Mẫu số 05. Cam kết vận chuyển, bảo quản và bàn giao thuốc methadone
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
CAM KẾT
VẬN CHUYỂN, BẢO QUẢN VÀ BÀN GIAO THUỐC METHADONE
Kính gửi: ...................................1........................................
Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...............2........................Giới tính: ......................................
Số định danh cá nhân: ....................................................Điện thoại: ....................................
Nơi thường trú: ......................................................................................................................
Là người đại diện của người bệnh: ....................3................................... đang được điều trị nội trú tại .......................................4 ...........................................................................................................
Tôi xin cam kết:
1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.
2. Bảo quản để không xảy ra thất thoát thuốc methadone trên đường vận chuyển.
3. Luôn mang theo (1) Giấy tờ tùy thân hợp lệ; (2) Đơn thuốc methadone và (3) Bản cam kết vận chuyển, bảo quản và bàn giao thuốc methadone khi mang thuốc methadone ra khỏi cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.
4. Bàn giao thuốc methadone cho người được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giao nhiệm vụ tiếp nhận thuốc.
5. Trả lại số thuốc methadone chưa sử dụng hết của người bệnh cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.
6. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào nêu trên hoặc vi phạm pháp luật khác liên quan đến vận chuyển và bảo quản thuốc methadone trên đường đi.
| ............., ngày .... tháng .... năm ............... Người cam kết (Ký hoặc điểm chỉ và ghi rõ họ tên) |
_____________________________
1 Tên cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị.
2 Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người đại diện của người bệnh.
3 Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người bệnh.
4 Ghi rõ tên và địa chỉ của cơ sở khám, chữa bệnh nơi đang điều trị bệnh.