|
|
TIỆN ÍCH NÂNG CAO
Biểu mẫu =>
MẪU BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NỘI TRÚ
Cập nhật: 08/06/2024
Căn cứ: Quyết định 517/QĐ-BYT
Tải về
Chỉnh sửa và tải về
Một số nội dung tại mẫu này bị bãi bỏ bởi Khoản 1 Điều 1 Quyết định 3455/QĐ-BYT có hiệu lực từ ngày 16/09/2013 (VB hết hiệu lực: 30/10/2018)
Mẫu số 2. Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”
|
Bộ Y tế/ Sở Y tế/Y tế ngành:……………………….
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:........……………..
Khoa:........……………………………………………
|
Mẫu số: 02/BV
Số bệnh án:
Mã số người bệnh:
|
BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NỘI TRÚ
I. Hành chính:
(1) Họ tên người bệnh:………………………. Ngày sinh:…./…./….. Giới tính: Nam c Nữ c
(2) Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………..
|
(3) Có BHYT c Mã thẻ BHYT:
|
|
|
|
|
|
|
Giá trị từ…/…/…đến…/…/……
|
(4) Không có BHYT c
(5) Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu:………………………………………………………………
|
(6) Mã số của cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu
|
-
|
(7) Vào viện:….giờ … ngày…./…/…. (8) Ra viện …..giờ … ngày…./…/…… Tổng số ngày điều trị:
(9)Cấp cứu c Đúng tuyến c Nơi chuyển đến:……………………………….. (10) Trái tuyến c
|
(11) Chẩn đoán khi ra viện: ……………………………………… (12) Mã bệnh (ICD-10)
|
|
II. Chi phí khám, chữa bệnh:
|
Nội dung
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Đơn giá (đồng)
|
Thành tiền (đồng)
|
Nguồn thanh toán
|
|
Quỹ BHYT (đồng)
|
Khác (đồng)
|
Người bệnh (đồng)
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8) = (5) -(6)-(7)
|
|
1. Ngày giường chuyên khoa:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 1
|
|
|
|
|
|
2. Xét nghiệm:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 2
|
|
|
|
|
|
3. Chẩn đoán hình ảnh:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 3
|
|
|
|
|
|
4. Thăm dò chức năng:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 4
|
|
|
|
|
|
5. Thủ thuật, phẫu thuật:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 5
|
|
|
|
|
|
6. Dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 6
|
|
|
|
|
|
7. Máu và chế phẩm máu:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 7
|
|
|
|
|
|
8. Thuốc, dịch truyền:
|
|
8.1. Trong danh mục BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.2. Ngoài danh mục BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.3. Thuốc điều trị ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 8
|
|
|
|
|
|
9. Vật tư y tế:
|
|
9.1. Trong danh mục BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.2. Ngoài danh mục BHYT:
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 9
|
|
|
|
|
|
10. Vận chuyển:
|
|
|
km
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng 10
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
Số tiền ghi bằng chữ:
Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh:……………………………………………………………………..
Số tiền Quỹ BHYT thanh toán:……………………………………………………………………………..
Số tiền người bệnh trả:……………………………………………………………………………………..
Nguồn khác:………………………………………………………………………………………………….
|
NGƯỜI LẬP BẢNG KÊ
(ký, ghi rõ họ tên)
|
KẾ TOÁN VIỆN PHÍ
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày… tháng… năm…
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(ký, ghi rõ họ tên)
|
|
XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày … tháng… năm…
GIÁM ĐỊNH BHYT
(ký, ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
|
|
|
Địa chỉ:
|
17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q.3, TP.HCM
|
|
Điện thoại:
|
(028) 3930 3279 (06 lines)
|
|
E-mail:
|
info@ThuVienPhapLuat.vn
|
|
Mã số thuế:
|
0315459414
|
|
|
|
TP. HCM, ngày 31/05/2021
Thưa Quý khách,
Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.
Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.
Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.
Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:
sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,
và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,
nhằm:
Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,
và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;
Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.
THÔNG BÁO
về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng
Kính gửi: Quý Thành viên,
Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.
Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.
Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.
Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.
Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân
Tiếp tục sử dụng
Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn
- Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
-
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
- Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
- Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
- Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!
Tài khoản hiện đã đủ người
dùng cùng thời điểm.
Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.
Tài khoản của Quý Khách đẵ đăng nhập quá nhiều lần trên nhiều thiết bị khác nhau, Quý Khách có thể vào đây để xem chi tiết lịch sử đăng nhập
Có thể tài khoản của bạn đã bị rò rỉ mật khẩu và mất bảo mật, xin vui lòng đổi mật khẩu tại đây để tiếp tục sử dụng
|
|