|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2988/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày 22 tháng 9 năm 2025
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN
“HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG SINH CETON CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘNG KINH KHÁNG THUỐC”
BỘ
TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật
khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;
Căn cứ Nghị
định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Biên
bản họp Hội đồng chuyên môn nghiệm thu tài liệu“Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho
người bệnh động kinh” ngày 25/07/2025.
Theo đề nghị
của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế.
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng
dẫn chế độ dinh dưỡng sinh ceton cho người bệnh động kinh kháng thuốc”.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng sinh ceton cho người bệnh động
kinh kháng thuốc” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kể từ ngày ký
ban hành.
Điều 3. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Vụ trưởng
và Cục trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y
tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng Y tế
các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành
Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Tổng Hội y học Việt Nam;
- Hội Chống động kinh;
- Lưu VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG SINH CETON
CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘNG KINH KHÁNG THUỐC
(Tài liệu chuyên môn dùng cho cán bộ y tế)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2988/QĐ-BYT ngày 22 tháng 9
năm 2025)
|
Chỉ đạo
biên soạn, thẩm định
|
|
|
GS.TS.BS.
Trần Văn Thuấn
|
Thứ trưởng
Bộ Y tế
|
|
TS.BS. Hà
Anh Đức
|
Cục trưởng
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
Chủ biên
|
|
|
PGS.TS.
Phan Việt Nga
|
Chủ tịch Hội
Chống động kinh Việt Nam
|
|
TS.BS.
Dương Huy Lương
|
Phó Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
Tham gia
biên soạn, thẩm định
|
|
|
PGS. TS
Nguyễn Văn Liệu
|
Trưởng
khoa Thần kinh, bệnh viện Tâm Anh. Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh Trường Đại
học Y Hà Nội
|
|
TS.BS.
Vương Ánh Dương
|
Phó Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
|
|
PGS.TS.BS.
Nguyễn Lê Trung Hiếu
|
Bộ môn Thần
kinh, Trường Đại học Y dược, Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
PGS.TS.BS.
Võ Hồng Khôi
|
Giám đốc
Trung tâm Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai - Trưởng Bộ môn Nội Thần kinh, Trường
Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội
|
|
TS.BS. Cao
Vũ Hùng
|
Giám đốc
Trung tâm Thần kinh, Trưởng khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
|
TS.BS.
Nguyễn Anh Tuấn
|
Trưởng
khoa Hồi sức Nội Thần kinh-Trung tâm Thần kinh, bệnh viện Việt Đức, Hà Nội
|
|
PGS.TS. Phạm
Văn Phú
|
Giảng viên
cao cấp, Bộ môn Dinh dưỡng &ATTP, Trường Đại học Y Hà Nội
|
|
TS.BS. Lưu
Thị Mỹ Thục
|
Trưởng khoa
Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
|
TS.BSCK2.
Nguyễn Thị Thu Hậu
|
Trưởng
khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Đồng 2
|
|
TS.BS.
Nguyễn Anh Tài
|
Trưởng
khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy - Phó Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh Trường
Đại học Y Dược Tp. HCM
|
|
TS.BS. Lưu
Ngân Tâm
|
Trưởng
khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Chợ Rẫy
|
|
TS.BS. Trần
Khánh Thu
|
Trưởng
phòng KHTC, Sở Y tế Hưng Yên - Nguyên Trưởng khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Đa
khoa Thái Bình
|
|
BSCK2. Phạm
Hồng Long
|
Trưởng
khoa Thần kinh, Bệnh viện Đa khoa Thái Bình
|
|
BSCK2. Bùi
Thị Huyền
|
Trưởng
khoa Thần kinh, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
|
|
BSCK2.
Nguyễn Hải Yến
|
Trưởng
khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
|
|
TS.BS. Phạm
Đức Minh
|
Chủ nhiệm
Bộ môn - Khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y
|
|
ThS. Hà
Thanh Sơn
|
Phòng Điều
dưỡng- Dinh dưỡng - KSNK, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
Thư ký
|
|
|
Ths. BS.
Doãn Ngọc Ánh
|
Khoa Dinh
dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
|
Ths. BS Phạm
Anh Thơ
|
Khoa Dinh
dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
|
ThS. Nguyễn
Hồng Nhung
|
Phòng Điều
dưỡng - Dinh dưỡng - Kiểm soát nhiễm khuẩn, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y
tế
|
LỜI NÓI ĐẦU
Động kinh là
một trong những bệnh lý thần kinh phổ biến, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất
lượng cuộc sống của người bệnh và gia đình. Bệnh động kinh kháng thuốc, chiếm
tỉ lệ khoảng 30%, là thách thức lớn trong thực hành lâm sàng. Trước thực trạng này,
việc tìm kiếm các phương pháp điều trị thay thế, bổ trợ nhằm nâng cao hiệu quả
kiểm soát cơn động kinh là nhu cầu cấp thiết. Trong các chiến lược không dùng
thuốc, chế độ dinh dưỡng sinh ceton (còn gọi là chế độ dinh dưỡng keto, chế độ
ăn keto) đã và đang là một liệu pháp đầy triển vọng, đặc biệt ở đối tượng trẻ
em mắc động kinh kháng thuốc.
Chế độ dinh
dưỡng sinh ceton là phương pháp dinh dưỡng được thiết kế với hàm lượng chất béo
rất cao, protein vừa đủ và carbohydrate rất thấp, nhằm tạo ra trạng thái chuyển
hóa đặc biệt gọi là ketosis, từ đó tạo ra những ảnh hưởng tích cực đến hoạt
động điện học của não bộ. Chế độ dinh dưỡng sinh ceton đã được áp dụng từ đầu
thế kỷ 20 và cho thấy hiệu quả trong việc giảm tần suất cơn co giật, thậm chí
đạt mức >50% ở nhiều bệnh nhi không đáp ứng với thuốc. Bên cạnh hiệu quả
trong giảm tần suất cơn động kinh, chế độ dinh dưỡng sinh ceton còn mở ra triển
vọng cải thiện chất lượng sống, giảm liều hoặc ngưng thuốc chống động kinh,
đồng thời làm giảm gánh nặng kinh tế và tác dụng phụ do thuốc gây ra.
Tuy nhiên,
liệu pháp này cũng tiềm ẩn nguy cơ nếu không được triển khai đúng cách như rối
loạn chuyển hóa, thiếu vi chất, biến chứng thận - xương, do đó cần giám sát y
tế nghiêm ngặt và tư vấn toàn diện cho gia đình. Việc áp dụng đòi hỏi đánh giá
toàn diện về mặt dinh dưỡng, chuyển hóa, tình trạng bệnh lý và cần sự phối hợp
chặt chẽ giữa bác sĩ chuyên khoa thần kinh, chuyên gia dinh dưỡng và gia đình
người bệnh.
“Hướng dẫn
Chế độ dinh dưỡng sinh ceton cho người bệnh động kinh kháng thuốc” được xây
dựng dựa trên các bằng chứng khoa học, các khuyến cáo mới nhất, cùng kinh
nghiệm lâm sàng của các chuyên gia đầu ngành tại Việt Nam.
Điểm nổi bật
của hướng dẫn này là đưa ra các tiêu chuẩn kỹ thuật cụ thể cho từng loại chế độ
dinh dưỡng sinh ceton: từ chế độ ăn keto cổ điển (4:1, 3:1) đến các biến thể
hiện đại hơn như chế độ ăn Atskin cải tiến (MAD - Modified Atkins Diet), chế độ
ăn chỉ số đường huyết thấp (LGIT - Low Glycemic Index Treatment), và chế độ ăn
giàu chất béo MCT (MCT - Medium Chain Triglyceride). Đặc biệt, hướng dẫn cũng
nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xây dựng thực đơn cá thể hóa.
Việc ban
hành và áp dụng Hướng dẫn này không chỉ góp phần chuẩn hóa thực hành điều trị,
mà còn nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện bệnh nhân động kinh kháng thuốc.
Bộ Y tế trân
trọng cảm ơn, biểu dương và ghi nhận sự tích cực tham gia của Hội Chống động
kinh Việt Nam, nỗ lực của các tổ chức, cá nhân, các giáo sư, phó giáo sư, tiến
sĩ, bác sĩ, cử nhân chuyên khoa, chuyên ngành đã tham gia xây dựng và góp ý cho
tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng sinh ceton cho người bệnh động
kinh”, đồng thời Bộ Y tế cũng ghi nhận sự đóng góp lớn của Lãnh đạo, Chuyên
viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh và tổ chức, cá nhân đã tham gia hoạt động xây
dựng tài liệu này.
Trong quá
trình biên soạn, biên tập, mặc dù Ban Biên soạn đã hết sức cố gắng nhưng tài
liệu khó tránh khỏi thiếu sót, Bộ Y tế mong nhận được sự góp ý, phản hồi của
các chuyên gia hành nghề. Các góp ý xin gửi về: Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ
Y tế, 138A phố Giảng Võ, phường Giảng Võ, thành phố Hà Nội.
Trân trọng
cảm ơn.
|
|
GS.TS. Trần
Văn Thuấn
THỨ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
|
MỤC LỤC
QUYẾT ĐỊNH
LỜI NÓI ĐẦU
PHẦN I. ĐẠI
CƯƠNG
1. Định
nghĩa về động kinh và động kinh kháng thuốc
1.1. Định
nghĩa về động kinh
1.2. Khái
niệm về động kinh kháng thuốc
1.3. Phân
loại động kinh
2. Các
phương pháp điều trị bệnh động kinh
3. Quản lí
động kinh kháng thuốc
PHẦN II. CHẾ
ĐỘ DINH DƯỠNG SINH CETON CHO BỆNH ĐỘNG KINH KHÁNG THUỐC Ở TRẺ EM
1. Nhu cầu
dinh dưỡng
2. Nguyên
tắc về chế độ ăn cho bệnh động kinh kháng thuốc ở trẻ em
2.1. Mục
tiêu can thiệp dinh dưỡng
2.2. Đánh
giá tình trạng dinh dưỡng
2.3. Đánh
giá quá trình nhai, nuốt, tiêu hóa, hấp thu
3. Nguyên
tắc về chế độ DD sinh ceton để điều trị bệnh động kinh kháng thuốc ở trẻ em
3.1. Tổng
quát về chế độ dinh dưỡng sinh ceton
3.2. Hướng
dẫn thực hiện chế độ dinh dưỡng sinh ceton để điều trị bệnh động kinh kháng
thuốc ở trẻ em
3.3. Tác
dụng phụ của chế độ dinh dưỡng sinh ceton và theo dõi:
4. Chế độ
dinh keto tĩnh mạch điều trị bệnh động kinh kháng thuốc ở trẻ em
5. Hướng dẫn
xây dựng chế độ dinh dưỡng sinh ceton cho trẻ nhỏ
PHẦN III.
KHUYẾN NGHỊ VỀ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG SINH CETON CHO BỆNH ĐỘNG KINH KHÁNG THUỐC Ở
NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
1. Giới
thiệu
2. Chỉ định
3. Chống chỉ
định
4. Tác dụng
phụ:
5. Một số điều
cần lưu ý:
6. Tóm lại
7. Đánh giá
tình trạng dinh dưỡng và các vấn đề liên quan.
8. Lựa chọn
chế độ dinh dưỡng sinh ceton phù hợp, tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh.
9. Theo dõi
và xử trí tác dụng phụ
10. Ngưng điều
trị bằng chế độ dinh dưỡng sinh ceton:
Tài liệu
tham khảo
DANH MỤC VIẾT TẮT
|
CHỮ VIẾT TẮT
|
TIẾNG ANH
|
TIẾNG VIỆT
|
|
ALT
|
Alanine
transaminase
|
ALT
|
|
AST
|
Aspartate
transaminase
|
AST
|
|
BMI
|
Body mass
index
|
Chỉ số
khối cơ thể
|
|
BMI/T
|
|
BMI/Tuổi
|
|
BMR
|
Basal
metabolic rate
|
Chuyển hóa
năng lượng cơ bản
|
|
CC/T
|
…………………………
|
Chiều
cao/Tuổi
|
|
CN/T
|
…………………………..
|
Cân
nặng/Tuổi
|
|
CPT
|
Carnitine Palmitoyltransferase
|
Carnitine Palmitoyltransferase
|
|
DD
|
…………………………….
|
Dinh dưỡng
|
|
ECG
|
Electrocardiogram
|
Điện tâm
đồ
|
|
EEG
|
Electroencephalogram
|
Điện não
đồ
|
|
ESPEN
|
The
European Society for Parenteral and Enteral Nutrition
|
Hội Dinh
dưỡng Tiêu hóa và Tĩnh mạch Châu Âu
|
|
ESPGHAN
|
European
Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
|
Hiệp hội
Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa Châu Âu
|
|
ESPR
|
European
Society for Paediatric Research
|
Hiệp hội
Nghiên cứu Y khoa Châu Âu
|
|
FIRES
|
Febrile
infection-related epilepsy syndrome
|
Hội chứng động
kinh do sốt nhiễm trùng
|
|
FOS
|
Fat
Overload Syndrome
|
Hội chứng
quá tải chất béo
|
|
GGT
|
Gamma-glutamyl
transferase
|
GGT
|
|
GLUT1
|
Glucose
Transporter Type 1 Deficiency Syndrome
|
Hội chứng thiếu
protein vận chuyển glucose-1 (GLUT1)
|
|
H
|
High
|
Chiều cao
|
|
HDL
|
High
Density Lipoprotein Cholesterol
|
Chỉ số HDL
|
|
ILAE
|
International
League Against Epilepsy
|
Hiệp Hội Chống
Động Kinh Quốc tế
|
|
KD
|
Ketogenic
Diet
|
Chế độ
dinh dưỡng sinh ceton
|
|
KD-PN
|
Ketogenic
diet parenteral nutrition
|
Chế độ
keto tĩnh mạch
|
|
LCT
|
Long-chain
Triglycerides
|
Chất béo
chuỗi dài
|
|
LDL
|
Low
Density Lipoprotein Cholesterol
|
Chỉ số LDL
|
|
LGIT
|
Low
Glycemic Index Treatment
|
Chế độ ăn
chỉ số đường huyết thấp
|
|
MAD
|
Modified
Atkins Diet
|
Chế độ ăn
Atskin cải tiến
|
|
MCT
|
Medium-chain
Triglycerides
|
Chất béo
chuỗi trung bình
|
|
MRI
|
Magnetic
Resonance Imaging
|
Chụp cộng
hưởng từ
|
|
PAL
|
Physical
Activities Level
|
Hệ số hoạt
động thể lực
|
|
PDHD
|
Pyruvate
dehydrogenase deficiency
|
Thiếu
pyruvate dehydrogenase
|
|
PRIS
|
Propofol-Related
Infusion Syndrome
|
Hội chứng
propofol
|
|
REE
|
Resting
Energy Expenditure
|
Năng lượng
tiêu hao lúc nghỉ
|
|
SE
|
Status
Epilepticus
|
Trạng thái
động kinh
|
|
SRSE
|
Super-refractory
status epilepticus
|
Động kinh
siêu kháng
|
|
SSPE
|
Subacute
sclerosing panencephalitis
|
Viêm não
toàn bộ xơ hóa bán cấp
|
|
VNS
|
Vagus
Nerve Stimulation
|
Kích thích
dây thần kinh phế vị
|
|
W
|
Weight
|
Cân nặng
|
|
WHO
|
World
Health Organization
|
Tổ chức Y
tế Thế giới
|
PHẦN I. ĐẠI CƯƠNG
1.
