Quyết định 655/QĐ-UBND 2025 quy trình thủ tục hành chính lĩnh vực Dược phẩm Sở Y tế Hồ Chí Minh

• Số hiệu: 655/QĐ-UBND
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Thành phố Hồ Chí Minh
• Người ký: Phan Văn Mãi
• Ngày ban hành: 18/02/2025

ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 655/QĐ-UBND	Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 18 tháng 02 năm 2025

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ TÁI CẤU TRÚC GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC DƯỢC PHẨM THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 45/2020/NĐ-CP ngày 08 tháng 4 năm 2020 của Chính phủ về thực hiện thủ tục hành chính trên môi trường điện tử;

Căn cứ Quyết định số 1802/QĐ-UBND ngày 27 tháng 5 năm 2022 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân Thành phố về phê duyệt phương án tái cấu trúc, đơn giản hóa thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 1383/TTr-SYT ngày 11 tháng 02 năm 2025.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt kèm theo Quyết định này 01 quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính đã được tái cấu trúc theo các tiêu chí, phương án tại Quyết định số 1802/QĐ-UBND ngày 27 tháng 5 năm 2022 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân Thành phố, thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế.

Danh mục và nội dung chi tiết của các quy trình nội bộ được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Văn phòng Ủy ban nhân dân Thành phố tại địa chỉ https://vpub.hochiminhcity.gov.vn/portal/KenhTin/Quy-trinh-noi-boTTHC.aspx.

Điều 2. Tổ chức thực hiện

1. Các quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính đã được phê duyệt là cơ sở để xây dựng quy trình điện tử, thực hiện việc tiếp nhận, giải quyết và trả kết quả thủ tục hành chính trên Cổng dịch vụ công và Hệ thống thông tin một cửa điện tử theo Nghị định số 61/2018/NĐ-CP tại các cơ quan, đơn vị.

2. Cơ quan, đơn vị thực hiện thủ tục hành chính có trách nhiệm:

a) Tuân thủ theo quy trình nội bộ đã được phê duyệt khi tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính cho cá nhân, tổ chức; không tự đặt thêm thủ tục, giấy tờ ngoài quy định pháp luật.

b) Thường xuyên rà soát, cập nhật các quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính được phê duyệt mới, sửa đổi, bổ sung, thay thế, hủy bỏ, bãi bỏ khi có biến động theo quy định pháp luật.

Điều 3. Hiệu lực thi hành

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Bãi bỏ các Quyết định trước đây trái với Quyết định này.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân Thành phố, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông, Giám đốc Trung tâm Chuyển đổi số và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

CHỦ TỊCH Phan Văn Mãi

QUY TRÌNH NỘI BỘ

GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC DƯỢC THUỘC THẨM QUYỀN TIẾP NHẬN CỦA SỞ Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 655/QĐ-UBND ngày 18 tháng 02 năm 2025 của Ủy ban nhân dân Thành phố)

TT	Tên thủ tục hành chính	Ghi chú
	Lĩnh vực Dược phẩm
1	Cung cấp thuốc phóng xạ

QUY TRÌNH XỬ LÝ HỒ SƠ CUNG CẤP THUỐC PHÓNG XẠ

(Ban hành kèm Quyết định số 655/QĐ-UBND ngày 18 tháng 02 năm 2025 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

TT	Tên hồ sơ	Số lượng	Ghi chú
			Trực tiếp	Trực tuyến
1	Văn bản đề nghị cung cấp thuốc phóng xạ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu đơn quy định tại Phụ lục XIII ban hành kèm theo Thông tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017 (sửa đổi tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 27/2024/TT-BYT ngày 01/11/2024)	01	Bản chính	Bản chính
2	Báo cáo việc sản xuất, pha chế, sử dụng thuốc phóng xạ đề nghị cung cấp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sản xuất, pha chế, trong đó nêu cụ thể các thông tin về công suất máy, khả năng sản xuất, số lượng thuốc sản xuất, số lượng bệnh nhân sử dụng, số lượng thuốc đã sản xuất nhưng không sử dụng có đóng dấu xác nhận của cơ sở đề nghị theo mẫu báo cáo quy định tại Phụ lục XIV kèm theo Thông tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017	01	Bản chính	Bản chính

II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ

Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Thời gian xử lý	Lệ phí
1. Bộ phận một cửa - Sở Y tế Địa chỉ: Số 59 Nguyễn Thị Minh Khai, Phường Bến Thành, Quận 1, Thành phố Hồ Chí Minh 2. Tiếp nhận hồ sơ trực tuyến thông qua Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính Thành phố: https://dichvucong.hochiminhcity.gov.vn	15 ngày (11 ngày làm việc) kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ	Không

III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC

Bước công việc	Nội dung công việc	Trách nhiệm	Thời gian	Hồ Sơ/Biểu mẫu	Diễn giải
B1	Nộp hồ sơ	Tổ chức, cá nhân		Theo mục I	Thành phần hồ sơ theo mục I
	Kiểm tra hồ sơ và tiếp nhận hồ sơ	Bộ phận một cửa, Sở Y tế (Chuyên viên Phòng Nghiệp vụ Dược, Sở Y tế)	01 ngày làm việc	BM 01 BM 02 BM 03	Trường hợp tiếp nhận trực tiếp: - Kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ, chính xác của hồ sơ. - Trường hợp hồ sơ đủ các điều kiện tiếp nhận theo quy định: lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (BM 01) trao cho người nộp hồ sơ. Tiếp nhận hồ sơ và chuyển công chức thụ lý hồ sơ Phòng Nghiệp vụ Dược. Thực hiện tiếp bước B2. - Trường hợp hồ sơ chưa đủ các điều kiện tiếp nhận quy định: lập Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (BM 02) trao cho người nộp hồ sơ, hướng dẫn người nộp hồ sơ thực hiện. - Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (BM 03) trao cho người nộp hồ sơ. Trường hợp tiếp nhận qua Cổng dịch vụ công trực tuyến - Kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ chính xác, của hồ sơ; kiểm tra thông tin chữ ký số để đảm bảo tính xác thực, hợp lệ (nếu có). - Trường hợp hồ sơ đủ các điều kiện tiếp nhận theo quy định: tiếp nhận, cấp mã hồ sơ và xử lý hồ sơ theo quy trình, thông báo cho tổ chức thông qua tài khoản của tổ chức trên Cổng, các kênh thông tin tổ chức đăng ký. - Trường hợp hồ sơ chưa đủ các điều kiện tiếp nhận theo quy định: thông báo cho tổ chức, cá nhân qua tài khoản thông qua tài khoản của tổ chức trên Cổng, các kênh thông tin tổ chức đăng ký và hướng dẫn tổ chức bổ sung một lần đầy đủ, chính xác, nêu rõ lý do theo Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (BM 02). - Trường hợp từ chối nhận hồ sơ: thông báo cho tổ chức thông qua tài khoản của tổ chức, cá nhân trên Cổng, các kênh thông tin tổ chức đăng ký và nêu rõ lý do từ chối hồ sơ theo Phiếu từ chối giải quyết hồ sơ thủ tục hành chính (BM 03). => thời gian tiếp nhận chính thức hoặc yêu cầu chỉnh sửa, bổ sung không muộn hơn 08 giờ làm việc kể từ khi hệ thống tiếp nhận, trừ thứ 7, chủ nhật và ngày lễ.
