Giám định bảo hiểm y tế trong thanh toán khám bệnh, chữa bệnh

Giám định bảo hiểm y tế trong thanh toán khám bệnh, chữa bệnh

Về vấn đề này, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT giải đáp như sau:

1. Giám định bảo hiểm y tế là gì? Nội dung giám định bảo hiểm y tế

Theo khoản 6 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014), giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Cụ thể, nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:

- Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

- Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Giám định bảo hiểm y tế trong thanh toán khám bệnh, chữa bệnh

2.1. Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

Việc giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú khi sử dụng BHYT được thực hiện theo khoản 1 Điều 5 Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015, cụ thể như sau:

* Tài liệu giám định

- Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/KBCB ban hành kèm theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT năm 2018.

Mẫu Bảng kê khai chi phí khám bệnh, chữa bệnh

- Sổ khám bệnh; Đơn thuốc; bệnh án điều trị ngoại trú.

- Sổ ghi chép thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; Sổ hội chẩn.

* Nội dung giám định

- Giám định việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị.

* Quy trình thực hiện

- Kiểm tra ngẫu nhiên các Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu thông tin trong dữ liệu điện tử với Sổ khám bệnh, Đơn thuốc, bệnh án ngoại trú và các tài liệu khác 

- Kiểm tra chữ ký của người bệnh hoặc người ký thay trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh và người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định, lựa chọn các trường hợp cần xác minh tại nơi người bệnh cư trú hoặc làm việc.

- Lựa chọn ngẫu nhiên một số Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu với Sổ khám bệnh, Sổ thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế để xác định các.

- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị.

2.2. Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh nội trú

Theo khoản 2 Điều 5 Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015, giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh khi điều trị nội trú được thực hiện như sau:

* Tài liệu giám định

- Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/KBCB ban hành kèm theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT năm 2018.

Mẫu Bảng kê khai chi phí khám bệnh, chữa bệnh

- Bệnh án điều trị nội trú, bảng công khai thuốc đầu giường.

- Sổ ghi chép bệnh nhân vào viện, ra viện.

- Sổ ghi chép phẫu thuật, thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.

- Sổ hội chẩn; sổ cấp phát thuốc hàng ngày.

* Nội dung giám định

- Kiểm tra việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

- Kiểm tra tính chính xác của việc thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên Mẫu số 01/KBCB ban hành kèm theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT năm 2018.

Mẫu Bảng kê khai chi phí khám bệnh, chữa bệnh

- Giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật.

- Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị.

* Quy trình thực hiện

- Đối chiếu các thông tin hành chính của người bệnh, chẩn đoán, mã chẩn đoán trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và Bệnh án để xác định sự trùng khớp về dữ liệu.

- Kiểm tra chữ ký xác nhận của người bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với người ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.

- Đối chiếu dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại Mẫu số 01/KBCB ban hành kèm theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT năm 2018 với chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật (có kết quả đính kèm) trong Bệnh án.

Mẫu Bảng kê khai chi phí khám bệnh, chữa bệnh

- Kiểm tra xác định số ngày điều trị thực tế

- Xác định chính xác việc thanh toán tiền giường đối với người bệnh nằm ghép, nằm trên cáng

- Xác định chính xác số ngày giường hồi sức tích cực (ICU), hồi sức cấp cứu (HSCC) đối với các trường hợp người bệnh nằm tại các khoa, phòng 

- Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, kết quả cận lâm sàng, các thủ thuật y học cổ truyền, phục hồi chức năng, phải ghi cụ thể vị trí thực hiện trên cơ thể và thời gian thực hiện.

- Kiểm tra việc thực hiện các quy định khi chuẩn bị và thực hiện phẫu thuật, thủ thuật (Biên bản hội chẩn, Phiếu cam kết phẫu thuật, thủ thuật, Phiếu gây mê hồi sức, cách thức phẫu thuật, thủ thuật).

- Kiểm tra việc thực hiện quy định về hội chẩn trước khi sử dụng thuốc có dấu (*) trừ trường hợp cấp cứu, kết quả hội chẩn phải được ghi trong Sổ hội chẩn của khoa, phòng điều trị và Trích Biên bản hội chẩn được lưu trong bệnh án.

- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị

- Kiểm tra các trường hợp người bệnh tự đến khám bệnh, chữa bệnh, được xác định tình trạng lúc nhập viện là “cấp cứu”. Xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định cho người bệnh khi đến khám để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này.

- Giám định viên lưu kết quả giám định và lý do đối với các trường hợp điều chỉnh chi phí trên phần mềm giám định.

2.3. Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

* Tài liệu giám định

- Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh.

- Sổ ghi chép bệnh nhân đến khám bệnh, chữa bệnh.

- Bệnh án điều trị ngoại trú, nội trú.

* Nội dung và quy trình giám định

- Giám định thủ tục khám bệnh, chữa bệnh

Đối chiếu giữa hồ sơ thanh toán trực tiếp và Sổ khám bệnh hoặc bệnh án để kiểm tra việc thực hiện các thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT gồm:

+ Ngày khám hoặc ngày vào viện, ra viện.

+ Tình trạng bệnh nhân khi đến khám bệnh, chữa bệnh (cấp cứu/không cấp cứu).

+ Việc thực hiện các thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT (đầy đủ/không đầy đủ, thời gian xuất trình đầy đủ thủ tục, các loại giấy tờ còn thiếu).

+ Tổng hợp thông tin, đối chiếu với quy định hiện hành để xác định người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh đúng hoặc không đúng tuyến.

+ Xác định lý do chưa được hưởng hoặc hưởng chưa đầy đủ chế độ BHYT.

- Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

+ Đối chiếu số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, dịch vụ y tế trong hóa đơn chứng từ của người bệnh với hồ sơ bệnh án và bảng giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

+ Xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT mà người bệnh chưa được hưởng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

+ Tổng hợp kết quả giám định chuyển về cơ quan BHXH.