PHỤ LỤC X: PHIẾU SÀNG LỌC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
(Ban hành theo quyết định số……/QĐ-BYT ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Họ và tên người bệnh:......................................................Mã số.....................
2. Ngày tháng năm sinh ...............................Tuổi:............................................
3. Giới: □ Nam □ Nữ
4. Địa chỉ:........................................................................................................
5. Số điện thoại:...............................................................................................
6. Mạch............Nhiệt độ..................Chiều cao...................Cân nặng...............
7. Tiền sử điều trị bệnh lao: Có □ Không □ Không rõ □
Nếu có, đã điều trị lần thứ mấy? 1 lần □ 2 lần □ > 2 lần □
Thời gian kết thúc điều trị gần nhất: ……………/…………./…………….
8. Tiền sử hút thuốc lá: □ Có □ Không
Nếu có, trả lời thông tin sau
Hiện đang còn hút □ Đã bỏ □ Thời gian hút:...............năm
9. Các dấu hiệu gợi ý BPTNMT:
| Tuổi ≥ 40 | □ |
| Hút thuốc lá, thuốc lào | □ |
| Tiếp xúc trực tiếp khói bếp (người trực tiếp đun bếp) | □ |
| Tiếp xúc với bụi và hoá chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói) | □ |
| KHÓ THỞ: nặng dần theo thời gian, tăng khi gắng sức, dai dẳng, cảm giác như thiếu không khí, phải gắng sức để thở, nặng ngực. | □ |
| HO KÉO DÀI: ngắt quãng, ho liên tục trong nhiều tuần, nhiều tháng, nhiều năm | □ |
| KHẠC ĐỜM mạn tính, thường khạc đờm vào buổi sáng | □ |
10. Kết quả X-Quang phổi:
□ Bình thường □ Có tổn thương nghi lao □ Hình ảnh khí phế thủng
□ Bất thường khác (Khí phế thũng, xơ, tràn dịch, khí, khối u,...)
............................................................
11. Xét nghiệm Xpert MTB/RIF: □ Có □ Không
Kết quả xét nghiệm: □ Âm tính □ Dương tính
(Bổ sung thông tin sau, trong trường hợp người tham gia khám sàng lọc chủ động tại cộng đồng được chỉ định Xpert MTB/RIF)
12. Đo CNHH: □ Có □ Không
Kết quả:
Chỉ số | Trước test | Sau test |
FEV1/FVC | | |
FEV1 | | |
PEF | | |
Test hồi phục phế quản | |
13. Kết luận: