PHỤ LỤC VI
BỘ Y TẾ SỞ Y TẾ: .............................. (tên cơ sở điều trị methadone) | BỆNH ÁN Điều TRỊ BẰNG THUỐC METHADONE Số thẻ: ……………………………………….. | Ảnh (3x4) |
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên:................................................. 2. Nam/nữ 3. Ngày sinh: ..../..../........
4. Nghề nghiệp: ............................................................. 5. Dân tộc .......................
6. Địa chỉ: ..........................................................................................................................
.................................................................................................. Điện thoại: ......................
7. Khi cần thì bảo tin cho ai, địa chỉ: .................................................................................
................................................................................................ Điện thoại: .........................
8. Ngày vào điều trị: ............./................../.....................
9. Nơi giới thiệu: (Ghi rõ đơn vị và địa chỉ nơi giới thiệu đến) .........................................
............................................................................................................................................
10. CMND số: ......................................... Ngày cấp: ........../........../............. Nơi cấp: ......
II. LÝ DO ĐẾN KHÁM
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
III. PHẦN LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG CÁC CHẤT NGHIỆN
1. Các chất gây nghiện đã và đang sử dụng
Chất gây nghiện đã sử dụng | Tuổi lần đầu sử dụng | Tuổi sd thường xuyên | Tuổi lần đầu chích | Giai đoạn không sử dụng | Trong 1 tháng trở lại đây |
Số ngày sử dụng trong tháng | Số lần sử dụng trong ngày | Cách sử dụng | SD lần cuối cùng khi nào? | Tổng số tiền/ngày |
CDTP** | | | | | | | | | |
ATS***: | | | | | | | | | |
Ecxtasy | | | | | | | | | |
Cần sa | | | | | | | | | |
Benzodiazephine | | | | | | | | | |
Phenobarbital | | | | | | | | | |
Rượu | | | | | | | | | |
Thuốc lá | | | | | | | | | |
Chất khác | | | | | | | | | |
* Cách sử dụng 1 = Uống, 2 = Hít, 3 = Hút. 4= Tiêm tĩnh mạch
** CDTP: Chất dạng thuốc phiện: 1 = Thuốc phiện, 2 = Morphine, 3 = Heroin
*** ATS: 1=Amphetamine, 2 = Methamphetamin
2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sử dụng chất gây nghiện
Tiền sử quá liều: Không | Có | nếu có, ghi rõ số lần:........... |
Tiền sử sử dụng chung bơm kim tiêm: Không | Có | |
Tiền sử quan hệ tình dục không an toàn: Không | Có | |
3. Tiền sử cai nghiện chất dạng thuốc phiện
Số lần đã cai nghiện; .........................................................................................................
Lần cai nghiện gần nhất khi nào? bằng phương pháp nào?................................................
Lý do tái nghiện .................................................................................................................
IV. TIỀN SỬ BỆNH
1. Tiền sử các bệnh cơ thể (hen, dị ứng, nội tiết, gan mật, lao, HIV...)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Tiền sử các bệnh tâm thần (trầm cảm, hoang tưởng, ảo giác, nguy cơ tự sát, lú lẫn,....)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Tiền sử tâm lý xã hội
Tình trạng hôn nhân: ..........................................................................................................
Trình độ học vấn:................................................................................................................
Khả năng tài chính: ............................................................................................................
Tiền án/tiền sự:....................................................................................................................
V. KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân
Nhiệt độ: ......... oC | Huyết áp:............/mmHg | Mạch:................. lần/phút |
Nhịp thở:.......lần/phút | Cân nặng:......................Kg | Chiều cao:............... cm |
2. Khám các bộ phận (Thần kinh, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu sinh dục, cơ xương khớp, da, niêm mạc, tai mũi họng, răng hàm mặt, nội tiết....)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Khám tâm thần (tình trạng trầm cảm, hoang tưởng, ảo giác, nguy cơ tự sát, lú lẫn)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. Định giá tình trạng sử dụng các chất dạng thuốc phiện
Mô tả vết tiêm chích trên da ..............................................................................................
Mô tả các biểu hiện nhiễm độc ..........................................................................................
............................................................................................................................................
Mô tả hội chứng cai ...........................................................................................................
............................................................................................................................................
VI. XÉT NGHIỆM
1. Xét nghiệm máu
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Xét nghiệm nước tiểu
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Các xét nghiệm khác
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
VIII. CHẨN ĐOÁN KHI VÀO ĐIỀU TRỊ
1. Bệnh chính ...................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Bệnh kèm theo ..............................................................................................................
............................................................................................................................................
IX. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
X. TỔNG KẾT BỆNH ÁN:
1. Lý do tổng kết bệnh án (chuyển đi, bỏ điều trị, ngừng điều trị, thay đổi phương pháp điều trị, tử vong, thay bệnh án mới...) ................................................................................
............................................................................................................................................
2. Diễn biến quá trình điều trị
Người bệnh mới hoặc dang điều trị tại cơ sở khác chuyển đến hoặc điều trị lại
Ngày chuyển đến: ......./......../....... Nơi chuyển đến: ..........................................................
Ngày bắt đầu điều trị: ...../....../........ Ngày kết thúc: ......../......./....... Thời gian điều trị......tháng
Liều duy trì: ....... mg/ngày Liều trước khi ngừng điều trị: ........................ mg/ngày
Các tác dụng phụ: ..............................................................................................................
............................................................................................................................................
Số lần bỏ liều và lý do: .......................................................................................................
............................................................................................................................................
Trong quá trình điều trị có tiếp tục sử dụng ma túy (loại ma túy, thời gian, cách sử dụng, liều lượng...):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Điều trị các bệnh kèm theo: ...............................................................................................
3. Kết quả điều trị:
Chuyển đi nơi khác, ngày ......./......../........ Nơi chuyển đến: ..........................................
Ngừng điều trị tự nguyện, ngày .............../.........../...........
Ngừng điều trị bắt buộc, ngày ................/........../..............
Đã cai nghiện methadone
Tử vong, ngày ......../......../....... lý do: ............................................................................
Ngày ...... tháng ........ năm Thủ trưởng cơ sở điều trị methadone (Ký tên đóng dấu) | Ngày...... tháng ...... năm Bác sĩ điều trị (Ký và ghi rõ họ tên) |
BỘ Y TẾ SỞ Y TẾ ......... (tên cơ sở điều trị methadone)....... | |
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
Họ tên: ......................................
Số thẻ: .......................................
Ngày thứ nhất Ngày ...... tháng ....... năm .......
Triệu chứng của hội chứng cai | Lần 1 | Lần 2 (nếu có) | Lần 3 (nếu có) |
1 | Cảm giác thèm chất ma túy | | | |
2 | Ngạt mũi hoặc hắt hơi | | | |
3 | Chảy nước mắt | | | |
4 | Đau cơ hoặc chuột rút | | | |
5 | Co cứng bụng | | | |
6 | Buồn nôn hoặc nôn | | | |
7 | Tiêu chảy | | | |
8 | Giãn đồng tử | | | |
9 | Nổi da gà hoặc ớn lạnh | | | |
10 | Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp | | | |
11 | Ngáp | | | |
12 | Ngủ không yên | | | |
| Giờ chỉ định uống methadone | | | |
| Liều methadone | ............. mg | | |
| Bác sĩ ký tên | | | |
| Tổng liều ngày 1 | | | |
Ghi chép chi tiết của bác sĩ: ..............................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
BỘ Y TẾ SỞ Y TẾ ......... (tên cơ sở điều trị methadone)....... | |
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
Họ tên: ......................................
Số thẻ: .......................................
Ngày thứ 2 Ngày ...... tháng ....... năm .......
