Mẫu số 04-ĐT/NM
ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ ĐƠN VỊ THỰC HIỆN ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| ………., ngày….. tháng….. năm 20… |
PHIẾU ĐIỀU TRA TÀI NGUYÊN NƯỚC MẶT
ĐOẠN SÔNG BỒI XÓI, SẠT LỞ
(DỰ ÁN: …………………………………………………………………………)
Số hiệu:………………..
1. Tên sông:
- Tên sông trên bản đồ: | |
- Tên sông địa phương: | |
2. Vị trí địa lý:
- Điểm đầu:
Xã, huyện, tỉnh: | |
Tọa độ | X: | | Y: | |
- Điểm cuối:
Xã, huyện, tỉnh: | |
Tọa độ | X: | | Y: | |
- Điểm khảo sát:
Xã, huyện, tỉnh: | |
Tọa độ | X: | | Y: | |
3. Đặc điểm đoạn sông bị bồi/xói:
a. Đoạn sông bị bồi
Vị trí: Bờ phải □ Bờ trái □
Tọa độ điểm đầu: | X: | | Y: | | |
Tọa độ điểm cuối: | X: | | Y: | | |
Chiều dài đoạn bồi: | | (m) Chiều rộng đoạn bồi: | | (m) |
b. Đoạn sông bị xói:
Vị trí: Bờ phải □ Bờ trái □
Tọa độ điểm đầu: | X: | | Y: | |
Tọa độ điểm cuối: | X: | | Y: | |
Chiều dài đoạn xói: | | (m) | | |
c. Đặc điểm địa hình, địa chất:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
4. Đặc điểm dòng chảy tại thời điểm điều tra:
Hướng dòng chảy tại thời điểm điều tra:................................................................
Độ sâu mực nước: | | (m) | | | |
Tốc độ dòng chảy tại thời điểm điều tra (ước lượng): | | (m/s) |
5. Mức độ thiệt hại do bồi, xói:
Diện tích đất nông nghiệp bị ảnh hưởng: | | (ha) |
Số nhà dân bị ảnh hưởng: | | |
Số nhà dân bị di dời: | | |
Công trình bị ảnh hưởng/số lượng: | | |
Cầu: | | Cống: | | Trạm bơm: | | |
Khác: | | |
6. Nguyên nhân bồi, xói:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
7. Đặc điểm lớp phủ thực vật:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
8. Số hiệu mẫu nước: .............................................................................................
Thời gian lấy mẫu: ....................................................................................................
9. Các thông tin về kết quả đo đạc, khảo sát chất lượng nước tại hiện trường:
Màu: | | Mùi: | | Vị: | | pH: | |
DO: | | (mg/l) | Nhiệt độ nước: | | (oC) |
Độ dẫn điện: | | (mS/cm) | Độ mặn: | | (‰) |
Khác: | |
10. Thông tin khác:
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
11. Sơ họa vị trí đoạn xảy ra bồi xói, sạt lở
CÁN BỘ ĐIỀU TRA