|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH CÀ MAU
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 1622/QĐ-UBND
|
Cà Mau, ngày 24 tháng 8
năm 2020
|
QUYẾT ĐỊNH
CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
MỚI BAN HÀNH TRONG LĨNH VỰC SỨC KHỎE SINH SẢN THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA
SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ
Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;
Căn cứ
Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục
hành chính và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi,
bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành
chính;
Căn cứ
Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một
cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số
02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng
dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính và Thông tư số 01/2018/TT-VPCP
ngày 23/11/2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành
một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về
thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành
chính;
Căn cứ Quyết định số
3444/QĐ-BYT ngày 05/8/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành
chính và bãi bỏ một số thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực sức khỏe sinh sản thuộc
chức năng quản lý của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở
Y tế tại Tờ trình số 179/TTr-SYT ngày 18/8/2020.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố, phê duyệt kèm theo Quyết định này:
1. Công bố Danh mục 02 thủ tục hành chính mới
ban hành trong lĩnh vực Sức khỏe sinh sản thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở
Y tế tỉnh Cà Mau (kèm theo danh mục).
2. Phê duyệt Quy trình nội bộ, liên thông và điện
tử giải quyết đối với 02 thủ tục hành chính trong lĩnh vực Sức khỏe sinh sản
thuộc chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau (kèm theo quy trình).
3. Giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp Sở Thông tin và Truyền thông, Văn phòng Ủy
ban nhân dân tỉnh (Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh) và các cơ quan, đơn vị liên quan tổ chức thực hiện công khai thủ tục
hành chính và các quy trình đã được Chủ tịch Ủy ban nhân
dân tỉnh công bố, phê duyệt tại khoản 1, khoản 2 Điều này theo đúng quy định. Hoàn thành xong trong thời hạn 03 ngày
làm việc, kể từ ngày Quyết định có hiệu lực thi hành.
Điều 2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc
Sở Y tế, Giám đốc Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh và các cơ quan,
tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Quyết định này
có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.
|
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Trần Hồng Quân
|
DANH MỤC
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH TRONG
LĨNH VỰC SỨC KHỎE SINH SẢN THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ
MAU
(Kèm theo Quyết định số 1622/QĐ-UBND ngày 24
tháng 8 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)
|
Số TT
|
Tên thủ tục
hành chính
|
Thời hạn giải
quyết
|
Cách thức thực
hiện
|
Địa điểm thực
hiện
|
Phí, lệ phí
(nếu có)
|
Căn cứ pháp lý
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
|
24 ngày (cắt giảm 06/30 ngày, tỷ lệ cắt giảm 20%), kể
từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ.
|
Cá nhân nộp hồ
sơ, thủ tục hành chính trực tiếp hoặc qua đường bưu điện hoặc trực tuyến
(cung cấp theo lộ trình).
|
Cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh đã được Bộ Y tế công nhận
|
Theo quy định của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hiện hành
|
- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23/11/2009 của Quốc hội;
- Luật Hôn nhân và gia đình số
52/2014/QH13 ngày 19/6/2014 của Quốc hội;
- Nghị định số 10/2015/NĐ-CP
ngày 28/01/2015 của Chính phủ quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong
ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.
|
Các bộ phận tạo thành cơ bản còn lại của thủ tục được
kết nối, tích hợp theo mã hồ sơ “1.008681” trên Cổng Dịch vụ công quốc gia
|
|
2.
|
Đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích
nhân đạo
|
24 ngày (cắt giảm 06/30 ngày, tỷ lệ cắt giảm 20%), kể
từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ.
|
Cá nhân nộp hồ
sơ, thủ tục hành chính trực tiếp hoặc qua đường bưu điện hoặc trực tuyến
(cung cấp theo lộ trình).
|
Cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh đã được Bộ Y tế công nhận
|
Theo quy định của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hiện hành
|
- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23/11/2009 của Quốc hội;
- Luật Hôn nhân và gia đình số
52/2014/QH13 ngày 19/6/2014 của Quốc hội;
- Nghị định số 10/2015/NĐ-CP
ngày 28/01/2015 của Chính phủ quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh
trong ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.
|
Các bộ phận tạo thành cơ bản còn lại của thủ tục được
kết nối, tích hợp theo mã hồ sơ “1.008685” trên Cổng Dịch vụ công quốc gia
|
Tổng
số danh mục có 02 thủ tục hành chính./.
