Phụ lục I
Mẫu báo cáo THÔNG TIN CHUNG
<Tên cơ quan, đơn vị
thực hiện báo cáo>
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
|
Ngày nhận:
|
BÁO CÁO THÔNG TIN CHUNG
Kính gửi: ......................................................
1. Tên chủ đầu tư: .....................................................................................................................
2. Tên dự án và tóm tắt nội dung dự án được phê duyệt ...........................................................
………………………………………………………………………………………………………………
3. Các văn bản pháp lý liên quan được liệt kê và đính kèm báo cáo này:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4. Mục tiêu của dự án: ...............................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
5. Nội dung và quy mô đầu tư:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
6. Địa điểm đầu tư: ....................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
7. Nguồn vốn đầu tư: .................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
8. Hình thức quản lý dự án
Chủ đầu tư trực tiếp quản lý
|
□
|
Chủ đầu tư thuê tổ chức tư vấn quản lý dự án
|
□
|
Gói thầu EPC
|
□
|
Hình thức khác (ghi rõ tên hình thức)
|
□
|
……………………………………………………………………………………………………………
9. Thời gian thực hiện: từ năm …………….. đến năm ……………………
10. Quy trình quản lý đầu tư: .....................................................................................................
11. Phân nhóm dự án:
Nhóm A
|
□
|
Nhóm B
|
□
|
Nhóm C
|
□
|
12. Phân loại dự án đầu tư
Dự án phát triển mới
|
□
|
Dự án nâng cấp
|
□
|
Dự án mở rộng
|
□
|
13. Tính chất dự án công nghệ thông tin
Dự án hạ tầng kỹ thuật
|
□
|
Dự án ứng dụng phần mềm
|
□
|
Dự án hỗn hợp
|
□
|
14. Tổng mức đầu tư: ............................................................................................................
Trong đó, bao gồm:
Chi phí xây lắp: ............................................................................................................
Chi phí thiết bị: ............................................................................................................
Chi phí quản lý dự án: ..................................................................................................
Chi phí tư vấn đầu tư: ....................................................................................................
Chi phí khác: ..................................................................................................................
Chi phí dự phòng: ............................................................................................................
NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
…….., ngày.... tháng... năm...
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
|