ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN….. TÊN CƠ SỞ GĐYK… | Số lưu trữ: ………………….. Mã hồ sơ……………………. |
HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Đối tượng giám định: (Ghi theo mục 13, phụ lục 1) ................................................................ HỌ VÀ TÊN (chữ in hoa): ......................................................................................... Nam/Nữ Ngày/tháng/năm sinh …………./…………../............................................................................ Địa chỉ: ................................................................................................................................ Số Điện thoại (nếu có): ......................................................................................................... Ngày nhận hồ sơ: ................................................................................................................. Ngày Hội chẩn chuyên môn: ................................................................................................ Ngày họp Hội đồng: ............................................................................................................. Ngày nhập lưu hồ sơ: .......................................................................................................... |
I. Danh mục chữ viết tắt trong Hồ sơ | II. Thứ tự dán trong hồ sơ |
1. Biên bản: BB; Giám định Y khoa: GĐYK; Giám định viên: GĐV 2. Cận Lâm sàng: CLS; Thăm dò chức năng: TDCN; X.Quang: XQ; Siêu Âm: SÂ; Chụp cắt lớp vi tính: CT; Chụp cộng hưởng từ: MRI 3. Đơn đề nghị: ĐĐN; Giấy giới thiệu: GGT; Giấy ủy quyền: GUQ 4. Xét nghiệm: XN; Nước tiểu: NT... 5. Các chữ viết tắt khác: - Bác sỹ: BS; Bảo hiểm xã hội: BHXH; - Bệnh Nghề nghiệp: BNN; - Cặp vợ chồng sinh con thứ ba không vi phạm quy định sinh một hoặc hai con theo Quy định tại Thông tư 03/2014/TT-BYT: Sinh con thứ ba/SC - Chất độc hóa học: CĐHH; - Công an: CA; - Chức năng hô hấp: CNHH; - Chứng nhận bị thương: CNBT; - Đối tượng Giám định: ĐTGĐ; - Điện não đồ: EEG; - Điện tâm đồ: ECG; - Giấy Chứng minh nhân dân, Thẻ căn cước công dân; Hộ chiếu: CMND; CCCD; HC - Khám Giám định: KGĐ; - Khuyết tật: KT; - Phục hồi chức năng: PHCN; - Số điện thoại: SĐT; - Tổn thương cơ thể: TTCT; - Tai nạn Lao động: TNLĐ; - Việt Nam: VN; - Khác nếu có (ghi rõ) | 1. Giấy ủy quyền (nếu có); Giấy giới thiệu/Đơn đề nghị khám giám định; 2. Các giấy tờ, tài liệu theo quy định về thủ tục Hồ sơ khám giám định 3. Phiếu khám Giám định viên chuyên khoa 4. Các kết quả chuyên khoa (Cận Lâm sàng TDCN, XQ, SÂ, CT, MRI, EEG, ECG ...) 5. Các kết quả chuyên khoa (Cận Lâm sàng; Xét nghiệm máu, nước tiểu...) 6. Biên bản Hội chẩn chuyên khoa (nếu có) 7. Biên bản Hội chẩn chuyên môn 8. Biên bản Giám định y khoa 9. Các giấy tờ khác (nếu có)... |
Phụ lục 1
Tên đơn vị chủ quản TÊN CƠ SỞ GĐYK | | Số lưu trữ:…….. Mã hồ sơ:……… |
HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
| I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên (Chữ in hoa) (1): ..................................................................... 2. Ngày/tháng/năm sinh: ……../……./………… 3. Giới: Nam/Nữ………… 4. Quốc tịch: ……………………… 5. Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu (2): ………………………. Ngày cấp: ……../……../……….Nơi cấp:………………… 6. Số điện thoại liên lạc: ............................................................................ 7. Chỗ ở hiện tại: Số nhà/Thôn, phố…………………Xã, phường................... Huyện (Q, Tx) …………………………Tỉnh, thành phố..................................... Họ tên, địa chỉ người nhà/người giám hộ khi cần báo tin cho....................... Địa chỉ ……………………………………….. Số điện thoại: ............................. |
Ảnh màu 4x6 có đóng dấu giáp lai của cơ sở GĐYK hoặc Scan ảnh của đối tượng |
|
II. THÔNG TIN CHUNG VỀ GIÁM ĐỊNH Y KHOA
8. Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của (4) ...................................................................
