|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2008/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 26
tháng 04 năm 2021
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI RÚT CORONA MỚI
(SARS-COV-2)
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017
của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ
Y tế;
Theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn cập nhật, bổ
sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm hô hấp cấp tính do chủng vi rút
Corona mới (nCoV) được thành lập tại Quyết định số 319/QĐ-BYT ngày 06/02/2020 của
Bộ trưởng;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa
bệnh- Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2)” thay thế “Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2)” ban hành kèm
theo Quyết định số 3351/QĐ-BYT ngày 29/7/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 3. Các Ông/Bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh
Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra; Tổng cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng các Tổng
Cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực
thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ
trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như điều 3;
- Phó TTgCP. Vũ Đức Đam- Trưởng BCĐQG Phòng CD COVID-19 (để báo cáo);
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp);
- Cổng TTĐT Bộ Y tế; website Cục QLKCB;
- Lưu: VT; KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
Trưởng Tiểu ban điều trị - Ban chỉ đạo QG PCD COVID-19
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI RÚT CORONA MỚI (SARS-COV-2)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2008/QĐ-BYT ngày 26 tháng 04 năm 2021 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
Vi rút Corona (CoV) là một họ vi rút lây truyền từ
động vật sang người và gây bệnh cho người từ cảm lạnh thông thường đến các tình
trạng bệnh nặng, đe dọa tính mạng của người bệnh như Hội chứng hô hấp cấp tính
nặng (SARS-CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012. Từ
tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là
căn nguyên gây dịch Viêm đường hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành phố Vũ Hán
(tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn thế giới gây đại dịch toàn cầu.
Vi rút SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người chủ yếu qua giọt bắn đường
hô hấp và qua đường tiếp xúc. Vi rút cũng có khả năng lây truyền qua đường khí
dung (aerosol), đặc biệt tại các cơ sở y tế và những nơi đông người và ở không
gian kín. Bên cạnh đó, vi rút cũng liên tục biến đổi tạo ra hàng ngàn biến thể
khác nhau trên toàn thế giới làm cho khả năng lây lan mạnh hơn và khó kiểm soát
hơn.
Người bệnh COVID-19 có biểu hiện lâm sàng đa dạng:
từ nhiễm không có triệu chứng, tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng,
suy hô hấp, sốc nhiễm trùng, suy chức năng đa cơ quan và tử vong, đặc biệt ở những
người cao tuổi, người có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch, hoặc có đồng nhiễm
hay bội nhiễm các căn nguyên khác như vi khuẩn, nấm. Cơ chế bệnh sinh của bệnh
có vai trò của “cơn bão cytokine” và huyết khối mao mạch phổi trong các ca bệnh
có suy hô hấp nặng và nguy kịch.
Hiện nay chưa có thuốc đặc hiệu nên chủ yếu là điều
trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Các biện pháp phòng bệnh chính là tiêm
phòng vắc xin, phát hiện sớm và cách ly ca bệnh.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Định nghĩa ca bệnh
1.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ
Bao gồm các trường hợp:
A. Người bệnh có sốt và/hoặc viêm đường hô hấp cấp
tính không lý giải được bằng các nguyên nhân khác.
B. Người bệnh có bất kỳ triệu chứng hô hấp nào
VÀ có tiền sử đến/qua/ở/về từ vùng dịch tễ* có bệnh COVID-19
trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng HOẶC tiếp
xúc gần (**) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định COVID-19 trong khoảng
14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng.
* Vùng dịch tễ: được xác định là những quốc
gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc COVID-19 lây truyền nội địa, hoặc nơi có ổ
dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng,
chống COVID-19” của Bộ Y tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dự phòng.
* * Tiếp xúc gần: bao gồm
- Tiếp xúc tại các cơ sở y tế, bao gồm: trực tiếp
chăm sóc người bệnh COVID-19; làm việc cùng với nhân viên y tế mắc COVID-19; tới
thăm người bệnh hoặc ở cùng phòng bệnh có người bệnh mắc COVID-19.
- Tiếp xúc trực tiếp trong khoảng cách ≤ 2 mét với
trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
- Sống cùng nhà với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc
xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
- Cùng nhóm làm việc hoặc cùng phòng làm việc với
ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.
- Cùng nhóm: du lịch, công tác, vui chơi, buổi liên
hoan, cuộc họp ... với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc
bệnh.
- Di chuyển trên cùng phương tiện (ngồi cùng hàng,
trước hoặc sau hai hàng ghế) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc
COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
1.2. Trường hợp bệnh xác định
Là trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc bất cứ người nào
có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật real - time RT-PCR
được thực hiện bởi các cơ sở xét nghiệm do Bộ Y tế cho phép khẳng định.
III. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
- Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7
ngày.
- Khởi phát: Triệu chứng hay gặp là sốt, ho khan, mệt
mỏi và đau cơ. Một số trường hợp đau họng, nghẹt mũi, chảy nước mũi, đau đầu,
ho có đờm, nôn và tiêu chảy.
- Diễn biến:
+ Hầu hết người bệnh (khoảng hơn 80%) chỉ sốt nhẹ,
ho, mệt mỏi, không bị viêm phổi và thường tự hồi phục sau khoảng một tuần. Tuy
nhiên một số trường hợp không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng nào.
+ Khoảng gần 20% số bệnh nhân diễn biến nặng, thời
gian trung bình từ khi có triệu chứng ban đầu tới khi diễn biến nặng thường khoảng
7- 8 ngày. Các biểu hiện nặng bao gồm: viêm phổi, viêm phổi nặng cần nhập viện...Trong
đó khoảng 5% cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với các biểu hiện hô
hấp cấp (thở nhanh, khó thở, tím tái, ...), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
(ARDS), sốc nhiễm trùng, suy chức năng các cơ quan bao gồm tổn thương thận và tổn
thương cơ tim, dẫn đến tử vong.
+ Tử vong xảy ra nhiều hơn ở người cao tuổi, người
suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh mạn tính kèm theo. Ở người lớn, các yếu tố
tiên lượng tăng nguy cơ tử vong là tuổi cao, điểm suy đa tạng SOFA cao khi nhập
viện và nồng độ D-dimer > 1 mg/L.
- Thời kỳ hồi phục: Sau giai đoạn toàn phát 7-10
ngày, nếu không có ARDS bệnh nhân sẽ hết sốt các dấu hiệu lâm sàng dần trở lại
bình thường và khỏi bệnh.
- Chưa có bằng chứng khác biệt về các biểu hiện lâm
sàng của COVID-19 ở phụ nữ mang thai.
