PHỤ LỤC I
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG THƯ SỐ
Kính gửi: (Người được ủy quyền quản lý thuê bao)
Họ và tên (chữ in hoa) …………………… Giới tính:…□ … Nam …□…. Nữ
Ngày sinh: ……../……./………….. ............Nơi sinh:................................................................
Số CMTND/Hộ chiếu: …………………… Ngày cấp:…………….. Nơi cấp:...................................
Địa chỉ thường trú:.................................................................................................................
Nơi công tác: …………………………….. Điện thoại: ……………. Fax:.......................................
Chức vụ: …………………………………. Cơ quan, đơn vị: .........................................................
Địa chỉ thư điện tử (1)……………………..Điện thoại NR ……… ...Di động……
Số chứng thư số cũ (nếu có): ……………..Ngày cấp …………….... Ngày hết hạn:......................
Thời hạn đề nghị cấp (tối đa là 05 năm tính từ ngày cấp chứng thư số):……………. năm
Tài liệu kèm theo (2):
- Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đã đăng ký mẫu con dấu của cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước đã được cấp theo quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng con dấu;
- Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận chức danh của người có thẩm quyền của cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước đó.
- Tôi cam đoan những thông tin khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- Nếu được chấp thuận cấp chứng thư số, tôi cam đoan chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định về quản lý, sử dụng chữ ký số, chứng thư số và dịch vụ chứng thực chữ ký số.
Xác nhận của cơ quan quản lý trực tiếp
| ....,ngày…. tháng …. năm …..
Người khai ký và ghi rõ họ, tên |
Ghi chú:
(1) Địa chỉ thư điện tử là địa chỉ hộp thư liên lạc chính của thuê bao được cấp bởi cơ quan, tổ chức mình (chứng thư số chỉ được cấp cho người sử dụng có địa chỉ thư điện tử thuộc các cơ quan thuộc hệ thống chính trị)
(2) Trường hợp đề nghị cấp chứng thư số cho người có thẩm quyền của cơ quan, tổ chức theo quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng con dấu.