B2	Thẩm định hồ sơ, đề xuất kết quả giải quyết thủ tục hành chính	Công chức thụ lý hồ sơ Phòng Nghiệp vụ Dược, Sở Y tế	07 ngày làm việc	- Theo mục I BM01 - Dự thảo văn bản đề nghị bổ sung/kết quả giải quyết hoặc văn bản từ chối nêu rõ lý do (nếu có)	Công chức thụ lý hồ sơ căn cứ các văn bản quy phạm pháp luật, tiến hành thẩm định hồ sơ. Trường hợp có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ: dự thảo văn bản đề nghị bổ sung. Thực hiện tiếp từ B2.1-B2.3 Trường hợp đạt/từ chối: dự thảo kết quả giải quyết thủ tục hành chính hoặc văn bản từ chối nêu rõ lý do (nếu có). Thực hiện tiếp từ B3. Hoàn thiện hồ sơ trình Lãnh đạo phòng xem xét. Lưu ý: Sau khi tiếp nhận hồ sơ từ Bộ phận một cửa, Chuyên viên thụ lý có nhiệm vụ xác định thẩm quyền giải quyết, nếu không đúng chuyển trả ngay về Bộ phận một cửa
Trường hợp có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ
B2.1	Xem xét, ký nháy	Lãnh đạo phòng	01 ngày làm việc	- Theo mục I BM01 - Dự thảo văn bản đề nghị bổ sung	Lãnh đạo phòng xem xét hồ sơ: - Nếu không đồng ý với dự thảo: chuyển trả chuyên viên kèm ý kiến chỉ đạo. - Nếu đồng ý dự thảo: Ký nháy dự thảo văn bản đề nghị bổ sung hồ sơ, trình ký duyệt.
B2.2	Ký duyệt	Lãnh đạo Sở hoặc Lãnh đạo phòng được ủy quyền	01 ngày làm việc	- Theo mục I BM01 - Dự thảo văn bản đề nghị bổ sung	Người ký duyệt xem xét hồ sơ: - Nếu không đồng ý với dự thảo: chuyển trả Phòng Nghiệp vụ Dược kèm ý kiến chỉ đạo. - Nếu đồng ý với dự thảo: ký phê duyệt dự thảo văn bản đề nghị bổ sung hồ sơ. Chuyển Văn phòng Sở cấp số, đóng dấu, ban hành.
B2.3	Ban hành văn bản	Văn thư Văn phòng Sở	01 ngày làm việc	Hồ sơ đã phê duyệt	Cho số, vào sổ, đóng dấu, ban hành văn bản và chuyển hồ sơ cho Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả.
Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày Sở Y tế có văn bản thông báo sửa đổi, bổ sung, cơ sở đề nghị phải nộp hồ sơ sửa đổi, bổ sung theo yêu cầu. Sau thời hạn trên, cơ sở không sửa đổi, bổ sung hoặc sau 90 ngày kể từ ngày nộp hồ sơ lần đầu mà hồ sơ bổ sung không đáp ứng yêu cầu thì hồ sơ đã nộp không còn giá trị.
Trường hợp đạt/từ chối
B3	Xem xét, ký nháy	Lãnh đạo phòng	01 ngày làm việc	- Theo mục I BM01 - Dự thảo kết quả giải quyết hoặc văn bản từ chối nêu rõ lý do (nếu có)	Lãnh đạo phòng xem xét hồ sơ: - Nếu không đồng ý với dự thảo: chuyển trả chuyên viên kèm ý kiến chỉ đạo. - Nếu đồng ý dự thảo: Ký nháy dự thảo kết quả giải quyết TTHC, trình ký duyệt.
B4	Ký duyệt	Lãnh đạo Sở hoặc Lãnh đạo phòng được ủy quyền	01 ngày làm việc	- Theo mục I BM01 - Dự thảo kết quả giải quyết hoặc văn bản từ chối nêu rõ lý do (nếu có)	Người ký duyệt xem xét hồ sơ: - Nếu không đồng ý với dự thảo: chuyển trả Phòng Nghiệp vụ Dược kèm ý kiến chỉ đạo. - Nếu đồng ý với dự thảo: ký phê duyệt dự thảo kết quả giải quyết TTHC. Chuyển Văn phòng Sở cấp số, đóng dấu, ban hành.
B5	Ban hành văn bản	Văn thư Văn phòng Sở	01 ngày làm việc	Hồ sơ đã phê duyệt	Cho số, vào sổ, đóng dấu, ban hành văn bản và chuyển hồ sơ cho Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả.
B6	Trả kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi	Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả	Theo giấy hẹn	Kết quả	- Trả kết quả cho tổ chức, cá nhân. - Thống kê, theo dõi. - Chuyển trả Văn thư nếu có yêu cầu.

