PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN VỀ THỬA ĐẤT

(Áp dụng khi thu thập thông tin để định giá đất cụ thể đối với đất phi nông nghiệp)

Tên xã (phường, thị trấn): ................................................................................................

Tên người được điều tra: .................................................................................................

- Địa chỉ(1) ..................................................................; thời điểm chuyển nhượng(2): ...........

- Giá bất động sản chuyển nhượng: ............................................. triệu đồng/bất động sản

- Giá đất chuyển nhượng: .......................... triệu đồng/thửa hoặc ........................ đồng/m2

- Giá thuê đất, giá thuê mặt bằng: ........................................................................ đồng/m2

- Thời điểm định giá: ............................................................................................................

- Nguồn thông tin: ................................................................................................................

1. Các thông tin về thửa đất

- Tờ bản đồ số: ....................................; thửa đất số: ...................; diện tích: .............. m2

- Địa chỉ thửa đất(3): ............................................................................................................

- Kích thước mặt tiền: ........................... m; kích thước chiều sâu thửa đất: ................. m

- Hình thể thửa đất: hình chữ nhật □, hình bình hành □, hình vuông □, hình thang xuôi □, hình thang ngược □, hình đa giác □, hình chữ L □.

- Mục đích sử dụng đất: ......................................................................................................

- Khu vực, vị trí đất, giá đất theo bảng giá đất: ...................................................................

- Khoảng cách gần nhất từ thửa đất đến:

- Điều kiện về giao thông: Độ rộng: ................m; cấp đường: ....................; kết cấu mặt đường: ....................................................; tiếp giáp với mặt đường: ............................................;

- Điều kiện về cấp thoát nước: .........................................................................................;

- Điều kiện về cấp điện: ....................................................................................................;

- Các yếu tố liên quan đến quy hoạch xây dựng (nếu có):

- Hiện trạng môi trường: ...................................................................................................;

- Các yếu tố khác ảnh hưởng đến giá đất phù hợp với thực tế, truyền thống văn hóa, phong tục tập quán của địa phương: .....................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Thời hạn sử dụng đất: ......................................................................................................

2. Các thông tin về tài sản gắn liền với đất

2.1. Tài sản gắn liền với đất là công trình xây dựng

- Nhà ở: Loại nhà: ...........................; cấp nhà: ...................; năm xây dựng: .....................

- Diện tích xây dựng: ..................m2; số tầng: ....................; diện tích sàn sử dụng: .....m2

- Tài sản khác (nếu có): .......................................................................................................

2.2. Tài sản gắn liền với đất là cây lâu năm, rừng trồng

- Loại cây trồng: Cây lâu năm □, Rừng trồng □, Cây công nghiệp □.

- Diện tích: ..............................; Mật độ trồng: ...............................; Năm trồng: ................

- Giá trị khai thác còn lại của cây lâu năm: .........................................................................

- Tổng chi phí đã đầu tư để trồng, chăm sóc cây lâu năm/rừng đến thời điểm định giá: ...................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Ghi chú:

- (1) Ghi rõ tên thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc.

- (2) Hoặc thời điểm trúng đấu giá.

- (3) Ghi rõ tên đường, tên thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc.