|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2558/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 20
tháng 9
năm
2022
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG
DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG”
BỘ
TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám
bệnh, chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số
75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị
và quản lý Bệnh võng mạc đái tháo đường”.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý Bệnh võng mạc đái
tháo đường” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh
viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành
phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành chịu trách nhiệm thi
hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như
Điều 4;
- Q. Bộ trưởng (để b/c);
- Các Thứ trưởng (để ph/h);
- Cổng thông tin điện tử BYT;
- Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
HƯỚNG
DẪN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2558/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2022)
DANH
SÁCH BAN BIÊN SOẠN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG”
|
Chỉ đạo biên soạn
|
|
|
PGS.TS. Nguyễn
Trường Sơn
|
Thứ trưởng Bộ Y tế
|
|
Chủ biên
|
|
|
PGS.TS. Lương Ngọc
Khuê
|
Cục trưởng Cục Quản
lý Khám, chữa bệnh
|
|
Đồng chủ biên
|
|
|
PGS.TS. Cung Hồng
Sơn
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Mắt Trung ương
|
|
Tham gia biên soạn
và thẩm định
|
|
TS. Vương Ánh Dương
|
Phó Cục trưởng Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
TS. Phạm Thúy Hường
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Nội tiết Trung ương
|
|
BSCKII. Đỗ Quốc
Hiệp
|
Phó Giám đốc phụ
trách điều hành, Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh
|
|
TS. Nguyễn Thị Nhất
Châu
|
Trưởng khoa Dịch
kính võng mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương
|
|
TS. Hoàng Thị Thu
Hà
|
Trưởng khoa Chẩn
đoán hình ảnh, Bệnh viện Mắt Trung ương
|
|
TS. Vũ Tuấn Anh
|
Trưởng Phòng Chỉ
đạo tuyến, Bệnh viện Mắt Trung ương
|
|
TS. Nguyễn Diệu
Linh
|
Phó Trưởng Phòng Kế
hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Mắt Trung ương
|
|
BS. Nguyễn Bảo Hiền
|
Phó Trưởng phòng Kế
hoạch tổng hợp, Bệnh viện Nội tiết Trung ương
|
|
BSCKII. Dương Quốc
Cường
|
Phó Trưởng khoa
Dịch kính Võng mạc, Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh
|
|
BSCKII. Trần Huy
Hoàng
|
Phó trưởng khoa,
Phụ trách điều hành Khoa Khám mắt, Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh
|
|
TS. Nguyễn Quang
Bảy
|
Trưởng khoa Nội
tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Phùng Thị Thúy
Hằng
|
Phó trưởng khoa
Mắt, Bệnh viện Bạch Mai
|
|
ThS. Trương Lê Vân
Ngọc
|
Phó Trưởng phòng
Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
Thư ký biên soạn
|
|
|
TS. Nguyễn Phương
Mai
|
Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh
|
|
ThS. Nguyễn Đức
Thắng
|
Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh
|
|
ThS. Trần Đăng
Quang
|
Đại học Y Hà Nội
|
MỤC
LỤC
I. HƯỚNG DẪN CHẨN
ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. ĐẠI CƯƠNG
2. NGUYÊN NHÂN
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
3.2. Cận lâm sàng
3.3. Chẩn đoán xác
định
3.4. Phân loại giai
đoạn bệnh VMĐTĐ
3.5. Chẩn đoán phân
biệt
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều
trị chung
4.2. Điều trị cụ thể
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN
CHỨNG
6. PHÒNG BỆNH
II. HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ
BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. KHÁM PHÁT HIỆN SỚM
BỆNH VMĐTĐ
1.1. Các kỹ thuật
khám đáy mắt phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ
1.2. Thời điểm khám
phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ
1.3. Đơn vị thực hiện
khám phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ
1.4. Cách thức khám
phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ
2. QUẢN LÝ BỆNH VMĐTĐ
THEO PHÂN TUYẾN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH
MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
|
ĐTĐ
|
Đái tháo đường
|
|
VMĐTĐ
|
Võng mạc đái tháo
đường
|
|
ĐTTT
|
Đục thể thủy tinh
|
HƯỚNG
DẪN
CHẨN
ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2558/QĐ-BYT ngày 30 tháng 9 năm 2022)
I. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN,
ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.