IV. BIỂU MẪU

TT	Mã hiệu	Tên Biểu mẫu
1	BM 01	Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cung cấp thuốc phóng xạ quy định tại Phụ lục XV kèm theo Thông tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017
2	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung và hoàn thiện hồ sơ quy định tại Phụ lục kèm theo Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 (Mẫu số 02)
3	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối giải quyết tiếp nhận hồ sơ quy định tại Phụ lục kèm theo Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 (Mẫu số 03)
4	BM 04	Đơn đề nghị cung cấp thuốc phóng xạ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu đơn quy định tại Phụ lục XIII ban hành kèm theo Thông tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017 (sửa đổi tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 27/2024/TT-BYT ngày 01/11/2024)
5	BM 05	Báo cáo việc sản xuất, pha chế, sử dụng thuốc phóng xạ đề nghị cung cấp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sản xuất, pha chế, trong đó nêu cụ thể các thông tin về công suất máy, khả năng sản xuất, số lượng thuốc sản xuất, số lượng bệnh nhân sử dụng, số lượng thuốc đã sản xuất nhưng không sử dụng có đóng dấu xác nhận của cơ sở đề nghị theo mẫu báo cáo quy định tại Phụ lục XIV kèm theo Thông tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017

V. HỒ SƠ CẦN LƯU

TT	Mã hiệu	Hồ sơ lưu
1	BM 01	Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cung cấp thuốc phóng xạ theo mẫu quy định tại Phụ lục XV kèm theo Thông tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017 (lưu tại Bộ phận Một cửa)
2	BM 02	Phiếu yêu cầu bổ sung và hoàn thiện hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục kèm theo Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 (nếu có - lưu tại Bộ phận Một cửa)
3	BM 03	Phiếu từ chối giải quyết tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục kèm theo Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 (nếu có - lưu tại Bộ phận Một cửa)
4	BM 04	Văn bản đề nghị cung cấp thuốc phóng xạ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục XIII ban hành kèm theo Thông tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017 (sửa đổi tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 27/2024/TT-BYT ngày 01/11/2024)
5	BM 05	Báo cáo việc sản xuất, pha chế, sử dụng thuốc phóng xạ đề nghị cung cấp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sản xuất, pha chế, trong đó nêu cụ thể các thông tin về công suất máy, khả năng sản xuất, số lượng thuốc sản xuất, số lượng bệnh nhân sử dụng, số lượng thuốc đã sản xuất nhưng không sử dụng có đóng dấu xác nhận của cơ sở đề nghị theo mẫu báo cáo quy định tại Phụ lục XIV kèm theo Thông tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017

VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ

1. Luật Dược số 105/2016/QH13 ngày 06/4/2016;

2. Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

3. Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Dược;

4. Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính

5. Thông tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017 của Bộ Y tế Quy định chi tiết một số điều của Luật Dược và Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 của Chính phủ về thuốc và nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt;

6. Thông tư số 27/2024/TT-BYT ngày 01/11/2024 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật dược và Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 của Chính phủ về thuốc và nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt;

7. Quyết định số 3771/QĐ-BYT ngày 16/12/2024 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực dược phẩm quy định tại Thông tư số 27/2024/TT-BYT ngày 01/11/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

		BM 01
SỞ Y TẾ BỘ PHẬN TIẾP NHẬN & TRẢ KẾT QUẢ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:    ^(1)	Thành phố Hồ Chí Minh, ngày    tháng    năm 20...

PHIẾU TIẾP NHẬN

HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CUNG CẤP THƯỚC PHÓNG XẠ

1. Đơn vị nộp: .........................................................................................................................

2. Địa chỉ đơn vị nộp hồ sơ (trường hợp nộp hồ sơ qua đường bưu điện):

3. Hình thức nộp:

Trực tiếp □ Nộp lần đầu □

Bưu điện □

Trực tuyến □ Nộp bổ sung lần^(2):

4. Số, ngày tháng năm văn bản của đơn vị (nếu có): ...............................................................

5. Danh mục tài liệu^(3):

- Văn bản đề nghị cung cấp thuốc phóng xạ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Báo cáo việc sản xuất, pha chế, sử dụng thuốc phóng xạ đề nghị cung cấp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sản xuất, pha chế

- ...................................................................................................................................................

Ghi chú: Phiếu tiếp nhận này chỉ có giá trị xác nhận cơ sở đã nộp hồ sơ tại cơ quan tiếp nhận hồ sơ

NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Số tiếp nhận hồ sơ

(2) Ghi lần bổ sung hồ sơ

(3) Các tài liệu tương ứng theo thủ tục hành chính được quy định tại Thông tư số 27/2024/TT-BYT

		BM 04
TÊN CƠ SỞ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:    /	........(2)........ , ngày   tháng   năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CUNG CẤP THƯỚC PHÓNG XẠ

Kính gửi: Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh

I. Thông tin chung:

1. Tên cơ sở: ........ (1) ........

2. Địa chỉ: ............. (3) ........

3. Tên người đại diện pháp luật/người được ủy quyền: ................................................

4. Điện thoại: ................................ Fax: ........................................

5. Hình thức sản xuất: ........................ (4) ....................................

II. Nội dung đề nghị

Cơ sở ........ (1) ........ đề nghị được cung cấp thuốc phóng xạ do cơ sở sản xuất cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ........(5)........ Địa chỉ ........ (3) ........ để phục vụ cho nhu cầu điều trị cho người bệnh của cơ sở ........ (5) ........, cụ thể:

STT	Tên thuốc phóng xạ	Đơn vị tính	Số lượng

II. Tài liệu kèm theo

1. Công văn đề nghị được cung cấp thuốc phóng xạ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhu cầu nhận thuốc để chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân của cơ sở.

2. Văn bản chấp thuận của Bộ Y tế cho phép cơ sở sản xuất thuốc phóng xạ.

3. Báo cáo sản xuất, sử dụng thuốc phóng xạ đề nghị cung cấp tại cơ sở cung cấp.

IV. Cam kết của cơ sở:

Chúng tôi cam kết mọi thông tin, số liệu đưa ra tại hồ sơ là hoàn toàn trung thực. Chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu có gì sai phạm.

Đề nghị Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh chấp thuận việc cung cấp thuốc phóng xạ trên. Xin trân trọng cảm ơn./.

CƠ SỞ NHẬN Đại diện đơn vị (6) (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))

CƠ SỞ CUNG CẤP Đại diện đơn vị (6) (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))

Ghi chú:

(1) Tên cơ sở đề nghị.

(2) Địa danh nơi cơ sở đề nghị đặt địa điểm khám chữa bệnh.

(3) Địa chỉ có thể gửi qua bưu điện.

(4) Hình thức sản xuất: bằng máy cyclotron hay lò hạt nhân phóng xạ ......................

(5) Cơ sở nhận thuốc phóng xạ.

(6) Người đại diện pháp luật hoặc người phụ trách chuyên môn được ủy quyền hoặc cấp phó của người đại diện pháp luật được ủy quyền.

BM 05

MẪU BÁO CÁO SẢN XUẤT, SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ

Tên cơ sở: ..............................

BÁO CÁO SẢN XUẤT, SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ

Tháng	Công suất máy dự kiến	Tên thuốc sản xuất - nồng độ, hàm lượng	Số lượng sản xuất	Số lượng sử dụng cho bệnh nhân	Số lượng tồn kho	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(9)

Ngày.... tháng... năm.... Đại diện đơn vị** (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))

* Số liệu thống kê cho từng tháng sử dụng trong năm gần nhất của cơ sở

** Người đại diện pháp luật hoặc người phụ trách chuyên môn được ủy quyền hoặc cấp phó của người đại diện pháp luật được ủy quyền