Phụ lục VIII
MẪU TỜ KHAI THÔNG TIN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT KHẢO NGHIỆM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21 /2015 /TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAJkAAAACCAYAAABL/X46AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAAYSURBVDhPY4CC/6N4FNMIj4JRQGvAwAAAgOWWardmJ+0AAAAASUVORK5CYII=)
TỜ KHAI
THÔNG TIN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT KHẢO NGHIỆM
(Nộp khi khảo nghiệm)
1. Thông tin tổ chức, các nhân có thuốc bảo vệ thực vật khảo nghiệm:
Tên tổ chức cá nhân: ...................................................................................................................
Địa chỉ: ........................................................................................................................................
Người phụ trách thuốc mẫu, số điện thoại liên lạc:......................................................................
2. Thông tin thuốc bảo vệ thực vật khảo nghiệm:
Tên thương phẩm..........................................................................................................................
Tên hoạt chất: ..............................................................................................................................
Hàm lượng: ..................................................................................................................................
Dạng thành phẩm: ........................................................................................................................
Ngoại dạng (màu sắc, đặc điểm nhận dạng): ...............................................................................
Quy cách đóng gói (loại bao gói, vật liệu): .................................................................................
Số lượng mẫu nộp cho tổ chức khảo nghiệm: ..............................................................................
Hạn sử dụng: ................................................................................................................................
3. Hướng dẫn sử dụng:
Sinh vật gây hại: ...........................................................................................................................
Cây trồng: .....................................................................................................................................
Liều lượng (hoặc nồng độ) sử dụng:.............................................................................................
Lượng nước thuốc sử dụng: .........................................................................................................
Số lần xử lý thuốc: ........................................................................................................................
Thời điểm xử lý thuốc: ................................................................................................................. Phương pháp xử lý thuốc...............................................................................................................
Các lưu ý khác trong quá trình xử lý............................................................................................
Mức dư lượng tối đa cho phép (MRLs) đối với khảo nghiệm xác định thời gian cách ly:...........
Thời gian cách ly (PHI) đối với khảo nghiệm xác định thời gian cách ly:...................................
Đại diện tổ chức, cá nhân
(Ký tên, đóng dấu)