ĐẠI CƯƠNG
Đái tháo đường (ĐTĐ)
là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên thế giới. Năm 2021, theo
báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF Diabetes Atlas), tỷ lệ bệnh
ĐTĐ ở người lớn đã tăng gấp 3 lần so với năm 2000, từ 151 triệu người lên 537
triệu người (chiếm 10,5% dân số thế giới). Dự đoán đến năm 2030 sẽ tăng lên 643
triệu người và năm 2045 có thể lên 783 triệu người.1
Bệnh võng mạc đái
tháo đường (VMĐTĐ) là biến chứng của bệnh ĐTĐ do các mạch máu của võng mạc bị
tổn thương có thể gây chảy máu, dò huyết tương và phát triển tân mạch, hình
thành tổ chức xơ sẹo, dẫn đến giảm hoặc mất thị lực. Bệnh VMĐTĐ là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực và mù lòa trên thế giới. Ở Việt
Nam, tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ ngày càng tăng và cùng với tuổi thọ trung bình
tăng nên tỷ lệ người bệnh mắc bệnh VMĐTĐ cũng tăng lên. Theo nghiên cứu năm
2020 của Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương, tỷ lệ ĐTĐ trên toàn quốc là 7,3% (lứa
tuổi từ 30-69), trong đó tỷ lệ ĐTĐ tại Hà Nội và TP.Hồ Chí Minh là 8,3%. Một số
nghiên cứu gần đây cho thấy, khoảng từ 20% đến 35% người mắc ĐTĐ bị bệnh VMĐTĐ.
Bệnh diễn ra âm thầm, đa số người bệnh mắc bệnh VMĐTĐ thường không biết cho đến
khi tiến triển nặng, không thể hồi phục ngay cả được điều trị2.
Quản lý bệnh VMĐTĐ
bao gồm khám phát hiện sớm và phân cấp quản lý tại các tuyến theo mức độ bệnh.
Việc khám sớm là cần thiết để phát hiện các tổn thương trên võng mạc và kịp
thời chuyển bác sĩ chuyên khoa mắt khám và điều trị tránh nguy cơ mất thị lực
vĩnh viễn, mù lòa. Bên cạnh đó, phân cấp quản lý giữa các tuyến cũng giúp thuận
lợi trong việc theo dõi người bệnh bị bệnh VMĐTĐ, giảm gánh nặng cho hệ thống y
tế tuyến trên.
2.
NGUYÊN NHÂN
Bệnh VMĐTĐ có thể xảy
ra ở bất kỳ thể nào của ĐTĐ (phụ thuộc hay không phụ thuộc insulin). Thời gian
mắc ĐTĐ càng dài thì nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ càng cao. Với người mắc ĐTĐ típ 1,
sau 5 năm tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ khoảng 25%, sau 10 năm là 60% và sau 15 năm là
80%. Với người mắc ĐTĐ típ 2 sau 5 năm tỷ lệ người mắc bệnh VMĐTĐ khoảng 40% và
2% có bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ đe dọa thị lực không hồi phục.3
Các yếu tố nguy cơ
mắc bệnh VMĐTĐ bao gồm: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, kiểm soát đường huyết không
tốt, tăng huyết áp, bệnh thận, thiếu máu, rối loạn mỡ máu, có thai...
3.
CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Hỏi bệnh:
- Tiền sử và thời
điểm phát hiện ĐTĐ. Trường hợp người bệnh không có tiền sử ĐTĐ, nếu nghi ngờ
cần làm xét nghiệm.
- Tiền sử tăng huyết
áp (nếu có).
- Các thuốc đang điều
trị.
- Các bệnh toàn thân.
- Tiền sử bệnh mắt.
3.1.2. Khám bệnh:
- Khám chức năng
+ Đo thị lực: giảm
thị lực xuất hiện muộn, mức độ giảm thị lực không tương xứng với tiến triển của
bệnh VMĐTĐ.
+ Đo nhãn áp: nếu
nhãn áp tăng nghi ngờ glôcôm tân mạch.
