Phụ lục 3
TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN
TÊN CƠ SỞ GĐYK
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
…, ngày tháng năm
|
BIÊN BẢN
HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA (ghi tên chuyên khoa....)
Thời gian: Từ giờ phút, đến giờ phút
Địa điểm hội chẩn: ...............................................................................................................
Thành phần tham gia hội chẩn:
- Chủ trì hội chẩn..................................................................................................................
- Thư ký hội chẩn..................................................................................................................
- Giám định viên tham gia hội chẩn (ghi đầy đủ họ tên, chuyên khoa của từng GĐV
- Thành phần khác (ghi đầy đủ họ tên, trình độ chuyên môn, lý do mời ...)
Hội chẩn đối với
Ông/Bà ………………………………………………Sinh năm: ..............................................
Đối tượng giám định.............................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: ..........................................................................................
Thương tích, bệnh, tật cần hội chẩn chuyên khoa: .............................................................
KẾT QUẢ HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA
(ghi mô tả chi tiết kết quả khám chuyên khoa: Lưu ý: Chỉ mô tả kết quả khám chuyên khoa và kết luận những vấn đề được Cơ sở GĐYK yêu cầu, ý kiến đề nghị bảo lưu nếu có)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
KẾT LUẬN
.............................................................................................................................................
.... ngày tháng năm
GIÁM ĐỊNH VIÊN
(tất cả các giám định viên, thành phần khác tham gia hội chẩn ký và ghi rõ họ tên)