|
ỦY BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ CẦN THƠ
--------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1003/QĐ-UBND
|
Cần Thơ, ngày 01 tháng 4 năm 2015
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ CẦN THƠ
Căn cứ Luật Tổ chức
Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;
Căn
cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm
soát thủ tục hành chính; Nghị
định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ
sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số
05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ Tư pháp
hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả
thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường
và Giám đốc Sở Tư pháp,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 03 thủ tục hành
chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải
quyết của Sở Tài nguyên và Môi trường.
Điều 2.
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân
thành phố, Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường, Giám đốc Sở Tư pháp và các tổ
chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI
QUYẾT CỦA SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1003/QĐ-UBND ngày 01 tháng
4 năm 2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố Cần Thơ)
PHẦN I. DANH MỤC
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
2. Danh mục thủ tục
hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tài nguyên
và Môi trường
|
STT
|
Số hồ sơ TTHC
|
Tên thủ tục hành chính
|
Tên VBQPPL quy định nội dung sửa đổi, bổ sung, thay thế
|
|
II. LĨNH VỰC TÀI
NGUYÊN NƯỚC
|
|
1
|
T-CTH-220701
|
Cấp Giấy
phép hành nghề khoan nước dưới đất qui mô vừa và nhỏ
|
Thông
tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày 11 tháng 7 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi
trường quy định việc hành nghề khoan nước
dưới đất.
|
|
2
|
T-CTH-220704
|
Cấp
lại Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất qui mô vừa và nhỏ
|
Thông
tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày 11 tháng 7 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi
trường quy định việc hành nghề khoan nước
dưới đất.
|
|
3
|
T-CTH-220705
|
Gia hạn, điều chỉnh
nội dung Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất qui mô vừa và nhỏ
|
Thông
tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày 11 tháng 7 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi
trường quy định việc hành nghề khoan nước
dưới đất.
|
|
TỔNG SỐ: 03 THỦ TỤC
|
PHẦN II. NỘI DUNG
CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI
TRƯỜNG
II. LĨNH VỰC TÀI
NGUYÊN NƯỚC
1. Cấp Giấy
phép hành nghề khoan nước dưới đất qui mô vừa và nhỏ
a) Trình tự
thực hiện:
- Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.
- Bước 2: Nộp
hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Tài nguyên và Môi trường (số
09, đường Cách Mạng Tháng Tám, phường An Hòa, quận Ninh Kiều) hoặc gửi qua
đường bưu điện.
Công chức
tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:
+ Trường hợp
hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả.
+ Trường hợp
hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ
sơ.
- Bước 3: Kiểm tra thực tế.
+ Trường hợp
kiểm tra “ĐẠT” thì trình ký.
+ Trường hợp
kiểm tra “KHÔNG ĐẠT” thì yêu cầu tổ chức, cá nhân chỉnh sửa, bổ sung.
- Bước 4: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Tài
nguyên và Môi trường (số 09, đường Cách Mạng Tháng Tám, phường An Hòa, quận
Ninh Kiều).
+ Người nhận
kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp mất Phiếu nhận hồ sơ thì
phải xuất trình Giấy giới thiệu của tổ chức hoặc Giấy chứng minh nhân dân (nếu
là cá nhân).
+ Công chức
trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy giới thiệu hoặc Giấy chứng minh
nhân dân, viết Phiếu thu phí thẩm định hồ sơ và lệ phí cấp giấy phép (nếu có);
yêu cầu người đến nhận kết quả nộp tiền và ký nhận vào Sổ theo dõi trả
kết quả; trao kết quả cho người nhận.
Thời gian
tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày
lễ nghỉ)
+ Từ thứ Hai
đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút,
Chiều từ 13
giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút.
b) Cách
thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ
sở cơ quan hành chính nhà nước hoặc thông qua hệ thống bưu điện.
c) Thành
phần, số lượng hồ sơ:
- Thành
phần hồ sơ:
+ Đơn đề
nghị cấp phép hành nghề khoan nước dưới đất (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo
Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT);
+ Bản sao
có chứng thực hoặc bản sao chụp có xác nhận của cơ quan cấp quyết định thành
lập tổ chức hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của tổ chức, cá nhân đề
nghị cấp phép; trường hợp chỉ có bản sao chụp thì phải kèm bản chính để đối
chiếu;
+ Bản sao
có chứng thực hoặc bản sao chụp có xác nhận của cơ quan cấp văn bằng, chứng chỉ
của người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật theo quy định và hợp đồng lao động
đối với trường hợp tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép hợp đồng lao động với
người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật; trường hợp chỉ có bản sao chụp thì
phải kèm bản chính để đối chiếu;
+ Bản khai
kinh nghiệm chuyên môn trong hoạt động khoan nước dưới đất của người chịu trách
nhiệm chính về kỹ thuật của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép (theo Mẫu số 02
ban hành kèm theo Thông tư 40/2014/TT-BTNMT).
- Số
lượng hồ sơ: 01 bộ
d)Thời
hạn giải quyết: 18 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp
lệ (trong đó Sở Tài nguyên và Môi trường 15 ngày, UBND thành phố 03 ngày)
đ) Đối
tượng thực hiện thủ tục hành chính:
Tổ chức, cá nhân
e) Cơ quan
thực hiện thủ tục hành chính: Sở
Tài nguyên và Môi trường
g) Kết quả
thực hiện thủ tục hành chính: Giấy
phép
h) Phí thẩm
định: 700.000 đồng/hồ sơ.
i) Tên
mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm):
- Đơn đề
nghị cấp phép hành nghề khoan nước dưới đất (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo
Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT);
- Bản khai
kinh nghiệm chuyên môn trong hoạt động khoan nước dưới đất của người chịu trách
nhiệm chính về kỹ thuật của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép (theo Mẫu số 02
ban hành kèm theo Thông tư 40/2014/TT-BTNMT).
k) Yêu cầu,
điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):
- Có quyết
định thành lập tổ chức của cấp có thẩm quyền hoặc một trong các loại giấy chứng
nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và đăng ký thuế,
giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp đối với tổ chức, giấy chứng nhận đăng ký
hộ kinh doanh đối với nhóm cá nhân, hộ gia đình do cơ quan có thẩm quyền cấp
(sau đây gọi chung là giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh), trong đó có nội dung
hoạt động liên quan đến ngành nghề khoan nước dưới đất.
- Người đứng
đầu tổ chức hoặc người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật của tổ chức, cá nhân
hành nghề (sau đây gọi chung là người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật) phải
am hiểu các quy định của pháp luật về bảo vệ nước dưới đất và đáp ứng các điều
kiện sau:
+ Đối với
hành nghề khoan nước dưới đất quy mô nhỏ:
Có trình độ
chuyên môn tốt nghiệp trung cấp trở lên thuộc các ngành địa chất (địa chất thăm
dò, địa chất thủy văn, địa chất công trình, địa kỹ thuật), khoan và có ít nhất
hai (02) năm kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề hoặc công nhân khoan có tay
nghề bậc 3/7 hoặc tương đương trở lên và có ít nhất bốn (04) năm kinh nghiệm
liên tục trong lĩnh vực hành nghề; đã trực tiếp tham gia thiết kế, lập báo cáo
hoặc thi công khoan ít nhất năm (05) công trình khoan nước dưới đất.
Trường hợp
không có một trong các văn bằng quy định nêu trên thì phải có ít nhất năm (05)
năm kinh nghiệm liên tục trong lĩnh vực hành nghề, đã trực tiếp thi công ít
nhất mười (10) công trình khoan nước dưới đất và phải có chứng nhận đã qua khóa
đào tạo, tập huấn kỹ thuật về bảo vệ tài nguyên nước dưới đất trong hoạt động
hành nghề khoan nước dưới đất do Cục Quản lý tài nguyên nước hoặc Sở Tài nguyên
và Môi trường tổ chức.
+ Đối với hành
nghề khoan nước dưới đất quy mô vừa:
Có trình độ
chuyên môn tốt nghiệp đại học trở lên thuộc các ngành địa chất (địa chất
thăm dò, địa chất thủy văn, địa chất công trình, địa kỹ thuật),
khoan và có ít nhất ba (03) năm kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề hoặc tốt
nghiệp trung cấp trở lên thuộc các ngành địa chất (địa chất thăm dò, địa chất
thủy văn, địa chất công trình, địa kỹ thuật), khoan và có ít nhất năm (05) năm
kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề; đã trực tiếp tham gia lập đề án, báo
cáo thăm dò, thiết kế hệ thống giếng khai thác hoặc chỉ đạo thi công ít nhất
năm (05) công trình khoan nước dưới đất có lưu lượng từ 200m3/ngày
đêm trở lên.
+ Người chịu
trách nhiệm chính về kỹ thuật phải là người của tổ chức, cá nhân hành nghề hoặc
có hợp đồng lao động với tổ chức, cá nhân hành nghề theo quy định của pháp luật
về lao động. Trường hợp hợp đồng lao động là loại xác định thời hạn thì tại
thời điểm nộp hồ sơ, thời hạn hiệu lực của hợp đồng lao động phải còn ít nhất
là mười hai (12) tháng.
- Máy khoan và
các thiết bị thi công khoan phải bảo đảm có tính năng kỹ thuật phù hợp, đáp ứng
yêu cầu đối với quy mô hành nghề và an toàn lao động theo quy định hiện hành.
l) Căn cứ
pháp lý của thủ tục hành chính:
- Luật Tài nguyên nước số 17/2012/QH13;
- Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27
tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi
tiết thi hành một số điều của Luật Tài nguyên nước;
-
Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày 11 tháng 7 năm 2014 của Bộ
Tài nguyên và Môi trường quy định việc hành nghề khoan nước dưới đất;
-
Quyết định số 06/2014/QĐ-UBND ngày 15 tháng 8 năm 2014 của Ủy ban nhân
dân thành phố Cần Thơ quy định mức thu phí, lệ phí và tỉ lệ phần trăm để lại
cho đơn vị thu phí, lệ phí.
