Quyết định 160/QĐ-CDS 2024 Phiếu giám sát cộng tác viên dân số tuyên truyền biện pháp tránh thai

• Số hiệu: 160/QĐ-CDS
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Cục Dân số
• Người ký: Phạm Vũ Hoàng
• Ngày ban hành: 18/07/2024

BỘ Y TẾ CỤC DÂN SỐ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 160/QĐ-CDS	Hà Nội, ngày 18 tháng 7 năm 2024

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH PHIẾU GIÁM SÁT CỘNG TÁC VIÊN DÂN SỐ VỀ TUYÊN TRUYỀN, TƯ VẤN VÀ CUNG CẤP BIỆN PHÁP TRÁNH THAI TẠI CỘNG ĐỒNG

CỤC TRƯỞNG CỤC DÂN SỐ

Căn cứ Quyết định số 3919/QĐ-BYT ngày 23/10/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Cục Dân số thuộc Bộ Y tế;

Căn cứ Quyết định số 1848/QĐ-TTg ngày 19/11/2020 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chương trình Củng cố, phát triển và nâng cao chất lượng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình đến năm 2030;

Căn cứ Thông tư số 02/2021/TT-BYT ngày 25/01/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn, nhiệm vụ của cộng tác viên dân số;

Căn cứ Quyết định số 1347/QĐ-BYT ngày 22/02/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Kế hoạch hành động thực hiện Chương trình Củng cố, phát triển và nâng cao chất lượng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình đến năm 2030;

Căn cứ Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/07/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản;

Theo đề nghị của Trưởng phòng Quy mô dân số và Kế hoạch hóa gia đình.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Phiếu giám sát cộng tác viên dân số về tuyên truyền, tư vấn và cung cấp biện pháp tránh thai tại cộng đồng.

Điều 2. Cơ quan dân số các cấp sử dụng Phiếu giám sát này để giám sát, đánh giá việc thực hiện tuyên truyền, tư vấn và cung cấp biện pháp tránh thai của cộng tác viên dân số.

Điều 3. Tổ chức thực hiện

Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chỉ đạo Chi cục Dân Số/Phòng Dân số phối hợp đơn vị liên quan triển khai thực hiện Phiếu giám sát trên địa bàn tỉnh, thành phố và báo cáo kết quả thực hiện về Sở Y tế, Bộ Y tế (Cục Dân số) theo quy định.

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 5. Chánh Văn phòng Cục, Trưởng phòng Quy mô Dân số và Kế hoạch hóa gia đình; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố và Thủ trưởng các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như Điều 5; - TT Nguyễn Thị Liên Hương (để báo cáo); - Cục trưởng (để báo cáo); - Sở Y tế các tỉnh/TP; - Chi cục Dân số các tỉnh/TP; - Lưu: VT, QMDS (10).

KT. CỤC TRƯỞNG PHÓ CỤC TRƯỞNG Phạm Vũ Hoàng

PHIẾU GIÁM SÁT CỘNG TÁC VIÊN DÂN SỐ VỀ TUYÊN TRUYỀN, TƯ VẤN VÀ CUNG CẤP BIỆN PHÁP TRÁNH THAI TẠI CỘNG ĐỒNG

(Kèm theo Quyết định số 160/QĐ-CDS ngày 18 tháng 7 năm 2024 của Cục trưởng Cục Dân số)

I. THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC GIÁM SÁT

1. Họ và tên: ………………………………………… Nam: □ Nữ: □; Tuổi: ……………

2. Trình độ học vấn: Tiểu học □; THCS □, THPT: □, Trung cấp: □, Cao đẳng: □; ĐH trở lên: □

3. Địa chỉ nơi ở: Thôn …………… Xã: …………… Huyện: …………… Tỉnh: ……………

4. Thuộc vùng: Đô thị □; Đ.bằng, trung du □; Vùng khó khăn, núi, biển, xa □;

5. Tổng số hộ được phân công quản lý: …………… hộ

6. Hiện đang sinh sống tại địa bàn phụ trách: Có □ Không □

7. Thời gian tham gia làm Cộng tác viên dân số tính đến thời điểm hiện tại: …………… năm

8. Nếu là Cộng tác viên kiêm nhiệm thì đang làm công tác?

Y tế thôn □; Cô đỡ thôn bản □; Phụ nữ □; Thanh niên □;

