Mẫu số 02 - TCD
………………(1)……………..
………………(2)……………..
----------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
………, ngày ….. tháng ….. năm ……..
|
GIẤY BIÊN NHẬN
Thông tin, tài liệu, bằng chứng
Vào hồi…...giờ......ngày......tháng......năm …………, tại:............................... (2) …………
Tôi là ………………… (3) ………………….Chức vụ:.........................................................
Đã nhận của ông (bà) …………………………(4) ..............................................................
Số CMND/Hộ chiếu (hoặc giấy tờ tùy thân): ..................................................................... ,
ngày cấp:……../……./…….. nơi cấp...................................................................................
Địa chỉ:................................................................................................................................
các thông tin, tài liệu, bằng chứng sau:
1………………………………..(5)........................................................................................
2.........................................................................................................................................
3.........................................................................................................................................
(Tài liệu, bằng chứng là bản phô tô hoặc bản sao công chứng)
Giấy biên nhận được lập thành .... bản, giao cho người cung cấp thông tin, tài liệu, bằng chứng 01 bản./.
Người cung cấp thông tin, tài liệu, bằng chứng
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Người nhận
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu - nếu có)
|
------------------------------------------------------------
(1) Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp trên (nếu có).
(2) Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị tiếp công dân.
(3) Họ tên cán bộ nhận thông tin, tài liệu, bằng chứng.
(4) Người khiếu nại (tố cáo, kiến nghị, phản ánh); người có liên quan đến vụ việc khiếu nại (tố cáo, kiến nghị, phản ánh).
(5) Ghi rõ tên, số trang, tình trạng của thông tin, tài liệu, bằng chứng.