|
|
TIỆN ÍCH NÂNG CAO
Biểu mẫu =>
MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ CHO ĐỐI TƯỢNG CÁN BỘ, CHIẾN SĨ (ÁP DỤNG TRONG LỰC LƯỢNG CÔNG AN NHÂN DÂN)
Cập nhật: 22/01/2024
Căn cứ: Thông tư 62/2023/TT-BCA
Tải về
Chỉnh sửa và tải về
PHỤ LỤC VII
MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ CHO ĐỐI TƯỢNG CÁN BỘ, CHIẾN SĨ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 62/2023/TT-BCA ngày 14 tháng 11 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Công an)
|
Ảnh
(4 x 6cm)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
1. Họ và tên (chữ in hoa): ……………………………………………………………
2. Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi: ……………………….
3. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Định danh CD: …………………………………….
cấp ngày ……/..../………… tại...
4. Số thẻ BHYT: …………………………………………………………………….
5. Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………
6. Nơi ở hiện tại: …………………………………………………………………….
|
7. Nghề nghiệp: Công an □, Học viên Công an □ Đối tượng khác:
8. Nơi công tác, học tập: ……………………[1]
10. Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện nay: ......../ ........../ .................................
11. Nghề, công việc trước đây (liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):
a) ……………………………………………[2]
thời gian làm việc ……..[3]…… năm...[4]....tháng từ ngày ......./……./……. đến ……./ …../……..
b) ………………………………………………..[5]
thời gian làm việc ………. năm .... tháng từ ngày ......./……./……. đến ……./ …../…….
11. Tiền sử bệnh, tật của gia đình:
12.Tiền sử bệnh tật của bản thân:
|
Tên bệnh
|
Phát hiện năm
|
Tên bệnh nghề nghiệp
|
Phát hiện năm
|
|
a)
|
|
a)
|
|
|
b)
|
|
b)
|
|
|
|
….., ngày … tháng ... năm
|
|
Cán bộ, chiến sĩ xác nhận
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
Người lập phiếu KSK định kỳ
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
I. TIỀN SỬ BỆNH, TẬT
(Bác sỹ khám sức khỏe hỏi và ghi chép)
Tiền sử sản phụ khoa (Đối với nữ):
- Bắt đầu thấy kinh nguyệt năm bao nhiêu tuổi: □□
- Tính chất kinh nguyệt: Đều □ Không đều □
Chu kỳ kinh: □□ ngày Lượng kinh: □ □ ngày
Đau bụng kinh: Có □ Không □
- Đã lập gia đình: Có □ Chưa □
- PARA: □□□□
- Số lần mổ sản, phụ khoa: Có □ Ghi rõ: ……………………………. Chưa □
- Có đang áp dụng BPTT không? Có □ Ghi rõ: ……………………….. Không □
II. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ………… cm; Cân nặng: ……………. kg; Chỉ số BMI:
Mạch: …………………………………… lần/phút; Huyết áp: ……………./…………. mmHg
Phân loại thể lực:
III. KHÁM LÂM SÀNG
|
Nội dung khám
|
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
|
|
1.
|
Nội khoa
|
|
a)
|
Tuần hoàn:
|
|
|
|
Phân loại:
|
|
|
b)
|
Hô hấp:
|
|
|
|
Phân loại:
|
|
|
c)
|
Tiêu hóa:
|
|
|
|
Phân loại:
|
|
|
d)
|
Thận - Tiết niệu:
|
|
|
|
Phân loại:
|
|
|
đ)
|
Cơ - xương - khớp:
|
|
|
|
Phân loại:
|
|
|
e)
|
Nội tiết:
|
|
|
|
Phân loại:
|
|
|
g)
|
Thần kinh:
|
|
|
|
Phân loại:
|
|
|
2.
|
Tâm thần
|
|
|
|
Phân loại:
|
|
3.
|
Ngoại khoa
|
|
|
Kết quả khám:
|
|
Phân loại:
|
|
4.
|
Mắt
|
|
|
Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải: ……….… Mắt trái: ………..
