hưởng xấu đến mẹ và thai nhi. Đối với thai nhi, tăng huyết áp trong
thai kỳ có thể dẫn đến thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung, thiểu ối, rau
bong non, sinh non, suy thai. Đối với sản phụ, tăng huyết áp thai kỳ có thể
diễn tiến đến tiền sản giật, sản giật, phù phổi, gây suy đa cơ quan và ảnh
hưởng đến tính mạng của sản phụ. Huyết áp cao cũng làm tăng nguy cơ bệnh tim,
bệnh thận và đột quị ở thai phụ.
Tiền sản giật - sản
giật (TSG-SG) là rối loạn chức năng đa cơ quan liên quan đến thai nghén, chiếm
tỷ lệ khoảng 2 - 10% trong toàn bộ thai kỳ. Trong 2 thập kỷ qua tỷ lệ TSG đã
tăng khoảng 25%, đặc biệt là nhóm TSG sớm. Tại Châu Á, một thống kê từ 2001 -
2014 cho thấy TSG sớm đã tăng từ 0,5% lên 0,8% trong toàn bộ thai kỳ. Tại Việt
Nam, loạt nghiên cứu từ năm 2012 đến 2016 cho thấy tỷ lệ TSG khoảng 2,8 - 5,5%;
tỷ lệ TSG trước 34 tuần là 0,43%, từ 34 - 37 tuần là 0,70% và sau 37 tuần là
1,68%. Nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý TSG-SG trong những năm gần đây đã
tập trung vào lĩnh vực dự báo xuất hiện bệnh, dự báo tiến triển bệnh và kết quả
thai kỳ cũng như điều trị dự phòng TSG.
Mặc dù đã có những nỗ
lực trong quản lý giai đoạn tiền sản nhưng TSG-SG vẫn là một trong những gánh
nặng bệnh tật trong công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em. Tiền sản giật
là bệnh lý có nhiều biến chứng đối với cả mẹ và thai nhi, là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, tử vong chu sinh trên toàn thế giới. Tỷ lệ
tử vong mẹ liên quan đến tăng huyết áp (HA) trong thai kỳ chiếm khoảng 14%. Tử
vong chu sinh liên quan đến sinh non khoảng 15 - 67%, tỷ lệ thai hạn chế tăng
trưởng trong tử cung khoảng 10 - 25%. Bên cạnh đó, ảnh hưởng của TSG-SG còn kéo
dài sau sinh, liên quan đến các lần sinh tiếp theo và là yếu tố nguy cơ của các
bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạn tính và bệnh lý chuyển hóa của bà mẹ về sau.
Có thể hạn chế các ảnh
hưởng của TSG-SG thông qua dự báo và điều trị dự phòng bệnh, tối ưu là dự phòng
xuất hiện bệnh, ngăn chặn tiến triển nặng và ngăn chặn các biến chứng. Từ năm
2011, WHO đã đưa ra các khuyến cáo dự báo và điều trị dự phòng bệnh lý TSG.
Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO), Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), Viện
Chăm sóc sức khoẻ Quốc gia và Chất lượng điều trị (Vương quốc Anh) (NICE) và
các hiệp hội chuyên ngành khác cũng đã có những hướng dẫn về dự báo và dự phòng
TSG-SG trong vòng 5 năm trở lại đây.
Theo cách phân loại cập
nhật nhất, nhóm bệnh lý THA ở phụ nữ mang thai được chia thành: (1) Tăng HA đơn
thuần trong thai kỳ; (2) Tăng HA mạn tính; (3) Tiền sản giật và tiền sản giật
trên người tăng huyết áp mạn tính; (4) Sản giật; (5) Hội chứng HELLP.
Trên cơ sở các khuyến
cáo, bằng chứng quốc tế và đặc biệt là các nghiên cứu trong nước gần đây, Bộ Y
tế ban hành “Hướng dẫn sàng lọc, chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp ở phụ nữ
mang thai, tiền sản giật và sản giật” nhằm tăng cường công tác chẩn đoán và
xử trí nhóm bệnh lý THA trong thai kỳ, sàng lọc và dự phòng TSG, tích hợp vào
quy trình chăm sóc trước sinh. Hướng dẫn được xây dựng theo cách tiếp cận phù
hợp với nguồn lực của các cơ sở y tế Việt Nam.
2.
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP ĐƠN THUẦN TRONG THAI KỲ
2.1. Chẩn đoán
- HATT ≥ 140mmHg và /
hoặc HATTr ≥ 90mmHg, khi đo 2 lần cách nhau ít nhất 4 giờ ở bất kỳ thời điểm
nào từ tuần thứ 20 thai kỳ đến < 6 tuần sau sinh; và
- Protein niệu (-); và
- Không có các triệu
chứng tổn thương cơ quan đích liên quan đến TSG.
2.2. Xử trí
2.2.1. Cấp khám chữa
bệnh ban đầu
- Hàng tuần: đo HA, xét
nghiệm protein niệu, nghe tim thai, đo chiều cao tử cung và phát hiện các triệu
chứng, dấu hiệu nguy cơ tiến triển TSG - SG.
- Hướng dẫn, tư vấn
theo dõi HA tại nhà và các triệu chứng, dấu hiệu nguy cơ tiến triển TSG - SG.
- Chỉ khám bệnh, chữa
bệnh ở cấp khám chữa bệnh ban đầu những trường hợp HA < 150/100 mmHg. Chuyển
khám bệnh, chữa bệnh ở cấp cao hơn nếu HA ≥ 150/100 mmHg hoặc xuất hiện bằng
chứng tiến triển nặng hoặc có dấu hiệu chuyển dạ.
2.2.2. Cấp khám chữa
bệnh cơ bản, chuyên sâu
- Ngưỡng điều trị hạ HA
khi HA ≥ 140/90 mmHg.
- Mục tiêu điều trị duy
trì HA < 135/85 mmHg, HATTr nên duy trì < 85 mmHg. Nếu kiểm soát tốt HA,
có thể theo dõi ngoại trú.
- Đối với tăng huyết áp
có HATT ≥ 170 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg thì cần hạ HA động mạch trung bình
xuống 20 - 25% trong vài giờ.
- Thuốc kiểm soát HA
khuyến cáo gồm Methyldopa hoặc Nifedipine tác dụng kéo dài hoặc Labetalol,
Nicardipine.
- Tư vấn tình trạng
bệnh cho thai phụ và gia đình.
- Kiểm tra tình trạng
thai (siêu âm, CTG), protein niệu, tiểu cầu, chức năng thận, điện giải đồ, công
thức máu, AST, ALT, bilirubin hàng tuần. Protein niệu có thể xét nghiệm hàng
ngày tuỳ theo mức HA và diễn biến lâm sàng. Siêu âm thai nhi nên được lặp lại
mỗi 2 - 4 tuần để đánh giá sự phát triển của thai nhi, thể tích nước ối và
Doppler động mạch rốn. Đo CTG chỉ thực hiện nếu có chỉ định.
- Thời điểm kết thúc
thai kỳ: thời điểm kết thúc thai kỳ tối ưu nên sau 37 tuần bằng phương pháp
sinh thường hoặc mổ lấy thai.
- Phương pháp kết thúc
thai kỳ cần được cụ thể hóa trên từng trường hợp.
2.3. Theo dõi sau sinh
- Kiểm tra HA 2 lần/ngày
trong 2 ngày đầu sau sinh và ít nhất 1 lần trong ngày thứ 3 - 5 sau sinh để
theo dõi thay đổi HA.
- Duy trì thuốc hạ HA
như điều trị trước sinh.
- Nếu chưa sử dụng
thuốc hạ HA trước đó, điều trị khi HA > 140/90 mmHg. Nếu đang sử dụng
thuốc hạ HA, xem xét điều chỉnh thuốc hạ HA (liều hoặc loại).
- Mục tiêu điều trị duy
trì HA < 135/85 mmHg, HATTr nên duy trì < 85 mmHg. Nếu kiểm soát tốt HA,
HA<130/80 mmHg thì cân nhắc giảm, ngưng thuốc.
- Đánh giá lại sau sinh
6 tuần. Chuyển khám chuyên khoa Nội Tim mạch sau 1 - 3 tháng để quản lý nguy cơ
tim mạch liên quan đến tăng HA trong thai kỳ. Tư vấn nguy cơ TSG trong thai kỳ
sau.
3.
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT, TIỀN SẢN GIẬT TRÊN NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP MẠN
TÍNH
3.1.
Chẩn đoán
3.1.1. Chẩn đoán tiền
sản giật
- Tăng HA: HATT ≥ 140
mmHg và / hoặc HATTr ≥ 90 mmHg, đo 2 lần cách ít nhất 4 giờ, xuất hiện sau 20
tuần thai kỳ hoặc trong thời kỳ hậu sản.
- Và xuất hiện protein
niệu:
+ ≥ 300 mg/24 giờ,
hoặc;
+ Tỷ số protein/creatinin
niệu ≥ 0,3 (mg/dl) ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, hoặc;
+ ≥ 2 (+) với que thử
nước tiểu (nếu không thể xét nghiệm định lượng).
- Nếu protein niệu (-),
xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Rối loạn về huyết
học: Giảm tiểu cầu dưới 150.000/mm3, hội chứng đông máu rải rác lòng mạch, tan
máu.
- Suy thận cấp: Nồng độ
creatinin huyết thanh ≥ 97,2 μmol/L hoặc 1,1 mg/dL sau khi loại trừ các bệnh lý
thận khác.
+ Giảm chức năng gan:
ALT hoặc AST tăng hơn gấp 2 lần giới hạn trên ngưỡng bình thường (≥ 70 IU/L) có
hoặc không có đau hạ sườn phải hoặc đau bụng vùng thượng vị.
+ Phù phổi cấp: đột
ngột khó thở, nhịp thở nhanh, ho nhiều, môi và đầu chi tím, tinh thần hốt hoảng
lo sợ, tức ngực, vã mồ hôi lạnh chân tay.
+ Xuất hiện triệu chứng
thần kinh, thị giác (đau đầu không đáp ứng với thuốc giảm đau sau khi loại trừ
các bệnh lý khác, nhìn mờ, lóa sáng, ám điểm).
+ Rối loạn tuần hoàn tử
cung - rau thai: rau bong non, mất cân bằng các yếu tố tạo mạch, thai giới hạn
tăng trưởng trong tử cung, sóng Doppler động mạch rốn bất thường hoặc thai chết
trong tử cung.
Chẩn đoán phân biệt:
- Tăng HA mạn tính,
tăng HA thai kỳ đơn thuần.
- Viêm thận cấp, viêm
thận mạn, hội chứng thận hư, phù do tim, phù do suy dinh dưỡng.
3.1.2. Chẩn đoán tiền
sản giật trên người bị tăng huyết áp mạn tính
- Tăng HA mạn tính xuất
hiện protein niệu sau 20 tuần thai kỳ.
- Tăng HA mạn kèm
protein niệu trước 20 tuần thai kỳ và xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu
sau:
+ Tăng HA đột ngột hoặc
cần phải điều chỉnh thuốc hạ HA ở những trường hợp tăng HA mạn tính đang được
kiểm soát HA tốt.
+ Tăng bất thường các
men gan.
+ Tiểu cầu giảm dưới
150.000 x 109/L,
+ Đau vùng hạ sườn phải
và đau đầu.
+ Phù phổi cấp.
+ Giảm chức năng thận
(creatinin huyết thanh > 1,1mg/dl hoặc nồng độ creatinin tăng gấp đôi ở
người không có các bệnh lý thận khác).
+ Tăng đột ngột, rõ
ràng và kéo dài protein niệu.
3.1.3. Phân loại tiền
sản giật theo mức độ nặng của bệnh:
- TSG (TSG không có dấu
hiệu nặng): tăng HA và protein niệu.
- TSG nặng (TSG có các
dấu hiệu nặng), TSG kèm theo bất kỳ dấu hiệu sau:
+ Tăng HA nặng: HATT ≥
160 mmHg hoặc HATTr ≥ 110 mmHg.
+ Giảm tiểu cầu dưới
150.000/mm3.
+ Rối loạn chức năng
gan, chức năng thận.
+ Phù phổi cấp.
+ Đau đầu không đáp ứng
với thuốc giảm đau, sau khi loại trừ các chẩn đoán khác.
+ Các thay đổi thị
giác.
+ Rối loạn tuần hoàn tử
cung - rau thai: rau bong non, mất cân bằng các yếu tố tạo mạch, thai giới hạn
tăng trưởng trong tử cung, sóng Doppler động mạch rốn bất thường hoặc thai chết
trong tử cung.
3.1.4. Phân loại tiền
sản giật theo thời gian xuất hiện và theo tuổi thai:
- Theo thời gian:
+ TSG sớm: xuất hiện
< 34 tuần 0 ngày.
+ TSG muộn: xuất hiện ≥
34 tuần 0 ngày.
- Theo tuổi thai:
+ TSG non tháng: tuổi
thai khi sinh < 37 tuần 0 ngày.
+ TSG đủ tháng: tuổi
thai khi sinh ≥ 37 tuần 0 ngày.
Những phân loại này
liên quan đến nguy cơ mắc bệnh, tử vong mẹ và tử vong chu sinh, đặc biệt TSG
khởi phát sớm. TSG khởi phát sớm và TSG non tháng có thể được dự báo hiệu quả
bằng sàng lọc lúc 11-13 tuần 6 ngày của thai kỳ.
3.2.
Xử trí
Xử trí tương tự nhau
đối với tiền sản giật và tiền sản giật trên người tăng huyết áp mạn tính.
3.2.1. Cấp khám chữa
bệnh ban đầu
- Tư vấn tình trạng
bệnh cho thai phụ và gia đình.
- Thuốc hạ HA, nếu HA ≥
140/90 mmHg:
+ Nifedipine 20mg.
+ Hoặc uống 1 viên
Methyldopa 250mg trước khi chuyển đi.
- Dự phòng SG: Liều tấn
công Magie sulphat 15%: 4,5g pha loãng trong dung dịch Glucose 5% truyền tĩnh
mạch chậm trong 20 phút hoặc tiêm tĩnh mạch thật chậm với tốc độ 1 g/phút. Liều
duy trì: truyền tĩnh mạch 1g/giờ.
- Chuyển tuyến khám
bệnh, chữa bệnh ở tuyến cao hơn khi TSG có dấu hiệu nặng: xử trí ban đầu bao
gồm hạ HA, dự phòng SG, đảm bảo về tuần hoàn - hô hấp (thở oxy, lập đường
truyền) và phương tiện vận chuyển.
3.2.2. Cấp khám chữa
bệnh cơ bản, chuyên sâu
* Tiền sản giật không
có dấu hiệu nặng:
- Nhập viện theo dõi.
- Xét nghiệm đánh giá
ban đầu:
+ Tổng phân tích tế bào
máu - tiểu cầu.
+ Nồng độ Creatinin
huyết thanh, các men gan, LDH, Bilirubin, chức năng đông máu toàn bộ, phân tích
nước tiểu trong 24 giờ hoặc tỷ số Protein/creatinin niệu để đánh giá protein
niệu.
+ Siêu âm đánh giá tình
trạng thai.
+ Thử nghiệm không đả
kích (CTG Non-stress test) và trắc đồ sinh vật lý nếu cần (Biophysical profile
- BPP).
- Kiểm soát huyết áp:
+ Dùng thuốc hạ huyết
áp nếu HA ≥ 140/90 mmHg.
+ Đối với tăng huyết áp
có HATT ≥ 170 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg thì cần hạ HATT đến < 160 mmHg
và HATTr đến < 105 mmHg trong vài giờ.
+ Thuốc kiểm soát huyết
áp khuyến cáo gồm Methyldopa hoặc Nifedipine tác dụng kéo dài hoặc Labetalol,
Nicardipine.
+ Theo dõi huyết áp
hàng ngày, hướng dẫn bệnh nhân tự chăm sóc và phát hiện sớm sự xuất hiện các
dấu hiệu nặng.
- Không khuyến cáo sử
dụng Magie sulphat vì mục đích dự phòng SG nếu HATT < 160 mmHg, HATTr <
110 mmHg và không có triệu chứng nặng.
- Tư vấn tình trạng
bệnh cho thai phụ và gia đình.
- Theo dõi:
+ Kiểm soát huyết áp: Mục
tiêu điều trị duy trì HA < 135/85 mmHg, HATTr nên duy trì < 85 mmHg.
+ Tim thai, cử động
thai hàng ngày.
+ Siêu âm thai ít nhất
1 tuần/lần.
+ Thử nghiệm không đả
kích mỗi 2 ngày. Nếu thử nghiệm không đả kích không đáp ứng, tiến hành đánh giá
trắc đồ sinh vật lý. Tần suất các thử nghiệm này phụ thuộc biểu hiện lâm sàng
trên bệnh nhân.
+ Theo dõi công thức
máu - tiểu cầu, nồng độ creatinin huyết thanh, AST, ALT, LDH, bilirubin, đánh
giá protein niệu ít nhất 1 lần/tuần.
- Thời điểm kết thúc
thai kỳ:
+ Nếu chưa chuyển dạ,
nên tiếp tục theo dõi thai nghén và kết thúc thai kỳ vào thời điểm 37 tuần trở
lên:
+ Khuyến cáo nên chấm
dứt thai kỳ khi tuổi thai ≥ 37 tuần ở các trường hợp TSG không có các dấu hiệu
nặng.
+ Khuyến cáo nên chấm
dứt thai kỳ khi tuổi thai được 37 tuần đối với những bệnh nhân bị TSG khởi phát
sớm (<34 tuần) và TSG khởi phát muộn (34 tuần đến 36 tuần 6 ngày) mà không
có các dấu hiệu nặng.
+ Mổ lấy thai hay khởi
phát chuyển dạ sinh thường tùy thuộc vào các chỉ định sản khoa và tình trạng HA
của thai phụ.
+ Nếu có chuyển dạ, bấm
ối khi đủ điều kiện để rút ngắn thời gian chuyển dạ, dựa vào lâm sàng để quyết
định sinh hỗ trợ hoặc mổ lấy thai.
* Tiền sản giật có dấu
hiệu nặng (tuyến chuyên sâu):
- Dự phòng sản giật:
+ Magie sulphat là lựa
chọn đầu tay để dự phòng sản giật. Magie sulphat 15% liều khởi đầu 4,5g pha
loãng trong dung dịch Glucose truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút. Sau đó duy
trì tĩnh mạch 1 - 2g/giờ; duy trì trước, trong và sau sinh hoặc sau mổ lấy thai
24 - 48 giờ.
+ Những trường hợp
không lấy được đường tĩnh mạch, Magie sulphat tiêm bắp trong cơ, tấn công 10g
(mỗi mông 5g), duy trì 5g mỗi 4 giờ. Có thể hòa cùng 1ml xylocaine 2% để giảm
đau khi tiêm bắp.
- Nếu chống chỉ định
Magie sulphat (bệnh nhược cơ, hạ canxi máu, suy thận trung bình đến nặng, thiếu
máu cơ tim, block tim, viêm cơ tim) có thể dùng Benzodiazepines (Clonazepam
1mg, Diazepam 10mg hay Midazolam 1mg tiêm tĩnh mạch chậm), hoặc Sodium
amobarbital (250mg tiêm tĩnh mạch trong 3 phút), hoặc Thiopental, hoặc Phenytoin
(1,250mg tiêm tĩnh mạch tốc độ 50mg/phút). Theo dõi dùng Magie sulphat:
+ Nồng độ Magie sulphat
trong giới hạn điều trị cần đạt khoảng 2 - 3,5 mmol/l.
+ Nếu nồng độ Magie
sulphat < 2 mmol/l: xem xét tăng liều truyền tĩnh mạch lên 2 g/giờ trong 2
giờ và kiểm tra lại nồng độ Magie sulphat sau 3 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị
tăng liều.
