|
TIỆN ÍCH NÂNG CAO
Biểu mẫu =>
MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE (ÁP DỤNG TRONG KHÁM SỨC KHỎE TUYỂN CHỌN CÔNG AN NHÂN DÂN)
Cập nhật: 22/01/2024
Căn cứ: Thông tư 62/2023/TT-BCA
Tải về
Chỉnh sửa và tải về
Mẫu 1. Phiếu khám sức khỏe, khám phúc tra sức khỏe tuyển sinh tuyển mới, tuyển chọn công dân vào Công an nhân dân, xét chuyển sang chế độ phục vụ chuyên nghiệp đối với hạ sĩ quan nghĩa vụ hết thời hạn phục vụ tại ngũ trong Công an nhân dân ……………. ……………. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- | | Ảnh 4x6 cm (đóng dấu giáp lai) | | PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE |
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH VÀ TIỀN SỬ BỆNH TẬT: Họ và tên: ……………………………………… Sinh ngày: …./…../…… Nam, Nữ: Số CCCD: …………………………………………….Nghề nghiệp: Ngày cấp: …../……/………………… Nơi cấp: Dân tộc: Họ tên bố: …………………………. Năm sinh: ……………... Nghề nghiệp: Họ tên mẹ: …………………………. Năm sinh: ……………… Nghề nghiệp: Đơn vị công tác của chiến sĩ nghĩa vụ tại ngũ[1]: Nơi đăng ký thường trú: Chỗ ở hiện tại của gia đình: Tiền sử bệnh: Bản thân: Gia đình: Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi. Xác nhận lý lịch của đơn vị
| Ngày … tháng …. năm …. Người dự tuyển (Ký và ghi rõ họ tên) |
II. KHÁM SỨC KHỎE 1. Khám thể lực Chiều cao: ___________________ | cm | Mạch: ____________________ lần/phút | Cân nặng: ___________________ | k,g | Huyết áp: __________________ / mmHg | Vòng ngực (đối với nam): _______ | cm | Chỉ số BMI: __________________________ | Phân loại sức khỏe: ____________ | Họ tên bác sĩ khám: _____________ | ký tên: _______ |
2. Mắt Thị thực: Không kính: Mắt phải: ______ | Mắt trái: __________________ | | Có kính Mắt phải: __________ | Mắt trái: __________________ | | Các bệnh về mắt: ____________________________________________________________ | Phân loại sức khỏe: _______________ | Họ tên bác sĩ khám: _________ | ký tên: ________ | 3. Răng - Hàm - Mặt | | | Phân loại sức khỏe: ____________ | Họ tên bác sĩ khám: __________ | ký tên: ________ | 4. Tai - Mũi - Họng | | | Tai trái: nói thường: _____________m; | nói thầm: _________________ | m | Tai phải: nói thường: ____________m; | nói thầm: _________________ | m | Bệnh về tai mũi họng: __________________________________________________________ | Phân loại sức khỏe: _______________ | Họ tên bác sĩ khám: _________ | ký tên: ________ | 5. Thần kinh | Phân loại sức khỏe: _______________ | Họ tên bác sĩ khám: _________ | ký tên: ________ | 6. Tâm thần | Phân loại sức khỏe: _______________ | Họ tên bác sĩ khám: _________ | ký tên: ________ | 7. Tiêu hóa | Phân loại sức khỏe: _______________ | Họ tên bác sĩ khám: _________ | ký tên: ________ | 8. Hô hấp | Phân loại sức khỏe: _______________ | Họ tên bác sĩ khám: _________ | ký tên: ________ | 9. Tim mạch | Phân loại sức khỏe: _______________ | Họ tên bác sĩ khám: _________ | ký tên: ________ | 10. Cơ - Xương - Khớp | Phân loại sức khỏe: _______________ | Họ tên bác sĩ khám: _________ | ký tên: ________ | 11. Thận - Tiết niệu - Sinh dục | | | Phân loại sức khỏe: _______________ | Họ tên bác sĩ khám: _________ | ký tên: ________ | 12. Nội tiết - Chuyển hóa - Hạch - Máu | Phân loại sức khỏe: _______________ | Họ tên bác sĩ khám: _________ | ký tên: ________ | 13. Da liễu | Phân loại sức khỏe: _______________ | Họ tên bác sĩ khám: _________ | ký tên: ________ | 14. Sản phụ khoa | Phân loại sức khỏe: _______________ | Họ tên bác sĩ khám: _________ | ký tên: ________ |