+ Đo huyết áp
- Khám sinh hiển vi:
đục thể thủy tinh (ĐTTT), tân mạch mống mắt. Tân mạch mống mắt xuất hiện muộn,
có thể gây tăng nhãn áp, thường phát triển đầu tiên ở bờ đồng tử, tiến triển
dần về phía góc tiền phòng và trải thảm ở góc.
- Khám đáy mắt: sau
giãn đồng tử tối đa, có thể phát hiện một trong các triệu chứng sau:
+ Vi phình mạch: là
triệu chứng đầu tiên chứng tỏ bệnh bắt đầu. Đường kính của chúng thay đổi từ
10-100 micrômét, chỉ vi phình mạch có kích thước từ 30 micrômét trở lên mới có
thể nhận thấy được khi soi đáy mắt.
+ Xuất tiết cứng: là
những chấm trắng, hơi vàng, ở sâu, nhiều, phân bố rải rác hay hình vòng cung
(xuất tiết vòng), bao quanh các vi phình mạch gây xuất tiết, vùng mao mạch
không tưới máu, vùng hoàng điểm (thường kèm theo phù hoàng điểm).
+ Xuất huyết trong
võng mạc: thứ phát sau vỡ các vi phình mạch, biến đổi thành mao mạch và tiểu
tĩnh mạch. Xuất huyết đa hình thái, dạng chấm, dạng ngọn lửa hay hình sao, tập
trung chủ yếu ở cực sau.
+ Xuất tiết dạng
bông: xuất hiện dưới dạng những chấm trắng đục, nông, bờ không rõ chủ yếu ở cực
sau.
+ Tĩnh mạch đôi khi
giãn, biến đổi kích thước và đường đi của tĩnh mạch.
+ Các bất thường vi
mạch trong võng mạc: là tổ hợp các mao mạch giãn (tương đương với shunt nối
giữa tiểu động mạch với tiểu tĩnh mạch) với các vi phình mạch và tăng tính thấm
mao mạch.
+ Tân mạch võng mạc:
bắt đầu ở vùng võng mạc có tưới máu nằm sau vùng võng mạc không có tưới máu mao
mạch, thường phát triển dọc theo các tĩnh mạch lớn trong chiều dày võng mạc.
Sau đó, các tân mạch đi xuyên qua màng giới hạn trong và trải ra trên bề mặt
võng mạc trong khoang sau màng dịch kính sau (hyaloid).
+ Tân mạch đĩa thị:
có thể ở trước đĩa thị, nằm trong vùng đĩa thị, quanh đĩa thị, hay đĩa thị -
dịch kính, nổi lên trong dịch kính. Tân mạch đĩa thị là dấu hiệu khi bệnh VMĐTĐ
tăng sinh nặng.
+ Phù hoàng điểm: Là
tích tụ dịch trong vùng hoàng điểm, vùng hoàng điểm dày lên và có hoặc không có
kèm theo xuất tiết cứng, là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở tất cả
người bệnh ĐTĐ.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Xét nghiệm
máu:
Glucose, HbA1C, 4 chỉ số lipid máu (Cholesterol TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C).
3.2.2. Chụp đáy mắt
không huỳnh quang:
là phương pháp dùng máy chụp ảnh đáy mắt để đánh giá hình ảnh tổn thương đáy
mắt, giúp đánh giá chi tiết độ nặng của bệnh, dấu hiệu tương tự như soi đáy
mắt.
Đây là phương tiện
thường được chỉ định để phát hiện, theo dõi tiến triển của bệnh (độ nhạy dao
động từ 76 - 97%, độ đặc hiệu từ 91 - 99% so với soi đáy mắt, phụ thuộc số
lượng ảnh chụp và độ rộng trường ảnh).4-6
3.2.3. Chụp mạch
huỳnh quang (FA-Fluorescein angiography): là phương pháp xâm lấn giúp chẩn đoán
chính xác nhất bệnh VMĐTĐ.
- Chỉ định: chụp mạch
huỳnh quang thường được sử dụng trong một số trường hợp, giúp phát hiện những
vi phình mạch, xuất huyết võng mạc nhỏ mà không thấy được trên soi đáy mắt hay
chụp ảnh đáy mắt không huỳnh quang; đánh giá vùng võng mạc thiếu máu, sự tồn
tại của tân mạch, vị trí rò dịch/phù. Trong một số trường hợp chụp mạch huỳnh
quang giúp phân biệt bất thường vi mạch trong võng mạc với tân mạch võng mạc.