Ghi chú: Phần
chữ in nghiêng là nội dung sửa
đổi, bổ sung
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: ………...........................………………………..(1)
1. Tổ chức, cá nhân
đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ
chức, cá
nhân:....................................................................................
1.2. Địa
chỉ:........................................................................................................(2)
1.3. Số chứng minh nhân dân, ngày
cấp, nơi cấp: ............. (đối với cá nhân đề nghị cấp phép) (3)
1.4. Điện thoại:………………. Fax:………………
E-mail:.................................
1.5. Quyết định thành lập hoặc giấy
chứng nhận đăng ký kinh doanh (giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/giấy chứng
nhận đăng ký kinh doanh và đăng ký thuế/giấy chứng nhận đăng ký doanh
nghiệp/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hộ gia đình) số... ngày … tháng …
năm … do (tên cơ quan) cấp.
1.6. Bản kê khai năng lực chuyên môn
kỹ thuật hành nghề khoan nước dưới đất của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
a) Nguồn nhân lực:
- Thủ trưởng đơn vị hành nghề (đối
với tổ chức) hoặc cá nhân: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được
đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).
- Người chịu
trách nhiệm chính về kỹ thuật: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được
đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).
- Tổng số
người:……………………….. người, trong đó:
+ Số người
có trình độ đại học trở lên: ……………….. người.
+ Số công
nhân, trung cấp hoặc tương đương: ……………….. người.
b) Máy móc,
thiết bị chủ yếu:
- Máy
khoan:
|
Tên máy,
thiết bị khoan
|
Ký, mã
hiệu
|
Nước sản
xuất
|
Năm sản xuất
|
Công suất
|
Đường kính
khoan lớn nhất (mm)
|
Chiều sâu
khoan lớn nhất (m)
|
Số lượng
(bộ)
|
|
Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị khoan
|
|
|
|
|
|
|
|
- Thiết bị
khác:
|
Tên máy, thiết bị
|
Ký, mã hiệu
|
Nước sản xuất
|
Năm sản xuất
|
Thông số kỹ thuật chủ yếu
|
Số lượng (bộ)
|
|
Liệt kê chi tiết tên
từng loại thiết bị của tổ chức, cá nhân (máy bơm các loại, máy nén khí, thiết
bị đo địa vật lý, dụng cụ đo mực nước, lưu lượng, máy định vị GPS…)
|
|
|
|
|
|
(Trường hợp máy
khoan và các thiết bị hành nghề không thuộc sở hữu của tổ chức, cá nhân đề nghị
cấp phép thì phải kèm theo hợp đồng liên doanh hoặc giấy tờ, tài liệu để chứng
minh việc được sử dụng hợp pháp máy khoan, thiết bị trong thời gian hành nghề)
2. Nội dung đề nghị
cấp phép:
2.1. Quy mô hành
nghề:......................................................................................
(4)
2.2. Thời gian hành
nghề:....................................................................................
(5)
3. Giấy tờ tài liệu
nộp kèm theo Đơn này gồm có:
...................................................................................................................................
..............................................................................................................................(6)
4. Cam kết của chủ
giấy phép:
- (Tên tổ chức/cá
nhân đề nghị cấp phép) đã gửi một (01) bộ
hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố………….. (7)
- (Tên tổ chức/cá
nhân đề nghị cấp phép) có đủ máy, thiết
bị, năng lực chuyên môn để hành nghề khoan nước dưới đất theo quy mô đề nghị
cấp phép nêu trên. (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết các
nội dung, thông tin ghi trong Đơn, các tài liệu kèm theo là đúng sự thật và xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Đề nghị (tên cơ
quan cấp phép) xem xét và cấp giấy phép hành nghề cho (tên tổ chức/cá
nhân đề nghị cấp phép)./.
|
|
…, ngày … tháng … năm ……
Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
|
HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN
(1) Tên cơ quan cấp
phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô lớn) hoặc UBND cấp
tỉnh (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).
(2) Ghi rõ địa chỉ (số
nhà, đường phố/thôn/ấp, phường/xã/thị trấn, quận/huyện/thị xã, tỉnh/thành phố)
nơi đăng ký địa chỉ trụ sở chính (đối với tổ chức), địa chỉ thường trú (đối với
cá nhân hộ gia đình) của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép.
(3) Cá nhân đề nghị
cấp phép hành nghề phải nộp kèm bản sao có chứng thực Chứng minh nhân dân hoặc
bản sao chụp kèm bản chính để đối chiếu.
