|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2110/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 19
tháng 5 năm 2020
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN
CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ CHO NGƯỜI NHIỄM COVID-19”
BỘ TRƯỞNG
BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số
75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Luật Khám bệnh,
chữa bệnh năm 2009;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng
trong điều trị cho người bệnh COVID-19”.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng trong điều trị cho người bệnh
COVID-19” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và
Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành
phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các bệnh viện thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế
các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
-
Như
Điều 4;
- Phó TTg Vũ Đức Đam, Phụ trách BYT (để b/c);
- Các Đ/c Thứ trưởng;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
Phó Trưởng Ban chỉ đạo
Quốc gia phòng, chống dịch COVID-19
|
HƯỚNG
DẪN
CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH
COVID-19
DANH
MỤC CHỮ VIẾT TẮT
|
ARDS:
|
Acute Respiratory
Distress Syndrome- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
|
|
BMI:
|
Body Mass Index-
Chỉ số khối cơ thể
|
|
BMR:
|
Basal Metabolism
Rate- Tốc độ chuyển hóa cơ bản
|
|
BN:
|
Bệnh nhân
|
|
CCĐ:
|
Chống chỉ định
|
|
CN/CC:
|
Cân nặng theo chiều
cao
|
|
CN/T:
|
Cân nặng theo tuổi
|
|
CRRT:
|
Continous Renal Replacement
Treatment- Điều trị thay thế thận liên tục
(Lọc máu liên tục)
|
|
DD:
|
Dinh dưỡng
|
|
DDOT:
|
Dinh dưỡng ống
thông
|
|
DDTH:
|
Dinh dưỡng tiêu hóa
|
|
DDTM:
|
Dinh dưỡng tĩnh
mạch
|
|
ECMO:
|
Extra Corporeal
Membrane Oxygenation- Trao đổi oxy màng ngoài cơ thể
|
|
HCNAL:
|
Hội chứng nuôi ăn
lại
|
|
IC:
|
Indirect
Caloriemetry- Đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp
|
|
MCT:
|
Medium Chain
Triglyceride- Triglyceride chuỗi trung bình
|
|
MNS:
|
Modified Nutric
Score- Điểm dinh dưỡng hiệu chỉnh
|
|
MUAC:
|
Mid Upper Arm
Circumference - Chu vi giữa vòng cánh tay
|
|
NL:
|
Năng lượng
|
|
NRS:
|
Nutrition Risk
Screening- Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng
|
|
ONS:
|
Oral nutritional
supplementation- Bổ sung DD qua đường miệng
|
|
PICU:
|
Paediatric
Intensive Care Units - Đơn vị hồi sức cấp cứu nhi khoa
|
|
REE:
|
Resting Energy
Expenditure- Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ
|
|
RF:
|
Refeeding Syndrome-
Hội chứng nuôi ăn lại
|
|
SGA:
|
Subjective Global
Assessment of Nutritional Status- Đánh giá tình trạng
DD tổng thể chủ
quan
|
|
SDD:
|
Suy dinh dưỡng
|
|
TTDD:
|
Tình trạng dinh
dưỡng
|
|
TTM:
|
Truyền tĩnh mạch
|
MỤC
LỤC
PHẦN
I:
CHẾ
ĐỘ DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH TRƯỞNG THÀNH NHIỄM COVID-19
1. ĐẠI CƯƠNG
2. SÀNG LỌC NGUY CƠ
SUY DINH DƯỠNG
3. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG
DINH DƯỠNG
4. XÁC ĐỊNH NHU CẦU
DINH DƯỠNG
5. XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG
NUÔI DƯỠNG
6 CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
QUA TIÊU HÓA
Dinh dưỡng cho người
bệnh COVID-19 không có bệnh lý kèm
Dinh dưỡng cho người
bệnh COVID-19 có bệnh lý kèm
7 THEO DÕI DINH DƯỠNG
Hội chứng nuôi ăn lại
(Refeeding syndrome- RF)
Tình trạng dinh dưỡng
và phòng ngừa biến chứng liên quan DD
8 CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
VÀ THỰC ĐƠN THAM KHẢO
Dinh dưỡng cho người
bệnh viêm Đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ và bệnh tim mạch
Dinh dưỡng cho người
bệnh viêm phổi nặng và đái tháo đường
Dinh dưỡng cho người
bệnh thở máy (dinh dưỡng qua ống thông)
PHẦN
II:
CHẾ
ĐỘ DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI NHIỄM COVID - 19
1 ĐẠI CƯƠNG
2 SÀNG LỌC NGUY CƠ
SUY DINH DƯỠNG
3 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG
DINH DƯỠNG
4 XÁC ĐỊNH NHU CẦU
DINH DƯỠNG
5 XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG
NUÔI DƯỠNG
6 CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
QUA TIÊU HÓA
Viêm đường hô hấp
trên, viêm phổi nhẹ
Viêm phổi nặng nặng,
PICU
ECMO
Một số nguyên tắc chế
độ dinh dưỡng cho trẻ mắc bệnh lý kèm theo
7 THEO DÕI DINH DƯỠNG
Phòng ngừa hội chứng
nuôi ăn lại
Theo dõi dinh dưỡng
trong dinh
dưỡng tiêu
hóa
Theo dõi dinh dưỡng
trong dinh
dưỡng tĩnh
mạch
Theo dõi tình trạng dinh dưỡng
8 CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
VÀ THỰC ĐƠN THAM KHẢO
Thực đơn cho trẻ từ
9-12 tháng tuổi
Thực đơn cho trẻ từ
12-24 tháng bị suy dinh dưỡng
Thực đơn trẻ 4-5 tuổi
mắc đái tháo đường
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Sàng lọc
nguy cơ dinh dưỡng bằng NRS
Phụ lục 2: Điểm
NUTRIC hiệu chỉnh (Modifed NUTRIC score)
Phụ lục 3: Phương
pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA
Phụ lục 4: Phương
pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA có hiệu chỉnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHẦN I:
CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH
TRƯỞNG THÀNH NHIỄM COVID-19
1.
ĐẠI CƯƠNG
- Người bệnh COVID-19
hoặc người có tình trạng viêm nhiễm khác đều tăng nhu cầu dinh dưỡng do tăng
tiêu hao năng lượng, đạm (cơ), làm cho NB dễ bị thiếu hụt dinh dưỡng, diễn tiến
suy dinh dưỡng nặng nếu không được chăm sóc dinh dưỡng phù hợp trong thời gian
nằm viện. Suy dinh dưỡng (SDD) làm tăng nguy cơ bội nhiễm, kéo dài thời gian thở
máy, tăng chi phí điều trị [13,16,19,28]. Vì vậy, cung cấp dinh dưỡng cho người
bệnh viêm đường hô hấp cấp là thiết yếu, giúp nâng cao thể trạng, tăng cường miễn
dịch và hạn chế biến chứng liên quan suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
- Tài liệu được biên
soạn dựa trên những khuyến nghị mới nhất từ y văn về dinh dưỡng lâm sàng, đưa
ra các hướng dẫn thực hành dinh dưỡng trong điều trị người bệnh COVID-19 từ mức
độ nhẹ (viêm đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ), tiến triển nặng (viêm phổi nặng,
điều trị hồi sức tích cực như thở máy, suy hô hấp cấp tiến triển…) có hoặc
không có bệnh lý kèm (tim mạch, đái tháo đường…)
2.
SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG (SDD) [5,13,16,19]
- Là bước cơ bản đầu
tiên cần thực hiện cho tất cả bệnh nhân nhập viện
- Cho người bệnh
không hồi sức tích cực: Dùng thang điểm NRS (Nutrition Risk Sreening) (Xem phụ
lục 1). Có nguy cơ Suy dinh dưỡng khi điểm NRS ≥3 và người bệnh cần có kế hoạch
chăm sóc dinh dưỡng.
- Cho người bệnh hồi
sức tích cực: Dùng NRS và/hoặc bản hiệu chỉnh MNS (Modified Nutric Score ) (Xem
phụ lục 2). Có nguy cơ cao Suy dinh dưỡng khi điểm NRS ≥5 và người bệnh cần được
điều trị dinh dưỡng tích cực (sớm, tích cực và theo dõi sát)
3.
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG [5,12,13,28]
3.1 Lâm sàng
- BMI (Chỉ số khối cơ
thể- Body Mass Index).
Phân loại Suy dinh dưỡng: Khi BMI
có giá trị
○ Từ 17-18,49: Suy
dinh dưỡng nhẹ
○ Từ 16- 16,9: Suy
dinh dưỡng vừa
○ Dưới 16: Suy dinh
dưỡng nặng
Cách tính BMI;
BMI= (Cân nặng tính
theo kg: Giá trị bình phương của chiều cao tính theo mét)
- SGA (Đánh giá tình
trạng dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan- Subjective Global Assessment) (Xem phụ
lục 3): Gồm 3 phần
▪ Bệnh sử: Khai thác
tiền sử thay đổi cân nặng, khả năng ăn uống trước khi vào viện, các triệu chứng
ở đường tiêu hóa, khả năng vận động (không liên quan đến bệnh lý cơ xương khớp,
thần kinh), mức độ đáp ứng chuyển hóa dinh dưỡng liên quan bệnh lý
▪ Khám lâm sàng: Đánh
giá mức độ teo lớp mỡ dưới da, vùng cơ ngoại vi, phù, báng bụng
▪ Phân loại Suy dinh
dưỡng:
SGA-A: Tình trạng dinh dưỡng bình
thường
SGA-B: Suy dinh dưỡng nhẹ/ vừa hoặc
nghi ngờ
SGA-C: Suy dinh dưỡng nặng
3.2 Cận lâm sàng
- Sinh hóa: Albumin/
máu (Thấp khi <3,5g/dL) và/hoặc prealbumin/máu (Thấp khi <20mg/dL)
- Ngoài ra còn có thể
thực hiện thêm các phương pháp khác (như đo sức co bóp bàn tay; xác định khối
cơ, mỡ, dịch cơ thể bằng đo trở kháng điện và/hoặc siêu âm cơ) tùy vào điều kiện
của từng đơn vị
4.