Định nghĩa về động kinh và động kinh kháng thuốc
1.1. Định
nghĩa về động kinh
- Cơn
động kinh (theo định nghĩa của ILAE, áp dụng từ 2005): Là sự thay đổi
thoáng qua của các triệu chứng thần kinh khác nhau do sự phóng điện không kiểm
soát hay đồng bộ của các tế bào thần kinh trong não bộ. Tùy vị trí ổ phóng điện
sẽ gây ra các triệu chứng vận động, cảm giác, giác quan, thần kinh tự chủ.
- Động
kinh (theo định nghĩa của ILAE, áp dụng từ 2014): Là bệnh lý mạn tính của
não bộ được xác định qua những trường hợp sau:
+ Có ít nhất
hai cơn động kinh tự phát (không do các yếu tố kích thích hoặc phản xạ gây nên)
xảy ra cách nhau > 24 giờ
+ Có một cơn
động kinh tự phát (hay phản xạ) và có khả năng tái phát cơn tiếp theo tương
đương nguy cơ tái phát chung (> 60%), trong vòng 10 năm kế tiếp
+ Có đủ đặc điểm
để chẩn đoán một hội chứng động kinh.
1.2. Khái
niệm về động kinh kháng thuốc
Động kinh
kháng thuốc (theo định nghĩa của ILAE, áp dụng từ 2009): Là tình trạng
thất bại với hai phác đồ sử dụng thuốc chống động kinh được dung nạp tốt, lựa
chọn và sử dụng phù hợp (dù là đơn trị liệu hay kết hợp) để đạt được mục tiêu
kiểm soát cơn động kinh kéo dài.
- Động kinh
kháng thuốc gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên, theo các nghiên cứu thống kê hiện
nay, tỷ lệ bị động kinh kháng thuốc nhiều nhất, phổ biến nhất là nhóm trẻ em,
nhóm cần được chăm sóc và hỗ trợ sức khỏe đặc biệt.
- Trẻ em bị
động kinh kháng thuốc có tỷ lệ cao hơn đáng kể ở các trẻ có tiền sử sinh ngạt,
có nhập viện sau khi sinh, động kinh ở trẻ sơ sinh, động kinh trong năm đầu
đời, tiền sử co giật ở trẻ sơ sinh và động kinh có triệu chứng. Các trẻ này
thường có nhiều kiểu cơn động kinh và có bất thường trên MRI não. Một số cơ chế
khác nhau đã được đề xuất để giải thích tình trạng kháng thuốc, phổ biến nhất
gây ra động kinh kháng thuốc là tổn thương do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ, loạn
sản não, các rối loạn di truyền.
1.3. Phân
loại động kinh
Năm 2017,
ILAE giới thiệu bảng phân loại động kinh nhiều cấp độ, bắt đầu với phân loại
cơn động kinh, gồm:
- Bước 1:
Phân loại cơn động kinh khởi phát cục bộ, cơn động kinh toàn thể, không xác
định khởi phát và không phân loại.
- Bước 2:
Phân loại bệnh động kinh, gồm động kinh cục bộ, động kinh toàn thể, cả cục bộ
và toàn thể và cuối cùng là không xác định.
- Bước 3:
Phân loại hội chứng động kinh.
Trong cả ba
bước, đều chú ý tìm nguyên nhân ở từng bước, với nguyên nhân được phân thành 6
nhóm: cấu trúc, gen, nhiễm trùng, chuyển hoá, tự miễn và không xác định.
Bảng 1: Phân loại của ILAE năm 2025
Tháng 4,
2025, ILAE có cập nhật bảng phân loại cơn động kinh. Về cơ bản, vẫn gồm ba bước
như hướng dẫn 2017. Riêng về cơn động kinh cũng bao gồm cục bộ, cơn động kinh
toàn thể, cơn không xác định cục bộ hay toàn thể và không phân loại, tuy nhiên,
có điều chỉnh nhỏ là phân loại dựa trên quan sát hay mô tả, bỏ thuật ngữ khởi
phát, chú ý đánh giá đáp ứng và ý thức trong cơn thay vì đánh giá nhận thức và
sắp xếp cơn vắng ý thức thành một nhóm riêng.
2.
Các phương pháp điều trị bệnh động kinh
- Điều
trị bằng thuốc chống động kinh: Thuốc chống động kinh là phương pháp điều
trị chủ yếu. Việc lựa chọn thuốc chống động kinh cần được cân nhắc kỹ lưỡng và
dựa vào các khuyến cáo được chấp nhận rộng rãi. Các thuốc chống động kinh để điều
trị thường ở một trong hai tình huống điều trị ngắn hạn hoặc điều trị dài hạn.
- Phẫu
thuật động kinh: Phẫu thuật động kinh được chỉ định trên những người bệnh
mà nguyên nhân được phát hiện là do tổn thương khu trú não, có thể phẫu thuật
được mà ít ảnh hưởng đến các vùng chức năng khác.
- Kích
thích dây thần kinh phế vị: Sử dụng máy kích thích thần kinh phế vị, một
thiết bị cấy ghép phẫu thuật, là một lựa chọn điều trị giảm nhẹ cho người bệnh
động kinh kháng thuốc và được sử dụng kết hợp với thuốc chống động kinh.
- Chế độ
dinh dưỡng sinh ceton (còn gọi là chế độ dinh dưỡng keto, chế độ ăn keto):
là một phương pháp điều trị bằng chế độ dinh dưỡng đặc biệt, có hàm lượng chất
béo rất cao, protein ở mức trung bình và lượng carbohydrate rất thấp. Chế độ này
thúc đẩy quá trình "ketosis" - một trạng thái trong đó cơ thể đốt
cháy chất béo thay vì carbohydrate để tạo năng lượng. Việc sử dụng chế độ dinh
dưỡng sinh ceton trong điều trị bệnh động kinh kháng thuốc được áp dụng cách
đây hơn 100 năm, được ghi nhận là mang đến hiệu quả giúp giảm ít nhất >50%
số cơn giật ở những người bệnh không còn đáp ứng với thuốc. Chế độ ăn này được
chỉ định cho bệnh động kinh kháng thuốc dưới sự kiểm soát của chuyên gia y tế.
3.
Quản lí động kinh kháng thuốc
- Động kinh
kháng thuốc ở trẻ em là một khái niệm phức tạp, việc định nghĩa động kinh kháng
thuốc là thất bại trong việc kiểm soát cơn co giật kéo dài sau khi đã thử ít
nhất hai phác đồ điều trị thuốc chống động kinh (dù là đơn trị hay phối hợp),
được lựa chọn phù hợp, sử dụng đúng cách và được người bệnh dung nạp tốt, tuy
nhiên, có trường hợp dùng thêm thuốc thứ ba, thậm chí thứ tư, thứ năm vẫn có thể
có đáp ứng thêm. Việc đáp ứng thuốc của trẻ cũng có thể thay đổi theo thời gian
và trẻ có thể có tình huống chuyển hội chứng động kinh này sang hội chứng động
kinh khác, chẳng hạn từ hội chứng động kinh co thắt nhũ nhi sang hội chứng
Lennox - Gastaut.
- Động kinh
kháng thuốc có thể không chỉ là kết quả của một cơ chế, vì nhiều cơ chế có thể
góp phần gây ra kháng thuốc. Nguyên nhân có thể đóng vai trò quan trọng. Bệnh
não động kinh do căn nguyên di truyền khởi phát sớm là nhóm có khả năng kháng
thuốc cao, tuy nhiên, cùng một kiểu bất thường về di truyền, biểu hiện cũng rất
khác nhau ở mỗi trẻ, có trẻ động kinh tự giới hạn, có trẻ kháng thuốc.
- Bất chấp
sự ra đời của nhiều thuốc chống động kinh mới, tình trạng kháng thuốc vẫn là
một trong những thách thức lớn trong điều trị động kinh. Việc điều trị tình
trạng kháng thuốc không phải là một nhiệm vụ dễ dàng. Để cải thiện co giật ở
những người mắc động kinh kháng thuốc, cần phải tính đến các yếu tố cụ thể của
từng người bệnh, chẳng hạn như nguyên nhân gây bệnh, tiền sử bệnh, đáp ứng
thuốc, mô hình thời gian kháng thuốc, bệnh đi kèm và bản chất đa yếu tố của
tình trạng kháng thuốc, do đó cần nhấn mạnh hơn vào việc cá nhân hóa liệu pháp.
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy "đa liệu pháp hợp lý", kết hợp
các thuốc chống động kinh hoạt động theo các cơ chế khác nhau, có thể là một
cách tiếp cận hợp lý để kiểm soát động kinh kháng thuốc.
Bảng 2. Các
hội chứng động kinh có khả năng kháng thuốc
|
Nhóm
|
Tên hội chứng
|
Viết tắt
|
|
Sơ sinh - Nhũ
nhi
|
Bệnh não
phát triển và sinh động kinh do đột biến gen CDKL5
|
CDKL5-DEE
|
|
Hội chứng
Darvet
|
DS
|
|
Bệnh não
động kinh và phát triển sớm ở trẻ sơ sinh
|
EIDEE
|
|
Động kinh
ở trẻ nhũ nhi với các cơn cục bộ di chuyển
|
EIMFS
|
|
Hội chứng
thiếu chất vận chuyển glucose-1
|
GLUT1DS
|
|
Hội chứng
co thắt ở trẻ sơ sinh
|
IESS
|
|
Bệnh não
phát triển và sinh động kinh do đột biến gen KCNQ2
|
KCNQ2-DEE
|
|
Động kinh
giật cơ ở trẻ nhỏ
|
MEI
|
|
Động kinh
chuỗi liên quan Protocadherin 19
|
PCDH19
clustering epilepsy
|
|
Bệnh não
phát triển và sinh động kinh phụ thuộc pyridoxine (ALDH7A1)
|
PD-DEE
|
|
Bệnh não
phát triển và sinh động kinh do thiếu hụt pyridox(am)ine 5'-phosphate (PNPO)
|
P5PD-DEE
|
|
Nhóm
|
Tên hội chứng
|
Viết tắt
|
|
Trẻ nhỏ
|
Động kinh
vùng chẩm thị giác trẻ em
|
COVE
|
|
Bệnh não
phát triển và sinh động kinh với hoạt động sóng nhọn trong khi ngủ
|
DEE-SWAS
|
|
Động kinh
với giật cơ mí mắt
|
EEM
|
|
Động kinh
với giật cơ vắng ý thức
|
EMA
|
|
Động kinh
với cơn giật cơ - mất trương lực
|
EMAS
|
|
Hội chứng động
kinh liên quan đến sốt nhiễm trùng
|
FIRES
|
|
Hội chứng
động kinh co giật nửa người, liệt nửa người
|
HHE
|
|
Hội chứng
Lennox - Gastaut
|
LGS
|
|
Động kinh
thùy chẩm nhạy cảm ánh sáng
|
POLE
|
PHẦN II. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG SINH CETON
CHO BỆNH ĐỘNG KINH KHÁNG THUỐC Ở TRẺ EM
1.
Nhu cầu dinh dưỡng
● Xác
định nhu cầu dinh dưỡng ở trẻ mắc bệnh động kinh
- Khi xác
định nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ em bị động kinh kháng thuốc, cần xem xét đầy đủ
các yếu tố bao gồm: tuổi, giới tính, tình trạng dinh dưỡng hiện tại và mức độ
hạn chế vận động của trẻ. Cụ thể:
- Bước 1:
Xác định chuyển hóa năng lượng cơ bản (BMR- Basal metabolic rate): Tiêu
chuẩn vàng để đánh giá BMR là đo năng lượng tiêu hao gián tiếp (Indirect
Calorimetry) dựa trên lượng O2 tiêu thụ và
CO2 thải ra. Tuy
nhiên phương pháp này thường không sẵn có trên lâm sàng. Do đó, có thể áp dụng
các công thức ước lượng BMR theo tuổi, giới, cân nặng, chiều dài/cao của trẻ. Ở
trẻ em có 2 công thức được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi là WHO 1985 và
Schofield. Với trẻ mắc bệnh động kinh kháng thuốc, đặc biệt là động kinh kháng
thuốc kèm suy dinh dưỡng, ưu tiên công thức Schofield do tính đến cả chiều
dài/cao.
Bảng 3: Các công thức ước lượng BMR
|
Nam
|
Công thức Schofield
|
Công thức WHO 1985
|
|
0 - 3 tuổi
|
0,167W + 15,174H - 617,6
|
60,9W - 54
|
|
3 - 10 tuổi
|
19,59W + 1,303H + 414,9
|
22,7W + 495
|
|
10 - 18 tuổi
|
16,25W + 1,372H + 515,5
|
17,5W + 651
|
|
Nữ
|
Công thức Schofield
|
Công thức WHO 1985
|
|
0 - 3 tuổi
|
16,252W + 10,232H - 413,5
|
61W - 51
|
|
3 - 10 tuổi
|
16,969W + 1,618H + 371,2
|
22,5W + 499
|
|
10 - 18 tuổi
|
8,365W + 4,65H + 200
|
12,2W + 746
|
|
BMR: kcal/ngày, W: cân nặng (kg), H: chiều dài/cao (cm)
|
- Bước 2:
Xác định hệ số hoạt động thể lực (PAL): Mức độ hoạt động thể lực theo Torun
2001, là cơ sở cho khuyến cáo của FAO/WHO/UNU 2004.
○ PAL = 1,3 -
1,4: Trẻ em chủ yếu ít vận động, chỉ tham gia các hoạt động hàng ngày mà không
có các hoạt động thể chất đáng kể.
○ PAL = 1,5 -
1,6: Trẻ em tham gia vào các hoạt động nhẹ, như đi bộ, đạp xe nhẹ hoặc các hoạt
động ngoài trời không quá mạnh.
○ PAL = 1,7 -
1,8: Trẻ em tham gia vào các hoạt động thể dục thể thao đều đặn với mức độ
trung bình, như chơi thể thao hoặc tham gia các lớp thể dục.
○ PAL = 1,9 -
2,0: Trẻ em tham gia vào các hoạt động thể lực cường độ cao, bao gồm tập luyện
thể thao chuyên sâu hoặc vận động viên.
- Bước 3:
Xác định nhu cầu tăng trưởng hoặc thâm hụt năng lượng: Trẻ cần 7 - 7,7 kcal
để tạo 1 gam mô cơ thể (nhu cầu tăng trưởng dựa theo tiêu chuẩn tăng trưởng của
WHO 2006, mức độ suy dinh dưỡng và có điều chỉnh tùy từng cá thể).
- Bước 4:
Xác định thành phần các chất sinh năng lượng:
○ Nếu trẻ có
chỉ định chế độ dinh dưỡng sinh ceton và không nằm trong nhóm chống chỉ định
(theo Bảng 6): xác định tỉ lệ keto muốn thực hiện.
○ Lưu ý đến
các rối loạn chuyển hóa đi kèm để điều chỉnh tỉ lệ thành phần các chất sinh
năng lượng phù hợp.
- Bước 5:
Xác định nhu cầu các vi chất dinh dưỡng:
○ Trẻ cần
được xác định các vi chất có nguy cơ thiếu dựa trên loại thuốc chống động kinh
đang sử dụng. Việc bổ sung vi chất cho trẻ nên được cá thể hóa, dựa vào các dấu
hiệu thiếu hụt trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng.
○ Hiện tại,
chỉ có nhóm trẻ ăn chế độ keto được khuyến cáo bổ sung vi chất thường quy. Các
vi chất cần bổ sung bao gồm: hỗn hợp đa vitamin; vitamin D và canxi theo liều
bằng nhu cầu khuyến nghị hàng ngày.
2.
Nguyên tắc về chế độ ăn cho bệnh động kinh kháng thuốc ở trẻ em
Chế độ ăn
cho bệnh động kinh kháng thuốc ở trẻ em phải đảm bảo đạt được mục tiêu can
thiệp dinh dưỡng, trong đó để đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ cần thực hiện đánh giá
tình trạng dinh dưỡng và đánh giá quá trình nhai, nuốt, tiêu hóa, hấp thu của
trẻ.
2.1. Mục
tiêu can thiệp dinh dưỡng
- Hỗ trợ điều
trị: Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng để dự phòng suy dinh
dưỡng và bắt kịp tăng trưởng.
- Điều trị:
Giảm cơn giật cho trẻ động kinh kháng thuốc bằng chế độ dinh dưỡng sinh ceton.
2.2. Đánh
giá tình trạng dinh dưỡng
● Đánh
giá chỉ số nhân trắc
- Thu thập
chỉ số cân nặng, chiều dài/cao, chẩn đoán tình trạng dinh dưỡng, đánh giá đường
cong tăng trưởng của trẻ theo thời gian để xác định mức nhu cầu năng lượng cho
tăng trưởng phù hợp.
- Nếu có điều
kiện, nên đánh giá thành phần cơ thể giúp đưa ra nhận định chính xác hơn về nhu
cầu năng lượng.
● Hỏi ghi
khẩu phần
- Điều tra
khẩu phần thực tế của trẻ để xác định thể suy dinh dưỡng và định hướng xây dựng
chế độ ăn và can thiệp dinh dưỡng.
- Cần chú ý
thêm:
- Thuốc
chống động kinh và tương tác thuốc - thực phẩm có thể có;
- Sở thích,
khuynh hướng ăn uống của trẻ, các rối loạn khác đi kèm (rối loạn ăn uống, rối
loạn phổ tự kỉ, …).
2.3. Đánh
giá quá trình nhai, nuốt, tiêu hóa, hấp thu
Rối loạn có
thể xảy ra bất kì khâu nào của quá trình ăn uống. Do đó, cần khai thác các yếu
tố nguy cơ của rối loạn ăn uống và thăm khám kĩ các bộ phận của hệ tiêu hóa để
có can thiệp hỗ trợ phù hợp.
3.
Nguyên tắc về chế độ DD sinh ceton để điều trị bệnh động kinh kháng thuốc ở trẻ
em
3.1.
Tổng quát về chế độ dinh dưỡng sinh ceton
● Định
nghĩa
- Chế độ
dinh dưỡng sinh ceton là một phương pháp điều trị bằng chế độ dinh dưỡng đặc
biệt có hàm lượng chất béo rất cao, protein ở mức trung bình và lượng
carbohydrate rất thấp. Chế độ này thúc đẩy quá trình "ketosis" - một
trạng thái trong đó cơ thể đốt cháy chất béo thay vì carbohydrate để tạo năng
lượng.
● Tỷ lệ
keto
- Chế độ
dinh dưỡng sinh ceton cổ điển: Chế độ dinh dưỡng sinh ceton có các tỷ lệ
khác nhau để phù hợp với nhu cầu và mục tiêu điều trị của từng người. Các tỷ lệ
này được biểu diễn bằng tỷ lệ khối lượng chất béo so với tổng khối lượng
protein và carbohydrate. Ba tỷ lệ phổ biến bao gồm 4:1, 3:1, hoặc 2:1.
- Tỷ lệ 4:1
(4 phần chất béo - 1 phần protein và carbohydrate tính về khối lượng). Cụ thể,
1 đơn vị thực phẩm 4:1 cung cấp 40 kcal, trong đó có 4 gam chất béo (36 kcal,
chiếm 90% năng lượng) và 1 gam cho cả protein và carbohydrate. Đây là tỷ lệ cổ
điển và thường dùng nhất trong điều trị động kinh kháng thuốc. Trong tỷ lệ này,
khoảng 90% năng lượng hàng ngày đến từ chất béo, trong khi protein và
carbohydrate chỉ chiếm 10%. Tỷ lệ này tạo ra nồng độ thể ceton trong máu cao.
- Tỷ lệ 3:1
(3 phần chất béo - 1 phần protein và carbohydrate tính về khối lượng): Khoảng
87% năng lượng đến từ chất béo, và 13% từ protein và carbohydrate. Tỷ lệ keto
3:1 tạo ra nồng độ thể ceton thấp hơn so với tỷ lệ keto 4:1 nhưng vẫn có thể có
hiệu quả cắt cơn giật cao.
- Tỷ lệ 2:1
(2 phần chất béo - 1 phần protein và carbohydrate tính về khối lượng): Tỷ lệ này
cung cấp ít chất béo hơn, chỉ khoảng 82% năng lượng từ chất béo, phù hợp với
trẻ em hoặc người cần mức năng lượng cao hơn từ protein hoặc carbohydrate, hoặc
khi mới làm quen với chế độ dinh dưỡng sinh ceton.
- Chế độ
ăn Atskin cải tiến (Modified Atkins Diet - MAD): Là một biến thể của
chế độ dinh dưỡng sinh ceton. MAD cũng có mục tiêu duy trì trạng thái ketosis
nhưng cho phép người áp dụng có thể tiêu thụ một lượng carbohydrate cao hơn so
với chế độ keto cổ điển. Một số đặc điểm chính của chế độ này:
- Lượng
carbohydrate: Thường được giới hạn từ 10 - 20g mỗi ngày. Điều này giúp người ăn
dễ dàng hơn khi lựa chọn thực phẩm và có thể sử dụng các loại rau củ nhiều chất
xơ.
- Không cần
tính tỷ lệ keto chính xác: Không yêu cầu phải duy trì tỷ lệ chất béo và
protein/carbohydrate cụ thể như 4:1 hay 3:1, chỉ cần tập trung vào việc tăng
cường chất béo và giới hạn carbohydrate.
- Chế độ
ăn chỉ số đường huyết thấp (Low Glycemic Index Treatment - LGIT): LGIT là
một biến thể của chế độ dinh dưỡng sinh ceton, được thiết kế để duy trì mức
đường huyết ổn định và duy trì trạng thái ketosis phù hợp cho cả trẻ em và
người lớn mắc động kinh kháng thuốc. LGIT cho phép lượng carbohydrate nhiều hơn
so với chế độ keto cổ điển, nhưng carbohydrate này phải có chỉ số đường huyết
thấp (GI < 50). Đặc điểm chính của LGIT:
- Lượng
carbohydrate: Hạn chế, được giới hạn khoảng 40 - 60 gam mỗi ngày và chọn loại
thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp như các loại rau, trái cây ít đường và ngũ
cốc nguyên hạt.
- Không yêu
cầu tỷ lệ chất béo - protein cụ thể: LGIT không cần tuân thủ tỷ lệ nghiêm ngặt
về chất béo và protein, vì vậy linh hoạt và dễ thực hiện hơn trong chế độ ăn
uống hàng ngày.
- Chế độ
ăn giàu chất béo MCT: Chế độ ăn giàu chất béo MCT (Medium Chain
Triglyceride) là một biến thể của chế độ dinh dưỡng sinh ceton sử dụng chất béo
từ triglyceride chuỗi trung bình (MCT). So với LCT, MCT tạo ra thể ceton nhiều
hơn. Do đó, chế độ ăn này thường được áp dụng cho người muốn duy trì trạng thái
ketosis mà vẫn có thể tiêu thụ nhiều carbohydrate và protein hơn. Đặc điểm
chính của chế độ ăn giàu chất béo MCT, chất béo khoảng 60% - 70% trong đó một phần
lớn là MCT (khoảng 30 - 60%), protein khoảng 20%, carbohydrate khoảng 10% -
20%, tuy nhiên, lượng carbohydrate vẫn phải kiểm soát để không ảnh hưởng đến
trạng thái ketosis.
● Giả
thuyết về cơ thế tác dụng của chế độ dinh dưỡng sinh ceton trong điều trị động
kinh kháng thuốc:
- Sử dụng ceton
như nguồn năng lượng thay thế: Trong chế độ dinh dưỡng sinh ceton, cơ thể
chuyển từ sử dụng carbohydrate sang sử dụng chất béo để tạo ra ceton như
β-hydroxybutyrate, để cung cấp năng lượng thay thế cho não, giúp ổn định hoạt
động của tế bào thần kinh và giảm sự kích thích quá mức - nguyên nhân chính dẫn
đến cơn động kinh.
- Tăng cường
dự trữ năng lượng trong não: Chế độ dinh dưỡng sinh ceton giúp tăng cường sinh
tổng hợp ty thể và cải thiện dự trữ năng lượng của não, giúp não duy trì chức
năng ổn định và giảm khả năng phát sinh cơn động kinh do thiếu năng lượng, làm
giảm tần suất cơn động kinh.
- Giảm quá
trình glycolysis và giảm kích thích thần kinh: Chế độ dinh dưỡng sinh ceton
giúp giảm lượng glucose trong não và làm giảm quá trình glycolysis (phân giải
đường để tạo năng lượng), giúp giảm sự kích thích quá mức của tế bào thần kinh,
hạn chế nguy cơ phát sinh cơn động kinh.
- Tăng cường
hoạt động của GABA (acid gamma-aminobutyric) - một neurotransmitter ức chế
chính của não: Chế độ dinh dưỡng sinh ceton giúp tăng cường hoạt động của GABA
giúp cân bằng sự kích thích và ức chế trong não, yếu tố quan trọng trong việc
ngăn ngừa cơn động kinh.
- Giảm
stress oxy hóa: Chế độ dinh dưỡng sinh ceton có tác dụng giảm stress oxy hóa -
một yếu tố có thể làm tăng tổn thương thần kinh và góp phần gây ra các cơn động
kinh. Việc giảm thiểu các gốc tự do trong cơ thể có thể giúp bảo vệ tế bào thần
kinh khỏi các tổn thương, đồng thời giảm thiểu nguy cơ phát sinh cơn động kinh.
- Điều chỉnh
biểu hiện gen: Một trong những cơ chế mới là chế độ dinh dưỡng sinh ceton có
thể điều chỉnh biểu hiện gen liên quan đến kiểm soát động kinh, làm tăng biểu
hiện các gen liên quan đến quá trình tạo ceton và giảm biểu hiện các gen liên
quan đến tính kích thích thần kinh, giúp duy trì sự ổn định của tế bào thần
kinh.
● Các
hình thức của chế độ dinh dưỡng sinh ceton
- Chế độ
dinh dưỡng sinh ceton: được tạo nên bởi sự kết hợp từ thực phẩm và các nguyên
liệu giàu chất béo hoặc pha từ các công thức giàu béo hoặc sữa thông thường kết
hợp với thành phần giàu chất béo.
- Thực phẩm
dùng cho chế độ ăn đặc biệt (Food for special dietary uses)/ Thực phẩm dinh
dưỡng y học (medical food) keto uống liền: là các công thức keto dạng uống
liền.
- Có thể sử
dụng linh hoạt các hình thức của chế độ dinh dưỡng sinh ceton tùy theo tình
trạng dinh dưỡng, bệnh lý và sự tuân thủ của người bệnh.
● Các
loại thực phẩm được khuyến nghị
- Chất béo:
Ưu tiên các loại chất béo lành mạnh như dầu dừa, dầu ô liu, bơ, các loại hạt,
và quả bơ, nên bổ sung MCT để tăng sinh ceton hiệu quả.
- Protein:
Nên chọn các nguồn protein chất lượng cao từ thịt, cá, trứng, và các sản phẩm
từ sữa ít carbohydrate. Protein cần được cân đối để tránh dư thừa, vì dư thừa
protein cũng có thể cản trở trạng thái ketosis.
-
Carbohydrate: Chỉ tiêu thụ các loại rau củ ít đường, có nhiều chất xơ như rau
lá xanh, bí ngô, dưa leo, và các loại quả mọng. Hạn chế các loại thực phẩm có
đường và giàu tinh bột như bánh mì, gạo, mì và khoai.
- Có thể sử
dụng thực phẩm dùng cho chế độ ăn đặc biệt/thực phẩm dinh dưỡng y học
keto uống liền trong điều trị. Khi sử dụng, lựa chọn công thức keto để đảm bảo
đúng tỉ lệ keto mục tiêu đề ra để đảm bảo cung cấp tỉ lệ các chất đạm, chất bột
đường, chất béo theo yêu cầu điều trị, hỗ trợ tuân thủ thực hiện chế độ ăn,
thuận tiện cho người bệnh & người chăm sóc người bệnh.
● Các
bước và quy trình áp dụng
- Giai đoạn
chuẩn bị: Bắt đầu với 1 đến 2 tuần giảm dần lượng carbohydrate để cơ thể thích
nghi và hạn chế các triệu chứng khó chịu (nôn, buồn nôn, chướng bụng, mệt mỏi,
đau đầu, …). Cũng có thể bắt đầu từ từ với chế độ dinh dưỡng sinh ceton tỷ lệ
keto 1:1, 2:1 và tăng dần tỷ lệ keto.
- Giai đoạn
duy trì: Sau khi đạt được trạng thái ketosis, tiếp tục duy trì tỷ lệ các chất
dinh dưỡng chuẩn. Thường xuyên kiểm tra chỉ số ceton (qua nước tiểu hoặc máu)
để đảm bảo duy trì trạng thái này.
- Theo dõi y
tế: Cần có sự giám sát của chuyên gia y tế để theo dõi và điều chỉnh chế độ ăn
phù hợp.
- Bổ sung
khoáng chất, vitamin bị thiếu hụt do áp dụng chế độ dinh dưỡng sinh ceton: Cần
phối hợp với bác sĩ dinh dưỡng để xây dựng và điều chỉnh thực đơn cá thể hóa.
- Lựa chọn
và sử dụng các biến thể của chế độ dinh dưỡng sinh ceton phù hợp
- Theo dõi
và điều chỉnh
+ Kiểm tra
ceton: Thực hiện kiểm tra ceton trong máu hoặc nước tiểu để đảm bảo cơ thể đang
trong trạng thái ketosis.
Bảng 4. Xét nghiệm đánh giá trạng thái ketosis của cơ thể
|
Chỉ số
|
Mục tiêu
|
Đặc điểm
|
|
β-
hydroxybutyrate
|
Mục tiêu
nằm trong khoảng 2-5 mmol/ l (20-52 mg / dl)
|
- Xét
nghiệm đắt tiền, cần lấy máu xét nghiệm
|
|
Keto niệu (Acetoacetate)
|
Lý tưởng
là 8-16mmol / l hoặc keto nước tiểu 3-4 (+) (tùy thuộc vào loại mẫu
nước tiểu)
|
- Phụ
thuộc vào sự bài niệu
- Khó khăn
khi bệnh nhân sử dụng bỉm
- Phản ánh
trạng thái ketosis trước đó, do đó có thể không chính xác.
|
Tuy nhiên,
cần lưu ý chế độ dinh dưỡng sinh ceton có hiệu quả do đa cơ chế, các xét nghiệm
đánh giá ceton trong máu có thể không tương xứng với mức độ cải thiện trên lâm
sàng (cơn giật cải thiện nhưng β- hydroxybutyrate thấp và ngược lại).
+ Theo dõi
các chỉ số sức khỏe: đường huyết, lipid máu, cân nặng, các biến chứng và các
chỉ số sức khỏe khác để đánh giá hiệu quả và đảm bảo an toàn khi áp dụng lâu
dài.
+ Lựa chọn
hình thức chế độ dinh dưỡng sinh ceton phù hợp với độ tuổi.
+ Phối hợp
với bác sĩ dinh dưỡng để xây dựng thực đơn cá thể hóa theo các giai đoạn tuổi,
theo các mức nhai nuốt của trẻ, tình trạng bệnh lí, các bệnh tật đi kèm, các
biến chứng và tốc độ tăng trưởng của trẻ em. Cần tái khám định kì cả chuyên
khoa thần kinh và dinh dưỡng khi điều trị động kinh kháng thuốc với chế độ dinh
dưỡng sinh ceton.
3.2.
Hướng dẫn thực hiện chế độ dinh dưỡng sinh ceton để điều trị bệnh động kinh
kháng thuốc ở trẻ em
● Lựa
chọn người bệnh
- Chế độ
dinh dưỡng sinh ceton nên được xem xét trên những người bệnh động kinh kháng
thuốc. Hiệu quả đáp ứng phụ thuộc thể bệnh ( Theo Bảng 6).
● Chỉ
định và chống chỉ định
- Đối với
người bệnh được chẩn đoán là động kinh kháng thuốc theo tiêu chuẩn của ILAE áp
dụng từ 2009, cần có sự thống nhất giữa bác sĩ thần kinh, bác sĩ dinh dưỡng và
sự phối hợp của gia đình để tiến hành chế độ dinh dưỡng sinh ceton.
- Trong một
số trường hợp đặc biệt, chế độ dinh dưỡng sinh ceton cần được xem xét để áp
dụng điều trị sớm hơn. Đồng thời, chế độ dinh dưỡng sinh ceton bị chống chỉ
định trong một vài bệnh lý đặc biệt. (Xem bảng 6 về các hội chứng có đáp ứng và
xem thêm định nghĩa các hội chứng động kinh trong tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị bệnh động kinh ” của Hội Chống động kinh Việt Nam, năm 2024)
Bảng 5. Chỉ định và chống chỉ định chế độ dinh dưỡng sinh
ceton trong động kinh ở trẻ em
|
Chỉ định
|
Chống chỉ định
|
|
Đáp ứng
tốt:
○ Hội
chứng Angelman
○ Bệnh
phức hợp ty thể I
○ Hội
chứng Dravet
○ Hội
chứng Doose
○ Thiếu
protein vận chuyển glucose I (Glut-I)
○ Hội
chứng động kinh liên quan đến nhiễm trùng có sốt (FIRES)
○ Hội
chứng Ohtahara
○ Thiếu
pyruvate dehydrogenase
○ Phức hợp
xơ cứng củ
Đáp ứng
trung bình:
○ Thiếu
adenylsuccinate lyase
○ Bệnh não
CDKL5
○ Động
kinh cơn vắng trẻ em
○ Bệnh não
động kinh với sóng nhọn liên tục khi ngủ
○ Bệnh dự
trữ glycogen típ V
○ Động
kinh rung giật cơ thiếu niên
○ Bệnh thể
Lafora
○ Hội
chứng Lennox-Gastaut o Thiếu phosphofructokinase o Hội chứng Rett
○ Viêm não
toàn bộ xơ hóa bán cấp (SSPE)
|
Tuyệt đối:
○ Thiếu
hụt ô-xy hóa a-xít béo
○ Thiếu
pyruvate carboxylase và các thiếu hụt tân tạo glucose khác (thiếu fructose
1,6 diphosphatase)
○ Bệnh dự
trữ glycogen (trừ type 2)
○ Thiếu
hụt thoái hóa keto
○ Thiếu
hụt tạo Keto
○ Porphyria
○ Hội
chứng QT kéo dài
o Suy gan,
thận hoặc tụy
○ Tăng
insulin máu
○ Thiếu
Carnitine (nguyên phát)
○ Thiếu Carnitine
palmitoyltransferase (CPT) I hoặc II
○ Thiếu
Carnitine translocase
Tương đối:
○ Không
tuân thủ chế độ ăn
○ Có thể điều
trị phẫu thuật (có bằng chứng chẩn đoán hình ảnh và điện não đồ video)
○ Chậm
phát triển thể chất
○ Trào
ngược dạ dày thực quản nặng
○ Tăng cholesterol
tính chất gia đình
○ Đang dùng
đồng thời Propofol (nguy cơ quá tải lipid)
|
● Liều
lượng sử dụng
Định lượng
chế độ dinh dưỡng sinh ceton cho mỗi ngày, thông qua thực phẩm hoặc công thức
keto, sẽ được xác định dựa vào nhu cầu dinh dưỡng của mỗi người bệnh (nêu tại phần II.1) và tình trạng bệnh cụ thể của người bệnh.
• Bắt đầu
chế độ dinh dưỡng sinh ceton tại bệnh viện:
- Người bệnh
nên nhập viện để bắt đầu chế độ dinh dưỡng sinh ceton và bắt buộc nhập viện nếu
là keto bậc cao (tỉ lệ 3:1 hoặc 4:1). Thời gian theo dõi theo mức độ thích nghi
của người bệnh, từ 3 - 7 ngày. Bắt đầu chế độ dinh dưỡng sinh ceton từ từ với
tỷ lệ keto từ 1:1, 2:1 và tăng dần tỉ lệ keto. Có thể kết hợp chế độ dinh dưỡng
sinh ceton và công thức keto (thực phẩm dùng cho chế độ ăn đặc biệt, thực phẩm
dinh dưỡng y học) trong giai đoạn này để giúp người bệnh thích nghi dần dần với
chế độ ăn mới.
- Theo dõi
lâm sàng: Quan sát người bệnh để phát hiện các dấu hiệu cần can thiệp. Các dấu
hiệu như nôn và lờ đờ, đây có thể là người bệnh nhiễm toan chuyển hóa, cần bổ
sung bicarbonat.
- Theo dõi
các chỉ số cận lâm sàng: Kiểm tra đường máu mao mạch trước bữa ăn 4 lần/ngày.
Kiểm tra ceton máu 2 lần/ngày (trước bữa ăn sáng và tối). Theo dõi bilan dịch
vào ra, đặc biệt là natri máu, do trẻ có nguy cơ cao bị mất nước. Bên cạnh đó,
một số xét nghiệm được thực hiện 3-4 ngày/ lần, bao gồm: điện giải đồ, khí máu
(thăng bằng kiềm - toan); β-hydroxybutyrate máu; triglyceride máu; amylase,
lipase, ure, creatinine, albumin.
● Duy trì
chế độ dinh dưỡng sinh ceton tại nhà:
Chế độ dinh
dưỡng sinh ceton cần được tiếp tục duy trì tại nhà. Để đảm bảo hiệu quả điều
trị và giảm các biến chứng, chế độ dinh dưỡng sinh ceton tại nhà phải tuân thủ
theo chỉ định của bác sĩ dinh dưỡng.
● Thời
gian sử dụng chế độ dinh dưỡng sinh ceton trong động kinh kháng thuốc trẻ em
- Thời gian
tối thiểu: Điều trị chế độ dinh dưỡng sinh ceton trong khoảng 3 - 6 tháng để
đánh giá hiệu quả kiểm soát cơn động kinh. Trong thời gian này, cần theo dõi
chặt chẽ để điều chỉnh chế độ ăn phù hợp. Trong trường hợp sau khi áp dụng chế
độ dinh dưỡng sinh ceton, trẻ tăng số cơn giật và đã loại trừ các nguyên nhân
khác, nên dừng chế độ ăn sớm.
- Thời gian
duy trì: Nếu chế độ dinh dưỡng sinh ceton có hiệu quả trong việc giảm tần suất
hoặc mức độ nghiêm trọng của cơn động kinh, tiếp tục duy trì trong 1-2 năm để
đánh giá tiếp.
● Các yếu
tố ảnh hưởng đến thời gian điều trị
- Biến chứng
hoặc tác dụng phụ: Một số tác dụng phụ như táo bón, hạ đường huyết, rối loạn
lipid máu, hoặc loãng xương có thể có.
- Tuổi và
nhu cầu dinh dưỡng: Chế độ này cần được điều chỉnh theo từng giai đoạn phát
triển của trẻ.
● Theo
dõi và dừng chế độ ăn
- Khi điều
trị bằng chế độ dinh dưỡng sinh ceton có hiệu quả, có thể xem xét ngừng chế độ
keto sau khoảng 2 năm. Nếu đang tiến hành chế độ dinh dưỡng sinh ceton bậc cao,
tiến hành hạ bậc chế độ dinh dưỡng sinh ceton và chuyển về chế độ ăn bình
thường trong 1-3 tháng để tránh nguy cơ tái phát cơn động kinh.
- Trường hợp
không có cải thiện đáng kể sau 3-6 tháng điều trị bằng chế độ dinh dưỡng sinh
ceton, xem xét các yếu tố ảnh hưởng (trẻ sử dụng chế phẩm có đường, gia đình
không nấu đủ tỷ lệ keto, các yếu tố mới phát sinh như nhiễm trùng, sốt, …), cân
nhắc tiếp tục chế độ dinh dưỡng sinh ceton hoặc ngừng chế độ dinh dưỡng sinh
ceton.
● Các nội
dung cần thiết khác
- Tư vấn và
đánh giá trước khi bắt đầu chế độ dinh dưỡng sinh ceton
- Trước khi
bắt đầu áp dụng chế độ dinh dưỡng sinh ceton, người bệnh cần được khám lâm sàng
và đánh giá cận lâm sàng để phân loại động kinh, loại trừ các chống chỉ định.
Bảng 6. Khám lâm sàng và một số cận lâm sàng trước can
thiệp
|
Lâm sàng
|
Cận lâm sàng
|
|
1. Xác
định loại động kinh và khả năng đáp ứng với chế độ dinh dưỡng sinh ceton của
loại động kinh đó (Bảng 5).
2. Khám,
xác định các vấn đề có thể cản trở thực hiện chế độ dinh dưỡng sinh ceton:
trào ngược dạ dày thực quản, táo bón, tiêu chảy, rối loạn nuốt, bệnh cơ tim,
toan chuyển hoá mạn tính.
3. Đánh
giá tình trạng dinh dưỡng: CN/T, CC/T, BMI/T, vòng đầu cho trẻ dưới 36 tháng
4. Hỏi ghi
chế độ ăn trong 3 ngày: lượng thực phẩm, sở thích, loại thức ăn dị ứng, tình
trạng dung nạp thức ăn.
5. Tư vấn
gia đình về chế độ dinh dưỡng sinh ceton: chỉ định, chi phí, cách tiến hành,
cách theo dõi, …
|
1. Xét nghiệm
cơ bản: công thức máu toàn phần, điện giải đồ máu, chức năng gan, thận,
glucose máu
2. Xét nghiệm
về tình trạng dinh dưỡng: albumin, protein, vi chất dinh dưỡng
3. Đánh
giá tình trạng rối loạn lipid máu: cholesterol, triglyceride, HDL, LDL.
4. Siêu âm
ổ bụng nếu gia đình có tiền sử sỏi thận.
5. Tổng
phân tích nước tiểu để xác định nồng độ ceton niệu nền.
6. Loại
trừ các chống chỉ định: MSMS, ceton niệu, a-xít amin máu.
|
- Thuốc
chống động kinh và chế độ dinh dưỡng sinh ceton
- Chế độ
dinh dưỡng sinh ceton làm tăng hiệu quả điều trị khi sử dụng cùng thuốc hoặc
khi kết hợp với các phương pháp điều trị không dùng thuốc khác như phương pháp
kích thích dây thần kinh phế vị (VNS).
- Chế độ
dinh dưỡng sinh ceton không làm tăng hiệu quả của thuốc động kinh và ngược lại
thuốc không làm tăng hiệu quả của chế độ dinh dưỡng sinh ceton.
- Mục tiêu
chính của phương pháp điều trị động kinh kháng thuốc bằng chế độ keto là ngưng
thuốc chống động kinh, thường xảy ra sau vài tháng thực hiện chế độ keto thành
công. Cơn động kinh có thể xuất hiện khi giảm liều, ngưng các thuốc chống động
kinh, do đó, cần thận trọng.