DANH MỤC
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG
QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ CÓ THỰC HIỆN VÀ KHÔNG THỰC HIỆN TIẾP NHẬN HỒ SƠ, TRẢ KẾT QUẢ
QUA DỊCH VỤ BƯU CHÍNH CÔNG ÍCH VÀ TRUNG TÂM GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TỈNH
(Kèm theo Quyết định số 1622/QĐ-UBND ngày
24 tháng 8 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)
|
Số TT
|
Tên thủ tục
hành chính
|
Thủ tục hành
chính
|
|
Tiếp nhận hồ
sơ và trả kết quả qua dịch vụ bưu chính công ích
|
Tiếp nhận,
giải quyết và trả kết quả tại Trung tâm Giải quyết TTHC tỉnh
|
|
Có
|
Không
|
Có
|
Không
|
|
I.
|
Lĩnh vực Sức khỏe sinh sản
|
02
|
0
|
0
|
02
|
|
1.
|
Đề nghị thực hiện
kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
|
X
|
|
|
X
|
|
2.
|
Đề nghị thực hiện
kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo
|
X
|
|
|
X
|
Tổng
số danh mục có 02 thủ tục hành chính./.
QUY TRÌNH NỘI BỘ, LIÊN THÔNG VÀ ĐIỆN TỬ GIẢI QUYẾT ĐỐI VỚI THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC SỨC KHỎE SINH SẢN THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ
CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU
(Kèm theo
Quyết định số 1622/QĐ-UBND ngày 24 tháng 8 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)
I. Lĩnh vực Sức khỏe sinh sản
1. Thủ tục: Đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
2. Thủ tục: Đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích
nhân đạo
a) Thời hạn giải quyết: 24 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ.
b) Quy trình giải quyết:
- Bước 1: Nhân viên tại Cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận hồ sơ, tạo hồ sơ điện tử và xuất phiếu hẹn
cho cá nhân (trường hợp nộp hồ sơ trực tiếp), ngay sau khi nhận hồ sơ đầy đủ, hợp
lệ: 0,5 ngày.
- Bước 2: Phòng chuyên
khoa, Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xem xét, xử lý hồ sơ (thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải có kế
hoạch điều trị) và trình Lãnh đạo Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
20 ngày.
- Bước 3: Lãnh đạo Cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt: 03 ngày.
- Bước 4: Văn thư ghi số,
lưu hồ sơ, scan kết quả giải quyết đính kèm lên hệ thống và trả kết quả theo
quy định: 0,5 ngày.
* Lưu ý: Để đảm bảo
việc trả kết quả cho tổ chức, cá nhân theo phiếu hẹn, đơn vị có thẩm quyền giải
quyết thủ tục hành chính liên thông/không liên thông chủ động chuyển, trả kết
quả giải quyết thủ tục hành chính về Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả trước 01
buổi./.
TRÍCH NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ
3444/QĐ-BYT ngày 05/8/2020 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
(Làm
cơ sở để sao y, thực hiện công khai và hướng dẫn, tiếp nhận giải quyết thủ tục
hành chính cho cá nhân, tổ chức tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh)
I. Lĩnh vực Sức khỏe
sinh sản
1. Thủ tục: Đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.
Trình tự thực hiện:
Bước 1: Cặp vợ chồng vô sinh hoặc phụ nữ độc thân gửi hồ sơ đề
nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
được thực hiện các kỹ thuật này.
Bước 2: Trong thời hạn 24 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo
quy định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống
nghiệm phải có kế hoạch điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh hoặc phụ nữ độc thân.
Bước 3: Trường hợp không thể thực hiện được kỹ thuật thụ tinh
trong ống nghiệm và không thể có kế hoạch điều trị thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
phải trả lời bằng văn bản, đồng thời nêu rõ lý do.
Thành phần hồ sơ:
1. Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm theo Mẫu số
03 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP;
2. Hồ sơ khám xác
định vô sinh của phụ nữ độc thân hoặc cặp vợ chồng đứng tên trong đơn đề nghị
được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.
Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính: Cá nhân.
Cơ quan giải quyết thủ tục
hành chính: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
đã được Bộ Y tế công nhận.
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính: Cá nhân được thực hiện kỹ
thuật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính
kèm thủ tục này): Đơn đề nghị được thực
hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm theo Mẫu số 03 tại Phụ lục ban hành kèm
theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP.
Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính: Thực hiện theo quy
định tại khoản 1, Điều 3, Nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày 28/01/2015 của Chính
phủ quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và điều kiện
mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.
Mẫu số 03
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………,
ngày ….. tháng ….. năm 20....
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ
THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
Kính gửi: .....................................................................................................................
1. Họ và tên:.................................................................................................................
2. Ngày, tháng, năm sinh:
..............................................................................................
3. Địa chỉ thường trú:.....................................................................................................
4. Số CMND/Hộ
chiếu:.................................... Ngày cấp, nơi cấp:
................................
5. Tình trạng hôn nhân và gia đình
.................................................................................
Tôi làm đơn này đề nghị được thực
hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật thụ
tinh trong ống nghiệm, tôi xin thực hiện theo đúng yêu cầu của bệnh viện nếu có
xảy ra tai nạn rủi ro nghề nghiệp, tôi xin cam đoan sẽ không khiếu kiện./.
|
|
…….., ngày
….. tháng….. năm……..
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Lưu ý: Đối với các cặp vợ chồng
đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
2. Thủ tục: Đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích
nhân đạo.
Trình tự thực hiện:
Bước 1: Cặp vợ chồng vô sinh gửi hồ sơ đề nghị thực hiện kỹ
thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được
phép thực hiện kỹ thuật này, gồm Bệnh viện Phụ sản Trung ương; Bệnh viện Đa
khoa Trung ương Huế; Bệnh viện Từ Dũ và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được
Bộ Y tế công nhận đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân
đạo.
Bước 2: Trong thời hạn 24 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo
quy định, cơ sở được cho phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ phải có kế hoạch
điều trị để thực hiện kỹ thuật mang thai hộ.
Bước 3: Trường hợp không thể thực hiện được kỹ thuật này thì
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải trả lời bằng văn bản, đồng thời nêu rõ lý do.
Thành phần hồ sơ:
1. Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ theo Mẫu số 04 ban hành
kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP;
2. Bản cam kết tự
nguyện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo Nghị
định 10/2015/NĐ-CP ;
3. Bản cam đoan của
người đồng ý mang thai hộ là chưa mang thai hộ lần nào;
4. Bản xác nhận
tình trạng chưa có con chung của vợ chồng do Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường
trú của vợ chồng nhờ mang thai hộ xác nhận;
5. Bản xác nhận của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm về
việc người vợ có bệnh lý, nếu mang thai sẽ có nhiều nguy cơ ảnh hưởng đến sức
khỏe, tính mạng của người mẹ, thai nhi và người mẹ không thể mang thai và sinh
con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản;
6. Bản xác nhận của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đối
với người mang thai hộ về khả năng mang thai, đáp ứng quy định đối với người nhận
phôi theo quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định 10/2015/NĐ-CP và đã từng sinh
con;
7. Bản xác nhận của
Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc người mang thai hộ, người nhờ mang thai hộ tự mình
chứng minh về mối quan hệ thân thích cùng hàng trên cơ sở các giấy tờ hộ tịch
có liên quan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của các giấy
tờ này;
8. Bản xác nhận của
chồng người mang thai hộ (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng) về việc
đồng ý cho mang thai hộ;
9. Bản xác nhận nội
dung tư vấn về y tế của bác sỹ sản khoa;
10. Bản xác nhận
nội dung tư vấn về tâm lý của người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở
lên;
11. Bản xác nhận
nội dung tư vấn về pháp luật của luật sư hoặc luật gia hoặc người trợ giúp pháp
lý;
12. Bản thỏa thuận
về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo giữa vợ chồng nhờ mang thai hộ và bên mang
thai hộ theo quy định tại Mẫu số 06 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP .
Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính: Cá nhân.
Cơ quan giải quyết thủ tục
hành chính: Bệnh viện Phụ sản Trung
ương; Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế; Bệnh viện Từ Dũ và các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đã được Bộ Y tế công nhận.
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính: Cá nhân được thực hiện kỹ
thuật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính
kèm thủ tục này): Đơn đề nghị được thực
hiện kỹ thuật mang thai hộ Mẫu số 04; Bản cam kết tự nguyện mang thai hộ vì mục
đích nhân đạo theo Mẫu số 05; Bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo
giữa vợ chồng nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ theo quy định tại Mẫu số 06
ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP.
Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính: Thực hiện theo
quy định tại khoản 1, Điều 3, Nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày 28/01/2015 của
Chính phủ quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và điều
kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.
Mẫu số 04
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………,
ngày ….. tháng ….. năm 20....
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ
THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ
Kính
gửi: .... (Cơ sở được phép thực hiện kỹ thuật
mang thai hộ).
I. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NHỜ
MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ)
1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:
- Tên vợ:
Ngày, tháng, năm sinh:
.....................................................................................................
Địa chỉ:
........................................................................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng:
................................................................. Di động:
...............
Email:
..........................................................................................................................
Tên chồng:
.....................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
...................................................................................................
Địa chỉ:
........................................................................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng:
................................................ Di động:
................................
Email: ..........................................................................................................................
2. Tóm tắt lý do đề nghị thực hiện kỹ thuật mang
thai hộ
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Đã có bản cam đoan của vợ chồng về việc đang
không có con chung có xác nhận của người có thẩm quyền?
Đã có □ Chưa có □
4. Đã có cam kết tự nguyện của bên mang thai hộ
và bên nhờ mang thai hộ
Đã có □ Chưa có □
5. Đã có xác nhận của cơ sở đủ điều kiện thực hiện
kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận người vợ không thể mang thai và
sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản?
Đã có □ Chưa có □
6. Bên nhờ mang thai hộ đã được bác sỹ tư vấn về
y tế chưa?
Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □
Ngày tư vấn:
................................................................................................................
Tên bác sỹ:
..................................................................................................................
7. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về tâm lý
bởi người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa?
Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □
Ngày tư vấn:.
Tên người tư vấn:.
8. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về pháp
lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?
Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □
Ngày tư vấn:.................................................................................................................
Tên luật sư, luật gia hoặc người trợ giúp pháp
lý:...........................................................
II. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ
(SAU ĐÂY GỌI LÀ BÊN MANG THAI HỘ)
1. Phần thông tin của bên mang thai hộ
- Tên người mang thai hộ:..............................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
.....................................................................................................
Địa chỉ:
........................................................................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng:
.......................................................... Di động:
......................
Email:
..........................................................................................................................
Tên chồng (nếu có):
......................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
...................................................................................................
.
Địa chỉ: ........................................................................................................................
Số điện thoại: Nhà riêng:
....................................................................................
Di động: ..............
Email:
..........................................................................................................................
Tiền sử sinh sản của người vợ (bao
gồm thời gian, thông tin chi tiết và kết quả của những lần mang thai trước, cần
ghi rõ đã mang thai hộ lần nào chưa?)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Tóm tắt lý do đồng ý mang thai
hộ
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Đã có bản cam đoan chưa mang
thai hộ lần nào?
