|
TỔNG LIÊN ĐOÀN LAO
ĐỘNG VIỆT NAM
QUỸ BẢO TRỢ TRẺ EM CỦA CÔNG ĐOÀN VIỆT NAM
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 08/HĐQLQ
V/v hướng dẫn triển khai Chương trình “Vì
trái tim và nụ cười trẻ thơ”
|
Hà Nội, ngày 28
tháng 03 năm 2014
|
|
Kính gửi:
|
- Các Liên đoàn Lao động tỉnh, thành phố;
- Các Công đoàn ngành TW và tương đương
|
Ngày 28/3/2014, Đoàn Chủ tịch Tổng
Liên đoàn đã ban hành Quyết định số: 378/QĐ-TLĐ về việc triển khai Chương trình
“Vì trái tim và nụ cười trẻ thơ” giai đoạn 2014 -2018, Hội đồng quản lý
Quỹ Bảo trợ Trẻ em của công đoàn Việt Nam hướng dẫn cụ thể như sau:
I. Về đối tượng,
điều kiện hỗ trợ, mức hỗ trợ và phương thức tiến hành: Thực hiện theo quy định ban hành kèm theo Quyết định số: 378/QĐ-TLĐ
ngày 28/3/2014 của Đoàn Chủ tịch Tổng Liên đoàn.
II. Hồ sơ đề nghị
gồm:
1. Công văn của LĐLĐ tỉnh, thành phố;
công đoàn ngành Trung ương và tương đương về việc đề nghị hỗ trợ, phương thức hỗ
trợ và số tài khoản đề nghị chuyển tiền (theo mẫu gửi kèm).
2. Hồ sơ của bệnh nhân tim:
- Đơn đề nghị hỗ trợ phẫu thuật của
gia đình bệnh nhân có xác nhận của công đoàn cơ sở (theo mẫu gửi kèm);
- Bản photocopy các loại giấy tờ sau
(mỗi loại 2 bản):
+ Giấy siêu âm tim, điện tim; giấy
báo chi phí phẫu thuật tim.
+ Giấy khai sinh của trẻ em
+ Thẻ bảo hiểm y tế của trẻ em (nếu
có)
+ Giấy chứng nhận hộ nghèo hoặc giấy
xác nhận gia đình có hoàn cảnh khó khăn có xác nhận của chính quyền địa phương
(nếu có)
3. Hồ sơ của bệnh nhân hở môi vòm
miệng:
- Đơn đề nghị hỗ trợ phẫu thuật có
xác nhận của công đoàn cơ sở (theo mẫu gửi kèm);
- Bản photocopy các loại giấy tờ sau
(mỗi loại 2 bản):
+ Chỉ định phẫu thuật của bệnh viện
và giấy báo chi phí phẫu thuật
+ Giấy khai sinh của trẻ em
+ Thẻ bảo hiểm y tế của trẻ em ( nếu
có)
III. Hồ sơ quyết
toán gồm:
- Bản photocopy các loại giấy tờ sau
(mỗi loại 2 bản):
+ Giấy chứng nhận phẫu thuật hoặc giấy
ra viện
+ Hóa đơn (biên lai thu tiền) của bệnh
viện
Để việc hỗ trợ đúng mục đích và hiệu
quả, đề nghị các đơn vị lưu ý thẩm định kỹ các hồ sơ, ưu tiên các trường hợp nặng
cần mổ gấp (căn cứ bệnh án và chỉ định mổ của Bác sỹ). Khuyến khích việc vận động
từ nhiều nguồn để đủ kinh phí cho ca mổ. Hồ sơ gửi về Quỹ Bảo trợ Trẻ em của
Công đoàn Việt Nam (82 Trần Hưng Đạo, Hoàn Kiếm, Hà Nội, email:
quytreemcdvn@gmail.com).
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Thường trực ĐCT;
- Các ban TLĐ;
- Các đơn vị phối hợp;
- Lưu VP Quỹ.
|
TM. HỘI ĐỒNG QUẢN
LÝ QUỸ
PHÓ GIÁM ĐỐC
Phạm Thị Thanh Hồng
|
|
ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
, ngày
tháng năm
|
GIẤY ĐỀ NGHỊ
Về việc hỗ trợ phẫu
thuật
Đơn vị: ………………………………………………………………………………………
Đề nghị Quỹ Bảo trợ Trẻ em của Công đoàn Việt Nam hỗ
trợ cho cháu ……………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………
Tổng kinh phí phẫu thuật: …………………………………………………………………
Số tiền đề nghị Quỹ hỗ trợ:
……………………………………………………………….
Phương thức chuyển tiền: …………………………………………………………………
Số tài khoản: .……………………………………………………………………………….
|
|
TM. BAN THƯỜNG
VỤ
(ký tên, đóng dấu)
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………….., ngày
tháng năm
|
HÌNH
4 X 6
|
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ PHẪU THUẬT TIM
(hoặc HỞ MÔI VÒM MIỆNG)
Kính gửi:
- Hội đồng Quản Iý Quỹ Bảo trợ Trẻ em của Công đoàn Việt Nam
|
1. Họ và tên bệnh nhân: ………………………………………………………………………………
Ngày tháng năm sinh: ……………………………. Giới
tính ………………………..
Đang học lớp …………………………………………
Trú tại (số nhà, tổ/thôn, xã/phường,
huyện/ quận, Tỉnh/Thành phố): ……………………………...
2. Họ và tên cha: ……………………………………………. Năm sinh ……………………………...
Nghề nghiệp: ……………………………………… Thu nhập
bình quân/ tháng: ………
Đơn vị công tác
………………………………………………………………………………
Số điện thoại:
…………………………………………………………………………………
3. Họ và tên mẹ: …………………………………… Năm sinh …………………………..
Nghề nghiệp: ……………………………………… Thu nhập
bình quân/ tháng: ………
Đơn vị công tác
………………………………………………………………………………
Số điện thoại:
…………………………………………………………………………………
4. Hoặc người đại diện hợp pháp:
Mối quan hệ với bệnh nhân ………………………..
Năm sinh …………………………..
Nghề nghiệp: ……………………………………… Thu nhập
bình quân/ tháng: ………
Đơn vị công tác
………………………………………………………………………………
Số điện thoại:
…………………………………………………………………………………
5. Hoàn cảnh gia đình
- Nêu rõ hoàn cảnh gia đình (viết chi
tiết gia cảnh):
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
- Phần về tình hình bệnh của bệnh
nhân (kể chi tiết):
(Phát hiện bệnh khi nào, cách điều trị,
khám ở bệnh viện nào, mấy lần,...)
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
6. Kinh phí:
Dự kiến phẫu thuật tại bệnh viện: ………………………………………………………………………
Thời gian dự kiến phẫu thuật: ngày …
tháng ……………. năm
Giấy báo chi phí mổ là:
…………………………………………………….
Trong đó: - Khả năng của gia đình có
thể đóng góp: …………………………………
- Bảo hiểm y tế chi phí:
……………………………………………………………………
- Bệnh viện:
........................................ giảm chi phí là: ………………………………
- Vận động từ các nguồn hỗ trợ khác:
……………………………………………………
- Đề nghị Quỹ Bảo trợ Trẻ em của Công
đoàn Việt Nam hỗ trợ số tiền là: ………….
Viết bằng chữ:
………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những thông tin
chúng tôi cung cấp là hoàn toàn chính xác và đúng sự thật.
|
Xác nhận của
công đoàn cơ sở
|
..... ngày …..
tháng .... năm ………..
Người làm đơn
(ký, ghi rõ họ tên
và mối quan hệ với bệnh nhân)
|