Mẫu số 05/BB-TT
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN (NẾU CÓ) TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: ……/BB-VPHC | |
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
Về ……………………[1]
Hôm nay, hồi ... giờ … ngày.... /…../….., tại[2]: ………………………………….
Căn cứ[3]: ………………………………………………………………………………
CHÚNG TÔI GỒM:
1. Họ và tên:……………………………………………………. Chức vụ:..............................
Đơn vị:…………………………………………………………………………………………….
2. Với sự chứng kiến của[4]:
a) Họ và tên…………………………………………………….. Nghề nghiệp:…………………
Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………
b) Họ và tên…………………………………………………….. Nghề nghiệp:…………………
Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………
c) Họ và tên…………………………………………………….. Chức vụ:………………………
Cơ quan: ……………………………………………………………………………………………
Tiến hành lập Biên bản vi phạm hành chính đối với (ông (bà)/tổ chức) có tên sau đây:
<1. Họ và tên>:…………………………………………………………Giới tính:……………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………/………./……………Quốc tịch:……………………………….
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………
Nơi ở hiện tại: ………………………………………………………………………………………
Thẻ căn cước/CMND/hộ chiếu số:………………………………………………………………
Do……………………….. Cấp ngày……../………../………… Nơi cấp: ………………………
<1. Tên tổ chức vi phạm>: ………………………………………………………………………
Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………………………………………………………
Mã số doanh nghiệp: ……………………………………………………………………………...
Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc GP thành lập/đăng ký hoạt động:……………
Ngày cấp: ………/…………/………Nơi cấp: ……………………………………………………
Người đại diện theo pháp luật[5]: .................................................Giới tính:..........................
Chức danh[6]: ……………………………………………………………………………………….
Tài khoản NH số:……………………………… mở tại Ngân hàng. ……………………………
2. Đã có các hành vi vi phạm hành chính[7]: …………………………………………………….
3. Quy định tại[8]: ……………………………………………………………………………………
4. Cá nhân/tổ chức bị thiệt hại[9]: …………………………………………………………………
5. Ý kiến trình bày của cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm: …………………………
………………………………………………………………………………………………………
6. Ý kiến trình bày của người chứng kiến (nếu có): ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
7. Ý kiến trình bày của cá nhân/tổ chức bị thiệt hại (nếu có):…………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
8. Chúng tôi đã yêu cầu cá nhân/tổ chức vi phạm chấm dứt ngày hành vi vi phạm.
9. Các biện pháp ngăn chặn và bảo đảm xử lý vi phạm hành chính được áp dụng gồm10: ……
………………………………………………………………………………………………………
10. Trong thời hạn………. ngày làm việc kể từ ngày lập biên bản này, ông (bà)…………………………………. là cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm có quyền gửi <văn bản yêu cầu được giải trình trực tiếp/văn bản giải trình> đến ông (bà)[11]……………………………………………… để thực hiện quyền giải trình.
Biên bản lập xong hồi ... giờ .... phút, ngày …/…/…, gồm … trang được lập thành … bản có nội dung và giá trị pháp lý như nhau; đã đọc lại cho những người có tên trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà) ………………………………. là cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ.
<Trường hợp cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản>
Lý do ông (bà) ……………………………….. cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản12…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
CÁ NHÂN VI PHẠM HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) |
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) | NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI (Ký, ghi rõ họ tên) | |