- Ở trẻ em, đa số trẻ mắc COVID-19 có các biểu hiện
lâm sàng nhẹ hơn người lớn, hoặc không có triệu chứng. Các dấu hiệu thường gặp ở
trẻ em là sốt và ho, hoặc các biểu hiện viêm phổi. Tuy nhiên một số trẻ mắc
COVID-19 có tổn thương viêm đa cơ quan giống bệnh Kawasaski: sốt; ban đỏ hoặc
xung huyết giác mạc, hoặc phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân; suy tuần hoàn;
các biểu hiện tổn thương chức năng tim và tăng men tim; rối loạn tiêu hóa; rối
loạn đông máu và tăng các chỉ số viêm cấp.
2. Xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu thay đổi
không đặc hiệu:
- Số lượng bạch cầu trong máu có thể bình thường hoặc
giảm; số lượng bạch cầu lympho thường giảm, đặc biệt nhóm diễn biến nặng.
- Protein C phản ứng (CRP) bình thường hoặc tăng,
procalcitonin (PCT) thường bình thường hoặc tăng nhẹ. Một số trường hợp có thể
tăng nhẹ ALT, AST, CK, LDH.
- Trong các trường hợp diễn biến nặng có các biểu
hiện suy chức năng các cơ quan, rối loạn đông máu, tăng D-dimer, rối loạn điện
giải và toan kiềm.
3. X-quang và chụp cắt lớp
(CT) phổi
- Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên,
hình ảnh X-quang bình thường
- Khi có viêm phôi, tổn thương thường ở hai bên với
dấu hiệu viêm phổi kẽ hoặc đám mờ (hoặc kính mờ) lan tỏa, ở ngoại vi hay thùy
dưới. Tổn thương có thể tiến triển nhanh trong ARDS. Ít khi gặp dấu hiệu tạo
hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.
4. Xét nghiệm chẩn đoán căn
nguyên
- Kỹ thuật real-time RT-PCR
- Kỹ thuật Xpert XPRESS trên hệ thống GeneXpert
(RT- PCR khép kín)
- Giải trình tự gene từ các mẫu bệnh phẩm
- Test nhanh để tìm kháng nguyên SARS-CoV-2 và/hoặc
kỹ thuật LAMP (khuếch đại đẳng nhiệt qua trung gian vòng lặp: Loop-mediated
Isothermal Amplification) để phát hiện vật liệu di truyền của SARS-CoV-2.
Trường hợp xét nghiệm cho kết quả dương tính hoặc
âm tính nhưng người bệnh có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ thì phải khẳng định lại
bằng kỹ thuật realtime RT-PCR.
IV. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ LÂM SÀNG
Bệnh COVID-19 có các mức độ như sau:
1. Không triệu chứng:
là người nhiễm SARS-CoV-2 được khẳng định bằng xét nghiệm realtime RT-PCR dương
tính, nhưng không có triệu chứng lâm sàng.
2. Mức độ nhẹ: Viêm đường hô
hấp trên cấp tính
- Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 có các triệu chứng
lâm sàng không đặc hiệu như như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau
đầu, đau mỏi cơ.
- Không có các dấu hiệu của viêm phổi hoặc thiếu ô
xy.
3. Mức độ vừa: Viêm phổi
- Người lớn và trẻ lớn: bị viêm phổi (sốt,
ho, khó thở, thở nhanh) và không có dấu hiệu viêm phổi nặng, SpO2 ≥
93% khi thở khí trời.
- Trẻ nhỏ: trẻ có ho hoặc khó thở và thở
nhanh. Thở nhanh được xác định khi nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng; ≥
50 lần/phút ở trẻ từ 2-11 tháng; ≥ 40 lần/phút ở trẻ từ 1 - 5 tuổi) và không có
các dấu hiệu của viêm phổi nặng.
- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuy nhiên , hình ảnh
X-quang, siêu âm hoặc CT phổi thấy hình ảnh viêm phổi kẽ hoặc phát hiện các biến
chứng.
4. Mức độ nặng- Viêm phổi nặng
- Người lớn và trẻ lớn: sốt hoặc nghi ngờ nhiễm
trùng hô hấp, kèm theo bất kỳ một dấu hiệu sau: nhịp thở > 30 lần/phút, khó
thở nặng, hoặc SpO2 < 93% khi thở khí phòng.
- Trẻ nhỏ: ho hoặc khó thở, và có ít nhất một
trong các dấu hiệu sau đây: tím tái hoặc SpO2 < 93%; suy hô hấp nặng
(thở rên, rút lõm lồng ngực);
+ Hoặc trẻ được chẩn đoán viêm phổi và có bất kỳ dấu
hiệu nặng sau: không thể uống/bú được; rối loạn ý thức (li bì hoặc hôn mê); co
giật. Có thể có các dấu hiệu khác của viêm phổi như rút lõm lồng ngực, thở
nhanh (tần số thở/phút như trên).
- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp X-quang phổi để
xác định các biến chứng.
5. Mức độ nguy kịch
5.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
(ARDS)
- Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc
xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng.
- X-quang, CT scan hoặc siêu âm phổi: hình ảnh
mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các
nốt ở phổi.
- Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy
tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi
do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy cơ.
- Thiếu ô xy máu: ở người lớn, phân loại dựa
vào chỉ số PaO2/FiO2 (P/F) và SpO2/FiO2
(S/F) khi không có kết quả PaO2:
+ ARDS nhẹ: 200 mmHg < P/F ≤ 300 mmHg với PEEP
hoặc CPAP ≥ 5 cm H2O.
+ ARDS vừa: 100 mmHg < P/F ≤ 200 mmHg với PEEP ≥
5 cmH2O).
+ ARDS nặng: P/F ≤ 100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O
+ Khi không có PaO2: S/F ≤ 315 gợi ý
ARDS (kể cả những người bệnh không thở máy)
- Thiếu ô Xy máu: ở trẻ em dựa vào các chỉ số
OI (chỉ số Oxygen hóa: OI = MAP* x FiO2 x 100/PaO2)
(MAP*: áp lực đường thở trung bình) hoặc OSI (chỉ số Oxygen hóa sử dụng
SpO2: OSI = MAP x FiO2 x 100/SpO2) cho người
bệnh thở máy xâm nhập, và PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2
cho thở CPAP hay thở máy không xâm nhập (NIV):
+ NIV BiLevel hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O qua mặt
nạ: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg hoặc SpO2/FiO2
≤ 264
+ ARDS nhẹ (thở máy xâm nhập): 4 ≤ OI <8 hoặc 5
≤ OSI < 7,5
+ ARDS vừa (thở máy xâm nhập): 8 ≤ OI <16 hoặc
7,5 ≤ OSI < 12,3
+ ARDS nặng (thở máy xâm nhập): OI ≥ 16 hoặc OSI ≥
12,3
5.2. Nhiễm trùng huyết (sepsis)
- Người lớn: có dấu hiệu rối loạn chức năng
các cơ quan:
+ Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê
+ Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa ô xy thấp
+ Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh, hoặc hạ
huyết áp, da nổi vân tím
+ Thiểu niệu hoặc vô niệu
+ Xét nghiệm có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu,
nhiễm toan, tăng lactate, tăng bilirubine...
