1. GIỚI
THIỆU
Tiêu chảy là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở trẻ em, đặc biệt là ở
các nước đang phát triển. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), năm
2003 có khoảng 1,87 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy, trong đó 80% là
trẻ từ 0 - 2 tuổi. Trung bình, trẻ dưới 3 tuổi mắc từ 3 đến 4 đợt tiêu chảy,
thậm chí có những trẻ bị 8 - 9 đợt bệnh, mỗi năm.
Nguyên nhân chính gây tử vong
khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh dưỡng
(SDD). SDD và tiêu chảy tạo thành một vòng xoắn bệnh lý: tiêu chảy dẫn đến SDD
và khi trẻ bị SDD lại có nguy cơ bị tiêu chảy cao, gây ảnh hưởng lớn đến sự
tăng trưởng của trẻ và là gánh nặng về kinh tế đối với các quốc gia nghèo, đang
hoặc kém phát triển, trong đó có Việt Nam.
Một trong những bước tiến quan
trọng trong xử trí mất nước do tiêu chảy cấp là sử dụng dung dịch bù nước điện
giải bằng đường uống. Liệu pháp này đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả
trong 90% trường hợp tiêu chảy ở mọi lứa tuổi và mọi căn nguyên.
Sự hiện diện của glucose làm
tăng hấp thu Na+ lên gấp 3 lần và đây chính là cơ sở khoa học của việc bù dịch
bằng đường uống và công thức của gói ORS.
Hoạt động phòng chống bệnh
tiêu chảy
Để giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử
vong do tiêu chảy ở trẻ em, WHO đã thành lập Chương trình Phòng chống bệnh tiêu
chảy toàn cầu. Ngoài ra còn có các Trung tâm nghiên cứu bệnh tiêu chảy quốc tế
và quốc gia cũng đã được thành lập, ví dụ tại thủ đô Dhaka, Bangladesh có Trung
tâm quốc tế nghiên cứu bệnh tiêu chảy. Với sự hỗ trợ của Chương trình này, Bộ Y
tế Việt Nam đã thành lập Chương trình Phòng chống bệnh tiêu chảy quốc gia, gồm
hệ điều trị và hệ dự phòng.
- Hệ điều trị gồm các bệnh viện
từ tuyến trung ương đến các tuyến tỉnh, huyện và trạm y tế cấp xã, với sự thành
lập của các đơn vị Điều trị Bệnh Tiêu chảy (DTU), đơn vị Bù dịch bằng đường
uống (đơn vị ORT), góc Điều trị bằng đường uống (góc ORT)...
- Hệ dự phòng gồm Viện Vệ sinh
dịch tễ Trung ương, Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, Trung tâm Y tế dự phòng huyện
và các Trạm y tế xã.
Nội dung huấn luyện xử trí bệnh
tiêu chảy đã được đưa vào chương trình giảng dạy của các trường Đại học Y, các
trường Cao đẳng và Trung cấp Y tế.
Từ năm 1984 đến 1997, Việt Nam
đã đạt được nhiều thành tích trong công tác phòng chống bệnh tiêu chảy, cụ thể
là đã giảm được tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ SDD và ngăn ngừa bệnh
tiêu chảy kéo dài nặng nhờ áp dụng liệu pháp bù dịch sớm, sử dụng phác đồ điều
trị hiệu quả cũng như cho trẻ ăn chế độ dinh dưỡng đúng trong và sau điều trị
bệnh tiêu chảy.
Cuốn tài liệu này mô tả những
nguyên tắc và thực hành điều trị tiêu chảy, đặc biệt ở trẻ em, được sử dụng cho
cán bộ y tế các tuyến trực tiếp làm công tác điều trị và chăm sóc trẻ tiêu
chảy.
2. TỔNG
QUAN
2.1. Định nghĩa
- Tiêu chảy là đi ngoài phân
lỏng bất thường từ 3 lần trở lên trong 24 giờ.
Chú ý: Quan trọng là tính chất
lỏng của phân, vì nếu chỉ đi ngoài nhiều lần mà phân bình thường thì không phải
là tiêu chảy. Ví dụ: trẻ được bú mẹ hoàn toàn đi ngoài phân sệt là bình thường.
2.2. Dịch tễ
Đường lây truyền
Bệnh lây truyền qua đường phân -
miệng: thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm
bệnh là nguồn gây bệnh cho cộng đồng.
Yếu tố nguy cơ
- Vật chủ (người mắc bệnh)
+ Tuổi: trẻ từ 6 tháng đến 2
tuổi hay bị mắc tiêu chảy do trẻ mới tập ăn sam, giảm kháng thể thụ động, kháng
thể chủ động chưa hoàn thiện. Nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng
lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt
động cá nhân.
+ SDD: Trẻ SDD dễ mắc tiêu chảy
và các đợt tiêu chảy thường kéo dài hơn. Đặc biệt trẻ SDD nặng bị tiêu chảy có
tỷ lệ tử vong rất cao.
+ Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy
giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các đợt nhiễm virus khác như thuỷ đậu,
quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo dài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy và
tiêu chảy kéo dài.
- Tập quán, điều kiện môi trường
sống
+ Trẻ bú bình không đảm bảo vệ
sinh, nguy cơ tiêu chảy cao gấp 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú
bình.
+ Thức ăn bị ô nhiễm trước và
sau khi chế biến.
+ Nước uống không sạch (không
đun sôi hoặc để lâu), hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm.
+ Dụng cụ, tay người chế biến
thức ăn bị nhiễm bệnh.
+ Xử lý chất thải đã nhiễm bệnh
không đúng cách, quan niệm phân trẻ em không bẩn như phân người lớn.
+ Không có thói quen rửa tay sau
khi đại tiện, trước khi chế biến thức ăn, trước khi cho trẻ ăn,…
Tiêu chảy có khả năng gây
thành vụ dịch do các nguyên nhân sau:
- Tả: do phẩy khuẩn tả Vibro
cholerae.
- Tiêu chảy do Rotavirus.
- Lỵ: do Shigella.
2.3. Tác nhân gây bệnh
Vi rút
Rotavirus là tác nhân chính gây
tiêu chảy nặng và đe doạ tính mạng cho trẻ dưới 2 tuổi. Trẻ lớn và người lớn ít
bị tiêu chảy do Rotavirus.
Các vi rút khác có thể gây tiêu
chảy: Adenovirus, Enterovirus, Norovirus.
Vi khuẩn
- Coli đường ruột Escherichia
Coli (E.Coli)
Trong đó, E. Coli sinh độc tố
ruột là tác nhân gây tiêu chảy cấp phân nước ở trẻ em.
- Trực khuẩn lỵ (Shigella): gây
hội chứng lỵ phân máu.
- Campylobacter jejuni: gây bệnh
ở trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nước hoặc phân máu.
- Salmonella enterocolitica: gây
tiêu chảy phân nước hoặc phân máu.
- Vi khuẩn tả Vibrrio cholerae:
gây tiêu chảy xuất tiết bằng độc tố tả, mất nước và mất điện giải nặng ở cả trẻ
em và người lớn.
Ký sinh trùng
- Entamoeba histolytica (Amíp):
xâm nhập vào liên bào đại tràng, hồi tràng và gây bệnh khi ở thể hoạt động.
- Giardia lamblia: là đơn bào
bám dính lên liên bào ruột non gây tiêu chảy do giảm hấp thu.
- Cryptosporidium: gây bệnh ở
trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch. Tiêu chảy nặng và kéo dài ở trẻ SDD hoặc
AIDS.
Nguyên nhân khác: sai lầm chế độ
ăn, dị ứng thức ăn, sử dụng kháng sinh,...
2.4. Sinh bệnh học của tiêu chảy
Trong tình trạng bệnh lý, sự hấp
thu nước và muối ở ruột non bị rối loạn, nhiều nước xuống đại tràng, không có
khả năng tái hấp thu và gây tiêu chảy.
Ruột non bình thường: hấp thu nước
nhiều, bài tiết ít
Ruột non khi bị tiêu chảy xuất
tiết: giảm hấp thu và tăng bài tiết
Hình
1a, b: Hấp thu, bài tiết nước và điện giải ở liên bào ruột
2.5. Một số khuyến cáo mới trong
điều trị tiêu chảy
2.5.1. Tầm quan trọng của bổ
sung kẽm trong điều trị tiêu chảy
Kẽm là một vi chất rất quan
trọng cho sức khoẻ và sự phát triển của trẻ em. Kẽm cũng có vai trò rất quan
trọng cho hệ thống miễn dịch của trẻ.
Trẻ tiêu chảy bị mất một lượng
lớn kẽm trong quá trình bị bệnh. Bù lại lượng kẽm bị mất đi do tiêu chảy rất
quan trọng để giúp trẻ sớm hồi phục bệnh (giảm thời gian, mức độ nặng của tiêu
chảy), đồng thời giúp cho trẻ tăng cường sức khỏe và giảm nguy cơ mắc đợt tiêu
chảy mới trong những tháng tiếp theo sau tiêu chảy.
2.5.2. Sử dụng ORS có độ thẩm
thấu thấp trong điều trị tiêu chảy
Sự ra đời và hiệu quả của ORS
nồng độ thẩm thấu thấp
Hiệu quả điều trị đối với trẻ em
sẽ tốt hơn nếu giảm nồng độ của natri, glucose và độ thẩm thấu toàn phần xuống
thấp hơn so với ORS chuẩn trước đây. ORS chuẩn trước đây có độ thẩm thấu cao so
với huyết tương nên có thể gây tăng natri máu, đồng thời gia tăng khối lượng
phân thải ra, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Ưu điểm của ORS nồng độ thẩm
thấu thấp làm giảm khối lượng tiêu chảy và nôn.
- An toàn, hiệu quả trong điều
trị và phòng mất nước bất kể nguyên nhân gì.
Bảng 1: Thành phần dung
dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp
|
Thành
phần
|
Dung
dịch ORS chuẩn trước đây
(mEq
hay mmol/L)
|
Dung
dịch ORS có nồng độ thẩm thấu thấp
(mEq
hay mmol/L)
|
|
Glucose
|
111
|
75
|
|
Natri
|
90
|
75
|
|
Chloride
|
80
|
65
|
|
Kali
|
20
|
20
|
|
Citrate
|
10
|
10
|
|
Độ thẩm thấu
|
311
|
245
|
ORS mới khi sử dụng tại các bệnh
viện đã làm giảm nhu cầu truyền dịch không theo phác đồ, giảm khối lượng phân
thải ra và ít nôn hơn. Không thấy có sự nguy hiểm khi có giảm natri máu khi so
sánh với ORS chuẩn trước đây.
2.5.3. Sử dụng kháng sinh
Ciprofloxacin (Quinolone) trong điều trị lỵ do Shigella
Do tình trạng vi khuẩn kháng
axit Nalidixic đã xuất hiện và ngày càng tăng, nguy cơ gây kháng chéo với các thuốc
khác trong nhóm Quinolone nên Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chọn
Ciprofloxacin để điều trị lỵ do Shigella.
Liều dùng 15mg/kg x 2lần/ngày x
3 ngày.
2.5.4. Sử dụng Vắc xin Rotavirus
trong phòng bệnh
3. PHÂN
LOẠI TIÊU CHẢY
3.1. Phân loại tiêu chảy theo cơ
chế bệnh sinh
- Tiêu chảy xâm nhập: yếu tố gây
bệnh xâm nhập vào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên, gây phản ứng viêm và
phá huỷ tế bào. Các sản phẩm này bài tiết vào lòng ruột và gây tiêu chảy phân máu
(Shigella, Coli xâm nhập, Coli xuất huyết, Campylobacter Jejuni, Salmonella,
E.Histolytica).
- Tiêu chảy thẩm thấu: E.P.E.C,
E.A.E.C, Rotavirus, Giardia lamblia, Cryptosp-ordium bám dính vào niêm mạc
ruột, gây tổn thương diềm bàn chải của các tế bào hấp thu ở ruột non, các chất
thức ăn không tiêu hóa hết trong lòng ruột không được hấp thu hết sẽ làm tăng áp
lực thẩm thấu, hút nước và điện giải vào lòng ruột, gây tiêu chảy và bất dung
nạp các chất trong đó có Lactose.
- Tiêu chảy do xuất tiết: phẩy
khuẩn tả, E.T.E.C. tiết độc tố ruột, không gây tổn thương đến hình thái tế bào
mà tác động lên hẻm liên bào nhung mao làm tăng xuất tiết. Có thể cả tăng xuất
tiết và giảm hấp thu.
3.2. Phân loại tiêu chảy theo
lâm sàng
Khám lâm sàng quan trọng hơn so
với việc tìm tác nhân gây bệnh hoặc các xét nghiệm.
Tiêu chảy cấp phân nước
(bao gồm cả bệnh tả)
- Là đợt tiêu chảy cấp, thời
gian không quá 14 ngày, thường khoảng 5 - 7 ngày, chiếm khoảng 80% tổng số các
trường hợp tiêu chảy.