Đã có □ Chưa có □
4. Đã có thỏa thuận bằng văn bản thể
hiện sự đồng ý của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ (cam kết tự nguyện)
Đã có □ Chưa có □
5. Đã được cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận khả năng
mang thai, sinh con và người mang thai hộ đã từng sinh con
Đã có □ Chưa có □
6. Đã có xác nhận bên mang thai hộ
là người thân thích cùng hàng của bên vợ hoặc bên chồng nhờ mang thai hộ
Đã có □ Chưa có □
7. Đã có sự đồng ý bằng văn bản của
người chồng (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng)
Đã có □ Chưa có □
8. Bên mang thai hộ đã được bác sỹ
tư vấn về y tế chưa?
Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □
Ngày tư vấn:
Tên bác sỹ:
..................................................................................................................
9. Bên mang thai hộ đã được tư vấn
về tâm lý người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa?
Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □
Ngày kiểm tra:
..............................................................................................................
Tên người tư vấn: .........................................................................................................
10. Bên mang thai hộ đã được tư vấn
về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?
Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □
Ngày tư vấn:
Tên luật sư, luật gia, người trợ giúp pháp lý:
.................................................................
|
NGƯỜI VỢ NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỒNG
NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI VỢ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỒNG
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Lưu ý:
1. Việc mang thai hộ phải được sử
dụng trứng và tinh trùng của chính vợ chồng nhờ mang thai hộ, không được sử dụng
trứng, hoặc tinh trùng của người mang thai hộ hoặc người khác.
2. Mỗi trang của Đơn này phải có đầy
đủ chữ ký của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ.
Mẫu số 05
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……….,
ngày ….. tháng….. năm 20....
BẢN
CAM KẾT
TỰ NGUYỆN MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO
I. PHẦN THÔNG TIN VỢ CHỒNG NHỜ
MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ):
1. Tên vợ:.....................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .. ...............................................................................................
Hộ khẩu thường trú:
......................................................................................................
Nơi ở hiện nay:
.............................................................................................................
Số CMND/Hộ
chiếu: ....................................... Ngày cấp,
nơi cấp: ...............................
Số điện thoại: Nhà riêng:
................................... Di động:...............................
..............
Email:...........................................................................................................................
2. Tên chồng:
....................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .. ...............................................................................................
Địa chỉ thường trú:.........................................................................................................
Nơi ở hiện nay:
.............................................................................................................
Số CMND/Hộ
chiếu:........................................ Ngày cấp,
nơi cấp: ...............................
Số điện thoại: Nhà riêng:
................................................... ...........................
Di động:. ..........
Email:...........................................................................................................................
II. PHẦN THÔNG TIN VỢ CHỒNG NGƯỜI
MANG THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ)
1. Tên vợ:.....................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .. ...............................................................................................
Địa chỉ thường trú:.........................................................................................................
Nơi ở hiện nay:
.............................................................................................................
Số CMND/Hộ
chiếu:........................................ Ngày cấp,
nơi cấp: ...............................
Số điện thoại: Nhà riêng:
............................... Di động:.........................
........................
Email:...........................................................................................................................
2. Ngày, tháng, năm sinh:
..............................................................................................
Địa chỉ thường trú:.........................................................................................................
Nơi ở hiện nay:
.............................................................................................................
Số CMND/Hộ
chiếu: ....................................... Ngày cấp,
nơi cấp: ...............................
Số điện thoại: ...............
Nhà riêng: ......................................................
Di động:...........
Email:...........................................................................................................................
Sau khi đã được tư vấn đầy đủ về y
tế, pháp lý và tâm lý. Chúng tôi đã có hiểu biết
về những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình mang thai hộ, nghĩa vụ trong việc
chăm sóc, nuôi dưỡng phụ nữ mang thai và sinh con, nghĩa vụ đối với đứa trẻ được
sinh ra. Chúng tôi viết Bản cam kết này để khẳng định đồng ý mang thai hộ, việc
nhờ mang thai hộ và mang thai hộ là tự nguyện, không có ai bị đe dọa, ép buộc
hoặc vì mục đích thương mại./.
|
|
|
……., ngày ….
tháng …. năm ….
|
|
NGƯỜI VỢ NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỒNG
NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI VỢ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỒNG
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 06
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……….,
ngày ….. tháng….. năm 20....
