Bảo hiểm

Không có giấy chuyển tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế?

23:25 30/06/23

Người lao động đăng ký bảo hiểm y tế tuyến huyện nhưng tự ý đi khám tại tuyến trung ương thì có được hưởng bảo hiểm y tế hay không? – Quỳnh Trang (Trà Vinh).

>> Bị mất CCCD có được nhận tiền bảo hiểm xã hội một lần?

>> Khi đi khám thai, người lao động có bị trừ phép năm?

1. Có được hưởng bảo hiểm y tế khi không có giấy chuyển tuyến?

Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật số 46/2014/QH13) người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng nêu tại mục 2 bên dưới theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016.

Như vậy, theo quy định trên, người có đăng ký bảo hiểm y tế tự ý chuyển tuyến từ huyện lên tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.

Luật Bảo hiểm xã hội và các văn bản sửa đổi, hướng dẫn thi hành 2023

Không có giấy chuyển tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế? (Ảnh minh họa - Nguồn từ Internet)

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật số 46/2014/QH13).

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật số 46/2014/QH13) được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật số 46/2014/QH13).

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3. Cần đáp ứng những điều kiện gì để được chuyển tuyến?

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện được quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT sau đây:

- Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị.

- Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn.

- Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

Như vậy, người bệnh nếu đáp ứng đủ những điều kiện trên thì được xem như chuyển đúng tuyến và có thể thực hiện thủ tục chuyển tuyến. Trường hợp người bệnh chuyển tuyến từ tuyến dưới lên tuyến trên không theo quy định thì được coi là vượt tuyến (Căn cứ quy định tại khoản 5 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT).

Chuyên viên pháp lý Ngọc Hân

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.

Từ khóa