+ Nếu nồng độ Magie
sulphat từ 3,5 -- 5 mmol/l: tạm ngưng Magie sulphat trong 15 phút, sau đó tiếp
tục 1/2 liều so với liều duy trì (0,5 g/giờ) nếu lượng nước tiểu ≥ 20 ml/giờ.
Xét nghiệm lại nồng độ Magie sulphat sau 1 giờ kể từ thời điểm bắt đầu giảm
liều. Nếu lượng nước tiểu < 20 ml/giờ, đánh giá triệu chứng ngộ độc Magie
sulphat trước khi quyết định truyền lại.
+ Trong quá trình
truyền Magie sulphat, xử trí theo triệu chứng quá liều như sau:
• Nước tiểu < 100 ml/4
giờ, nếu không có các dấu hiệu ngộ độc Magie sulphat khác: giảm liều Magie
sulphat xuống 0,5 g/giờ.
• Mất phản xạ gân
xương, nếu tần số thở bình thường (> 10 nhịp/phút): Ngưng Magie sulphat cho
đến khi phản xạ gân xương trở lại.
• Giảm tần số thở (<
10 nhịp/phút): Cung cấp O2 qua
mặt nạ, ngưng Magie sulphat, sử dụng 10ml Calcium gluconate 10% tiêm tĩnh mạch
chậm trên 5 - 10 phút, tiếp tục duy trì đường thở.
• Ngưng thở: Ngưng
Magie sulphat ngay lập tức, đặt nội khí quản, duy trì hô hấp. Sử dụng 10 ml
Calcium gluconate 10% tiêm tĩnh mạch chậm trên 5 - 10 phút, tiếp tục duy trì hô
hấp và hồi sức tích cực.
+ Dấu hiệu ngộ độc
Magie sulphat:
Bảng
1. Dấu hiệu ngộ độc Magie sulphat
|
Nồng
độ ion Magie huyết thanh
|
|
mmol/l
|
mEq/l
|
mg/dl
|
Hiệu
quả
|
|
2
- 3,5
>
3,5
>
5
>
12,5
|
4
- 7
>
7
>
10
>
25
|
5
- 9
>
9
>
12
>
30
|
Liều
điều trị
Mất
phản xạ gân xương
Liệt
hô hấp
Ngừng
tim
|
- Kiểm soát huyết áp:
+ Ngưỡng điều trị: nếu
HA ≥ 140/90 mmHg. Trong trường hợp HA tăng nặng, cấp tính, có thể kiểm soát
ngay mà không cần đợi đủ thời gian 2 lần đo chẩn đoán.
+ Sử dụng thuốc hạ HA tác
dụng nhanh Nifedipine 10 mg (tác dụng nhanh), Labetalol, Hydralazine,
Nicardipine truyền tĩnh mạch 5mg/giờ: Thực hiện trong vòng 30 - 60 phút.
• Ngưỡng HA điều trị:
HA ≥ 160/110 mmHg.
• HA mục tiêu đối với
nhóm tăng HA nặng nên dưới 150/100 mmHg.
+ Sử dụng thuốc hạ HA
tác dụng kéo dài (Nifedipine phóng thích kéo dài đường uống, Methyldopa đường
uống)
• Mục tiêu điều trị duy
trì HA < 140 - 150/90 - 100mmHg.
• Nifedipine phóng
thích kéo dài: liều ban đầu là 30 mg, liều tối đa 180 mg; tác dụng phụ bao gồm nhức
đầu và phù trước xương chày.
• Methyldopa: liều ban
đầu là 250 mg uống 2 lần/ngày, tăng lên khi cần thiết đến tổng cộng 2g/ngày,
trừ khi buồn ngủ quá mức, trầm cảm, hoặc khi thấy giảm HATTr có triệu chứng.
• Trường hợp tăng HA
nặng, kéo dài, kháng điều trị với 2 loại thuốc hạ HA, cần đánh giá nguyên nhân
tăng HA thứ phát. Hội chẩn chuyên khoa để tư vấn điều trị và tìm các nguyên
nhân không liên quan đến thai kỳ.
+ Một số loại thuốc hạ
HA thường được tránh trong thai kỳ: Thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ
thể Angiotensin II, thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone.
- Các can thiệp điều
trị khác:
+ Lợi tiểu: Nếu có dấu
hiệu phù phổi cấp, tiêm tĩnh mạch 20 mg Furosemide và hội chẩn với chuyên khoa
hồi sức cấp cứu cùng phối hợp xử lý.
+ Corticosteroid: Khuyến
cáo sử dụng vì mục đích trưởng thành phổi ở trường hợp TSG nặng tuổi thai ≤ 34
tuần 6 ngày.
+ Truyền tiểu cầu (xem phần
Hội chứng HELLP).
+ Truyền plasma: sử
dụng dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, chưa có nhiều dữ liệu đánh giá hiệu quả.
Truyền plasma có lợi trong hội chứng HELLP (giảm ngày nằm ICU, giảm tỷ lệ suy
thận, giảm tỷ lệ tử vong).
- Thời điểm và
phương pháp kết thúc thai kỳ:
Chấm dứt thai kỳ khi
tuổi thai ≥ 34 tuần hoặc khi có một trong các dấu hiệu sau:
+ Chỉ định phía mẹ:
• Các biến chứng thần kinh
(sản giật, đau đầu liên tục hoặc ám điểm thị giác lặp đi lặp lại);
• Các đợt tăng huyết áp
nặng lặp đi lặp lại mặc dù đã điều trị duy trì bằng ba nhóm thuốc hạ huyết áp;
• Phù phổi cấp hoặc độ
bão hòa oxy dưới 90%;
• Giảm tiểu cầu tiến
triển hoặc số lượng tiểu cầu < 50 × 109/L;
• Biến chứng thận:
Creatinine huyết thanh tăng cao bất thường: creatinine >150 μmol/L, lọc máu;
• Biến chứng ở gan: Men
gan tăng cao bất thường; suy chức năng gan (INR > 2 mặc dù không có hiện
tượng đông máu rải rác lòng mạch hoặc đang dùng thuốc Warfarin), xuất hiện khối
máu tụ hoặc vỡ gan; đau thượng vị hoặc hạ sườn phải dai dẳng;
• Rau bong non;
+ Chỉ định phía thai:
• Thai giới hạn tăng
trưởng trong tử cung (hay thai chậm phát triển trong tử cung) nặng (FGR/IUGR).
• Thiểu ối.
• Trắc đồ sinh vật lý 4/10
hoặc thấp hơn sau 2 lần kiểm tra trong 6 giờ.
• Giảm dao động nội tại
hoặc xuất hiện nhịp giảm muộn trên CTG.
• Thai chết trong tử
cung.
Trường hợp thai nhỏ hơn
34 tuần:
Nếu tình trạng mẹ và
thai ổn định, điều trị duy trì được khuyến cáo chỉ nên thực hiện tại các cơ sở
đủ điều kiện chăm sóc đặc biệt cho thai phụ và trẻ sơ sinh. Khuyến cáo siêu âm
đánh giá sự phát triển thai nhi, thể tích nước ối và Doppler động mạch rốn hằng
tuần. Nếu nghi ngờ thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung (hay thai chậm phát
triển), cần khảo sát chỉ số não - rốn và Doppler ống tĩnh mạch để đánh giá kết
cục chu sinh bất lợi và có hướng xử trí phù hợp.
Trường hợp thai 34 tuần
- 36 tuần 6 ngày:
• Khuyến cáo kết thúc
thai kỳ nếu TSG nặng, khống chế được HA và sau khi kết thúc liệu trình
corticoid (nếu có chỉ định).
• Cân nhắc kết thúc
thai kỳ phụ thuộc vào tình trạng mẹ - thai, yếu tố tiên lượng và khả năng đơn
vị chăm sóc sơ sinh.
• Trong trường hợp có
chỉ định chấm dứt thai kỳ, không cần thiết phải trì hoãn để sử dụng corticoid ở
nhóm thai non tháng muộn (34 - 37 tuần).
Trường hợp thai trên 37
tuần: Khuyến
cáo kết thúc thai kỳ.
Không có chỉ định
phương pháp chấm dứt thai kỳ cố định, có thể khởi phát chuyển dạ, theo dõi sinh
đường âm đạo và sinh có hỗ trợ. Tuy nhiên, tuổi thai càng nhỏ thì khả năng sinh
đường âm đạo càng thấp.
3.3.
Theo dõi sau sinh
Trong thời kỳ hậu sản
(6 tuần), có nguy cơ xuất hiện các biến chứng như suy thận, phù phổi cấp và
bệnh não tăng HA, SG, hội chứng HELLP. TSG cũng có thể mới xuất hiện ở thời kỳ
hậu sản, chẩn đoán sau khi loại trừ các chẩn đoán khác.
- Tiếp tục theo dõi HA
sau khi sinh cho đến ngày thứ 6 (HA thường đạt đỉnh vào 3 - 6 ngày sau sinh).
- Tiếp tục sử dụng
thuốc hạ HA đã điều trị trước sinh trong thời gian sau sinh. Thuốc HA tác dụng
kéo dài để duy trì HA<150 - 140/100 - 90mmHg.
- Nếu kiểm soát HA tốt,
cân nhắc giảm liều hoặc ngừng:
+ Nếu HA giảm < 140/90
mmHg, cân nhắc giảm liều điều trị.
+ Nếu HA giảm < 130/80
mmHg, xem xét ngừng thuốc hạ HA.
- Các thuốc chẹn kênh
Canxi và Methyldopa có nồng độ thấp nhất trong sữa mẹ, an toàn khi cho con bú,
nên sử dụng nhóm chẹn kênh Canxi. Metoprolol và Atenolol là các thuốc chẹn β có
nồng độ cao trong sữa mẹ, Labetalol và Propranolol có nồng độ thấp. Các thuốc
ức chế men chuyển (ACE) như Captopril có nồng độ thấp trong sữa mẹ và an toàn
khi cho con bú.
- Lợi tiểu (phổ biến
nhất là Furosemide đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch): không được khuyến cáo, nên
dùng ở sản phụ bị phù phổi cấp hoặc quá tải thể tích tuần hoàn.
- Khuyến cáo sử dụng Magie
sulphat dự phòng TSG cho sản phụ bị tăng HA mới khởi phát kèm theo đau đầu hoặc
mờ mắt hoặc TSG nặng trong thời kỳ hậu sản, duy trì Magie sulphat sau sinh ít
nhất 24 giờ.
- Theo dõi:
+ Đánh giá HA khi khám
hậu sản toàn diện.
+ Bệnh nhân TSG không
được xuất viện sớm (trong vòng 24 giờ sau khi sinh).
+ Theo dõi HA 4 giờ một
lần trong vòng 72 giờ sau sinh và hàng ngày cho đến 7 - 10 ngày hậu sản diễn
biến lâm sàng. Cần tiếp tục theo dõi cho đến khi tất cả các dấu hiệu và triệu
chứng của TSG cải thiện.
+ Theo dõi và quản lý
HA tại nhà nếu khả thi; nếu không khả thi, khuyến cáo kiểm tra HA tại phòng
khám sau ra viện 5 - 7 ngày.
+ Chuyển khám chuyên
khoa Nội Tim mạch sau 1-3 tháng để quản lý nguy cơ tim mạch liên quan đến tăng
HA trong thai kỳ. Tư vấn nguy cơ TSG trong thai kỳ sau.
4.
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SẢN GIẬT
4.1.
Chẩn đoán
Xuất hiện những cơn co
cứng - co giật khu trú hoặc toàn thân có hoặc không kèm theo hôn mê xảy ra trên
những bệnh nhân có triệu chứng TSG sau khi đã loại trừ cơn co giật do các
nguyên nhân khác như động kinh, nhồi máu não, xuất huyết não hoặc do sử dụng
thuốc.
Các triệu chứng có thể
kèm theo trong SG gồm:
- Tăng HA.
- Nhức đầu liên tục
vùng trán hoặc vùng chẩm hoặc cơn đau đầu cấp tính.
- Rối loạn thị giác gồm
ám điểm, mất thị lực (mù vỏ não), mờ mắt, nhìn kém, khiếm khuyết trường thị
giác (bán manh cùng bên), sợ ánh sáng.
- Đau vùng hạ sườn phải
hoặc đau vùng thượng vị.
- Các cơn rung giật.
- Các triệu chứng thần
kinh: rối loạn trí nhớ, tăng phản xạ gân xương, giảm nhận thức thị giác, giảm
phản ứng thị giác, thay đổi trạng thái tâm thần.
Chẩn đoán phân biệt: những cơn co giật kèm
các dấu hiệu thần kinh cục bộ, hoặc không kiểm soát được bằng Magie sulphat
hoặc xuất hiện trước 20 tuần thai kỳ cần phải chẩn đoán phân biệt với:
- Những bệnh lý xuất
hiện đồng thời với thai kỳ (khối u não, vỡ phình động mạch).
- Những bệnh lý nặng
lên do thai kỳ (ban xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng tan máu tăng urê máu,
huyết khối tĩnh mạch não).
- Các rối loạn chuyển
hóa (hạ canxi máu, hạ natri máu, hạ đường huyết).
- Nhiễm độc (thuốc hoặc
rượu, nhiễm độc thuốc).
- Nhiễm trùng (viêm
não, màng não, nhiễm trùng huyết).
4.2.
Xử trí
Nguyên tắc:
Nếu chứng kiến cơn sản
giật, cần tránh chấn thương, đảm bảo hô hấp, ngăn ngừa dị vật đường thở. Bệnh
nhân nên đặt nằm nghiêng trái, các vấn đề ưu tiên bao gồm:
- Phòng ngừa thiếu oxy
hít sặc và chấn thương cho mẹ.
- Phát hiện và xử trí
các biến chứng (nhồi máu não, xuất huyết não)
- Kiểm soát tăng huyết
áp.
- Phòng ngừa cơn giật
tái phát.
- Đánh giá chấm dứt
thai kỳ.
4.2.1. Cấp khám chữa
bệnh ban đầu và cơ bản
- Bước đầu điều trị sản
phụ có lên cơn SG bao gồm các biện pháp cơ bản:
+ Đặt người bệnh nằm
nghiêng.
+ Thở oxy 8 - 10 lít/phút
qua mặt nạ hoặc ống thông mũi (có thể tăng lên 15 lít/phút).
+ Bảo vệ bệnh nhân khỏi
chấn thương trong khi lên cơn giật.
+ Không bắt buộc ngáng
lưỡi trong cơn SG.
+ Hút đờm dãi (không
thực hiện trong cơn SG).
+ Tránh dị vật đường
thở.
+ Thiết lập đường
truyền.
- Sau khi sơ cứu ban
đầu, sử dụng oxy đảm bảo hô hấp, bảo vệ bệnh nhân khỏi chấn thương, lập đường
truyền, vận chuyển sản phụ an toàn lên cấp chuyên sâu.
- Nên xử trí hạ huyết
áp và Magie sulphat để tránh lên cơn giật tái phát khi chuyển viện lên tuyến
trên.
4.2.2. Cấp khám chữa
bệnh chuyên sâu
- Dùng thuốc Magie
sulphat kiểm soát cơn giật: duy trì 24 giờ hoặc sau cơn giật cuối cùng.
- Đối với tăng huyết áp
có HATT ≥ 170 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg thì cần hạ HATT đến < 160 mmHg
và HATTr đến < 105 mmHg trong 2 giờ.
- Khuyến cáo sử dụng
Magie sulphat là lựa chọn đầu tay để ngừng cơn co giật và dự phòng cơn co giật
tái phát. Liều tấn công Magie sulphat 15% liều 6g pha loãng trong dung dịch
Glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm trong 20 phút. Sau đó duy trì tĩnh mạch 2g/giờ
trong 4 giờ, sau đó đánh giá lâm sàng để tiếp tục hay giảm liều Magie sulphat 1g/giờ.
Phải theo dõi phản xạ gân xương hàng ngày, đề phòng dùng quá liều Magie sulphat
(phản xạ gân xương giảm).
- Clonazepam IV 1mg,
Diazepam 10mg hay Midazolam 1mg/ml có thể được sử dụng để an thần ở các bệnh
nhân kích động và chỉ sử dụng khi cần thiết do ức chế trung tâm hô hấp gây khó
thở.
- Nếu SG tái phát trên
bệnh nhân đang duy trì Magie sulphat, lặp lại liều Magie sulphat 2 - 4g, truyền
chậm trong 5 phút và lưu ý dấu hiệu nhiễm độc.
- Nếu không đáp ứng,
vẫn co giật sau 20 phút tấn công lại bằng Magie sulphat hoặc nếu tái phát hơn 2
lần, dùng Natri Amobarbital 250 mg tĩnh mạch chậm trong 3 phút, Thiopental hoặc
Phenytoin 1250 mg truyền tĩnh mạch 50 mg/phút. Đặt nội khí quản, thông khí hỗ
trợ và chuyển ICU theo dõi.
- Chụp sọ não nên được
xem xét ở các trường hợp không đáp ứng điều trị với Magie sulphat giúp phát
hiện ra các tổn thương tại não.
- Chỉ định, lựa chọn
thuốc và liều lượng, mục tiêu kiểm soát huyết áp tương tự TSG nặng.
- Khuyến cáo chấm dứt
thai kỳ sớm sau khi huyết động mẹ ổn định.
- Sản giật không phải
là một chỉ định của mổ lấy thai, lựa chọn phương pháp chấm dứt thai kỳ dựa vào
tuổi thai, ngôi thai và sự thuận lợi của cổ tử cung.
- Nếu chuyển dạ: sinh
forceps khi đủ điều kiện, nếu không đủ điều kiện mổ lấy thai.
- Nếu chưa chuyển dạ:
+ Nếu sản phụ ổn định:
• Tuổi thai 28-34 tuần,
sử dụng liệu pháp trưởng thành phổi trước sinh (Dexamethasone 6mg/lần, tiêm bắp
4 lần, cách nhau 12 giờ; hoặc Betamethasone 12mg/lần, tiêm bắp 2 lần cách nhau
24 giờ). Nếu thai nhi không có khả năng sống, kết thúc thai kỳ càng sớm càng
tốt ngay khi tình trạng sản phụ cho phép.
• Tuổi thai trên 34
tuần kết thúc thai kỳ càng sớm càng tốt.
+ Nếu sản phụ không ổn
định: chỉ phẫu thuật lấy thai sau khi tình trạng mẹ đã ổn định.
4.3.
Theo dõi sau sinh
Theo dõi và điều trị
sản giật sau sinh tương tự như tiền sản giật. Tuy nhiên, cần lưu ý một số vấn
đề sau:
- Khi xảy ra SG trước
sinh, khuyến cáo tiếp tục dùng Magie sulphat sau sinh trong vòng 24 đến 48 giờ
sau khi sinh. Khi bị SG sau sinh, khuyến cáo duy trì Magie sulphat sau khi kiểm
soát được cơn giật ít nhất trong 24 đến 48 giờ.
- Theo dõi và kiểm soát
HA sau sinh bằng các loại thuốc hạ HA tương tự như thuốc dùng trước khi sinh.
HA mục tiêu tương tự như điều trị TSG trước sinh. Những trường hợp sản giật
không điển hình, nên theo dõi các dấu hiệu thần kinh sau sinh, bao gồm những
bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán TSG, tăng HA thai kỳ, hoặc hội
chứng HELLP hoặc những người có khiếm khuyết thần kinh dai dẳng, mất ý thức kéo
dài, khởi phát cơn động kinh > 48 giờ sau khi sinh, khởi phát cơn động kinh
trước 20 tuần tuổi thai hoặc co giật mặc dù đã điều trị bằng Magie sulphat đầy
đủ.
5. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
TĂNG HUYẾT ÁP MẠN TÍNH
5.1. Chẩn đoán
Tăng HA mạn tính là
tình trạng tăng HA trước khi mang thai hoặc trước 20 tuần tuổi thai, hoặc tăng
HA xuất hiện lần đầu trong thai kỳ và kéo dài sau giai đoạn hậu sản.
5.2. Xử trí
5.2.1. Cấp khám chữa
bệnh ban đầu
Chuyển lên cấp khám
chữa bệnh cơ bản trở lên.
5.2.2. Cấp khám chữa
bệnh cơ bản, chuyên sâu
- Động viên sản phụ
nghỉ ngơi, theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày.
- Khuyến cáo bắt đầu điều
trị tăng HA mạn tính trong thai kỳ ở ngưỡng HA ≥ 140/90mmHg. Đối với những bệnh
nhân đang sử dụng thuốc tăng HA khi bắt đầu mang thai, trong trường hợp không
có các yếu tố giảm nhẹ hoặc tác dụng phụ, có thể duy trì sử dụng thuốc, thay vì
ngưng thuốc và bắt đầu điều trị HA ở mức độ nặng.
- Đối với tăng huyết áp
có HATT ≥ 170 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg thì cần hạ HA động mạch trung bình
xuống 20-25% trong 2 giờ, duy trì HATT 130-150 mmHg, HATTr 80-100 mmHg.
- Nếu không có biến
chứng, theo dõi chờ sinh.
- Khuyến cáo siêu âm
thai nhi đánh giá sự tăng trưởng, kiểm tra thể tích nước ối và Doppler động
mạch rốn ở thời điểm 28 tuần, 32 tuần và 36 tuần. Đo CTG theo dõi sức khỏe thai
nhi nếu có chỉ định lâm sàng.
- Theo dõi và phát hiện
các cấp cứu sản khoa để xử trí kịp thời ví dụ như suy thai, rau bong non.
- Nếu xuất hiện thêm
các dấu hiệu TSG nặng: chuyển tuyến chuyên sâu.
5.3. Theo dõi sau sinh
- Kiểm tra HA 2 lần/ngày
trong 2 ngày đầu sau sinh và ít nhất 1 lần trong ngày 3 - 5 sau sinh để theo
dõi thay đổi HA.
- Duy trì thuốc hạ HA
như điều trị trước sinh.
- Mục tiêu điều trị duy
trì HA dưới 140/90 mmHg, đánh giá lại HA sau 6 - 8 tuần hậu sản, nếu mức HA vẫn
cao ≥ 140/90 mmHg, chuyển khám chuyên khoa Nội tim mạch để quản lý.
- Sử dụng Magie sulphat
dự phòng SG nếu có yếu tố nguy cơ.
- Khuyến khích nuôi con
bằng sữa mẹ.
6. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
HỘI CHỨNG HELLP
6.1. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán
hội chứng HELLP:
- Tan máu:
+ Bất thường phiến đồ
máu ngoại vi (tế bào Burr, những mảnh vỡ hồng cầu).
+ Tăng bilirubin toàn phần
≥ 1,2 mg/dl.
+ Giảm haptoglobin
huyết thanh ≤ 25 mg/dl.
+ Giảm rõ ràng nồng độ
Hb không liên quan đến mất máu.
+ Tăng lactate
dehydrogenase (LDH) ≥ 600 UI/L.
- Tăng các men gan:
+ AST tăng hơn gấp 2
lần giới hạn trên ngưỡng bình thường (≥ 70 IU/l) (có thể sử dụng ALT thay thế
AST).
- Giảm tiểu cầu: Tiểu
cầu < 150.000/mm3.
Hội chứng HELLP phân 3
độ theo hệ thống phân loại Mississippi dựa vào mức giảm tiểu cầu. Phân loại
Tennessee gồm hội chứng HELLP điển hình (3 tiêu chuẩn) và hội chứng HELLP không
điển hình (TSG nặng kèm theo một trong các dấu chứng tăng men gan, giảm tiểu
cầu hoặc tan máu).
- Chẩn đoán phân
biệt hội chứng HELLP:
+ Bệnh lý liên quan
thai kỳ (giảm tiểu cầu thai kỳ, gan thoái hóa mỡ cấp).
+ Viêm nhiễm (viêm gan
virus, viêm đường mật, viêm tụy cấp).
+ Các bệnh giảm tiểu
cầu (giảm tiểu cầu miễn dịch, Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng Phospholipid,
ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối).
+ Các bệnh có triệu
chứng lâm sàng tương tự (ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng tan
máu tăng urê).
6.2. Xử trí
6.2.1. Cấp khám chữa
bệnh ban đầu và cơ bản
- Chuyển bệnh lên cấp
chuyên sâu khi phát hiện các dấu hiệu của hội chứng HELLP, cần đảm bảo vận
chuyển bệnh an toàn.
6.2.2. Cấp khám chữa
bệnh chuyên sâu
- Sau khi chẩn đoán xác
định, các bước tiếp cận đầu tiên là ổn định tình trạng mẹ, đánh giá tình trạng
thai nhi và xem xét chỉ định kết thúc thai kỳ.
- Thuốc hạ HA sử dụng
trong trường hợp tăng HA nặng, điều trị tăng HA tương tự trong TSG.
- Magie sulphat dự
phòng SG và bảo vệ thần kinh thai nhi ở tuổi thai 24 - 32 tuần. Chỉ định và
phác đồ sử dụng Magie sulphat tương tự trong điều trị TSG.
- Điều trị rối loạn
đông chảy máu nếu có: truyền tiểu cầu chỉ định nếu mẹ có tình trạng chảy máu
(tự phát hay trong/sau phẫu thuật), hoặc khi số lượng tiểu cầu dưới 20.000/m3. Nếu có kế hoạch mổ
lấy thai, truyền tiểu cầu trước phẫu thuật đạt tối thiểu ở mức 40.000 - 50.000/m3.
- Kết thúc thai kỳ là
phương pháp điều trị hiệu quả hội chứng HELLP, chỉ định chấm dứt thai kỳ ngay
cho trường hợp sau:
+ Tuổi thai ≥ 34 tuần
hoặc < 23 tuần.
+ Thai chết trong tử
cung.
+ Tình trạng thai bất
thường (phát hiện qua sinh trắc đồ vật lý, nhịp tim của thai nhi).
+ Có dấu hiệu tiên
lượng nặng: Rối loạn chức năng đa cơ quan, đông máu rải rác nội mạch (DIC),
nhồi máu gan hoặc xuất huyết, suy thận, rau bong non.
+Tuổi thai 23 tuần - 33
tuần 6 ngày: chấm dứt thai kỳ bất kỳ tuổi thai, có thể trì hoãn trong 24 - 48
giờ để sử dụng corticosteroid tuỳ điều kiện.
+ Phương pháp chấm dứt
thai kỳ phụ thuộc tình trạng mẹ, cổ tử cung, tuổi thai và tình trạng thai.
6.3. Theo dõi sau sinh
Theo dõi và dự phòng SG
sau sinh tương tự như TSG nặng, nên theo dõi sát ít nhất 48 giờ đầu sau sinh.
- Theo dõi HA và tiếp
tục sử dụng thuốc hạ HA đã điều trị trước sinh. Sử dụng thuốc hạ HA khi HATT
> 140 mmHg và/hoặc HATTr > 90 mmHg).
- Truyền máu và điều
chỉnh bất kỳ rối loạn đông máu nào bằng huyết tương hoặc tiểu cầu tươi đông
lạnh.
- Lặp lại các xét
nghiệm TSG sau 6 - 12 giờ cho đến khi ghi nhận sự cải thiện, theo dõi sự thuyên
giảm.
7. SÀNG LỌC VÀ ĐIỀU TRỊ
DỰ PHÒNG TIỀN SẢN GIẬT
7.1.
Nguyên tắc
- Tích hợp sàng lọc TSG
thực hiện thường quy vào quy trình quản lý thai, khám thai cho tất cả mọi thai
phụ.
- Thực hiện sàng lọc
TSG theo mô hình hai giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: tại thời
điểm 11 - 13 tuần 6 ngày tuổi thai, mục tiêu tập trung vào sàng lọc TSG sớm và
can thiệp dự phòng,
+ Giai đoạn 2: vào 3
tháng giữa và/hoặc 3 tháng cuối thai kỳ, sàng lọc TSG được tiếp tục thực hiện
cho cả TSG sớm và TSG muộn, nhằm mục đích quản lý phù hợp các trường hợp nguy
cơ cao, xác định thời điểm, địa điểm và cách thức kết thúc thai kỳ hợp lý cho
từng trường hợp.
7.2.
Xác định các yếu tố nguy cơ
Bảng
2. Phân loại mức độ nguy cơ.
|
Mức độ nguy cơ
|
Yếu tố nguy cơ
|
|
Nguy cơ cao
|
Tiền sử TSG (đặc biệt
khi TSG có biến chứng nặng), đa thai, tăng HA mạn, đái tháo đường týp 1 hoặc
2, bệnh thận mạn tính, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng
phospholipid...), bệnh tăng đông máu, béo phì (BMI >35), có sử dụng các kỹ
thuật hỗ trợ sinh sản, tăng triglyceride trong thai kỳ.
|
|
Nguy cơ trung bình
|
Thai con so, tiền sử
gia đình TSG (mẹ hoặc chị em), mẹ trên 40 tuổi, đặc điểm xã hội (mức sống
thấp), lạm dụng chất kích thích, tiền sử mang thai nhẹ cân, kết quả thai kỳ
bất lợi, khoảng cách giữa 2 lần mang thai trên 10 năm, nhiễm trùng thai
nghén, bệnh lý nguyên bào nuôi.
|
|
Nguy cơ thấp
|
Tiền sử sinh đủ
tháng, không biến chứng
|
7.3.
Tiếp cận sàng lọc tiền sản giật theo các cấp
7.3.1. Cấp khám chữa
bệnh ban đầu
- Sàng lọc tiền sản
giật dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ: gồm các đặc điểm mẹ, tiền sử gia đình, đặc điểm
xã hội, tiền sử bệnh tật, tiền sử sản khoa, đặc điểm bệnh lý, là những yếu tố
cần được xác định sớm trong quản lý thai nghén.