XÁC ĐỊNH NHU CẦU DINH DƯỠNG [5,13,19,28,31]
- Có thể dùng máy đo
chuyển hóa năng lượng gián tiếp (Indirect Caloriemetry- IC) để xác định tiêu
hao năng lượng lúc nghỉ (Resting Energy Expenditure- REE), đặc biệt ở bệnh nhân
thở máy, nhằm tránh biến chứng do dinh dưỡng thiếu hoặc thừa, tăng nguy cơ biến
chứng do dinh dưỡng. Trường hợp không có máy IC, có thể dùng công thức dựa trên
cân nặng (CN) để xác định nhu cầu dinh dưỡng như sau
Bảng
1: Nhu cầu dinh dưỡng
|
|
Viêm
Đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ
|
Viêm
phổi nặng
|
Thở
máy
(Hồi sức tích cực)
|
|
Năng lượng
|
27kcal/ kga/ ngày Người bệnh
>65 tuổi có bệnh lý kèm;
30kcal/ kga/ ngày Người bệnh
SDD có bệnh lý kèm
|
25-30kcal/kga/ngày Người bệnh có
CN bình thường hoặc SDD;
<25kcal/kga/ngày nếu BMI ≥ 25
|
Tốt nhất đo IC hoặc
20-30kcal/ kga/ngày;
<20kcal/kga/ngày nếu BMI>30
|
|
Protid
(Đạm)
|
1g/ kga/ ngày Người bệnh lớn
tuổi;
≥1g/ kga/ ngày (như 1,0-1,3g/
kga/ ngày)
|
1,2-1,5g/ kga /ngày
|
1,3-2,0g/kga/ngày
|
|
Năng lượng không từ
protidb
(L:G)
|
30: 70
|
30: 70
Tránh dùng lipid chứa
hoàn toàn axit béo omega 6 (như từ đậu nành)
|
40: 60 hoặc 50:50
Tránh dùng lipid chứa
hoàn toàn axit béo omega 6 (như từ đậu nành)
|
|
Vi chất dinh dưỡng
|
Đầy đủ và cân đối
theo khuyến nghị cơ bản
|
Đầy đủ và cân đối
theo khuyến nghị cơ bản
|
Đầy đủ và cân đối
theo khuyến nghị cơ bản
|
|
Dịch
|
20-40ml/ kga/ ngày
|
20-40ml/ kga/ ngày hoặc hạn chế
trong bệnh suy thận, suy tim
|
Cân bằng dịch tùy
tình trạng bệnh lý và phương pháp điều trị hồi sức
|
a: Cân nặng:
- Là CN hiện tại nếu
người bệnh không bị SDD, thừa cân, béo phì
- Là CN trước đó (CN
thường có) nếu NB có bị sụt cân cấp trước vào viện
- Là CN lý tưởng nếu
NB bị thừa cân, béo phì
b. Năng lượng không từ
protid: Nhu cầu năng lượng - (số gram protid×4)
5. XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG
NUÔI DƯỠNG [5,6,8,13,17,19,28,31]
- Ưu tiên cho dinh dưỡng
qua tiêu hóa sớm (24-48 tiếng) (miệng, dinh dưỡng qua ống thông) sau nhập viện,
ngay cả ở bệnh nhân hồi sức tích cực (thở máy, suy hô hấp cấp tiến triển, điều
trị nằm sấp, ECMO), trừ khi có chống chỉ định cho dinh dưỡng tiêu hóa:
- Ưu tiên cho dinh dưỡng
qua đường miệng bằng chế độ dinh dưỡng phù hợp bệnh lý nếu người bệnh còn tự ăn
uống được.
- Tư vấn dinh dưỡng
và/ hoặc bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng (ONS- Oral Nutritional Supplements)
phù hợp bệnh lý và khả năng dung nạp thức ăn cho người bệnh có nguy cơ Suy dinh
dưỡng, Suy dinh dưỡng lúc nhập viện hoặc khi người bệnh không ăn đủ nhu cầu
năng lượng, đạm trong thời gian nằm viện, đặc biệt người bệnh lớn tuổi có bệnh
lý kèm (như suy tim mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn, ung thư…)
để nâng cao thể trạng, ngăn ngừa Suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
- Dinh dưỡng qua ống
thông (DDOT) mũi dạ dày: Khi dinh dưỡng qua miệng không thể thực hiện được (như
rối loạn tri giác, thở máy), trừ khi có chống chỉ định cho dinh dưỡng tiêu hóa
hoặc khi không đạt nhu cầu năng lượng, đạm trong 3 ngày hoặc khi tiên lượng người
bệnh chỉ có thể ăn được <50% nhu cầu NL trong 1 tuần (như viêm phổi nặng, hồi
sức)
- Dinh dưỡng ống
thông dưới/sau môn vị: Nên thực hiện khi có kém dung nạp tiêu hóa trong dinh dưỡng
ống thông tại dạ dày hoặc ở người bệnh có nguy cơ hít sặc cao
- Cần thận trọng hoặc
trì hoãn bắt đầu dinh dưỡng ống thông trong thời gian ngắn nếu người bệnh chưa ổn
định huyết động hoặc bị sốc nặng với vận mạch liều cao để ngăn ngừa hoại tử ruột
(như ở người bệnh được điều trị ECMO)
- Dinh dưỡng tĩnh mạch
(DDTM): Có 2 loại
Bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch toàn
phần sớm (trong 24-48 tiếng) nếu người bệnh có chống chỉ định cho dinh dưỡng
qua tiêu hóa (DDTH)
Bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch bổ
sung nếu người bệnh kém dung nạp với dinh dưỡng tiêu hóa và không đạt nhu cầu
dinh dưỡng trong 3-5 ngày ở người bệnh Suy dinh dưỡng nặng hoặc có nguy cơ cao
Suy dinh dưỡng; trong 5-7 ngày ở người bệnh không Suy dinh dưỡng hoặc nguy cơ
thấp Suy dinh dưỡng.
Sơ
đồ 1: Hướng dẫn chọn đường nuôi dưỡng
Sơ
đồ 2: Hướng dẫn chọn đường nuôi dưỡng cho người bệnh thở máy
6. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
QUA TIÊU HÓA
6.1 Chế độ dinh dưỡng
cho người bệnh COVID-19 không có bệnh lý kèm [5,6,13,17,19,28]
6.1.1 Viêm Đường hô
hấp trên, viêm phổi nhẹ
- Chế độ dinh dưỡng từ
thức ăn thông thường (cơm, cháo, súp, sữa…) định chuẩn theo nhu cầu dinh dưỡng
- Bổ sung dinh dưỡng
qua đường miệng: Trái cây, nước ép trái cây, sinh tố phù hợp, để tăng cường miễn
dịch hoặc dạng lỏng với năng lượng, đạm cao, đầy đủ vi chất, phù hợp bệnh lý
cho người bệnh có nguy cơ Suy dinh dưỡng, Suy dinh dưỡng lúc nhập viện để nâng
cao thể trạng và miễn dịch.
6.1.2 Viêm phổi nặng
- Ưu tiên chế độ dinh
dưỡng từ thức ăn lỏng (cháo, súp…) hoặc xay nhuyễn (như dùng qua ống thông) định
chuẩn theo nhu cầu dinh dưỡng
- Bổ sung dinh dưỡng
qua tiêu hóa (miệng hoặc Dinh dưỡng ống thông): Thức uống dinh dưỡng (1ml= 1 đến
1,5kcal, 15-20% tổng năng lượng từ đạm, lipid có bổ sung axit béo omega 3 và 9,
đầy đủ vi chất), phù hợp bệnh lý cho người bệnh có nguy cơ Suy dinh dưỡng, Suy
dinh dưỡng lúc nhập viện và/hoặc khi ăn không đủ nhu cầu dinh dưỡng trong thời
gian nằm viện để ngăn ngừa Suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
6.1.3 Hồi sức tích cực
(Thở máy, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển…)
- Cho phần lớn người
bệnh: Chế độ dinh dưỡng dạng lỏng (1ml= 1 đến 1,5kcal, 15-20% tổng năng lượng từ
đạm, lipid có bổ sung axit béo omega 3 và 9, đầy đủ vi chất), phù hợp bệnh lý.
- Người bệnh có kém
dung nạp tiêu hóa: Chế độ dinh dưỡng dạng lỏng (1ml= 1-1,5kcal, 15-20% tổng
năng lượng từ đạm, đạm peptide/đạm thủy phân, lipid có bổ sung triglyceride chuỗi
trung bình-MCT, axit béo omega 3, 9 đầy đủ vi chất)
- Tránh dùng chế độ
dinh dưỡng có chất béo chứa hoàn toàn axit béo omega 6.
6.2 Cho người bệnh
COVID-19 có bệnh lý kèm [4,5,10,13,26]
6.2.1 Bệnh tim mạch
(tăng huyết áp, bệnh mạch vành, suy tim)
- Chế độ dinh dưỡng từ
thức ăn thông thường (cơm, cháo, súp, sữa…) định chuẩn theo nhu cầu dinh dưỡng,
trong đó axit béo bão hòa<1/3 tổng số lipid, chất xơ 20-25g/ngày, natri
≤2000mg (có trong khẩu phần dinh dưỡng trong ngày) ở bệnh nhân suy tim (theo hướng
dẫn chế độ ăn của Bộ Y tế năm 2006).
- Bổ sung dinh dưỡng
qua tiêu hóa (miệng hoặc dinh dưỡng ống thông): Thức uống dinh dưỡng (1ml=
1-1,5kcal, 15-20% tổng năng lượng từ đạm, ít cholesterol và axit béo bão hòa,
hàm lượng natri thấp, đầy đủ vi chất) cho người bệnh có nguy cơ Suy dinh dưỡng,
Suy dinh dưỡng lúc nhập viện và/hoặc khi ăn không đủ nhu cầu dinh dưỡng trong
thời gian nằm viện, đặc biệt ở người bệnh lớn tuổi có suy tim mạn để ngăn ngừa
Suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
6.2.2 Đái tháo đường/
Tăng đường huyết
- Chế độ dinh dưỡng từ
thức ăn thông thường (cơm, cháo, súp, sữa…) định chuẩn theo nhu cầu dinh dưỡng,
trong đó glucid chiếm từ 50-60% tổng năng lượng (theo hướng dẫn chế độ ăn của Bộ
Y tế năm 2006).