- Chống chỉ định: Dị
ứng với fluorescein, phụ nữ có thai, suy thận giai đoạn cuối (MLCT < 15
mL/phút/1,73m2).
- Tác dụng phụ: buồn
nôn, mẩn ngứa, viêm tắc tĩnh mạch, sưng đỏ tại chỗ do thuốc thoát mạch hay hiếm
gặp hơn là sốc phản vệ, ngừng tim, co thắt phế quản.
- Triệu chứng trên
chụp mạch huỳnh quang:
+ Vi phình mạch: lấp
đầy chất màu ở thì tĩnh mạch sớm rồi giữ tăng huỳnh quang, một số vi phình mạch
mất tính chất ranh giới nét và lớn dần lên do để chất màu khuếch tán vào tổ
chức xung quanh.
+ Xuất tiết cứng: gây
hiệu ứng che lấp huỳnh quang bên dưới.
+ Phù võng mạc: gây
tăng huỳnh quang.
+ Xuất huyết trong
võng mạc: gây hiệu ứng che lấp huỳnh quang.
+ Xuất tiết dạng
bông: ở thì sớm vùng giảm huỳnh quang màu xám, đặc hiệu của mao mạch không tưới
máu sau đó là tăng huỳnh quang do chất màu khuếch tán qua các vi phình mạch bao
quanh các nốt dạng bông.
+ Biến đổi kích thước
và đường đi của tĩnh mạch
+ Tắc mao mạch lan
tỏa: chụp mạch huỳnh quang xác định những vùng mao mạch không tưới máu hay
thiếu máu dưới dạng những đám đen (giảm huỳnh quang) có các mạch máu lớn võng
mạc bắt ngang qua trong khi đó lưới mao mạch võng mạc đã biến mất.
+ Tân mạch võng mạc,
đĩa thị: chụp mạch huỳnh quang cho phép quan sát thấy tân mạch với các đặc điểm
lấp đầy sớm, khuếch tán nhanh và nhiều dưới dạng tăng huỳnh quang ngay lập tức,
đồng nhất và tăng nhanh kích thước.
3.2.4. Chụp cắt lớp
võng mạc (OCT): là phương pháp không xâm lấn cung cấp hình ảnh cắt lớp võng
mạc. Hiện nay, đây là phương pháp hiệu quả nhất để phát hiện, đánh giá định lượng
phù hoàng điểm do ĐTĐ.
- Chỉ định: Chụp OCT
có thể được sử dụng như là một phương pháp khám thường quy của bệnh VMĐTĐ.
- Chống chỉ định:
Không có chống chỉ định tuyệt đối. Chụp OCT có thể không thực hiện được ở những
người bệnh có đục môi trường trong suốt (các bệnh lý phần trước, phần sau nhãn
cầu như glôcôm, viêm giác mạc, viêm màng bồ đào trước và sau, đục TTT, đục dịch
kính....).
- Triệu chứng trên
OCT:
+ Chiều dày võng mạc
trung tâm và thể tích hoàng điểm tăng khi có phù hoàng điểm, giảm khi có thiếu
máu vùng hoàng điểm
+ Tùy theo mức độ phù
hoàng điểm trên OCT có thể thấy các dấu hiệu sau:
* Nang trong võng mạc
* Có màng giới hạn
ngoài ở hố trung tâm hay không
* Có vùng ellipsoid ở
hố trung tâm hay không
* Rối loạn cấu trúc
các lớp võng mạc trong (DRILL)
* Dịch dưới võng mạc
* Các ổ tăng phản xạ
trong võng mạc
* Màng co kéo dịch
kính võng mạc.7
3.3. Chẩn đoán xác
định
- Người bệnh được
chẩn đoán ĐTĐ và có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
+ Các dấu hiệu lâm
sàng trên khám đáy mắt hoặc dấu hiệu trên ảnh chụp đáy mắt không huỳnh quang.
+ Các dấu hiệu trên
chụp mạch huỳnh quang.
- Chụp OCT để xác
định có phù hoàng điểm hay không, độ nặng của phù hoàng điểm.
