Mẫu (Form) NA13 Kèm theo Thông tư số 22/2023/TT-BCA ngày 30 tháng 6 năm 2023 |
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI, CẤP LẠI THẺ THƯỜNG TRÚ (1)
APPLICATION FORM FOR PERMANENT RESIDENT CARD RENEWAL/ REISSUANCE
(Dùng cho người nước ngoài đang thường trú lại Việt Nam)
(For permanent residence foreigners in Viet Nam)
1- Họ tên (chữ in hoa): ……………………………………………………………………………..
Full name (in capital letters)
Họ tên khác (nếu có): ...........................................................................................................
Other names (if any)
2- Giới tính: | Nam □ | Nữ □ | 3- Sinh ngày …… tháng …… năm ……… |
Sex | Male | Female | Date of birth (Day, Month, Year) |
4- Nơi sinh: …………………………………………………………………………………………
Place of birth
5- Quốc tịch gốc: ………………………………… | 6- Quốc tịch hiện nay: ……………………… |
Nationality at birth | Current nationality |
7- Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………………….
Occupation
8- Nơi làm việc (tên cơ quan/tổ chức) ……………………………………………………………
Employer (Name of organization)
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………
Business address
Điện thoại liên hệ/Email Contact telephone number/Email ……………………………………
9- Địa chỉ thường trú tại Việt Nam:
Permanent residential address in Viet Nam
Số nhà: …………… Đường/phố/thôn …………………… Phường/xã ……………
House number Street/road/village Ward/commune
quận/huyện ………………………… thành phố/tỉnh …………………………………
District City/Province
Điện thoại liên hệ/Email Contact telephone number/Email ……………………………………
10- Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số: …………………………………………………
Passport or International Travel Document number
Cơ quan cấp: …………………………………………… có giá trị đến ngày: ……/……/………
Issuing authority: Expiry date (Day, Month, Year)
11- Thẻ thường trú số: ……………………………………………………………………………..
Permanent resident card number
Cơ quan cấp: ……………………………………… | ngày cấp: …………………………………… |
Issuing authority | Issuing date (Day, Month, Year) |
12- Thân nhân Family members
Quan hệ (3) Relationship | Họ tên Full name | Ngày tháng năm sinh Dale of birth | Quốc tịch Nationality | Nghề nghiệp Occupation | Chỗ ở hiện nay Current residential address |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
13- Nội dung đề nghị:
Requests:
+ Đổi thẻ thường trú □
To renew the Permanent Resident Card
+ Cấp lại thẻ thường trú □
To reissue the Permanent Resident Card
- Lý do (4) ……………………………………………………………………………………………
Reason
…………………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.
I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct.
| Làm tại …… ngày …… tháng …… năm ……… Done at …… date (Day, Month, Year) Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên) The applicant's signature and full name
|
Ghi chú/Notes:
(1) Mỗi người khai 01 bản, nộp trực tiếp tại Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi thường trú.
Submit in person one completed format the Immigration Office of Province/Central City Public Security where the applicant is residing permanently.
(2) Kèm 02 ảnh mới chụp, cỡ 2x3cm, mặt nhìn thẳng, không đội mũ, không đeo kính, trang phục lịch sự, phông ảnh nền trắng (01 ảnh dán vào tờ khai, 01 ảnh để rời).
Enclose 02 recently taken photos in 2x3cm size with face looking straight, no hat, no glasses, polite clothes, white background (one photo on the form, the other separate).
(3) Ghi rõ bố, mẹ, vợ, chồng, con.
State clearly the information about parents, spouse and children.
(4) Ghi rõ lý do bị mất/bị hỏng/thay đổi nội dung ghi trong thẻ.
Specify the reason the card is lost/damaged/modified.