- Nguy hiểm chính là mất nước và
điện giải.
- Gây giảm cân, thiếu hụt dinh dưỡng
nếu không được tiếp tục nuôi dưỡng tốt.
Tiêu chảy cấp phân máu
(hội chứng lỵ)
- Nguy hiểm chính là phá huỷ
niêm mạc ruột và gây tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.
- Nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết,
suy dinh dưỡng và gây mất nước.
- Chiếm khoảng 10% - 15%, có nơi
20% tổng số các trường hợp tiêu chảy.
- Do vị trí tổn thương của niêm
mạc ruột nên tính chất phân có thể khác nhau, nếu tổn thương ở đoạn trên ống
tiêu hóa (ruột non) thì phân có nhiều nước lẫn máu nhầy (như nước rửa thịt). Nếu
tổn thương ở thấp (đại tràng) phân ít nước, nhiều nhầy máu, có kèm theo mót
rặn, đau quặn.
Tiêu chảy kéo dài
- Là đợt tiêu chảy cấp kéo dài
liên tục trên 14 ngày, chiếm khoảng 5% - 10% tổng số các trường hợp tiêu chảy.
- Nguy hiểm chính là gây suy
dinh dưỡng, nhiễm khuẩn nặng ngoài đường ruột và mất nước.
- Thường phân không nhiều nước,
mức độ nặng nhẹ thất thường, kèm theo rối loạn hấp thụ nặng hơn tiêu chảy cấp.
Tiêu chảy kèm theo suy
dinh dưỡng nặng (Marasmus hoặc Kwashiokor)
Nguy hiểm chính là nhiễm trùng
toàn thân nặng, mất nước, suy tim, thiếu hụt vitamin và vi lượng.
3.3. Phân loại dựa vào nồng độ
Natri máu
Tuỳ theo tương quan giữa nước và
muối bị mất có thể chia thành:
- Mất nước đẳng trương
+ Lượng muối và nước mất tương đương
+ Nồng độ Natri trong máu bình
thường (130 - 150mmol/l).
+ Nồng độ thẩm thấu huyết tương
bình thường (275 - 295 mosmol/l)
+ Mất nghiêm trọng nước ngoài tế
bào gây giảm khối lượng tuần hoàn.
- Mất nước ưu trương (Tăng Na+
máu)
+ Mất nhiều nước hơn Na+
+ Nồng độ Na+ trong máu >
150mmol/l
+ Độ thẩm thấu huyết thanh tăng
>295 mosmol/l
+ Bệnh nhân kích thích, rất khát
nước, có thể co giật.
+ Thường xảy ra khi uống nhiều
các dung dịch ưu trương (pha oresol sai), nồng độ Na+, đường đậm đặc kéo nước
từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ Natri dịch ngoại bào tăng lên kéo nước
từ trong tế bào ra ngoài tế bào gây mất nước trong tế bào.
- Mất nước nhược trương
+ Mất Na+ nhiều hơn mất nước.
+ Na+ máu dưới 130 mmol/l.
+ Nồng độ thẩm thấu huyết thanh
giảm xuống dưới 275 mOsmol/l.
+ Bệnh nhân li bì, đôi khi co
giật.
+ Dẫn tới sốc giảm khối lượng
tuần hoàn.
3.4. Phân loại theo mức độ mất nước
- Mất dưới 5% trọng lượng cơ
thể: chưa có dấu hiệu lâm sàng.
- Mất từ 5 đến 10% trọng lượng
cơ thể: gây mất nước từ trung bình đến nặng.
- Mất trên 10% trọng lượng cơ
thể: suy tuần hoàn nặng.
4. ĐÁNH
GIÁ TIÊU CHẢY
4.1. Đánh giá
Một trẻ bị tiêu chảy cần được
đánh giá về:
- Mức độ mất nước và rối loạn
điện giải
- Máu trong phân
- Thời gian kéo dài tiêu chảy
- Tình trạng suy dinh dưỡng -
mức độ suy dinh dưỡng
- Các nhiễm khuẩn kèm theo
Sau khi đánh giá trẻ, quyết định
các biện pháp điều trị và áp dụng ngay. Những thông tin thu được khi đánh giá
bệnh nhi cần được ghi chép vào mẫu bệnh án thích hợp. Để đánh giá một trẻ tiêu
chảy cần:
Hỏi bệnh sử
Hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc
trẻ những thông tin sau:
- Có máu trong phân không?
- Thời gian bị tiêu chảy.
- Số lần tiêu chảy hàng ngày.
- Số lần nôn, chất nôn.
- Có sốt, ho, hoặc vấn đề quan
trọng khác không (co giật hoặc bị sởi gần đây)?
- Chế độ nuôi dưỡng trước khi bị
bệnh.
- Loại và số lượng dịch (kể cả
sữa mẹ), thức ăn trong thời gian bị bệnh.
- Các thuốc đã dùng.
- Các loại vắc xin đã được tiêm
chủng.
Khi hỏi, hãy dùng từ địa phương
để bà mẹ dễ hiểu.
Khám trẻ
Trước tiên kiểm tra dấu hiệu
hoặc triệu chứng của mất nước.
- Nhìn để tìm các dấu hiệu sau:
+ Toàn trạng: trẻ tỉnh táo, quấy
khóc, kích thích, li bì hoặc khó đánh thức.
+ Mắt bình thường hay trũng.
+ Khi đưa nước hoặc dung dịch
ORS, trẻ uống bình thường hoặc từ chối hoặc uống háo hức hay trẻ không thể uống
được vì đang lơ mơ hoặc hôn mê.
+ Phân trẻ có máu không?
Khi trẻ có li bì, khó đánh thức,
co giật hoặc trẻ không thể uống được là có một trong những dấu hiệu nguy hiểm
toàn thân.
- Khám trẻ để đánh giá
+ Chun giãn da: nếp véo da mất
ngay, mất chậm hoặc mất rất chậm (trên 2 giây). Véo nếp da bụng của trẻ ở giữa
đường nối từ rốn với đường bên theo chiều dọc của cơ thể và sau đó thả ra. Nếu
thấy nếp da rõ ràng (trên 2 giây) sau khi thả tay ra là trẻ có dấu hiệu nếp véo
da mất rất chậm.
+ Nếu có thể kịp nhìn thấy nếp
da trong một thời gian rất ngắn sau khi bạn thả tay ra (dưới 2 giây), đó là nếp
véo da mất chậm.
+ Nếp véo da mất nhanh là khi
thả tay ra da trở về như cũ ngay.
Chú ý: ở trẻ SDD thể teo đét
(SDD nặng) nếp véo da mất rất chậm ngay cả trẻ không bị mất nước. Nếp véo da
cũng ít tin cậy ở những trẻ bụ bẫm hoặc trẻ bị phù nhưng chúng ta vẫn sử dụng
khi đánh giá và phân loại mức độ mất nước của trẻ.
Sau đó kiểm tra các dấu
hiệu hoặc vấn đề quan trọng khác như:
- Trẻ có SDD không. Cởi toàn bộ
quần áo, xem hai vai, bắp tay, mông, đùi để tìm biểu hiện của gầy mòn rõ rệt
(marasmus). Nhìn xem có phù chân không; nếu có phù cùng gầy mòn là trẻ bị SDD
nặng. Nếu có thể, hãy đánh giá cân nặng theo tuổi sử dụng biểu đồ cân nặng hoặc
cân nặng theo chiều cao.
- Trẻ có ho không. Nếu có, đếm
tần số thở để xác định có thở nhanh bất thường không và nhìn xem có rút lâm
lồng ngực không.
Đo nhiệt độ của trẻ
- Sốt có thể do mất nước nặng,
hoặc do nhiễm trùng ngoài ruột như sốt xuất huyết hoặc viêm phổi.
Chú ý: Nhiệt độ ở nách cũng được
kiểm tra. Nếu nhiệt độ cặp nách ≥ 37,50 C là có sốt, nếu nhiệt độ ≥ 38,50 C là
sốt cao.
Cân trẻ
Mất dịch là nguyên nhân gây giảm
trọng lượng. Đánh giá cân nặng giảm rất hữu ích cho nhân viên y tế và có mức độ
chính xác nhất. Trẻ bị mất nước vừa hoặc nặng cần được cân không mặc quần áo
hoặc mặc quần áo mỏng để đánh giá nhu cầu dịch. Nếu trẻ được cân gần đây, so
sánh cân nặng hiện tại với cân nặng lần trước cho biết trẻ đã mất bao nhiêu
dịch. Cân nặng trẻ hồi phục sau đó sẽ giúp đánh giá tiến triển. Tuy nhiên, có
những trẻ không được cân thường xuyên, vì vậy để xác định chính xác tình trạng
mất nước nên dựa vào triệu chứng lâm sàng hơn là cân nặng bị mất.
Không bao giờ được chậm điều trị
vì lý do không có cân nặng. Xác định lượng dịch mất đi của trẻ được tính như
sau:
Bảng 2: Xác định mức độ
mất nước
|
Đánh
giá
|
Lượng
dịch mất đi tương đương % trọng lượng cơ thể
|
Lượng
dịch mất đi tính theo ml/kg trọng lượng cơ thể
|
|
Không có dấu hiệu mất nước
|
<
5 %
|
<
50ml/kg
|
|
Có mất nước
|
5
- 10 %
|
50
- 100 ml/kg
|
|
Mất nước nặng
|
>
10 %
|
>
100 ml/kg
|
Ví dụ, trẻ nặng 5 kg có dấu hiệu
mất nước thì bị mất khoảng 250 - 500 ml dịch.
4.2. Đánh giá mức độ mất nước
Tất cả mọi trẻ bị tiêu chảy đều
phải được phân loại mức độ mất nước. Có 3 mức độ mất nước:
- Mất nước nặng
- Có mất nước
- Không mất nước
Bảng 3: Đánh giá và phân
loại lâm sàng tiêu chảy mất nước
|
Đánh
giá
|
Phân
loại
|
|
Khi có hai trong các dấu hiệu
sau:
- Li bì hoặc khó đánh thức.
- Mắt trũng.
- Không uống được nước hoặc
uống kém
- Nếp véo da mất rất chậm.
|
Mất
nước nặng
|
|
Khi có hai trong các dấu hiệu
sau:
- Vật vã, kích thích.
- Mắt trũng.
- Uống háo hức, khát.
- Nếp véo da mất chậm.
|
Có
mất nước
|
|
Không đủ các dấu hiệu để phân loại
có mất nước hoặc mất nước nặng
|
Không
mất nước
|
4.3. Đánh giá tiêu chảy kéo dài
Sau khi phân loại mức độ mất nước
của trẻ, hãy phân loại tiêu chảy kéo dài nếu trẻ bị tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn.
Có hai mức phân loại cho tiêu chảy kéo dài:
- Tiêu chảy kéo dài nặng: Nếu
trẻ bị tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn và có mất nước hoặc mất nước nặng.
- Tiêu chảy kéo dài: Một trẻ bị
tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn nhưng không có mất nước.
4.4. Đánh giá lỵ
Tiêu chảy có máu trong phân là
lỵ.
Khoảng 60% các trường hợp lỵ là
do Shigella. Shigella là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp lỵ nặng. Để tìm
nguyên nhân thực sự của lỵ cần phải cấy phân. ít nhất sau 2 ngày mới biết kết
quả, vì vậy dựa vào lâm sàng là chủ yếu
5. XỬ TRÍ
BỆNH TIÊU CHẢY CẤP
5.1. Mục tiêu
1. Dự phòng mất nước nếu chưa có
dấu hiệu mất nước.
2. Điều trị mất nước khi có dấu
hiệu mất nước.
3. Dự phòng SDD.
4. Giảm thời gian, mức độ của
tiêu chảy và các đợt tiêu chảy trong tương lai bằng bổ sung kẽm.
5.2. Quyết
định điều trị
Sau khi hoàn thành việc thăm
khám, cần quyết định chọn phác đồ điều trị.
Lựa chọn phác đồ thích hợp dựa
vào mức độ mất nước.
- Đối với trẻ không mất nước,
lựa chọn phác đồ A.
- Đối với trẻ có mất nước, lựa
chọn phác đồ B.
- Đối với trẻ mất nước nặng, lựa
chọn phác đồ C.
- Nếu phân có máu (lỵ) cần điều
trị kháng sinh.
- Nếu trẻ sốt, hướng dẫn bà mẹ
làm hạ nhiệt bằng khăn ướt hoặc quạt cho trẻ, sau đó mới xem xét và điều trị
các nguyên nhân khác (chẳng hạn như sốt rét).
5.3. Phác đồ
điều trị
- Phác đồ A - Điều trị tiêu chảy
tại nhà
- Phác đồ B - Điều trị mất nước
bằng ORS, bù dịch bằng đường uống tại cơ sở y tế.