9. Theo Giấy giới thiệu/ Văn bản đề nghị số: ……..Ngày…..tháng….năm……….
10. Đơn vị công tác ...............................................................................................................
11. Nghề nghiệp.....................................................................................................................
12. Vị trí làm việc hiện tại……………..Yếu tố độc hại:………..Số năm tiếp xúc………..
13. Đối tượng giám định | 14. Khám giám định |
Người có công với cách mạng và thân nhân | | Lần đầu |
- Thương binh | | Tái phát |
- Người hưởng chính sách như Thương binh | | Bổ sung |
- Bệnh binh | | Vết thương còn sót |
- Người bị nhiễm CĐHH và/ hoặc con đẻ của họ | | Tổng hợp |
- Thân nhân người có công với cách mạng | | Phúc quyết |
Người tham gia BHXH bắt buộc và thân nhân | | Phúc quyết lần cuối |
- Tai nạn lao động | | Khám giám định lại |
- Bệnh nghề nghiệp | | Khác: (5) |
- Nghỉ hưu trước tuổi | | |
- Tuất đối với thân nhân người tham gia BHXH | | Thông tin khác |
- Thai sản | |
Sinh con thứ ba | |
Người khuyết tật | |
Khám GĐ theo yêu cầu cá nhân/tổ chức | |
- Khám tuyển nghĩa vụ quân sự | |
- Bảo hiểm thương mại | |
- Đăng ký kết hôn | |
- Viết di chúc | |
Khác: (5) | |
15. Đang hưởng chế độ (6) .................................................................................................... |
16. Mục đích giám định: (7) ....................................................................................................
17. Các lần đã khám giám định trước đây:
Lần | Năm | Hội đồng GĐYK | Đối tượng giám định (Ghi theo mục 13) | Kết luận của Hội đồng GĐYK (Ghi Kết luận và % TTCT) |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
18. Khám giám định thương tích, bệnh/tật, BNN căn cứ theo:
Chứng nhận bị thương | □ | Biên bản GĐYK | □ | Đơn đề nghị | □ | Khác (5) | □ |
Trích lục thương tật | □ | Hồ sơ BNN | □ | Giấy tờ điều trị | □ | …………………… | |
Giấy chứng thương | □ | Giấy giới thiệu | □ | | | | |
Số…………… | ngày……..tháng……..năm……..của (8): |
19. Nội dung thương tích, bệnh, tật cần khám giám định:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
20. Tài liệu kèm theo hồ sơ (9)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
21. Ý kiến của đối tượng hoặc người giám hộ đối tượng khám giám định (10)
Đồng ý: □ | Không đồng ý: □ | Ngày…..tháng…..năm ..... Đối tượng/người giám hộ đối tượng được giám định (ký và ghi rõ họ tên) |
Ý kiến khác:…………………………………………………………. ……………………………………………………………….. | |
III. QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TÍCH, BỆNH, TẬT
Thời gian (11) | Thương tích, Bệnh, tật | Nơi điều trị |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
IV. KHÁM TOÀN THÂN
22. Toàn thân (ý thức, da, niêm mạc, tuyến giáp, hệ thống hạch ngoại biên...)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
23. Chiều cao: cm Mạch: …… Lần/ph
Cân nặng: kg Huyết áp: / mmHg
V. KHÁM TỔNG QUÁT (Khám thương tích; Bệnh, Tật, BNN...theo đúng nội dung đề nghị KGĐ)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
VI. CHỈ ĐỊNH KHÁM CHUYÊN KHOA (Đánh dấu vào ô tương ứng)
24. Lâm sàng
Tâm thần | □ | Thần kinh | □ | Tim mạch | □ | Hô hấp | □ | Tiêu hóa | □ |
Tiết niệu | □ | Nội tiết | □ | Cơ, Xương, Khớp | □ | Miễn dịch | □ | Huyết học | □ |
Da Liễu | □ | Ung bướu | □ | Sản phụ khoa | □ | Nhi | □ | Nam khoa | □ |
Tai, mũi, họng | □ | Mắt | □ | Răng, hàm, mặt | □ | Bệnh NN | □ | Khác (5): | □ |
Ngoại khoa | □ | PHCN | □ | | □ | | □ | | □ |