- Trẻ em: khi nghi ngờ hoặc khẳng định do
nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
(SIRS) và một trong số đó phải là thay đổi thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất
thường.
5.3. Sốc nhiễm trùng
- Người lớn: hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi
sức dịch, phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình
(MAP) ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/L.
- Trẻ em: sốc nhiễm trùng xác định khi có:
+ Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào: khi huyết áp
tâm thu < 5 bách phân vị hoặc > 2SD dưới ngưỡng bình thường theo lứa tuổi,
hoặc (trẻ < 1 tuổi: < 70 mmHg; trẻ từ 1-10 tuổi: < 70 + 2 x tuổi; trẻ
> 10 tuổi: < 90 mmHg).
+ Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau: thay đổi ý thức,
nhịp tim nhanh hoặc chậm (< 90 nhịp/phút hoặc > 160 nhịp/phút ở trẻ nhũ
nhi, và < 70 nhịp/phút hoặc > 150 nhịp/phút ở trẻ nhỏ); thời gian làm đầy
mao mạch kéo dài (> 2 giây); hoặc giãn mạch ấm/mạch nẩy; thở nhanh, da nổi
vân tím hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết; tăng nồng độ lactate; thiểu
niệu; tăng hoặc hạ thân nhiệt.
5.4. Các biến chứng nặng- nguy kịch khác:
nhồi máu phổi, đột quỵ, sảng.
Cần theo dõi sát và áp dụng các biện pháp chẩn đoán
xác định khi nghi ngờ và có biện pháp điều trị phù hợp.
6. Hội chứng viêm hệ thống liên
quan tới Covid-19 ở trẻ em
(Multisytem Inflammatory Syndrome in Children-
MIS-C)
Chẩn đoán khi có các tiêu chuẩn sau: Trẻ 0 -
19 tuổi có sốt ≥ 3 ngày VÀ có 2 trong các dấu hiệu sau:
1) Ban đỏ hoặc xung huyết giác mạc hoặc phù nề niêm
mạc miệng, bàn tay, chân;
2) Hạ huyết áp hoặc sốc;
3) Suy giảm chức năng tim, tổn thương màng tim,
viêm màng ngoài tim, bất thường mạch vành xác định qua siêu âm, tăng proBNP,
Troponin;
4) Rối loạn đông máu (PT, APTT, D-Dimer cao); Rối
loạn tiêu hóa cấp tính (ỉa chảy, đau bụng, nôn)
VÀ có tăng các markers viêm (CRP, máu lắng,
procalcitonin)
VÀ không do các căn nguyên nhiễm trùng khác
VÀ có bằng chứng của nhiễm COVID-19 hoặc tiếp
xúc gần với người mắc COVID-19.
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Cần chẩn đoán phân biệt viêm đường hô hấp cấp do
SARS-CoV-2 (COVID-19) với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân hay gặp khác,
bao gồm cả các tác nhân gây dịch bệnh nặng đã biết:
+ Vi rút cúm mùa (A/H3N2, A/H1N1, B), vi rút á cúm,
vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus, myxovirrus, adenovirus.
+ Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus
thông thường.
+ Các căn nguyên khuẩn vi khuẩn hay gặp, bao gồm
các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia etc.
+ Các căn nguyên khác có thể gây viêm đường hô hấp
cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV, và MERS-CoV.
- Cần chẩn đoán phân biệt các tình trạng nặng của
người bệnh (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan...) do các căn nguyên khác hoặc
do tình trạng nặng của các bệnh lý mạn tính kèm theo.
VI. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
- Các trường hợp bệnh nghi ngờ, cần làm xét nghiệm
khẳng định nhiễm SARS-CoV-2.
- Lấy dịch đường hô hấp trên (dịch hầu họng &
mũi họng) để xét nghiệm xác định vi rút bằng kỹ thuật realtime RT- PCR.
- Khi mẫu bệnh phẩm dịch đường hô hấp trên âm tính
nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần lấy dịch đường hô hấp dưới (đờm, dịch hút
phế quản, dịch rửa phế nang).
- Nếu người bệnh thở máy có thể chỉ cần lấy dịch đường
hô hấp dưới.
- Không khuyến cáo sử dụng các xét nghiệm phát hiện
kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19.
- Những trường hợp bệnh nghi ngờ, kể cả ở những trường
hợp đã xác định được tác nhân thông thường khác, cần làm xét nghiệm khẳng định
để xác định SARS-CoV-2 ít nhất một lần.
- Cấy máu nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm trùng huyết,
nên cấy máu trước khi dùng kháng sinh, cần xét nghiệm các căn nguyên vi khuẩn,
vi rút khác nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ.
- Cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng
và thăm dò thường quy tùy từng tình trạng người bệnh để chẩn đoán, tiên lượng,
và theo dõi người bệnh.
- Những trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 cần
báo cáo Bộ Y tế hoặc CDC địa phương.
- Xác định về mặt dịch tễ học liên quan đến các trường
hợp dương tính với SARS-CoV-2 như: nơi sinh sống, nơi làm việc, đi lại, lập
danh sách những người đã tiếp xúc trực tiếp, tuân thủ theo hướng dẫn giám sát
và phòng, chống COVID 19 của Bộ Y tế.
VII. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY
NHIỄM TỨC THÌ
Dự phòng lây nhiễm là một bước quan trọng trong chẩn
đoán và điều trị người bệnh mắc COVID-19, do vậy cần được thực hiện ngay khi
người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y tế. Các biện pháp dự phòng chuẩn phải
được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y tế.
1. Tại khu vực sàng lọc &
phân loại bệnh nhân.
- Cho người bệnh nghi ngờ đeo khẩu trang và hướng dẫn
tới khu vực cách ly.
- Bảo đảm khoảng cách giữa các người bệnh ≥ 2 mét.
- Hướng dẫn người bệnh che mũi miệng khi ho, hắt
hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc dịch hô hấp.
2. Áp dụng các biện pháp dự
phòng giọt bắn.
- Đeo khẩu trang y tế nếu làm việc trong khoảng
cách 2m với người bệnh.
- Ưu tiên cách ly người bệnh nghi ngờ ở phòng
riêng, hoặc sắp xếp nhóm người bệnh cùng căn nguyên trong một phòng. Nếu không
xác định được căn nguyên, xếp người bệnh có có chung các triệu chứng lâm sàng
và yếu tố dịch tễ. Phòng bệnh cần được bảo đảm thông thoáng.
- Khi chăm sóc gần người bệnh có triệu chứng hô hấp
(ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt.
- Hạn chế người bệnh di chuyển trong cơ sở y tế và
người bệnh phải đeo khẩu trang khi ra khỏi phòng.
3. Áp dụng các biện pháp dự
phòng tiếp xúc.
- Nhân viên y tế phải sử dụng các trang thiết bị bảo
vệ cá nhân (khẩu trang y tế, kính bảo vệ mắt, găng tay, áo choàng) khi vào
phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi phòng và tránh đưa tay bẩn lên mắt, mũi, miệng.
- Vệ sinh và sát trùng các dụng cụ (ống nghe, nhiệt
kế) trước khi sử dụng cho mỗi người bệnh.
- Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môi trường xung
quanh như cửa phòng, công tắc đèn, quạt...
- Đảm bảo phòng bệnh thoáng khí, mở các cửa sổ
phòng bệnh (nếu có).
- Hạn chế di chuyển người bệnh
- Vệ sinh tay
4. Áp dụng các biện pháp dự
phòng lây truyền qua đường không khí.
- Các nhân viên y tế khi khám, chăm sóc người bệnh
đã xác định chẩn đoán, hoặc/và làm các thủ thuật như đặt ống nội khí quản, hút
đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu tim phổi... phải sử dụng các thiết bị bảo vệ
cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt, khẩu trang N95 hoặc tương
đương.
- Nếu có thể, thực hiện thủ thuật ở phòng riêng, hoặc
phòng áp lực âm.
- Hạn chế người không liên quan ở trong phòng khi
làm thủ thuật
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị chung
- Phân loại người bệnh và xác định nơi điều trị
theo các mức độ nghiêm trọng của bệnh:
+ Các trường hợp bệnh nghi ngờ (có thể xem như tình
trạng cấp cứu): cần được khám, theo dõi và cách ly ở khu riêng tại các cơ sở y
tế, lấy bệnh phẩm đúng cách để làm xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán xác định.
+ Trường hợp bệnh xác định cần được theo dõi và điều
trị cách ly hoàn toàn.
+ Ca bệnh nhẹ (viêm đường hô hấp trên, viêm phổi
nhẹ) điều trị tại các khoa phòng thông thường.
+ Ca bệnh nặng (viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết)
hoặc ca bệnh nhẹ ở người có các bệnh mạn tính hay người cao tuổi cần được
điều trị tại các phòng cấp cứu của các khoa, phòng hoặc hồi sức tích cực.
+ Ca bệnh nặng-nguy kịch: (suy hô hấp nặng,
ARDS, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan) cần được điều trị hồi sức tích cực.
- Do chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị hỗ trợ và điều
trị triệu chứng là chủ yếu.
- Cá thể hóa các biện pháp điều trị cho từng trường
hợp, đặc biệt là các ca bệnh nặng-nguy kịch.
- Có thể áp dụng một số phác đồ điều trị nghiên cứu
được Bộ Y tế cho phép.
- Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tình
trạng nặng, biến chứng của bệnh.
2. Các biện pháp theo dõi và điều
trị chung
- Nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh cần được đảm bảo
thông thoáng, có thể sử dụng hệ thống lọc không khí hoặc các biện pháp khử
trùng phòng bệnh khác như đèn cực tím (nếu có).
- Vệ sinh mũi họng, có thể giữ ẩm mũi bằng nhỏ dung
dịch nước muối sinh lý, súc miệng họng bằng các dung dịch vệ sinh miệng họng
thông thường.
- Giữ ấm
- Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải.
- Thận trọng khi truyền dịch cho người bệnh viêm phổi
nhưng không có dấu hiệu của sốc.
- Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng, bổ sung
vitamin nếu cần thiết. Với các người bệnh nặng - nguy kịch, áp dụng hướng dẫn
dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc đã ban hành.
- Hạ sốt nếu sốt cao, có thể dùng paracetamol liều
10-15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày cho trẻ em và không quá 2 gam/ngày với
người lớn.
- Giảm ho bằng các thuốc giảm ho thông thường nếu cần
thiết.
- Đánh giá, điều trị, tiên lượng các tình trạng bệnh
lý mãn tính kèm theo (nếu có).
- Tư vấn, hỗ trợ tâm lý, động viên người bệnh.
- Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng, tiến triển
của tổn thương phổi trên phim X-quang và/hoặc CT phổi, đặc biệt trong khoảng
ngày thứ 7-10 của bệnh, phát hiện các dấu hiệu tiến triển nặng của bệnh như suy
hô hấp, suy tuần hoàn để có các biện pháp can thiệp kịp thời.
- Tại các cơ sở điều trị cần có các trang thiết bị,
dụng cụ cấp cứu tối thiểu: máy theo dõi độ bão hòa ô xy, hệ thống/bình cung cấp
ô xy, thiết bị thở ô xy (gọng mũi, mask thông thường, mask có túi dự trữ),
bóng, mặt nạ, và dụng cụ đặt ống nội khí quản phù hợp các lứa tuổi.
3. Điều trị suy hô hấp
3.1. Liệu pháp ô xy và theo dõi
- Cần cho thở ô xy ngay với bệnh nhân viêm đường
hô hấp cấp nặng có suy hô hấp, thiếu ô xy máu, sốc để đạt đích SpO2
> 94%
- Ở người lớn nếu có các dấu hiệu cấp cứu (gắng sức
nặng, rút lõm lồng ngực, tím tái, giảm thông khí phổi) cần làm thông thoáng đường
thở và cho thở ô xy ngay để đạt đích SpO2 ≥ 94% trong quá trình hồi
sức. Cho thở ô xy qua gọng mũi (1-4 lít/phút), hoặc mask thông thường, hoặc
mask có túi dự trữ, với lưu lượng ban đầu là 5 lít/phút và tăng lên tới 10-15
lít/phút nếu cần. Khi bệnh nhân ổn định hơn, điều chỉnh để đạt đích SpO2
≥ 90% cho người lớn, và SpO2 ≥ 92-95% cho phụ nữ mang thai.