- Phác đồ C - Điều trị nhanh
chóng tiêu chảy mất nước nặng
Cả 3 phác đồ đều sử dụng để phục
hồi lại lượng nước và muối bị mất khi tiêu chảy cấp. Cách tốt nhất để bù nước
và phòng mất nước cho trẻ là sử dụng dung dịch ORS. Chỉ truyền tĩnh mạch cho
các trường hợp mất nước nặng hoặc thất bại với đường uống theo phác đồ B.
5.3.1. Phác đồ A - điều trị
phòng mất nước
|
Phác đồ A. Điều trị tiêu
chảy tại nhà
Khuyên bảo bà mẹ 4 nguyên
tắc điều trị tiêu chảy tại nhà
Cho trẻ uống thêm dịch. Bổ
sung thêm kẽm. Tiếp tục cho ăn. Khi nào đưa trẻ đến khám lại ngay.
1. Cho trẻ uống thêm dịch (càng
nhiều càng tốt nếu trẻ muốn)
* HƯỚNG DẪN BÀ MẸ:
- Cho bú nhiều hơn và lâu hơn
sau mỗi lần bú.
- Nếu trẻ bú mẹ hoàn toàn, cho
thêm ORS sau bú mẹ.
- Nếu trẻ không bú mẹ hoàn
toàn, cho trẻ uống một hoặc nhiều loại dung dịch như:
ORS, thức ăn lỏng như: nước
xúp, nước cơm, nước cháo hoặc nước sạch.
ORS thực sự quan trọng cho trẻ
uống tại nhà khi:
- Trẻ vừa được điều trị kết
thúc phác đồ B hoặc C.
- Trẻ không thể trở lại cơ sở
y tế nếu Tiêu chảy nặng hơn.
* HƯỚNG DẪN BÀ MẸ CÁCH PHA VÀ
CÁCH CHO TRẺ UỐNG ORS. ĐƯA CHO BÀ MẸ 2 GÓI ORS SỬ DỤNG TẠI NHÀ
* HƯỚNG DẪN BÀ MẸ CHO UỐNG
THÊM BAO NHIÊU NƯỚC SO VỚI BÌNH THƯỜNG NƯỚC UỐNG VÀO
- Trẻ < 2 tuổi : 50 - 100ml
sau mỗi lần đi ngoài và giữa mỗi lần.
- Trẻ ≥ 2 tuổi : 100 - 200ml
sau mỗi lần đi ngoài và giữa mỗi lần.
Hướng dẫn bà mẹ :
- Cho uống thường xuyên từng
ngụm nhỏ bằng thìa.
- Nếu trẻ nôn, ngừng 10 phút
sau đó tiếp tục cho uống nhưng chậm hơn
- Tiếp tục cho trẻ uống cho
tới khi ngừng tiêu chảy.
2. Tiếp tục cho trẻ ăn
3. Bổ sung kẽm (viên
20mg kẽm nguyên tố hoặc dạng hỗn dịch, sirup 5ml chứa 10mg kẽm)
* HƯỚNG DẪN BÀ MẸ CHO TRẺ UỐNG
BAO NHIÊU?
- Trẻ <6 tháng: 1/2
viên/ngày trong 14 ngày (10mg) hoặc 5ml sirup
- Trẻ ≥6tháng: 1 viên/ngày
trong 14 ngày (20mg) hoặc 10ml sirup
Hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ
uống bổ sung kẽm :
Trẻ nhỏ: Hoà tan viên thuốc
với một lượng nhỏ (5ml) sữa mẹ, ORS hoặc nước sạch vào thìa nhỏ, cho trẻ uống
lúc đói.
Trẻ lớn: Những viên thuốc có
thể nhai hoặc hoà tan trong nước sạch vào một thìa nhỏ.
* NHẮC BÀ MẸ PHẢI CHO TRẺ UỐNG
BỔ SUNG KẼM ĐỦ LIỀU 14 NGÀY
4. Khi nào khám trở lại
hoặc khám lại ngay
|
Hướng dẫn bù dịch bằng
đường tĩnh mạch
Điều trị tốt nhất cho trẻ bị mất
nước nặng là nhanh chóng bù dịch qua đường tĩnh mạch, theo phác đồ C. Nếu có
thể, trẻ nên được nhập viện. Hướng dẫn bù dịch qua đường tĩnh mạch được trình
bày trong bảng 4.
Những trẻ uống được, dù uống
kém, vẫn cần được cho uống dung dịch ORS cho tới khi dịch truyền được tĩnh
mạch. Ngoài ra, cần bắt đầu cho trẻ uống dung dịch ORS (5ml/kg/giờ) ngay khi có
thể uống được, thường sau khoảng 3 - 4 giờ (trẻ nhỏ) 1 - 2 giờ (trẻ lớn hơn) để
bổ sung thêm kiềm và kali đã không được cung cấp đủ qua đường tĩnh mạch.
Bảng 4: Hướng dẫn truyền
dịch tĩnh mạch cho trẻ bị mất nước nặng
|
Bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch
ngay, nếu bệnh nhân có thể uống, cho trẻ uống ORS qua đường miệng cho đến khi
truyền tĩnh mạch được thiết lập. Truyền 100ml/kg dung dịch Ringer Lactate*
chia ra như sau:
|
|
Tuổi
|
Lúc
đầu truyền 30ml/kg trong
|
Sau
đó truyền 70ml/kg trong
|
|
Trẻ
<12 tháng
|
1
giờ **
|
5
giờ
|
|
Trẻ
12 tháng - 5 tuổi
|
30
phút
|
2
giờ 30 phút
|
|
* Nếu dung dịch Ringer Lactate
không sẵn có, có thể sử dụng dung dịch nước muối sinh lý;
** Truyền thêm một lần nữa nếu
mạch rất nhỏ hoặc không bắt được:
- Đánh giá lại 1 - 2 giờ/lần.
Nếu tình trạng mất nước không cải thiện tốt thì truyền nhanh hơn.
- Khi trẻ có thể uống được.
Hãy cho uống ORS (5ml/kg/giờ); thường sau 3 - 4 giờ (trẻ < 12 tháng) hoặc
1 - 2 giờ (trẻ ≥ 12 tháng).
- Sau 6 giờ (trẻ < 12
tháng) hoặc 3 giờ (trẻ ≥ 12 tháng) đánh giá lại và phân loại độ mất nước. Sau
đó chọn phác đồ thích hợp (A, B hoặc C) để tiếp tục điều trị.
|
Theo dõi tiến triển của bù
dịch qua đường tĩnh mạch
Nên đánh giá trẻ 15 - 30
phút/lần cho tới khi mạch quay bắt rõ và đánh giá lại mạch ít nhất mỗi giờ một
lần để chắc chắn tình trạng mất nước được cải thiện. Nếu mạch không cải thiện
thì truyền tĩnh mạch nhanh hơn. Khi đã truyền hết lượng dịch cần thiết (sau 3
giờ đối với trẻ lớn và sau 6 giờ đối với trẻ nhỏ), đánh giá lại toàn bộ tình
trạng mất nước của trẻ theo chỉ dẫn trong bảng 3.
- Nếu vẫn còn các dấu hiệu mất nước
nặng, lặp lại truyền dịch tĩnh mạch theo hướng dẫn trong phác đồ C. Điều này
rất ít gặp, chỉ xảy ra trên những trẻ vẫn tiêu chảy nhiều lần trong thời gian
bù dịch.
- Nếu trẻ cải thiện (có thể
uống) nhưng vẫn còn dấu hiệu mất nước, ngừng truyền dịch tĩnh mạch và cho uống
dung dịch ORS trong 4 giờ, như mô tả trong phác đồ B.
- Nếu trẻ hết dấu hiệu mất nước,
điều trị theo phác đồ a. Nếu có thể, theo dõi trẻ trong ít nhất 6 giờ trước khi
cho về. Cần đảm bảo chắc chắn rằng bà mẹ có thể cho uống dịch tại nhà cho tới
khi tiêu chảy ngừng.
Nếu trẻ được cho về điều trị tại
nhà , hướng dẫn bà mẹ điều trị tại nhà theo phác đồ A, đưa cho bà mẹ đủ số gói
ORS dùng trong 2 ngày và hướng dẫn bà mẹ những dấu hiệu cần mang trẻ khám lại
tại cơ sở y tế.
Làm gì khi không có khả
năng truyền dịch qua đường tĩnh mạch
- Nếu không truyền được tĩnh
mạch, nhưng cơ sở y tế gần đó (vận chuyển trong vòng 30 phút) có thể truyền được,
phải chuyển trẻ ngay để truyền tĩnh mạch. Nếu trẻ uống được, đưa cho bà mẹ dung
dịch ORS và hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ uống trong khi vận chuyển.
- Nếu nơi truyền tĩnh mạch không
gần đó mà nhân viên y tế đã được huấn luyện cách đặt ống thông dạ dày thì nhỏ giọt
20ml/kg/giờ trong 6 giờ (tổng cộng 120ml/kg trọng lượng). Nếu trẻ có chướng
bụng, nên cho dung dịch ORS chậm hơn cho tới khi bụng bớt chướng.
- Nếu điều trị nhỏ giọt qua ống
thông dạ dày không thể thực hiện được, nhưng trẻ có thể uống dung dịch ORS, nên
cho trẻ uống với tốc độ 20ml/kg/giờ trong 6 giờ (tổng cộng 120ml/kg trọng lượng).
Nếu uống nhanh, trẻ có thể nôn tái diễn. Trong trường hợp này, nên cho trẻ uống
chậm hơn cho đến khi tình trạng nôn cải thiện.
- Đối với trẻ được điều trị bằng
nhỏ giọt qua ống thông dạ dày hoặc bằng đường uống cần đánh giá lại ít nhất mỗi
giờ một lần. Nếu các dấu hiệu mất nước không cải thiện sau 3 giờ, trẻ phải được
chuyển đến nơi có thể truyền tĩnh mạch gần nhất. Nếu quá trình bù nước tiến
triển tốt thì bệnh nhân sẽ hồi phục nhanh. Trẻ cần được đánh giá lại sau 6 giờ
và quyết định những điều trị tiếp như liệu pháp truyền dịch đã mô tả.
- Nếu cả điều trị bằng nhỏ giọt
qua ống thông dạ dày bằng đường uống cũng không thực hiện được thì cần chuyển
trẻ ngay tới cơ sở y tế gần nhất có thể truyền dịch và nhỏ giọt qua ống thông
dạ dày.
- Tại cơ sở điều trị nếu không
thiết lập được đường truyền tĩnh mạch, bệnh nhân trong tình trạng sốc nặng thì
sử dụng đường truyền dịch qua xương, kỹ thuật này được trình bày như sau:
Phương pháp truyền dịch trong xương
được chỉ định khi các thủ thuật đặt đường truyền khác bị thất bại hoặc các thủ
thuật đó phải tiến hành lâu hơn 1,5 phút.
Dụng cụ
• Gạc cồn
• 1 kim cỡ 18 với trocha (dài
tối thiểu 1,5cm)
• 1 bơm tiêm 5ml
• Dịch truyền
Tiến hành thủ thuật
- Xác định vị trí truyền dịch:
thường ở đầu trên xương chày và đầu dưới xương đùi.
Vị trí truyền được chỉ dẫn trong
hình dưới. Tránh truyền dịch ở chi có liên quan đến xương bị gẫy.
Kỹ thuật truyền dịch trong xương
đối với xương chày.
|
Vị trí giải phẫu để truyền
dịch trong xương
|
|
Xương
chày
Phía trước 2 - 3cm dưới mào
xương chày
|
Xương
đùi
Phía trước bên 3cm trên lồi
cầu bên
|
- Sát trùng da ở vị trí đã chọn.
- Đâm kim 900 so với mặt da
- Tiếp tục vừa ấn vừa xoay kim
cho đến khi xuyên qua vỏ xương
- Lắp bơm tiêm 5ml và hút để
khẳng định vị trí là đúng
- Lắp bơm tiêm 20ml chứa dịch và
bơm dịch truyền
Rối loạn điện giải
Kết quả xét nghiệm điện giải
trong máu ít khi làm thay đổi xử trí mất nước ở trẻ bị tiêu chảy. Những giá trị
này thường khó nhận định để đưa ra hướng điều trị phù hợp vì vậy không nhất
thiết phải định lượng thường xuyên các chất điện giải trong máu. Các rối loạn điện
giải mô tả dưới đây có thể được điều trị bằng bù dịch ORS đường uống.
Tăng natri máu
Một số trẻ tiêu chảy có thể bị
mất nước ưu trương, đặc biệt là khi uống các dung dịch có độ thẩm thấu cao do
chứa hàm lượng đường hoặc muối quá cao (những loại nước hoa quả công nghiệp,
sữa công thức trẻ nhỏ quá đậm đặc hay pha oresol sai). Những chất này sẽ kéo nước
từ tổ chức và máu của trẻ vào lòng ruột, làm cho nồng độ muối ở dịch ngoại bào
tăng lên. Nếu các chất hoà tan trong dung dịch uống không được hấp thu hoàn
toàn, nước sẽ bị giữ lại trong lòng ruột gây tiêu chảy thẩm thấu.