- Bổ sung dinh dưỡng
qua tiêu hóa (miệng hoặc dinh dưỡng ống thông): Chọn thức uống dinh dưỡng dành
người bệnh ĐTĐ có chỉ số đường huyết thấp (Glycemic Index-GI), đầy đủ vi chất
cho người bệnh có nguy cơ Suy dinh dưỡng, Suy dinh dưỡng lúc nhập viện và/hoặc
khi ăn không đủ nhu cầu dinh dưỡng trong thời gian nằm viện, đặc biệt ở người bệnh
lớn tuổi, nhằm ngăn ngừa Suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
6.2.3 Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
- Chế độ dinh dưỡng từ
thức ăn thông thường (cơm, cháo, súp, sữa…) định chuẩn theo nhu cầu dinh dưỡng,
trong đó 15-20% tổng năng lượng từ protid, 30-40% năng lượng từ lipid, đầy đủ
vi chất dinh dưỡng.
- Bổ sung dinh dưỡng
qua tiêu hóa (miệng hoặc dinh dưỡng ống thông): Thức uống dinh dưỡng (1ml=
1-1,5kcal, 15-20% tổng năng lượng từ đạm, 30-40% năng lượng từ lipid, chứa xơ,
đầy đủ vi chất) cho người bệnh có nguy cơ Suy dinh dưỡng, Suy dinh dưỡng lúc nhập
viện và/hoặc khi ăn không đủ nhu cầu dinh dưỡng trong thời gian nằm viện, đặc
biệt ở người bệnh lớn tuổi, nhằm ngăn ngừa Suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
6.2.4 Bệnh thận mạn
- Chế độ dinh dưỡng từ
thức ăn thông thường (cơm, cháo, súp, sữa…) định chuẩn theo nhu cầu dinh dưỡng,
trong đó protid từ 1,3-1,5g/kg/ngày, lên đến 1,7g/kg/ngày nếu có tổn thương thận
cấp và lọc máu liên tục (như CRRT-Continuous Renal Replacement Therapy); hoặc từ
0,6-<1,0g/kg/ngày ở người bệnh có tổn thương thận nhưng không lọc máu
- Bổ sung dinh dưỡng
qua tiêu hóa (miệng hoặc dinh dưỡng ống thông): Thức uống dinh dưỡng (1ml=
1-1,5kcal, hàm lượng đạm tùy thuộc vào mức độ suy thận, có hay không có điều trị
thay thế thận, hàm lượng natri, kali, phospho thấp, đầy đủ vi chất) cho người bệnh
có nguy cơ Suy dinh dưỡng, Suy dinh dưỡng lúc nhập viện và/hoặc khi ăn không đủ
nhu cầu dinh dưỡng trong thời gian nằm viện, đặc biệt ở người bệnh lớn tuổi, nhằm
ngăn ngừa Suy dinh dưỡng trong bệnh viện.
7. THEO DÕI DINH DƯỠNG
[5,19,28]
7.1 Hội chứng nuôi
ăn lại (Refeeding syndrome- RF)
- Xảy ra khi bắt đầu
nuôi dưỡng lại (như dinh dưỡng ống thông, dinh dưỡng tĩnh mạch).
- Là biến chứng nguy
hiểm do rối loạn nước điện giải nặng, rối loạn chức năng tim mạch, thần kinh
cơ, tăng đường huyết… thậm chí gây tử vong.
- Xác định đối tượng
có nguy cơ cao với hội chứng nuôi ăn lại (như BMI<16; sụt cân >15% CN/ 6
tháng; ăn rất ít hoặc gần như không ăn gì trên 10 ngày; nồng độ kali, magne
và/hoặc phosphate/máu thấp trước khi bắt đầu nuôi dưỡng lại).
Sơ đồ 3: Phòng ngừa Hội
chứng nuôi ăn lại
7.2 Tình trạng dinh
dưỡng và phòng ngừa biến chứng liên quan dinh dưỡng
- Đánh giá lại tình
trạng dinh dưỡng như CN (sau mỗi 3-7 ngày); khối cơ, mỡ (bằng trở kháng điện hoặc
siêu âm cơ) (sau mỗi 7 ngày), albumin/ máu (sau mỗi 7 ngày), prealbumin/máu
(sau mỗi 3 ngày)
- Các chỉ số sinh hóa
như đường huyết, điện giải, lipid máu, chức năng thận, gan… tùy tình trạng và
diễn tiến bệnh lý
- Theo dõi hàng ngày
khả năng dung nạp thức ăn qua dinh dưỡng tiêu hóa và phòng ngừa biến chứng liên
quan dinh dưỡng ống thông (cơ học, chuyển hóa, nhiễm khuẩn, khác). Xử trí biến
chứng, nếu có.
- Theo dõi và phòng
ngừa biến chứng dinh dưỡng tĩnh mạch (cơ học, chuyển hóa, nhiễm khuẩn, khác). Xử
trí biến chứng, nếu có.
8. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
VÀ THỰC ĐƠN THAM KHẢO
8.1. Dinh dưỡng ăn đường
miệng cho người bệnh viêm Đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ và bệnh tim mạch
|
BỮA
ĂN
|
MÓN
ĂN
|
THÀNH
PHẦN
|
KHỐI
LƯỢNG TỊNH
|
|
Sáng
|
Phở bò
|
Bánh phở
|
100g
|
|
Thịt bò
|
35g
|
|
Giá đậu xanh
|
50g
|
|
Rau thơm + hành tây
|
15g
|
|
Gia vị nấu phở
|
|
|
Trưa
|
Cơm
|
Gạo trắng
|
140g
|
|
Cá lóc kho thơm
|
Cá lóc
|
100g
|
|
Dứa/ thơm
|
60g
|
|
Dầu thực vật
|
5g
|
|
Muối
|
0.5g
|
|
Nước mắm
|
1.5g
|
|
Đường
|
5g
|
|
Canh khổ qua
|
Khổ qua bào
|
60g
|
|
Hành lá
|
5g
|
|
Muối
|
0.3g
|
|
Đường
|
3g
|
|
Bông cải xào thập cẩm
|
Bông cải xanh
|
50g
|
|
Bông cải trắng
|
50g
|
|
Cà rốt
|
30g
|
|
Nấm hương khô
|
5g
|
|
Dầu thực vật
|
5g
|
|
Muối
|
0.3g
|
|
Tráng miệng
|
Thanh long
|
½ trái
|
150g
|
|
Chiều
|
Cơm
|
Gạo trắng
|
140g
|
|
Đậu hủ non sốt thịt
bằm
|
Đậu hủ non
|
50g
|
|
Thịt heo nạc
|
30g
|
|
Nấm mèo
|
10g
|
|
Hành tây
|
10g
|
|
Dầu thực vật
|
5g
|
|
Muối
|
0.5g
|
|
Nước mắm
|
1.5g
|
|
Canh gà lá giang
|
Lá giang
|
40g
|
|
Thịt gà
|
40g
|
|
Muối
|
0.3g
|
|
Đường
|
3g
|
|
Cải ngồng xào
|
Cải ngồng
|
100g
|
|
Dầu thực vật
|
5g
|
|
Giá
trị DD: 1800Kcal; 83g protid (18,2%); 47,5g lipid (23,5%); 267g glucid
(58,3%); Na 2000mg
|
8.2. Dinh dưỡng cho
người bệnh viêm phổi nặng và đái tháo đường
|
BỮA
ĂN
|
MÓN
ĂN
|
THÀNH
PHẦN
|
KHỐI
LƯỢNG TỊNH
|
|
Sáng
|
Cháo tôm thịt
|
Gạo trắng
|
60g
|
|
Tôm tươi
|
40g
|
|
Thịt heo
|
40g
|
|
Hạt sen
|
10g
|
|
Cà rốt
|
40g
|
|
Hành lá
|
5g
|
|
Dầu nành
|
12g
|
|
Muối
|
1g
|
|
Trưa
|
Cháo gà gạo lứt
|
Gạo lứt
|
60g
|
|
Thịt gà
|
120g
|
|
Cà rốt
|
40g
|
|
Nấm rơm
|
15g
|
|
Dầu nành
|
12g
|
|
Muối
|
1g
|
|
Tráng
miệng
|
Sữa chua không đường
|
1 hộp/ hủ
|
100g
|
|
Chiều
|
Cháo thịt bò
|
Gạo trắng
|
60g
|
|
Thịt bò
|
50g
|
|
Đậu xanh
|
10g
|
|
Nấm rơm
|
15g
|
|
Hành lá
|
5g
|
|
Dầu nành
|
12g
|
|
Muối
|
1g
|
|
Giá
trị DD: 1500Kcal; 74g protid (19,7%); 64g lipid (38,9%); 155g glucid (41.4%);
Na 1583mg
|
8.3. Dinh dưỡng qua ống
thông cho người bệnh thở máy
|
|
MÓN
ĂN
|
THÀNH
PHẦN
|
KHỐI
LƯỢNG TỊNH
|
|
Cả
ngày
|
Súp
xay 250ml/ bữa ăn và 6 bữa ăn/ ngày.
Có
thể thay thế không quá 2 bữa ăn bằng sữa
|
Gạo lứt
|
160g
|
|
Khoai lang
|
60g
|
|
Thịt heo
|
230g
|
|
Đậu nành
|
40g
|
|
Su hào
|
80g
|
|
Cà rốt
|
80g
|
|
Hạt sen
|
60g
|
|
Dầu mè
|
30g
|
|
Đường
|
10g
|
|
Muối
|
5g
|
|
Nước nấu
|
1600-1800ml
|
|
Giá
trị dinh dưỡng: 1550Kcal; 80g protid (20,6%); 56.6g lipid (33%); 180g glucid
(46,4%); Na 2200mg
|
Thay thế thực phẩm có
giá trị tương đương 250kcal, 13g protid:
250ml súp xay= 250ml
sữa năng lượng chuẩn, đạm cao (~20% tổng năng lượng)
PHẦN II:
CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI NHIỄM COVID - 19
1.
ĐẠI CƯƠNG
- Dinh dưỡng đóng vai
trò rất quan trọng trong sự phát triển toàn diện của con người đặc biệt trong
giai đoạn phát triển của trẻ em. Khi mắc bệnh thì dinh dưỡng cân bằng và hợp lý
lại càng quan trọng hơn bao giờ hết bởi nó giúp cơ thể tăng cường hệ miễn dịch,
nâng cao thể trạng và đẩy lùi được bệnh tật.