- Đây là phương pháp có
tính khả thi cao, xác định từ rất sớm trong thai kỳ và không cần đòi hỏi các
xét nghiệm phức tạp. Tuy nhiên, chỉ dự báo được khoảng 30% TSG ở mọi thời điểm.
7.3.2. Cấp khám chữa
bệnh cơ bản và chuyên sâu
- Nếu cấp khám chữa
bệnh cơ bản và chuyên sâu không có đủ các công cụ sàng lọc, chưa được tập huấn
siêu âm đo chỉ số xung động mạch tử cung để sàng lọc TSG, nên tiếp cận sàng lọc
TSG dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ như cấp khám chữa bệnh ban đầu.
- Nếu cấp khám chữa
bệnh cơ bản và chuyên sâu có đầy đủ các công cụ sàng lọc (đặc điểm mẹ, HA động
mạch trung bình, siêu âm đo chỉ số xung động mạch tử cung, sinh hóa máu PlGF
hoặc PAPP-A), đã được tập huấn sàng lọc TSG, nên tiếp cận sàng lọc TSG theo 2
giai đoạn.
Sàng lọc giai đoạn 1:
Sàng lọc tiền sản giật dựa vào các mô hình dự báo ở 3 tháng đầu thai kỳ:
Mô hình dự báo nguy cơ
hình thành TSG tại thời điểm 3 tháng đầu thai kỳ dựa vào phối hợp nhiều yếu tố:
- Các đặc điểm mẹ:
+ Tuổi mẹ: tính đến ngày
sinh.
+ Chiều cao (cm), cân
nặng (kg), BMI.
+ Cách thức thụ thai:
tự nhiên, có dùng thuốc kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm.
+ Hút thuốc lá trong
thai kỳ.
+ Mẹ, chị em gái thai
phụ có tăng HA.
- Tiền sử nội khoa:
+ Tăng HA mạn tính.
+ Đái tháo đường týp 1.
+ Đái tháo đường týp 2.
+ Lupus ban đỏ hệ
thống.
+ Hội chứng kháng
phospholipid.
- Tiền sử sản khoa:
+ Con so (chưa sinh lần
nào ở tuổi thai > 24 tuần), hoặc con rạ (ít nhất một lần sinh ở tuổi thai
> 24 tuần).
+ Tiền sử mang thai TSG
ở những lần mang thai trước
- Đặc điểm thai:
Tuổi thai từ 11 tuần
đến 13 tuần 6 ngày (tính theo chiều dài đầu mông CRL) trong khoảng 45 - 84 mm),
đơn thai/song thai 1 rau/song thai 2 rau.
- Huyết áp động mạch
Tại thời điểm thai 11 -
13 tuần 6 ngày, sàng lọc TSG bằng phối hợp các đặc điểm mẹ và HATB cho tỷ lệ
phát hiện TSG sớm, TSG muộn và tăng HA thai nghén khoảng 50-75%, với tỷ lệ
dương tính giả khoảng 10%.
Lưu ý: Đo HA đúng cách
theo hướng dẫn sàng lọc TSG.
- Siêu âm chỉ số
xung động mạch tử cung (PI)
Tại thời điểm thai 11 -
13 tuần 6 ngày, siêu âm đường bụng, đo chiều dài đầu - mông (CRL trong khoảng
45 - 84mm), tính tuổi thai theo siêu âm, đo độ mờ da gáy, xác định hiện diện
xương mũi. Thực hiện siêu âm Doppler động mạch tử cung, đo PI động mạch tử cung
2 bên và xác định giá trị PI trung bình để sử dụng trong sàng lọc TSG.
- Các chất chỉ điểm
sinh hóa
PlGF được khuyến cáo sử
dụng trong mô hình sàng lọc TSG ở 3 tháng đầu thai kỳ. PAPP-A sử dụng thay thế
trong trường hợp xét nghiệm PlGF không sẵn có.
Xác định nguy cơ TSG
theo mô hình dự báo:
- Xác định nguy cơ TSG
dựa vào phối hợp các yếu tố trên bằng thuật toán tính nguy cơ của Tổ chức Y học
thai nhi - FMF, có thể sử dụng:
+ Phần mềm sàng lọc
tiền sản Astraia Obstetrics module, phần First Trimester Risk Analysis, hoặc
+ Tính toán trực tuyến tại
địa chỉ web của Tổ chức Y học thai nhi https://fetalmedicine.org, trong phần
Calculators chọn mục “Prediction: Preeclampsia”.
- Nhóm nguy cơ cao: nếu
chỉ số nguy cơ TSG < 37 tuần: ≥ 1/100 hoặc TSG < 34 tuần: ≥ 1/150.
Sàng lọc giai đoạn 2:
Sàng lọc tiền sản giật dựa vào các mô hình dự báo ở 3 tháng giữa và 3 tháng
cuối thai kỳ
- Trong giai đoạn 3
tháng giữa, đặc biệt trong khoảng 19 - 25 tuần tuổi thai và trong giai đoạn
30-38 tuần, sàng lọc TSG dựa trên các yếu tố tiền sử mẹ và HAĐMTB, chỉ số xung
động mạch tử cung, nồng độ PlGF và sFLT-1, bằng cách sử dụng thuật toán tính
nguy cơ FMF tương ứng với giai đoạn tuổi thai.
- Xét nghiệm PlGF và tỷ
số sFlt-1/PlGF được sử dụng cùng với các tiêu chuẩn lâm sàng giúp dự báo khả
năng xảy ra TSG non tháng (20 - 36 tuần 6 ngày) trong thời gian ngắn hạn (trong
vòng 1 tuần hoặc 4 tuần) ở các trường hợp nghi ngờ TSG.
- Các xét nghiệm này
được thực hiện tại các cấp khám chữa bệnh cơ bản và chuyên sâu, nơi có đầy đủ
máy móc và trang thiết bị. Có thể xét nghiệm tỷ số sFlt-1/PlGF trong giai đoạn
tuổi thai 20 tuần - 36 tuần 6 ngày ở các thai phụ nguy cơ cao TSG hoặc có dấu
hiệu và triệu chứng nghi ngờ TSG. Xét nghiệm thực hiện bằng các bộ kit khác
nhau có các ngưỡng dự báo khác nhau (tham khảo bảng phân loại ngưỡng của các
xét nghiệm ở phần Phụ lục).
- Quyết định chấm dứt
thai kỳ sớm ở những thai phụ TSG non tháng không chỉ đơn thuần dựa trên xét
nghiệm nồng độ PlGF hoặc tỷ số sFlt-1/PlGF mà cần đánh giá tình trạng bệnh lý
của mẹ và thai.
7.4.
Điều trị dự phòng tiền sản giật
7.4.1. Xác định nhóm
nguy cơ cần điều trị dự phòng
Cấp khám chữa bệnh ban
đầu:
- Xác định nhóm nguy cơ
cần điều trị dự phòng TSG như sau:
+ Điều trị dự phòng nếu
có một trong những yếu tố nguy cơ cao sau: tiền sử TSG (đặc biệt khi TSG có
biến chứng nặng), đa thai, tăng HA mạn, đái tháo đường týp 1 hoặc 2, bệnh thận
mạn tính, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng
phospholipid...), bệnh tăng đông máu, béo phì (Chỉ số khối cơ thể BMI trước
mang thai ≥ 35), có sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, tăng triglyceride
trong thai kỳ.
+ Cân nhắc điều trị dự
phòng TSG nếu có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ trung bình sau: thai con so, tiền sử
gia đình TSG (mẹ hoặc chị em), mẹ trên 40 tuổi, đặc điểm xã hội (mức sống
thấp), lạm dụng chất kích thích, tiền sử mang thai nhẹ cân, kết quả thai kỳ bất
lợi, khoảng cách giữa 2 lần mang thai trên 10 năm, nhiễm trùng thai nghén, bệnh
lý nguyên bào nuôi.
Với những thai phụ
thuộc nhóm nguy cơ cần điều trị dự phòng nêu trên, chuyển cấp cơ bản trở lên.
- Đối với nhóm không có
yếu tố nguy cơ cao hoặc trung bình thì quản lý thai nghén thường quy. Trong quá
trình theo dõi, nếu thai phụ xuất hiện thêm ít nhất một triệu chứng lâm sàng
nghi ngờ TSG cần được chuyển cấp khám chữa bệnh cao hơn.
Cấp khám chữa bệnh cơ
bản và chuyên sâu:
Thời điểm 3 tháng đầu
thai kỳ
- Xác định nhóm nguy cơ
cao TSG dựa vào mô hình phối hợp các yếu tố nguy cơ mẹ, HA động mạch trung
bình, siêu âm Doppler chỉ số xung động mạch tử cung và xét nghiệm sinh hóa PlGF
hoặc PAPP-A (sử dụng PAPP-A thay thế nếu không thể xét nghiệm PlGF). Điều trị
dự phòng khi mô hình phối hợp xác định nhóm nguy cơ cao.
- Nếu không có đủ các
công cụ sàng lọc, cần tiếp cận sàng lọc TSG dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ, chỉ
định điều trị dự phòng khi có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ cao hoặc từ 2 yếu tố
nguy cơ trung bình trở lên. (Tham khảo Bảng 2)
Thời điểm 3 tháng giữa
và 3 tháng cuối: Không
có chỉ định điều trị dự phòng TSG. Sàng lọc TSG trong giai đoạn này giúp dự báo
khả năng xảy ra TSG non tháng (20 - 36 tuần 6 ngày) trong thời gian ngắn hạn
(trong vòng 1 tuần hoặc 4 tuần) ở các trường hợp nghi ngờ TSG để xác định thời điểm,
địa điểm và cách thức kết thúc thai kỳ hợp lý cho từng trường hợp.