THỎA
THUẬN
MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO
I. THÔNG TIN CỦA VỢ, CHỒNG NHỜ
MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ):
- Tên vợ:
......................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .. ...............................................................................................
Hộ khẩu:
......................................................................................................................
Nơi ở hiện nay: . ..........................................................................................................
Số CMND: . .................................................................................................................
- Tên chồng:
.................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .. ...............................................................................................
Hộ khẩu:
......................................................................................................................
Nơi ở hiện nay: . ..........................................................................................................
Số CMND: . .................................................................................................................
Vợ chồng tôi hiện nay chưa có con
chung và đã được cơ sở thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ……….. xác
nhận ………………. (tên người vợ) bị bệnh ………… không thể mang thai và sinh con ngay cả
khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Với nguyện vọng có một con chung của vợ
chồng, chúng tôi đã nhờ chị …………….. (viết đầy đủ họ tên người mang thai hộ)
mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. Chị ......... đã đồng ý mang thai giúp cho vợ
chồng tôi (chúng tôi đã viết cam kết tự nguyện mang thai hộ).
Chúng tôi đã được tư vấn về y tế, pháp lý, tâm lý đầy đủ.
II. PHẦN THÔNG TIN CỦA VỢ CHỒNG
MANG THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ)
- Tên vợ:
......................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .. ...............................................................................................
Hộ khẩu:
......................................................................................................................
Nơi ở hiện nay: . ..........................................................................................................
Số CMND: . .................................................................................................................
- Tên chồng:
.................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .. ...............................................................................................
Hộ khẩu: ......................................................................................................................
Nơi ở hiện nay: . ..........................................................................................................
Số CMND: . .................................................................................................................
Tôi là chị, em ……………….. (người
thân thích cùng hàng của bên vợ hoặc bên chồng nhờ mang thai hộ). Tôi đã sinh
……….. con (số con) và chưa mang thai hộ lần nào. Được biết ……… (vợ chồng nhờ
mang thai hộ) bị bệnh …………… không thể mang thai và sinh con. Nên sau khi được
…………….. (vợ chồng nhờ mang thai) nhờ mang thai giúp, với tình cảm họ hàng, tôi
đồng ý mang thai hộ ……………… (tên vợ chồng nhờ mang thai). Tôi đã được cơ sở thực
hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận có khả năng mang thai và sinh
con. Ngoài ra, tôi cũng đã được tư vấn đầy đủ về y tế, pháp lý, tâm lý.
III. CHÚNG TÔI CAM KẾT THỰC HIỆN
ĐẦY ĐỦ QUYỀN VÀ NGHĨA VỤ NHƯ SAU:
1. Đối với bên mang thai hộ vì mục
đích nhân đạo:
a) Có quyền, nghĩa vụ như cha mẹ
trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản và chăm sóc, nuôi dưỡng con cho đến thời
điểm giao đứa trẻ cho bên nhờ mang thai hộ; phải giao đứa trẻ cho bên nhờ mang
thai hộ.
b) Tuân thủ quy định về thăm khám,
các quy trình sàng lọc để phát hiện, điều trị
các bất thường và những dị tật của bào thai theo quy định của Bộ Y tế.
c) Có quyền yêu cầu bên nhờ mang
thai hộ thực hiện việc hỗ trợ, chăm sóc sức khỏe sinh sản.