Triệu chứng của hội chứng cai | Lần 1 | Lần 2 (nếu có) | Lần 3 (nếu có) |
1 | Cảm giác thèm chất ma túy | | | |
2 | Ngạt mũi hoặc hắt hơi | | | |
3 | Chảy nước mắt | | | |
4 | Đau cơ hoặc chuột rút | | | |
5 | Co cứng bụng | | | |
6 | Buồn nôn hoặc nôn | | | |
7 | Tiêu chảy | | | |
8 | Giãn đồng tử | | | |
9 | Nổi da gà hoặc ớn lạnh | | | |
10 | Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp | | | |
11 | Ngáp | | | |
12 | Ngủ không yên | | | |
| Giờ chỉ định uống methadone | | | |
| Liều methadone | ............. mg | | |
| Bác sĩ ký tên | | | |
| Tổng liều ngày 2 | | | |
Ghi chép chi tiết của bác sĩ: ..............................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
BỘ Y TẾ SỞ Y TẾ......... (tên cơ sở điều trị methadone)....... | |
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
Họ tên: ......................................
Số thẻ: .......................................
Ngày thứ 3 Ngày ...... tháng ....... năm .......
Triệu chứng của hội chứng cai | Lần 1 | Lần 2 (nếu có) | Lần 3 (nếu có) |
1 | Cảm giác thèm chất ma túy | | | |
2 | Ngạt mũi hoặc hắt hơi | | | |
3 | Chảy nước mắt | | | |
4 | Đau cơ hoặc chuột rút | | | |
5 | Co cứng bụng | | | |
6 | Buồn nôn hoặc nôn | | | |
7 | Tiêu chảy | | | |
8 | Giãn đồng tử | | | |
9 | Nổi da gà hoặc ớn lạnh | | | |
10 | Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp | | | |
11 | Ngáp | | | |
12 | Ngủ không yên | | | |
| Giờ chỉ định uống methadone | | | |
| Liều methadone | ............. mg | | |
| Bác sĩ ký tên | | | |
| Tổng liều ngày 3 | | | |
Ghi chép chi tiết của bác sĩ: ..............................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
BỘ Y TẾ SỞ Y TẾ......... (tên cơ sở điều trị methadone)....... | |
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
Họ tên: ...........................
Số thẻ: ...........................
Phiếu theo dõi điều trị nguy thứ 4 đến nguy thứ 10
Thời gian Triệu chứng | Ngày thứ 4 / / | Ngày thứ 5 / / | Ngày thứ 6 / / | Ngày thứ 7 / / | Ngày thứ 8 / / | Ngày thứ 9 / / | Ngày thứ 10 / / |
1 | Cảm giác thèm chất ma túy | | | | | | | |
2 | Ngạt mũi hoặc hắt hơi | | | | | | | |
3 | Chảy nước mắt | | | | | | | |
4 | Đau cơ hoặc chuột rút | | | | | | | |
5 | Co cứng bụng | | | | | | | |
6 | Buồn nôn hoặc nôn | | | | | | | |
7 | Tiêu chảy | | | | | | | |
8 | Giãn đồng tử | | | | | | | |
9 | Nổi da gà hoặc ớn lạnh | | | | | | | |
10 | Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp | | | | | | | |
11 | Ngáp | | | | | | | |
12 | Ngủ không yên | | | | | | | |
| Giờ chỉ định uống methadone | | | | | | | |
| Liều methadone (mg) | | | | | | | |
| Bác sĩ ký tên | | | | | | | |
Ghi chép chi tiết của bác sĩ: ..............................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
BỘ Y TẾ SỞ Y TẾ......... (tên cơ sở điều trị methadone)....... | |
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
Họ tên: ...........................
Số thẻ: ...........................
Phiếu theo dõi điều trị nguy thứ 11 đến nguy thứ 17 |
Thời gian Triệu chứng | Ngày thứ 11 / / | Ngày thứ 12 / / | Ngày thứ 13 / / | Ngày thứ 14 / / | Ngày thứ 15 / / | Ngày thứ 16 / / | Ngày thứ 17 / / |
1 | Cảm giác thèm chất ma túy | | | | | | | |
2 | Ngạt mũi hoặc hắt hơi | | | | | | | |
3 | Chảy nước mắt | | | | | | | |
4 | Đau cơ hoặc chuột rút | | | | | | | |
5 | Co cứng bụng | | | | | | | |
6 | Buồn nôn hoặc nôn | | | | | | | |
7 | Tiêu chảy | | | | | | | |
8 | Giãn đồng tử | | | | | | | |
9 | Nổi da gà hoặc ớn lạnh | | | | | | | |
10 | Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp | | | | | | | |
11 | Ngáp | | | | | | | |
12 | Ngủ không yên | | | | | | | |
| Giờ chỉ định uống methadone | | | | | | | |
| Liều methadone (mg) | | | | | | | |
| Bác sĩ ký tên | | | | | | | |
Ghi chép chi tiết của bác sĩ: ..............................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
BỘ Y TẾ SỞ Y TẾ......... (tên cơ sở điều trị methadone)....... | |
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn duy trì
Họ tên: ...........................
Số thẻ: ...........................
Từ ngày 1 đến ngày 15 tháng ...... năm ......
Ngày | Liều Mthd (mg) | HC cai | Ngộ độc thuốc | XN nước tiểu | Sử dụng CDTP | Sử dụng chất gây nghiện khác | Điều trị, ARV, bệnh khác | Trao đổi BKT | Cung cấp BCS | Tư vấn/hỗ trợ | Chữ ký BS |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) |
1 | | | | | | | | | | | |
2 | | | | | | | | | | | |
3 | | | | | | | | | | | |
4 | | | | | | | | | | | |
5 | | | | | | | | | | | |
6 | | | | | | | | | | | |
7 | | | | | | | | | | | |
8 | | | | | | | | | | | |
9 | | | | | | | | | | | |
10 | | | | | | | | | | | |
11 | | | | | | | | | | | |
12 | | | | | | | | | | | |
13 | | | | | | | | | | | |
15 | | | | | | | | | | | |
Cột (3), (4): Có hoặc Không; Cột (5): (+) hoặc (-) Cột (6): Tiêm chích = 1; Hút = 2
Cột 8: Ghi rõ chất gây nghiện người bệnh sử dụng (ví dụ: cần sa, thuốc bắc, rượu, thuốc lá, v.v....);
Cột 8: Ghi thuốc điều trị, Cột (9), (10), (11): Có hoặc Không
Ghi chép chi tiết khi thay đổi liều: Ngày thay đổi liều, lý do thay đổi, và các biểu hiện khác của người bệnh.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
BỘ Y TẾ SỞ Y TẾ......... (tên cơ sở điều trị methadone)....... | |
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn duy trì
Họ tên: ...........................
Số thẻ: ...........................
Từ ngày 16 đến ngày 31 tháng ...... năm ......
Ngày | Liều Mthd (mg) | HC cai | Ngộ độc thuốc | XN nước tiểu | Sử dụng CDTP | Sử dụng chất gây nghiện khác | Điều trị, ARV, bệnh khác | Trao đổi BKT | Cung cấp BCS | Tư vấn/hỗ trợ | Chữ ký BS |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) |
16 | | | | | | | | | | | |
17 | | | | | | | | | | | |
18 | | | | | | | | | | | |
19 | | | | | | | | | | | |
20 | | | | | | | | | | | |
21 | | | | | | | | | | | |
22 | | | | | | | | | | | |
23 | | | | | | | | | | | |
24 | | | | | | | | | | | |
25 | | | | | | | | | | | |
26 | | | | | | | | | | | |
27 | | | | | | | | | | | |
28 | | | | | | | | | | | |
29 | | | | | | | | | | | |
30 | | | | | | | | | | | |
31 | | | | | | | | | | | |
Cột (3), (4): Có hoặc Không; Cột (5): (+) hoặc (-) Cột (6): Tiêm chích = 1; Hút = 2
Cột 7: Ghi rõ chất gây nghiện người bệnh sử dụng (ví dụ: cần sa, thuốc bắc, rượu, thuốc lá, v.v....);
Cột 8: Ghi thuốc điều trị, Cột (9), (10), (11): Có hoặc Không
Ghi chép chi tiết khi thay đổi liều: Ngày thay đổi liều, lý do thay đổi, và các biểu hiện khác của người bệnh.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................