- Do vậy mục tiêu điều
trị dinh dưỡng là làm sao đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và chất dinh dưỡng cho
cơ thể để hạn chế sụt cân, ngăn ngừa suy dinh dưỡng cũng như biến chứng của bệnh,
rút ngắn thời gian điều trị.
- Hơn nữa, do sự bùng
nổ của đại dịch Covid 19 trên toàn cầu, tuy tỷ lệ mắc ở trẻ em chưa cao nhưng
việc đưa ra hướng dẫn hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhi mắc viêm phổi cấp là cần
thiết để góp phần cải thiện kết quả điều trị.
2.
SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG [22,25]
- Tất cả các bệnh nhi
nhập viện đều cần được sàng lọc nguy cơ Suy dinh dưỡng trong vòng 24 giờ sau nhập
viện.
- Thực hiện bộ công cụ
PNST (Pediatric nutrition screening tool): Trả lời các câu hỏi sau:
a) Trẻ có giảm cân
không chủ đích gần đây không? Có/không
b) Trẻ có tăng cân chậm
trong vài tháng gần đây không? Có/không
c) Trẻ có ăn kém
trong vài tuần gần đây không? Có/không
d) Trẻ có thiếu cân
rõ ràng không? Có/không
Nếu có >=2 câu trả
lời “có” cho những câu hỏi trên:
- Trẻ cần được đánh
giá tình trạng dinh dưỡng
3.
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG (TTDD)
3.1. Chỉ số nhân trắc
(cân nặng, chiều cao, chu vi vòng cánh tay)
3.1.1 Phân loại theo
WHO
- Khi CN/T Z-score
< - 2SD: Suy dinh dưỡng thể thiếu cân; Khi CC/T Z-score < - 2SD: Suy dinh
dưỡng thể thấp còi; Khi CN/CC Z-score < - 2SD: Suy dinh dưỡng thể gầy còm;
Tình trạng dinh dưỡng
của trẻ được đánh giá và phân loại theo hướng dẫn của WHO 2008
Bảng
1. Tóm tắt đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo Z-score
|
Z-score
|
Chỉ
số tăng trưởng
|
|
|
Chiều dài (cao)/tuổi
|
Cân nặng/tuổi
|
Cân nặng/chiều dài
(cao)
|
BMI/tuổi
|
|
> 3SD
|
Chú thích 1
|
Chú thích 2
|
Béo phì
|
Béo phì
|
|
>2SD
|
Bình thường
|
Thừa cân
|
Thừa cân
|
|
>1SD
|
Bình thường
|
Nguy cơ thừa cân
|
Nguy cơ thừa cân
|
|
0 (trung bình)
|
Bình thường
|
Bình thường
|
Bình thường
|
Bình thường
|
|
<-1SD
|
Bình thường
|
Bình thường
|
Bình thường
|
Bình thường
|
|
<-2SD
|
Thấp còi vừa
|
Nhẹ cân vừa
|
Gầy còm vừa
|
Gầy còm vừa
|
|
<-3SD
|
Thấp còi nặng
|
Nhẹ cân nặng
|
Gầy còm nặng
|
Gầy còm nặng
|
Chú thích:
(1): Trẻ có thể rất
cao. Chiều cao này hiếm gặp, cần xem xét để loại trừ rối loạn hormone tăng trưởng
(do u), đặc biệt khi bố mẹ trẻ có chiều cao bình thường
(2): Trẻ có thể cân nặng
biểu thị nguy cơ của thừa cân hay béo phì. Tốt nhất những trường hợp này trẻ phải
được đánh giá dựa trên cân nặng/chiều cao hoặc BMI theo tuổi
3.1.2 Phân loại theo
Suy dinh dưỡng cấp tính - Bộ Y tế (2019) [2]
- Suy dinh dưỡng cấp
tính: là tình trạng bệnh lý mà cơ thể không nhận đủ năng lượng và đạm theo nhu
cầu do cung cấp thiếu hoặc do bệnh lý, gây tình trạng trẻ bị giảm cân nhanh (gầy
mòn) hoặc bị phù.
Bảng
2. Phân loại Suy dinh dưỡng cấp tính
|
|
Giới hạn bình thường
|
Suy dinh dưỡng cấp
tính
|
|
Cấp tính vừa
|
Cấp tính nặng
(Marasmus/ Kwashiorkor)
|
|
Cân nặng/ chiều cao
theo Z-core, hoặc
Tỉ lệ % cân nặng
mong đợi theo tuổi, hoặc
Chu vi vòng cánh
tay (MUAC-Mid Upper Arm Circumference)
|
Từ - 2 SD đến + 2 SD,
hoặc
>80%,
hoặc
MUAC ≥ 12,5 cm
|
Từ -3 SD đến -2 SD,
hoặc
70 - 79 %,
hoặc
11 cm < MUAC <12,5
cm
|
< -3 SD,
hoặc
< 70%
hoặc
MUAC < 11,5 cm
(Marasmus)
|
|
Phù ngoại vi
|
Không
|
Có
(Kwashiorkor)
|
Lưu ý: Suy dinh dưỡng thể
phối hợp khi trẻ suy dưỡng thể Marasmus và thể Kwashiorkor.
3.2. Chỉ số sinh hóa
- Albumin huyết
thanh: Thấp khi <3,5 g/dl
- Prealbumin: Thấp
khi <20mg/dL
4.
XÁC ĐỊNH NHU CẦU DINH DƯỠNG
4.1. Nhu cầu năng lượng
[11,21]
- Nhu cầu năng lượng
khuyến cáo cho trẻ bệnh không nặng được trình bày trong Bảng 3.
Bảng
3. Nhu cầu năng lượng cho trẻ em
|
Tuổi
|
Nhu
cầu (kcal/kg/ngày)
|
|
<3
tháng
|
110
|
|
3-6
tháng
|
100-110
|
|
>6
tháng- 12 tháng
|
100
|
|
1-3
tuổi
|
90-95
|
|
3-6
tuổi
|
80-90
|
|
6-9
tuổi
|
70-80
|
|
9-12
tuổi
|
60-70
|
|
12-15
tuổi
|
50-60
|
|
15-18
tuổi
|
45-50
|
- Nhu cầu năng lượng
cho trẻ bệnh nặng được điều trị tại đơn vị hồi sức PICU (Paediatric Intensive
Care Units):
Khuyến cáo xác định nhu cầu năng
lượng bằng máy đo nhiệt lượng gián tiếp (IC- indirect calorimetry).
Nếu không có thiết bị IC thì sử dụng
công thức tính năng lượng của Schofield
Bảng 4: Công thức
Schofield xác định nhu cầu năng lượng - (Kcal/ngày)
|
Tuổi
(năm)
|
Giới
|
Công
thức theo cân nặng
|
Công
thức theo cân nặng và chiều cao
|
|
<3
|
trai
|
59,48 W*-30,33
|
0,167W+1517,4H#-617,6
|
|
gái
|
58,29 W-31,05
|
16,252W+1023,2H-413,5
|
|
3-10
|
trai
|
22,7W+505
|
19,59W + 130,3H+
414,9
|
|
gái
|
20,3W+486
|
16,97W +
161,8H+371,2
|
|
10-18
|
trai
|
17,7W+659
|
16,25W
+137,2H+515,5
|
|
gái
|
13,4W+696
|
8,365W+465H+200
|
*W: Weight- Trọng lượng
cơ thể, dùng cân nặng thực tế nếu như trẻ Suy dinh dưỡng hoặc thừa cân- béo
phì)
#H: Height- Chiều cao
Lưu ý:
- Nếu trẻ có Suy dinh
dưỡng, cần hỗ trợ dinh dưỡng để trẻ có thể bắt kịp tăng trưởng.
- Công thức để ước
tính nhu cầu năng lượng của trẻ để bắt kịp tăng trưởng:
Năng lượng (NL) bắt kịp
tăng trưởng = (NL khuyến nghị theo tuổi x CN lý tưởng theo tuổi)/ CN thực tế
- Nếu trẻ thừa cân-
béo phì, áp dụng cân nặng hiệu chỉnh để tính nhu cầu năng lượng:
CN
hiệu chỉnh = CN lý tưởng theo tuổi + (CN thực tế - CN lý tưởng) × 0,4
Cân nặng lý tưởng:
(50th percentile) theo chiều cao [24]
4.2. Nhu cầu nước,
các chất sinh năng lượng và điện giải
Bảng
5. Nhu cầu nước, các chất sinh năng lượng và điện giải
|
Thành phần
|
Cân
nặng
|
|
< 10 kg
|
10 - 20 kg
|
>20 kg
|
|
Dịch (nước)
|
100 - 150 ml/kg
|
1000 ml + 50 ml/kg (cho
mỗi kg > 10 kg)
|
1500 ml + 20 ml/kg
(cho mỗi kg > 20 kg)
|
|
Protid g/kg
|
1,5 - 3
|
1 - 2,5
|
0,8 - 2,0
|
|
Glucid, g/kg
|
10 - 30
|
8 - 28
|
5 - 20
|
|
Lipid, g/kg
|
0,5 - 4
|
1 - 3
|
1 - 3
|
|
Điện giải
|
Trẻ sơ sinh
|
Trẻ nhỏ
|
Trẻ vị thành niên
|
|
Natri
|
2 - 4 mEq/kg
|
2 - 4 mEq/kg
|
60 - 150 mEq
|
|
Kali
|
2 - 4 mEq/kg
|
2 - 4 mEq/kg
|
70 - 180 mEq
|
|
Clo
|
2 - 4 mEq/kg
|
2 - 4 mEq/kg
|
60 - 150 mEq
|
Nhu cầu các chất
khoáng và vitamin theo khuyến nghị của viện Dinh dưỡng năm 2016 [3].
5.
XÁC ĐỊNH ĐƯỜNG NUÔI DƯỠNG [11,15,21,22]
5.1. Lựa chọn đường
nuôi dưỡng
Theo thứ tự ưu tiên,
trừ khi có chống chỉ định cho dinh dưỡng tiêu hóa:
- Dinh dưỡng qua đường
tiêu hóa (DDTH)
- Một phần dinh dưỡng
qua đường tiêu hóa + một phần dinh dưỡng tĩnh mạch (DDTM)
- Dinh dưỡng tĩnh mạch
+ dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu
- Dinh dưỡng hoàn
toàn qua tĩnh mạch
Sơ
đồ 1. Thứ tự ưu tiên trong chọn đường nuôi dưỡng
|
Nuôi
dưỡng qua đường tiêu hóa
|
Nuôi
dưỡng đường tiêu hóa + 1 phần tĩnh mạch
|
Nuôi
dưỡng tĩnh mạch + nuôi dưỡng tiêu hóa tối thiểu
|
Nuôi
dưỡng hoàn toàn qua tĩnh mạch
|
5.2. Dinh dưỡng qua
đường tiêu hóa (DDTH) [6,18,20,27]
- Dinh dưỡng tiêu hóa
là chế độ cung cấp chất dinh dưỡng tối ưu cho trẻ và là phương pháp dinh dưỡng
an toàn, vì có lợi cho sự toàn vẹn và nhu động của niêm mạc đường ruột.
- Dinh dưỡng tiêu hóa
sớm (trong vòng 24-48 giờ nhập viện PICU), tăng dần lượng ăn và mục tiêu đạt được
2/3 nhu cầu dinh dưỡng trong tuần đầu tiên để giúp cải thiện kết quả lâm sàng.
- Cho ăn qua dạ dày
là tốt nhất đối với dinh dưỡng tiêu hóa ở bệnh nhân PICU. Vị trí dưới môn vị có
thể được sử dụng ở những người bệnh không thể dung nạp được ở dạ dày hoặc những
người có nguy cơ cao bị sặc.
Sơ đồ 2: Hướng dẫn tiếp
cận dinh dưỡng tiêu hóa
5.3. Dinh dưỡng qua
đường tĩnh mạch (DDTM) [11,21,23]
- Dinh dưỡng tĩnh mạch
toàn phần: Được chỉ định khi có chống chỉ định (CCĐ) cho dinh dưỡng tiêu hóa
- Dinh dưỡng tĩnh mạch
bổ sung: Khi dinh dưỡng tiêu hóa không thể cung cấp đủ năng lượng và chất dinh
dưỡng (như protid) cho cơ thể.
- Đối với dinh dưỡng
tĩnh mạch bổ sung: Tình trạng dinh dưỡng của trẻ nhi tại thời điểm nuôi dưỡng
và ước lượng thời gian dinh dưỡng tĩnh mạch cho trẻ là các yếu tố quan trọng để
quyết định đường truyền tĩnh mạch (Trung tâm hay ngoại vi), như:
○ Nếu trẻ không nhận
được đủ dinh dưỡng từ đường tiêu hóa > 5 ngày (< 60% nhu cầu NL), trẻ cần
được nuôi dưỡng tĩnh mạch.
○ Tuy nhiên, nếu trẻ
suy dinh dưỡng nặng ( < 5th percentile), cân nặng khi sinh thấp (<
2500gr), thời gian bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung có thể sớm hơn (khi
dinh dưỡng tiêu hóa đạt <60% nhu cầu NL trong < 5 ngày).
Sơ đồ 3. Hướng dẫn
cách tiếp cận đường truyền TM cho Dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung
6. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG QUA TIÊU HÓA
- Hiện
nay, số liệu về biểu hiện lâm sàng của trẻ COVID-19 còn ít, tuy nhiên ở trẻ em
thấy biểu hiện bệnh thường nhẹ hơn so với người lớn và các biểu hiện chính thường
gặp là ho, sốt và có thể kèm theo theo nhiễm trùng cơ hội. Nhưng trên một số ca
ghi nhận được thì thấy triệu chứng ở trẻ em nhiều khi là biểu hiện nhẹ không có
viêm phổi [32].
6.1. Người
bệnh viêm phổi cấp không nặng/nặng nhưng chưa có biến chứng [23,24]
- Không cần
thiết phải có chế độ ăn đặc biệt dinh dưỡng cho người bệnh viêm phổi khi chưa
có biến chứng. Song, chế độ ăn cũng rất quan trọng vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến
sức khỏe chung của cơ thể và chức năng của hệ miễn dịch.
- Trẻ bú
mẹ nên tiếp tục duy trì bú mẹ. Nếu trẻ khó bú có thể vắt sữa và đổ thìa cho trẻ.
Cho ăn thường xuyên và ít một nếu trẻ ăn kém, nôn bởi ảnh hưởng của ho,ngạt
mũi, tặc mũi, sốt…
- Trẻ cần
ăn đủ và cân bằng dinh dưỡng và độ thô theo lứa tuổi, đảm bảo nhận đủ dinh dưỡng
theo khuyến nghị theo tuổi.
- Ngoài
ra sữa công thức là một sản phẩm dinh dưỡng và hợp lý cho trẻ nhỏ khi mẹ không
có hoặc thiếu sữa.
Lưu ý:
Trẻ thường ho, thở nhanh nên ăn dễ nôn trớ vì vậy nên cho trẻ ăn nhẹ, lỏng hơn
bình thường vì sẽ không gây kích ứng ho trong khi nuốt, gây khó thở do dạ dày đầy
hoặc tăng năng lượng tiêu hao cũng như nhịp tim nhanh để tiêu hóa thức ăn.
Tránh thức ăn gây nôn và buồn nôn bằng những khẩu vị trẻ thích, thức ăn dễ tiêu
hóa và có giá trị dinh dưỡng cao.
6.2. Cho
viêm phổi cấp nặng/biến chứng nặng tại PICU [11,15,18,20,21,30]
Nguyên tắc
chung:
- Cho
dinh dưỡng tiêu hóa sớm, nếu không có chống chỉ định
- Kiểm
soát dịch và điện giải
- Chế độ
dinh dưỡng cần đủ năng lượng để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa cơ bản tiêu hao lúc
nghỉ ngơi, đủ protid nhằm ngăn ngừa dị hóa protid, đủ vi chất dinh dưỡng, duy
trì tăng trưởng, phát triển cho trẻ
- Khuyến
cáo đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp (IC) để xác định nhu cầu năng lượng cho
trẻ bệnh nặng tại PICU
6.3. Cho
bệnh nhi ECMO [7,11,21,23]
6.3.1. Nguyên
tắc:
- Ăn đường
ruột (như dinh dưỡng qua ống thông) sớm là an toàn.
- Dinh dưỡng
ống thông được thực hiện khi điểm VIS <14 (Vasoactive Inotropic Support
Score) (tức là khi bệnh nhân trong tình trạng ổn định), tốt nhất là VIS <10.
- Giảm
thiểu các yếu tố gây trì hoãn dinh dưỡng tiêu hóa (các can thiệp gây nhịn ăn
qua tiêu hóa) sẽ giúp đạt được dinh dưỡng tối ưu
- Khuyến
cáo đo nhiệt lượng gián tiếp và khí máu trước và sau máy tạo oxy có thể xác định
tiêu hao năng lượng lúc nghỉ (REE- Resting Energy Expenditure)
- Dinh dưỡng
tĩnh mạch có thể được sử dụng để đạt được các mục tiêu dinh dưỡng
6.3.2. Hỗ
trợ dinh dưỡng cho bệnh nhi ECMO
- Thời
gian cho ăn sớm nếu có thể. Chậm nhất 48-72 giờ, ngay cả khi bệnh nhân đang
dùng thuốc vận mạch.
- Dinh dưỡng
qua tiêu hóa (DDTH) nên được bắt đầu sau giai đoạn hồi sức của bệnh nhân, khi
liều lượng của vận mạch và thuốc tăng co bóp ổn định (VIS<10, the
Vasoactive-Inotropic Score-VIS), và các dấu hiệu của giảm tưới máu, đã đạt được.
- Áp lực
cao/ chỉ số VIS >10. VIS là tổng của các điểm sau
1* liều
dopamin (µg/kg/phút) + 1* liều dobutamin (µg/kg/phút) +
100liều
epinephrine (µg/kg/phút) + 100 liều norepinephrine (µg/kg/phút)+
10*
milrinone (µg/kg/phút) + 10000* liều vasopresin (U/kg/phút)
- Kiểm
tra khả năng dung nạp với chất lỏng trước khi bắt đầu cho ăn dinh dưỡng qua ống
thông, cách thực hiện:
○ Cho 100
ml nước qua sonde dạ dày trong khoảng thời gian ba giờ và thực hiện 2 lần liên
tiếp
○ Có thể
bắt đầu dinh dưỡng ống thông, nếu dịch tồn dư dạ dày < 200 ml trong hai lần
thử liên tiếp
- Nguyên
tắc và cách tiến hành tương tự như dinh dưỡng cho người bệnh nặng ở PICU, như:
○ Bắt đầu
cho ăn với thể tích ít và tốc độ chậm, sau đó tăng dần và đạt 75-80% đích nhu cầu
tương tự như bệnh nhân nặng ICU trong cuối tuần đầu tiên.
○ Chọn
công thức dinh dưỡng tiêu hóa phù hợp với bệnh lý và khả năng dung nạp của đường
tiêu hóa
○ Theo
dõi tồn lưu/ dư dạ dày mỗi 6 tiếng trong ngày đầu tiên của dinh dưỡng ống
thông; mỗi 12 tiếng trong ngày thứ hai và hàng ngày trong những ngày tiếp theo,
nhằm giảm nguy cơ hít sặc và viêm phổi liên quan đến thở máy
○ Tựa đầu
của bệnh nhân được giữ cao hơn 30 độ.
7. Một số nguyên tắc chế độ dinh dưỡng cho trẻ mắc bệnh lý kèm
theo [4,23,29]
7.1. Suy
dinh dưỡng
- Theo hướng
dẫn chế độ ăn của Bộ Y tế năm 2006, nhu cầu năng lượng để bắt kịp tăng trưởng:
- Protein:
tăng dần từ 1,2-2 g/kg/ngày lên 2-4/g/kg/ngày
- Lipid:
25-30% tổng năng lượng
- Bổ sung
thêm các vitamin và khoáng chất. Đậm độ nặng lượng cao 1-1,5 kcal/ml.
- Số bữa
ăn: 6-8 bữa/ngày tùy theo lứa tuổi
7.2. Đái
tháo đường
- Đái
tháo đường ở trẻ em vừa có thể là ĐTĐ típ 1 và típ 2, nhưng điều trị dinh dưỡng
với mục đích:
- Cung cấp
đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng để duy trì sự tăng trưởng, phát triển và sức
khỏe tốt
- Đạt được
và duy trì mức BMI bình thường
- Cân bằng
giữa cung cấp dinh dưỡng, tình trạng chuyển hóa và việc dùng insulin liều lượng
thích hợp để đạt mức đường huyết lý tưởng.
- Giảm
nguy cơ biến chứng do mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, đặc biệt biến chứng tim mạch.
Nguyên tắc:
- Cần cá
thể hóa để phù hợp thể trạng, văn hóa, xã hội, tâm lý và bệnh lý của trẻ
- Thông
thường có thể cung cấp 3 bữa ăn, bữa phụ nếu cần
- Cần
cung cấp đủ năng lượng phù hợp tuổi, tốc độ tăng trưởng, hoạt động thể chất để
duy trì tăng trưởng và phát triển.
- Phân bố
năng lượng trong khẩu phần năng lượng: glucid chiếm 45-50% (nên hạn chế dùng
sucrose, nếu cần nên <10% tổng năng lượng như phòng hoặc điều trị hạ đường
huyết), lipid chiếm 30-35% (béo bão hòa và béo trans <10% tổng năng lượng),
protid 15-20%. Đối với trẻ vị thành niên thừa cân, béo phì, glucid có thể chiếm
40% và protid 25%.
- Tránh
dùng chế độ nghèo glucid (carbohydrate) ở trẻ ĐTĐ típ 1 vì ảnh hưởng đến tăng
trưởng, tăng biến chứng chuyển hóa liên quan bệnh tim mạch, hành vi ăn uống của
trẻ và nguy cơ hạ đường huyết
- Lượng
chất xơ:
○ 14g/
1000kcal cho trẻ từ 1-2 tuổi hoặc
○ Bằng số
tuổi + 5 cho trẻ ≥ 2 tuổi
- Natri:
○ Trẻ từ
1-3 tuổi: 1000mg/ngày (2,5g muối/ngày)
○ Từ 4-8
tuổi: 1200mg/ngày (3g muối/ngày)
○ Từ 9 tuổi
trở lên: 1500mg/ngày (3.8g muối/ngày)
7.3. Suy
thận mạn, lọc máu có chu kỳ
- Theo hướng
dẫn chế độ ăn của Bộ Y tế năm 2006, nhu cầu năng lượng theo lứa tuổi
- Protein:
sử dụng protein có giá trị sinh học cao
○ 0-2 tuổi:
1,5- 2,5 g/kg/ngày
○ 2 tuổi:
1-1,8 g/kg/ngày
- Cân bằng
nước điện giải:
○ Ăn nhạt
khi có phù hoặc tăng huyết áp. Natri 25-50 mg/kg/ngày
○ Nước: hạn
chế khi có phù, thiểu niệu hoặc vô niệu
○ Kali:
40mg/kg/ngày khi kali máu >5 mmol/l
- Hạn chế
thực phẩm giàu phospho
- Bổ sung
vitamin vào khoáng chất.
7.4. Suy
tim giai đoạn 1-2
- Theo hướng
dẫn chế độ ăn của Bộ Y tế năm 2006, nhu cầu năng lượng, tỷ lệ các chất sinh
năng lượng theo lứa tuổi.
- Ăn nhạt
tương đối, natri 20-50mg/kg/ngày
- Đảm bảo
cân bằng nước
- Đủ
vitamin, đặc biệt vitamin nhóm B
- Sử dụng
các thực phẩm giàu Kali
- Hạn chế
thực phẩm sinh hơi, khó tiêu.
8. THEO DÕI
8.1. Phòng
ngừa hội chứng nuôi ăn lại (HCNAL) [21,23]
Bước 1:
Phát hiện sớm đối tượng nguy cơ cao gồm:
- Bệnh
nhân Suy dinh dưỡng nặng, sụt cân rõ kể cả sụt cân ở bệnh nhân không Suy dinh
dưỡng hay béo phì
- Bệnh
nhân ở các đơn vị hồi sức.
- Bệnh
nhân chán ăn kéo dài (chán ăn tâm thần nặng)
- Bệnh
nhân có BMI <-1,5 SD nhưng bị thiếu hụt dịch, năng lượng> 3 ngày
- Bệnh
nhân bị thiếu hụt dinh trong thời gian dài, sau đó được cung cấp quá nhiều năng
lượng và dịch
- Tất cả
bệnh nhân vào viện khi cần can thiệp dinh dưỡng phải sàng lọc đánh giá tình trạng
dinh dưỡng, xác định yếu tố nguy cơ dinh dưỡng trước khi tiến hành các biện
pháp can thiệp dinh dưỡng
Bước 2:
Kiểm soát các yếu tố nội môi trước khi cho ăn:
- Xét
nghiệm thường qui: Điện giải đồ, chức năng gan thận, glucose máu, magie,
phosphor, canxi, albumin đặc biệt bệnh nhân đói ăn dài ngày khi xét nghiệm máu
có K, phosphor máu giảm rất dễ có nguy cơ bị refeeding.
- Cần điều
chỉnh nước, điện giải, nội môi ổn định mới bắt đầu cho ăn.
- Kiểm
tra điện giải đồ, Glucose, Ca, Phospho, Mg thường xuyên trong 4 ngày đầu và bổ sung
thích hợp như K 2-4 mmol/kg/ngày, phospho 0,3-0,6 mmol/kg/ngày, Mg 0,2
mmol/kg/ngày (TTM) hoặc 0,4 mmol/kg/ng uống
- Nếu một
bệnh nhân được xác định là có nguy cơ cao thì cần phải: theo dõi nhịp tim liên
tục, thu thập đầy đủ dấu hiệu quan trọng sau mỗi 4 giờ. Khám lâm sàng chi tiết
toàn thân, tập trung vào đánh giá thần kinh và tim mạch.
Bước 3:
Cho ăn ưu tiên ăn đường ruột, ăn từ từ ít một tăng dần.
- Bệnh
nhân không nên nhận đủ thức ăn và dịch trong vài ngày sau khi đói ăn.
- Kiểm
soát chặt chẽ các chất dinh dưỡng trong máu.
- Khởi đầu
nên cho ăn 50-75% nhu cầu tùy người bệnh và tăng dần lên sau 3-5 ngày có thể đạt
được tới nhu cầu khuyến nghị của người bệnh. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ
cao nhất, khuyến nghị chung là bắt đầu ở mức 25%. Tốc độ ăn nên tăng dần trong
3 đến 7 ngày, với mức tăng calo từ 10% đến 25% mỗi ngày cho đến khi đạt được
các mục tiêu calo được khuyến nghị.
- Protid
không cần quá hạn chế.
- Nên ưu
tiên ăn đường ruột, tránh quá tải dịch cho bệnh nhân
- Bổ sung
vitamin và khoáng chất:
○ Có thể
xem xét bổ sung vitamin B1 trước khi dinh dưỡng tích
cực với liều uống 100 đến 300 mg / ngày, 50 - 100 mg tiêm tĩnh mạch trong 3
ngày, đặc biệt bệnh não Wernicke và bệnh thiếu hụt thiamine. Nên bổ sung
vitamin tổng hợp ngay khi bệnh nhân được xác định là có nguy cơ mắc hội chứng
refeeding.
○ Quá tải
dịch là một biến chứng phổ biến của hội chứng refeeding và do đó, thăng bằng dịch
nên được theo dõi chặt chẽ hàng ngày. Để tránh quá tải dịch khi bù dịch cần
theo nhu cầu dịch cơ bản và bilan dịch vào ra.
8.2. Theo
dõi khi nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa [18,20,23]
8.2.1. Biểu
hiện của kém dung nạp khi nuôi ăn qua đường tiêu hóa:
- Các triệu
chứng có thể gặp là đau bụng, chướng bụng, nôn, dịch tồn lưu/ dư dạ dày cao
- Thể
tích dịch tồn lưu/dư dạ dày nên được ghi lại trước mỗi bữa ăn hoặc cứ 4h/lần ở
bệnh nhân được nuôi ăn liên tục qua dạ dày.
- Nếu dịch
tồn dư dạ dày > 150 ml hoặc 5ml/kg hoặc >1/2 thể tích của bữa ăn trước hoặc
> tổng của 2h ở bệnh nhân nuôi ăn liên tục thì tạm thời dừng ăn và đánh giá
lại dịch tồn dư dạ dày sau 2h.
- Nếu dịch
tồn dư tăng lên thì ngừng ăn và theo dõi 4h.
- Nếu bụng
chướng (bụng chướng tăng lên ở 2 lần đo liên tiếp) hoặc đau bụng hoặc nôn gấp
đôi thì ngừng cho ăn trong 4 và đánh giá lại
8.2.2. Táo
bón
Là khi
không đại tiện (đi ngoài) sau 48 giờ trong dinh dưỡng tiêu hóa. Xử trí:
- Ngày 1:
sử dụng nước ép trái cây,
- Ngày 2:
Glycerin. Thuốc làm mềm phân (docusate), thuốc nhuận tràng (dừng nếu khi trẻ đi
ngoài 2 lần liên tiếp phân bình thường), cùng với dinh dưỡng tiêu hóa
- Thuốc
nhuận tràng ví dụ Fleet enema trẻ em cho trẻ 2-12 tuổi (66ml/chai) và Fleet
enema người lớn ≥12 tuổi, cùng với dinh dưỡng tiêu hóa
8.2.3. Tiêu
chảy
- Là trẻ
đi ngoài phân lỏng > 4 lần/24h mà không dùng thuốc làm mềm phân hay nhuận
tràng.
- Tìm
nguyên nhân (do thuốc, sản phẩm có chứa sorbitol, nhiễm bẩn thức ăn, nhiễm khuẩn
đường ruột…) và xử trí nguyên nhân.
- Đồng thời
kiểm tra loại chế độ dinh dưỡng qua tiêu hóa đang dùng như sữa (áp lực thẩm thấu,
loại đạm…) có phù hợp với khả năng dung nạp thức ăn không? Từ đó xem xét thay đổi
công thức dinh dưỡng qua tiêu hóa
8.3. Theo
dõi khi dinh dưỡng tĩnh mạch [11,21,23]
- Phòng
ngừa, phát hiện và xử trí kịp thời biến chứng trong dinh dưỡng tĩnh mạch
○ Nhiễm
trùng: Tại chỗ hoặc toàn thân
○ Biến chứng
liên quan đến catheter: Tràn khí màng phổi, máu tụ tại vị trí đặt catheter,
tràn máu màng phổi, dò động tĩnh mạch, tổn thương ống ngực, huyết khối trong
tim và tĩnh mạch, tắc catheter… sự bít tắc không do huyết khối được gây ra bởi
kết tủa canxi phốt phát, kết tủa thuốc, dư lượng lipid hoặc kết tủa khoáng chất
và cần xử trí phù hợp
○ Các biến
chứng liên quan đến dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài: Như thiếu acid béo thiết yếu,
nhiễm nhôm, bệnh xương chuyển hóa, bệnh gan mật, cần có xử trí phù hợp
8.4. Theo
dõi tình trạng dinh dưỡng
Bảng 6.
Cân nặng mong chờ đạt được ở trẻ khỏe
|
Tuổi
|
g/tuần
|
g/ngày
|
g/tháng
|
|
0-3 th
|
200
|
28,6
|
|
|
3-6 tháng
|
150
|
21
|
|
|
6-9 tháng
|
100
|
14
|
|
|
9-12 tháng
|
60-75
|
7-11
|
|
|
12-18 tháng
|
56
|
8
|
|
|
18-24 tháng
|
42
|
6
|
|
|
2-7 tuổi
|
|
|
38
|
|
7-9 tuổi
|
|
|
56-62
|
|
9-11 tuổi
|
|
|
67-77
|
|
11-13 tuổi
|
|
|
85-110
|
Theo Christiaan
Barnard Memorial Hospital. Nutrition in Congenital Heart Disease. Cape Town
Metropole Paediatric Interest Group guideline 2009
Bảng 7. Tốc độ tăng
trưởng của trẻ
|
Tuổi
|
Cân
nặng (g/ngày)
|
Chiều
dài (cm/tháng)
|
|
<
3 tháng
|
25-35
|
2,6
- 3.5
|
|
3-6
tháng
|
15-21
|
1,6-2,5
|
|
6-12
tháng
|
10-13
|
1,2-1,7
|
|
1-3
tuổi
|
4-10
|
0,7-1,1
|
|
4-6
tuổi
|
5-8
|
0,5-0,8
|
|
7-10
tuổi
|
5-12
|
0,4-0.6
|
Theo Haschke F, et
al. Body composition of reference children from birth to age 10 years. Am J
Clin Nutr 1982;35:1169
9. MỘT SỐ KHẨU PHẦN
DINH DƯỠNG VÀ THỰC ĐƠN THAM KHẢO
9.1. Thực đơn cho trẻ
từ 9-12 tháng tuổi
Năng lượng: 800 - 900
Kcal/ngày, Protid: 21g
|
Giờ
|
Thứ
2 + 4 + 6
|
Thứ
3 + 5 + 7
|
Chủ
nhật
|
|
7h
|
Bột thịt gà: 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Thịt gà nạc bỏ
xương: 16g
Rau xanh giã nhỏ: 10g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
Bột thịt lợn 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Thịt lợn nạc: 16g
Bí đỏ xay nhuyễn: 10g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
Bột cá 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Cá quả gỡ bỏ sạch xương:
25g
Rau xanh giã nhỏ: 10g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
|
9h
|
Bú mẹ hoặc uống sữa
công thức
|
Bú mẹ hoặc uống sữa
công thức
|
Bú mẹ hoặc uống sữa
công thức
|
|
11h
|
Bột cua 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Cua đồng: 25g
Rau xanh giã nhỏ: 10g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
Bột thịt gà: 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Thịt gà nạc bỏ
xương: 16g
Cà rốt xay nhuyễn: 10g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
Bột thịt lợn 200ml
Bột gạo: 25g
Thịt lợn nạc: 16g
Bí đỏ xay nhuyễn: 10g
Dầu (mỡ): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
|
14h
|
Nước cam ép 60ml
|
Nước quýt 60 ml
|
Nước cam ép 60ml
|
|
17h
|
Bột trứng: 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Trứng gà: 1 lòng đỏ
Rau xanh thái nhỏ: 10g
Mỡ (dầu ăn) 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
Bột tôm 200ml
Bột gạo tẻ: 25g
Tôm (bóc vỏ, giá nhỏ):
25 g
Rau xanh giã nhỏ: 10g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
Bột đậu xanh bí đỏ 200ml
Bột gạo tẻ: 15g
Bột đậu xanh: 15g
Bí đỏ: 4 miếng nhỏ nghiền
nát (40g)
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước 1 bát con vừa đủ
|
|
21h + đêm
|
Bú mẹ hoặc uống sữa
công thức
|
Bú mẹ hoặc uống sữa
công thức
|
Bú mẹ hoặc uống sữa
công thức
|
9.2. Thực đơn cho trẻ
từ 12-24 tháng bị suy dinh dưỡng
Năng lượng: 1200 -
1300 Kcal/ngày, Protid: 35 g/ngày
|
Giờ
|
Thứ
2 + 5
|
Thứ
4 + 7
|
Thứ
3 + CN
|
|
7h
|
Cháo tôm bí xanh: 1
bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Tôm bóc vỏ: 25g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Bí xanh xay nhuyễn:
20g
Nước mắm: 2ml
|
Cháo thịt lợn cà rốt:
1 bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Thịt lợn nạc: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Cà rốt xay nhuyễn: 20g
Nước mắm: 2ml
|
Cháo thịt bò rau cải:
1 bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Thịt bò: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Rau cải xay nhuyễn:
30g
Nước mắm: 2ml
|
|
9h
|
Sữa công thức 200ml
|
Sữa công thức 200ml
|
Sữa công thức 200ml
|
|
11h
|
Cháo gà cà rốt: 1
bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Thịt gà ta: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Cà rốt xay nhuyễn: 20g
Nước mắm: 2ml
|
Cháo cá rau cải: 1
bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Cá chép luộc gỡ xương:
30g
Cải xanh xay nhuyễn:
20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước mắm: 2ml
|
Cháo lươn: 1 bát con
250ml
Gạo tẻ: 35g
Lươn: 30g
Rau xanh xay nhuyễn:
20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Nước mắm: 2ml
|
|
14h
|
Bú mẹ hoặc sữa công
thức 200ml
|
Bú mẹ hoặc sữa công
thức 200ml
|
Bú mẹ hoặc sữa công
thức 200ml
|
|
17h
|
Cháo thịt bò rau cải:
1 bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Thịt bò: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Rau cải xay nhuyễn:
20g
Nước mắm: 2ml
|
Cháo gà cà rốt: 1
bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Thịt gà ta: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Cà rốt xay nhuyễn: 20g
Nước mắm: 2ml
|
Cháo gà cà rốt: 1
bát con 250ml
Gạo tẻ: 35g
Thịt gà ta: 20g
Mỡ (dầu ăn): 10ml
Cà rốt xay nhuyễn: 20g
Nước mắm: 2ml
|
|
20h+ Đêm
|
Bú mẹ hoặc uống sữa
công thức 200ml
|
Bú mẹ hoặc uống sữa
công thức 200ml
|
Bú mẹ hoặc uống sữa
công thức 200ml
|
9.3. Thực đơn trẻ 4-5
tuổi mắc đái tháo đường
Năng lượng: 1600
Kcal; Glucid: 224g.
|
Giờ
ăn
|
24
giờ
|
|
7h
|
Cháo thịt: 250ml
Gạo tẻ: 50g
Thịt: 40g
Dầu (mỡ): 10g
Rau xanh: 30g
Sữa công thức:
200ml
|
Lượng thực phẩm
trong 1 ngày:
Gạo tẻ: 150g- 200g
Thịt (cá, tôm):
120g-150g
Dầu (mỡ): 40g
Rau xanh, hoa quả:
300g-400g
Sữa công thức:
400ml
|
|
9h
|
Bưởi: 150 g
|
|
11h
|
Cơm gạo tẻ: 60g
Thịt nạc vai băm
rim: 40g
Canh rau ngót nấu
tôm:
Rau ngót: 50g
Tôm nõn: 10g
Dầu (mỡ): 10g
|
|
14h
|
Ổi: 150g
|
|
17h
|
Cơm gạo tẻ: 60g
Cá rán: 50g
Canh giá đỗ nấu thịt:
Giá đỗ: 50g
Thịt nạc vai băm:
20g
Cà chua: 20g
Dầu (mỡ): 10g
|
|
21h
|
Sữa công thức 200ml
|
Đơn vị thay thế tương đương
- 1 thìa cà phê = 5ml
dầu ăn
- 10g thịt lợn nạc có
thể thay thế bằng:
+ 10 g thịt bò nạc,
thịt gà nạc, cá nạc
+ 12g tôm, tép tươi
- 1 quả trứng gà = 4
quả trứng chim cút = 2/3 quả trứng vịt.
Phụ
lục 1: Xác định/ Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng bằng NRS (Nutrition Risk Screening)
Gồm 2 bước:
|
Bảng 1: Sàng lọc
ban đầu
|
Có
|
Không
|
|
1
|
BMI có dưới 20,5?
|
|
|
|
2
|
Bệnh nhân có sụt
cân trong vòng 3 tháng trước?
|
|
|
|
3
|
Ăn uống của bệnh
nhân có sụt giảm trong tuần trước?
|
|
|
|
4
|
Bệnh lý nặng?
|
|
|
|
Có. Nếu trả lời là
“Có” cho bất kỳ câu hỏi trên, thì thực hiện tiếp tầm soát trong bảng 2
Không. Nếu câu trả
lời “Không” cho tất cả các câu hỏi trên, thì bệnh nhân nên được đánh giá lại
sau mỗi tuần. Nếu bệnh nhân như được lên lịch trình mổ lớn, thì nên thiết lập
kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng phòng ngừa, nhằm tránh các yếu tố nguy cơ
|
|
Bảng 2: Sàng lọc cuối
cùng
|
|
Tình
trạng dinh dưỡng suy giảm
|
Mức
độ tăng chuyển hóa liên quan độ nặng của bệnh lý
|
|
Không
Điểm 0
|
Tình trạng dinh dưỡng
bình thường
|
Không
Điểm 0
|
Nhu cầu dinh dưỡng
bình thường
|
|
Nhẹ
Điểm 1
|
Sụt >5% CN/ 3
tháng hay ăn uống còn 50-75% của nhu cầu bình thường trong tuần trước
|
Nhẹ
Điểm 1
|
Gãy xương đùi* Bệnh
lý mãn tính, ở những bệnh nhân có biến chứng cấp: xơ gan* COPD* Lọc máu mãn,
đái tháo đường, ung thư
|
|
Trung bình
Điểm 2
|
Sụt >5% CN/ 2
tháng hay BMI 18,5-20,5 hay ăn uống còn 25-50% của nhu cầu bình thường trong
tuần trước
|
Trung bình
Điểm 2
|
Phẫu thuật lớn ở
vùng bụng* Đột quỵ* Viêm phổi nặng, ung thư máu
|
|
Nặng
Điểm 3
|
Sụt >5% CN/ 1
tháng hay BMI <18,5 hay ăn uống còn 0-25% của nhu cầu bình thường trong tuần
trước
|
Nặng
Điểm 3
|
Chấn thương đầu*
Ghép tủy xương* Bệnh nhân khoa hồi sức (APACHE >10)
|
|
Điểm
|
+
|
Điểm
|
= Tổng số điểm
|
|
Tuổi. Nếu ≥ 70 tuổi
thì cộng thêm 1 điểm
|
= tổng số điểm đã
hiệu chỉnh theo tuổi
|
|
Điểm
≥ 3:
bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng và bắt đầu kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng
Điểm
<3:
Mỗi tuần đánh giá lại bệnh nhân. Nếu bệnh nhân như được lên lịch trình mổ lớn,
thì nên thiết lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng phòng ngừa, nhằm tránh các yếu
tố nguy cơ
|
Kondrup Jetal (2003).
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4): 415-21
Phụ
lục 2: Điểm NUTRIC hiệu chỉnh (Modifed NUTRIC score-MNS)
Bảng 1: Các biến số
MNS
|
Biến
số
|
Mức
độ
|
Điểm
|
|
Tuổi
|
<50
|
0
|
|
|
50-
<75
|
1
|
|
|
≥
75
|
2
|
|
APACHE II
|
<
15
|
0
|
|
|
15-
<20
|
1
|
|
|
20-
28
|
2
|
|
|
≥
28
|
3
|
|
SOFA
|
<
6
|
0
|
|
|
6-
<10
|
1
|
|
|
≥
10
|
2
|
|
Số bệnh đồng mắc (bệnh
kèm)
|
0-1
|
0
|
|
|
≥
2
|
1
|
|
Số ngày nằm viện
trước khi vào khoa/phòng hồi sức
|
0-<1
|
0
|
|
|
≥
1
|
1
|
Bảng 2: hệ thống điểm
NUTRIC hiệu chỉnh
|
Tổng điểm
|
Phân loại
|
Giải thích
|
|
5-9
|
Điểm cao
|
 Liên quan với kết cục lâm sàng
kém (thở máy, tử vong)
Những bệnh nhân này hầu như được
hưởng lợi ích từ điều trị dinh dưỡng tích cực
|
|
0-4
|
Điểm thấp
|
Bệnh nhân này có
nguy cơ suy dinh dưỡng thấp
|
Heyland DK, Dhaliwal
R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most
from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk
assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268. 2
Rahman A, Hasan RM,
Agarwala R, Martin C, Day AG, Heyland DK. Identifying critically -ill patients
who will benefit most from nutritional therapy: Further validation of the
"modified NUTRIC" nutritional risk assessment tool. Clin Nutr. 2015.
[Epub ahead of print]
Phụ lục 3: Phương pháp
đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA (Subjective Global
Assessement- SGA)
|
A.Bệnh sử
|
|
1. Thay đổi cân nặng
Tổng số kg cân nặng
trong 6 tháng trước: …….kg % mất cân ………
Thay đổi cân nặng
trong 2 tuần trước: □ Tăng
□ Không thay đổi
□ Giảm
|
|
2. Thay đổi cung cấp
dinh dưỡng so với bình thường
□ Không
□ Thay đổi. Thời giant
thay đổi….tuần
Loại chế độ ăn: □ Sệt
□ Hoàn toàn lỏng
□ Lỏng nghèo năng lượng □ Đói hoàn toàn
|
|
3. Những triệu chứng
ở đường tiêu hóa
□ Không có □ Buồn
nôn □ Nôn ói □ Tiêu chảy □ Biếng ăn
|
|
4. Chức năng cơ thể
□ Không suy giảm
(bình thường)
□ Suy giảm. Thời
gian suy giảm……..tuần
Hình thức: □ Hạn
chế sinh hoạt
□ Đi lại yếu nhiều
□ Nằm hoàn toàn
|
|
5. Bệnh lý và sự
liên quan của nó với dinh dưỡng
Bệnh nguyên
phát:…………………………………….
Nhu cầu chuyển hóa
(stress): □ Không stress □ Stress thấp
□ Stress vừa □ Stress nặng
|
|
B. Thăm khám thực
thể (Mỗi
phần ghi mức độ như 0= bình thường; 1= nhẹ; 2= vừa; 3= nặng)
|
|
………Mất lớp mỡ dưới
da (vùng cơ tam đầu, ngực)
………Teo cơ (Delta, từ
đầu đùi)
………Phù chân
………Phù vùng thấp
(lưng)
………Báng bụng
|
|
C. Phân loại SGA:
|
|
□ SGA-A: Tình trạng
dinh dưỡng bình thường
□ SGA-B: Suy dinh dưỡng
nhẹ/vừa hoặc nghi ngờ có SDD
□ SGA-C: Suy dinh
dưỡng nặng
|
Detsky AS et al
(1987). What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status?. Journal of
parenteral and enteral nutrition. Vol.11, No. 1
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
Việt Nam
1. Bộ Y tế (2020). Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (Covid-19).
2. Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn thực hiện quản lý suy dinh dưỡng cấp tính ở trẻ em từ 0 đến 72 tháng tuổi.
Quyết định số 4487/QĐ-BYT ngày 18/8/2016
3. Bộ Y tế - Viện
Dinh Dưỡng (2016). Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam
4. Bộ Y tế (2006). Hướng
dẫn chế độ ăn bệnh viện.
5. Lưu Ngân Tâm và cộng
sự (2019). Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng. Nhà xuất bản y học
Việt Nam.
Nước ngoài
6. Allen K etal (2019).
Enteral Nutrition in the Mechanically Ventilated Patient. Nutrition in Clinical
Practice. Volume 0. Number 0. Page 1 -17.
7. Amanda Mn (2018).
Validation of the Vasoactive -Inotropic Score in Pediatric Sepsis. Pediatr
Crit Care Med ; 18:750-757
8. Bear DE et al (2018).
Nutrition Support in Adult Patients Receiving Extracorporeal Membrane
Oxygenation. Nutrition in Clinical Practice. Volume 33 Number 6. Page 738-746.
9. Brown P (2019).
Presentation of Strategies to Optimize Nutrition in Extracorporeal Membrane
Oxygenation (ECMO) Therapy Patients. Johns Hopkins Hospital
10. Chase GI et al
(2018). Improving glycemic control in critically ill patients: personalized
care to mimic the endocrine pancreas. Critical Care 22:182. Page 1 -10
11. David A et al (2002).
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
Pediatric Patients. Journal of Parenteral and enteral nutrition; 26(1)
1SA-137SA
12. Detsky AS et al
(1987). What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status?. Journal of
parenteral and enteral nutrition. Vol. 11, No. 1
13. ESPEN expert
statements and practical guidance for nutritional management of individuals
with SARS-CoV-2 inf ection (2020). Clinical Nutrition
14. Ireton-Jones CS. Estimating
Energy Requirements. Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit.
ASPEN; Kendall Hunt Publishing, Dubuque:2002.
15. Ista E, Joosten
K. Nutritional Assessment and Enteral Support of Critically Ill Children. Crit
Care Nurs Clin N Am 2005;17(4):385-93.
16. Kondrup J et al
(2003). ESPEN Guidelines f or Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4):
415-21
17. Loi M et al
(2017). Nutritional support of critically ill adults and children with acute
respiratory distress syndrome: A clinical review. Clinical Nutrition ESPEN.
Page 1 -8.
18. Marchand V. Enteral
Nutrition Tube Feedings. Pediatric Nutrition Support. Jones & Bartlett,
2007:252
19. McClave SA et al
(2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support
Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine
(SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 40 Number 2. Page 159 -211.
20. Mehta NM.
Approach to enteral feeding in the PICU. Nutrition in Clinical Practice 2009;24(3):384
21. Nilesh M. Mehta
et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill
Child. journal of Parenteral and Enteral Nutrition (2009). 33: 260-276.
22. Ong S.H., Chee
W.S.S., Lapchmanan L.M., et al. (2019). Validation of the Subjective Global Nutrition
Assessment (SGNA) and Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in
Paediatrics (STAMP) to Identify Malnutrition in Hospitalized Malaysian
Children. J Trop Pediatr, 65(1), 39-45.
23. Pediatrics
nutrition handbook (2009), American Academy of Pediatrics.
24. Pediatric
Nutrition Helpful Hints. Specialized nutrition for your most vulnerable
patients. NestleHealth Sience 2016
25. Queensl C.H.
Paediatric Nutrition Screening Tool. Children’s Health Queensland, 2015.
26. Riddle MC et al
(2019). American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes
2019. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in
Diabetes;42(Suppl. 1). Page 173 -181
27. Rogers EJ et al. Barriers
to adequate nutrition in critically ill children. Nutrition 2003;19:865-8
28. Singer P et al
(2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical
Nutrition. Page 1-32
29. Smart CE et al
(2018). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018 Compendium. Nutritional
management in children and adolescents with diabetes
30. White MS, Sheperd
RW, McEniery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children:
improving the accuracy of predictive equations. Crit Care Med 2000;28(7):2307-12.
31. Wischmeyer PE
(2019). Nutrition Therapy in Sepsis. Crit Care Clin. Page 1-19.
32. WHO. Clinical
management of severe acute respiratory inf ection (SARI) when COVID-19 disease
is suspected.Interim guidance 13 March 2020
33. World Health Organization
2008. Training Course on Child Growth Assessment; WHO Child Growth Standards.
Interpreting Growth Indicators
Đã cập nhật Luật Đất đai 2024 mới nhất