Những trẻ mất nước ưu trương (Na
> 150mmol/L) thường rất khát so với các dấu hiệu mất nước khác. Biểu hiện
nặng của những trẻ này là co giật, thường xảy ra khi nồng độ natri máu vượt quá
165mmol/L, đặc biệt là khi sử dụng liệu pháp truyền tĩnh mạch. Co giật xảy ra ít
hơn khi trẻ được điều trị bằng dung dịch ORS, nồng độ natri máu sẽ được điều
chỉnh trở về bình thường sau 24 giờ.
Điều trị
Nguyên tắc
- Bảo đảm hô hấp tuần hoàn theo
thứ tự A,B,C
- Điều chỉnh nồng độ Natri giảm
từ từ
- Điều trị nguyên nhân và triệu
chứng
Điều trị cụ thể
- Nếu người bệnh trong tình
trạng sốc, truyền dung dịch Natri clorid 0,9% hoặc Ringer Lactate 20 ml/kg
trong 30 phút có thể truyền nhắc lại, đánh giá sau mỗi lần truyền.
- Tốc độ giảm Natri máu không
quá 0,5 - 1mmol/l/giờ hoặc không quá 10 -
15mmol/l/24 giờ
- Dung dịch truyền gồm Natri
clorid 0,45% pha với dung dịch glucose 5%
- Cần kiểm tra điện giải đồ để
điều chỉnh cho phù hợp
- Nếu Na máu không giảm, dùng
phương pháp thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu.
Hạ Natri máu
Trẻ bị tiêu chảy nếu chỉ uống nước
hoặc các loại dịch chứa rất ít muối, có thể bị hạ natri máu (Natri máu <
130mmol/L). Hạ natri máu đặc biệt phổ biến ở những trẻ bị lỵ và những trẻ SDD
nặng bị phù. Hạ natri máu nặng có thể liên quan đến tình trạng li bì và ít gây co
giật. Điều trị bằng dung dịch ORS an toàn và hiệu quả cho hầu hết trẻ hạ natri
máu. Tuy nhiên, đối với những trẻ phù, cần lưu ý là dung dịch ORS có thể cung
cấp quá nhiều Natri.
Điều trị
Nguyên tắc
- Bảo đảm chức năng hô hấp và
tuần hoàn theo các bước A,B,C
- Không nâng nồng độ Natri máu lên
quá nhanh
- Điều trị nguyên nhân và triệu
chứng
Điều trị cụ thể
- Nếu người bệnh trong tình trạng
sốc: truyền dịch Natri clorid 0,9 % hoặc Ringer Lactate hoặc Albumin 5%
20ml/kg, đánh giá lại tình trạng người bệnh sau mỗi lần truyền.
- Đối với những trường hợp hạ
Natri do ngộ độc nước cần hạn chế lượng dịch duy trì, khoảng 50% hoặc ít hơn; dùng
lợi tiểu.
- Truyền dung dịch Natri ưu
trương 3% cho người bệnh hạ Natri nặng (120 mmol/l) hoặc có triệu chứng co
giật, hôn mê.
Liều lượng 2-3 mmol/kg, truyền
trong 30- 60 phút, chỉ đưa Natri máu lên 125mmol/l, tốc độ không quá 2
mmol/l/giờ. Sau đó tiếp tục bù bằng dung dịch Natri clorid 0,9% sao cho sau 48
giờ Natri máu trở lại trị số bình thường.
- Trong trường hợp người bệnh
chỉ có dấu hiệu li bì hay kích thích, nâng Natri máu lên 0,5 mmol/l/giờ tới khi
Natri 125 mmol/l.
Lượng Natri cần bù theo công
thức:
|
Natri
thiếu (mmol) = (135 - Natri của người bệnh) x 0,6 x cân nặng của người bệnh
(kg)
|
- Cần kiểm tra điện giải đồ để
điều chỉnh tốc độ truyền cho phù hợp
- Nếu người bệnh co giật có thể
tiêm Seduxen 0,2 mg/kg/lần
Hạ Kali máu
Bù không đủ lượng kali mất trong
giai đoạn tiêu chảy sẽ dẫn đến thiếu hụt kali và hạ Kali máu (Kali máu <
3mmol/L), đặc biệt là ở trẻ bị SDD, biểu hiện bằng các dấu hiệu nhược cơ, liệt
ruột, rối loạn chức năng thận và nhịp tim. Tình trạng hạ Kali máu sẽ nặng lên
khi chỉ dùng bicarbonate hoặc lactate để điều trị toan máu mà không cho kali
kèm theo. Có thể dự phòng và điều trị được tình trạng hạ kali máu bằng sử dụng
dung dịch ORS đường uống và cho trẻ ăn các thức ăn giàu Kali trong và sau khi
tiêu chảy.
Điều trị
- Duy trì hô hấp tuần hoàn theo
các bước A,B,C
- Nếu hạ kali mức độ nhẹ và không
có triệu chứng, chỉ cần bù qua đường uống.
- Truyền kali
+ Chỉ định: khi có các triệu
chứng lâm sàng
- Rối loạn nhịp tim
- Dấu hiệu thần kinh cơ
- Người bệnh không uống được
- Hoặc giảm kali máu nặng
+ Đường truyền qua tĩnh mạch
trung tâm, không truyền chung với các dung dịch khác, để tránh tai biến.
+ Tốc độ 0,1 – 0,4 mmol/kg/giờ
+ Nồng độ dung dịch kali có thể
tới 80 mmol/l, pha với dung dịch glucose 5%
+ Cần kiểm tra thường xuyên nồng
độ kali máu trong khi điều trị.
5.4. Điều trị
trẻ nghi ngờ tả
(Tham khảo Quyết định số
4178/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tả”)
Điều trị bệnh nhân nghi
ngờ tiêu chảy do tả
Bệnh tả khác với các tiêu chảy
cấp khác vì 3 lý do sau:
- Thường xuất hiện trong 1 vụ
dịch lớn có cả người lớn và trẻ em bị bệnh.
- Tiêu chảy nhiều nước dẫn đến
tình trạng mất nước và điện giải nặng, có thể có sốc cô đặc máu.
- Đối với những ca mất nước nặng
điều trị kháng sinh thích hợp có thể rút ngắn giai đoạn bệnh.
Khi nghi ngờ một bệnh nhân tả:
chỉ nghi ngờ bị bệnh tả khi trẻ lớn hơn 5 tuổi bị tiêu chảy có biểu hiện mất nước
nặng (thường kết hợp với nôn), hoặc ở trẻ lớn hơn 2 tuổi có tiêu chảy cấp và
đang ở vùng có dịch tả. Trẻ dưới 2 tuổi cũng có thể mắc tả nhưng rất khó phân
biệt với các nguyên nhân gây tiêu chảy cấp khác, đặc biệt là rotavirus.
Điều trị mất nước: điều trị
chống mất nước ban đầu cho trẻ bị mắc tả được thực hiện theo hướng dẫn đã nêu ở
phần trên, đối với trẻ có biểu hiện mất nước vừa và nặng. Đối với trẻ có mất nước
nặng và có sốc, truyền dịch tĩnh mạch ban đầu sẽ phải thực hiện nhanh để cân
bằng lại khối lượng dịch cơ thể, biểu hiện bằng huyết áp trở về bình thường và
mạch rõ.
Trong bệnh tả thường phải cung
cấp 1 lượng ORS để thay thế lượng nước vẫn tiếp tục mất trong tiêu chảy, sau
khi bệnh nhân đã được truyền dịch. ORS kết hợp với nước cháo là loại dịch tốt
cho trẻ bị tả, và có thể được sử dụng trong những trường hợp thuận lợi. Trẻ đi
ngoài nhiều nhất trong 24 giờ đầu của bệnh và hầu hết có mất nước nặng. Trong
giai đoạn này lượng nước trung bình cần cho trẻ là 200ml/kg, có trường hợp phải
cần đến 350ml/kg hoặc hơn. Trẻ tiếp tục tiêu chảy thường phải truyền dịch tĩnh
mạch bằng Ringer Lactate, có bổ sung KaliClorua. Việc cung cấp thêm điện giải
này có thể thực hiện bằng dung dịch ORS sớm ngay khi trẻ có thể uống được.
Sau khi bù dịch, cần đánh giá
lại các dấu hiệu mất nước ít nhất 1 đến 2 giờ/lần, và thường xuyên hơn nếu trẻ
vẫn tiếp tục tiêu chảy nhiều. Nếu các dấu hiệu mất nước xuất hiện lại, phải cho
trẻ uống dung dịch ORS nhanh hơn. Nếu trẻ mệt hơn, nôn nhiều hơn và có chướng
bụng thì ngừng dung dịch ORS và thay thế bằng Ringer Lactate (truyền tĩnh mạch 50ml/kg
trong 3 giờ), có bổ sung KaliClorua. Sau giai đoạn này có thể tiếp tục cho trẻ
uống dung dịch ORS.
Trong trường hợp nghi ngờ tả,
phải điều trị và theo dõi trẻ cho đến khi ngừng tiêu chảy hoặc tiêu chảy ít
hơn. Điều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân có biểu hiện mất nước nặng.
Liệu pháp kháng sinh
Tất cả những trường hợp nghi ngờ
tả có mất nước nặng sẽ phải uống kháng sinh có hiệu quả với chủng vi khuẩn tả ở
trong vùng. Kháng sinh sẽ làm giảm số lượng phân tiêu chảy trong 1 ngày và
ngừng tiêu chảy trong vòng 48 giờ và làm giảm giai đoạn bài tiết phân có vi
khuẩn tả. Liều kháng sinh đầu tiên phải được uống ngay khi bệnh nhân ngừng nôn,
thường là 4 đến 6 giờ sau khi bù dịch.
5.5. Xử trí
lỵ
Điều trị ban đầu và theo
dõi
Điều trị ngoại trú trẻ tiêu chảy
có máu trong phân được tóm tắt trong hình 3.
Tất cả trẻ đi ngoài có máu trong
phân và có SDD nặng cần chuyển ngay đến bệnh viện. Những trẻ đi ngoài có máu
trong phân (không có SDD) đều cần được đánh giá, cung cấp đủ nước đề phòng (hoặc
điều trị) mất nước và cho ăn như đã được mô tả ở phần 3 và 4. Hơn nữa, bệnh
nhân sẽ được điều trị 3 ngày bằng ciprofloxacin hoặc 5 ngày bằng kháng sinh đường
uống khác nhạy cảm với hầu hết vi khuẩn lỵ ở trong vùng. Bởi vì lỵ là nguyên
nhân gây tiêu chảy có máu ở trẻ em và bệnh thường nặng vì vậy việc xác định sự
nhậy cảm của kháng sinh đối với các chủng vi khuẩn lỵ của địa phương là rất cần
thiết. Những kháng sinh không hiệu quả trong điều trị lỵ trực trùng được đưa ra
trong bảng 6, không nên sử dụng những kháng sinh này để điều trị cho bệnh nhân
nghi ngờ lỵ trực trùng. Hiện nay, nalidixic acid không còn được khuyến cáo để
điều trị lỵ.
Hình
3: Điều trị ngoại trú trẻ em dưới 5 tuổi đi ngoài có máu trong phân (1)
(1) Điều trị bao gồm liệu pháp
ORS để phòng mất nước, tiếp tục cho ăn và bú mẹ.
(2) Sử dụng kháng sinh theo
khuyến cáo điều trị lỵ
(3) Nếu xét nghiệm phân thấy
Amip ăn hồng cầu tại bất kỳ thời điểm nào thì điều trị thuốc đặc hiệu.
Bảng 6: Những kháng sinh
không hiệu quả trong điều trị lị trực trùng
- Metronidazole
- Streptomycin
- Tetracycline
- Chloramphenicol
- Sulfonamide
- Amoxicillin
- Nitrofuran (ví dụ: nitrofurantoin,
furazolidon)
- Aminoglycoside (ví dụ:
gentamicin, kanamycin)
- Cephalosporin thế hệ I và II
(ví dụ: cephalexin, cefamandole)
- Nalidixic axít (đã được WHO
khuyến cáo)
Với những trẻ có những tiêu
chuẩn sau cần được khám lại sau 2 ngày:
- Trẻ có biểu hiện mất nước khi
đến khám lần đầu
- Trẻ dưới 1 tuổi
- Mắc sởi trong 6 tuần qua
- Điều trị không cải thiện tốt
Dấu hiệu bệnh cải thiện là trẻ
hết sốt, máu trong phân giảm, đi ngoài ít lần hơn, trẻ ăn tốt hơn và hoạt động
bình thường. Nếu bệnh không cải thiện hoặc cải thiện ít sau 2 ngày, những trẻ
có 3 tiêu chuẩn đầu trong số 4 tiêu chuẩn ở trên thì cần phải chuyển tới bệnh
viện bởi vì có nguy cơ của biến chứng nặng hoặc tử vong. Những trẻ còn lại cần
được đổi kháng sinh khác thích hợp hơn tại địa phương để điều trị lị. Nếu sau 2
ngày đổi kháng sinh mà bệnh vẫn chưa cải thiện cần chuyển trẻ đến bệnh viện.
