Mẫu số 02/TGKH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KIÊM HỢP ĐỒNG
MỞ TÀI KHOẢN TIỀN GỬI DÀNH CHO CÁ NHÂN

Số2:………….………………..

Ngày: …………………………

I. ĐỀ NGHỊ CỦA KHÁCH HÀNG (BÊN A)

Kính gửi: Ngân hàng Chính sách xã hội (NHCSXH) …………………………

1. THÔNG TIN KHÁCH HÀNG (Thông tin dấu * là bắt buộc đối với khách hàng đã có hồ sơ tại NHCSXH)

Họ và tên*:…………..………………… Ngày sinh*…..…………….…..Giới tính: □ Nam □ Nữ

Số CMND/Thẻ căn cước công dân/ Hộ chiếu*……………..…..Ngày cấp*:……………Nơi cấp*:.............................

Địa chỉ nơi đăng ký hộ khẩu thường trú*……………………………………………………

Nơi ở hiện tại*..…………………….……………………………………………………………

Điện thoại CQ:…….………… …Điện thoại NR:….…………… Điện thoại DĐ*:…………

Quốc tịch:……………… Tôn giáo:………….…Nghề nghiệp……………………………

Email:…………………………… Nhân viên NHCSXH □ Có                □ Không

Tình trạng cư trú: □ Cư trú  □ Không cư trú  Tình trạng hôn nhân: □ Có gia đình  □Độc thân

Phân loại khách hàng: □ Cá nhân □ Hộ kinh doanh □ Khác: .................................

Vị trí làm việc: ............................ Thời gian làm việc: ....../....../..... Thu nhập BQ: ............. đ/tháng

2. NGƯỜI ĐƯỢC CHUYỂN GIAO TÀI KHOẢN TỪ CHỦ TÀI KHOẢN (Trường hợp Chủ tài khoản chết, mất tích)

Họ và tên:….………..………… Ngày sinh…..……..Giới tính:  □Nam □ Nữ

Số CMND/Thẻ căn cước công dân/ Hộ chiếu:…………………..Ngày cấp:…………………Nơi cấp:…....................

Địa chỉ đăng ký hộ khẩu thường trú ……………………………………………………

Nơi ở hiện tại:…………………………...……………………………………………………

Điện thoại CQ:……….…….…Điện thoại NR:….………………Điện thoại DĐ:………..…

3. ĐỀ NGHỊ NHCSXH MỞ TÀI KHOẢN

Tài khoản thanh toán: □ VND □ Loại tiền khác:…………………...

Tiền gửi có kỳ hạn: □ VND □ Loại tiền khác:…………...………

Tiền gửi khác:……………………..  □ VND □ Loại tiền khác:………………..….

4. NHẬN THÔNG BÁO KHI TÀI KHOẢN BỊ PHONG TỎA

Thông báo bằng điện thoại           □ Thông báo bằng văn bản □

5. ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG DỊCH VỤ SMS BANKING, MOBILE BANKING (NẾU CÓ)

(Chỉ thực hiện khi NHCSXH triển khai cung cấp dịch vụ này)

Số điện thoại giao dịch SMS Banking , Mobile Banking (chỉ đăng ký 01 số):…………………

□ Đăng ký báo số dư qua SMS vào các số điện thoại:………………. …………………(các số cách nhau bởi dấu ; )

□ Đăng ký nhắc nợ qua SMS vào các số điện thoại:………………. ……..……………(các số cách nhau bởi dấu ;)

6. CHỮ KÝ MẪU KHÁCH HÀNG

7. THÔNG TIN NGƯỜI GIÁM HỘ/NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT

□ Người giám hộ là cá nhân □ Người đại diện theo pháp luật là cá nhân □ Người giám hộ là tổ chức

Họ và tên*:……………..……………… Ngày sinh…..…………….…..Giới tính: □ Nam □ Nữ

Tên đơn vị (nếu là tổ chức)*:………………………………………………………………

Tên giao dịch (nếu là tổ chức)*………………………………………………………..……

Họ tên người đại diện hợp pháp (nếu là tổ chức)*……………………Chức vụ ………………

Số CMND/Thẻ căn cước công dân/ Hộ chiếu*:……………..…..Ngày cấp:…………Nơi cấp:…...............................

Ngành nghề kinh doanh (nếu là tổ chức)………………………………………… …………

Địa chỉ đặt trụ sở chính (nếu là tổ chức) ………………………………………………………

Địa chỉ đăng ký hộ khẩu thường trú …………………………………………………………

Nơi ở hiện tại:……………………………………………………………………………

Điện thoại CQ:……………….Điện thoại NR:….…………Điện thoại DĐ: ………..……… Email:………………….

Tình trạng cư trú:          □ Cư trú            □ Không cư trú

CHỮ KÝ MẪU NGƯỜI GIÁM HỘ/NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT

□ Bản đăng ký mẫu dấu và chữ ký kèm theo (nếu người giám hộ là tổ chức)3

8. XÁC NHẬN CỦA KHÁCH HÀNG

Những thông tin trên đây là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác, đúng sự thật của các giấy tờ trong hồ sơ mở tài khoản tiền gửi đính kèm.

Chi trả các khoản phí liên quan đến việc quản lý và sử dụng tài khoản tiền gửi theo quy định của NHCSXH trong từng thời kỳ.

Xác nhận đã đọc và hiểu rõ, đồng ý chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về mở và sử dụng tài khoản thanh toán, các Điều khoản chung về mở và sử dụng tài khoản thanh toán tại NHCSXH do NHCSXH cung cấp, chịu trách nhiệm cập nhật các điều kiện, điều khoản nói trên được đăng tải và sửa đổi, bổ sung theo từng thời kỳ trên website www.vbsp.org.vn.

II. XÁC NHẬN CỦA NGÂN HÀNG CHÍNH SÁCH XÃ HỘI (BÊN B)

NGÂN HÀNG CHÍNH SÁCH XÃ HỘI - CHI NHÁNH/PGD……………………………………

Địa chỉ giao dịch:…………………………………………………………………………

Điện thoại……………..…………………Fax….………………………….Email: ……….………

Họ và tên người đại diện: ……………………………Chức vụ………….……………………

Sau khi kiểm soát và xác định hồ sơ mở tài khoản tiền gửi của khách hàng NHCSXH, đồng ý với những thông tin đăng ký, sử dụng dịch vụ tài khoản tại NHCSXH cho khách hàng……………………………………………………

Số CIF……………………………………... Số TK thanh toán …………………………………………

Số TKTG có kỳ hạn:……………………… Số TKTG khác:……………………………………………

Ngày hiệu lực …………………………………