- Với trẻ em, nếu trẻ có các dấu hiệu cấp cứu như
khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn mê, co giật.., cần cung cấp oxy trong quá trình
cấp cứu để đạt đích SpO2 ≥ 94%. Khi tình trạng trẻ ổn định, điều chỉnh
để đạt đích SpO2 ≥ 96%.
- Theo dõi sát tình trạng người bệnh để phát hiện
các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở oxy để có can thiệp kịp thời.
3.2. Điều trị suy hô hấp nguy kịch & ARDS
- Khi tình trạng giảm ô xy máu không được cải thiện
bằng các biện pháp thở ô xy, SpO2 ≤ 92%, hoặc/và gắng sức hô hấp: có
thể cân nhắc chỉ định thở thở ô xy dòng cao qua gọng mũi (High Flow Nasal
Oxygen), CPAP, hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP.
- Không áp dụng biện pháp thở máy không xâm nhập ở
người bệnh có rối loạn huyết động, suy chức năng đa cơ quan, và rối loạn ý thức.
- Cần theo dõi chặt chẽ người bệnh để phát hiện các
dấu hiệu thất bại để có can thiệp kịp thời. Nếu tình trạng thiếu ô xy không cải
thiện với các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập, cần đặt ống nội khí quản
và thở máy xâm nhập.
- Cần đặt ống nội khí quản bởi người có kinh nghiệm,
áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm qua không khí khi đặt ống nội khí quản.
- Hỗ trợ hô hấp: áp dụng phác đồ hỗ trợ hô hấp
trong ARDS cho người lớn và trẻ em. Chú ý các điểm sau:
+ Thở máy: áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi,
với thể tích khí lưu thông thấp (4-8 ml/kg trọng lượng lý tưởng) và áp lực thì
thở vào thấp (giữ áp lực cao nguyên hay Pplateau < 30 cmH2O, ở trẻ
em, giữ Pplateau < 28 cmH2O). Thể tích khí lưu thông ban đầu 6
ml/kg, điều chỉnh theo sự đáp ứng của người bệnh và theo mục tiêu điều trị.
+ Chấp nhận tăng CO2, giữ đích pH ≥
7.20.
+ Trường hợp ARDS nặng ở người lớn, cân nhắc áp dụng
thở máy ở tư thế nằm sấp 12-16 giờ/ngày (nếu có thể).
+ Có thể áp dụng chiến lược PEEP cao cho ARDS vừa
và nặng. Tùy theo độ giãn nở (compliance) của phổi để cài đặt PEEP phù hợp.
+ Tránh ngắt kết nối người bệnh khỏi máy thở dẫn tới
mất PEEP và xẹp phổi. Nên sử dụng hệ thống hút nội khí quản kín.
+ Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, có thể thở máy cao tần
(HFOV-High Frequency Oscillatory Ventilation) sớm (nếu có), hoặc khi thất bại với
thở máy thông thường. Không sử dụng HFOV cho người lớn.
+ Cần đảm bảo an thần, giảm đau thích hợp khi thở
máy. Trong trường hợp ARDS vừa - nặng, có thể dùng thuốc giãn cơ, nhưng không
nên dùng thường quy.
- Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ, tránh quá tải dịch,
đặc biệt ngoài giai đoạn bù dịch hồi sức tuần hoàn.
- Trường hợp thiếu ô xy nặng, dai dẳng, thất bại với
các biện pháp điều trị thông thường, cân nhắc chỉ định và sử dụng các kỹ thuật
trao đổi ô xy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho từng trường hợp cụ thể và thực
hiện ở những nơi có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật này.
- Do ECMO chỉ có thể thực hiện được ở một số cơ sở
y tế lớn, nên trong trường hợp cân nhắc chỉ định ECMO, các cơ sở cần liên hệ, vận
chuyển người bệnh sớm và tuân thủ quy trình vận chuyển người bệnh do Bộ Y tế
quy định.
4. Điều trị sốc nhiễm trùng
Áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng cho người
lớn và trẻ em. Chú ý một số điểm sau
4.1. Hồi sức dịch
- Sử dụng dịch tinh thể đẳng trương như nước muối
sinh lý hay Ringer lactat. Tránh dùng các dung dịch tinh thể nhược trương, dung
dịch Haes-steril, Gelatin để hồi sức dịch.
- Liều lượng:
+ Người lớn: truyền nhanh 250-500 ml, trong 15-30
phút đầu, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.
+ Trẻ em: 10-20 ml/kg, truyền tĩnh mạch nhanh trong
30-60 phút đầu, nhắc lại nếu cần thiết, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau
mỗi lần bù dịch nhanh.
- Cần theo dõi sát các dấu hiệu của quá tải dịch
trong khi hồi sức dịch như suy hô hấp nặng hơn, gan to, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch
cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù phổi...nếu xuất hiện, cần giảm hoặc dừng truyền dịch.
- Theo dõi các dấu hiệu cải thiện tưới máu: huyết
áp trung bình > 65 mgHg cho người lớn và theo lứa tuổi ở trẻ em; lượng nước
tiểu (> 0.5 ml/kg/giờ cho người lớn, và > 1 ml/kg/giờ cho trẻ em), cải
thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc da, tình trạng ý thức, và nồng độ
lactat trong máu.
4.2. Thuốc vận mạch
Nếu tình trạng huyết động, tưới máu không cải thiện,
cần cho thuốc vận mạch sớm.
- Người lớn: nor-adrenaline là lựa chọn ban
đầu, điều chỉnh liều để đạt đích huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg
và cải thiện tưới máu. Nếu tình trạng huyết áp và tưới máu không cải thiện hoặc
có rối loạn chức năng tim dù đã đạt được đích MAP với dịch truyền và thuốc co mạch,
có thể cho thêm dobutamine.
- Trẻ em: adrenaline là lựa chọn ban đầu, có
thể cho dopamin, hoặc dobutamine. Trong trường hợp sốc giãn mạch (áp lực mạch
hay chênh lệch huyết áp tối đa và tối thiểu > 40 mmHg), cân nhắc cho thêm
nor-adrenaline. Điều chỉnh liều thuốc vận mạch để đạt đích MAP > 50th
bách phân vị theo lứa tuổi.
- Sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền
các thuốc vận mạch. Nếu không có đường truyền tĩnh mạch trung tâm, có thể dùng
đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền trong xương. Theo dõi các dấu hiệu
vỡ mạch và hoại tử.
- Có thể sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động
xâm nhập hoặc không xâm nhập tùy điều kiện tại mỗi cơ sở để đánh giá và theo
dõi tình trạng huyết động để điều chỉnh dịch và các thuốc vận mạch theo tình trạng
người bệnh.
4.3. Cấy máu và thuốc kháng sinh phổ rộng
theo kinh nghiệm sớm trong vòng một giờ xác định sốc nhiễm trùng.
4.4. Kiểm soát đường máu, (giữ nồng độ
đường máu từ 8-10 mmol/L), can xi máu, albumin máu, (truyền albumin khi nồng độ
albumin < 30 g/L, giữ albumin máu ≥ 35 g/L).
4.5. Trường hợp có các yếu tố nguy cơ
suy thượng thận cấp, hoặc sốc phụ thuộc catecholamine: có thể cho
hydrocorticone liều thấp: Người lớn hydrocortisone 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6
giờ; trẻ em 2 mg/kg/liều đầu tiên, sau đó 0,5-1,0 mg/kg mỗi 6 giờ.
4.6. Truyền khối hồng cầu khi cần, giữ
nồng độ huyết sắc tố ≥ 10 g/dl.
5. Điều trị hỗ trợ chức năng
các cơ quan
Tùy từng tình trạng cụ thể của mỗi người bệnh để có
các biện pháp hỗ trợ thích hợp.
- Hỗ trợ chức năng thận:
+ Đảm bảo huyết động, cân bằng nước và điện giải,
thuốc lợi tiểu khi cần thiết
+ Nếu tình trạng suy thận nặng, suy chức năng đa cơ
quan và/hoặc có quá tải dịch, chỉ định áp dụng các biện pháp thận thay thế như
lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, hoặc thẩm phân phúc mạc tùy điều kiện của
cơ sở điều trị.
- Hỗ trợ chức năng gan: nếu có suy gan
- Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu,
plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết. Nếu D-dimer tăng từ 500 - 1000
μg/L, sử dụng enoxaparine liều dự phòng; Nếu D-dimer tăng trên 1000 μg/L, dùng
enoxaparine liều điều trị.
6. Các biện pháp điều trị
khác
6.1. Corticosteroids toàn thân
6.1.1. Chỉ định
* Không sử dụng các thuốc corticosteroids toàn thân
thường quy cho viêm đường hô hấp trên, trừ khi có những chỉ định khác.
* Khuyến cáo sử dụng corticosteroid toàn thân (đường
tiêm, uống) trong những trường hợp sau:
a) Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa, nặng
hoặc nguy kịch theo mục 4, 5 mục phân loại các mức độ lâm sàng
* Mức độ vừa/nặng: chỉ định corticosteroid
toàn thân ngay khi bệnh nhân có bất kỳ một trong những biểu hiện sau đây:
- SpO2 ≤ 93% khi thở khí trời, hoặc/và
có dấu hiệu tím tái, hoặc cần phải thở ô xy hỗ trợ.
- Thở nhanh, xác định khi nhịp thở: > 30 lần/phút
ở người lớn và trẻ lớn > 5 tuổi; ≥ 40 lần/phút ở trẻ 1-5 tuổi; ≥ 50 lần/phút
ở trẻ 2-11 tháng, ≥ 60 lần/phút ở trẻ < 2 tháng.
- Các dấu hiệu của suy hô hấp nặng (co kéo cơ hô hấp
phụ, nói hụt hơi; ở trẻ em có các dấu hiệu rút lõm lồng ngực, thở rên, tím tái,
hoặc có bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm như trẻ không thể uống/bú được; rối loạn ý thức
(li bì hoặc hôn mê); co giật.
* Mức độ nguy kịch: Bất kỳ bệnh nhân nào cần
thở máy (không xâm nhập hoặc xâm nhập) và/hoặc dùng thuốc vận mạch; hoặc có các
tiêu chuẩn của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS); nhiễm trùng huyết
(sepsis) và sốc nhiễm trùng (septic shock).
h) Hội chứng viêm hệ thống ở trẻ em liên quan tới
COVID-19 (Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C)
c) Những trường hợp covid-19 có bệnh nền cần
phải tiếp tục điều trị bệnh nền bằng corticosteroid toàn thân
6.1.2. Thuốc và liều lượng
a. Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa, nặng hoặc
nguy kịch:
- Ưu tiên sử dụng DEXAMETHASONE
- Thời gian sử dụng: tối thiểu tới 7-10 ngày
- Cần theo dõi sát glucose máu và các tác dụng bất
lợi khác của thuốc trong thời gian sử dụng corticosteroid và có các biện pháp xử
lý phù hợp.
* Dexamethasone
- Liều lượng:
+ Người lớn: 6 mg, 1 lần/ngày
+ Trẻ em: 0.15 mg/kg/lần (tối đa 6 mg), 1 lần/ngày
- Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống
Nếu không có sẵn Dexamethasone, có thể sử dụng
các loại steroid thay thế với liều lượng tương đương như sau:
* Hydrocortisone
- Liều lượng:
+ Người lớn: 50 mg/lần, 3 lần/ngày cách 8 giờ, hoặc
100 mg/lần, 2 lần/ngày, cách 12 giờ, tiêm tĩnh mạch
+ Trẻ em: 0.5 mg/kg/lần, 2 lần/ngày cách 12 giờ (tối
đa 150 mg/ngày)
- Đường dùng: tiêm tĩnh mạch
* Methylprednisolone
- Liều lượng:
+ Người lớn: 16 mg/lần, 2 lần/ngày cách 12 giờ
+ Trẻ em: 0.8 mg/kg/lần, 2 lần/ngày cách 12 giờ (tối
đa 32 mg/ngày)
- Đường dùng: tiêm tĩnh mạch
* Prednisolone
- Liều lượng:
+ Người lớn: 40 mg/lần, 1 lần/ngày,
+ Trẻ em: 1 mg/kg/lần (tối đa 40 mg), 1 lần/ngày
- Đường dùng: uống
b) Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới
COVID-19 ở trẻ em (Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C)
- Steroid được chỉ định cùng với IVIG và các biện
pháp điều trị hỗ trợ khác
- Thuốc sử dụng: methylprednisolone, prednisolone,
prednisone
- Đường dùng: tiêm tĩnh mạch, chuyển đường uống
* Liều lượng và cách sử dụng:
- Thể nhẹ-vừa: (không có suy hô hấp, suy tuần
hoàn): Methylprednisolone hoặc prednisolone 2 mg/kg/ngày (tối đa 40-60
mg/ngày), chia thành 2-3 lần, cách 8-12h, giảm dần liều và ngừng thuốc trong
2-3 tuần
- Thể nặng- nguy kịch: (có suy hô hấp, suy tuần
hoàn)
- Liều tấn công: Methylprednisolone 10-30 mg/ngày,
từ 1-3 ngày. Sau đó dùng prednisolone liều 2 mg/kg/ngày (tối đa 40-60 mg/ngày).
