Hướng dẫn xác định mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể với người có BHYT từ năm 2025

Hướng dẫn xác định mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể với người có BHYT từ năm 2025 (Hình từ Internet)

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư 39/2024/TT-BYT ngày 17/11/2024 sửa đổi Thông tư 35/2016/TT-BYT về Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Hướng dẫn xác định mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể với người có BHYT từ năm 2025

Theo khoản 4 Điều 1 Thông tư 39/2024/TT-BYT đã bổ sung Điều 4b vào Thông tư 35/2016/TT-BYT về xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh tại khoa khám bệnh sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên môn thì việc thanh toán tiền khám bệnh thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 4b Thông tư 35/2016/TT-BYT (bổ sung tại Thông tư 39/2024/TT-BYT). Trường hợp không đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh nhưng đến khám bệnh và vào điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng theo yêu cầu chuyên môn thì không thanh toán tiền khám bệnh.

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng, người đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh và khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng thì được tính như khám bệnh tại khoa khám bệnh. Việc tính số lần khám bệnh, mức giá thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 4b Thông tư 35/2016/TT-BYT (bổ sung tại Thông tư 39/2024/TT-BYT).

- Trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày, phải tiếp tục khám bệnh trong ngày tiếp theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa thì từ lần khám thứ 02 chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

Ví dụ 1: Người bệnh A được khám chuyên khoa nội, sau đó được bác sĩ chỉ định khám chuyên khoa ngoại, thì giá khám chuyên khoa ngoại (khám lần 2) được tính bằng 30% mức giá của khám lần 1 (chuyên khoa nội).

Ví dụ 2: Người bệnh A được khám chuyên khoa nội thần kinh, sau đó được bác sĩ chỉ định khám chuyên khoa ngoại thần kinh, thì giá khám chuyên khoa ngoại thần kinh (khám lần 2) được tính bằng 30% mức giá của khám lần 1 (chuyên khoa nội thần kinh)

Ví dụ 3: Người bệnh A khám chuyên khoa nội tim mạch, sau đó được bác sĩ chỉ định khám chuyên khoa nội tiêu hoá, thì giá khám chuyên khoa nội tiêu hoá (khám lần 2) được tính bằng 30% mức giá của khám lần 1 (chuyên khoa nội tim mạch).

Ví dụ 4: Người bệnh A được khám chuyên khoa tai mũi họng, sau đó được chỉ định khám chuyên sâu về thính học (khám tiền đình/ tai trong), thì giá khám chuyên sâu về thính học (khám lần 2) được tính bằng 30% mức giá khám lần 1 (chuyên khoa tai mũi họng)

- Người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 02 trở đi trong một ngày, trừ trường hợp cấp cứu được tính là một lần khám mới. Việc thanh toán thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 4b Thông tư 35/2016/TT-BYT (bổ sung tại Thông tư 39/2024/TT-BYT).

- Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải điều phối, bố trí nhân lực, số bàn khám bệnh theo yêu cầu để bảo đảm chất lượng khám bệnh. Đối với các bàn khám khám trên 65 lượt khám trong thời gian mỗi 08 giờ/01 ngày: cơ quan bảo hiểm xã hội chỉ thanh toán bằng 50% mức giá khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở lên của bàn khám đó. Trong thời gian tối đa 03 tháng liên tiếp, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vẫn còn có bàn khám bệnh trên 65 lượt/ngày thì cơ quan bảo hiểm xã hội không thanh toán tiền khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở lên của bàn khám bệnh đó.

Ví dụ thời gian tổ chức khám bệnh là 10 giờ (do làm thêm 2 giờ) thì số lượt khám của mỗi bàn khám cho 10 giờ làm việc là 65:8x10 = 81 lượt.

Thông tư 39/2024/TT-BYT có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2025.