|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
|
|
Số: 49/BHXH
V/v thủ tục hồ sơ hưởng BHXH trong quân đội
|
Hà
Nội, ngày 30 tháng 07 năm 2008
|
|
Kính
gửi:
|
- Phòng (Ban) Chính sách;
- Phòng (Ban) Cán bộ;
- Phòng (Ban) Quân lực;
- Cơ quan Tổ chức - Lao động - Tiền lương thuộc các đơn vị đầu mối Bộ Quốc
phòng.
|
Thực hiện Quyết định
số 79/2008/QĐ-BQP ngày 29/5/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo
hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, căn cứ công văn số 2412/BHXH-CĐCS ngày 30/7/2008 của
Bảo hiểm xã hội Việt Nam về thủ tục hồ sơ hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH) đối với
người lao động thuộc Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng hướng dẫn thống
nhất thực hiện về thủ tục hồ sơ giải quyết hưởng chế độ hưu trí, tai nạn lao động,
bệnh nghề nghiệp và tử tuất, như sau:
1. Theo Công văn số
2044/BHXH-TCCB ngày 07/7/2008 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, từ ngày 01/8/2008
trở đi sáp nhập, hợp nhất nguyên trạng tỉnh Hà Tây, huyện Mê Linh thuộc tỉnh
Vĩnh Phúc và 04 xã Đông Xuân, Tiến Xuân, Yên Bình, Yên Trung thuộc huyện Lương
Sơn (tỉnh Hòa Bình) vào thành phố Hà Nội. Do đó, các đơn vị khi giải quyết chế
độ hưởng BHXH cho đối tượng cư trú ở các địa phương trên thì hồ sơ ghi theo địa
danh mới và giới thiệu về BHXH thành phố Hà Nội.
2. Kể từ ngày
01/9/2008 trở đi (căn cứ ngày ký quyết định của Giám đốc BHXH Bộ Quốc phòng), Bảo
hiểm xã hội Bộ Quốc phòng sử dụng các mẫu hồ sơ giải quyết hưởng BHXH kèm theo
công văn này gồm:
a. Quyết định hưởng
chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng, một lần (mẫu số 03A-HBQP,
03B-HBQP, 03C-HBQP và mẫu số 03D-HBQP);
b. Quyết định hưởng
chế độ hưu trí hàng tháng, bảo hiểm xã hội một lần (mẫu số 07A-HBQP, 07B-HBQP
và mẫu số 07C-HBQP);
c. Quyết định hưởng
chế độ tử tuất hàng tháng, một lần (mẫu số 08A1-HBQP và mẫu số 08B1-HBQP);
d. Quá trình đóng bảo
hiểm xã hội theo sổ BHXH tương ứng với từng loại chế độ hưởng BHXH (mẫu số
04A-HBQP, 04B-HBQP, 04C-HBQP, 04D-HBQP, 04E-HBQP và mẫu số 04G-HBQP).
e. Công văn đề nghị
giải quyết trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp của đơn vị (mẫu số
05A-HBQP và mẫu số 05B-HBQP);
g. Tờ khai hoàn cảnh
gia đình của thân nhân người chết (mẫu số 09-HBQP);
h. Giấy giới thiệu trả
trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, lương hưu và trợ cấp tuất hàng
tháng (mẫu số 17A-HBQP, 17B-HBQP và mẫu số 17C-HBQP);
i. Biên bản điều tra
tai nạn lao động (mẫu số 10A-HBQP và mẫu số 10B-HBQP);
k. Đơn đề nghị hưởng
trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần kèm theo công văn của người sử dụng lao động (mẫu
số 11A-HBQP và mẫu số 11B-HBQP);
l. Đơn đề nghị bảo
lưu thời gian đóng BHXH của người lao động (mẫu số 12-HBQP).
m. Công văn của người
sử dụng lao động giới thiệu thân nhân người lao động chết ra Hội đồng giám định
y khoa tỉnh, thành phố nơi cư trú để giám định mức suy giảm khả năng lao động để
giải quyết hưởng chế độ tuất hàng tháng (mẫu số 13-HBQP).
Ghi chú: Các trường
hợp hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp một lần; trợ cấp một lần
khi nghỉ hưu (nếu có), trợ cấp phục viên, xuất ngũ, thôi việc; trợ cấp tử tuất
hàng tháng và một lần đều làm thêm 01 bản quyết định của Giám đốc BHXH Bộ Quốc
phòng để làm chứng từ thanh toán và lưu tại cơ quan tài chính đơn vị (thay cho
phiếu thanh toán trước đây).
3. Quy trình tổ chức
thực hiện:
a. Từ nay đến khi có
hướng dẫn thực hiện theo quy trình mới, các đơn vị vẫn thực hiện như quy định
hiện hành. Khi có sự thay đổi, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng sẽ có văn bản hướng
dẫn sau.
b. Trong quá trình tổ
chức thực hiện, trên cơ sở quản lý, theo dõi đơn vị đầu mối Bộ Quốc phòng, khi
thấy đủ điều kiện làm việc trực tiếp với cơ quan Cán bộ, Quân lực, Bảo hiểm xã
hội Bộ Quốc phòng sẽ có văn bản thông báo riêng cho từng đơn vị để làm điểm,
rút kinh nghiệm, sau đó thực hiện thống nhất toàn quân.
c. Mọi quy định trước
đây về mẫu biểu hồ sơ hưởng BHXH trong quân đội trái với hướng dẫn này đều bãi
bỏ.
Trong quá trình thực
hiện, nếu có vướng mắc, đề nghị các đơn vị phản ảnh về Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc
phòng để được hướng dẫn, giải quyết (hoặc liên hệ trực tiếp qua số máy điện thoại
quân sự: 551.821).
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Cục Cán bộ/TCCT, Cục Quân lực/BTTM, Cục Tài chính/BQP (để theo dõi, phối hợp
chỉ đạo);
- Lưu BHXHBQP-Đ150b.
|
GIÁM
ĐỐC
ĐẠI TÁ
Hồ Thủy
|
MẪU SỐ 03A-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
……../QĐ-TN
|
Hà
Nội, ngày… tháng …. năm …….
|
|
|
TRỢ
CẤP TNLĐ HÀNG THÁNG SỐ SỔ BHXH
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng chế độ tai nạn lao động hàng tháng
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG
- Căn cứ Luật Bảo hiểm
xã hội số 71/2006/QH11, Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006, Nghị định
số 68/2007/NĐ-CP ngày 19/4/2007 của Chính phủ;
- Căn cứ Quyết định số
79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo
hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Căn cứ Biên bản
giám định khả năng lao động (KNLĐ) số: … ngày ……./ ……/ ……….. của Hội đồng giám
định y khoa
- Theo đề nghị tại
công văn số: ……. ngày …/……/……. của
....................................................
và hồ sơ tai nạn lao động (TNLĐ) của đồng chí
........................................................................
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Đồng chí: ………………………………………….. Nam, nữ:
............................................
Sinh ngày:
……../………/…………………….. Số sổ BHXH:
......................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức
danh, nghề nghiệp: ............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Bị tai nạn lao động
ngày:
……./……/.......................................................................................
Tổng số thời gian
đóng BHXH đến tháng: …../…….. là ……….. năm ……………................ tháng
Mức tiền lương, tiền
công tháng trước khi bị TNLĐ:
......................................................... đồng
Tỷ lệ suy giảm khả
năng lao động: ………………… % (bằng chữ:
............................................ )
Được hưởng trợ cấp
tai nạn lao động hàng tháng từ ngày: ……../…….
/...................................
Điều 2. Mức hưởng trợ cấp như sau:
a. Mức trợ cấp tính
theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
................................................................. đồng
b. Mức trợ cấp tính
theo thời gian đóng BHXH:
................................................................ đồng
Tổng số tiền trợ cấp
hàng tháng (a+b)
............................................................................. đồng
(Số tiền bằng chữ:
..............................................................................................................
)
c. Trợ cấp phục vụ (nếu
có):
...........................................................................................
đồng
Nơi nhận trợ cấp: .................................................................................................................
Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ
trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Trợ cấp phục vụ, nếu có thì thể hiện trong quyết định, không có thì ghi
không.
MẪU SỐ 03B-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
……../QĐ-TN
|
Hà
Nội, ngày… tháng …. năm …….
|
|
|
TRỢ
CẤP TNLĐ 1 LẦN
SỐ SỔ BHXH
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc trợ cấp tai nạn lao động một lần
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG
- Căn cứ Luật Bảo hiểm
xã hội số 71/2006/QH11, Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006, Nghị định
số 68/2007/NĐ-CP ngày 19/4/2007 của Chính phủ;
- Căn cứ Quyết định số
79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo
hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Căn cứ Biên bản
giám định khả năng lao động (KNLĐ) số: … ngày ……./ ……/ ……….. của Hội đồng giám
định y khoa
- Theo đề nghị tại
công văn số: ……. ngày …/……/……. của ....................................................
và hồ sơ tai nạn lao động (TNLĐ) của đồng chí
..............................................................................................................