3.4. Phân loại giai
đoạn bệnh VMĐTĐ
Phân loại theo Hiệp
hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) về hướng dẫn chăm sóc bệnh VMĐTĐ năm 2017.8
Bảng
1. Phân loại bệnh VMĐTĐ
|
Các
giai đoạn bệnh VMĐTĐ
|
Dấu
hiệu lâm sàng
|
|
Không có bệnh VMĐTĐ
|
Không thấy tổn
thương trên võng mạc.
|
|
Bệnh VMĐTĐ không
tăng sinh - nhẹ
|
Có ít vi phình mạch
và tập trung chủ yếu ở cực sau.
|
|
Bệnh VMĐTĐ không
tăng sinh - vừa
|
Có vi phình mạch và
tổn thương khác (chấm xuất huyết, xuất tiết cứng, xuất tiết mềm) nhưng nhẹ
hơn giai đoạn không tăng sinh - nặng.
|
|
Bệnh VMĐTĐ không
tăng sinh - nặng
|
Bệnh VMĐTĐ không
tăng sinh - vừa và có thêm một trong các dấu hiệu sau:
• Xuất huyết trong
võng mạc cả 4 cung phần tư (≥ 20 điểm trong mỗi cung phần tư).
• Phình tĩnh mạch
chuỗi hạt (ở 2 cung phần tư).
• Các bất thường vi
mạch trong võng mạc (trong 1 cung phần tư).
• Không có dấu hiệu
bệnh VMĐTĐ tăng sinh.
|
|
Bệnh VMĐTĐ tăng sinh
|
Bệnh VMĐTĐ không
tăng sinh - nặng và có thêm một hoặc nhiều dấu hiệu sau:
• Tân mạch võng
mạc/đĩa thị/mống mắt.
• Xuất huyết dịch
kính/ xuất huyết trước võng mạc/bong võng mạc co kéo/glôcôm tân mạch.
|
Bảng
2. Phân loại phù hoàng điểm ĐTĐ
|
Phù
hoàng điểm ĐTĐ
|
Dấu
hiệu lâm sàng
|
|
Không phù
|
Không có võng mạc
dày hay xuất tiết cứng ở hoàng điểm
|
|
Phù hoàng điểm
ngoài trung tâm
|
Dày võng mạc ngoài
hoàng điểm, cách hố trung tâm hoàng điểm 1mm
|
|
Phù hoàng điểm
trung tâm
|
Dày võng mạc cách
hố trung tâm hoàng điểm dưới 1mm
|
3.5. Chẩn đoán phân
biệt
- Tắc tĩnh mạch trung
tâm võng mạc: thường bị ở một mắt và xảy ra đột ngột hơn. Khám đáy mắt thấy phù
đĩa thị, tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo hơn, thường không có vi phình mạch, xuất
tiết cứng. Các xuất huyết chủ yếu ở lớp sợi thần kinh.
- Tắc nhánh tĩnh mạch
võng mạc: Xuất huyết dọc theo một nhánh tĩnh mạch và không vượt qua đường ngang
giữa.
- Bệnh võng mạc tăng
huyết áp: Xuất huyết ít hơn và thường có hình ngọn lửa, vi phình mạch ít thấy
và động mạch co nhỏ, thường kèm theo dấu hiệu động mạch cắt đứt tĩnh mạch (A-V
nicking), xuất tiết dạng bông.
- Ngoài ra cần phân
biệt bệnh VMĐTĐ tăng sinh với các nguyên nhân gây tân mạch võng mạc khác như:
biến chứng tắc động mạch, tĩnh mạch võng mạc, bệnh võng mạc hồng cầu hình liềm,
hội chứng mắt thiếu máu cục bộ…
4.
ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều
trị chung
Kết hợp điều trị nội
khoa, laser dự phòng mất thị lực. Điều trị phẫu thuật khi các biến chứng mất
thị lực đã xảy ra.
- Điều trị nội khoa:
Phương pháp tốt nhất để dự phòng bệnh VMĐTĐ hay làm chậm tiến triển của bệnh là
cần bằng đường huyết tốt cũng như điều trị các yếu tố nguy cơ kết hợp như tăng
huyết áp, rối loạn mỡ máu hay suy thận.