Nếu bệnh cải thiện thì cần điều trị đủ liệu trình kháng sinh.
Khi sử dụng kháng sinh trong
tiêu chảy cần đặc biệt lưu ý những điểm sau đây:
- Tuyệt đối không được sử dụng
kháng sinh cho những trường hợp tiêu chảy thông thường, điều này không hiệu quả
và có thể gây nguy hiểm.
- Trước khi sử dụng kháng sinh
luôn cân nhắc đến lợi ích và rủi ro cho người bệnh.
- Chỉ sử dụng kháng sinh trong
những trường hợp đặc biệt sau:
1) có tiêu chảy phân máu,
2) nghi ngờ tả có mất nước nặng
và
3) có xét nghiệm xác định nhiễm
Gardia duoedenalis, Amíp.
- Với những trường hợp tiêu chảy
phối hợp với những nhiễm khuẩn khác như viêm phổi, viêm đường tiết niệu cần được
điều trị đặc hiệu với những kháng sinh cho những nhiễm khuẩn kèm theo đó.
Bảng 7: Kháng sinh được
sử dụng để điều trị các nguyên nhân đặc biệt gây tiêu chảy
|
Nguyên
nhân
|
Kháng
sinh nên lựa chọn (a)
|
Kháng
sinh thay thế
|
|
Tả (b, c)
|
Azithromycin
6-20mg/kg/ x 1lần/ngày x 1-5
ngày (uống một lần duy nhất.)
|
Erythromycin
1g (trẻ em 40 mg/kg cân nặng),
uống 3 ngày.
Doxycyclin 100mg x 3 viên uống
1 liều (dùng trong trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).
|
|
Lị trực khuẩn (b)
|
Ciprofloxacin
15mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 3
ngày
(uống)
|
Pivecillinam
20mg/kg/lầnx4lần/ngàyx5ngày
(uống)
Ceftriaxone
50-100 mg/kg x1 lần/ngày x 2-5
ngày (tiêm tĩnh mạch hoặc bắp)
|
|
Campylobacter
|
Azithromycin
6-20mg/kg/ x 1lần/ngày x 1-5
ngày (uống)
|
|
Lị Amip
|
Metronidazole 10mg/kg/lần x 3
lần/ngày x 5 ngày (uống)
(Nếu bệnh nặng thì dùng trong
10 ngày)
|
|
Giardia (đơn bào)
|
Metronidazole (d)
5mg/kg/lần x 3 lần/ngàyx5 ngày
(uống)
|
a: liều uống, nếu không có dạng
sirô thì thay bằng thuốc viên với liều tương đương.
b: lựa chọn kháng sinh thích hợp
để điều trị tả týp 01, týp 0139 và lị phân lập được tại địa phương.
c: kháng sinh được khuyến cáo
tại địa phương cho trẻ trên 2 tuổi nghi tả và có mất nước nặng.
d: Tinidazole có thể dùng một
lần 50mg/kg theo đường uống.
Lưu ý: Việc lựa chọn kháng sinh
cần phải dựa vào độ nhạy cảm của Shigella đối với kháng sinh vào thời điểm đó
và sự sẵn có ở địa phương, cũng như tình trạng của bệnh nhân.
Chẩn đoán lỵ Amip
Amip là nguyên nhân gây tiêu
chảy phân máu ít gặp ở trẻ em, căn nguyên này chỉ chiếm 3%. Chỉ điều trị lị
amip khi soi phân tươi có amip ăn hồng cầu hoặc sau khi đã sử dụng 2 loại kháng
sinh phù hợp đối với lị trực trùng như hướng dẫn của sơ đồ 1 mà không cải
thiện.
5.6. Điều trị
tiêu chảy kéo dài
Tiêu chảy kéo dài là tiêu chảy
có hoặc không có máu trong phân khởi phát cấp tính và kéo dài ít nhất 14 ngày.
Tiêu chảy kéo dài thường có liên quan với sụt cân và nhiễm khuẩn nặng ngoài
ruột. Nhiều trẻ có SDD trước khi bị tiêu chảy kéo dài. Trẻ bú mẹ hoàn toàn ít
khi bị tiêu chảy kéo dài. Nên khai thác cẩn thận bệnh sử để khẳng định trẻ có tiêu
chảy không, nếu trẻ nhỏ bú mẹ đi ngoài vài lần phân mềm hoặc sệt mỗi ngày là
bình thường.
Mục đích điều trị là phục hồi
lại cân nặng và chức năng của ruột. Điều trị tiêu chảy kéo dài bao gồm:
- Cung cấp đủ dịch thích hợp để
dự phòng và điều trị mất nước.
- Dinh dưỡng hợp lý để không làm
tiêu chảy nặng thêm.
- Bổ sung các loại vitamin và
khoáng chất, bao gồm cả kẽm trong 10 - 14 ngày.
- Chỉ định kháng sinh khi có
nhiễm trùng.
Những trẻ bị tiêu chảy kéo dài
và SDD nặng phải điều trị tại bệnh viện như mô tả trong phần 8.
Điều trị trẻ bị tiêu chảy kéo
dài không SDD nặng được mô tả dưới đây:
Chỉ định nhập viện
Phần lớn trẻ bị tiêu chảy kéo
dài có thể điều trị tại nhà với sự theo dõi cẩn thận để đảm bảo điều trị có
hiệu quả. Tuy nhiên, một số trẻ cần điều trị tại bệnh viện tới khi ổn định,
tiêu chảy ít đi và trẻ đang hồi phục cân nặng. Những trẻ này bao gồm:
- Trẻ bị nhiễm khuẩn nặng như
viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết.
- Trẻ có dấu hiệu mất nước.
- Trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi.
Nguy cơ suy dinh dưỡng và tử
vong ở những trẻ này rất cao, cố gắng thuyết phục bố mẹ cho trẻ điều trị tại
bệnh viện.
Dự phòng hoặc điều trị mất
nước
Đánh giá dấu hiệu mất nước và bù
dịch thích hợp theo phác đồ A, B hoặc C.
Dung dịch ORS có hiệu quả điều
trị đối với hầu hết trẻ bị tiêu chảy kéo dài. Tuy nhiên, trong một số ít trường
hợp sự hấp thu glucose kém nên việc uống dung dịch ORS không có hiệu quả như
mong muốn. Lượng phân tiêu chảy sẽ tăng lên đáng kể, trẻ khát nước hơn, dấu
hiệu mất nước xuất hiện hoặc tình trạng xấu đi và trong phân chứa rất nhiều
glucose không được hấp thu. Những trẻ này cần được điều trị bằng đường tĩnh
mạch cho tới khi trẻ uống ORS mà không gây tiêu chảy trầm trọng hơn.
Nhận biết và điều trị
nhiễm trùng đặc hiệu
Điều trị thường qui kháng sinh
cho những trẻ bị tiêu chảy kéo dài không có hiệu quả và không nên chỉ định. Tuy
nhiên, một số trẻ bị nhiễm khuẩn ngoài ruột (hoặc tại ruột) đòi hỏi điều trị
kháng sinh đặc hiệu. Tình trạng tiêu chảy ở những trẻ này chỉ cải thiện khi
nhiễm khuẩn được chẩn doán và điều trị đúng.
Nhiễm khuẩn ngoài ruột
Tất cả trẻ bị tiêu chảy kéo dài
cần được khám toàn diện để phát hiện nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hoá như: viêm
phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng đường tiểu và viêm tai giữa. Điều trị
kháng sinh cho những bệnh lý này nên theo các hướng dẫn chuẩn.
Nhiễm khuẩn tại ruột
Tất cả trẻ bị tiêu chảy kéo dài
phân máu nên điều trị với kháng sinh đường uống nhạy cảm với Shigella.
Điều trị lỵ amip : chỉ nên điều
trị nếu có xác định chẩn đoán.
Điều trị Giardia: Chỉ nên điều
trị khi có kén hoặc thể hoạt động được tìm thấy ở trong phân.
Nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh
viện
Nhiễm khuẩn nặng thường mắc phải
tại bệnh viện, bao gồm viêm phổi, tiêu chảy do Rota virus hoặc tả. Cần nghĩ đến
nhiễm khuẩn bệnh viện ở những trẻ có tình trạng li bì và ăn uống kém nhưng
không mất nước, hoặc những trẻ có sốt, ho hoặc tiêu chảy nặng hơn hay có những
dấu hiệu khác của tình trạng bệnh nặng xuất hiện ít nhất sau 2 ngày nhập viện.
Điều trị theo hướng dẫn chuẩn.
Chế độ dinh dưỡng
Là điều trị cần thiết cho trẻ bị
tiêu chảy kéo dài. Chế độ ăn bình thường của trẻ thường không đủ đối với trẻ bị
tiêu chảy kéo dài. Trẻ được điều trị ngoại trú nên có một chế độ ăn thích hợp
theo lứa tuổi, nhưng phải hạn chế lượng đường lactose. Những trẻ được điều trị
tại bệnh viện cần có chế độ ăn đặc biệt cho tới khi tiêu chảy cải thiện và hồi
phục cân nặng. Đối với những trường hợp khác, khẩu phần ăn hàng ngày phải cung
cấp ít nhất 110 kcal/kg.
Nuôi dưỡng người bệnh ngoại
trú
Cần áp dụng những hướng dẫn nuôi
dưỡng sau:
- Tiếp tục bú mẹ.
- Nếu có thể, nên cho trẻ ăn sữa
chua được chế biến từ loại sữa động vật mà trẻ thường ăn. Sữa chua chứa ít đường
lactose và thường được dung nạp tốt hơn. Nếu không dùng sữa chua thì nên giảm lượng
sữa động vật xuống 50ml/kg cân nặng/ngày; vì cho trẻ uống nhiều hơn sẽ làm cho
tiêu chảy nặng lên. Hoà lẫn sữa với bột ngũ cốc của trẻ. Không pha loãng sữa.
Nuôi dưỡng trẻ tại bệnh viện
Tiếp tục bú mẹ nhiều hơn và lâu
hơn nếu trẻ muốn. Những thức ăn khác nên tiếp tục sau 4 - 6 giờ bù nước theo
phác đồ B hoặc C.
- Trẻ dưới 6 tháng:
+ Khuyến khích bú mẹ hoàn toàn,
đồng thời giúp những bà mẹ không cho trẻ bú mẹ hoàn toàn để tái lập lại sự bài
tiết sữa.
+ Nếu phải dùng sữa động vật thì
nên làm thành sữa chua (cho ăn bằng thìa). Nếu không, cho trẻ dùng các chế phẩm
sữa không có lactose (cho ăn bằng cốc và thìa).
- Trẻ lớn hơn:
Sử dụng chế độ ăn chuẩn được chế
biến từ nguồn thực phẩm tại địa phương, theo hai chế độ ăn được mô tả dưới đây.
Chế độ thứ nhất: giảm lượng đường lactose. Chế độ thứ hai: không có đường
lactose và giảm lượng bột, dành cho những trẻ không cải thiện sau khi sử dụng
chế độ thứ nhất.
Chế độ ăn thứ nhất : Giảm
đường lactose
Chế độ ăn này nên bắt đầu càng
sớm càng tốt, ngay khi trẻ có thể ăn và nên cho 6 bữa/ngày. Nhiều trẻ ăn rất
kém cho tới khi các nhiễm khuẩn nặng được điều trị trong vòng 24 - 48 giờ, vì
vậy cần cho ăn qua ống thông dạ dày trong giai đoạn đầu. Khẩu phần ăn phải đạt
ít nhất 70Kcal/100g được cung cấp bằng sữa hoặc sữa chua, như là nguồn protit
động vật, nhưng không vượt quá 3,7g lactose/kg trọng lượng cơ thể/ngày và phải
cung cấp được ít nhất 10% năng lượng từ protit. Hỗn hợp sữa bò nấu với ngũ cốc,
dầu thực vật và đường mía là phù hợp với trẻ. Chế độ ăn cần được chế biến từ
các nguyên liệu sẵn có tại địa phương theo hướng dẫn trên. Ví dụ: để cung cấp được
83 Kcal/100g; 3,7g đường lactose/kg/ngày và 11% năng lượng từ protit thì cần:
+ Sữa bột toàn phần 11g (hoặc
sữa tươi : 85ml)
+ Gạo 15g
+ Dầu thực vật 3,5g
+ Đường mía 3,0g
+ Nước 200ml
Với công thức này, nếu cho
130ml/kg sẽ cung cấp 110Kcal/kg cân nặng.
