|
TIỆN ÍCH NÂNG CAO
Biểu mẫu =>
MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE CÔNG DÂN THỰC HIỆN NGHĨA VỤ THAM GIA CÔNG AN NHÂN DÂN
Cập nhật: 22/01/2024
Căn cứ: Thông tư 62/2023/TT-BCA
Tải về
Chỉnh sửa và tải về
Mẫu 1a. Phiếu khám sức khỏe công dân thực hiện nghĩa vụ tham gia Công an nhân dân
TỈNH: …………….
HUYỆN: …………….
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Ảnh 4x6 cm
(đóng dấu giáp lai)
|
|
PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE
|
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên: …………………………. Ngày, tháng, năm sinh: …./…./…. Giới tính:
Số CCCD: ……………………. Ngày cấp: …./…../…….. Nơi cấp:
Nghề nghiệp: …………………………… Dân tộc:
Họ tên bố: ……………………………… Năm sinh: …………… Nghề nghiệp:
Họ tên mẹ: …………………………….. Năm sinh: ……………. Nghề nghiệp:
Nơi đăng ký thường trú:
Chỗ ở hiện tại của gia đình:
Tiền sử bệnh:
Bản thân:
Gia đình:
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
|
|
Ngày … tháng … năm ….
|
Xác nhận lý lịch của
Công an cấp huyện
|
Xác nhận tiền sử bệnh của
cơ quan y tế cấp xã
|
Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
II. KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE CÔNG DÂN THỰC HIỆN NGHĨA VỤ THAM GIA CÔNG AN NHÂN DÂN
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: Hồng cầu ……. Lượng huyết sắc tố ……… Tiểu cầu ……Bạch cầu
Công thức Bạch cầu: NEU ……. LYM …… MONO …. EOS …. BASO ….; Nhóm máu
- Sinh hóa: AST …….. ALT ……… Ure ……… Creatinin ……… Glucose
- Miễn dịch: HbsAg ……………….. Anti-HCV ……………… HIV
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng ……….. pH …… Bạch cầu ….. Hồng cầu …… Nitrit
Protein ……… Glucose ………. Cetonic ……… Bilirubin ………. Urobilinogen
Test Ma túy tổng hợp
- X-quang tim phổi:
- Siêu âm bụng tổng quát:
- Điện tim:
- Các nội dung khám cận lâm sàng khác (nếu có):
2. Khám lâm sàng và kết luận
TT
|
Chỉ tiêu
|
Loại
|
Lý do
|
Người khám
(ký, họ tên)
|
1
|
Thể lực
|
|
Chiều cao: ……cm; Cân nặng: ... .kg; Chỉ số BMI:...Vòng ngực TB: ... .cm
|
|
2
|
Mắt
|
- Thị lực
|
|
Không kính: Mắt phải …/…., mắt trái …/….; Có kính: Mắt phải …/…., Mắt trái..../...
|
|
- Bệnh lý
|
|
|
3
|
Tai mũi họng
|
- Thính lực
|
|
Nói thường: Tai phải …… m, Tai trái …….. m; Nói thường: Tai phải ……. m, Tai trái ……..m
|
|
- Bệnh lý
|
|
|
4
|
Răng hàm mặt
|
|
|
|
5
|
Nội khoa
|
- Mạch; Huyết áp
|
|
Mạch:……. lần/phút; Huyết áp: …./….. mmHg
|
|
- Bệnh lý
|
|
|
6
|
Thần kinh
|
|
|
|
7
|
Tâm thần
|
|
|
|
8
|
Ngoại khoa
|
|
|
|
9
|
Da liễu
|
|
|
|
10
|
Sản phụ khoa (nữ)
|
|
|
|
11
|
Chỉ số đặc thù
|
|
|
|
a)
|
Nghiện các chất ma túy, tiền chất
|
|
Có □ Không □
|
|
b)
|
Màu và dạng tóc
|
|
Bình thường □ Không bình thường □
|
|
c)
|
Rối loạn sắc tố da, trừ trường hợp sạm da khu trú vùng má (rám má)
|
|
Có □ Không □
|
|
d)
|
Bấm lỗ tai, lỗ mũi và ở các vị trí khác trên cơ thể để đeo đồ trang sức
|
|
Bảo đảm □ Không bảo đảm □
(Ghi rõ) ……………………………………………………
|
|
đ)
|
Sẹo lồi co kéo ở vùng đầu, mặt, cổ, cẳng tay, bàn tay, bàn chân.
|
|
Có □ Không □
|
|
e)
|
Không tuyển đối với các trường hợp trên cơ thể có các vết trổ, vết xăm, kể cả phun xăm trên da có nội dung phản cảm, chống đối chế độ, chia rẽ dân tộc, mang tính kỳ dị, kỳ quái, kích động tình dục, bạo lực; hình xăm, chữ xăm gây phản cảm ở những vị trí lộ diện như: Mặt, đầu, cổ, từ 1/2 cánh tay trở xuống, từ 1/3 dưới đùi trở xuống; hình xăm, chữ xăm chiếm diện tích 1/2 lưng, ngực, bụng trở lên. Trường hợp các vết trổ, vết xăm, kể cả phun xăm trên da ở vị trí lộ diện nhưng diện tích không quá 02 (hai) cm2, số lượng không quá 01 hình xăm và không phản cảm hoặc đã tẩy xóa hình xăm, chữ xăm hoặc xăm lông mày, xăm môi thẩm mỹ đối với nữ thì xem xét tuyển chọn thực hiện nghĩa vụ tham gia Công an nhân dân.
|
|
Bảo đảm □ Không bảo đảm □
(Ghi rõ) ……………………………………………………
|
|
|
Kết luận:
|
Phân loại sức khỏe: ……………………….. (bằng chữ: ……………..);
Hiện tại, anh/chị ………………………………………………..đủ/không đủ tiêu chuẩn sức khỏe để xét tuyển chọn thực hiện nghĩa vụ tham gia Công an nhân dân.
|
Ngày ….. tháng …. năm …..
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG KHÁM SỨC KHỎE CÔNG DÂN THỰC HIỆN NGHĨA VỤ THAM GIA CÔNG AN NHÂN DÂN
(Ký tên, đóng dấu)
|
|
|
|
Địa chỉ:
|
17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q.3, TP.HCM
|
Điện thoại:
|
(028) 3930 3279 (06 lines)
|
E-mail:
|
info@ThuVienPhapLuat.vn
|
Mã số thuế:
|
0315459414
|
|
|
TP. HCM, ngày 31/05/2021
Thưa Quý khách,
Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.
Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.
Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.
Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:
sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,
và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,
nhằm:
Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,
và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;
Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.
THÔNG BÁO
về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng
Kính gửi: Quý Thành viên,
Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.
Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.
Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.
Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.
Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân
Tiếp tục sử dụng
Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn
- Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
-
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
- Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
- Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
- Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!
Tài khoản hiện đã đủ người
dùng cùng thời điểm.
Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.
Tài khoản của Quý Khách đẵ đăng nhập quá nhiều lần trên nhiều thiết bị khác nhau, Quý Khách có thể vào đây để xem chi tiết lịch sử đăng nhập
Có thể tài khoản của bạn đã bị rò rỉ mật khẩu và mất bảo mật, xin vui lòng đổi mật khẩu tại đây để tiếp tục sử dụng
|
|