Mặt trận □; Trưởng thôn □; Khác (ghi rõ) …………………………

II. TUYÊN TRUYỀN VỀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH VÀ BIỆN PHÁP TRÁNH THAI

Đánh dấu “x” vào cột có/không các nội dung sau. Cần giải thích, làm rõ ghi vào cột “Ghi chú”)

TT	Nội dung	Có	Không	Ghi chú
1	Đến thăm hộ gia đình để tuyên truyền về kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) và các biện pháp tránh thai (BPTT) trong tháng qua (nếu có ghi số lần vào cột Ghi chú).
2	Tham gia tổ chức, thực hiện buổi tuyên truyền nhóm/cộng đồng/lồng ghép về KHHGĐ và BPTT trong tháng qua (nếu có ghi số buổi vào cột Ghi chú).
3	Những nội dung tuyên truyền đã thực hiện:
	- Lợi ích của việc thực hiện KHHGĐ, chủ động quyết định số con và khoảng cách giữa các lần sinh phù hợp để góp phần nâng cao chất lượng dân số.
	- Bình đẳng về quyền và trách nhiệm của mỗi cặp vợ chồng trong việc áp dụng BPTT, sinh con và nuôi dạy con tốt.
	- Lợi ích khi sử dụng các biện pháp tránh thai hiện đại (phòng tránh có thai ngoài ý muốn; phòng tránh vô sinh, hỗ trợ sinh sản;...).
	- Lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp.
	- Giới thiệu địa chỉ cung cấp các biện pháp tránh thai.
	- Nội dung/chủ đề khác (ghi rõ) …………………………… …………………………………………………………………

III. TƯ VẤN, CUNG CẤP BAO CAO SU VÀ VIÊN THUỐC TRÁNH THAI (Đánh dấu “x” vào cột có/không các nội dung sau. Cần giải thích, làm rõ ghi vào cột “Ghi chú”)

1. Tư vấn và cung cấp bao cao su nam

TT	Nội dung	Có	Không	Ghi chú
1	Nói rõ những ưu điểm của bao cao su. Nhấn mạnh về bảo vệ kép - tránh thai và phòng tránh nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (NKLTQĐTD).
2	Nói rõ những điểm không thuận lợi có thể gặp phải khi sử dụng bao cao su.
3	Hướng dẫn cách sử dụng bao cao su.
4	Phát tờ rơi hướng dẫn sử dụng bao cao su (có hình ảnh minh họa).
5	Hướng dẫn việc cần làm nếu bao cao su không may bị rách, thủng, tuột khi đang dùng.
6	Sổ theo dõi số cặp vợ chồng sử dụng bao cao su và số lượng được cấp và mua từ nguồn khác.
7	Cấp (miễn phí) bao cao su đủ số lượng, kịp thời gian cho các cặp vợ chồng trong địa bàn trong tháng qua (nếu không cấp đủ số lượng hoặc kịp thời gian ghi lý do vào cột ghi chú).
8	Cung cấp (bán) bao cao su từ nguồn xã hội hóa, tiếp thị xã hội.
9	Nhận được thông tin phản hồi về bao cao su của người sử dụng (ví dụ: kích cỡ, độ dày, mỏng, chất bôi trơn, mùi...).
10	Đưa ra giải pháp giải quyết về những thông tin phản hồi của khách hàng.

2. Tư vấn và cung cấp viên thuốc tránh thai (Đánh dấu “x” vào cột có/không các nội dung sau. Cần giải thích, làm rõ ghi vào cột “Ghi chú”)

TT	Nội dung	Có	Không	Ghi chú
1	Sử dụng bảng kiểm viên thuốc tránh thai kết hợp và viên thuốc tránh thai chỉ có progestin (Phụ lục 4, Phụ lục 5 trong Mục VIII. Phụ lục) để đánh giá khách hàng sử dụng hoặc không sử dụng được viên thuốc tránh thai trước khi cấp/bán.
2	Tư vấn cho khách hàng mới sử dụng viên thuốc tránh thai các nội dung cụ thể sau:
	- Nói rõ ưu điểm của viên thuốc tránh thai.
	- Nói rõ dấu hiệu của tác dụng phụ có thể gặp phải khi sử dụng Viên thuốc tránh thai, cụ thể:
	+ Buồn nôn (hay gặp trong 3 tháng đầu).
	+ Rong kinh, chu kỳ kinh không đều, đặc biệt nếu quên uống thuốc hoặc uống thuốc muộn (hay gặp trong 3 tháng đầu).
	+ Mất kinh.
	+ Đau đầu nhẹ.
	+ Căng ngực.
	+ Tăng cân nhẹ.
	+ Mụn trứng cá.
	+ Có thể gây ra tình trạng trầm cảm, giảm ham muốn tình dục.
	+ Hiếm gặp, có thể đột quỵ, tắc tĩnh mạch chi dưới.
	- Tư vấn và hướng dẫn xử trí tại nhà khi có tác dụng phụ.
	- Nói rõ các dấu hiệu cần đến cơ sở y tế như ra máu quá nhiều (gấp đôi bình thường hoặc kéo dài trên 8 ngày); bắt đầu bị đau nửa đầu hoặc tình trạng nhức nửa đầu trở nên nặng hơn v.v...
	- Giải thích những nguyên nhân có thể thất bại khi uống viên thuốc tránh thai.
	- Nói rõ tại sao phải khám kiểm tra định kỳ và khuyên khách hàng thực hiện sau này.
	- Hướng dẫn cụ thể cho khách hàng cách uống thuốc.
	- Nói với khách hàng về những việc cần làm trong trường hợp họ quên uống 1 viên, 2 viên, 3 viên thuốc trở lên.
3	Có sổ theo dõi số cặp vợ chồng sử dụng viên thuốc tránh thai (số lượng được cấp và mua từ nguồn khác).
4	Cấp (miễn phí) viên thuốc tránh thai đủ số lượng, kịp thời gian (trước ít nhất 7 ngày của vỉ thuốc cuối cùng) cho các cặp vợ chồng trong địa bàn trong tháng qua.
5	Cung cấp (bán) viên thuốc tránh thai từ nguồn xã hội hóa, tiếp thị xã hội.
6	Có khách hàng hỏi về BPTT thay thế vì có tác dụng phụ khi uống viên thuốc tránh thai.
7	Tư vấn cho khách hàng lựa chọn BPTT khác do có tác dụng phụ khi uống viên thuốc tránh thai.
8	Hỏi lại tình trạng sức khỏe hiện tại của khách hàng đang dùng thuốc trước khi cấp tiếp vỉ khác.

IV. ĐIỀU KIỆN BẢO ĐẢM HOẠT ĐỘNG CỦA CỘNG TÁC VIÊN

(Đánh dấu “x” vào cột có/không các nội dung sau. Cần giải thích, làm rõ ghi vào cột “Ghi chú”)

TT	Nội dung	Có	Không	Ghi chú
1	Phụ cấp/thù lao hàng tháng.
2	Trang bị cá nhân (túi truyền thông, đèn pin, áo mưa...).
3	Tập huấn/bồi dưỡng trong 2 năm gần nhất.
	- Kiến thức về kế hoạch hóa gia đình.
	- Các biện pháp tránh thai.
	- Sử dụng bảng kiểm viên thuốc tránh thai.
	- Kỹ năng tuyên truyền, tư vấn về KHHGĐ và BPTT.
	- Kỹ năng tiếp thị xã hội các phương tiện tránh thai.
	- Nội dung khác (ghi rõ).
4	Khen thưởng trong năm gần nhất.
5	Được giám sát hỗ trợ trong năm gần nhất (ghi số lần được giám sát vào cột ghi chú).
6	Điều kiện khác...

V. ĐÁNH GIÁ CỦA KHÁCH HÀNG (hỏi khách hàng tại thời điểm giám sát) (Đánh dấu “x” vào cột Rất hài lòng/Hài lòng/Chưa hài lòng các nội dung sau. Ghi nhận xét cụ thể)

TT	Nội dung/nhiệm vụ	Rất hài lòng	Hài lòng	Chưa hài lòng	Nhận xét cụ thể
1	Tuyên truyền về KHHGĐ và BPTT.
2	Tư vấn, cấp/bán bao cao su.
3	Tư vấn, cấp/bán viên thuốc tránh thai.
4	Sự thân thiện, nhiệt tình.
5	Kiến thức và kỹ năng.

VI. NHẬN XÉT, KHUYẾN NGHỊ CỦA ĐOÀN GIÁM SÁT/GIÁM SÁT VIÊN

(Nêu cụ thể những việc làm được, làm tốt, những điểm cần cải thiện và những khuyến nghị cụ thể về các nội dung sau)

1. Về tuyên truyền vận động và tư vấn (nội dung/chủ đề, kỹ năng...)

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

2. Về cấp/bán bao cao su, viên thuốc tránh thai (số lượng, thời gian)

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

3. Về việc thực hiện những khuyến nghị của lần giám sát trước (nếu có)

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

VII. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ CỦA NGƯỜI ĐƯỢC GIÁM SÁT

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

Người được giám sát (ký, ghi rõ họ, tên)

……..giờ …….., ngày …. tháng …. năm …. Giám sát viên (ký, ghi rõ họ, tên)

VIII. PHỤ LỤC

Phần Phụ lục bao gồm các Bảng kiểm về tuyên truyền và tư vấn để giám sát viên quan sát khi cộng tác viên trực tiếp thực hiện. Trường hợp tư vấn về BPTT có thể thực hiện trên khách hàng giả định. Bảng kiểm về viên thuốc tránh thai, cộng tác viên sử dụng để đánh giá khách hàng có thể sử dụng hoặc không sử dụng được viên thuốc tránh thai kết hợp hoặc viên thuốc tránh thai chỉ có progestin trước khi tư vấn và cung cấp.

Phụ lục 1. Bảng kiểm: Tuyên truyền tại hộ gia đình (Đánh dấu “x” vào cột có/không các nội dung sau. Cần giải thích, làm rõ ghi vào cột “Ghi chú”)

TT	Nội dung	Có	Không	Ghi chú
1	Chuẩn bị
	- Tìm hiểu hoàn cảnh gia đình.
	- Hẹn trước đến thăm gia đình vào thời điểm thích hợp với họ.
	- Trang phục gọn gàng.
	- Tài liệu và các phương tiện hỗ trợ (sách nhỏ, tờ tin, tờ rơi...).
2	Thực hiện
	- Chào hỏi các thành viên trong gia đình.
	- Hỏi thăm tình hình sức khỏe của gia đình, học tập của cháu nhỏ v.v... (nên tránh hỏi những vấn đề tế nhị).
	- Tự giới thiệu bản thân.
	- Nói rõ mục đích của buổi đến thăm.
	- Trao đổi, thảo luận với gia đình về KHHGĐ, sử dụng BPTT và vấn đề mà đối tượng (cặp vợ, chồng) quan tâm.
	- Nhẹ nhàng, kiên trì giải thích những hiểu biết, hành vi chưa đúng, những trở ngại khi thực hiện KHHGĐ và sử dụng BPTT.
	- Động viên, khen ngợi những suy nghĩ tích cực, hành vi tốt họ đang thực hiện; tránh chỉ trích, phê phán.
	- Động viên các thành viên khác trong gia đình hỗ trợ giúp đỡ đối tượng thực hiện và duy trì những hành vi có lợi.
	- Phát các tài liệu (tờ rơi, sách nhỏ, v.v...) liên quan đến vấn đề tuyên truyền mà đối tượng quan tâm để hỗ trợ họ thay đổi quan điểm, thái độ và hành vi (nếu có).
3	Kết thúc
	- Tóm tắt nội dung buổi trao đổi, thảo luận.
	- Nhấn mạnh những điểm cần nhớ, cần làm.
	- Tạo điều kiện tiếp tục hỗ trợ đối tượng sau nói chuyện.
	- Chào tạm biệt gia đình và hẹn tới thăm lại vào thời điểm thích hợp.

Phụ lục 2. Bảng kiểm: Tư vấn bao cao su nam (Đánh dấu “x” vào cột có/không các nội dung sau. Cần giải thích, làm rõ ghi vào cột “Ghi chú”)

TT	Nội dung	Có	Không	Ghi chú
1	Gặp gỡ (vui vẻ, nhiệt tình, tỏ ra sẵn sàng giúp đỡ)
	- Chào hỏi, mời ngồi, tỏ thái độ thân mật, tôn trọng, tạo niềm tin cho khách hàng.
	- Tự giới thiệu bản thân.
2	Gợi hỏi (hỏi từng câu một và chú ý lắng nghe)
	- Hỏi các thông tin cơ bản về bản thân, gia đình, về sức khỏe, quan hệ tình dục, nhu cầu tránh thai.
	- Hỏi xem khách hàng đã biết những gì về bao cao su. Phát hiện những hiểu biết sai lệch của khách hàng.
3	Giới thiệu (Cụ thể, đầy đủ, tỉ mỉ)
	- Cung cấp đầy đủ thông tin về ưu điểm, nhược điểm, tác dụng phụ có thể có của bao cao su.
	- Cung cấp thông tin về khó khăn khi sử dụng bao cao su (ví dụ: không đạt được độ cương cứng...).
	- Các loại bao cao su miễn phí và bao cao su bán trên thị trường.
	- Nếu khách hàng có những hiểu biết sai lệch về bao cao su, hãy giải thích chứ không phê phán.
	- Cung cấp tờ rơi có hình ảnh, hướng dẫn sử dụng bao cao su.
4	Giúp đỡ (tận tình, nhẫn nại)
	- Giúp khách hàng hiểu rõ và tự ra quyết định lựa chọn sử dụng bao cao su.
	- Hướng dẫn từng bước sử dụng bao cao su trên mô hình (nếu có).
	- Khuyến khích khách hàng thực hành sử dụng bao cao su trên mô hình.
5	Giải thích (rõ ràng, dùng từ đơn giản)
	- Giải thích những nguyên nhân có thể thất bại khi sử dụng bao cao su.
	- Nói rõ việc cần làm khi phát hiện bao cao su bị thủng, rách khi đang hoặc ngay sau sử dụng.
6	Gặp lại
	- Trước khi chào tạm biệt, dặn khách hàng có thể gặp lại bất kỳ lúc nào.
	- Khuyến khích khách hàng gặp lại bất cứ khi nào cần tìm hiểu về sức khỏe sinh sản, KHHGĐ của bản thân hay gia đình?

Phụ lục 3. Bảng kiểm: Tư vấn viên thuốc tránh thai (Đánh dấu “x” vào cột có/không các nội dung sau, cần giải thích, làm rõ ghi vào cột “Ghi chú”)

TT	Nội dung	Có	Không	Ghi chú
1	Gặp gỡ (vui vẻ, nhiệt tình, tỏ ra sẵn sàng giúp đỡ)
	- Chào hỏi, mời ngồi, tỏ thái độ thân mật, tôn trọng, tạo niềm tin cho khách hàng.
	- Tự giới thiệu bản thân.
2	Gợi hỏi (hỏi từng câu một và chú ý lắng nghe)
	- Hỏi các thông tin cơ bản về bản thân, gia đình, về sức khỏe, nhu cầu tránh thai.
	- Hỏi xem khách hàng đã biết những gì về viên thuốc tránh thai. Phát hiện những hiểu biết sai lệch của khách hàng.
3	Giới thiệu (cụ thể, đầy đủ, tỉ mỉ)
	- Cung cấp đầy đủ thông tin về ưu điểm, nhược điểm, tác dụng phụ có thể có của viên thuốc tránh thai.
	- Tập trung vào những vấn đề mà khách hàng quan tâm.
	- Nếu khách hàng có những hiểu biết sai lệch về viên thuốc tránh thai, hãy giải thích chứ không phê phán.
	- Cung cấp tờ rơi về viên thuốc tránh thai.
4	Giúp đỡ (tận tình, nhẫn nại)
	- Giúp khách hàng hiểu rõ và tự ra quyết định lựa chọn, sử dụng viên thuốc tránh thai.
5	Giải thích (rõ ràng, dùng từ đơn giản)
	- Thời điểm uống thuốc, tùy theo tình trạng hiện tại của khách hàng.
	- Những việc cần làm trong trường hợp quên uống 1 viên, 2 viên, 3 viên thuốc trở lên.
	- Nói rõ dấu hiệu của tác dụng phụ có thể gặp phải và cách xử trí tại nhà.
	- Nói rõ các dấu hiệu cảnh báo cần đến cơ sở y tế.
	- Giải thích những nguyên nhân có thể thất bại khi uống viên thuốc tránh thai.
	- Giải thích mức độ phục hồi khả năng có thai sau khi ngừng uống viên thuốc tránh thai.
	- Nói rõ tại sao phải khám kiểm tra định kỳ và khuyên khách hàng thực hiện sau này.
	- Giải thích thỏa đáng những câu hỏi của khách hàng (nếu có).
	- Đề nghị khách hàng nhắc lại một số điểm quan trọng cần nhớ để có thông tin phản hồi.
6	Gặp lại
	- Trước khi chào tạm biệt, dặn dò khách hàng có thể gặp lại bất kỳ lúc nào.
	- Hẹn khách hàng thời gian đến cơ sở y tế để khám lại.

Phụ lục 4. Bảng kiểm: Viên thuốc tránh thai kết hợp (Đánh dấu “x” vào cột có/không các nội dung sau, cần giải thích, làm rõ ghi vào cột “Ghi chú”)

(Sử dụng để đánh giá khách hàng có thể sử dụng hoặc không sử dụng được viên thuốc tránh thai kết hợp)

TT	Nội dung	Có	Không	Ghi chú
1	Đang bị chậm kinh hoặc nghĩ là mình có thể đang có thai không?
2	Đang cho trẻ dưới sáu tháng tuổi bú không?
3	Có bị bệnh tim không?
4	Có bị tăng huyết áp?
5	Đã bao giờ thấy mạch máu ở chân nổi to?
6	Đã 35 tuổi và có hút thuốc lá không?
7	Có hay đau đầu dữ dội kèm theo nhìn mờ không?
8	Có u cục hay bất thường ở vú không?
9	Đã từng bao giờ bị bệnh gan chưa?
10	Có bị tiểu đường không?
11	Có bị bệnh luput ban đỏ?
12	Có đang dùng thuốc để điều trị bệnh lao, bệnh nấm, thuốc an thần chống co giật không?
13	Có bị ra máu âm đạo bất thường giữa các chu kỳ kinh không?

Nếu khách hàng trả lời “Không” tất cả các câu hỏi thì khách hàng có thể lựa chọn biện pháp viên thuốc tránh thai kết hợp.

Nếu khách hàng trả lời “Có” cho bất kỳ câu nào thì chưa chắc chắn có thể sử dụng được viên thuốc tránh thai kết hợp, hãy thảo luận với khách hàng nên chọn một biện pháp tránh thai khác phù hợp hơn hoặc gặp nhân viên y tế để được tư vấn tiếp.

Phụ lục 5. Bảng kiểm: Viên thuốc tránh thai chỉ có progestin (Đánh dấu “x” vào cột có/không các nội dung sau, cần giải thích, làm rõ ghi vào cột “Ghi chú”)

(Sử dụng để đánh giá khách hàng có thể sử dụng hoặc không sử dụng được viên thuốc tránh thai chỉ có progestin)

TT	Nội dung	Có	Không	Ghi chú
1	Đang bị chậm kinh hoặc nghĩ là mình có thể đang có thai không?
2	Có u cục hay bất thường ở vú?
3	Có bị bệnh tim và phải điều trị không?
4	Đã bao giờ thấy mạch máu ở chân nổi to?
5	Đã từng bao giờ bị bệnh gan và phải điều trị?
6	Có bị bệnh luput ban đỏ?
7	Có đang dùng thuốc để điều trị bệnh lao, bệnh nấm, thuốc an thần chống co giật không?
8	Có hay đau đầu dữ dội kèm theo nhìn mờ không?
9	Có bị ra máu âm đạo bất thường giữa các chu kỳ kinh không?

Nếu khách hàng trả lời “Không” tất cả các câu hỏi thì khách hàng có thể lựa chọn biện pháp viên thuốc tránh thai chỉ có progestin.

Nếu khách hàng trả lời “Có” cho bất kỳ câu nào thì chưa chắc chắn có thể sử dụng được viên thuốc tránh thai chỉ có progestin, hãy thảo luận với khách hàng nên chọn một biện pháp tránh thai khác phù hợp hơn hoặc gặp nhân viên y tế để được tư vấn tiếp.