PHỤ LỤC I: BẢNG KIỂM KHẢO SÁT ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN HOẠT ĐỘNG SÀNG LỌC CHỦ ĐỘNG BỆNH LAO, LAO TIỂM ẨN TẠI CỘNG ĐỒNG
(Ban hành theo quyết định số……/QĐ-BYT ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
A. Thông tin chung:
- Địa điểm: xã.........................huyện...................tỉnh........................................
- Số cán bộ y tế xã: ……….. trong đó có ……….. bác sỹ; ……….cán bộ xét nghiệm;…………..cộng tác viên y tế
- Tôn giáo chính trên địa bàn:…………………………………………………..
- Các ngày lễ hội tại địa phương:……………………………………………….
- Thành phần kinh tế chủ yếu tại xã:……………………………………………
B. Khảo sát khu vực lấy đờm, chuyển gửi mẫu:
1. Cơ sở hạ tầng điểm điều tra:
- Vị trí thông thoáng bố trí nơi lấy bệnh phẩm: □ Có □ Không
- Cách thức và vị trí xử lí rác thải lây nhiễm:
...........................................................................
2. Khoảng cách và cách thức vận chuyển mẫu:
- Khoảng cách từ địa điểm tổ chức đến điểm XN SHPT .....................km
- Phương tiện và lộ trình chuyển mẫu: ...............................................................................
- Người chịu trách nhiệm vận chuyển: Họ và tên cán bộ vận chuyển:................................
Số điện thoại:……….....
- Ước tính thời gian chuyển mẫu đờm từ điểm thực địa đến điểm XN SHPT:
□ <30 phút □ 30 - 60 phút □ > 60 phút
3. Tổ chức hỗ trợ:
Thông báo với cơ sở Y tế tuyến huyện, xã chuẩn bị nhân lực phục vụ công tác xét nghiệm điều tra tại điểm thực hiện khám sàng lọc chủ động tại cộng đồng.
- Cán bộ xã, thôn, bản hỗ trợ xét nghiệm tại điểm lấy mẫu:
Họ và tên: .......................................................................Số ĐT: ....................
- Cán bộ tuyến huyện hỗ trợ xét nghiệm tại điểm SHPT:
Họ và tên: .......................................................................Số ĐT: ....................
C. Khảo sát địa điểm đặt xe X-Quang di động:
1. Đường đi:
- Quãng đường từ trung tâm tỉnh đến điểm thực hiện khám sàng lọc chủ động tại cộng đồng:
………. Km
- Có qua cầu không: □ Có □ Không Nếu có: Qua bao nhiêu cầu: ….. cầu
Cầu thứ 1 có trọng tải ≥ 5 tấn: □ Có □ Không
Cầu thứ 2 có trọng tải ≥ 5 tấn: □ Có □ Không
- Loại đường: □ Cấp Trung ương □ Cấp tỉnh □ Cấp huyện □Cấp xã
- Đường rộng ≥ 3m: □ Có □ Không
2. Nguồn điện:
- Đảm bảo nguồn điện 220v trong thời gian điều tra: □ Có □ Không □ Không chắc chắn
3. Vị trí đỗ xe X-Quang:
- Mô tả chi tiết vị trí đỗ xe :……………………………………………………
- Cổng vào nơi đỗ xe X-Quang rộng ≥ 3m: □ Có □ Không