PHỤ LỤC

MẪU GIẤY ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG PHỤ GIA KHÔNG THÔNG DỤNG ĐỂ SẢN XUẤT, CHẾ BIẾN, PHA CHẾ XĂNG/NHIÊN LIỆU ĐIÊZEN

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 15/2009/TT-BKHCN ngày 02 tháng 6 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

GIẤY ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG PHỤ GIA KHÔNG THÔNG DỤNG
ĐỂ SẢN XUẤT, CHẾ BIẾN, PHA CHẾ XĂNG/NHIÊN LIỆU ĐIÊZEN

(đăng ký loại nào thì ghi tên loại đó)

Kính gửi: Ủy ban Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng Quốc gia

1. Tên doanh nghiệp: ...................................................................................

thuộc ..............................................(tên đơn vị chủ quản nếu có) ..........................

2. Địa chỉ liên lạc: ........................................................................................

Điện thoại...........................Fax............................E.mail..............................

3. Giấy đăng ký kinh doanh số:...................................................

Cơ quan cấp:.........................cấp ngày:...................................tại.............................................

Sau khi nghiên cứu các điều kiện quy định tại Thông tư số 15/2009/TT-BKHCN ngày 02 tháng 6 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn trình tự, thủ tục đăng ký việc sử dụng phụ gia không thông dụng để sản xuất, chế biến, pha chế xăng và nhiên liệu điêzen, chúng tôi đăng ký sử dụng phụ gia ............................. (tên, công thức hoá học/ký hiệu) để sản xuất, chế biến, pha chế xăng/nhiên liệu điêzen ................................................ (ký hiệu loại xăng/nhiên liệu điêzen) .......................................

Phụ gia được cung cấp bởi.............................(tên nhà sản xuất/cung cấp và nước sản xuất).

4. Văn bản, tài liệu kèm theo:

a) Bản sao Giấy đăng ký kinh doanh;

b) Tài liệu chứng minh doanh nghiệp đáp ứng các yêu cầu quy định tại Mục III Thông tư số 29/2007/TT-BKHCN ngày 25/12/2007 của Bộ Khoa học và Công nghệ và Thông tư số 04/2008/TT-BCT ngày 01/4/2008 của Bộ Công Thương;

c) Hồ sơ kỹ thuật:

- Các tài liệu kỹ thuật về phụ gia;

- Bản công bố tiêu chuẩn áp dụng kèm theo bản tiêu chuẩn chất lượng của xăng dầu sử dụng phụ gia không thông dụng theo tỷ lệ đã công bố;

- Báo cáo kết quả sử dụng thí điểm phụ gia không thông dụng trong sản xuất, chế biến, pha chế xăng dầu.

d) Các tài liệu kỹ thuật liên quan khác (nếu có).

Chúng tôi cam kết về tính xác thực của tài liệu, bằng chứng khoa học đã cung cấp và chịu trách nhiệm về việc bảo đảm về an toàn, sức khỏe, môi trường, không gây hư hỏng động cơ, linh kiện, phụ tùng liên quan của xăng dầu sử dụng phụ gia không thông dụng; thực hiện đúng các quy định về đăng ký sử dụng phụ gia không thông dụng trong quá trình sản xuất, chế biến, pha chế xăng/nhiên liệu điêzen và các quy định có liên quan của pháp luật./.