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Đồng chí: ………………………………………….. Nam, nữ: ............................................
Sinh ngày:
……../………/…………………….. Số sổ BHXH:
......................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức
danh, nghề nghiệp:
............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Bị tai nạn lao động
ngày: ……./……/
......................................................................................
Tổng số thời gian
đóng BHXH đến tháng: …........./…….. là ……….. năm ……………......... tháng
Mức tiền lương, tiền
công tháng trước khi bị TNLĐ:
......................................................... đồng
Tỷ lệ suy giảm khả
năng lao động: ………………… % (bằng chữ:
............................................ )
Được hưởng trợ cấp
tai nạn lao động một lần
Điều 2. Mức hưởng trợ cấp như sau:
a. Mức trợ cấp tính
theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
................................................................. đồng
b. Mức trợ cấp tính
theo thời gian đóng BHXH:
................................................................ đồng
Tổng số tiền trợ cấp
một lần (a+b):
..................................................................................
đồng
(Số tiền bằng chữ:
..............................................................................................................
)
Nơi nhận trợ cấp:
.................................................................................................................
Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ
trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3.
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 03C-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
……../QĐ-BNN
|
Hà
Nội, ngày… tháng …. năm …….
|
|
|
TRỢ
CẤP BNN HÀNG THÁNG
SỐ SỔ BHXH
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp hàng tháng
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG
- Căn cứ Luật Bảo hiểm
xã hội số 71/2006/QH11, Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006, Nghị định
số 68/2007/NĐ-CP ngày 19/4/2007 của Chính phủ;
- Căn cứ Quyết định số
79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo
hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Căn cứ Biên bản
giám định khả năng lao động (KNLĐ) số: …....... ngày ……./ ……/ ……….. của Hội đồng
giám định y khoa
............................................................................................................................................
- Theo đề nghị tại
công văn số: ……. ngày …/……/……. của
....................................................
và hồ sơ bệnh nghề nghiệp (BNN) của đồng chí
.......................................................................
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Đồng chí: ………………………………………….. Nam, nữ:
............................................
Sinh ngày:
……../………/…………………….. Số sổ BHXH:
......................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức
danh, nghề nghiệp: ............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Được xác định mắc bệnh
nghề nghiệp ngày: ……./……/
..........................................................
Tổng số thời gian
đóng BHXH đến tháng: …........../…….. là ……….. năm ……………........ tháng
Mức tiền lương, tiền
công tháng trước khi bị BNN:
.......................................................... đồng
Tỷ lệ suy giảm khả
năng lao động: ………………… % (bằng chữ:
............................................ )
Được hưởng trợ cấp bệnh
nghề nghiệp hàng tháng từ ngày: ……../……./..................................
Điều 2. Mức hưởng trợ cấp như sau:
a. Mức trợ cấp tính
theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
................................................................. đồng
b. Mức trợ cấp tính
theo thời gian đóng BHXH:
................................................................ đồng
Tổng số tiền trợ cấp
hàng tháng (a+b)
............................................................................. đồng
(Số tiền bằng chữ:
..............................................................................................................
)
c. Trợ cấp phục vụ (nếu
có):
...........................................................................................
đồng
Nơi nhận trợ cấp:
.................................................................................................................
Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ
trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3.
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Trợ cấp phục vụ, nếu có thì thể hiện trong quyết định, không có thì ghi
không.
MẪU SỐ 03D-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
……../QĐ-BNN
|
Hà
Nội, ngày… tháng …. năm …….
|
|
|
TRỢ
CẤP BNN 1 LẦN
SỐ SỔ BHXH
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc trợ cấp bệnh nghề nghiệp một lần
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG
- Căn cứ Luật Bảo hiểm
xã hội số 71/2006/QH11, Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006, Nghị định
số 68/2007/NĐ-CP ngày 19/4/2007 của Chính phủ;
- Căn cứ Quyết định số
79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo
hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Căn cứ Biên bản
giám định khả năng lao động (KNLĐ) số: …........... ngày ……./ ……/ ……….. của Hội
đồng giám định y khoa ............................................................................................................................................
- Theo đề nghị tại
công văn số: ……. ngày ….../……/……. của
.................................................
và hồ sơ bệnh nghề nghiệp (BNN) của đồng chí .......................................................................
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Đồng chí: ………………………………………….. Nam, nữ:
............................................
Sinh ngày:
……../………/…………………….. Số sổ BHXH: ......................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức
danh, nghề nghiệp:
............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Được xác định mắc bệnh
nghề nghiệp ngày: ……./……/ ..........................................................
Tổng số thời gian
đóng BHXH đến tháng: …../…….. là ……….. năm ……………................ tháng
Mức tiền lương, tiền
công tháng trước khi bị BNN:
.......................................................... đồng
Tỷ lệ suy giảm khả
năng lao động: ………………… % (bằng chữ:
............................................ )
Được hưởng trợ cấp bệnh
nghề nghiệp một lần.
Điều 2. Mức hưởng trợ cấp như sau:
a. Mức trợ cấp tính
theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
................................................................. đồng
b. Mức trợ cấp tính
theo thời gian đóng BHXH:
................................................................ đồng
Tổng số tiền trợ cấp
một lần (a+b):
..................................................................................
đồng
(Số tiền bằng chữ:
..............................................................................................................
)
Nơi nhận trợ cấp:
.................................................................................................................
Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ
trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3.
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 07A-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
……../QĐ-HT
|
Hà
Nội, ngày… tháng …. năm …….
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG
- Căn cứ Luật Bảo hiểm
xã hội số 71/2006/QH11, Nghị định số 68/2007/NĐ-CP ngày 19/4/2007 của Chính phủ;
- Căn cứ Quyết định số
79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo
hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Căn cứ hồ sơ giải
quyết chế độ hưu trí đối với đồng chí:
........................................................
- Căn cứ Biên bản
giám định khả năng lao động số: ……………./…………….. ngày …/…./ .........
của Hội đồng giám định y khoa
..............................................................................................
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Đồng
chí: ………………………………………….. Nam, nữ: ............................................
Sinh ngày: ……../………/…………………….. Số sổ
BHXH: ......................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:
............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Tổng số thời gian đóng BHXH là:
……….. năm …………… tháng
Trong đó có:
|
- Thời gian làm việc trong lực lượng
vũ trang:
|
…
năm
|
…
tháng
|
|
- Thời gian làm việc được tính tuổi
quân:
|
…
năm
|
…
tháng
|
|
- Thời gian làm nghề hoặc công việc
nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm:
|
…
năm
|
…
tháng
|
|
- Thời gian làm nghề hoặc công việc
đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm
|
…
năm
|
…
tháng
|
|
- Thời gian làm việc ở nơi có phụ
cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên:
|
…
năm
|
…
tháng
|
|
- Thời gian khác:
|
…
năm
|
…
tháng
|
Mức bình quân tiền
lương, tiền công tháng làm căn cứ tính lương hưu: .............................
đồng
Tỷ lệ % để tính lương
hưu: ....................................................................................................
Được hưởng chế độ hưu
trí từ ngày:
………/…………/.............................................................
Điều 2. Mức hưởng chế độ hưu trí như sau:
a. Trợ cấp một lần
khi nghỉ hưu: ………………… đ x … tháng =
....................................... đồng
(Số tiền bằng chữ:
...............................................................................................................
)
Nơi nhận:
.............................................................................................................................
b. Lương hưu hàng
tháng: …………………………. đ x … % = ........................................... đồng
c. Điều chỉnh lương
hưu (nếu có):
Lương hưu hàng tháng
được nhận là:
............................................................................
đồng
(Số tiền bằng chữ:
...............................................................................................................
)
Nơi nhận lương hưu hàng
tháng:
...........................................................................................
Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ
trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3.
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
(Mẫu này dùng cho quân nhân).
MẪU SỐ 07B-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
……../QĐ-HT
|
Hà
Nội, ngày… tháng …. năm …….
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG
- Căn cứ Luật Bảo hiểm
xã hội số 71/2006/QH11, Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006;
- Căn cứ Quyết định số
79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo
hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Căn cứ hồ sơ giải
quyết chế độ hưu trí đối với đồng chí: ........................................................
- Căn cứ Biên bản
giám định khả năng lao động số: ………………./……………. ngày …/…./ ......
của Hội đồng giám định y khoa
..............................................................................................
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Đồng
chí: ………………………………………….. Nam, nữ: ............................................
Sinh ngày: ……../………/…………………….. Số sổ
BHXH: ......................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp: ............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Tổng số thời gian đóng BHXH là:
……….. năm …………… tháng
Trong đó có:
|
- Thời gian làm việc trong lực lượng
vũ trang:
|
…
năm
|
…
tháng
|
|
- Thời gian làm việc được tính tuổi
quân:
|
…
năm
|
…
tháng
|
|
- Thời gian làm nghề hoặc công việc
nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm:
|
…
năm
|
…
tháng
|
|
- Thời gian làm nghề hoặc công việc
đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm
|
…
năm
|
…
tháng
|
|
- Thời gian làm việc ở nơi có phụ
cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên:
|
…
năm
|
…
tháng
|
|
- Thời gian khác:
|
…
năm
|
…
tháng
|
Mức bình quân tiền
lương, tiền công tháng làm căn cứ tính lương hưu: .............................
đồng
Tỷ lệ % để tính lương
hưu: ....................................................................................................
Được hưởng chế độ hưu
trí từ ngày: ……… tháng ………… năm.............................................
Điều 2. Mức hưởng chế độ hưu trí như sau:
a. Trợ cấp một lần
khi nghỉ hưu: ………………… đ x … tháng =
....................................... đồng
(Số tiền bằng chữ:
...............................................................................................................
)
Nơi nhận:
.............................................................................................................................
b. Lương hưu hàng
tháng: …………………………. đ x … % = ........................................... đồng
c. Điều chỉnh lương
hưu (nếu có):
Lương hưu hàng tháng
được nhận là:
............................................................................
đồng
(Số tiền bằng chữ:
...............................................................................................................
)
Nơi nhận lương hưu
hàng tháng:
...........................................................................................
Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ
trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
(Mẫu này dùng cho công nhân viên chức quốc phòng, lao động hợp đồng)
MẪU SỐ 07C-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
……../QĐ-HT
|
Hà
Nội, ngày… tháng …. năm …….
|
|
|
TRỢ
CẤP BHXH 1 LẦN
SỐ SỔ BHXH
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng bảo hiểm xã hội một lần
(Dùng cho trường hợp phục viên, xuất ngũ, thôi việc)
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG
- Căn cứ Luật Bảo hiểm
xã hội số 71/2006/QH11, Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006, Nghị định
số 68/2007/NĐ-CP ngày 19/4/2007 của Chính phủ;
- Căn cứ Quyết định số
79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo
hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Căn cứ Quyết định số
………/………. ngày ……/………../……… của .....................................
............................................................................................................................................
- Căn cứ Biên bản
giám định khả năng lao động số: ……………./…………….. ngày …/…./ .........
của Hội đồng giám định y khoa
..............................................................................................
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Đồng
chí: ………………………………………….. Nam, nữ: ............................................
Sinh ngày: ……../………/…………………….. Số sổ
BHXH: ......................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:
............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị: .................................................................................................................................
Thời gian đóng BHXH từ tháng
……./……. đến tháng ……../……… là: ………. năm ........... tháng
Mức bình quân tiền lương, tiền công
tháng làm căn cứ tính trợ cấp: .................................. đồng
Được hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội
một lần bằng:
………………. đồng x ……….. (năm) x 1,5
tháng = .......................................................... đồng
(Số tiền bằng chữ:
...............................................................................................................
)
Nơi nhận trợ cấp:
.................................................................................................................
Điều 2. Các đồng chí Trưởng
phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị và đồng chí có
tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 2.
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 08A1-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
……../QĐ-TT
|
Hà
Nội, ngày… tháng …. năm …….
|
|
|
TRỢ
CẤP TUẤT HÀNG THÁNG
SỐ SỔ BHXH
SỔ A, B, …
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng chế độ tử tuất hàng tháng
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG
- Căn cứ Luật Bảo hiểm
xã hội số 71/2006/QH11, Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006, Nghị định
số 68/2007/NĐ-CP ngày 19/4/2007 của Chính phủ;
- Căn cứ Quyết định số
79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo
hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Căn cứ hồ sơ đề nghị
giải quyết chế độ tử tuất hàng tháng đối với thân nhân của đồng chí:
................………………........ chết ngày ...…/ ....…/…………. trong trường hợp:...........................................................................
............................................................................................................................................
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Ông, bà: ………………………………………. là
....................................................... của
đồng chí: ……………………………………… Số sổ BHXH:
........................................................
Được nhận trợ cấp mai
táng: ..........................................................................................
đồng
Trợ cấp chết do TNLĐ,
BNN (nếu có):
..............................................................................
đồng
Nơi nhận trợ cấp:
.................................................................................................................
Nhận trợ cấp tuất
hàng tháng của những người có tên dưới đây:
1.
....................................................... Sinh ngày …...
/…... / …………. là ............................
2.
....................................................... Sinh ngày …...
/…... / …………. là ............................
3.
....................................................... Sinh ngày …...
/…... / …………. là ............................
4.
....................................................... Sinh ngày …...
/…... / …………. là ............................
Điều 2. Mức trợ cấp hàng tháng:
a. Định suất cơ bản:
……………………….. x …………….. đồng = .................................... đồng
b. Định suất nuôi dưỡng:
………………….. x ……………. đồng = ..................................... đồng
Tổng số tiền trợ cấp
(a + b): …………………………. đồng
(Số tiền bằng chữ
................................................................................................................
)
Được hưởng trợ cấp tuất
hàng tháng từ ngày:
........................................................................
Nơi nhận trợ cấp:
-
..........................................................................................................................................
- ..........................................................................................................................................
-
..........................................................................................................................................
-...........................................................................................................................................
Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ
trưởng đơn vị và ông, bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3.
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- Trợ cấp chết do
TNLĐ, BNN, nếu có thì thể hiện trong quyết định, không thì để trống;
- Nếu sổ b, c, d thì
không có dòng trợ cấp mai táng; trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có).
MẪU SỐ 08B1-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
……../QĐ-TT
|
Hà
Nội, ngày… tháng …. năm …….
|
|
|
TRỢ
CẤP TUẤT MỘT LẦN
SỐ SỔ BHXH
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng chế độ tử tuất một lần
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG
- Căn cứ Luật Bảo hiểm
xã hội số 71/2006/QH11, Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006, Nghị định
số 68/2007/NĐ-CP ngày 19/4/2007 của Chính phủ;
- Căn cứ Quyết định số
79/2008/QĐ-BQP ngày 29/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thành lập Bảo
hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Căn cứ hồ sơ đề nghị
giải quyết chế độ tử tuất một lần đối với thân nhân đồng chí: .................
…………………………………………........ chết ngày …/…/…………. trong trường hợp:..............
............................................................................................................................................
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Ông, bà: ………………………………………. là
....................................................... của
đồng chí: ……………………………………… Số sổ BHXH:
........................................................
Tổng số thời gian
đóng BHXH đến tháng …... năm ..… là ...… năm
................................. tháng
Mức bình quân tiền
lương, tiền công tháng làm căn cứ tính trợ cấp:
.................................. đồng
Số tháng được hưởng
trợ cấp tuất một lần ....................................................................
tháng
Được hưởng trợ cấp tuất
một lần
Điều 2. Mức hưởng trợ cấp như sau:
a. Trợ cấp tiền mai
táng: ....……………….. x …………….. tháng = ...................................
đồng
b. Trợ cấp tiền tuất
một lần: ………………x ………………. tháng = ..................................
đồng
Tổng số tiền trợ cấp
(a + b): ………………………….......................................................... đồng
(Số tiền bằng chữ
................................................................................................................
)
Nơi nhận trợ cấp:
.................................................................................................................
c. Trợ cấp chết do
TNLĐ, BNN (nếu có): ………………………………… đồng
(Số tiền bằng chữ
................................................................................................................
)
Nơi nhận trợ cấp:
.................................................................................................................
Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ
trưởng đơn vị và ông, bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3.
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN, nếu có thì thể hiện trong quyết định, không
thì để trống.
MẪU SỐ 04A-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
Số sổ BHXH: ……………………..
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO SỔ BHXH
(Dùng cho trường hợp hưởng trợ cấp TNLĐ; BNN hàng tháng)
Họ và tên: ………………………………………………… Nam,
nữ: ...............................................
Sinh ngày:
………../……………/..............................................................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:
............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Thường trú tại:
.....................................................................................................................
Bị tai nạn lao động (hoặc bệnh nghề
nghiệp) ngày ………./………/.............................................
I-
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
|
Từ
tháng năm
|
Đến
tháng năm
|
Cấp
bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp, cơ quan, đơn vị
|
Thời
gian đóng BHXH
|
Mức
đóng BHXH
|
|
Năm
|
Tháng
|
Tiền
lương, tiền công
|
Phụ
cấp
|
|
Chức
vụ
|
Thâm
niên nghề
|
TNVK,
hệ số bảo lưu
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
Cộng:
|
|
|
……
|
…..
|
|
|
|
|
II- CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG
(HOẶC BỆNH NGHỀ NGHIỆP) HÀNG THÁNG
Tổng số thời gian
đóng BHXH đến ngày ……/…../…… là ……. năm … tháng
Mức tiền lương, tiền
công tháng trước khi bị TNLĐ (hoặc BNN):
....................................... đồng
Tỷ lệ suy giảm khả
năng lao động ………………………………… % (bằng chữ: ..........................
...........................................................................................................................................
)
a- Mức trợ cấp tính
theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
0,3 x Lmin + (m – 31)
x 0,02 x Lmin = ............................................................................
đồng
b- Mức trợ cấp tính
theo thời gian đóng BHXH:
0,005 x L + (t – 1) x
0,003 x L =
.....................................................................................
đồng
Tổng số tiền trợ cấp
hàng tháng (a + b):
.........................................................................
đồng
(Số tiền bằng chữ:
...............................................................................................................
)
c- Trợ cấp người phục
vụ (nếu có):
.................................................................................
đồng
|
CÁN
BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Hà
Nội, ngày …… tháng ……. năm ……
TL. GIÁM ĐỐC
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- Trường hợp sử dụng
từ 2 tờ rời trở lên thì phải đóng dấu giáp lai.
- Cột 6, 7, 8, 9 Mục
quá trình đóng BHXH, ghi đúng theo hệ số tiền lương, phụ cấp đã đóng BHXH ghi
trong sổ BHXH.
MẪU SỐ 04B-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
Số sổ BHXH: ……………………..
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO SỔ BHXH
(Dùng cho trường hợp hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN một lần)
Họ và tên: ………………………………………………… Nam,
nữ: ...............................................
Sinh ngày:
………../……………/..............................................................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp: ............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Thường trú tại:
.....................................................................................................................
Bị tai nạn lao động (hoặc bệnh nghề
nghiệp) ngày ………./………/.............................................
I-
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
|
Từ
tháng năm
|
Đến
tháng năm
|
Cấp
bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp, cơ quan, đơn vị
|
Thời
gian đóng BHXH
|
Mức
đóng BHXH
|
|
Năm
|
Tháng
|
Tiền
lương, tiền công
|
Phụ
cấp
|
|
Chức
vụ
|
Thâm
niên nghề
|
TNVK,
hệ số bảo lưu
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
Cộng:
|
|
|
……
|
…..
|
|
|
|
|
II- CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG
(HOẶC BỆNH NGHỀ NGHIỆP) MỘT LẦN
Tổng số thời gian
đóng BHXH đến ngày ……/…../…… là ……. năm … tháng
Mức tiền lương, tiền
công tháng trước khi bị TNLĐ (hoặc BNN):
....................................... đồng
Tỷ lệ suy giảm khả
năng lao động ………………………………… % (bằng chữ: ..........................
...........................................................................................................................................
)
a- Mức trợ cấp tính
theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
5 x Lmin +
(m – 5) x 0,5 x Lmin =
.......................................................................................
đồng
b- Mức trợ cấp tính
theo thời gian đóng BHXH:
0,5 x L + (t – 1) x
0,3 x L = ............................................................................................
đồng
Tổng số tiền trợ cấp
một lần (a + b):
...............................................................................
đồng
(Số tiền bằng chữ: ...............................................................................................................
)
|
CÁN
BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Hà
Nội, ngày …… tháng ……. năm ……
TL. GIÁM ĐỐC
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- Trường hợp sử dụng
từ 2 tờ rời trở lên thì phải đóng dấu giáp lai.
- Cột 6, 7, 8, 9 Mục
quá trình đóng BHXH, ghi đúng theo hệ số tiền lương, phụ cấp đã đóng BHXH ghi
trong sổ BHXH.
MẪU SỐ 04C-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
Số sổ BHXH: ……………………..
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO SỔ BHXH
(Dùng cho trường hợp hưởng chế độ hưu trí hàng tháng)
Họ và tên: ………………………………………………… Nam,
nữ: ...............................................
Sinh ngày:
………../……………/..............................................................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp: ............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Thường trú tại:
.....................................................................................................................
Nghỉ việc theo Quyết định số: ………./………ngày
……/………../...............................................
của
......................................................................................................................................
I-
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
|
Từ
tháng năm
|
Đến
tháng năm
|
Cấp
bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp, cơ quan, đơn vị
|
Thời
gian đóng BHXH
|
Mức
đóng BHXH
|
|
Năm
|
Tháng
|
Tiền
lương, tiền công
|
Phụ
cấp
|
|
Chức
vụ
|
Thâm
niên nghề
|
TNVK,
hệ số bảo lưu
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
Cộng:
|
|
|
……
|
…..
|
|
|
|
|
II-
CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ
1/ Mức bình quân tiền lương, tiền
công tháng làm căn cứ tính lương hưu:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2/ Chế độ được hưởng:
- Thời gian đóng BHXH tính đến ngày
……/……../………. bằng ………… năm .................... tháng
- Mức bình quân tiền lương, tiền
công tháng để tính lương hưu: ....................................... đồng
- Tỷ lệ % tính lương hưu hàng
tháng: .................................................................................
%
a- Trợ cấp một lần khi nghỉ hưu:
bình quân tiền lương tháng x số năm x 0,5 = ................... đồng
b- Lương hưu hàng tháng: ……………….. đồng
x ……… % = .......................................... đồng
c- Mức điều chỉnh lương hưu (đối với
trường hợp được điều chỉnh):
Lương hưu hàng tháng (khoản b) x hệ
số điều chỉnh = ..................................................... đồng
|
CÁN
BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Hà
Nội, ngày …… tháng ……. năm ……
TL. GIÁM ĐỐC
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- Trường hợp sử dụng
từ 2 tờ rời trở lên thì phải đóng dấu giáp lai.
- Cột 6, 7, 8, 9 Mục
quá trình đóng BHXH, ghi đúng theo hệ số tiền lương, phụ cấp đã đóng BHXH ghi
trong sổ BHXH.
MẪU SỐ 04D-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
Số sổ BHXH: ……………………..
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO SỔ BHXH
(Dùng cho trường hợp hưởng trợ cấp phục viên, xuất ngũ, thôi việc)
Họ và tên: ………………………………………………… Nam,
nữ: ...............................................
Sinh ngày:
………../……………/..............................................................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:
............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị: .................................................................................................................................
Thường trú tại:
.....................................................................................................................
Nghỉ việc theo Quyết định số:
………./………ngày ……/………../...............................................
của.......................................................................................................................................
I-
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
|
Từ
tháng năm
|
Đến
tháng năm
|
Cấp
bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp, cơ quan, đơn vị
|
Thời
gian đóng BHXH
|
Mức
đóng BHXH
|
|
Năm
|
Tháng
|
Tiền
lương, tiền công
|
Phụ
cấp
|
|
Chức
vụ
|
Thâm
niên nghề
|
TNVK,
hệ số bảo lưu
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
Cộng:
|
|
|
……
|
…..
|
|
|
|
|
II- CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN
1/ Mức bình quân tiền
lương, tiền công tháng làm căn cứ tính trợ cấp BHXH một lần:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2/ Chế độ được hưởng:
- Thời gian đóng BHXH
tính đến ngày ……/……../………. bằng ………… năm .................... tháng
- Mức bình quân tiền
lương, tiền công tháng để tính trợ cấp một lần: ................................
đồng
Trợ cấp BHXH một lần:
…………………. đồng x
……………. (năm) x 1,5 tháng = .................................................
đồng
(Số tiền bằng chữ:
...............................................................................................................
)
|
CÁN
BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Hà
Nội, ngày …… tháng ……. năm ……
TL. GIÁM ĐỐC
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- Trường hợp sử dụng
từ 2 tờ rời trở lên thì phải đóng dấu giáp lai.
- Cột 6, 7, 8, 9 Mục
quá trình đóng BHXH, ghi đúng theo hệ số tiền lương, phụ cấp đã đóng BHXH ghi
trong sổ BHXH.
MẪU SỐ 04E-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
Số sổ BHXH: ……………………..
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO SỔ BHXH
(Dùng cho trường hợp trợ cấp tuất hàng tháng)
Họ và tên: ………………………………………………… Nam,
nữ: ...............................................
Sinh ngày:
………../……………/..............................................................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:
............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Thường trú tại: .....................................................................................................................
Chết ngày …………/…………./…………………………….
I-
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
|
Từ
tháng năm
|
Đến
tháng năm
|
Cấp
bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp, cơ quan, đơn vị
|
Thời
gian đóng BHXH
|
Mức
đóng BHXH
|
|
Năm
|
Tháng
|
Tiền
lương, tiền công
|
Phụ
cấp
|
|
Chức
vụ
|
Thâm
niên nghề
|
TNVK,
hệ số bảo lưu
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
Cộng:
|
|
|
……
|
…..
|
|
|
|
|
II- CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT HÀNG THÁNG
1. Thời gian đóng
BHXH tính đến ngày …../...…/…….. bằng … năm ……….. tháng
2. Những người có tên
dưới đây được hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng:
1/ .......................................................
Sinh ngày …/…../……… là .......................................
2/
....................................................... Sinh ngày
…/…../……… là .......................................
3/ .......................................................
Sinh ngày …/…../……… là .......................................
4/
....................................................... Sinh ngày
…/…../……… là .......................................
3. Ông, bà ............................................................................
được nhận tiền tuất hàng tháng:
a. Định suất cơ bản:
………………………….. x ………………………. đồng = ..................... đồng
b. Định suất nuôi dưỡng:
…………………….. x……………………….. đồng = ..................... đồng
Tổng số tiền trợ cấp
(a + b): ………………………………… đồng
(Số tiền bằng chữ:
...............................................................................................................
)
Được hưởng từ ngày:
………../…………./……………
|
CÁN
BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Hà
Nội, ngày …… tháng ……. năm ……
TL. GIÁM ĐỐC
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- Trường hợp sử dụng
từ 2 tờ rời trở lên thì phải đóng dấu giáp lai.
- Cột 6, 7, 8, 9 Mục
quá trình đóng BHXH, ghi đúng theo hệ số tiền lương, phụ cấp đã đóng BHXH ghi
trong sổ BHXH.
MẪU SỐ 04G-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
Số sổ BHXH: ……………………..
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO SỔ BHXH
(Dùng cho trường hợp trợ cấp tuất một lần)
Họ và tên: ………………………………………………… Nam,
nữ: ...............................................
Sinh ngày:
………../……………/..............................................................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:
............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Thường trú tại:
.....................................................................................................................
Chết ngày …………/…………./…………………………….
I-
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
|
Từ
tháng năm
|
Đến
tháng năm
|
Cấp
bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp, cơ quan, đơn vị
|
Thời
gian đóng BHXH
|
Mức
đóng BHXH
|
|
Năm
|
Tháng
|
Tiền
lương, tiền công
|
Phụ
cấp
|
|
Chức
vụ
|
Thâm
niên nghề
|
TNVK,
hệ số bảo lưu
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
Cộng:
|
|
|
……
|
…..
|
|
|
|
|
II- CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT MỘT LẦN
1. Mức bình quân tiền
lương, tiền công tháng làm căn cứ tính trợ cấp tuất một lần:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Chế độ được hưởng:
- Thời gian đóng BHXH
tính đến ngày……/……/…… bằng…….năm……tháng (1)
- Mức bình quân tiền
lương, tiền công tháng tính trợ cấp:
................................................. đồng
- Số tháng tính hưởng
trợ cấp tuất một lần (1): Số năm x 1,5 tháng = ..............................
.tháng
Trợ cấp tuất một lần:
………….đồng x ……..tháng = ....................... đồng
(Bằng chữ:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
)
|
CÁN
BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Hà
Nội, ngày……tháng …..năm ……..
TL. GIÁM ĐỐC
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- (1) Trường hợp thời
gian đóng BHXH dưới 2 năm thì số tháng tính hưởng trợ cấp mức thấp nhất bằng 3
tháng bình quân tiền lương, tiền công.
- Trường hợp sử dụng
từ 2 tờ rời trở lên thì phải đóng dấu giáp lai.
- Cột 6, 7, 8, 9 Mục
quá trình đóng BHXH, ghi đúng theo hệ số tiền lương, phụ cấp đã đóng BHXH ghi
trong sổ BHXH.
MẪU SỐ 05A-HBQP
|
……………………………….
(1)
TÊN ĐƠN VỊ:……… ……….(2)
-------------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------
|
|
Số:
/
V/v
Giải quyết trợ cấp TNLĐ đối với đồng chí ………………………
|
…….,
ngày ……tháng …..năm……
|
Kính
gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng
Theo quy định của pháp luật bảo hiểm
xã hội và thủ tục hồ sơ tai nạn lao động (TNLĐ) đối với đồng chí:
……………………………………………
(2)
Đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc
phòng giải quyết chế độ TNLĐ cho đồng chí: .........................
........................................................................
Nam, nữ: ....................................................
Sinh ngày: ……/……./…….; số sổ BHXH:
...............................................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:
............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Thời gian tham gia BHXH: từ tháng
……/……đến tháng ………/…… là …..năm…….tháng
Bị TNLĐ hồi: ……..giờ……ngày………./……./..........................................................................
Nơi xảy ra TNLĐ:
..................................................................................................................
............................................................................................................................................
Trường hợp xảy ra TNLĐ (Tóm tắt diễn
biến TNLĐ): .................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Quá trình điều trị xong và ra viện
đồng chí: ...................................................... được HĐGĐYK
xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động …….% (bằng chữ………….)
Đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc
phòng xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ cho đồng chí
....................... theo quy định của pháp luật./.
|
Nơi nhận:
- …………
- …………
|
THỦ
TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ chức danh, đóng dấu)
|
Ghi chú:
(1) Đơn vị quản lý cấp
trên.
(2) Ghi tên đơn vị cấp
Trung đoàn và tương đương.
MẪU SỐ 05B-HBQP
|
……………………………….
(1)
TÊN ĐƠN VỊ:……… ……….(2)
-------------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------
|
|
Số:
/
V/v
Giải quyết trợ cấp BNN đối với đồng chí ………………………
|
…….,
ngày ……tháng …..năm……
|
Kính
gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng
Theo quy định của pháp luật bảo hiểm
xã hội và thủ tục hồ sơ bệnh nghề nghiệp (BNN) đối với đồng chí:
……………………………………………
(2)
Đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc
phòng giải quyết chế độ BNN cho đồng chí: ..........................
........................................................................
Nam, nữ: ....................................................
Sinh ngày: ……/……./…….; số sổ BHXH:
...............................................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp: ............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Thời gian tham gia BHXH: từ tháng
……/……đến tháng ………/…… là …..năm…….tháng
Được xác định mức BNN ngày: …….../……./.........................................................................
Trường hợp bị mắc BNN: (ghi tóm tắt
theo BBGĐYKBNN):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Quá trình điều trị xong và ra viện
(nếu phải điều trị tại bệnh viện), đồng chí:
............................... được HĐGĐYKBNN xác định tỷ lệ suy giảm khả năng
lao động …….% (bằng chữ………….)
Đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc
phòng xem xét, giải quyết chế độ BNN cho đồng chí .......................
theo quy định của pháp luật./.
|
Nơi nhận:
- …………
- …………
|
THỦ
TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ chức danh, đóng dấu)
|
Ghi chú:
(1) Đơn vị quản lý cấp
trên.
(2) Ghi tên đơn vị cấp
Trung đoàn và tương đương.
MẪU SỐ 09-HBQP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------
TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CHẾT
I. Họ, tên người khai
(1): .......................................................... Nam, nữ................................
- Sinh ngày:
..…/……/............................................................................................................
- Nơi cư trú:
.........................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Quan hệ với người
chết:
......................................................................................................
II. Họ, tên người chết:
............................................................. Nam, nữ................................
- Sinh ngày:
..…/……/............................ Số sổ BHXH
............................................................
- Đơn vị công tác khi
còn sống: ..............................................................................................
- Chết ngày ……./……/………trong trường
hợp:.......................................................................
............................................................................................................................................
III. Thân nhân khi còn sống có
trách nhiệm nuôi dưỡng, đề nghị giải quyết trợ cấp (2):
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày,
tháng, năm sinh
|
Quan
hệ với người chết
|
Nghề
nghiệp
|
Mức
thu nhập (nếu có)
|
Nơi
cư trú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
Tôi xin cam đoan những
nội dung khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị
Cơ quan bảo hiểm xã hội giải quyết chế độ tử tuất theo quy định của pháp luật.
|
……….,
ngày……tháng …..năm ……..
Xác nhận của UBND xã, phường
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
……….,
ngày……tháng …..năm ……..
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
|
……….,
ngày……tháng …..năm ……..
Thủ trưởng cơ quan, đơn vị xác nhận
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- (1) Người khai
là người đứng tên lĩnh trợ cấp hàng tháng hoặc một lần.
- (2) Trường hợp
con từ 15 tuổi đến 18 tuổi còn đi học phải có giấy chứng nhận của nhà trường
kèm theo; trường hợp thân nhân không phải là con, vợ (hoặc chồng), bố mẹ đẻ, bố
mẹ vợ (hoặc bố mẹ chồng) mà người chết khi còn sống phải chịu trách nhiệm nuôi
dưỡng thì phải khai trong tờ khai này và kèm theo giấy xác nhận của chính quyền
địa phương nơi người được nuôi dưỡng.
MẪU SỐ 17A-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
----------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------
|
|
Số:
/GGT-TN
|
Hà
Nội, ngày…..tháng ….năm…..
|
GIẤY GIỚI THIỆU
TRẢ TRỢ CẤP TAI NẠN LAO ĐỘNG, BỆNH NGHỀ NGHIỆP HÀNG THÁNG
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ……………...........
BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG GIỚI THIỆU
Đồng chí: ......................................................................
Nam, nữ: ........................................
Sinh
ngày…./……/.................................................... Số sổ
BHXH:.........................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:.............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động,
(hoặc bệnh nghề nghiệp) hàng tháng theo Quyết định số: ………../QĐ-……..
ngày……./……/….. của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng.
Số sổ trợ cấp tai nạn lao động, (hoặc
bệnh nghề nghiệp) hàng tháng:.........................................
Đã nhận trợ cấp hàng tháng tại BHXH
Bộ Quốc phòng hết tháng: ……./………...........................
Nay chuyển đến cư trú tại:
....................................................................................................
............................................................................................................................................
Đề nghị BHXH tỉnh, thành phố:
...............................................................................................
chi trả tiếp trợ cấp tai nạn lao động,
(hoặc bệnh nghề nghiệp) hàng tháng kể từ tháng ............... /
……….. đối với đồng chí
...............................................................................................
gồm:
- Trợ cấp tai nạn lao động, (hoặc bệnh
nghề nghiệp).......................................................... đồng
- Trợ cấp phục vụ: ..........................................................................................................
đồng
Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng:
.....................................................................................
đồng
(Bằng chữ:
.........................................................................................................................
)
Ghi chú:
...............................................................................................................................
............................................................................................................................................
|
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 17B-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
---------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------
|
|
Số:
/GGT-HT
|
Hà
Nội, ngày…..tháng ….năm…..
|
GIẤY GIỚI THIỆU
TRẢ LƯƠNG HƯU HÀNG THÁNG
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ……………
BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG GIỚI THIỆU
Đồng chí:
...................................................................... Nam, nữ:
........................................
Sinh
ngày…./……/.................................................... Số sổ BHXH:.........................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:.............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Được hưởng chế độ hưu trí hàng
tháng từ tháng: ………/………trở đi theo Quyết định số: ………../QĐ-HT ngày……./……/….. của
Giám đốc BHXH Bộ Quốc phòng.
Số sổ hưởng chế độ hưu
trí:...................................................................................................
Nơi nhận lương hưu hàng tháng
............................................................................................
............................................................................................................................................
Đề nghị BHXH tỉnh, thành phố:
...............................................................................................
chi trả lương hưu hàng tháng từ
tháng…...../……… đối với đồng chí: ........................................
Với mức tiền bằng:
........................................................................................................
đồng
(Bằng chữ:
.........................................................................................................................
)
Thuộc nguồn kinh phí do:
.........................................................................................
bảo đảm
Ghi chú:
...............................................................................................................................
............................................................................................................................................
|
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 17C-HBQP
|
BỘ
QUỐC PHÒNG
BẢO HIỂM XÃ HỘI
---------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------
|
|
Số:
................../GGT-TT
|
Hà
Nội, ngày…..tháng ….năm…..
|
GIẤY GIỚI THIỆU
TRẢ TRỢ CẤP TUẤT HÀNG THÁNG
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
……………...................................
BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG GIỚI THIỆU
Ông (bà):
....................................................... Sinh ngày:
…../…../.........................................
Là (quan hệ với người
chết): ..................................................................................................
Đồng chí:
...................................................................... Nam, nữ:
........................................
Sinh ngày
......…./……/............................................. Số sổ BHXH:.........................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:.............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Chết ngày:
……/……/................................................. trong trường hợp:
...............................
............................................................................................................................................
Đề nghị BHXH tỉnh, thành phố:
...............................................................................................
chi trả trợ cấp tuất hàng tháng kể
từ tháng ……/…….theo Quyết định số ……./QĐ-TT ngày …../……./……… của Giám đốc BHXH
Bộ Quốc phòng đối với ông (bà)
............................................................................. gồm:
- Định suất cơ bản: ………………………x
……………..đồng = ........................................... đồng
- Định suất nuôi dưỡng: ……………… ..x
……………..đồng = ........................................... đồng
Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng:
.....................................................................................
đồng
(Bằng chữ:
.........................................................................................................................
)
Nơi nhận trợ cấp tuất hàng
tháng:...........................................................................................
............................................................................................................................................
Ghi chú:
...............................................................................................................................
............................................................................................................................................
|
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
MẪU SỐ 10A-HBQP
|
ĐƠN
VỊ CẤP TRÊN QUẢN LÝ
TÊN ĐƠN VỊ: ……………..
-------------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------
|
|
Số:
/………..
|
………..,
ngày…..tháng ….năm…..
|
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
……….
(1) ……… (Nhẹ hoặc nặng)…………..
1. Đơn vị, doanh nghiệp sử dụng lao
động:
- Tên, địa chỉ đơn vị, doanh nghiệp
xảy ra tai nạn lao động: ......................................................
............................................................................................................................................
Tên, cấp bậc, chức vụ của chỉ huy
đơn vị, chủ doanh nghiệp (người sử dụng lao động): .............
............................................................................................................................................
- Loại hình đơn vị, doanh nghiệp:
(2)
......................................................................................
- Tên, địa chỉ đơn vị, doanh nghiệp
quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ......................................
............................................................................................................................................
2. Thành phần đoàn điều tra (họ
tên, chức vụ của từng người):
............................................................................................................................................
3. Những người tham dự điều tra (họ
tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người): ................
............................................................................................................................................
4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
- Họ tên:
................................................................................
Nam, nữ: ...............................
- Sinh ngày:………./……../………số sổ BHXH
(nếu có): ...........................................................
- Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp: (3)
.....................................................................
............................................................................................................................................
- Thời gian làm việc có đóng BHXH
trong đơn vị, doanh nghiệp là:…….. năm …….tháng
Tuổi nghề: ………. (năm); Mức lương:
................. đồng; Bậc thợ (nếu có)................................
- Loại lao động:
Có hợp đồng lao động: (4)
.............................................. /không có hợp đồng lao động.
- Nơi làm việc:
......................................................................................................................
- Nơi thường trú:
..................................................................................................................
- Quê
quán:..........................................................................................
...............................
- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ
hoặc chồng, con): ............................................................
............................................................................................................................................
- Huấn luyện ATVSLĐ (có hay không):
....................................................................................
5. Thông tin về vụ tai nạn:
- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: ngày
........./........./............................ giờ ................. phút.
- Giờ bắt đầu làm việc/Số giờ đã
làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ................/.......................
- Nơi xảy ra tai nạn lao động:
.................................................................................................
6. Tình trạng thương tích:
- Vị trí vết thương:
.................................................................................................................
7. Nơi điều trị và biện pháp xử lý
ban đầu: ..............................................................................
8. Diễn biến của vụ tai nạn lao động:
.......................................................................................
............................................................................................................................................
9. Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động:
.................................................................................
............................................................................................................................................
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao
động tương tự hoặc tái diễn: ............................................
............................................................................................................................................
Nội dung công việc/Người có trách
nhiệm thi hành/thời gian hoàn thành:
............................................................................................................................................
11. Kết luận về những người có lỗi,
đề nghị hình thức xử lý: ....................................................
12. Thiệt hại do tai nạn lao động và
chi phí đã thực hiện:
- Chi phí do Người sử dụng lao động
trả: Tổng số .............................................. đồng, trong đó:
+ Chi phí y tế:
...............................................................................................................
đồng;
+ Trả lương trong thời gian điều trị:
................................................................................
đồng;
+ Bồi thường hoặc trợ cấp:
...........................................................................................
đồng;
+ Thiệt hại tài sản:
........................................................................................................
đồng.
|
CÁC
THÀNH VIÊN KHÁC CỦA
ĐOÀN ĐIỀU TRA
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
TRƯỞNG
ĐOÀN ĐIỀU TRA
TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Người sử dụng lao động hoặc người được ủy quyền bằng văn bản)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
|
NHỮNG
NGƯỜI THAM DỰ
ĐIỀU TRA
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
|
Ghi chú:
- (1) ghi theo bảng Danh mục yếu tố
gây chấn thương, thống nhất ghi cấp 2.
- (2) Ghi theo tên đơn vị, doanh
nghiệp theo biểu biên chế của Bộ Tổng tham mưu.
- (3) Ghi theo bảng danh mục nghề
nghiệp hiện hành do Tổng cục Thống kê ban hành, thống nhất ghi cấp 2.
- (4) Ghi rõ: Không xác định thời hạn;
xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến dưới 36 tháng; theo mùa, vụ hoặc một công
việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.
- Thành phần đoàn điều tra:
+ Ở các đơn vị chủ lực và cơ quan
quân sự địa phương, gồm: Chỉ huy đơn vị (đại diện cho Người sử dụng lao động),
Cán bộ phụ trách công tác đảng, công tác chính trị, Cơ quan Điều tra hình sự hoặc
Cán bộ bảo vệ, Hội đồng quân nhân, Tổ chức quần chúng;
+ Ở các Doanh nghiệp: Ban Giám đốc
(đại diện cho chủ sử dụng lao động), Cán bộ phụ trách công tác đảng, công tác
chính trị, cơ quan thanh tra an toàn và bảo hộ lao động, tổ chức công đoàn, Tổ
chức quần chúng;
- Những người tham dự điều tra:
Là những người trực tiếp có mặt khi
xảy ra tai nạn lao động.
MẪU SỐ 10B-HBQP
|
ĐOÀN
ĐIỀU TRA TNLĐ
…………………………….
-----------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------
|
|
Số:
/…….
|
………..,
ngày…..tháng ….năm…..
|
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
……….
(5) ……… (chết người hoặc nặng)…………..
1. Đơn vị, doanh nghiệp sử dụng lao
động:
- Tên, địa chỉ đơn vị, doanh nghiệp
xảy ra tai nạn lao động: ......................................................
............................................................................................................................................
Tên, cấp bậc, chức vụ của chỉ huy
đơn vị, chủ doanh nghiệp (người sử dụng lao động): .............
............................................................................................................................................
- Loại hình đơn vị, doanh nghiệp:
(6)
......................................................................................
- Tên, địa chỉ đơn vị, doanh nghiệp
quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ......................................
............................................................................................................................................
2. Thành phần đoàn điều tra (họ
tên, chức vụ của từng người):
............................................................................................................................................
3. Những người tham dự điều tra (họ
tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):
............................................................................................................................................
4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
- Họ tên:
................................................................................
Nam, nữ: ...............................
- Sinh ngày:………./……../………số sổ BHXH
(nếu có): ...........................................................
- Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp: (7)
.....................................................................
............................................................................................................................................
- Thời gian làm việc có đóng BHXH
trong đơn vị, doanh nghiệp là:…….. năm …….tháng
Tuổi nghề: ………. (năm); Mức lương: .................
đồng; Bậc thợ (nếu có)................................
- Loại lao động:
Có Hợp đồng lao động: (8)
.........................../không có hợp đồng lao động.
- Nơi làm việc:
......................................................................................................................
- Nơi thường trú:
..................................................................................................................
- Quê
quán:..........................................................................................
...............................
- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ
hoặc chồng, con): ............................................................
............................................................................................................................................
- Huấn luyện ATVSLĐ (có hay không):
....................................................................................
5. Thông tin về tai nạn:
- Ngày, giờ xảy ra tai nạn:
ngày……../……/…..................... giờ…….phút;
- Ca/giờ bắt đầu làm việc/Số giờ đã
làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ……../..........................
- Nơi xảy ra tai nạn lao động:
.................................................................................................
6. Tình trạng thương tích:
- Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết
thương theo danh mục tại phụ lục): .....................................
7. Nơi điều trị và biện pháp xử lý
ban đầu: ..............................................................................
8. Diễn biến của vụ tai nạn lao động:
.......................................................................................
............................................................................................................................................
9. Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động:
.................................................................................
............................................................................................................................................
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao
động tương tự hoặc tái diễn: ............................................
............................................................................................................................................
Nội dung công việc.................................................................................................................
Thời gian hoàn
thành:.............................................................................................................
11. Kết luận về những người có lỗi,
đề nghị hình thức xử lý: ....................................................
12. Thiệt hại do tai nạn lao động
và chi phí đã thực hiện:
- Chi phí do Người sử dụng lao động
trả: Tổng số .............................................. đồng, trong đó:
+ Chi phí y tế:
...............................................................................................................
đồng;
+ Trả lương trong thời gian điều trị:
................................................................................
đồng;
+ Bồi thường hoặc trợ cấp:
...........................................................................................
đồng;
+ Thiệt hại tài sản: ........................................................................................................
đồng.
|
NGƯỜI
SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
TRƯỞNG
ĐOÀN ĐIỀU TRA
TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Ghi chú:
- (5) Ghi theo bảng Danh mục yếu tố
gây chấn thương, thống nhất ghi cấp 2.
- (6) Ghi theo tên đơn vị, doanh
nghiệp theo biểu biên chế của Bộ Tổng tham mưu.
- (7) Ghi theo bảng danh mục nghề
nghiệp hiện hành do Tổng cục Thống kê ban hành, thống nhất ghi cấp 2.
- (8) Ghi rõ: Không xác định thời hạn;
xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến dưới 36 tháng; theo mùa, vụ hoặc theo một
công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.
- Thành phần đoàn điều tra:
+ Ở các đơn vị chủ lực và cơ quan
quân sự địa phương, gồm: Chỉ huy đơn vị (đại diện cho Người sử dụng lao động),
Cán bộ phụ trách công tác đảng, công tác chính trị, Cơ quan Điều tra hình sự hoặc
cán bộ bảo vệ, Hội đồng nhân dân, Tổ chức quần chúng;
+ Ở các Doanh nghiệp: Ban Giám đốc
(đại diện cho chủ sử dụng lao động), Cán bộ phụ trách công tác đảng, công tác
chính trị, cơ quan thanh tra an toàn và bảo hộ lao động, Tổ chức công đoàn, Tổ
chức quần chúng;
- Những người tham dự điều tra:
Là những người trực tiếp có mặt khi
xảy ra tai nạn lao động.
MẪU SỐ 11A-HBQP
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HƯỞNG
TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN
Kính
gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng
Tên tôi là: ..............................................................................
Nam, nữ: ...............................
Sinh ngày:………./……../………số sổ BHXH:
..........................................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:
............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị: .................................................................................................................................
Ngày tham gia đóng BHXH:
……../……./..................................................................................
Tổng số thời gian đóng BHXH là:
………… năm ............................. tháng.
Sau khi nghiên cứu pháp luật về bảo
hiểm xã hội, tôi làm đơn này xin được hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần.
Đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc
phòng xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật.
|
…….,
ngày …..tháng…..năm……..
Thủ trưởng cơ quan, đơn vị xác nhận
(Ký, ghi rõ chức danh, đóng dấu)
|
…….,
ngày …..tháng…..năm……..
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú: Mẫu này dùng cho các trường
hợp khi phục viên, thôi việc có thời gian tham gia đóng BHXH từ đủ 15 năm trở
lên.
MẪU SỐ 11B-HBQP
|
…………………………….
(1)
TÊN ĐƠN VỊ:……………..(2)
-----------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------
|
|
Số:
/
V/v
giải quyết trợ cấp BHXH một lần
|
………..,
ngày…..tháng ….năm…..
|
Kính
gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số
71/2006/QH11, Nghị định số 68/2007/NĐ-CP ngày 19/4/2007 của Chính phủ;
Căn cứ đơn đề nghị hưởng trợ cấp bảo
hiểm xã hội một lần đối với đồng chí: ...........................
............................................................................................................................................
…………………………………..
(2)
Đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc
phòng giải quyết chế độ BHXH một lần cho đồng chí: .............
............................................................................................
Nam, nữ: ...............................
Sinh ngày:……./……./………; số sổ BHXH:
............................................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:
............................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Thời gian tham gia BHXH: từ tháng
……/……đến tháng ……/……..là…….năm……tháng
Lý do xin nhận trợ cấp:
.........................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc
phòng xem xét, giải quyết chế độ BHXH một lần cho đồng chí ……………………………. theo
quy định của pháp luật bảo hiểm xã hội./.
|
Nơi nhận:
- …………
- …………
|
THỦ
TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ chức danh, đóng dấu)
|
Lưu ý:
- (1) đơn vị quản lý cấp trên.
- (2) Ghi tên đơn vị cấp Trung
đoàn và tương đương.
- Mẫu này dùng cho các trường hợp
khi phục viên, thôi việc có thời gian tham gia đóng BHXH từ đủ 15 năm trở lên.
MẪU SỐ 12-HBQP
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
BẢO
LƯU THỜI GIAN ĐÓNG BHXH
(Dùng cho quân nhân khi phục viên, xuất ngũ)
Kính
gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng
Tên tôi là:
..............................................................................
Nam, nữ: ...............................
Sinh ngày:………./……../………số sổ BHXH:
..........................................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:
............................................................................
............................................................................................................................................
Đơn vị:
.................................................................................................................................
Ngày tham gia đóng BHXH:
……../……./..................................................................................
Tổng số thời gian đóng BHXH là:
………… năm ............................. tháng.
Sau khi nghiên cứu pháp luật về bảo
hiểm xã hội, tôi làm đơn này xin được bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội.
Đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc
phòng xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật.
|
…….,
ngày …..tháng…..năm……..
Thủ trưởng cơ quan, đơn vị xác nhận
(Ký, ghi rõ chức danh, đóng dấu)
|
…….,
ngày …..tháng…..năm……..
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú: Mẫu này dùng cho các
trường hợp khi phục viên, xuất ngũ không nhận trợ cấp một lần từ quỹ BHXH.
MẪU SỐ 13-HBQP
|
…………………………….
(1)
TÊN ĐƠN VỊ:……………..(2)
-----------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------
|
|
Số:
/GT-GĐ
V/v
giám định thân nhân hưởng tuất hàng tháng
|
………..,
ngày…..tháng ….năm…..
|
Kính
gửi: Hội đồng giám định y khoa tỉnh (thành phố)……………………
- Căn cứ khoản 2 Điều 64 Luật BHXH
số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006;
- Căn cứ Thông tư liên tịch số
148/2007/TTLT-BQP-BCA-BLĐTBXH ngày 14/9/2007 của liên Bộ Quốc phòng – Công an –
Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định
số 68/2007/NĐ-CP;
- Căn cứ đơn đề nghị của ông
(bà)......................................................... là (quan hệ với
người chết) …………………………..của đồng chí.........................................
Nam, nữ................................
Sinh ngày:……./……./………; Số sổ BHXH:
............................................................................
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề
nghiệp:
............................................................................
Đơn vị: .................................................................................................................................
Thời gian tham gia BHXH: từ tháng
……/……đến tháng ……/……..là…….năm……tháng
Chết ngày: ...........................................................................................................................
Trong trường hợp:
................................................................................................................
(2)
…………………………………
Giới thiệu và đề nghị Hội đồng giám
định y khoa tỉnh (thành phố) ............................... giám định tỷ lệ
suy giảm khả năng lao động cho những người có tên sau:
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Sinh
ngày
|
Quan
hệ với người chết
|
Trú
quán
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
Đề nghị Hội đồng giám định y khoa tỉnh
(thành phố)..................................................... xem xét,
giải quyết làm cơ sở cho BHXH Bộ Quốc phòng thực hiện chế độ tử tuất theo quy định
của pháp luật./.
|
Nơi nhận:
-
-
|
THỦ
TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ chức danh, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- (1) Ghi tên đơn vị quản lý cấp
trên;
- (2) Ghi tên đơn vị cấp Trung đoàn
và tương đương trở lên.
- Hồ sơ của thân nhân đề nghị giám
định khả năng suy giảm lao động để hưởng trợ cấp tuất hàng tháng gồm: Công văn
của đơn vị; đơn đề nghị của thân nhân có xác nhận của chính quyền địa phương
nơi cư trú hợp pháp; giấy chứng minh thư nhân dân (bản sao), hoặc sổ hộ khẩu (bản
sao) hồ sơ bệnh án của người đề nghị đi giám định khả năng lao động.
PHỤ LỤC
DANH
MỤC CÁC CHẤN THƯƠNG ĐỂ XÁC ĐỊNH LOẠI TAI NẠN LAO ĐỘNG NẶNG
(ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2005/TTLT-BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN
ngày 08 tháng 03 năm 2005)
|
MÃ SỐ
|
TÊN CHẤN THƯƠNG
|
|
01
|
Đầu, mặt, cổ
|
|
011
|
Các chấn thương sọ não hở hoặc
kín;
|
|
012
|
Dập não;
|
|
013
|
Máu tụ trong sọ;
|
|
014
|
Vỡ sọ;
|
|
015
|
Bị lột da đầu;
|
|
016
|
Tổn thương đồng tử mắt;
|
|
017
|
Vỡ và dập các xương cuốn của sọ;
|
|
018
|
Vỡ các xương hàm mặt;
|
|
019
|
Tổn thương phần mềm rộng ở mặt;
|
|
0110
|
Bị thương vào cổ, tác hại đến
thanh quản và thực quản.
|
|
02
|
Ngực, bụng
|
|
021
|
Tổn thương lồng ngực tác hại đến
cơ quan bên trong;
|
|
022
|
Hội chứng chèn ép trung thất;
|
|
023
|
Dập lồng ngực hay lồng ngực bị ép
nặng;
|
|
024
|
Gãy xương sườn;
|
|
025
|
Tổn thương phần mềm rộng ở bụng;
|
|
026
|
Bị thương và dập mạnh ở bụng tác bại
tới các cơ quan bên trong;
|
|
027
|
Thủng, vỡ tạng trọng ổ bụng;
|
|
028
|
Đụng, dập, ảnh hưởng tới vận động
của xương sống;
|
|
029
|
Vỡ, trật xương sống;
|
|
0210
|
Vỡ xương chậu;
|
|
0211
|
Tổn thương xương chậu ảnh hưởng lớn
tới vận động của thân và chi dưới;
|
|
0212
|
Tổn thương cơ quan sinh dục.
|
|
03
|
Phần chi trên
|
|
031
|
Tổn thương xương, thần kinh, mạch
máu ảnh hưởng tới vận động của chi trên;
|
|
032
|
Tổn thương phần mềm rộng khắp ở
các chi trên;
|
|
033
|
Tổn thương ở vai, cánh táy, bần
tay, cổ tay làm hại đến các gân;
|
|
034
|
Dập, gẫy, vỡ nát các xương đòn, bả
vai, cánh tay, cẳng tay, cổ tay, bàn tay, đốt ngón tay;
|
|
035
|
Trật, trẹo các khớp xương lớn.
|
|
04
|
Phần chi dưới
|
|
041
|
Chấn thương ở các chi dưới gây tổn
thương mạch máu, thần kinh, xương ảnh hưởng tới vận động của các chi dưới.
|
|
042
|
Bị thương rộng khắp ở chi dưới;
|
|
048
|
Gẫy và dập xương hông, khớp hông,
đùi, đầu gối, ống, cổ chân, bàn chân và các ngón.
|
|
05
|
Bỏng
|
|
051
|
Bỏng độ 3;
|
|
052
|
Bỏng do nhiệt rộng khắp độ 2, độ
3;
|
|
053
|
Bỏng nặng do hóa chất độ 2, độ 3;
|
|
054
|
Bỏng điện nặng;
|
|
055
|
Bị bỏng lạnh độ 3;
|
|
056
|
Bị bỏng lạnh rộng khắp độ 2, độ
3.
|
|
06
|
Nhiễm độc các chất sau ở mức độ
nặng
|
|
061
|
Ô xít các-bon: bị ngất, mê sảng,
rối loạn dinh dưỡng của da, sưng phổi, trạng thái trong người bàng hoàng, tâm
lý mệt mỏi, uể oải, suy giảm trí nhớ, có những biến đổi rõ rệt trong bộ phận
tuần hoàn;
|
|
062
|
Ô xít ni-tơ: hình thức sưng phổi
hoàn toàn, biến chứng hoặc không biến chứng thành viêm phế quản;
|
|
063
|
Hydro sunfua: kích thích mạnh, trạng
thái động kinh, có thể sưng phổi, mê sảng;
|
|
064
|
Ô xít các bon níc ở nồng độ cao:
tắt thở, sau đó thở chậm chạp, chảy máu ở mũi, mồm và ruột, suy nhược, ngất;
|
|
065
|
Nhiễm độc cấp các loại hóa chất bảo
vệ thực vật;
|
|
066
|
Các loại hóa chất độc khác thuộc
danh mục phải khai báo, đăng ký
|