Mẫu số 09/QĐ-TT
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
(NẾU CÓ)
TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: /QĐ-BHXH
|
……, ngày …. tháng …. năm ….
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc xử phạt vi phạm hành chính về …[1]
CHỨC DANH NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH
Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính số 15/2012/QH13 ngày 20 tháng 6 năm 2012;
Căn cứ ……………………………………………………………[2];
Căn cứ ……………………………………………………………[3];
Căn cứ Biên bản vi phạm hành chính về ………..1 lập hồi …….. giờ ……
ngày …../…./….. tại …………………………………………………;
Xét nội dung, tính chất và mức độ của hành vi vi phạm hành chính,
Tôi: ……………………………………………………………………….
Chức vụ4: …………………………………………………………………
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Xử phạt vi phạm hành chính đối với (ông (bà)/tổ chức) có tên sau:
<1. Họ và tên>:……………………………………. Giới tính: ……………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: ……../………/……….. Quốc tịch: ……………………………………..
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………..
Nơi ở hiện tại:………………………………………………………………………………………..
Thẻ căn cước/CMND/hộ chiếu số: ………………………………………………………………..
Do ……………………….. Cấp ngày ……………………. Nơi cấp: ……………………………..
<1. Tên tổ chức vi phạm>:…………………………………………………………………………
Địa chỉ trụ sở chính:…………………………………………………………………………………
Mã số doanh nghiệp…………………………………………………………………………………
Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc Giấy phép thành lập/đăng ký hoạt động: ……
………………………………………………………………………………………………………….
Ngày cấp: ………./…………./………….. Nơi cấp: ..................................................................
Người đại diện theo pháp luật:[5]……………………………… Giới tính:…………………………
Chức danh[6]:…………………………………………………………………………………………
Số tài khoản:……………………………… Mở tại Ngân hàng: …………………… (nếu có).
2. Đã thực hiện hành vi vi phạm hành chính[7]: …………………………………………………
3. Quy định tại[8]: ……………………………………………………………………………………
4. Các tình tiết tăng nặng (nếu có): …………………………………………………………….
5. Các tình tiết giảm nhẹ (nếu có): ………………………………………………………………
6. Bị áp dụng hình thức xử phạt, biện pháp khắc phục hậu quả như sau:
a) Hình thức xử phạt chính[9]:……………………………………………………………………..
Cụ thể [10]: …………………………………………………………………………………………..
b) Hình thức xử phạt bổ sung (nếu có)[11]: ………………………………………………………
c) Các biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có)[12]:……………………………………………..
Thời hạn thực hiện các biện pháp khắc phục hậu quả …….. ngày, kể từ ngày nhận được Quyết định này.
Mọi chi phí tổ chức thi hành biện pháp khắc phục hậu quả do cá nhân/tổ chức vi phạm có tên tại Điều này chi trả.
Ông (bà)/Tổ chức có tên tại Điều này phải hoàn trả số kinh phí là: …………………………
(Bằng chữ: ………………………………………………………………………………………….)
Cho …………………………………………………………………………………………………..
Là cơ quan đã thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả theo quy định tại Khoản 5, Điều 85 Luật xử lý vi phạm hành chính.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày: ……./……../………….
Điều 3. Quyết định này được:
1. Giao cho ông (bà) …………………………… là cá nhân vi phạm/đại diện cho tổ chức vi phạm có tên tại Điều 1 Quyết định này để chấp hành.
Ông (bà)/Tổ chức có tên tại Điều 1 phải nghiêm chỉnh chấp hành quyết định xử phạt này. Nếu quá thời hạn mà ông (bà)/tổ chức ……………………………………………. không tự nguyện chấp hành sẽ bị cưỡng chế thi hành theo quy định của pháp luật.
Trường hợp không nộp tiền phạt trực tiếp cho người có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính theo quy định tại khoản 2, Điều 78 Luật xử lý vi phạm hành chính, ông (bà)/tổ chức …………………………................... phải nộp tiền phạt tại:[13]…………………………………. hoặc nộp tiền phạt vào tài khoản số ………………. của ………………………… trong thời hạn ……….. ngày, kể từ ngày nhận được quyết định xử phạt.
Ông (bà)/Tổ chức ………………………………… có quyền khiếu nại hoặc khởi kiện hành chính đối với Quyết định này theo quy định của pháp luật.
2. Gửi cho[14]………………………………………………………………. để thu tiền phạt.
3. Gửi cho15 ..................................................................................... để tổ chức thực hiện./.
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- ……………;
- Lưu: VT, ....
|
CHỨC DANH NGƯỜI KÝ QUYẾT ĐỊNH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|