(4) Ghi rõ quy mô đề
nghị cấp phép hành nghề là: nhỏ, vừa, lớn.
(5) Ghi tối đa 5 năm.
(6) Liệt kê danh mục
giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo Đơn.
(7) Tên tỉnh/thành phố
trực thuộc Trung ương nơi đăng ký địa chỉ trụ sở chính (đối với tổ chức), địa
chỉ thường trú (đối với cá nhân hộ gia đình) của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp
phép (trường hợp cơ quan tiếp nhận hồ sơ là Cục Quản lý tài nguyên nước).
Mẫu số 02
BẢN KHAI KINH NGHIỆM CHUYÊN MÔN
TRONG HOẠT ĐỘNG KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
CỦA NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CHÍNH VỀ KỸ THUẬT
1. Họ và
tên:……………………………………………………………………..............
2. Ngày, tháng, năm
sinh:………………………………………………………..............
3. Nơi
sinh:………………………………………………………………………………
4. Số Chứng minh nhân
dân, ngày cấp, nơi cấp:……………………………………..…
5. Địa chỉ thường
trú:……………………………………………………………………
6. Trình độ chuyên
môn, ngành nghề được đào tạo:…………………………………….
7. Các văn bằng, chứng
chỉ đã được cấp:………………………………………..............
8. Số năm kinh nghiệm
trong lĩnh vực khoan nước dưới đất:…………………………...
9. Đã trực tiếp tham
gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng hoặc thi công, chỉ đạo thi công các
công trình khoan nước dưới đất như sau:
- Công trình có lưu
lượng dưới 200 m3/ngày:…………………... (số công trình);
- Công trình có lưu
lượng từ 200 m3/ngày đến 3000 m3/ngày:………… (số công
trình);
- Công trình có lưu
lượng từ 3000 m3/ngày trở lên:……………. (số công trình);
10. Thống kê các công
trình đã trực tiếp tham gia thực hiện:
|
STT
|
Thông tin về công trình đã thực hiện
|
Thời gian thực hiện (2)
|
Chủ công trình (3)
|
|
Tên công trình
|
Vị trí (xã, huyện, tỉnh)
|
Lưu lượng, m3/ngày đêm
|
Vai trò trong việc thực hiện (1)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
(Kèm theo giấy tờ
chứng minh đã tham gia thiết kế, lập đề án, báo cáo, chỉ đạo thi công hoặc trực
tiếp thi công đối với các công trình khoan nước dưới đất kê khai trong bảng nêu
trên).
Tôi xin cam đoan các
thông tin kê khai nêu trên là đúng sự thật./.
|
Xác nhận của tổ chức, cá nhân (đề nghị cấp phép)
|
...... ngày.... tháng..... năm.......
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Ghi rõ là chủ
trì hoặc tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng, chỉ đạo thi công hoặc
trực tiếp thi công....
(2) Ghi rõ tháng,
năm, thời gian tham gia thực hiện, thi công công trình.
(3) Ghi rõ tên của
chủ công trình.
2. Cấp lại Giấy
phép hành nghề khoan nước dưới đất qui mô vừa và nhỏ
a) Trình
tự thực hiện:
- Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.
- Bước 2: Nộp hồ sơ
tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Tài nguyên và Môi trường (số 09,
đường Cách Mạng Tháng Tám, phường An Hòa, quận Ninh Kiều) hoặc gửi qua đường
bưu điện.
Công chức tiếp nhận
hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:
+ Trường hợp hồ sơ
đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả.
+ Trường hợp hồ sơ
thiếu, hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ.
- Bước 3: Kiểm tra thực tế.
+ Trường hợp kiểm tra
“ĐẠT” thì trình ký.
+ Trường hợp kiểm tra
“KHÔNG ĐẠT” thì yêu cầu tổ chức, cá nhân chỉnh sửa, bổ sung.
-
Bước 4: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Tài nguyên và
Môi trường (số 09, đường Cách Mạng Tháng Tám, phường An Hòa, quận Ninh Kiều).
+ Người nhận kết quả
phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất
trình Giấy giới thiệu của tổ chức hoặc Giấy chứng minh nhân dân (nếu là cá
nhân).
+ Công chức trả kết
quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy giới thiệu hoặc Giấy chứng minh nhân
dân, viết Phiếu thu phí thẩm định hồ sơ và lệ phí cấp giấy phép (nếu có); yêu
cầu người đến nhận kết quả nộp tiền và ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết
quả; trao kết quả cho người nhận.
Thời gian tiếp
nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ)
+ Từ thứ Hai đến thứ
Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút,
Chiều từ 13 giờ 00
phút đến 16 giờ 30 phút.
b) Cách thức thực
hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành
chính nhà nước hoặc thông qua hệ thống bưu điện.
c) Thành phần,
số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ
sơ:
+ Đơn đề nghị cấp
lại giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất (theo Mẫu số 07 ban hành kèm theo
Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT);
+ Tài liệu chứng
minh lý do đề nghị cấp lại giấy phép.