- Laser quang đông:
phá hủy tất cả các vùng võng mạc thiếu máu (vùng tắc mao mạch) ngăn chặn tân
mạch xuất hiện, các vùng khuếch tán phù để tránh phù hoàng điểm.
- Kháng VEGF: chỉ
định cho các trường hợp có phù hoàng điểm, bệnh VMĐTĐ tăng sinh, tân mạch mống
mắt và glôcôm tân mạch.
- Phẫu thuật: để điều
trị biến chứng của bệnh VMĐTĐ tăng sinh. Chủ yếu là cắt dịch kính lấy máu trong
dịch kính và loại bỏ các cầu nối trong dịch kính, loại bỏ co kéo dịch kính -
võng mạc.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Điều trị nội
khoa toàn thân
Kiểm soát tốt các yếu
tố nguy cơ như hút thuốc lá, thiếu máu, bệnh thận mạn tính, các rối loạn chuyển
hóa toàn thân, đặc biệt là đường huyết, huyết áp, lipid máu. Đây là nền tảng
trong việc ngăn ngừa, điều trị biến chứng võng mạc ở người bệnh ĐTĐ.
- Mục tiêu điều trị
ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai9 (Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020
của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị đái tháo đường típ 2”).
|
Mục
tiêu
|
Chỉ
số
|
|
HbA1c
|
< 7%
|
|
Glucose huyết tương
lúc đói, trước ăn
|
80 - 130 mg/dL (4,4
- 7,2 mmol/L)*
|
|
Đỉnh glucose huyết
tương sau ăn 1 - 2 giờ
|
<180 mg/dL (10,0
mmol/L)*
|
|
Huyết áp
|
Tâm thu <140
mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy
cơ cao bị bệnh tim mạch do xơ vữa: Huyết áp <130/80 mmHg
|
|
Lipid máu
|
LDL-C <100 mg/dL
(2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch
LDL-C <70 mg/dL
(1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch do xơ vữa, hoặc có thể thấp hơn <50
mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao
Triglycerides
<150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL-C >40 mg/dL
(1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ
|
Mục tiêu điều trị ĐTĐ
thai kỳ: Kiểm soát glucose huyết tương (có thể sử dụng glucose mao mạch để đánh
giá và theo dõi điều trị)10.
+ Glucose đói: <
5,3 mmol/l.
+ Glucose sau ăn 1
giờ: < 7,8 mml/l.
+ Glucose sau ăn 2
giờ: < 6,7 mmol/l.
+ HbA1c: < 6%
(kiểm tra 3 tháng 1 lần).
- Mục tiêu điều trị ở
các cá nhân khác: có thể khác nhau tùy tình trạng của người bệnh.
- Mục tiêu có thể
thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở người bệnh trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý
tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.
- Ngược lại, mục tiêu
có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những người bệnh lớn tuổi, mắc bệnh đái
tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng
trước đó.
4.2.2. Điều trị tại
mắt
a. Điều trị bệnh
VMĐTĐ
- Giai đoạn không có
bệnh VMĐTĐ, bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ hoặc vừa: Theo dõi và khám lại định
kỳ theo khuyến cáo. Điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ nếu có. Fenofibrate
145-200mg/ngày có tác dụng làm giảm sự tiến triển của bệnh VMĐTĐ.9
- Giai đoạn bệnh
VMĐTĐ không tăng sinh nặng: Theo dõi chặt chẽ để phát hiện bệnh VMĐTĐ tăng
sinh. Cân nhắc laser quang đông vùng võng mạc thiếu máu (nhìn thấy được trên
chụp mạch huỳnh quang), laser quang đông toàn võng mạc (PRP) sớm cho những
người bệnh có nguy cơ bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh cao hoặc những người bệnh theo
dõi kém, đục thể thủy tinh cần phẫu thuật hoặc thai kì và tình trạng mắt kia.
Hiện nay việc tiêm các chất kháng VEGF cũng được cân nhắc để điều trị sớm giúp
không chỉ ngăn chặn tiến triển mà còn làm bệnh thoái triển.
- Bệnh VMĐTĐ tăng
sinh: Tiêm các chất kháng VEGF theo phác đồ điều trị kháng VEGF. Có thể kết hợp
với PRP, phá hủy tất cả các vùng thiếu máu võng mạc làm thoái triển tân mạch
võng mạc. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng kháng VEGF cho kết quả thị lực tốt
hơn so với PRP ở những người bệnh bệnh VMĐTĐ tăng sinh. Bên cạnh đó, kháng VEGF
không làm mất thị trường ngoại vi, giảm nguy cơ phù hoàng điểm và biến chứng
phải can thiệp phẫu thuật so với PRP.11
b. Điều trị phù hoàng
điểm ĐTĐ
Tiêm các chất kháng
VEGF theo phác đồ cho các trường hợp phù hoàng điểm do ĐTĐ là điều trị đầu tay.
Có thể sử dụng
Corticosteroid (tiêm nội nhãn hoặc cạnh nhãn cầu) trong một vài trường hợp, như
ở người bệnh có đặt thấu kính (pseudophakic), hoặc sau cắt dịch kính, hoặc có
nguy cơ cao các biến cố huyết khối tắc mạch.
Laser tạo sẹo võng
mạc ngăn chặn dịch phù lan tỏa do khuếch tán từ các tổn thương như vi phình
mạch hay mao mạch giãn. Có thể kết hợp laser toàn bộ võng mạc hay các vùng võng
mạc thiếu máu.
Điều trị phù hoàng
điểm nhằm giới hạn vùng phù và bảo vệ hoàng điểm. Chỉ định điều trị thay đổi
tùy từng trường hợp cụ thể. Có thể làm quang đông quanh hoàng điểm hình móng
ngựa, hình vòng hay dạng lưới ở cực sau.
c. Điều trị biến
chứng bệnh VMĐTĐ:
Phẫu thuật cắt dịch
kính khi có biến chứng của bệnh VMĐTĐ như xuất huyết dịch kính, bong võng mạc
co kéo vùng hoàng điểm, bong võng mạc co kéo kết hợp yếu tố có rách, phù hoàng
điểm kéo dài không đáp ứng điều trị nội khoa và quang đông.12
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN
CHỨNG
Nếu không điều trị,
tân mạch sẽ tiến triển thành các biến chứng nặng.
- Tăng sinh tân mạch.
Các tân mạch trước võng mạc và đĩa thị có thể sinh biến chứng:
+ Xuất huyết dịch
kính: Máu lúc đầu nằm trong khoang sau hyaloid trước màng giới hạn trong của
võng mạc, sau đó vỡ vào trong dịch kính.
+ Bong võng mạc co
kéo: các tân mạch được nâng đỡ bởi màng xơ sợi, có bản chất co kéo gây nên bong
võng mạc.
+ Glôcôm tân mạch:
trong những người bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh không được điều trị có khoảng 5% dẫn
đến glôcôm tân mạch. Tân mạch lan ra mống mắt rồi trải thảm ở góc tiền phòng và
cản trở sự dẫn lưu thủy dịch, gây tăng nhãn áp trầm trọng và đau nhức.
- Các tổn hại hoàng
điểm
+ Phù hoàng điểm là
nguyên nhân thường gặp nhất gây mất thị lực trung tâm ở người bệnh VMĐTĐ. Phù
gây nhìn méo hình, không điều trị tiến triển thành phù hoàng điểm dạng nang,
giả lỗ hoàng điểm và bong thanh dịch biểu mô thần kinh, điều trị rất khó khăn.
+ Thiếu máu hoàng
điểm: Vùng không tưới máu lan rộng có nguy cơ gây tổn thương hoàng điểm, gây
nên mất thị lực trung tâm điều trị khó khăn.
6. PHÒNG BỆNH
Truyền thông giáo dục
sức khỏe về bệnh VMĐTĐ. Lồng ghép hoạt động truyền thông trong các đợt khám và
theo dõi bệnh ĐTĐ định kỳ, các cán bộ y tế cần tư vấn trực tiếp cho người bệnh:
- Về kết quả khám và
việc điều trị bệnh ĐTĐ, bệnh VMĐTĐ.
- Khuyến khích người
bệnh có bệnh ĐTĐ nhưng chưa có biến chứng võng mạc cần khám sàng lọc mắt định
kỳ.