* Chỉ số nguy cơ TSG
< 37 tuần: ≥ 1/100 hoặc TSG < 34 tuần: ≥ 1/150
Sơ đồ 1. Mô hình sàng
lọc và điều trị dự phòng TSG trong 3 tháng đầu thai kỳ
7.4.2. Phác đồ điều trị
dự phòng
Acetylsalicylic acid
liều thấp:
Acetylsalicylic acid
liều thấp, 80 - 165 mg/ngày, trước 16 tuần và duy trì cho đến 36 tuần tuổi thai
(tốt nhất là bắt đầu từ 11 - 13 tuần 6 ngày, tối thiểu liệu trình phải đạt đến 28
tuần tuổi thai). Cân nhắc điều chỉnh liều lượng Acetylsalicylic acid dựa theo
trọng lượng thai phụ để tối ưu hiệu quả điều trị
- Chống chỉ định sử
dụng Acetylsalicylic acid trong thai kỳ:
+ Dị ứng với
Acetylsalicylate hoặc các thuốc kháng viêm không steroid.
+ Bệnh nhân hen phế
quản, viêm mũi, polype mũi.
+ Tiền sử loét dạ dày
hoặc xuất huyết tiêu hóa.
+ Các trường hợp có suy
thận, suy gan, suy tim.
+ Rối loạn đông chảy
máu, giảm tiểu cầu.
+ Bệnh thiếu men G6PD.
+ Thai phụ đang nhiễm
virus (sốt xuất huyết).
- Kết thúc điều trị
Acetylsalicylic acid:
+ Tuổi thai đạt 36
tuần.
+ Có dấu hiệu chuyển
dạ.
+ Được chẩn đoán TSG.
Bổ sung Canxi:
- Bổ sung Canxi liều ≥
1 gram/ngày.
- Khuyến cáo sử dụng để
dự phòng TSG cho nhóm có chế độ ăn có Canxi thấp (<600 gram/ngày) hoặc nhóm
nguy cơ cao không thể điều trị dự phòng bằng Acetylsalicylic acid.
PHỤ
LỤC
PHỤ
LỤC 1
CÁC HÌNH THÁI TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ
Nhóm 1. Tăng HA đơn
thuần trong thai kỳ:
- Tăng HA: HATT ≥
140mmHg và / hoặc HATTr ≥ 90mmHg, đo 2 lần cách ít nhất 4 giờ, xuất hiện sau 20
tuần thai kỳ và trong thời kỳ hậu sản.
- Protein niệu (-) và
không có biến chứng cơ quan đích.
- HA trở về bình thường
< 6 tuần sau sinh.
Nhóm 2. Tăng HA mạn
tính:
- Tăng HA trước khi
mang thai hoặc tăng HA trước 20 tuần thai kỳ.
- Tăng HA xuất hiện lần
đầu trong thai kỳ và kéo dài sau giai đoạn hậu sản.
Nhóm 3. Tiền sản giật:
- Tăng HA: HATT ≥ 140
mmHg và / hoặc HATTr ≥ 90 mmHg, đo 2 lần cách ít nhất 4 giờ, xuất hiện sau 20
tuần thai kỳ hoặc thời kỳ hậu sản.
- Và xuất hiện protein
niệu:
+ ≥ 300 mg/24 giờ,
hoặc;
+ ≥ 2 (+) với que thử
nước tiểu (nếu không thể xét nghiệm định lượng), hoặc;
+ Tỷ số protein/creatinine
niệu ≥ 0,3 (mg/dl) ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.
- Nếu protein niệu (-),
xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Rối loạn về huyết
học: Giảm tiểu cầu dưới 150.000/mm3, hội chứng đông máu rải rác lòng mạch, tan
máu.
+ Suy thận cấp: Nồng độ
creatinine huyết thanh ≥ 97,2 μmol/L hoặc 1,1 mg/dL sau khi loại trừ các bệnh
lý thận khác.
+ Giảm chức năng gan:
ALT hoặc AST tăng hơn gấp 2 lần giới hạn trên ngưỡng bình thường (≥ 70 IU/L) có
hoặc không có đau hạ sườn phải hoặc đau bụng vùng thượng vị. Phù phổi cấp: đột
ngột khó thở, nhịp thở nhanh, ho nhiều, môi và đầu chi tím, tinh thần hốt hoảng
lo sợ, tức ngực, vã mồ hôi lạnh chân tay.
+ Xuất hiện triệu chứng
thần kinh, thị giác (đau đầu không đáp ứng với thuốc giảm đau sau khi loại trừ
các bệnh lý khác, nhìn mờ, lóa sáng, ám điểm).
+ Rối loạn tuần hoàn tử
cung - rau thai (rau bong non, mất cân bằng các yếu tố tạo mạch, thai giới hạn
tăng trưởng trong tử cung, sóng Doppler động mạch rốn bất thường hoặc thai chết
trong tử cung).
Nhóm 4. Sản giật:
- Xuất hiện những cơn
co cứng - co giật khu trú hoặc toàn thân có hoặc không kèm theo hôn mê xảy ra
trên những bệnh nhân có triệu chứng TSG sau khi đã loại trừ cơn co giật do các
nguyên nhân khác
- Triệu chứng kèm theo:
+ Tăng HA.
+ Nhức đầu liên tục
vùng trán hoặc vùng chẩm hoặc cơn đau đầu cấp tính.
+ Rối loạn thị giác gồm
ám điểm, mất thị lực (mù vỏ não), mờ mắt, nhìn kém, khiếm khuyết trường thị
giác (bán manh cùng bên), sợ ánh sáng.
+ Đau vùng hạ sườn phải
hoặc đau vùng thượng vị.
+ Các cơn rung giật.
+ Các triệu chứng thần
kinh gồm rối loạn trí nhớ, tăng phản xạ gân xương, giảm nhận thức thị giác,
giảm phản ứng thị giác, thay đổi trạng thái tâm thần.
Nhóm 5. Hội chứng HELLP
- Tan máu:
+ Bất thường phiến đồ
máu ngoại vi (tế bào Burr, những mảnh vỡ hồng cầu).
+ Tăng bilirubin toàn phần
≥ 1,2 mg/dl.
+ Giảm haptoglobin
huyết thanh ≤ 25 mg/dl.
+ Giảm rõ ràng nồng độ
Hb không liên quan đến mất máu.
+ Tăng lactate
dehydrogenase (LDH) ≥ 600 UI/L.
- Tăng các men gan:
+ AST tăng hơn gấp 2 lần
giới hạn trên ngưỡng bình thường (≥ 70 IU/l) (có thể sử dụng ALT thay thế AST).
- Giảm tiểu cầu: Tiểu
cầu < 150.000/mm3.`
PHỤ
LỤC 2.
NGƯỠNG KHUYẾN CÁO CHO TỶ SỐ sFLt-1/PLGF CỦA XÉT
NGHIỆM MIỄN DỊCH ELECSYS
|
Ý
nghĩa
|
Giai
đoạn thai kỳ
|
Quy
tắc
|
Điểm
cắt
Tỷ
số sFlt-1/PlGF
|
|
Hỗ trợ chẩn đoán TSG
|
20
- 33 tuần 6 ngày
|
Loại
trừ
|
33
|
|
Hỗ trợ chẩn đoán TSG
|
20
- 33 tuần 6 ngày
|
Xác
định
|
85
|
|
Hỗ trợ chẩn đoán TSG
|
34
tuần đến lúc sinh
|
Loại
trừ
|
33
|
|
Hỗ trợ chẩn đoán TSG
|
34
tuần đến lúc sinh
|
Xác
định
|
110
|
|
Dự báo TSG ngắn hạn
|
24
- 36 tuần 6 ngày
|
Loại
trừ TSG trong 1 tuần
|
≤
38
|
|
Dự báo TSG ngắn hạn
|
24
- 36 tuần 6 ngày
|
Dự
báo TSG trong vòng 4 tuần
|
>
38
|
PHỤ
LỤC 3.
MỨC GIỚI HẠN XÉT NGHIỆM DELFIA XPRESS TỶ SỐ sFlt-1/PlGF.
|
Ý
nghĩa
|
Giai
đoạn thai kỳ
|
Quy
tắc
|
Điểm
cắt PlGF (pg/ml)
|
|
Hỗ trợ chẩn đoán TSG
|
20
- 33 tuần 6 ngày
|
Xác
định
|
≥70
|
|
Hỗ trợ chẩn đoán TSG
|
34
tuần trở lên
|
Xác
định
|
≥90
|
|
Dự báo TSG ngắn hạn
|
20
- 41 tuần 20 - 33 tuần 6 ngày 34 tuần trở lên
|
Loại
trừ TSG trong vòng 1 tuần
|
≤50
|
|
Dự báo TSG ngắn hạn
|
20
- 41 tuần 20 - 33 tuần 6 ngày 34 tuần trở lên
|
Loại
trừ TSG trong vòng 4 tuần
|
≤50
|
PHỤ
LỤC 4
CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP THEO NGƯỠNG HUYẾT ÁP ĐO
TẠI PHÒNG KHÁM
|
|
HA
Tâm thu (mmHg)
|
|
HA
Tâm trương (mmHg)
|
|
Bình thường
|
<130
|
và
|
<85
|
|
Bình thường - cao (tiền
THA)
|
130-139
|
và/hoặc
|
85-89
|
|
THA độ 1 (nhẹ)
|
140-159
|
và/hoặc
|
90-99
|
|
THA độ 2 (nặng)
|
≥
160
|
và/hoặc
|
≥
100
|
|
Cơn THA *
|
≥180
|
và/hoặc
|
≥
120
|
|
THA tâm thu đơn độc
|
≥140
|
và
|
<90
|
PHỤ
LỤC 5
PHÂN TẦNG NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
|
Các
YTNC, tổn thương CQ đích hoặc các bệnh lý
|
Bình
thường cao
HATT
130-139
HATTr
85 - 89
|
Độ
1 HATT140 -159
HATTr
90 - 99
|
Độ
2 HATT> 160
HATTr
> 100
|
|
Không
có YTNC
|
Thấp
|
Thấp
|
Trung
bình
|
Cao
|
|
1
hoặc 2 YTNC
|
Thấp
|
Trung
bình
|
Cao
|
|
>
3 YTNC
|
Thấp
|
Trung
bình
|
Cao
|
Cao
|
|
Tổn
thương CQ đích, BTM GĐ > 3, ĐTĐ, bệnh tim mạch
|
Cao
|
Cao
|
Cao
|
|
|
|
|
|
|
Yếu tố nguy cơ: Tuổi
>65, tần số tim >80 lần/phút, thừa cân, đái tháo đường, tăng LDL- C hoặc
triglyceride, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch, tiền sử gia đình mắc THA, mãn
kinh sớm, hút thuốc lá, các yếu tố môi trường - xã hội. Tổn thương cơ quan
đích: dày thất trái trên điện tâm đồ, bệnh thận mạn giai đoạn >3 (eGFR
<60 ml/phút/1,73 m2), hoặc các bằng chứng cho thấy tổn
thương cơ quan. Bệnh tim mạch: tiền sử mắc bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ,
bệnh mạch máu ngoại biên, rung nhĩ.