25. Chẩn đoán hình ảnh và Thăm dò chức năng (Đánh dấu vào ô tương ứng và ghi rõ tên cơ quan, bộ phận chẩn đoán hình ảnh, phương pháp thăm dò chức năng nếu có)
X. Quang | | | □ | Đo CNHH | □ | Khác | □ |
Siêu âm | | | □ | Đo thính lực | □ | | | | □ |
CT | | | □ | EEG | □ | | | | □ |
MRI | | | □ | ECG | □ | | | | □ |
Nội soi | | | □ | Điện cơ | □ | | | | □ |
26. Xét nghiệm (Đánh dấu vào ô tương ứng và ghi rõ tên xét nghiệm)
Huyết học | | | □ | | | | |
Sinh học | | | □ | | | | | | |
Nước tiểu | | | □ | | | | | | |
Khác | | | □ | | | | | | |
VII. TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHÁM GIÁM ĐỊNH (Ghi tình trạng bệnh tật theo đề nghị khám giám định)
STT | Thương tích; Bệnh; Tật; BNN... | Tỷ lệ (%) |
1 | | |
2 | | |
3 | | |
4 | | |
5 | | |
6 | | |
7 | | |
8 | | |
… | | |
| Dự kiến Kết quả GĐYK: ……………………………………………. …………………………………………………………………………. Dự kiến tỷ lệ TTCT chung là: ………….%....(13)………………… (Tính theo phương pháp xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể quy định tai Thông tư: ………………………………………………….. | Ngày...tháng... năm .... |
BS THỤ LÝ HỒ SƠ (ký và ghi rõ họ tên) |
VIII. KẾT QUẢ HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN
.............................................................................................................................................
Tỷ lệ TTCT ……………….%.....................................................................................................
Hội chẩn ngày…… tháng....năm
IX. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Ông/Bà: ................................................................................................................................
Được xác định (12) ................................................................................................................
Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ………….%; (13) ...........................................................................
Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: ...(14)…….. % (13)…………….%)
Đề nghị: (Theo thẩm quyền, nếu có) .......................................................................................
LÃNH ĐẠO CƠ SỞ GĐYK (ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu) | TRƯỞNG KHOA/PHÒNG KGĐ (ký và ghi rõ họ tên) | Ngày ... tháng ... năm … BS THỤ LÝ HỒ SƠ (ký và ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Ghi chữ in hoa
(2) Trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước/ Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh).
(3) Có thể thay bằng số điện thoại thứ 2 (nếu có)
(4) Ghi tên tổ chức/cá nhân đề nghị khám giám định
(5) Ghi rõ nếu không thuộc các mục nêu trên
(6) Ghi rõ đang hưởng chế độ gì (theo văn bản mà đối tượng đang được hưởng chế độ trợ cấp). Nếu chưa hưởng chế độ gì thì ghi rõ chưa hưởng chế độ gì.
(7) Ghi rõ mục đích giám định để làm gì, ví dụ: hưởng chế độ thương binh, CĐHH, Khuyết tật, BHXH....
(8) Trường hợp giám định phúc quyết/phúc quyết lần cuối ghi thêm giấy đề nghị/giới thiệu của đơn vị đề nghị/giới thiệu.
(9) Do cơ quan/đơn vị giới thiệu hoặc đối tượng khám giám định cung cấp
(10) Ý kiến về tất cả các nội dung trên
(11) Ghi rõ Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm
(12) Ghi rõ kết luận theo đúng yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân. Đối với khám giám định Người khuyết tật ghi rõ Dạng tật và Mức độ khuyết tật.
(13) Ghi bằng chữ tỷ lệ TTCT theo số đếm, ví dụ 52% (Năm hai)
(14) Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp.