Mẫu số 2A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ hỗ trợ
theo Nghị định số ……../2018/NĐ-CP ngày... tháng...năm 2018 của Chính phủ
(Áp dụng đối với đối tượng tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế không ủy quyền cho người ở trong nước kê khai, nhận chế độ)
Họ và tên................................................................ Bí danh………….Nam, nữ…………..
Ngày, tháng, năm sinh......./…… /……. ; Số CMTND (Hộ chiếu):.....................................
Nơi cấp........................................................... ; Ngày, tháng, năm cấp……../……./…….
Quốc tịch:....................................................................................................................
Quê quán:....................................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú trước khi định cư ở nước ngoài:..................................
...................................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay ở nước ngoài:......................................................................................
Vào Đảng CSVN:……………………Chính thức:..............................................................
Thuộc đối tượng: (1)....................................................................................................
Nhập ngũ, tuyển dụng, tham gia các tổ chức hoặc dân công hỏa tuyến: Tháng....năm....
Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f); cơ quan tuyển dụng hoặc tổ chức huy động tham gia dân công hỏa tuyến
Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành, thôi việc hoặc về địa phương: Tháng....năm……
Tái ngũ: Tháng…….năm……., (đơn vị c, d, e, f).............................................................
Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành, thôi việc: tháng…….năm.........................................
Nơi về phục viên, xuất ngũ, thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: …………..Xã ………..huyện………. tỉnh…………..
Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc hoặc hết nhiệm vụ............................
Khi ở trong nước thuộc diện được hưởng chế độ hưu trí, mất sức lao động, bệnh binh hằng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì.....................................................................................................
Các giấy tờ còn lưu giữ:...............................................................................................
...................................................................................................................................
QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng đến khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc, chuyển ngành hoặc thời gian tham gia các tổ chức trong kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế)
|
Từ tháng, năm
|
Đến tháng, năm
|
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nhiệm vụ được giao
|
Đơn vị (c,d,e,f); tên cơ quan, tổ chức tham gia
|
Địa bàn công tác
(Xã, huyện, tỉnh)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng thời gian công tác thực tế là: ……năm…… tháng.
Thời gian trực tiếp tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế là ………năm………….. tháng.
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
|
Ngày.... tháng….. năm ……..
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ, tên)
|
Ghi chú: (1) Quân nhân, công an nhân dân, cơ yếu; công nhân, viên chức; chuyên gia; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, du kích; dân công hỏa tuyến...
Nguồn: Nghị định 102/2018/NĐ-CP