PHỤ
LỤC 6
MỘT SỐ LƯU Ý VỀ TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ THEO
KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TĂNG HUYẾT ÁP VIỆT NAM 2022
Ngưỡng và mục tiêu điều
trị
Bất kể phân loại THA
trong thai kỳ, HA ổn định ≥ 140/90 mmHg đo tại phòng khám (hoặc ≥ 135/85 mmHg
đo tại nhà) nên được điều trị, nhằm đạt được mục tiêu là HATT từ 110 - 140 mmHg
và 85 mmHg tại phòng khám.
Quản lý tăng huyết áp
trong thai kỳ
- THA nhẹ: Lựa chọn đầu
tiên là Methyldopa, chẹn Beta (Labetalol), và chẹn kênh Canxi dihydropyridine
(Nifedipine [trừ dạng viên nang], Nicardipine).
- THA nặng: Điều trị
bằng Labetalol đường tĩnh mạch (hoặc thay thế bằng Nicardipine đường tĩnh mạch,
Esmolol, Hydralazine, Urapidil), Methyldopa uống hoặc chẹn kênh Canxi
dihydropyridine (Nifedipine [trừ dạng viên nang], Nicardipine). Bổ sung Magie
sulphat (trong cơn THA để ngăn ngừa sản giật). Trong phù phổi: Truyền TM
Nitroglycerin. Nên tránh dùng Natri Nitroprusside do nguy cơ nhiễm độc Xyanua
thai nhi khi điều trị kéo dài.
Chấm dứt thai kỳ trong
THA thai kỳ hoặc Tiền sản giật: được khuyến cáo ở tuần thứ 37 nếu không có
triệu chứng. Mổ lấy thai cấp cứu khi có rối loạn thị giác, rối loạn đông cầm
máu.
Chăm sóc sau sinh
- HA sau sinh: Nếu HA
cao vẫn tiếp diễn, có thể dùng bất kỳ loại thuốc nào được khuyến cáo ngoại trừ
Methyldopa (vì gây trầm cảm sau sinh).
- Thời kỳ cho con bú:
Tất cả các thuốc hạ huyết áp đều được bài tiết vào sữa mẹ ở nồng độ thấp. Tránh
sử dụng Atenolol, Propranolol và Nifedipine (vì nồng độ cao trong sữa). Ưu tiên
các thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài.
- Hậu quả lâu dài của THA
thai kỳ: Tăng nguy cơ tăng huyết áp và bệnh tim mạch (đột quỵ, bệnh tim thiếu
máu cục bộ) trong cuộc sống sau này.
- Tư vấn tất cả bệnh
nhân có tăng huyết áp trong thai kỳ khám chuyên khoa Nội tim mạch sau sinh 1-3
tháng để được quản lý.
Chống chỉ định dùng
thuốc trong THA trong thai kỳ
Ức chế RAS bao gồm Ức
chế men chuyển, Chẹn thụ thể Angiotensine II, Ức chế renin trực tiếp, và lợi
tiểu kháng thụ thể Mineralocorticoid.
PHỤ
LỤC 7
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American College of Obstetricians
and Gynecologists (2020), ACOG Practice Bulletin: Gestational Hypertension and
Preeclampsia, Number 222. Obstet Gynecol. 135(6), e237-e260.
2. American College of
Obstetricians and Gynecologists (2021), ACOG Committee Opinion No. 736:
Optimizing Postpartum Care. Obstet Gynecol; 131:e140.
3. Bộ Y tế (2016), Tăng
huyết áp, tiền sản giật, sản giật; Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc
sức khoẻ sinh sản, Nhà xuất bản Y học, tr. 112 - 115.
4. Bộ Y tế (2021),
Hướng dẫn sàng lọc và điều trị dự phòng tiền sản giật, tr.2-12.
5. SOGC guideline
(2014). Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disoder of
Pregnancy: Executive Summary. JObstet Gynaecol Can,36(5):416-438
6. Cao Ngọc Thành,
Trương Quang Vinh, Nguyễn Vũ Quốc Huy, Võ Văn Đức, Trần Mạnh Linh, Võ Văn Khoa
(2015). Đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng bệnh lý tiền sản giật-sản giật bằng
aspirin ở những thai phụ có nguy cơ cao. Tạp Chí Phụ Sản, 13(3),
tr.47-53.
7. Trương Thị Linh
Giang (2021), Bệnh lý Tiền sản giật từ lý thuyết đến thực hành, Nhà xuất bản
Đại học Huế.
8. Cao Ngọc Thành và
cộng sự (2015). Mô hình sàng lọc bệnh lý tiền sản giật tại thời điểm 11-13+6 tuần thai kỳ dựa vào
các yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch trung bình, PAPP-A và siêu âm doppler
động mạch tử cung. Tạp Chí Phụ Sản, 13(3), tr.38-46.
9. Cunningham G.
(2021). Chapter 40: Preeclampsia syndrome, Chapter 41: Clinical Management of
the Preeclampsia Syndrome. Williams Obstetrics. 26th, McGraw- Hill
Education, pp.1752 - 1856.
10. Bartsch E., Medcalf
K.E., Park A.L., Ray J.G. (2016). Clinical risk factors for pre- eclampsia
determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort
studies. BMJ, i1753.
11. Cao Ngọc Thành,
Nguyễn Vũ Quốc Huy (2017), Sàng lọc và điều trị dự phòng bệnh lý Tiền sản
giật - Sản giật, Nhà xuất bản Đại học Huế.
12. Sotiriadis A.,
HernandezAndrade E., Da Silva Costa F., Ghi T, Glanc P, Khalil A., et al.
(2019). ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in screening for and
follow-up of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol, 53(1),
pp. 7-22.
13. Agrawal S.,
Cerdeira A.S., Redman C., Vatish M. (2018). Meta-Analysis and Systematic Review
to Assess the Role of Soluble FMS-Like Tyrosine Kinase-1 and Placenta Growth
Factor Ratio in Prediction of Preeclampsia: The SAPPHIRE Study. Hypertension,
71(2), pp. 306-316.
14. Zhao M., Zhu Z.,
Liu C., Zhang Z. (2017). Dual-cutoff of sFlt-1/PlGF ratio in the stratification
of preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet,
295(5), pp. 1079-1087.
15. NICE (2023),
PlGF-based testing to help diagnose suspected preterm pre-eclampsia,
Diagnostics guidance (DG49).
16. Bệnh viện Từ Dũ
(2021). Tăng huyết áp thai kỳ. Phác đồ điều trị phụ khoa 2021. Xuất bản
lần thứ 4, Bệnh viện Từ Dũ, tr. 89-103.
17. Poon L.C.Y.,
Shennan A., Hyett J.A., Kapur A., Hadar E., Divakar H., et al. (2019). The
International Federation of Gynecology and Obstetrics initiative on pre-eclampsia:
A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention. Int J
Gynecol Obstet, 145(S1), pp. 1-33.
18. FIGO (2021). A
literature review and best practice advice for second and third- trimester risk
stratification, monitoring, and management of pre-eclampsia. Int J
Gynecol Obstet;154(1), pp. 3-31.
19. Hội tim mạch học
Việt Nam (2022), Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp; vnha.org.vn.
20. National Insitute
for Health and Care Excellence (2023). Hypertension in pregnancy: diagnosis and
management. NICE guideline.
21. Tita AT, Szychowski
JM, Boggess K, et al (2022). Treatment for Mild Chronic Hypertension during
Pregnancy. N Engl J Med; 386(19), pp.1781-1792.
22. Poon LC, Galindo A,
Surbek D, Chantraine F, Stepan H, Hyett J, Tan KH, Verlohren S.( 2020), From
first-trimester screening to risk stratification of evolving pre- eclampsia in
second and third trimesters of pregnancy: comprehensive approach. Ultrasound
Obstet Gynecol; 55, pp.5-12.
23. Steele DW, Adam GP,
Saldanha IJ, et al (2023). Postpartum Home Blood Pressure Monitoring:A
Systematic Review. Obstet Gynecol; 142:285.
24. Stepan H, Galindo
A, Hund D, Schlembach D, Sillman J, Surbek D, Vatish M (2023). Clinical utility
of sFlt-1 and PlGF in screening, prediction, diagnosis and monitoring of
pre-eclampsia and fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol; 61:
168-180.
25. Rebecca Horgan (2023).
Low-dose aspirin therapy for the prevention of preeclampsia. Am J Obstet
Gynecol 2023. 229(4), pp. 410-418.
26. Zeisler H., Llurba
E., Chantraine F., Vatish M., Staff A.C., Sen röm M., et al. (2016). Predictive
Value of the sFlt-1: PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl
J Med, 374(1), pp.13-22.
27. Zwertbroek, E. F.,
Groen, H., Fontanella, F., Maggio, L., Marchi, L., & Bilardo, C.M. (2021).
Performance of the FMF First-Trimester Preeclampsia-Screening Algorithm in a
High-Risk Population in The Netherlands. Fetal Diagnosis and Therapy, pp. 1-9.
Đã cập nhật Luật Đất đai 2024 mới nhất