Mẫu số 1C
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ hỗ trợ
theo Nghị định số ……/2018/NĐ-CP ngày...tháng... năm 2018 của Chính phủ
(Áp dụng đối với thân nhân người có công với cách mạng đã hưởng chế độ hỗ trợ sau đó từ trần, quy định tại điểm d khoản 1 Điều 4 Nghị định số ……/2018/NĐ-CP)
1. Phần khai về thân nhân đối tượng
Họ và tên ................................................. Bí danh ………………… Nam, nữ……………..
Ngày, tháng, năm sinh ……./ ……/…….; Số CMTND (Hộ chiếu):.....................................
Nơi cấp............................................................ ; Ngày, tháng, năm cấp: ……/……/…….
Quốc tịch:....................................................................................................................
Quê quán:....................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay ở nước ngoài:......................................................................................
Quan hệ với đối tượng kê khai dưới đây là:..................................................................
2. Phần khai về đối tượng
Họ và tên........................................................ Bí danh…………….. Nam, nữ…………….
Ngày, tháng, năm sinh......../…../....; (sống, chết); Số CMTND (Hộ chiếu)........................
Nơi cấp ………………………….; Ngày, tháng, năm cấp: ……………/ …………/................
Quốc tịch:....................................................................................................................
Quê quán:....................................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú trước khi định cư ở nước ngoài:..................................
...................................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay ở nước ngoài:......................................................................................
Từ trần: Ngày... .tháng…… năm…… tại:........................................................................
Thuộc đối tượng: (1)....................................................................................................
Đã được hưởng chế độ hỗ trợ đối với người Việt Nam có công với cách mạng bị dừng hưởng chế độ do định cư ở nước ngoài, theo Quyết định số………….ngày…… tháng....năm………. ; nơi cấp
Các giấy tờ còn lưu giữ:...............................................................................................
...................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
Ngày.... tháng….. năm ……..
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ, tên)
|
Ghi chú: (1) Ghi theo các nhóm đối tượng được quy định trong pháp luật về ưu đãi đối với người có công với cách mạng; thân nhân liệt sĩ.
Nguồn: Nghị định 102/2018/NĐ-CP