+ Giảm dần liều và ngừng trong thời gian 2-3 tuần
(thể nặng), và 6-8 tuần (với thể nguy kịch).
+ Giảm liều và ngừng thuốc theo diễn biến lâm sàng
của từng bệnh nhân
c) Những trường hợp COVID-19 có bệnh nền cần
tiếp tục điều trị bệnh nền bằng corticosteroid toàn thân
Loại corticosteroid, liều lượng, và cách sử dụng
duy trì theo tình trạng bệnh nền đã có
6.2. Điều trị và dự phòng rối loạn đông máu
Theo dõi, đánh giá lâm sàng và xét nghiệm (D-Dimer,
Fibrinogen...), phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
6.2.1. Người lớn: chỉ định và liều lượng Enoxaparin
theo bảng sau:
|
|
Nguy cơ thấp huyết khối tĩnh mạch
|
Nguy cơ trung bình huyết khối tĩnh mạch
|
Nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch
|
|
Tiêu chí
|
D-Dimer < 1000 ng/ml
Fibrinogen < 5 g/l
|
D-Dimer 1000-2900 ng/ml
Fibrinogen ≥ 5g/l
|
Có bất cứ yếu tố nguy cơ nào:
- D-Dimer ≥ 3000 ng/ml
- Fibrinogen ≥ 8g/l
- Die Score ≥ 4
- Thở máy, ECMO
- Có yếu tố nguy cơ cao tắc mạch phổi
|
|
Thuốc
|
BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ
hoặc heparin nếu CrCl <30 ml/phút
BMI 20-29: Enoxaprin 40 mg TDD mỗi 24 giờ
hoặc Heparin nếu CrCl <30 ml/phút
BIMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ
hoặc Heparin nếu CrCl <30 ml/phút
|
BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ
hoặc Heparin nếu CrCl < 30ml/phút
BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ
(0.5mg/kg/12 giờ) hoặc Heparin nếu CrCl <30 ml/phút
Nếu có sự gia tăng nhanh d-dimer hoặc tình trạng
oxy máu xấu đi cấp tính chuyển sang liều nguy cơ cao
|
≤ 150 kg: Enoxaparin 1 mg/kg TDD mỗi 12 giờ
>150kg hoặc CrCl <30 ml/phút: Heparin
chỉnh liều theo APTT
|
|
Theo dõi
|
Không khuyến cáo theo dõi Anti- Xa
|
Theo dõi Anti-Xa khi dùng enoxaparine
Theo dõi APTT khi dùng Heparin
|
Theo dõi Anti-Xa khi dùng Enoxaprin
Theo dõi APTT, AT III khi dùng Heparin
|
6.2.2. Trẻ em
- Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thấp: (trẻ được đặt
tĩnh mạch trung tâm, bệnh nặng nhưng không có tình trạng tăng đông, tăng viêm,
D-Dimer < 1500 ng/ml)
Enoxaparine tiêm dưới da theo liều lượng:
+ Trẻ < 2 tháng tuổi: 0.75 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ
+ Trẻ ≥ 2 tháng tuổi: 0.5 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ
- Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao: (trẻ trong
tình trạng nặng, nguy kịch tình trạng tăng đông, tăng viêm, D-Dimer > 1500
ng/ml, Feritin >500 ng/ml, CRP > 150mg/L, hoặc có tiền sử bị huyết khối)
Enoxaparine tiêm dưới da theo liều lượng:
+ Trẻ < 2 tháng tuổi: 1.5 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ
+ Trẻ ≥ 2 tháng tuổi: 1.0 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ
Theo dõi Anti-Xa, đích của Anti-Xa: 0.5-1.0 UI/ml
* Lưu ý:
- Luôn đánh giá nguy cơ chảy máu trước và trong quá
trình sử dụng liệu pháp chống đông. Đối với bệnh nhân đang chảy máu, giảm tiểu
cầu nặng (số lượng tiểu cầu < 25 G/L), hoặc mắc bệnh lý rối loạn đông máu bẩm
sinh, có thể sử dụng các biện pháp dự phòng không dùng thuốc (ví dụ tất áp lực).
- Phụ nữ mang thai sử dụng liều Enoxaparin dự phòng
trong giai đoạn cấp tính của bệnh (7-14 ngày), dừng trước khi dự kiến sinh 12
tiếng. Trường hợp bệnh nặng, cần hội chẩn các chuyên khoa để cân nhắc sử dụng
liều phù hợp. Xem xét kéo dài thêm 10 ngày liều dự phòng Enoxaparin sau giai đoạn
cấp tính.
- Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống đông dự
phòng đường uống (ví dụ warfarin), chuyển sang heparin không phân đoạn hoặc
heparin trọng lượng phân tử thấp.
* Nếu có chống chỉ định với Heparine và Enoxaparin;
sử dụng các biện pháp cơ học.
* Theo dõi bệnh nhân COVID-19 nếu có các dấu hiệu
nghi ngờ tắc mạch như đột quỵ, tắc mạch sâu, nhồi máu phổi, hội chứng vành cấp.
Nếu có các dấu hiệu nghi ngờ, cần áp dụng các biện pháp chẩn đoán và điều trị
thích hợp.
6.3. Lọc máu ngoài cơ thể
Các trường hợp ARDS nặng và/hoặc sốc nhiễm trùng nặng
không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các biện pháp điều trị thường. Cân nhắc sử dụng
các biện pháp lọc máu liên tục ngoài cơ thể bằng các loại quả lọc có khả năng hấp
phụ cytokines.
6.4. Immunoglobuline truyền tĩnh mạch (IVIG)
- Tùy từng trường hợp cụ thể, có thể cân nhắc sử dụng
IVIG cho những trường hợp bệnh nặng.
- Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 ở
trẻ em: Tổng liều 2 g/kg (tối đa 100g), truyền tĩnh mạch trong 12-24 giờ, hoặc
1 g/kg/ngày x 2 ngày
6.5. Thuốc kháng sinh
- Không sử dụng thuốc kháng sinh thường quy cho các
trường hợp viêm đường hô hấp trên đơn thuần.