Chế độ ăn thứ hai : Không có
đường lactose và giảm tinh bột
Khoảng 65% trẻ sẽ cải thiện với
chế độ ăn thứ nhất. Những trường hợp còn lại, hơn một nửa số trẻ sẽ được cải
thiện bằng chế độ ăn thứ hai. Chế độ ăn thứ hai được chế biến từ trứng, ngũ
cốc, dầu thực vật và glucose, cung cấp ít nhất 10% năng lượng từ đạm. Ví dụ: để
cung cấp 75kcal/100g thì cần:
+ Trứng 64g
+ Gạo 3g
+ Dầu thực vật 4g
+ Glucose 3g
+ Nước 200ml
Với công thức này, nếu cho
145ml/kg sẽ cung cấp 110Kcal/kg cân nặng. Nếu thay trứng bằng 12g thịt gà
nghiền nhỏ thì sẽ cung cấp 70Kcal/100g.
Bổ sung Vitamin và chất
khoáng
Tất cả trẻ bị tiêu chảy kéo dài
cần được bổ sung vitamin và chất khoáng hàng ngày trong hai tuần. Các chế phẩm
vitamin và chất khoáng sẵn có ở địa phương thường thích hợp. Những thuốc dạng
viên nên nghiền nhỏ và cho cùng với thức ăn sẽ rẻ hơn. Như vậy sẽ cung cấp
vitamin và chất khoáng gấp hai lần so với liều được khuyến cáo hàng ngày về
vitamin A, kẽm, magiê và đồng. Liều được khuyến cáo hàng ngày cho trẻ 1 tuổi là:
+ Folate 50
mg
+ Kẽm 10mg
+ Vitamin A 400
mg
+ Đồng 1mg
+ Magnesium 80mg
Theo dõi đáp ứng điều trị
Đối với trẻ điều trị ngoại
trú
Cần đánh giá lại sau 7 ngày,
hoặc sớm hơn khi tiêu chảy nặng lên hoặc có các vấn đề khác. Những trẻ hồi phục
cân nặng và tiêu chảy dưới 3 lần/ngày thì trở lại chế độ ăn bình thường theo
tuổi. Những trẻ chưa hồi phục cân nặng hoặc tiêu chảy không cải thiện cần
chuyển đi bệnh viện.
Đối với trẻ điều trị tại bệnh
viện
Cần kiểm tra và ghi chép hàng
ngày vào bệnh án các chỉ số sau:
(a) cân nặng, (b) nhiệt độ, (c)
lượng thức ăn mà trẻ đã ăn, (d) số lần tiêu chảy.
Đánh giá hiệu quả điều trị bằng
chế độ ăn dựa vào các chỉ số sau:
- Lượng thức ăn mà trẻ đã ăn
- Giảm tiêu chảy, tiêu chảy ít
hơn
- Hết sốt
Nhiều trẻ sẽ giảm cân trong 1 -
2 ngày đầu, sau đó cân nặng sẽ tăng dần khi nhiễm khuẩn được kiểm soát và tiêu
chảy thuyên giảm.
Để kết luận trẻ có tăng cân, cần
phải có ít nhất ba ngày liên tục tăng cân. Thường sau ngày thứ bảy cân nặng của
trẻ sẽ tăng hơn lúc nhập viện.
Chế độ ăn thất bại biểu hiện
bằng:
- Gia tăng lượng phân (thường
trên 10 lần phân lỏng/ngày)
- Dấu hiệu mất nước xuất hiện
lại, thường không lâu sau khi bắt đầu chế độ ăn mới
- Hoặc khó phục hồi cân nặng
trong 7 ngày như mô tả ở trên.
Thực hiện chế độ ăn thứ nhất
trong 7 ngày. Khi các dấu hiệu của thất bại xảy ra sớm hơn thì ngừng chế độ ăn
thứ nhất và thay bằng chế độ ăn thứ hai, cũng trong 7 ngày.
Đối với những trẻ đáp ứng tốt
với bất kỳ chế độ ăn nào, cần bổ sung thêm quả tươi, rau nấu kỹ càng sớm càng
tốt. Sau 7 ngày điều trị hiệu quả với chế độ trên, trẻ nên trở lại chế độ ăn
theo tuổi, bao gồm cả sữa, cung cấp ít nhất 110Kcal/kg/ngày. Hiếm khi phải hạn
chế lượng sữa ăn quá 7 ngày. Có thể cho trẻ về nhà, nhưng phải theo dõi đều đặn
để đảm bảo chắc chắn trẻ tiếp tục tăng cân và tuân theo đúng hướng dẫn nuôi dưỡng.
5.7. Xử trí
tiêu chảy ở trẻ suy dinh dưỡng nặng
Biểu đồ tăng trưởng trẻ gái
Biểu đồ tăng trưởng trẻ trai
Ở trẻ SDD nặng tiêu chảy thường
nặng và gây tử vong. Mặc dù điều trị và phòng mất nước là quan trọng, vẫn phải
tập trung điều trị tình trạng SDD và các nhiễm trùng khác.
Đánh giá tình trạng mất
nước
Đánh giá tình trạng mất nước ở
trẻ SDD nặng khó khăn do nhiều dấu hiệu mất nước khó xác định hơn ở trẻ bình thường.
Nếp véo da mất chậm hơn ở những trẻ SDD thể Marasmus vì đã mất lớp mỡ dưới da;
mắt của trẻ cũng thường bị trũng. Dấu hiệu nếp véo da cũng dễ bị che lấp bởi
tình trạng phù ở trẻ SDD thể Kwashiorkor. ở cả hai thể SDD trên, trẻ thường
kích thích hoặc thờ ơ làm cho đánh giá về tình trạng tinh thần của trẻ khó
khăn. Những dấu hiệu có ích để đánh giá tình trạng mất nước bao gồm: uống nước
háo hức, li bì, lạnh hoặc ẩm đầu chi, mạch quay yếu hoặc không bắt được và giảm
hoặc vô niệu (dấu hiệu của mất nước nặng). ở trẻ SDD nặng thường khó đánh giá
chắc chắn giữa có mất nước và mất nước nặng.
Cũng rất khó phân biệt giữa mất
nước nặng với sốc nhiễm khuẩn vì cả 2 tình trạng này đều phản ánh sốc giảm thể
tích và giảm lưu lượng tưới máu các cơ quan quan trọng. Để phân biệt tình trạng
mất nước nặng cần có bệnh sử tiêu chảy phân nước. Trẻ SDD nặng có các dấu hiệu
giống mất nước nặng nhưng không có bệnh sử tiêu chảy phải được điều trị như sốc
nhiễm khuẩn.
Điều trị mất nước
Điều trị mất nước cần thực hiện
tại bệnh viện. Cần bù nước bằng đường uống, có thể nhỏ giọt qua ống thông dạ
dày khi trẻ uống kém. Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch rất dễ gây thừa nước và suy
tim, vì vậy chỉ sử dụng khi điều trị sốc.
Bù nước bằng đường uống nên thực
hiện chậm, khoảng 70 - 100ml/kg trong 12h. Bắt đầu bằng 10ml/kg/1 giờ, trong 2
giờ đầu. Tiếp tục với tốc độ này hoặc chậm hơn dựa vào mức độ khát nước của
trẻ. Lượng dịch để duy trì sau khi mất nước đã được điều chỉnh dựa vào lượng
phân tiếp tục mất, như mô tả trong phác đồ A.
Không nên sử dụng dung dịch ORS
nồng độ chuẩn (90 mmol Natri/l) để bù dịch đường uống hoặc nhỏ giọt dạ dày, vì
cung cấp quá nhiều Natri và quá ít Kali. Nếu sử dụng gói ORS nồng độ thẩm thấu
thấp (75mmol Natri/l) cần:
- Hoà 1 gói ORS trong 2 lít nước
sạch (để tạo ra 2 lít thay vì 1 lít).
- Thêm 45ml Kali từ dung dịch
KCl 10% (100g KCl/L) và
- Thêm vào và hoà tan 50g đường.
Sự thay đổi dung dịch này cung
cấp ít Natri (37,5mmol/l), nhiều Kali (40mmol/l) và thêm đường (25g/l) rất
thích hợp cho trẻ SDD nặng bị tiêu chảy.
Nuôi dưỡng
Bà mẹ cần ở bên cạnh trẻ để cho
trẻ bú và cho ăn các loại thức ăn khác càng sớm càng tốt, thường trong vòng 2 -
3 giờ kể từ khi bắt đầu bù dịch. Nên cho ăn 2 - 3 giờ/lần kể cả ngày và đêm.
Chế độ ăn ban đầu
Chế độ ăn ban đầu cần thực hiện
ngay từ lúc nhập viện cho đến khi sự ngon miệng của trẻ trở lại bình thường.
Một số trẻ sẽ ăn bình thường
ngay lúc nhập viện, nhưng rất nhiều trẻ chỉ thèm ăn sau 3 - 4 ngày, khi tình
trạng nhiễm khuẩn đã được điều trị. Khẩu phần ăn chứa 75kcal/100ml có thành
phần như sau:
+ Bột sữa tách kem 25g
+ Dầu thực vật 20g
+ Đường 60g
+ Bột gạo (hoặc những bột ngũ
cốc khác) 60g
+ Nước vừa đủ 1000ml
Trộn những thành phần này và đun
trong 5 phút để nấu chín bột ngũ cốc. Trẻ sẽ nhận được 130ml/kg/ngày từ công
thức này. Những trẻ không thể uống được thì nên cho ăn qua ống thông dạ dày và
chia làm 6 bữa.
Chế độ ăn tiếp theo
Sau khi thèm ăn trở lại, trẻ nên
được ăn chế độ ăn tiếp theo, chế độ ăn này chứa 100Kcal/100ml:
+ Bột sữa tách kem 80g
+ Dầu thực vật 60g
+ Đường 50g
+ Nước vừa đủ 1000ml
Nên cho trẻ ăn càng nhiều càng
tốt theo khẩu phần ăn trên, để đạt được lượng ăn hàng ngày tối thiểu là
120ml/kg/ngày và có thể đạt đến 200ml/ngày hoặc hơn khi cảm giác ngon miệng được
cải thiện.
Vitamin, chất khoáng và muối
Nếu có điều kiện, nên sử dụng
hỗn hợp muối sau đây cho vào 2 lít thức ăn lỏng cho 2 chế độ ăn đã mô tả ở
trên.
+ Kali Clorua (KCL) 3,6g
+ Kali Citrat (K3 Citrate) 1,3g
+ Magie (MgCl26H2O) 1,2g
+ Kẽm (Zn acetate.2H2O) 130mg
+ Đồng (CuSO4.7H2O) 22mg
+ Natri Selen (NaSeO4.10H2O) 0,44mg
+ Kali Iốt (KI) 0,20mg
Sử dụng vitamin A theo hướng
dẫn. Cần cung cấp các loại vitamin với liều gấp 2 lần nhu cầu khuyến cáo hàng
ngày, có thể bổ sung thêm vào khẩu phần ăn hoặc cho uống riêng. Bổ sung sắt
ngay khi cân nặng đã phục hồi.
Sử dụng kháng sinh
Tất cả trẻ SDD nặng cần được điều
trị bằng kháng sinh phổ rộng, ví dụ như Gentamicin và Ampicillin trong vài ngày
từ khi nhập viện. Phối hợp kháng sinh phổ rộng cho trẻ có dấu hiệu sốc nhiễm
khuẩn. Dựa theo tình trạng nhạy cảm và kháng thuốc của bệnh nhân để chọn kháng
sinh. Cần khám kỹ hàng ngày để phát hiện và điều trị kịp thời các nhiễm trùng
khác.
5.8. Xử trí
tiêu chảy cho trẻ bị nhiễm HIV
Khác với trẻ em khác, trẻ nhiễm
HIV có cơ địa suy giảm miễn dịch do HIV gây nên.
Vì vậy, ngoài mắc các bệnh thông
thường theo lứa tuổi, trẻ nhiễm HIV còn dễ mắc thêm các bệnh nhiễm trùng cơ
hội, trong đó có tiêu chảy.
Nguyên nhân gây tiêu chảy
ở trẻ em nhiễm HIV:
- Các căn nguyên gây tiêu chảy
cấp hay gặp ở trẻ nhỏ như vi rút, vi khuẩn (lỵ, tả), các ký sinh trùng (lỵ
amớp, giardia).
- Các nguyên nhân gây tiêu chảy kéo
dài hay gặp gồm lao, Cryptosporidia, Microsporidia,...
Biểu hiện tiêu chảy kéo dài
(trờn 14 ngày) không rừ nguyên nhân ở trẻ nhiễm HIV là tiêu chuẩn để phân loại
trẻ nhiễm HIV giai đoạn tiến triển (giai đoạn lâm sàng 3 và 4).
Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và
xử trớ tiêu chảy ở trẻ nhiễm HIV/AIDS: tương tự như ở trẻ khác, tuy nhiên cần
lưu ý:
- Trẻ nhiễm HIV/AIDS thường có SDD
kốm theo (cần chỳ ý khi đánh giá).
- Nguyên nhân tiêu chảy kéo dài
ở trẻ nhiễm HIV/AIDS thường khó xác định và trong nhiều trường hợp tiêu chảy kéo
dài sẽ ổn định khi được điều trị bằng thuốc kháng vi rút HIV (ARV -
antiretrovirus).
- Sau khi điều trị đợt tiêu chảy
kéo dài ổn định, nên gửi trẻ lại phòng khám ngoại trừ HIV để đánh giá tiêu
chuẩn điều trị bằng thuốc kháng vi rút HIV.
- Tiêu chảy ở trẻ HIV thường gây
tình trạng giảm hấp thu Lactose, vì vậy có thể chỉ định sử dụng các chế phẩm không
chứa Lactose khi cần.
5.9. Những
vấn đề khác liên quan đến tiêu chảy
Sốt
Trẻ tiêu chảy có thể có sốt do
nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hoá (như viêm phổi, nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn đường
tiết niệu, hoặc viêm tai giữa). Trẻ nhỏ khi mất nước có thể bị sốt. Vì vậy khi
trẻ tiêu chảy có sốt, cần phải phát hiện ngay các nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu
hoá, đặc biệt khi đã được bù đủ dịch mà trẻ vẫn sốt.
Nếu trẻ ở vùng sốt rét lưu hành
(Plasmodium falciparum) bị sốt (thân nhiệt từ 380c trở lên), hoặc tiền sử có
sốt trong vòng năm ngày trở lại thì cho trẻ dùng thuốc chống sốt rét theo phác
đồ điều trị của chương trình sốt rét.
Nếu trẻ sốt cao (thân nhiệt từ 390
trở lên) thì bắt buộc phải điều trị ngay để hạ sốt. Việc điều trị này bao gồm
điều trị ổ nhiễm khuẩn với kháng sinh thích hợp kết hợp với sử dụng thuốc hạ
sốt (như paracetamol). Hạ sốt sẽ làm cho trẻ bớt kích thích, khó chịu và sẽ ăn,
uống tốt hơn.
Co giật
Nếu trẻ bị tiêu chảy có kèm theo
co giật cần phải tìm và điều trị các tình trạng sau đây:
- Co giật do sốt: Thường hay xảy
ra ở trẻ bú mẹ, đặc biệt khi thân nhiệt của trẻ > 400c hoặc thân nhiệt tăng quá
nhanh. Điều trị bằng paracetamol, liều lượng 15mg/kg/lần, 60mg/kg/24 giờ. Có
thể lau mát kết hợp với thông thoáng gió (quạt) nếu thân nhiệt >390C. Cần
khám kỹ để loại trừ trẻ bị viêm màng não.
- Hạ đường máu: Tình trạng này
đôi khi gặp ở trẻ bị tiêu chảy do quá trình tạo glucose không đủ. Nếu nghi ngờ
trẻ bị hôn mê hoặc co giật do hạ đường máu thì tiêm chậm tĩnh mạch (> 5
phút) dung dịch glucose 10% với liều 5 ml/kg. Nếu do hạ đường máu, trẻ thường
nhanh chóng hồi phục, trong những tình huống như vậy cần tiếp tục cho trẻ uống
dung dịch ORS (hoặc truyền dung dịch có 5% glucose) cho đến khi trẻ ăn được trở
lại để tránh tình trạng hạ đường máu tái diễn.
Thiếu vitamin A
Tiêu chảy làm giảm hấp thu và
làm tăng nhu cầu vitaminA. Dự trữ vitamin A ở cơ thể của trẻ em thấp, vì vậy
khi bị tiêu chảy cấp hoặc tiêu chảy kéo dài trẻ rất dễ bị tổn thương mắt do bị
thiếu vitamin A (khô giác mạc), thậm chí bị mù. Tình trạng này hay gặp ở trẻ bị
tiêu chảy, trong hoặc ngay sau khi mắc sởi hay ở trẻ bị SDD.
Vì vậy khi trẻ bị tiêu chảy cần
phải khám mắt thường qui để phát hiện mờ giác mạc hoặc tổn thương kết mạc (chấm
Bitot). Nếu trẻ có các tổn thương này, phải cho uống ngay vitamin A và cho uống
nhắc lại vào ngày hôm sau với liều:
200 000 đơn vị/liều cho trẻ từ
12 tháng đến 5 tuổi
100 000 đơn vị/liều cho trẻ từ 6
tháng đến 12 tháng.
50 000 đơn vị/liều cho trẻ dưới
6 tháng.
Đối với trẻ chưa có dấu hiệu tổn
thương mắt nhưng đang bị SDD nặng hoặc bị sởi trong vòng một tháng trở lại thì
cũng điều trị bổ sung vitamin A với liều tương tự. Phải thường xuyên hướng dẫn
bà mẹ cho trẻ ăn thức ăn giàu carotene: hoa quả màu vàng, đỏ (cam, cà rốt, gấc
...), các loại rau, đậu màu xanh sẫm (rau cải, rau ngót, đậu xanh, đậu hà
lan...), các thực phẩm có nguồn gốc động vật (trứng, gan, sữa không tách bơ...)
5.10. Kháng
sinh và thuốc khác
Kháng sinh
- Như đã đề cập trong phần 5.4
điều trị nghi ngờ tả và 5.5 xử lý lỵ, ngoại trừ các bệnh được liệt kê dưới đây,
tuyệt đối không dùng kháng sinh để điều trị thường quy cho trẻ bị tiêu chảy vì
không hiệu quả và có thể nguy hiểm.
- Chỉ sử dụng kháng sinh trong
những trường hợp tiêu chảy phân máu, nghi ngờ tả có mất nước nặng và có xét
nghiệm xác định nhiễm Gardia duoedenalis.
Thuốc chống tiêu chảy
Mặc dù một số thuốc đã được sử
dụng phổ biến, nhưng không có hiệu quả và không nên sử dụng trong điều trị tiêu
chảy cấp ở trẻ em, một số thuốc có thể gây nguy hiểm. Những sản phẩm đó gồm:
- Thuốc hấp phụ: Kaolin,
attapulgite, smectit, than hoạt cholestyramine,.. Các thuốc này làm cải thiện
việc điều trị tiêu chảy dựa trên khả năng làm săn gây táo và bất hoạt độc tố của
vi khuẩn hoặc những chất khác gây ra tiêu chảy. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng
lâm sàng nào trong chỉ định điều trị thường quy tiêu chảy cấp ở trẻ em.
- Thuốc giảm nhu động:
Loperamid, opium, diphenoxilate, atropine, paregoric. Những thuốc này có thể
làm giảm số lần đi tiêu chảy ở người lớn nhưng không làm giảm đáng kể mức độ
tiêu chảy ở trẻ em, hơn thế nữa những thuốc này còn gây ra liệt ruột, làm cho
thời gian bị tiêu chảy kéo dài. Thuốc còn có tác dụng an thần, làm cho trẻ khó
uống dung dịch ORS và thậm chí gây các tổn thương hệ thần kinh trung ương.
- Bismuth subsalicylate: Thuốc
làm giảm lượng phân tiêu chảy trên người lớn bị tiêu chảy do ăn thức ăn lạ như
khi đi du lịch. Trong thực tế, thuốc này ít có tác dụng với trẻ bị tiêu chảy.
- Các thuốc hỗn hợp: những thuốc
phối hợp các tính năng ở trên (hấp phụ, chống nhu động, kháng sinh và những
thuốc khác) đều không phù hợp, giá đắt, nhiều tác dụng phụ. Vì vậy, không nên
dùng cho trẻ bị tiêu chảy.
Racecadotril, tác nhân ức chế enkephalinase,
bảo tồn vai trò chống xuất tiết của enkephalins tại ruột, do đó làm giảm lượng
phân bài xuất, giảm nguy cơ mất nước mà không ảnh hưởng đến nhu động ruột,
không gây táo bón thứ phát, không ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương.
Racecadotril được sử dụng rộng rãi để điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em tại các nước
Châu Âu và một số nước khác (kết hợp với liệu pháp bù dịch đường uống) (CDC
recommendations and reports, 21/11/2003/52).
Những thuốc khác
- Thuốc chống nôn: những thuốc
thuộc nhóm này như prochlorperzin và chlorpromazin không được sử dụng cho trẻ
nhỏ và trẻ bị tiêu chảy vì thuốc làm an thần, gây ngủ, hạn chế việc uống ORS
của trẻ. Hơn nữa, khi trẻ được bù đủ dịch trẻ sẽ hết nôn.
- Các thuốc kích thích tim mạch:
sốc xảy ra ở trẻ bị tiêu chảy do mất dịch và giảm khối lượng. Do vậy, việc điều
trị sốc chủ yếu là truyền dịch tĩnh mạch nhanh và điều chỉnh rối loạn điện
giải. Không được sử dụng các thuốc kích thích tim và vận mạch (như adrenaline,
nicotinamide).
- Máu và plasma: máu, plasma
hoặc plasma tổng hợp không được chỉ định cho trẻ mất nước do tiêu chảy. Những
trẻ này chỉ cần bù lại nhiều dịch và cân bằng điện giải. Tuy vậy, các chế phẩm
của máu chỉ dùng khi trẻ bị giảm khối lượng do sốc nhiễm khuẩn.
- Steroids: không có tác dụng và
không bao giờ chỉ định cho trẻ tiêu chảy.
- Thuốc tẩy: những loại thuốc
này làm cho tiêu chảy trầm trọng hơn.
6. PHÒNG
BỆNH TIÊU CHẢY
Điều trị tiêu chảy đúng làm giảm
nguy cơ tử vong nhưng không làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy. Cơ sở y tế là
nơi tốt nhất để điều trị và hướng dẫn các thành viên của gia đình trẻ, giúp họ
thực hiện các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy. Khi điều trị tiêu chảy bà mẹ sẽ
là người tiếp nhận những thông tin này. Để tránh đưa quá nhiều thông tin cho bà
mẹ, chỉ nên nhấn mạnh 1 hoặc 2 điểm thích hợp nhất với thực tế của bà mẹ và đứa
trẻ.
6.1. Nuôi con bằng sữa mẹ
Trong 6 tháng đầu đời, trẻ cần được
bú mẹ hoàn toàn, có nghĩa là một đứa trẻ khoẻ mạnh cần được bú sữa mẹ và không
phải ăn hoặc uống thêm thứ gì khác như nước, các loại nước chè, nước hoa quả, nước
cháo, sữa động vật hoặc thức ăn nhân tạo,... Trẻ được bú mẹ hoàn toàn sẽ ít mắc
bệnh tiêu chảy và tỉ lệ tử vong thấp hơn so với trẻ không được bú mẹ hoặc không
được bú mẹ hoàn toàn. Bú mẹ cũng làm giảm nguy cơ dị ứng sớm, đồng thời cũng
tăng sức đề kháng chống lại các bệnh nhiễm trùng, làm giảm các đợt nhiễm trùng
khác (ví dụ : viêm phổi). Nên cho trẻ bú mẹ đến khi trẻ được 2 tuổi. Cho trẻ
trẻ bú mẹ càng sớm càng tốt ngay sau sinh mà không cho ăn bất cứ loại thức ăn
nào khác.
Bảng 8: Những lợi ích của
bú mẹ
1. Sữa mẹ là thức ăn hoàn hảo
nhất, cung cấp tất cả các chất dinh dưỡng và nước cần thiết cho trẻ trong 6
tháng đầu đời và tiếp tục cung cấp tới một nửa các chất dinh dưỡng cho đến khi
trẻ 2 tuổi.
2. Thành phần dinh dưỡng của sữa
mẹ là lý tưởng nhất cho trẻ bú mẹ. Sữa công thức hay sữa động vật có thể bị pha
loãng, làm giảm giá trị dinh dưỡng, hoặc pha quá đặc lại không cung cấp đủ nước.
Do đó, tỷ lệ các chất dinh dưỡng bị mất cân đối.
3. Sữa mẹ có chứa các chất miễn
dịch, giúp trẻ chống lại bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là tiêu chảy. Các chất này
không có trong sữa động vật hay thức ăn nhân tạo.
4. Bú mẹ là sạch nhất, không
phải sử dụng chai, núm vú nhân tạo, nước và các loại sữa khác. Những thứ này
rất dễ bị nhiễm khuẩn, có thể gây tiêu chảy.
5. Bú mẹ ngay sau khi sinh giúp gắn
kết tình cảm giữa mẹ và con, giúp cho đứa trẻ cảm thấy an toàn, ấm cúng hơn.
6. Hiện tượng không dung nạp sữa
rất hiếm gặp ở trẻ bú mẹ.
7. Nuôi con bằng sữa mẹ giúp cho
bà mẹ đẻ thưa hơn. Những bà mẹ cho con bú sẽ chậm thụ thai sau khi sinh hơn
những bà mẹ không cho con bú.
Nếu không có điều kiện cho trẻ
bú mẹ, cho trẻ ăn sữa động vật (cho trẻ ăn trước 6 tháng) hoặc sữa công thức
nên dùng thìa và cốc. Chai sữa và núm vú không nên sử dụng vì khó làm sạch, dễ
nhiễm khuẩn gây tiêu chảy. Cần hướng dẫn cách pha sữa bằng nước sạch đun sôi để
ấm khoảng 600C.
6.2. Cải thiện nuôi dưỡng bằng
thức ăn bổ sung (ăn sam)
Thức ăn bổ sung nên cho ăn khi
trẻ 6 tháng tuổi. Tuy nhiên, có thể cho trẻ ăn thức ăn bổ sung vào bất cứ thời
gian nào sau 4 tháng tuổi nếu trẻ phát triển kém. Thực hành ăn sam tốt bao gồm
lựa chọn thức ăn giầu chất dinh dưỡng và chế biến hợp vệ sinh. Lựa chọn thức ăn
bổ sung dựa vào chế độ ăn và thực phẩm an toàn sẵn có tại địa phương. Cùng với
sữa mẹ hoặc sữa khác, phải cho trẻ ăn thức ăn nghiền nhỏ và bổ sung thêm trứng,
thịt, cá và hoa quả. Những thức ăn khác phải nấu nhừ, có rau và cho thêm dầu ăn
(5 -10ml/bữa).
Ngoài việc thuyết phục bà mẹ cho
trẻ bú mẹ hoàn toàn và thực hành ăn sam, cán bộ y tế cần giới thiệu cách sử
dụng biểu đồ tăng trưởng để theo dõi cân nặng của trẻ. Phải cân và ghi vào biểu
đồ tăng trưởng trước khi cho trẻ rời cơ sở y tế.
6.3. Sử dụng nước sạch
Có thể giảm nguy cơ tiêu chảy
bằng sử dụng nước sạch. Gia đình cần:
- Chọn nguồn nước sạch nhất có
thể.
- Không được tắm, giặt và đại tiện
gần nguồn nước. Xây hố xí cách nguồn nước ít nhất 10 mét ở phía đất thấp hơn.
- Không cho động vật đến gần
nguồn nước.
- Chứa nước trong chum, vại được
rửa sạch hàng ngày, có nắp đậy. Không để người và động vật uống nước trực tiếp
ở chum vại. Dùng gáo cán dài để múc nước, không chạm tay vào nước.
- Nếu sẵn chất đốt thì sử dụng nước
đã đun sôi cho trẻ uống và chế biến thức ăn. Nước chỉ cần đun sôi chứ không cần
đun sôi kéo dài tốn chất đốt.
Khối lượng và chất lượng nước dự
trữ trong gia đình có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy. Nếu có thể
thì để một lượng nước lớn sử dụng cho vệ sinh, còn nguồn nước sạch nhất thì
chứa riêng dùng để uống và chế biến thức ăn.
6.4. Rửa tay thường quy
Tất cả các nguyên nhân gây tiêu
chảy được truyền bằng tay khi bị nhiễm bẩn phân. Nguy cơ của tiêu chảy giảm đi
khi thành viên gia đình thực hành rửa tay. Tất cả thành viên trong gia đình cần
phải rửa tay của họ thật kỹ sau khi đi ngoài, sau khi vệ sinh cho trẻ đi ngoài,
sau khi dọn phân cho trẻ, trước khi chuẩn bị thức ăn và trước khi ăn. Rửa tay
sạch đòi hỏi phải sử dụng xà phòng hoặc chất thay thế sẵn có trong vùng như
tro, có đủ nước để rửa tay thật kỹ.
6.5. Thực phẩm an toàn
Thực phẩm dễ nhiễm các tác nhân
gây tiêu chảy trong tất cả các khâu từ sản xuất đến chế biến thức ăn bao gồm:
nuôi trồng có sử dụng phân tươi, mua bán nơi công cộng (chợ), chế biến thức ăn
tại nhà hoặc quán ăn và bảo quản thức ăn sau chế biến.
Thực hành an toàn vệ sinh thực
phẩm cá nhân cũng cần được nhấn mạnh. Khi tuyên truyền, giáo dục sức khoẻ cần
tập trung vào thông điệp chính về chế biến và sử dụng thực phẩm.
- Không ăn thực phẩm sống, trừ
những rau quả đã bóc vỏ và phải ăn ngay.
- Rửa tay kỹ với xà phòng sau đi
ngoài và trước khi chế biến thức ăn hoặc ăn.
- Nấu kỹ thức ăn.
- Ăn thức ăn nóng hoặc hâm kỹ
lại trước khi ăn.
- Rửa sạch và làm khô tất cả
dụng cụ trước, sau khi nấu và ăn.
- Bảo quản thức ăn đã chế biến
vào dụng cụ sạch riêng biệt để tránh nhiễm bẩn.
- Sử dụng lồng bàn để tránh
ruồi.
6.6. Sử dụng hố xí và xử lý phân
an toàn
Môi trường mất vệ sinh làm lan
rộng các tác nhân gây tiêu chảy. Những tác nhân này được bài tiết từ phân làm
lây nhiễm cho người và động vật. Xử lý phân đúng hạn chế lây nhiễm. Phân làm
nhiễm bẩn nguồn nước nơi trẻ chơi, nơi bà mẹ giặt quần áo và nơi lấy nước dùng cho
gia đình. Các gia đình cần quan tâm đến chất lượng và vệ sinh của hố xí. Nếu hố
xí không đạt tiêu chuẩn thì phải đại tiện vào hố và chôn phân ngay sau khi đại
tiện. Phân của trẻ em thường chứa tác nhân gây tiêu chảy, phải thu dọn, đổ vào
hố xí hoặc chôn ngay sau khi đi ngoài.
6.7. Phòng bệnh bằng vắc xin
- Phải tiêm phòng đầy đủ các
loại vắc xin theo lịch tiêm chủng mở rộng.
- Tiêm phòng sởi có thể giảm tỷ
lệ mắc và mức độ trầm trọng của tiêu chảy. Tất cả trẻ em cần tiêm phòng sởi ở
độ tuổi khuyến nghị.
- Rotavirus: đã triển khai ở các
nước phát triển cho thấy hiệu quả phòng ngừa tiêu chảy do rotavirus rất tốt.
Hiện nay, có nhiều dạng chế phẩm vắc xin phòng rotavirus, liều lượng và cách sử
dụng theo hướng dẫn của nhà sản xuất và Chương trình tiêm chủng quốc gia. Từ
tháng 6 năm 2009, Tổ chức Y tế thế giới đã chính thức khuyến cáo đưa vắc xin
Rota vi rút vào trong chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em trên toàn cầu.
Việt Nam đang cân nhắc việc đưa vắc xin phòng rota vi rút vào trong chương
trình Tiêm chủng mở rộng trong tương lai.
- Vắc xin tả uống và vắc xin thương
hàn được chỉ định sử dụng cho những vùng có nguy cơ dịch theo chỉ đạo của Cục Y
tế Dự phòng và Chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia.
Ngoài ra còn một số vắc xin khác
như vắc xin lỵ, vắc xin E. coli đang được nghiên cứu sản xuất và sẽ được đưa
vào sử dụng trong tương lai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tham khảo tiếng Việt
1. Cẩm nang triển khai công tác
phòng chống bệnh tả (Tài liệu dùng cho cán bộ y tế) - Bộ Y tế, tháng 12 năm
2007.
2. Đánh giá và phân loại trẻ
bệnh từ 2 tháng đến 5 tuổi, quyển 2, Tài liệu huấn luyện kỹ năng xử trớ lồng
ghộp trẻ bệnh cho cán bộ y tế phòng khám đa khoa khu vực và trạm y tế xã, 2008.
3. Điều trị trẻ bệnh, quyển 4,
Tài liệu huấn luyện kỹ năng xử trớ lồng ghộp trẻ bệnh cho cán bộ y tế phòng khám
đa khoa khu vực và trạm y tế xã, 2008.
4. Khám lại, quyển 7, Tài liệu
huấn luyện kỹ năng xử trớ lồng ghộp trẻ bệnh cho cán bộ y tế phòng khám đa khoa
khu vực và trạm y tế xã, 2008.
5. Khuyên bảo bà mẹ điều trị
tiêu chảy tại nhà - Tài liệu hướng dẫn cho cán bộ y tế, Chương trình phòng
chống bệnh tiêu chảy, Tổ chức Y tế Thế giới, 2008.
6. Kỹ năng giám sát - Điều trị
tiêu chảy, Chương trình phòng chống bệnh tiêu chảy, Tổ chức Y tế Thế giới,
2008.
7. Tham vấn cho bà mẹ, quyển 5,
Tài liệu huấn luyện kỹ năng xử trớ lồng ghộp trẻ bệnh cho cán bộ y tế phòng khám
đa khoa khu vực và trạm y tế xã, 2008.
8. Tiêu chảy nhiễm trùng cấp -
tr. 99, số 2, tháng 4 năm 2004, Thời sự Y Dược học, Hội Y Dược học thành phố Hồ
Chí Minh.
Tài liệu tham khảo tiếng Anh
9. ACIP Provisional recommendations
for the prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children.
Date of ACIP vote: June 25, 2008. Date of posting of provisional
recommendations: July 1, 2008.
10. An integrated approach to confronting
diarrheal disease, January 2008, http://www.path.org, PATH.
11. Clinical management of acute
diarrahoea, Unicef – World health organization, 2004.
12. Diarrhoea treatment
guidlines including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation
for clinic-based healthcare workers, 2005.
13.Guidlines for the control of Shigellosis,
including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1 – WHO, 2005.
14. Implementing the new recommendations
on the clinical management of diarrhoea - Guidlines for policy makers and programme
managers, Unicef - World health organization, 2006.
15. Protecting young children
from diarrheal disease, volume 5, issue 3, december 2008, PATH.World Health Organization,
Weekly Epidemiologic Record, 5 JUNE 2009, No. 23, 2009, 84, 213 - 236
16. RotaTeq [Rotavirus vaccine,
Live, Oral, Pentavalent], 9714301, Marck & Co, INC Whitehourse Station, NJ
08889, USA, 2008.
17. The enhanced diarrheal
disease control initiative, May 2007, PATH.
18. Weekly epimediological record,
No 32, 2007, 82, 285 - 296, http://www.who.int/wer.
19. World Health Organization, Weekly
Epidemiologic Record, 5 JUNE 2009, No. 23, 2009, 84, 213–236
PHỤ LỤC 2:
RỬA TAY THƯỜNG QUY
Bước 1: Làm ướt hai bàn tay bằng
nước sạch. Thoa xà phòng vào lòng bàn tay. Chà xát hai lòng bàn tay vào nhau.
Bước 2: Dùng ngón tay và lòng
bàn này cuốn và xoay lần lượt từng ngón của bàn tay kia và ngược lại.
Bước 3: Dùng lòng bàn tay này
chà xát chéo lên mu bàn tay kia và ngược lại.
Bước 4: Dùng đầu ngón tay của
bàn tay này miết vào kẽ giữa các ngón của bàn tay kia và ngược lại.
Bước 5: Chụm 5 đầu ngón tay của
tay này cọ vào lòng bàn tay kia bằng cách xoay đi, xoay lại.
Bước 6: Xả cho sạch hết xà phòng
dưới nguồn nước sạch. Lau khô tay bằngkhăn hoặc giấy sạch.
Chú ý: Thời gian mỗi lần rửa tay
tối thiểu là 01 phút. Các bước 2, 3, 4, 5 làm đi làm lại tối thiểu 5 lần.
PHỤ LỤC 3:
LỊCH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG
Lịch tiêm chủng cho trẻ dưới 1
tuổi (Theo hướng dẫn của Bộ Y tế)
|
Tên
vắc xin
|
Số
lần tiêm/uống
|
Phạm
vi áp dụng
|
Tháng
tuổi
|
|
<1
|
2
|
3
|
4
|
...
|
9
|
|
Vắc xin phòng lao (BCG)
|
1
|
Toàn
quốc
|
X
|
|
|
|
|
|
|
Vắc
xin phòng bại liệt * (OPV)
|
3
|
Toàn
quốc
|
|
X
|
X
|
X
|
|
|
|
Vắc
xin phòng bạch hầu - ho gà - uốn vỏn * (DPT)
|
3
|
Toàn
quốc
|
|
X
|
X
|
X
|
|
|
|
Vắc
xin viêm gan B
|
3
|
Toàn
quốc
|
X
|
X
|
|
X
|
|
|
|
Vắc
xin sởi
|
1
|
Toàn
quốc
|
|
|
|
|
|
X
|
Ghi chú:
* Nếu trẻ không được tiêm chủng
đúng lịch thì cần được tiêm càng sớm càng tốt ngay sau đó. Khoảng cách tối
thiểu giữa các mũi tiêm chủng cùng loại vắc xin là 4 tuần.