- Số lượng hồ
sơ: 01 bộ
d) Thời hạn giải
quyết: 08 ngày làm việc kể
từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (trong đó Sở Tài nguyên và Môi trường 05 ngày,
UBND thành phố 03 ngày)
đ) Đối tượng thực
hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân
e) Cơ quan thực
hiện thủ tục hành chính: Sở Tài nguyên và
Môi trường
g) Kết quả thực
hiện thủ tục hành chính: Giấy phép.
h) Phí thẩm định hồ
sơ: Không.
i) Tên mẫu đơn,
mẫu tờ khai (đính kèm):
Đơn đề nghị cấp lại
giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất (theo Mẫu số 07 ban hành kèm theo Thông
tư số 40/2014/TT-BTNMT).
k) Yêu cầu, điều
kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):
Giấy phép được cấp
lại trong các trường hợp và điều kiện sau đây:
- Bị mất;
- Bị rách nát, hư
hỏng không thể sử dụng được;
- Tại thời điểm nộp
hồ sơ đề nghị cấp lại giấy phép, giấy phép đã được cấp còn hiệu lực ít nhất bốn
mươi lăm (45) ngày.
l) Căn cứ pháp
lý của thủ tục hành chính:
-
Luật Tài nguyên nước số 17/2012/QH13;
-
Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định
chi tiết thi hành một số điều của Luật Tài nguyên nước;
-
Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày 11 tháng 7 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi
trường quy định việc hành nghề khoan nước dưới đất;
-
Quyết định số 06/2014/QĐ-UBND ngày 15 tháng 8 năm 2014 của Ủy ban nhân dân
thành phố Cần Thơ quy định mức thu phí, lệ phí và tỉ lệ phần trăm để lại cho
đơn vị thu phí, lệ phí.
Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung
Mẫu số 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP
HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi:
............................................................................................(1)
1. Thông tin về chủ
giấy phép:
1.1. Tên chủ giấy
phép:…............................................................….....………….........
1.2. Địa
chỉ:……….........………............................…....……........….........…….............
1.3. Điện
thoại: ……………… Fax: ……………… E-mail: ….....................................
1.4. Quyết định thành
lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (giấy chứng nhận đăng ký kinh
doanh/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và đăng ký thuế/ giấy chứng nhận đăng
ký doanh nghiệp/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hộ gia đình) số... ngày
… tháng … năm … do (tên cơ quan) cấp.
1.5. Các thông tin về
giấy phép đã được cấp: (Giấy phép số…., cấp ngày … tháng … năm …, cơ quan
cấp…; quy mô hành nghề…, thời hạn của giấy phép…).
2. Lý do đề nghị
cấp lại giấy phép:
.................................................................................................................................(2)
3. Cam kết của chủ
giấy phép:
-
(Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy
tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật.
- (Chủ giấy phép) đã
gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành
phố.................................................................................................(3)
Đề nghị (tên cơ
quan cấp phép) xem xét cấp lại giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất cho
(tên chủ giấy phép)./.
|
|
......, ngày....... tháng....... năm......
Chủ giấy phép
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
|
HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN
(1) Tên cơ quan đã cấp
giấy phép.
(2) Trình bày rõ lý do
đề nghị cấp lại giấy phép (kèm theo tài liệu chứng minh lý do đề nghị cấp lại
giấy phép).
(3)
Tên tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương nơi đăng ký địa chỉ trụ sở chính (đối
với tổ chức), địa chỉ thường trú (đối với cá nhân hộ gia đình) của tổ chức, cá
nhân đề nghị cấp lại giấy phép (trường hợp cơ quan tiếp nhận hồ sơ là Cục Quản
lý tài nguyên nước).
3.
Gia hạn, điều chỉnh nội dung Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất qui mô vừa
và nhỏ
a) Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.
- Bước 2: Nộp hồ sơ
tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Tài nguyên và Môi trường (số 09,
đường Cách Mạng Tháng Tám, phường An Hòa, quận Ninh Kiều) hoặc gửi qua đường
bưu điện.
Công chức tiếp nhận
hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:
+ Trường hợp hồ sơ
đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả.
+ Trường hợp hồ sơ
thiếu, hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ.
- Bước 3: Kiểm tra thực tế.
+ Trường hợp kiểm tra
“ĐẠT” thì trình ký.
+ Trường hợp kiểm tra
“KHÔNG ĐẠT” thì yêu cầu tổ chức, cá nhân chỉnh sửa, bổ sung.
- Bước 4: Nhận kết quả
tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Tài nguyên và Môi trường (số 09,
đường Cách Mạng Tháng Tám, phường An Hòa, quận Ninh Kiều).
+ Người nhận kết quả
phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất
trình Giấy giới thiệu của tổ chức hoặc Giấy chứng minh nhân dân (nếu là cá
nhân).
+ Công chức trả kết
quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy giới thiệu hoặc Giấy chứng minh nhân
dân, viết Phiếu thu phí thẩm định hồ sơ và lệ phí cấp giấy phép (nếu có); yêu
cầu người đến nhận kết quả nộp tiền và ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết
quả; trao kết quả cho người nhận.
Thời gian tiếp
nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ)
+ Từ thứ Hai đến thứ
Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút,
Chiều từ 13 giờ 00
phút đến 16 giờ 30 phút.
b) Cách thức thực
hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành
chính nhà nước hoặc thông qua hệ thống bưu điện.
c) Thành phần,
số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ
sơ:
+ Đơn đề nghị gia
hạn, điều chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất (theo Mẫu số
04 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT);
+ Bản sao giấy phép
đã được cấp;
+ Bảng tổng hợp các
công trình khoan nước dưới đất do tổ chức, cá nhân thực hiện trong thời gian sử
dụng giấy phép đã được cấp (theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư số
40/2014/TT-BTNMT);
+ Ngoài những tài
liệu, hồ sơ quy định trên, đối với trường hợp:
(a) Đề nghị gia hạn
giấy phép mà có sự thay đổi người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật thì hồ sơ
đề nghị gia hạn giấy phép còn bao gồm:
. Bản sao có chứng
thực hoặc bản sao chụp có xác nhận của cơ quan cấp văn bằng, chứng chỉ của
người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật theo quy định tại Khoản 2 Điều 6 của
Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT và hợp đồng lao động đối với trường hợp tổ chức,
cá nhân đề nghị cấp phép hợp đồng lao động với người chịu trách nhiệm chính về
kỹ thuật; trường hợp chỉ có bản sao chụp thì phải kèm bản chính để đối chiếu;
. Bản khai kinh
nghiệm chuyên môn trong hoạt động khoan nước dưới đất của người chịu trách
nhiệm chính về kỹ thuật (theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư số
40/2014/TT-BTNMT).
(b) Đề nghị điều
chỉnh nội dung giấy phép thì hồ sơ đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép còn
bao gồm giấy tờ, tài liệu chứng minh việc thay đổi địa chỉ thường trú (đối với
trường hợp thay đổi địa chỉ trụ sở chính của tổ chức hoặc địa chỉ thường trú
của cá nhân hộ gia đình hành nghề) hoặc các tài liệu chứng minh điều kiện năng
lực đáp ứng quy mô hành nghề theo quy định tại Khoản 2, Khoản 3 Điều 6 của
Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT (đối với trường hợp đề nghị điều chỉnh quy mô hành
nghề).
- Số lượng hồ
sơ: 01 bộ
d) Thời hạn giải
quyết: 13 ngày làm việc kể
từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (trong đó Sở Tài nguyên và Môi trường 10 ngày,
UBND thành phố 03 ngày)
đ) Đối tượng thực
hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân
e) Cơ quan thực
hiện thủ tục hành chính: Sở Tài nguyên và
Môi trường
g) Kết quả thực
hiện thủ tục hành chính: Giấy phép.
h) phí thẩm định hồ
sơ: 350.000 đồng /hồ sơ.
i) Tên mẫu đơn,
mẫu tờ khai ( đính kèm):
- Đơn đề nghị gia
hạn, điều chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất (theo Mẫu số
04 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT);
- Bảng tổng hợp các
công trình khoan nước dưới đất do tổ chức, cá nhân thực hiện trong thời gian sử
dụng giấy phép đã được cấp (theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư số
40/2014/TT-BTNMT);
- Bản khai kinh
nghiệm chuyên môn trong hoạt động khoan nước dưới đất của người chịu trách
nhiệm chính về kỹ thuật (theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư số
40/2014/TT-BTNMT).
k) Yêu cầu, điều
kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):
- Việc gia hạn giấy
phép hành nghề khoan nước dưới đất căn cứ vào điều kiện quy định tại Điều 6 của
Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT và các điều kiện cụ thể sau đây:
+ Trong quá trình
hành nghề, tổ chức, cá nhân được cấp phép (sau đây gọi chung là chủ giấy phép)
thực hiện đầy đủ nghĩa vụ quy định tại Khoản 2 Điều 4 của Thông tư số
40/2014/TT-BTNMT;
+ Tại thời điểm nộp
hồ sơ đề nghị gia hạn giấy phép, giấy phép đã được cấp còn hiệu lực ít nhất ba
mươi (30) ngày.
- Trong thời hạn
quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 8 Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT, nếu chủ giấy
phép đã nộp hồ sơ đề nghị gia hạn giấy phép thì chủ giấy phép được tiếp tục
hành nghề trong khoảng thời gian kể từ khi giấy phép cũ hết hiệu lực cho đến
khi nhận được giấy phép đã được gia hạn hoặc văn bản thông báo không gia hạn
giấy phép của cơ quan thụ lý hồ sơ cấp phép.
- Hồ sơ đề nghị gia
hạn giấy phép nộp sau thời điểm quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 8 Thông tư số
40/2014/TT-BTNMT không được chấp nhận. Trong trường hợp này, chủ giấy phép phải
nộp hồ sơ đề nghị cấp giấy phép mới và chỉ được xem xét cấp giấy phép sau ba
(03) tháng kể từ ngày nộp hồ sơ nếu tại thời điểm nộp hồ sơ giấy phép cũ vẫn
còn hiệu lực hoặc sau sáu (06) tháng kể từ ngày nộp hồ sơ nếu tại thời điểm nộp
hồ sơ giấy phép cũ đã hết hiệu lực.
- Thời điểm nộp hồ
sơ được tính theo ngày ghi trên dấu bưu điện nơi gửi hoặc ngày tiếp nhận hồ sơ
nếu hồ sơ nộp trực tiếp tại cơ quan thụ lý hồ sơ cấp phép.
l) Căn cứ pháp
lý của thủ tục hành chính:
-
Luật Tài nguyên nước số 17/2012/QH13;
-
Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định
chi tiết thi hành một số điều của Luật Tài nguyên nước;
-
Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày 11 tháng 7 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi
trường quy định việc hành nghề khoan nước dưới đất;
-
Quyết định số 06/2014/QĐ-UBND ngày 15 tháng 8 năm 2014 của Ủy ban nhân dân
thành phố Cần Thơ quy định mức thu phí, lệ phí và tỉ lệ phần trăm để lại cho
đơn vị thu phí, lệ phí.
Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung
Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG
GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: ………….......................……………………..(1)
1. Thông tin về chủ
giấy phép:
1.1. Tên chủ giấy
phép:.....................................................................................................
1.2. Địa
chỉ:.......................................................................................................................
1.3. Điện thoại:…………….
Fax: ……………… E-mail:................................................
1.4. Quyết định thành
lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (giấy chứng nhận đăng ký kinh
doanh/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và đăng ký thuế/ giấy chứng nhận đăng
ký doanh nghiệp/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hộ gia đình) số... ngày
… tháng … năm … do (tên cơ quan) cấp.
1.5. Các thông tin về
giấy phép đã được cấp: (Giấy phép số…., cấp ngày … tháng … năm …, cơ quan
cấp…; quy mô hành nghề…, thời hạn của giấy phép…).
1.6.
Bản kê khai năng lực chuyên môn kỹ thuật hành nghề khoan nước dưới đất của chủ
giấy phép (đối với trường hợp đề nghị điều chỉnh quy mô hành nghề):
a) Nguồn nhân lực:
- Thủ trưởng đơn vị
hành nghề (đối với tổ chức) hoặc cá nhân: (họ tên, trình độ chuyên
môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành
nghề).
- Người chịu trách
nhiệm chính về kỹ thuật: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào
tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).
- Tổng số người:
……………………….. người, trong đó:
+ Số lượng có trình độ
đại học trở lên: ….............…………….. người.
+ Số công nhân, trung
cấp hoặc tương đương: ………………… người.
b) Máy móc, thiết bị
chủ yếu:
- Máy
khoan:
|
Tên máy, thiết bị khoan
|
Ký, mã hiệu
|
Nước sản xuất
|
Năm sản xuất
|
Công suất
|
Đường kính khoan lớn nhất (mm)
|
Chiều sâu khoan lớn nhất (m)
|
Số lượng (bộ)
|
|
Liệt kê chi tiết tên
từng loại thiết bị khoan
|
|
|
|
|
|
|
|
- Thiết bị
khác:
|
Tên máy, thiết bị
|
Ký, mã hiệu
|
Nước sản xuất
|
Năm sản xuất
|
Thông số kỹ thuật chủ yếu
|
Số lượng (bộ)
|
|
Liệt kê chi tiết tên
từng loại thiết bị của tổ chức, cá nhân (máy bơm các loại, máy nén khí, thiết
bị đo địa vật lý dụng cụ đo mực nước, lưu lượng, máy định vị GPS…)
|
|
|
|
|
|
(Trường
hợp máy khoan và các thiết bị hành nghề không thuộc sở hữu của tổ chức, cá nhân
đề nghị cấp phép thì phải kèm theo hợp đồng liên doanh hoặc giấy tờ, tài liệu
để chứng minh việc được sử dụng hợp pháp máy khoan, thiết bị trong thời gian
hành nghề)
2. Tình hình thực
hiện các quy định của giấy phép:
.................................................................................................................................
(2)
3. Lý do đề nghị
gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép:
.....................................................................................................................................
4. Thời gian đề
nghị gia hạn/nội dung đề nghị điều chỉnh giấy phép:
-
Thời hạn đề nghị gia hạn: (ghi rõ số tháng/hoặc năm nhưng tối đa không quá
03 năm).