- Với các trường hợp viêm phổi, cấy máu và cấy đờm
tìm vi khuẩn và cân nhắc sử dụng kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm có tác dụng
với các tác nhân vi khuẩn có thể đồng nhiễm gây viêm phổi, (tùy theo lứa tuổi,
dịch tễ, để gợi ý căn nguyên). Điều chỉnh kháng sinh thích hợp theo kháng sinh
đồ khi có kết quả phân lập vi khuẩn.
- Nếu có tình trạng nhiễm trùng huyết, cần cho
kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm, trong vòng một giờ từ khi xác định
nhiễm trùng huyết. Điều chỉnh kháng sinh thích hợp khi có kết quả vi khuẩn và
kháng sinh đồ.
- Các trường hợp nhiễm trùng thứ phát, tùy theo căn
nguyên, đặc điểm dịch tễ, kháng kháng sinh để lựa chọn kháng sinh thích hợp.
6.6. Thuốc kháng vi rút: Đã có nhiều
thuốc được thử nghiệm nhưng chưa có hiệu quả rõ ràng.
6.7. Phục hồi chức năng và chăm sóc dinh dưỡng
- Cân nhắc điều trị phục hồi chức năng hô hấp sớm,
chế độ dinh dưỡng đầy đủ Calo và các vitamin thiết yếu cho các người bệnh.
- Đảm bảo cân bằng nước, điện giải
6.8. Phát hiện và xử trí các biểu hiện thần
kinh và tâm thần.
- Đánh giá và điều trị mê sảng, đặc biệt những bệnh
nhân nặng: áp dụng các thang điểm đánh giá sảng, xác định và xử lý nguyên nhân
và có các biện pháp điều trị sảng thích hợp.
- Đánh giá các dấu hiệu lo âu và trầm cảm; áp dụng
các biện pháp hỗ trợ tâm lý xã hội và các can thiệp thích hợp
- Phát hiện và xử trí các vấn đề về rối loạn giấc
ngủ.
- Hỗ trợ sức khỏe tâm thần và hỗ trợ tâm lý xã hội
cơ bản cho tất cả những người nghi ngờ hoặc xác nhận mắc COVID-19.
7. Dự phòng biến chứng
Với các trường hợp nặng điều trị tại các đơn vị hồi
sức tích cực, cần dự phòng các biến chứng hay gặp sau:
7.1. Nhiễm trùng tại bệnh viện
7.1.1. Dự phòng viêm phổi thở máy
Áp dụng và tuân thủ gói dự phòng viêm phổi liên
quan tới thở máy:
- Nên đặt ống NKQ đường miệng.
- Đặt người bệnh nằm tư thế đầu cao 30-45 độ.
- Vệ sinh răng miệng.
- Sử dụng hệ thống hút kín, định kỳ làm thoát nước
đọng trong dây máy thở.
- Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi bệnh nhân; chỉ
thay dây máy thở khi bẩn hoặc hư hỏng trong khi người bệnh đang thở máy.
- Thay bình làm ấm/ẩm khi bị hỏng, bẩn, hoặc sau mỗi
5-7 ngày.
7.1.2. Dự phòng nhiễm trùng máu liên quan tới đường
truyền trung tâm.
Sử dụng bảng kiểm để theo dõi áp dụng các gói dự
phòng khi đặt đường truyền và chăm sóc đường truyền trung tâm. Rút đường truyền
trung tâm khi không cần thiết.
7.2. Loét do tỳ đè: Xoay trở người bệnh
thường xuyên
7.3. Viêm loét dạ dày do stress và xuất huyết
tiêu hóa
- Cho ăn qua đường tiêu hóa sớm (trong vòng 24-48
giờ sau nhập viện)
- Dùng thuốc kháng H2 hoặc ức chế bơm
proton cho những người bệnh có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa như thở máy ≥ 48 giờ,
rối loạn đông máu, điều trị thay thế thận, có bệnh gan, nhiều bệnh nền kèm
theo, và suy chức năng đa cơ quan.
7.4. Yếu cơ liên quan tới điều trị hồi sức
Khi có thể, tích cực cho vận động sớm trong quá
trình điều trị.
8. Một số quần thể đặc biệt
8.1. Phụ nữ mang thai
Khi nghi ngờ hoặc khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 cần
được điều trị theo các biện pháp như trên, tuy nhiên cần chú ý tới những thay đổi
sinh lý khi mang thai.
8.2. Người cao tuổi
Người cao tuổi với các bệnh lý nền kèm theo tăng
nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong. Chăm sóc và điều trị cần phối hợp các chuyên
khoa, cần chú ý tới những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi, cũng như tương tác
thuốc trong quá trình điều trị.
IX. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN
1. Người bệnh được xuất viện
khi có đủ các tiêu chuẩn sau
1.1. Người có triệu chứng
- Hết sốt, các triệu chứng lâm sàng cải thiện, toàn
trạng tốt, các dấu hiệu sinh tồn ổn định, chức năng các cơ quan bình thường,
xét nghiệm máu trở về bình thường, X-quang phổi cải thiện.
- Đã cách ly tập trung tại cơ sở y tế tối thiểu 14
ngày từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên VÀ tối thiểu hai mẫu bệnh phẩm
liên tiếp (cách nhau từ 48 đến 72 giờ) âm tính với SARS-CoV-2 bằng
phương pháp real-time RT-PCR; thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới
khi ra viện không quá 24h.
1.2. Người không có triệu chứng
- Cách ly tập trung tại cơ sở y tế tối thiểu 14
ngày VÀ tối thiểu hai mẫu bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau từ 48 đến 72 giờ)
xét nghiệm âm tính với SARS-CoV-2 bằng phương pháp realtime RT-PCR; thời gian từ
khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá 24h.
2. Theo dõi sau xuất viện
2.1. Người bệnh cần tiếp tục được cách ly phù hợp tại
nhà dưới sự giám sát của Y tế cơ sở và CDC địa phương thêm 14 ngày và theo dõi
thân nhiệt tại nhà 2 lần/ngày, nếu thân nhiệt cao hơn 38°C ở hai lần đo liên tiếp
hoặc có các dấu hiệu bất thường khác, phải đến khám lại ngay tại các cơ sở y tế.
Làm xét nghiệm SARS-CoV-2 bằng phương pháp real-time RT-PCR tại thời điểm ngày
thứ 7 và ngày thứ 14.
2.2. Đối với những trường hợp xét nghiệm SARS-CoV-2
bằng phương pháp real-time RT-PCR tái dương tính trong thời gian theo dõi sau
xuất viện, bệnh nhân cần được tiếp tục cách ly tại nhà 7 ngày và làm thêm một lần
xét nghiệm vào ngày thứ 7.