Có kính: Mắt phải: ………….Mắt trái: …………..
|
|
|
Các bệnh về mắt (nếu có):
|
|
Phân loại:
|
|
5.
|
Tai - Mũi - Họng
|
|
|
Kết quả khám thính lực:
Tai trái: Nói thường: …………. m; Nói thầm: ……………. m
Tai phải: Nói thường: …………m; Nói thầm: ………………m
|
|
|
Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):
|
|
Phân loại:
|
|
6.
|
Răng - Hàm - Mặt
|
|
|
Kết quả khám: + Hàm trên: ……………………………………………….
+ Hàm dưới: ………………………………………………
|
|
|
Các bệnh về răng hàm mặt (nếu có):
|
|
Phân loại:
|
|
7.
|
Da liễu
|
|
|
Kết quả khám:
|
|
|
Phân loại:
|
|
8.
|
Sản phụ khoa (Chi tiết nội dung khám theo Danh mục tại Phụ lục VIII ban hành kèm theo Thông tư này) hoặc Nam khoa
|
|
|
Kết quả khám:
|
|
|
Phân loại:
|
IV. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
|
Nội dung khám (Xét nghiệm huyết học sinh hóa X.quang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của Bác sỹ)
|
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
|
|
1. Xét nghiệm máu:
|
|
|
Kết quả:
a) Công thức máu: Số lượng HC: …………………………………
Số lượng Bạch cầu: ………………………….
Số lượng Tiểu cầu: …………………………..
b) Sinh hóa máu:
Glucose: ……………………………………………………….
Cholesterol ……………………………………………………….
Triglycerid ……………………………………………………….
Acid Uric ……………………………………………………….
Ure ……………………………………………………….
Creatinin ……………………………………………………….
AST (GOT): ……………………….. ALT (GPT): ………………………..
c) Khác (nếu có): ……………………………………………………….
|
|
Đánh giá:
|
|
2. Xét nghiệm nước tiểu:
|
|
|
Kết quả:
a) Glucose: ………………………………………………………….…….
b) Prôtein: ………………………………………………………………….
c) Khác (nếu có): ………………………………………………………….
|
|
Đánh giá:
|
|
3. Chẩn đoán hình ảnh:
|
|
|
a) X-quang
Kết quả:
Đánh giá:
|
|
b) Siêu âm
Kết quả:
Đánh giá:
|
|
c) Điện tim
Kết quả:
Đánh giá:
|
V. KẾT LUẬN
1. Phân loại sức khỏe:
2. Các bệnh, tật (nếu có):
………………………………..[6]
|
|
…………, ngày ….. tháng ….. năm ……
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
[1] Ghi rõ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị nơi người được khám sức khỏe đang lao động, học tập
[2] Ghi rõ công việc hiện nay đã làm
[3] Số năm mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó
[4] Số tháng mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó
[5] Ghi rõ công việc hiện nay đã làm
[6] Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh
|
|
|
|
|
|
Địa chỉ:
|
17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q.3, TP.HCM
|
|
Điện thoại:
|
(028) 3930 3279 (06 lines)
|
|
E-mail:
|
info@ThuVienPhapLuat.vn
|
|
Mã số thuế:
|
0315459414
|
|
|
|
TP. HCM, ngày 31/05/2021
Thưa Quý khách,
Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.
Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.
Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.
Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:
sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,
và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,
nhằm:
Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,
và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;
Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.
THÔNG BÁO
về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng
Kính gửi: Quý Thành viên,
Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.
Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.
Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.
Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.
Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân
Tiếp tục sử dụng
Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn
- Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
-
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
- Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
- Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
- Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!
Tài khoản hiện đã đủ người
dùng cùng thời điểm.
Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.
Tài khoản của Quý Khách đẵ đăng nhập quá nhiều lần trên nhiều thiết bị khác nhau, Quý Khách có thể vào đây để xem chi tiết lịch sử đăng nhập
Có thể tài khoản của bạn đã bị rò rỉ mật khẩu và mất bảo mật, xin vui lòng đổi mật khẩu tại đây để tiếp tục sử dụng
|
|