- Bổ sung
vitamin
Bản chất chế
độ dinh dưỡng sinh ceton là chế độ ăn điều trị và không cân đối về mặt dinh
dưỡng nên trẻ dễ bị nguy cơ thiếu hụt vitamin và khoáng chất, nên cần phải phát
hiện và bổ sung hợp lí các vitamin và khoáng chất cho người bệnh (Bảng 7).
Bảng 7. Các chất dinh dưỡng cần bổ sung cho trẻ khi áp dụng
chế độ dinh dưỡng sinh ceton
|
Mọi trường hợp
|
|
● Đa vitamin và các khoáng chất
● Canxi và vitamin D
|
|
Trong từng trường hợp cụ thể
|
|
● Sỏi thận: Citrat đường uống (polycitra K)
● Táo bón: Thuốc nhuận tràng: Miralax, dầu khoáng, glycerin
bơm hậu môn
● Tăng triglyceride/Thiết hụt carnitine: Carnitine
(Carnitor)
● Bổ sung selen, magie, kẽm, phospho
● Dầu MCT hoặc dầu dừa (nguồn cung cấp MCT)
● Muối
|
|
Lưu ý thành phần carbohydrate trong các sản phẩm mà người
bệnh sử dụng
|
3.3.
Tác dụng phụ của chế độ dinh dưỡng sinh ceton và theo dõi:
● Tác
dụng phụ:
- Chế độ
dinh dưỡng sinh ceton đã được chứng minh là can thiệp hiệu quả trong điều trị
động kinh kháng thuốc ở trẻ em. Tuy nhiên, việc áp dụng chế độ dinh dưỡng sinh
ceton trong thời gian dài có thể dẫn đến một loạt các tác dụng phụ, từ rối loạn
chuyển hóa, rối loạn tiêu hóa đến ảnh hưởng lên tăng trưởng và sức khỏe xương
khớp. Do đó, việc theo dõi chặt chẽ và can thiệp kịp thời là thiết yếu trong
suốt quá trình áp dụng liệu pháp dinh dưỡng này.
- Giai đoạn
đầu: Rối loạn tiêu hoá và chuyển hóa, sinh hóa, bao gồm: buồn nôn, nôn, táo
bón, tiêu chảy và đau bụng, tăng acid uric máu, toan chuyển hóa, hạ canxi máu,
hạ magie máu, hạ đường huyết, giảm carnitine và thay đổi nồng độ axit amin, rối
loạn lipid máu. Một số trẻ táo bón và có thể được kiểm soát hiệu quả bằng điều
chỉnh chế độ ăn và sử dụng thuốc nhuận tràng nhẹ như polyethylene glycol.
- Giai đoạn
sau: Biến chứng thận và xương đáng chú ý với sự xuất hiện của tăng canxi niệu,
sỏi thận và nguy cơ giảm mật độ xương. Ngoài ra, có thể có sự suy giảm chỉ số
tăng trưởng chiều cao có ý nghĩa thống kê sau hai năm can thiệp, đặc biệt ở
nhóm trẻ dưới hai tuổi tại thời điểm khởi trị. Bên cạnh đó, trẻ có thể bị thiếu
hụt vi chất dinh dưỡng, bao gồm vitamin D, vitamin A, selenium, carnitine và
kẽm. Đa số các trường hợp thiếu hụt ở mức nhẹ đến trung bình và đáp ứng tốt với
bổ sung vi chất theo nhu cầu khuyến nghị hàng ngày (Recommended Dietary
Allowance - RDA). Không ghi nhận thiếu hụt vitamin B12, folate hay magie.
● Theo
dõi lâm sàng và cận lâm sàng định kỳ
- Theo dõi
lâm sàng và cận lâm sàng định kỳ là bắt buộc để đảm bảo hiệu quả điều trị cũng
như phát hiện sớm các tác dụng phụ. Các chỉ số cần được giám sát bao gồm: cân
nặng, chiều cao, BMI, lipid, chức năng gan thận, điện giải, vi chất và phân
tích nước tiểu tùy theo yêu cầu đánh giá của bác sĩ thần kinh và dinh dưỡng.
Siêu âm hệ tiết niệu nên được cân nhắc thực hiện định kỳ ở các trường hợp có
tăng canxi niệu.
- Bác sĩ
dinh dưỡng và bác sĩ chuyên khoa thần kinh cần chú ý và phối hợp với nhau trong
việc giám sát tác dụng phụ, điều chỉnh tỷ lệ dinh dưỡng và bổ sung vi chất.
Đồng thời, cần cung cấp hỗ trợ tâm lý, tư vấn chế độ chăm sóc tại nhà và nâng
cao sự tuân thủ từ phía người bệnh cũng như gia đình. Trong các trường hợp có
đáp ứng tốt và điều trị kéo dài, có thể chuyển đổi sang các chế độ ăn ít nghiêm
ngặt hơn như MAD hoặc LGIT để cải thiện khả năng duy trì điều trị lâu dài.
Bảng 8: Một số biến chứng, mục tiêu điều trị
|
Biến chứng
|
Điều trị
|
Mục tiêu
|
|
Hạ đường
máu
|
Trẻ có
đường huyết 2 - 2,5 mmol/l hoặc >3 mmol/l nhưng có dấu hiệu hạ đường huyết
(tái nhợt, thờ ơ, ăn kém, hạ nhiệt độ, …) nên được điều trị ngay bằng 2 - 4
gam carbohydrate (20 - 40 ml glucose 10%), hoặc 30 - 60 ml nước hoa quả; kiểm
tra lại sau 15 - 20 phút
|
Duy trì
>3 mmol/l.
|
|
Rối loạn
dung nạp: nôn, tiêu chảy, chướng bụng
|
- Bù nước,
điện giải bằng NaCl/ Ringer lactat
- Giữ
nguyên tỉ lệ, đảm bảo đủ dịch, nâng bậc trong 3-7 ngày hoặc xem xét
đổi chế độ
|
|
|
Triglyceride.
|
Triglyceride
> 5 mmol / l (khoảng 200 mg / dl), dùng carnitine 50 mg / kg với tối đa 1
gam/ngày
|
Triglycerid
< 10 mmol/ l (khoảng 387 mg /dl).
|
4. Chế độ
keto tĩnh mạch điều trị bệnh động kinh kháng thuốc ở trẻ em.
● Nguyên
tắc sử dụng chế độ keto tĩnh mạch
- Khi bắt
đầu khởi động chế độ keto tĩnh mạch, nên khởi động tại các đơn vị hồi sức.
- Khởi động
với tỷ lệ 1:1 và tăng mỗi 1-2 ngày đến tỷ lệ tối đa (2,0:1 đến 2,9:1).
- Kiểm tra
kĩ các chống chỉ định trước khi bắt đầu chế độ keto tĩnh mạch.
- Trong
trường hợp trẻ đang dùng chế độ dinh dưỡng sinh ceton, khởi động keto tĩnh mạch
khi phải nhịn ăn > 48 giờ.
- Tránh sử
dụng các chế phẩm thuốc có chứa glucose vì làm thay đổi tỷ lệ keto. Thay đổi
các chế phẩm thuốc từ dạng siro sang dạng viên nén hoặc thuốc tĩnh mạch.
Carbohydrate và alcohol trong các chế phẩm thuốc phải được tính trong tỷ lệ chế
độ keto tĩnh mạch.
- Chế độ
dinh dưỡng sinh ceton có thể làm tăng khả năng hấp thu của một số thuốc tan
trong dầu và thay đổi nồng độ trong máu của một số thuốc gắn protein. Nồng độ
của carbamazepine, lamotrigine, levetiracetam, topiramate giảm khi sử dụng chế
độ keto. Không cần thiết để hiệu chỉnh liều thuốc chống động kinh khi bắt đầu
chế độ keto tĩnh mạch, nhưng cần xem xét tới sự giảm nồng độ của các thuốc này
trong máu.
- Chuyển từ
chế độ keto tĩnh mạch sang chế độ dinh dưỡng sinh ceton ngay khi trẻ có thể
tiếp nhận đường tiêu hoá (qua sonde mũi - dạ dày).
- Dừng chế
độ keto tĩnh mạch khi không hiệu quả sau khi thực hiện 14 ngày, hoặc có những
biến chứng nặng như viêm tuỵ cấp.
- Đánh giá
hiệu quả chế độ keto tĩnh mạch bằng sự kiểm soát cơn giật và điện não đồ (trong
trường hợp trạng thái động kinh - SE hoặc hội chứng động kinh do sốt nhiễm
trùng- FIRES).
● Chỉ
định
- Khi trẻ
đang sử dụng chế độ dinh dưỡng sinh ceton nhưng hiện không dung nạp đường tiêu
hoá.
- Khi trẻ
không dung nạp đường tiêu hoá và có chỉ định liệu pháp keto (xem mục chỉ định
chế độ dinh dưỡng sinh ceton)
● Chống
chỉ định
- Nhìn
chung, chống chỉ định của chế độ keto tĩnh mạch tương tự như chế độ dinh dưỡng
sinh ceton đường tiêu hoá.
Bảng 9. Các chống chỉ định của chế độ keto tĩnh mạch
|
Chống chỉ
định tuyệt đối
|
|
Rối loạn
chuyển hoá lipid
|
● Thiếu carnitine,
thiếu carnitine palmitoyl transferase (CPT) I hoặc II, thiếu carnitine
translocase, rối loạn β-oxidation, thiếu hụt acyl dehydrogenase chuỗi
dài/trung bình/ngắn, thiếu hụt 3-hydroxyacyl-CoA chuỗi dài/trung bình, thiếu pyruvate
carboxylase, bệnh porphyria
|
|
Bất thường
chuyển hoá nặng
|
● Tăng
triglyceride nặng (> 5,65 mmol/l)
● Toan
chuyển hoá (pH < 7,3, CO2 < 12 mmol/l)
● Na
< 130 mmol/l, > 150 mmol/l
● Abumin
< 8 mg/dl
● Hạ đường
máu nặng (glucose < 3 mmol/l)
|
|
Bệnh
|
● Mang thai
● Rối loạn
đông máu nặng
● Suy gan
nặng, AST, ALT, NH3 tăng gấp 5
lần giới hạn bình thường, bilirubin toàn phần > 256,6 µmol/l, bilirubin
trực tiếp > 85 µmol/l trong 24 giờ
● Suy thận
nặng
● Viêm tuỵ
cấp
● Não mất
chức năng không thể đảo ngược
● Bệnh lý
tim mạch nặng không ổn định
● Trẻ có
dưới 8 cm ruột non
|
|
Thuốc
|
● Đang sử
dụng propofol hoặc kết thúc propofol trong 24 giờ
|
|
Chống chỉ
định tương đối
|
|
Bệnh
|
● Bệnh lý
tim mạch (tăng mỡ máu, loạn nhịp tim, bệnh lý cơ tim); sỏi thận, loãng xương,
nhiễm khuẩn, đái tháo đường không kiểm soát
|
|
Bất thường
chuyển hoá
|
● Hạ natri
máu nặng, giảm protein, tăng natri máu, hạ canxi máu, tăng ceton máu
|
● Cách
tiến hành
Bảng 10. Cách tiến hành chế độ keto tĩnh mạch
|
Thành phần
|
Tiến hành
|
|
Tỷ lệ
|
Khởi động
tỷ lệ 1:1 và tăng mỗi 1 - 2 ngày đến tỷ lệ tối đa (2,0:1 đến 2,9:1).
|
|
Năng
lượng*
|
Khởi động
với 50% nhu cầu năng lượng và đạt đích trong vòng 1 tuần, hoặc ít nhất BMR
hoặc 70-80% đích năng lượng. Trong trường hợp chỉ có kế hoạch nuôi tĩnh mạch
thời gian ngắn 3 - 4 ngày, chấp nhận cung cấp 50% nhu cầu năng lượng.
Tại các cơ
sở có điều kiện, nên đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ, tránh nuôi dưỡng thừa.
|
|
Dịch
|
10 kg: 100
ml/kg/ngày
10 - 20
kg: 1000 ml + 50 ml/mỗi kg cân nặng trên 10 kg
> 20
kg: 1500 ml + 20 ml/mỗi kg cân nặng trên 20kg
|
|
Carbohydrate**
|
Nếu
glucose máu > 50 mg/dl, glucose/dextrose có thể tránh sử dụng trong vòng 1
- 2 ngày khởi đầu chế độ keto tĩnh mạch để đưa cơ thể về trạng thái ketosis.
(Carbohydrate sẽ được cung cấp từ sự chuyển hoá của glycerol trong nhũ dịch
lipid)
Dựa trên
nồng độ glucose và ceton máu, có thể khởi động với glucose tĩnh mạch nồng độ
thấp (5%)
|
|
Protein
|
100% nhu
cầu theo tuổi, ít nhất là 1,5 g/kg/ngày. Tuy nhiên, có thể giảm xuống 0,5 -
0,8 g/kg/ngày để đạt được tối đa trạng thái ketosis.
|
|
Lipid
|
Sử dụng
nhũ dịch 20%, tránh sử dụng nhũ dịch 10%.
Bắt đầu: 1
-2 g/kg/ngày; tăng dần trong 7 ngày (dựa vào nồng độ triglyceride máu); tối
đa: 3 - 4 g/kg/ngày. Ưu tiên sử dụng nhũ dịch thế hệ 2 (chứa dầu đậu nành và
MCT) hoặc thay thế bằng nhũ dịch thế hệ 3 (chứa dầu ô-liu và dầu đậu nành).
Nhũ dịch lipid thế hệ 1 (100% dầu đậu nành) có thể có lợi tới quá trình sinh
lý nhưng tăng đáp ứng viêm. Nhũ dịch thế hệ 4 (có dầu cá) có tác dụng giảm
viêm, bảo vệ gan và làm giảm thời gian nằm viện nhưng có ít thành phần các
axit béo thiết yếu hơn và không đủ kinh nghiệm trong sử dụng dầu cá đơn độc nên
không sử dụng lipid 100% dầu cá trong chế độ keto tĩnh mạch.
Lưu ý: Với
trẻ dị ứng trứng, đậu nành, dừa, cá, ô-liu, … không sử dụng các nhũ dịch
lipid có chứa các loại dầu này.
|
|
Tốc độ
|
Lipid
< 0,15 g/kg/giờ. Lipid cần truyền ít nhất 12 giờ để tránh hội chứng quá
tải lipid.
A-xít amin
< 0,1 g/kg/giờ
Glucose
< 0,12 g/kg/giờ
|
|
Carnitin
|
50mg/kg,
tối đa 1000mg/ngày
|
|
Vi chất
|
Theo nhu
cầu theo lứa tuổi. Liều tham khảo:
● Junimin 1
ml/kg hoặc tracutil 0,1 ml/kg
● Cernevit 1
ml cho trẻ dưới 2,5 kg và 2 ml cho trẻ từ 2,5 kg
|
Ghi chú: * Đối với
những trẻ trong tình trạng bệnh nặng, nhu cầu năng lượng đường tĩnh mạch được
tính theo từng giai đoạn (Bảng 12)
Bảng 11. Nhu cầu năng lượng theo đường tĩnh mạch theo
ESPGHAN/ESPEN/ESPR 2018 (kcal/kg/ngày)
|
|
Pha cấp
|
Pha ổn định
|
Pha phục hồi
|
|
Đẻ non
|
45 - 55
|
|
90 - 120
|
|
0 - 1
tháng
|
45 - 50
|
60 - 65
|
75 - 85
|
|
1 - 7
tháng
|
40 - 45
|
55 - 60
|
65 - 75
|
|
7 - 12
tháng
|
30 - 40
|
40 - 55
|
55 - 65
|
|
12 - 18
tháng
|
20 - 30
|
25 - 40
|
30 - 55
|
|
Pha cấp:
pha hồi sức khi trẻ cần các phương tiện hỗ trợ sự sống (an thần, thở máy, vận
mạch, hồi sức dịch, …)
Pha ổn
định: khi trẻ ổn định huyết động hoặc có thể bắt đầu cai các phương tiện hỗ
trợ sự sống.
Pha hồi
phục: trẻ có khả năng vận động
|
** Carbohydrate
- Loại bỏ
các nguồn carbohydrate từ thuốc bằng cách chuyển dạng si-rô sang viên nén, hoặc
thay dung môi glucose thành natriclorua.
- Các nhũ
dịch lipid có chứa các carbohydrate như glycerol và alcohol có khả năng sinh
năng lượng, vì vậy cần tính vào tỷ lệ keto (glycerol 2,4 kcal/g; alcohol
(ethanol) 7 kcal/g, mannitol 1,6 kcal/g).
- Một số
thuốc kháng động kinh có chứa carbohydrate và alcohol (Bảng 12)
● Một số
tác dụng không mong muốn và cách xử trí
- Rối loạn
lipid máu
Bảng 12: Hướng dẫn xử trí rối loạn lipid máu
|
Nồng độ triglyceride
|
Xử trí
|
|
> 2,3
mmol/l
|
Thêm carnitin
50mg/kg (tối đa 1000mg/ngày)
|
|
> 5,65 mmol/l
|
Giảm liều
lipid
|
|
> 11,3 mmol/l
|
Dừng chế
độ keto tĩnh mạch
|
- Độc tố
gan: sỏi mật, ứ mật và gan nhiễm mỡ
Cần giảm
liều lipid tĩnh mạch khi Billirubin trực tiếp > 34,2 µmol/l, AST/ALT/GGT
> 1,5 lần giới hạn trên. Khởi động nuôi dưỡng đường tiêu hoá càng sớm càng
tốt.
- Toan
chuyển hoá: tăng nguy cơ giảm bicarbonate trong máu, toan chuyển hoá và sỏi
thận
Đối với trẻ có
CO2 < 16 mmol/l,
bổ sung bicarbonat để duy trì HCO3 máu > 17 mmol/l.
Cụ thể:
- HCO3 máu = 16 mmol/l,
bổ sung bicarbonat 1 mEq/kg/ngày
- HCO3 máu = 13 -15 mmol/l,
bổ sung bicarbonat 2 mEq/kg/ngày
- HCO3 máu = < 12 mmol/l,
bổ sung bicarbonat 3 mEq/kg/ngày
- Hạ đường
máu
Tiêm 2ml/kg
dextrose 10% nếu glucose huyết thanh < 54 mg/dl (3 mmol/l), sau đó kiểm tra
sau mỗi 15 phút cho đến khi glucose > 70 mg/dl (3,8 mmol/l)
- Hội chứng
propofol (PRIS - Propofol related infusion syndrome)
- Hội chứng
xuất hiện ở người bệnh nặng đang điều trị bằng propofol liều cao (> 5/kg/h)
hoặc kéo dài (trong >48h); chẩn đoán bởi một hoặc nhiều tình trạng sau: toan
chuyển hóa, tiêu cơ vân, hoặc thay đổi ECG không giải thích được; có hoặc không
có tổn thương thận cấp, tăng kali máu, rối loạn lipid máu, suy tim, sốt, men
gan tăng cao, hoặc tăng lactat.
- Các triệu
chứng chính: Toan chuyển hoá, biến đổi điện tâm đồ, tiêu cơ vân. Đặc điểm thứ
phát: tổn thương thận cấp, tăng kali (thường gặp ở người lớn) và tăng lipid
máu, suy tim, sốt, tăng men gan và tăng lactat (thường gặp ở trẻ em). Sốt, gan
to làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ em. Sốt, tăng kali, hạ huyết áp, thay đổi
điện tâm đồ, đột quỵ não, tốc độ truyền > 5 mg/kg/h, thời gian truyền> 48
giờ, liều tích luỹ > 240 mg/kg làm tăng nguy cơ tử vong ở người lớn.
- Điều trị:
Chưa có một hướng dẫn nào cho việc điều trị hội chứng propofol và cũng không có
thuốc điều trị đặc hiệu. Các xử trí hiện nay là dừng thuốc propofol, điều trị
các triệu chứng lâm sàng liên quan: biến đổi nhịp tim, tăng K máu, tiêu cơ
vân,…
- Hội chứng
quá tải lipid (FOS - Fat Overload Syndrome)
- Hội chứng
quá tải lipid do tốc độ truyền lipid cao hơn tốc độ khuyến cáo (cao hơn
0,15 g/kg/giờ).
- Triệu
chứng bao gồm: sốt, tim đập nhanh, khó thở, suy hô hấp, viêm tuỵ cấp, tổn
thương gan lách to, tăng men gan, tăng bilirubin, giảm tiểu cầu, rối loạn đông
máu,…), giảm huyết sắc tố.
- Điều trị:
Hiện tại chưa có hướng dẫn điều trị cụ thể. Các phương pháp điều trị được đưa
ra bao gồm: dừng truyền lipid; hỗ trợ các chức năng sống: tiêu hoá, hô hấp,
huyết học, chuyển đổi huyết tương.
● Theo
dõi các biến chứng nuôi dưỡng tĩnh mạch
Bác sĩ thần
kinh và dinh dưỡng sẽ quyết định các xét nghiệm theo dõi các biến chứng và có
thể thay đổi theo từng người bệnh, trang thiết bị tại cơ sở, tham khảo Bảng 15.
Bảng 13: Theo dõi biến chứng nuôi dưỡng chế độ dinh dưỡng
sinh ceton tĩnh mạch
|
|
< 1 tuổi
|
> 1 tuổi
|
|
Chưa ổn định
|
Ổn định lâm sàng
|
Chưa ổn định
|
Ổn định lâm sàng
|
|
Nhân trắc
|
Cân nặng
|
Hàng ngày
|
Hàng tuần
|
2 lần/tuần
|
Hàng tuần
|
|
Chiều cao
|
Hàng tuần
|
Hàng tháng
|
2 tuần/ lần
|
3 tháng/lần
|
|
Vòng đầu
|
1 tuần 2 lần
|
Hàng tháng
|
-
|
-
|
|
Lượng ăn
vào
|
Hàng ngày
|
Hàng ngày
|
Hàng ngày
|
Hàng ngày
|
|
Tình trạng
co giật
|
Hàng ngày
|
Hàng ngày
|
Hàng ngày
|
Hàng ngày
|
|
Xét nghiệm
máu
|
Khí máu
|
Hàng ngày
|
2-3 lần/tuần
|
Hàng ngày
|
2 lần/tuần
|
|
Công thức máu
|
-
|
Hàng tuần
|
-
|
Hàng tuần
|
|
Điện giải đồ, canxi, magie, phốtpho
|
Hàng ngày
|
2-3 lần/tuần
|
Hàng ngày
|
2 lần/tuần
|
|
Albumin
|
Hàng ngày
|
2 lần/tuần
|
Hàng ngày
|
Hàng tuần
|
|
Glucose
|
Mỗi 4h
|
Mỗi 6-12 h
|
Mỗi 6h
|
Mỗi 8-12h
|
|
Billirubin toàn phần/ trực tiếp
|
Hàng ngày
|
2 lần/tuần
|
Hàng ngày
|
Hàng tuần
|
|
AST, ALT, ALP
|
2 lần/tuần
|
2 lần/tuần
|
Hàng tuần
|
Hàng tuần
|
|
Amylase/lipase
|
-
|
Hàng tuần
|
-
|
Hàng tuần
|
|
Ure/ Creatinine
|
Hàng ngày
|
Hàng ngày
|
Hàng ngày
|
2 lần/tuần
|
|
Beta - hydroxybutyrate
|
Hàng ngày
|
Hàng ngày
|
Hàng ngày
|
Hàng ngày
|
|
Carnitine free/total
|
-
|
Mỗi 6 tháng
|
-
|
Mỗi 6 tháng
|
|
Bộ lipid
|
Hàng ngày, sau khi dừng truyền lipid 4 giờ
|
Hàng tháng
|
Hàng ngày, sau khi dừng truyền lipid 4 giờ
|
Hàng tháng
|
|
Ferritin
|
Hàng tháng
|
Hàng tháng
|
-
|
Hàng tháng
|
|
Vitamin D
|
Hàng tháng
|
Hàng tháng
|
Hàng tháng
|
Hàng tháng
|
|
Kẽm
|
Mỗi 6 - 12 tháng
|
Mỗi 6 - 12 tháng
|
Mỗi 6 - 12 tháng
|
Mỗi 6 - 12 tháng
|
|
Nước tiểu
|
Natri, kali, áp lực thẩm thấu
|
Hàng tuần
|
Hàng tháng
|
Hàng tháng
|
Hàng tháng
|
|
Tỉ lệ canxi/ creatin
|
Hàng tuần
|
Hàng tháng
|
Hàng tuần
|
Hàng tháng
|
|
ceton niệu
|
Hàng ngày
|
Mỗi 2 ngày
|
Hàng ngày
|
Mỗi 2 ngày
|
Việc chỉ
định xét nghiệm tùy thuộc vào từng trẻ và diễn biến của trẻ.
5. Hướng dẫn
xây dựng chế độ dinh dưỡng sinh ceton cho trẻ nhỏ
● Nguyên
tắc xây dựng thực đơn
- Trẻ sơ
sinh: Trước đây, chế độ dinh dưỡng sinh ceton hiếm khi được sử dụng cho trẻ sơ
sinh, đặc biệt trẻ sinh non do lo ngại những tác dụng không mong muốn. Gần đây,
tính an toàn và hiệu quả của chế độ dinh dưỡng sinh ceton trên nhóm trẻ sơ sinh
và trẻ đẻ non đã được một số báo cáo khoa học xác nhận. Loại hình chế độ dinh
dưỡng sinh ceton sử dụng là công thức keto dạng thực phẩm dùng cho chế độ ăn
đặc biệt hoặc thực phẩm dinh dưỡng y học hoặc công thức keto kết hợp với sữa
mẹ. Tuy nhiên, các tài liệu khoa học này là các báo cáo ca bệnh, chưa có hướng
dẫn cụ thể. Đồng thời với sự thiếu kinh nghiệm trong thực tế, Hướng dẫn này
chưa đưa ra những hướng dẫn về chế độ dinh dưỡng sinh ceton cho nhóm trẻ sơ
sinh và non tháng.
- Ngoài sơ
sinh: Tiến hành xây dựng thực đơn theo nhóm tỉ lệ
- Bước 1:
Tính nhu cầu năng lượng cho trẻ, nhu cầu protein cho trẻ
- Bước 2:
Tính số đơn vị thực phẩm mỗi ngày.
- Bước 3:
Tính số g G (Glucid), L (Lipid), P (Protid) mỗi ngày
- Bước 4:
Xây dựng thực đơn chi tiết
- Ví dụ: Xây
dựng chế độ dinh dưỡng sinh ceton cổ điển tỷ lệ 4:1 với mức năng lượng 2000
kcal.
- Keto 4:1
tức là tỉ lệ L/ (G+P) (đơn vị g) là 4:1
- Lập 1 đơn
vị thực phẩm có 4 gam Lipid, 1 gam (Carbohydrate+Protein). Mỗi đơn vị có 40
kcal
- Trẻ cần
2000: 40 = 50 đơn vị thực phẩm, trong đó
○ Lipid: 50
x 4 = 200g
○ Protein:
30 g
○ Glucid: 20
g (có thể thay đổi lượng protein và glucid để đảm bảo đủ protein và tổng G + P là
50g)
○ Về các
thực phẩm nên lựa chọn, cần sử dụng các thực phẩm phù hợp với người Việt Nam,
nhiều lipid và ít carbohydrate: ngũ cốc (bánh phở, bánh đúc, gạo, bún nưa, gạo
nưa,…); thịt, cá (đuôi lợn, thịt chân giò, thịt ba chỉ, thịt chim bồ câu ra
ràng, lươn,…); rau quả (dưa chuột, xà lách, quả bơ,…); dầu mỡ, phô mai, xốt
mayonnaise,…
○ Lưu ý, để
đảm bảo đúng tỉ lệ trong chế độ ăn, cần thay thế các chế phẩm thuốc, vitamin và
vi khoáng có tá dược hoặc dung môi là carbohydrate bằng các chế phẩm khác không
có đường (dạng viên nén, viên nhộng, …).
- Chế độ
keto qua đường sonde dạ dày: Nguyên tắc xây dựng tương tự chế độ ăn đường miệng
và được chế biến dưới dạng lỏng
Bảng 14.
Thực đơn tham khảo (Năng lượng 2000-2100 kcal/ngày, các tỷ lệ keto) (Lưu ý, thực
đơn điều trị phải được tiến hành dưới sự giám sát của bác sĩ thần kinh và dinh
dưỡng)
|
|
1:1
|
1:1
|
2:1
|
3:1
|
4:1
|
|
Năng lượng/protein (kcal/g)
|
2064/46
|
2083/49
|
2047/43
|
2036/44
|
2094/35
|
|
Công thức keto tỉ lệ 4:1
|
0
|
250
|
250
|
300
|
250
|
|
Cơm nưa (g)
|
150
|
100
|
150
|
200
|
150
|
|
Cơm gạo tẻ máy (g)
|
95
|
85
|
30
|
0
|
0
|
|
Phở nưa (g)
|
0
|
0
|
50
|
0
|
0
|
|
Bánh mỳ (g)
|
40
|
40
|
0
|
0
|
0
|
|
Thịt, cá nhiều mỡ (g)
|
200
|
180
|
180
|
200
|
150
|
|
Rau (g)
|
100
|
100
|
100
|
100
|
100
|
|
Hoa quả ít ngọt (g) (Roi, ổi, dưa chuột….)
|
200
|
200
|
150
|
60
|
35
|
|
Quả bơ (g)
|
60
|
30
|
60
|
25
|
0
|
|
Sốt Mayonnaise (g)
|
50
|
0
|
30
|
30
|
50
|
|
Dầu ăn (ml)
|
30
|
30
|
40
|
40
|
65
|
|
MCT (g)
|
10
|
10
|
20
|
20
|
20
|
|
Cách chia
bữa ăn thực đơn keto 1:1, không có công thức keto
|
|
Bữa sáng
|
Bánh mì
kẹp thịt (Bánh mỳ 40 g, thịt 50 g, dầu ăn 5ml, mayonnaise 10g, rau 20 g)
|
|
Bữa phụ
sáng
|
Salad (Hoa
quả 100 g, Xốt 20 g, dầu ăn 5ml)
|
|
Bữa trưa
|
Cơm gạo tẻ
95 g, thịt cá 75g, rau củ 40g, 1 ml dầu ăn, 5g MCT Bơ: 60 g
|
|
Bữa phụ
chiều
|
Salad (Hoa
quả 100 g, Xốt 20 g, dầu ăn 5ml)
|
|
Bữa tối
|
Cơm nưa
150 g, thịt cá 75g, rau củ 40g, 20 ml dầu, 5g MCT
|
|
Cách chia
bữa ăn thực đơn keto 1:1, có sử dụng công thức keto
|
|
Bữa sáng
|
Bánh mì
kẹp thịt (Bánh mỳ 40 g, thịt 50 g, rau 20 g)
|
|
Bữa trưa
|
Cơm gạo tẻ
85 g, thịt cá 65g, rau củ 40g, 15 ml dầu, 5g MCT Bơ: 30 g
|
|
Bữa phụ
chiều
|
Salad (Hoa
quả 150 g, Xốt 15 g)
|
|
Bữa tối
|
Cơm nưa
100 g, thịt cá 65g, rau củ 40g, 15 ml dầu, 5g MCT Tráng miệng: hoa quả 50 g
|
|
Bữa phụ
tối
|
Công thức
keto tỉ lệ 4:1: 250ml
|
|
|
|
|
|
|
|
PHẦN III. KHUYẾN NGHỊ VỀ CHẾ ĐỘ DINH
DƯỠNG SINH CETON CHO BỆNH ĐỘNG KINH KHÁNG THUỐC Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
1.
Giới thiệu
- Chế độ
dinh dưỡng sinh ceton là một phương pháp dinh dưỡng đã được chứng minh là có
hiệu quả giảm tần số cơn trong điều trị một số hội chứng động kinh ở trẻ nhũ
nhi, trẻ nhỏ. Gần đây, chế độ dinh dưỡng sinh ceton cũng được nghiên cứu và áp
dụng cho người lớn mắc động kinh kháng thuốc như một liệu pháp kết hợp.
- Các nghiên
cứu cho thấy giảm ≥50% cơn co giật ở 22 - 70% với chế độ dinh dưỡng sinh ceton
cổ điển và 12 - 67% với MAD; một số người bệnh hoàn toàn hết cơn.
2.
Chỉ định
Chế độ dinh
dưỡng sinh ceton được chỉ định cho người trưởng thành mắc động kinh trong các
trường hợp sau:
- Động kinh
kháng thuốc: (theo định nghĩa của ILAE, đã nêu trong phần đầu của hướng dẫn).
- Hội chứng
động kinh đặc biệt: Một số hội chứng động kinh đã được chẩn đoán từ thời kỳ
trước tuổi trưởng thành, vẫn tiếp tục được áp dụng chế độ dinh dưỡng sinh ceton
hoặc cần bổ sung thêm chế độ ăn sinh keto.
- Trạng thái
động kinh siêu kháng thuốc (super refractory status epilepticus): chế độ dinh
dưỡng sinh ceton có thể được sử dụng như một phương pháp hỗ trợ trong điều trị
trạng thái động kinh kéo dài, siêu kháng trị ở người trưởng thành.
- Động kinh
do căn nguyên tự miễn: chế độ dinh dưỡng sinh ceton có thể tăng cường chức năng
ty thể, giảm stress oxy hóa và viêm - có ích trong các trường hợp động kinh
liên quan đến tự miễn.
3.
Chống chỉ định
● Chống
chỉ định tuyệt đối
- Rối loạn
chuyển hóa chất béo bẩm sinh: Như thiếu hụt carnitine, rối loạn β- oxidation,
thiếu hụt pyruvate carboxylase. Các rối loạn này đã được trình bày trong hướng
dẫn dành cho trẻ em. Đối với người trưởng thành việc áp dụng cũng cần tuân thủ
theo các chống chỉ định như ở trẻ em.
- Porphyria
cấp tính: chế độ dinh dưỡng sinh ceton có thể kích hoạt cơn porphyria cấp tính
do giảm carbohydrate.
● Chống
chỉ định tương đối
- Bệnh lý
gan hoặc thận nặng: chế độ dinh dưỡng sinh ceton có thể làm tăng gánh nặng
chuyển hóa lên gan và thận.
- Tăng lipid
máu nặng: chế độ dinh dưỡng sinh ceton có thể làm tăng cholesterol và
triglyceride, cần thận trọng ở người bệnh có rối loạn lipid máu.
- Loãng
xương hoặc nguy cơ loãng xương: chế độ dinh dưỡng sinh ceton có thể ảnh hưởng
đến mật độ xương, đặc biệt là ở người lớn tuổi.
- Tiền sử
sỏi thận: chế độ dinh dưỡng sinh ceton có thể làm tăng nguy cơ hình thành sỏi
thận.
- Phụ nữ
mang thai hoặc cho con bú: chế độ dinh dưỡng sinh ceton không được khuyến cáo
trong thai kỳ và thời kỳ cho con bú do thiếu dữ liệu an toàn.
4.
Tác dụng phụ:
Chế độ dinh
dưỡng sinh ceton có thể có những tác dụng phụ tiềm ẩn, thường gặp nhất là tác
dụng phụ ở đường tiêu hóa, giảm cân và tăng lipid tạm thời ở người trưởng
thành.
- Các tác
dụng phụ ở đường tiêu hóa bao gồm táo bón, tiêu chảy và nôn mửa, thường nhẹ và
cải thiện theo thời gian khi có sự hỗ trợ của chuyên gia dinh dưỡng.
- Giảm cân
có thể là một tác dụng tích cực mong muốn ở những người bệnh thừa cân, nhưng
đối với những người muốn duy trì hoặc tăng cân, có thể điều chỉnh mức năng
lượng nạp vào.
- Tăng lipid
huyết thanh, tuy nhiên, đã có nghiên cứu cho thấy lipied huyết tăng sẽ bình
thường khi tiếp tục chế độ dinh dưỡng sinh ceton (sau 1 năm) hoặc sau khi ngừng
chế độ dinh dưỡng sinh ceton.
- Các tác
dụng phụ tiềm ẩn khác: thiếu hụt vitamin và khoáng chất thứ phát do hạn chế
carbohydrate, bao gồm loãng xương.
5.
Một số điều cần lưu ý:
- Trước khi
bắt đầu chế độ dinh dưỡng sinh ceton ở người trưởng thành, cần đánh giá dinh
dưỡng cơ bản, tình trạng sẵn có của thực phẩm, sở thích, dị ứng và không dung
nạp.
- Xét nghiệm
bắc buộc bao gồm chuyển hóa cơ bản, lipid lúc đói, công thức máu toàn phần,
chức năng gan và mức vitamin D.
- Xét nghiệm
theo dõi bao gồm phân tích nước tiểu, canxi và creatinin trong nước tiểu và
nồng độ carnitine tự do, kẽm huyết thanh (nếu có thể), nồng độ thuốc chống động
kinh (nếu có thể).
- Nguy cơ
sỏi thận cao hơn khi chế độ dinh dưỡng sinh ceton được kết hợp với zonisamide
hoặc topiramate.
- Nên tổ
chức một buổi hướng dẫn cho người bệnh, gia đình và người chăm sóc các nguyên
tắc của liệu pháp, các biện pháp tuân thủ, khuyến cáo về nước uống và thực phẩm
bổ sung, các tác dụng phụ tiềm ẩn và các công thức/thực đơn.
6. Tóm lại
Chế độ dinh
dưỡng sinh ceton cung cấp một phương pháp bổ sung ngày càng cần thiết để kiểm
soát cơn ở người bệnh động kinh kháng thuốc. Các nghiên cứu ghi nhận tính khả
thi, khả năng dung nạp và hiệu quả của chế độ dinh dưỡng sinh ceton ở người
trưởng thành, mặc dù vẫn cần có các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. Các biến
chứng tiềm ẩn và tác dụng phụ của liệu pháp ăn kiêng thường có thể phòng ngừa
và kiểm soát được, tuy nhiên cần có các chiến lược để cải thiện việc tuân thủ.
Việc áp dụng cần được cân nhắc kỹ lưỡng về chỉ định và chống chỉ định, và phải
được thực hiện dưới sự giám sát chặt chẽ của đội ngũ y tế chuyên môn, bao gồm
bác sĩ chuyên khoa thần kinh và chuyên gia dinh dưỡng.
7. Đánh giá
tình trạng dinh dưỡng và các vấn đề liên quan.
Đánh giá
đúng tình trạng dinh dưỡng, các vấn đề dinh dưỡng liên quan đến bệnh chuyển hóa
(nếu có), giúp xác định nhu cầu và cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
● Đối với
người bệnh ngoại trú:
- Đánh giá
cân nặng, chiều cao và giá trị BMI. Có thể dùng kỹ thuật đánh giá và phân tích
thành phần cơ thể nếu cần.
- Sàng lọc
yếu tố nguy cơ dinh dưỡng theo quy định của Bộ Y tế (Mã DD01-Phụ lục 1- Thông
tư 32/2023/TT-BYT).
- Khai thác
và điều tra khẩu phần ăn, thói quen ăn uống và tiền sử dị ứng thức ăn nếu có.
- Đánh giá
tình trạng chuyển hóa khi người bệnh có mắc bệnh kèm nhưng không có chống chỉ
định với chế độ dinh dưỡng sinh ceton bằng lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa máu.
- Nhu cầu
dinh dưỡng:
○ Năng
lượng: Theo khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng 25 - 30kcal/kg/ngày nếu tình trạng
dinh dưỡng bình thường; hoặc <25kcal/kg/ngày nếu thừa cân, béo phì.
○ Protein:
trung bình 0,8 - 1,0g/kg/ngày. Nếu có suy dinh dưỡng và không có chống chỉ định
cho chế độ dinh dưỡng sinh ceton, 1,2 - 1,3g/kg/ngày.
○ Lipid và
carbohydrate: Tỉ lệ % tổng năng lượng phụ thuộc vào chế độ dinh dưỡng sinh
ceton được chọn hoặc tùy thuộc bệnh lý nền, như người bình thường trong trường
hợp không có chỉ định dùng chế độ dinh dưỡng sinh ceton.
○ Phòng ngừa
thiếu vi chất dinh dưỡng như vitamin nhóm B, vitamin C, folate bằng cách bổ sung
đa sinh tố loại không đường, liều cơ bản; vitamin D, khoáng chất như canxi,
magie, phốtpho….
○ Có thể bổ
sung chất xơ tan loại không đường (sugar free prebiotic…) nếu táo bón.
○ Uống đủ
nước.
● Đối với
người bệnh nội trú:
- Sàng lọc
nguy cơ suy dinh dưỡng, đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo quy định Mã DD03-
Phụ lục 1- Thông tư 32/2023/TT-BYT)
- Đánh giá
dinh dưỡng chuyên sâu bằng kỹ thuật dinh dưỡng lâm sàng nếu cần.
- Đánh giá
và nhận định tình trạng bệnh lý chính, bệnh lý kèm.
- Đánh giá
khả năng tự ăn uống, khả năng dung nạp thức ăn, chức năng tiêu hóa và lựa chọn
phương pháp dinh dưỡng phù hợp.
- Nhu cầu
dinh dưỡng:
○ Năng
lượng: 25 - 30kcal/kg/ngày nếu tình trạng dinh dưỡng bình thường; hoặc
<25kcal/kg/ngày nếu thừa cân, béo phì.
○ Lipid và
carbohydrate: Tỉ lệ % tổng năng lượng phụ thuộc vào chế độ dinh dưỡng sinh
ceton được chọn hoặc tùy thuộc bệnh lý nền trong trường hợp không có chỉ định
dùng chế độ dinh dưỡng sinh ceton.
○ Phòng ngừa
thiếu vi chất dinh dưỡng như vitamin nhóm B, vitamin C, folate bằng cách bổ
sung đa sinh tố loại không đường, liều cơ bản; khoáng chất như canxi, magie,
phốtpho …
○ Có thể bổ
sung chất xơ tan loại không đường (sugar free prebiotic…) nếu táo bón.
○ Cung cấp
đủ nước.
○ Lưu ý tùy
thuộc tình trạng bệnh lý, tình trạng dinh dưỡng, đáp ứng điều trị của người
bệnh, mà bác sĩ chuyên khoa thần kinh cân nhắc việc có nên hay không áp dụng
chế độ dinh dưỡng sinh ceton cho người bệnh nằm viện, vì cho đến nay, vẫn chưa
có đủ bằng chứng, khuyến cáo rõ ràng trong việc lựa chọn đối tượng phù hợp để
có thể áp dụng chế độ dinh dưỡng sinh ceton hiệu quả trên người bệnh nội trú.
8. Lựa chọn
chế độ dinh dưỡng sinh ceton phù hợp, tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh.