III. BẢNG TỔNG HỢP TT | CHỈ TIÊU | KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE | Loại | Lý do | Người khám (ký, họ tên) | | KHÁM LÂM SÀNG | | | | 1 | Thể lực | | | | 2 | Mắt | | | | 3 | Răng - Hàm - Mặt | | | | 4 | Tai - Mũi - Họng | | | | 5 | Thần kinh | | | | 6 | Tâm thần | | | | 7 | Tiêu hóa | | | | 8 | Hô hấp | | | | 9 | Tim mạch | | | | 10 | Cơ - Xương - Khớp | | | | 11 | Thận - Tiết niệu - Sinh dục | | | | 12 | Nội tiết - Chuyển hóa - Hạch - Máu | | | | 13 | Da liễu | | | | 14 | Sản phụ khoa | | | | 15 | KHÁM CẬN LÂM SÀNG | a) | Kết quả xét nghiệm máu | - Công thức máu: ………………………………………………………. Số lượng: + Hồng cầu …………………………………………………. + Bạch cầu …………………………………………………. + Tiểu cầu ………………………………………………….. - Nhóm máu: ……………………………………………………………. - Glucose: ………………………………………………………….……. - AST: ……………………………………………………………….…… - ALT: ……………………………………………………………….…… - Ure: …………………………………………………………………….. - Creatinin: ……………………………………………………………… - HIV ………………………………………………………………….…. - HbsAg: ………………………………………………………………... - Anti-HCV: ……………………………………………………………… | b) | Xét nghiệm nước tiểu | - Tổng phân tích nước tiểu: + Đường niệu: ………………………………………………………… + Protein niệu: ………………………………………………………… - Ma tuý và tiền chất: + Heroin, morphin: …………………………………………………… + Cần sa: …………………………………………………………….. + Methamphetamine ………………………………………………… | c) | Chụp X-quang tim phổi thẳng | Kết quả: | d) | Điện tim | Kết quả: | đ) | Siêu âm ổ bụng tổng quát: | Kết quả: | 16 | Chỉ số đặc thù: | | a) | Nghiện các chất ma túy, tiền chất | Có □ Không □ | b) | Màu và dạng tóc | Bình thường □ Không bình thường □ | c) | Rối loạn sắc tố da, trừ trường hợp sạm da khu trú vùng má (rám má) | Có □ Không □ | d) | Bấm lỗ tai, lỗ mũi và ở các vị trí khác trên cơ thể để đeo đồ trang sức | Bảo đảm □ Không bảo đảm □ (Ghi rõ) ……………………………… ………………………………………. | đ) | Sẹo lồi co kéo ở vùng đầu, mặt, cổ, cẳng tay, bàn tay, bàn chân | Có □ Không □ | e) | Các vết trổ, vết xăm, kể cả phun xăm trên da, trừ trường hợp xăm lông mày, xăm môi thẩm mỹ đối với nữ | Bảo đảm □ Không bảo đảm □ (Ghi rõ) ……………………………… ………………………………………. |
Kết luận: Phân loại sức khỏe Hiện tại, anh/chị …………………………………………………………………………….đủ/không đủ tiêu chuẩn sức khỏe để tuyển sinh/tuyển chọn vào Công an nhân dân/xét chuyển sang chế độ phục vụ chuyên nghiệp. Ngày …. tháng ….. năm …. CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (TRƯỞNG BAN) KHÁM SỨC KHỎE/KHÁM PHÚC TRA SỨC KHỎE (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
[1] Áp dụng đối với hạ sĩ quan nghĩa vụ hết thời hạn phục vụ tại ngũ được xét chuyển sang chế độ phục vụ chuyên nghiệp trong Công an nhân dân.
|
|
|
|
Địa chỉ:
|
17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q.3, TP.HCM
|
Điện thoại:
|
(028) 3930 3279 (06 lines)
|
E-mail:
|
info@ThuVienPhapLuat.vn
|
Mã số thuế:
|
0315459414
|
|
|
TP. HCM, ngày 31/05/2021
Thưa Quý khách,
Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.
Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.
Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.
Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:
sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,
và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,
nhằm:
Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,
và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;
Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.
THÔNG BÁO
về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng
Kính gửi: Quý Thành viên,
Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.
Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.
Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.
Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.
Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân
Tiếp tục sử dụng
![](https://cdn.thuvienphapluat.vn/images/icon_gototop.png)
Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn
- Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
-
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
- Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
- Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
- Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!
Tài khoản hiện đã đủ người
dùng cùng thời điểm.
Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.
Tài khoản của Quý Khách đẵ đăng nhập quá nhiều lần trên nhiều thiết bị khác nhau, Quý Khách có thể vào đây để xem chi tiết lịch sử đăng nhập
Có thể tài khoản của bạn đã bị rò rỉ mật khẩu và mất bảo mật, xin vui lòng đổi mật khẩu tại đây để tiếp tục sử dụng
|
|