Trong trường hợp vì lý do tính mạng,
sức khỏe của mình hoặc sự phát triển của thai nhi, người mang thai hộ có quyền
quyết định về số lượng bào thai, việc tiếp tục hay không tiếp tục mang
thai phù hợp với quy định của pháp luật y tế về chăm sóc sức khỏe sinh sản và sinh con bằng kỹ thuật hỗ trợ
sinh sản.
d) Trong trường hợp bên nhờ mang
thai hộ từ chối nhận con thì bên mang thai hộ có quyền yêu cầu Tòa án buộc bên
nhờ mang thai hộ nhận con.
2. Đối với bên nhờ mang thai hộ vì
mục đích nhân đạo:
a) Có nghĩa vụ chi trả các chi phí
thực tế để đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe sinh sản theo quy định của Bộ Y tế.
b) Có quyền và nghĩa vụ đối với
con kể từ thời điểm con được sinh ra. Người mẹ nhờ mang thai hộ được hưởng chế
độ thai sản theo quy định của pháp luật về lao động
và bảo hiểm xã hội từ thời điểm nhận con cho đến khi con đủ 6 tháng tuổi.
c) Không được từ chối nhận con.
Trong trường hợp bên nhờ mang thai hộ chậm nhận con, hoặc vi phạm
nghĩa vụ về nuôi dưỡng, chăm sóc con thì phải có nghĩa vụ cấp dưỡng
cho con theo quy định của Luật Hôn nhân và gia
đình và bị xử lý theo quy định của pháp luật có
liên quan; nếu gây thiệt hại cho bên mang thai hộ thì phải bồi thường. Trong
trường hợp bên nhờ mang thai hộ chết thì con được hưởng thừa kế theo pháp
luật đối với di sản của bên nhờ mang thai hộ.
d) Giữa con sinh ra từ việc mang
thai hộ với các thành viên khác của gia đình bên nhờ mang thai hộ có các quyền,
nghĩa vụ theo quy định của Luật Hôn nhân và gia
đình, Bộ luật Dân sự và luật khác có liên quan.
đ) Trong trường hợp bên mang thai
hộ từ chối giao con thì bên nhờ mang thai hộ có quyền yêu cầu Tòa án buộc bên
mang thai hộ giao con.
IV. THỎA THUẬN VỀ VIỆC GIẢI QUYẾT
HẬU QUẢ TRONG TRƯỜNG HỢP CÓ TAI BIẾN SẢN KHOA; HỖ TRỢ ĐỂ BẢO ĐẢM SỨC KHỎE SINH
SẢN CHO NGƯỜI MANG THAI HỘ TRONG THỜI GIAN MANG THAI VÀ SINH CON, VIỆC NHẬN CON
CỦA BÊN NHỜ MANG THAI HỘ, QUYỀN VÀ NGHĨA VỤ CỦA HAI BÊN ĐỐI VỚI CON TRONG TRƯỜNG
HỢP CON CHƯA ĐƯỢC GIAO CHO BÊN NHỜ MANG THAI HỘ VÀ CÁC QUYỀN, NGHĨA VỤ KHÁC CÓ
LIÊN QUAN:
................................................................................................................................................
V. TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ TRONG TRƯỜNG
HỢP MỘT HOẶC CẢ HAI BÊN VI PHẠM CAM KẾT THEO THỎA THUẬN
................................................................................................................................................
|
NGƯỜI VỢ NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỒNG
NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI VỢ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỒNG
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Lưu ý:
Thỏa thuận về việc mang thai hộ phải
được lập thành văn bản có công chứng. Trong trường hợp vợ chồng bên
nhờ mang thai hộ ủy quyền cho nhau hoặc vợ chồng bên mang thai hộ ủy quyền cho
nhau về việc thỏa thuận thì việc ủy quyền phải lập thành văn bản có công chứng.
Việc ủy quyền cho người thứ ba không có giá trị pháp lý.
Trong trường hợp thỏa thuận về
mang thai hộ giữa bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ được lập cùng với thỏa
thuận giữa họ với cơ sở y tế thực hiện việc sinh con bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản thì thỏa thuận này phải có xác nhận của người có thẩm quyền của cơ sở y tế
này.