Bảng 15: Các loại chế độ dinh dưỡng sinh ceton được phân
loại
|
Chế độ dinh dưỡng sinh ceton
|
Dưỡng chất sinh năng lượng (% tổng năng
lượng)
|
Tỉ lệ sinh keto (Ketogenic ratio)
|
|
|
Chất béo (Fat)
|
Chất đạm (Protein)
|
Tinh bột đường (Carbohydrate)
|
|
|
Cổ điển
|
80 - 90
|
6 - 8
|
2 - 4
|
4:1
|
|
Điều chỉnh (MAD)
|
65
|
25
|
10
|
1:1
|
|
Chỉ số đường huyết thấp (LGIT)
|
60
|
20 - 30
|
10
|
1:0,6
|
|
Chất béo chuỗi trung bình (MCT)
|
30 - 60
|
10
|
15 - 19
|
1:1 hoặc 2:1
|
- Ở người
bệnh ngoại trú: việc lựa chọn chế độ ăn phù hợp không chỉ dựa vào tình trạng
bệnh lý, tình trạng dinh dưỡng, mà còn cần đánh giá thêm như sự hiểu biết, tuân
thủ về dinh dưỡng, lối sống và hoàn cảnh kinh tế - xã hội của người bệnh. Ví dụ
có thể bắt đầu bằng chế độ ít kiêng khem hơn như LGIT và có thể chuyển sang chế
độ MAD; tương tự nếu người bệnh đáp ứng tốt với chế độ ăn MAD, nhưng từng bị
tác dụng phụ với rối loạn tiêu hóa, sụt cân không chủ ý hoặc đang bị tác dụng
phụ, thì có thể xem xét chuyển sang chế độ khác phù hợp hơn. Chế độ dinh dưỡng
sinh ceton nên dùng tối thiểu 3 tháng để mới có thể đánh giá tính hiệu quả của
nó.
- Ở người
bệnh nội trú: Có thể bắt đầu bằng chế độ dinh dưỡng sinh ceton (3:1 hoặc 4:1,
phụ thuộc nồng độ ceton trong máu) với đủ năng lượng và điều chỉnh chế độ từ
ngày 1 và trong 5 - 7 ngày điều trị, để đạt mục tiêu tỉ lệ sinh ceton như mong
muốn. Đồng thời nên có kế hoạch cho chế độ dinh dưỡng sinh ceton khi người bệnh
xuất viện, thông thường sẽ là chế độ MCT với liều MCT từ ít đế tăng dần để
phòng ngừa các rối loạn tiêu hóa.
9. Theo dõi
và xử trí tác dụng phụ
Bảng 16: Theo dõi và xử trí tác dụng phụ liên quan đến chế
độ dinh dưỡng sinh ceton
|
Tác dụng phụ
|
Theo dõi
|
Phòng ngừa
|
Xử trí
|
|
0 - 3
tháng
|
|
Hạ đường
huyết (ĐH) (<45mg/dL)
|
ĐH mao
mạch
|
Tránh để
thời gian đói kéo dài giữa các bữa ăn trong ngày, đánh giá lại thường xuyên
số lượng carbohydrate và béo
|
Cho uống nửa
ly nước trái cây
|
|
Tăng ceton
máu (>6- 7mmol/L)
|
ceton mao mạch
|
Tránh để
thời gian đói kéo dài giữa các bữa ăn trong ngày, đánh giá lại thường xuyên
số lượng carbohydrate và béo
|
Cho uống nửa
ly nước trái cây
|
|
3 - 12
tháng
|
|
Táo bón
|
Đại tiện
|
Đảm bảo đủ
nước và chất xơ
|
Dầu chứa khoáng
(mineral oil), glycerine
|
|
Trào ngược
dạ dày thực quản
|
Triệu chứng
đặc hiệu
|
Điều chỉnh
thói quen chống trào ngược thích hợp
|
Thuốc tăng
nhu động (prokinetic) và kháng acid dạ dày
|
|
Thiếu hụt
khoáng chất và vtamin
|
Xét nghiệm
máu
|
Bổ sung đa
khoáng và vitamin
|
Bổ sung
theo kết quả xét nghiệm
|
|
Tăng lipid
máu
|
Xét nghiệm
máu
|
Ưu tiên
béo nguồn gốc thực vật
|
Thay thế
béo bão hòa sang béo không bão hòa nhiều nối đôi, như acid béo omega 3, giảm
tỉ lệ sinh ceton
|
|
Sỏi thận
|
Giảm bài tiết
nước tiểu, triệu chứng đặc hiệu Siêu âm bụng
|
Đảm bảo đủ
nước và kali citrate
|
Điều trị
phù hợp
|
|
>12
tháng
|
|
Bất thường
chuyển hóa xương
|
Theo dõi
vitamin D trong máu và mật độ xương
|
Vitamin D
và canxi
|
Điều trị
phù hợp
|
10.
Ngưng điều trị bằng chế độ dinh dưỡng sinh ceton:
Tối thiểu
sau 3 tháng dùng chế độ dinh dưỡng sinh ceton, trừ khi xuất hiện bệnh lý cấp
cứu, thì xem xét ngưng dùng khi không hiệu quả, có nhiều tác dụng phụ, hoặc cần
cải thiện tình trạng dinh dưỡng.
Tài
liệu tham khảo
1. Fisher
R.S., Acevedo C., Arzimanoglou A., et al. (2014). ILAE official report: a
practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia, 55(4), 475-482
2. Robert S.
Fisher, J. Helen Cross, Jacqueline A. French, Norimichi Higurashi, Edouard
Hirsch, Floor E. Jansen, Lieven Lagae, Solomon L. Moshe, Jukka Peltola, Eliane
Roulet Perez, Ingrid E. Scheffer, and Sameer M. Zuberi. (2017). Operational
classification of seizure types by the International League Against Epilepsy:
Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology.
Epilepsia, 58(4):522-530 Epilepsia, 58(4):522-530
3. Wirrell
E, Nabbout R, Scheffer IE, Alsaadi T, Bogacz A, French JA, et al. (2022).
Methodology for classification and definition of epilepsy syndromes with list
of syndromes: report of the ILAE Task Force on Nosology and Definitions.
Epilepsia 2022; in press.
4. Angione
K, Eschbach K, Smith G, Joshi C, Demarest S. (2019). Genetic testing in a
cohort of patients with potential epilepsy with my- oclonic-atonic seizures.
Epilepsy Res. 2019; 150: 70-7.
5. Riney K,
Bogacz A, Somerville E, Hirsch E, Nabbout R, Scheffer I. Classification and
definition of epilepsy syndromes with onset in adolescents, adults, and at a
variable age: position statement by the ILAE Task Force on Nosology and
Definitions. Epilepsia. In press.
6. Bureau M,
Genton P, Dravet C, Antonio D-E, Guerrini R, Alberto TC. In: M Bureau, P
Genton, C Dravet, D-E Antonio, R Guerrini, TC Alberto, et al., editors. (2019).
Epileptic syndromes of infancy, childhood and adolescence. 6th ed. Montrouge,
France: John Libbey Euro- text; 2019.
7. Juan C.
Reséndiz-Aparicio1, Jesús M. Padilla-Huicab, Iris E. Martínez-Juárez, (2019).
Clinical guideline: antiepileptic drugs of choice for epileptic syndromes and
epilepsies in pediatric patients, Revista Mexicana de Neurociencia (2019),
https://doi:10.24875/rmn. m19000028
8. Pellock
JM, Arzimanoglou A, D’Cruz O, et al. (2017). Extrapolating evidence of
antiepileptic drug efficacy in adults to children ≥2 years of age with focal
seizures: the case for disease similarity. Epilepsia. 2017;58:1686-96
9. Bassel W.
Abou-Khalil, Antiseizure Medications Update on 2022, Continuum (Minneap Minn)
2022;28(2, epilep- sy):500-535, American Academy of Neurology.
10. Scheffer
IE, Berkovic S, Capovilla G, et al. ILAE classification of the epilepsies:
position paper of the ILAE commission for clas- sification and terminology.
Epilepsia. 2017;58:512-21
11. Go CY,
Mackay MT, Weiss SK, et al. Evidence-based guideline update: medical treatment
of infantile spasms.
12. Report of
the guideline development subcommittee of the American academy of neurology and
the practice committee of the child neurology society. Neurology. 2012;
78:1974-80.
13. Hancock
EC, Cross H. Treatment of Lennox-Gastaut syndrome. Copyright © 2013 the Cochrane
Collabora- tion. Hoboken: Publicado Por John, Wiley and Sons, Ltd.; 2013
14. WHO.
(2024). Fact sheets - Malnutrition.
15. Bullo
MMH, Naveed A, Bhutto AJ, et al. Nutritional Status of Epileptic Children in
Rawalpindi, Pakistan; A Cross-Sectional Study. Ann PIMS-Shaheed Zulfiqar Ali
Bhutto Med Univ. 2024;20(3):320-325.
16. Bertoli
S, Cardinali S, Veggiotti P, Trentani C, Testolin G, Tagliabue A. Evaluation of
nutritional status in children with refractory epilepsy. Nutr J. 2006;5:14.
doi:10.1186/1475-2891-5-14
17. Tokatly
Latzer I, Richmond TK, Zhang B, Pearl PL. Eating disorders occur at high rates
in adolescents with epilepsy and are associated with psychiatric comorbidities
and suicidality. Epilepsia. 2023;64(11):2982-2992. doi:10.1111/epi.17759
18. Cosman
F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of
Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-2381.
doi:10.1007/s00198-014-2794-2
19. Sylvia
Escott-Stump, MA, RDN, LDN. Nutrition and Diagnosis Realead Care. Wolters Kluwer.
20. Thowfeek
S, Kaul N, Nyulasi I, O’Brien TJ, Kwan P. Dietary intake and nutritional status
of people with epilepsy: A systematic review. Epilepsy Behav. 2023;140:109090.
doi:10.1016/j.yebeh.2023.109090
21. Crepin
S, Godet B, Chassain B, Preux PM, Desport JC. Malnutrition and epilepsy: A two-
way relationship. Clin Nutr. 2009;28(3):219-225. doi:10.1016/j.clnu.2009.03.010
22. Gomes TK
de C, Oliveira SL de, Castro RM de. Malnutrition and experimental epilepsy. J
Epilepsy Clin Neurophysiol. 2011;17:24-29. doi:10.1590/S1676-26492011000100006
23. Crepin
S, Godet B, Chassain B, Preux PM, Desport JC. Malnutrition and epilepsy: a two-
way relationship. Clin Nutr Edinb Scotl. 2009;28(3):219-225.
doi:10.1016/j.clnu.2009.03.010
24. DeToledo
JC, Toledo C, DeCerce J, Ramsay RE. Changes in Body Weight With Chronic,
High-Dose Gabapentin Therapy. Ther Drug Monit. 1997;19(4):394.
25. Asadi-Pooya
A, Johannessen Landmark C, Mirzaei Damabi N, Fazelian K. Interactions between
antiseizure medications and foods and drinks: A systematic review. Epilepsia
Open. 2024;9. doi:10.1002/epi4.12918
26. Thowfeek
S, Kaul N, Nyulasi I, O’Brien TJ, Kwan P. Dietary intake and nutritional status
of people with epilepsy: A systematic review. Epilepsy Behav. 2023;140:109090.
doi:10.1016/j.yebeh.2023.109090
27. Henry
CJK. Basal metabolic rate studies in humans: measurement and development of new
equations. Public Health Nutr. 2005;8(7A):1133-1152. doi:10.1079/phn2005801
28. Torun B.
Energy requirements of children and adolescents. Public Health Nutr. 2005;8(7A):968-993.
doi:10.1079/phn2005791
29. Van der
Louw E, van den Hurk D, Neal E, et al. Ketogenic diet guidelines for infants
with refractory epilepsy. Eur J Paediatr Neurol. 2016;20(6):798-809.
doi:10.1016/j.ejpn.2016.07.009
30. Kossoff
EH, Zupec-Kania BA, Auvin S, et al. Optimal clinical management of children
receiving dietary therapies for epilepsy: Updated recommendations of the
International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open. 2018;3(2):175-192.
doi:10.1002/epi4.12225
31. Kossoff
EH, Zupec-Kania BA, Amark PE, et al. Optimal clinical management of children
receiving the ketogenic diet: Recommendations of the International Ketogenic
Diet Study Group. Epilepsia. 2009;50(2):304-317.
doi:10.1111/j.1528-1167.2008.01765.x
32. Phitsanuwong
C, Kim J, Schimpf S, Nordli DR. Experience with the ketogenic diet in premature
neonates. Epilepsia Open. 2022;8(1):200-204. doi:10.1002/epi4.12673
33. Lindsey Thompson,
Erin Fecske, Mohammad Salim, Ara Hall (2024). Use of the ketogenic diet in the
neonatal intensive care unit-Safety and tolerability - PubMed. Accessed
September 22, 2024.
34. Zeng Y,
Mu J, Zhou D. Calculation and management of ketogenic diet parenteral nutrition
in super-refractory status epilepticus. Acta Epileptol. 2022;4(1):32. doi:10.1186/s42494-022-00095-z
35. Van der
Louw E, Aldaz V, Harvey J, et al. Optimal clinical management of children
receiving ketogenic parenteral nutrition: a clinical practice guide. Dev Med Child
Neurol. 2020;62(1):48-56. doi:10.1111/dmcn.14306
36. Australian
Wine Research Institute. (2024). Calculating-energy-values-for-EU- labels.pdf.
Accessed September 8, 2024.
37. Food
Labeling: Revision of the Nutrition and Supplement Facts Labels: Guidance for Industry
- Small Entity Compliance Guide.
38. Lapillonne
A, Fidler Mis N, Goulet O, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on
pediatric parenteral nutrition: Lipids. Clin Nutr Edinb Scotl. 2018;37(6 Pt
B):2324-2336. doi:10.1016/j.clnu.2018.06.946
39. Raman M,
Almutairdi A, Mulesa L, Alberda C, Beattie C, Gramlich L. Parenteral Nutrition
and Lipids. Nutrients. 2017;9(4):388. doi:10.3390/nu9040388
40. Hemphill
S, McMenamin L, Bellamy MC, Hopkins PM. Propofol infusion syndrome: a
structured literature review and analysis of published case reports. Br J
Anaesth. 2019;122(4):448-459. doi:10.1016/j.bja.2018.12.025
41. Xiong J.
Fatty Acid Oxidation in Cell Fate Determination. Trends Biochem Sci.2018;43(11):854-857.
doi:10.1016/j.tibs.2018.04.006
42. Schlegelmilch
M, Feder J, Creery D. Inadvertent Acute Lipid Injectable Emulsion Overdose
Resulting in Fat Overload Syndrome and Pancreatitis in a Patient with TPN
Dependence. JPGN Rep. 2021;3(1):e146. doi:10.1097/PG9.0000000000000146
43. Verrotti
A et al (2020). Diet in the Treatment of Epilepsy: What We Know So Far.
Nutrients. Page 1-19.
44. Kaul N
et al (2021). Review-Practical considerations of dietary therapies for epilepsy
in adults. Acta Epileptologica. Page1-7.
45. Giorgis
VD et al (2023). Ketogenic dietary therapies in epilepsy: recommendations of
the Italian League against Epilepsy Dietary Therapy Study Group. Frontiers in
Neurology.
46. Hội
chống động kinh Việt Nam (2024). Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị động kinh.