- Nội dung đề nghị
điều chỉnh: (ghi rõ nội dung đề nghị điều chỉnh).
5. Giấy tờ tài liệu
nộp kèm theo Đơn này gồm có:
.....................................................................................................................................
(3)
6. Cam kết của chủ
giấy phép:
- (Tên tổ chức/cá
nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ
sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố:...................... (4)
- (Tên tổ chức/cá
nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép) cam đoan các nội dung,
thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật
và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
(Tên tổ chức/cá
nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép) có đủ năng lực chuyên môn kỹ thuật để hành nghề khoan nước
dưới đất quy mô………… Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét gia hạn/điều
chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất theo những nội dung nêu
trên./.
|
|
…., ngày … tháng … năm ……
Tổ chức/cá nhân đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
|
HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN
(1) Tên cơ quan cấp
phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô lớn) hoặc UBND cấp
tỉnh (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).
(2) Chủ giấy phép tự
đánh giá về tình hình thực hiện quy định của giấy phép trong quá trình hành
nghề như: tuân thủ quy trình kỹ thuật khoan, bảo vệ nguồn nước dưới đất, về
thực hiện chế độ báo cáo, các công trình khoan nước dưới đất đã thực hiện; về
tình hình chấp hành các quy định của pháp luật về tài nguyên nước và các quy
định của pháp luật có liên quan…
(3) Liệt kê danh mục
giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo hồ sơ.
(4) Tên tỉnh/thành phố
trực thuộc Trung ương nơi đăng ký địa chỉ trụ sở chính (đối với tổ chức), địa
chỉ thường trú (đối với cá nhân hộ gia đình) của tổ chức, cá nhân đề nghị gia
hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép (trường hợp cơ quan tiếp nhận hồ sơ là Cục
Quản lý tài nguyên nước).
Mẫu số 05
|
TÊN CHỦ GIẤY PHÉP
Q
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
.........., ngày..... tháng..... năm........
|
BẢNG TỔNG HỢP CÁC CÔNG TRÌNH KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
ĐÃ THỰC HIỆN TRONG THỜI GIAN SỬ DỤNG GIẤY PHÉP
(từ tháng..../năm..... đến tháng...../năm....)
|
STT
|
Tên công trình
|
Tên chủ công trình
|
Lưu lượng công trình (m3/ngày đêm)
|
Số lượng giếng
|
Vị trí công trình
|
|
Xã/ phường, thị trấn
|
Quận/huyện, thị xã, thành phố
|
Tỉnh/ thành phố
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
......, ngày....... tháng....... năm......
Chủ giấy phép
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
|
Mẫu số 02
BẢN KHAI KINH NGHIỆM CHUYÊN MÔN
TRONG HOẠT ĐỘNG KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
CỦA NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CHÍNH VỀ KỸ
THUẬT
1. Họ và
tên:……………………………………………………………………..............
2. Ngày,
tháng, năm sinh:………………………………………………………..............
3. Nơi
sinh:………………………………………………………………………………
4. Số Chứng
minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp:……………………………………..…
5. Địa chỉ
thường trú:……………………………………………………………………
6. Trình độ
chuyên môn, ngành nghề được đào tạo:…………………………………….
7. Các văn
bằng, chứng chỉ đã được cấp:………………………………………..............
8. Số năm
kinh nghiệm trong lĩnh vực khoan nước dưới đất:…………………………...
9. Đã trực
tiếp tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng hoặc thi công, chỉ đạo thi
công các công trình khoan nước dưới đất như sau:
- Công
trình có lưu lượng dưới 200 m3/ngày:………………….... (số công
trình);
- Công trình
có lưu lượng từ 200 m3/ngày đến 3000 m3/ngày:………… (số
công trình);
- Công
trình có lưu lượng từ 3000 m3/ngày trở lên:…………….. (số công
trình);
10. Thống
kê các công trình đã trực tiếp tham gia thực hiện:
|
STT
|
Thông tin về công trình đã thực hiện
|
Thời gian thực hiện (2)
|
Chủ công trình (3)
|
|
Tên công trình
|
Vị trí (xã, huyện, tỉnh)
|
Lưu lượng, m3/ngày đêm
|
Vai trò trong việc thực hiện (1)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
(Kèm theo giấy tờ
chứng minh đã tham gia thiết kế, lập đề án, báo cáo, chỉ đạo thi công hoặc trực
tiếp thi công đối với các công trình khoan nước dưới đất kê khai trong bảng nêu
trên).
Tôi xin cam đoan các
thông tin kê khai nêu trên là đúng sự thật./.
|
Xác nhận của tổ chức, cá nhân (đề nghị cấp phép)
|
...... ngày.... tháng..... năm.......
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Ghi rõ là chủ
trì hoặc tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng, chỉ đạo thi công hoặc
trực tiếp thi công....
(2) Ghi rõ tháng,
năm, thời gian tham gia thực hiện, thi công công trình.