- Cần giải thích cho
người bệnh hiệu quả điều trị bệnh VMĐTĐ phụ thuộc vào thời gian can thiệp kể cả
khi thị lực còn tốt hoặc chưa có triệu chứng cơ năng tại mắt.
- Giáo dục cho người
bệnh tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết, huyết áp và mỡ máu.
- Cần trao đổi với
bác sỹ nội khoa hoặc bác sỹ nội tiết về tình trạng tổn thương tại mắt do đái
tháo đường.
- Cần hỗ trợ cho các
người bệnh không có điều kiện phẫu thuật và những người không có khả năng chữa
trị.
- Hướng dẫn người
bệnh bị giảm chức năng thị giác phục hồi thị lực.
- Hướng dẫn người
bệnh đã điều trị (Laser, phẫu thuật) cần theo dõi đúng thời hạn.
II. HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ
BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.
KHÁM PHÁT HIỆN SỚM BỆNH VMĐTĐ
1.1. Các kỹ thuật khám
đáy mắt phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ
Các kỹ thuật khám đáy
mắt để phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ cần đảm bảo về độ nhạy và độ đặc hiệu bên cạnh
đó cần tính đến tính đơn giản, dễ thực hiện, tính cơ động và chi phí thấp khi
thực hiện tại cơ sở y tế tuyến dưới và tại cộng đồng.
Bảng
3. Các kỹ thuật khám đáy mắt
|
Kỹ thuật
|
Ưu điểm
|
Nhược điểm
|
|
1. Soi đáy mắt trực
tiếp
|
- Cơ động
- Chi phí rẻ
|
- Cần giãn đồng tử
- Trường quan sát
hẹp
- Độ nhạy thấp:
những vi phình mạch nhỏ rất khó phát hiện
- Kết quả không
được lưu trữ
|
|
2. Soi đáy mắt gián
tiếp
|
- Cơ động
- Có trường quan sát
võng mạc rộng hơn
- Chi phí rẻ
|
- Cần giãn đồng tử
- Khó phát hiện những
tổn thương nhỏ
- Kém hiệu quả hơn
phương pháp soi dưới sinh hiển vi
- Kết quả không
được lưu trữ
|
|
3. Soi đáy mắt dưới
sinh hiển vi
|
- Có trường quan sát
võng mạc rộng
- Đây là tiêu chuẩn
vàng trong khám võng mạc
|
- Cần giãn đồng tử
- Không cơ động
- Cần thấu kính
chuyên dụng
- Không lưu trữ
được kết quả
|
|
4. Chụp đáy mắt
không huỳnh quang
(Bao gồm máy chụp
ảnh đáy mắt cầm tay; máy chụp ảnh đáy mắt cố định; chụp bằng điện thoại thông
minh với dụng cụ chuyên biệt)
|
- Trường quan sát
rộng
- Có thể không cần
giãn đồng tử
- Một số loại cơ
động
- Có thể lưu trữ
kết quả
- Có thể sử dụng
hình ảnh để tư vấn cho người bệnh
|
- Trường hợp môi
trường trong suốt mắt bị đục thì không chụp được chi tiết đáy mắt mà cần khám
trực tiếp.
|
Trong các kỹ thuật
khám đáy mắt để phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ, soi đáy mắt trực tiếp, gián tiếp hay
dưới sinh hiển vi ngoài những ưu, nhược điểm nêu trên đều cần được thực hiện
bởi bác sĩ chuyên khoa mắt. Trong khi đó chụp đáy mắt không huỳnh quang có thể
được thực hiện, đọc kết quả bởi các kỹ thuật viên, hay bác sĩ chẩn đoán hình
ảnh, điều này giúp các cơ sở y tế không có chuyên khoa mắt có thể khám phát hiện
sớm được bệnh VMĐTĐ. Hiện nay, ở một số nước công nghệ trí tuệ nhân tạo (AI-
Artificial Intelligence) đang được nghiên cứu, áp dụng để hỗ trợ đọc ảnh, phân
loại giai đoạn trên phim chụp đáy mắt không huỳnh quang, điều này giúp khám
nhanh hơn, giảm gánh nặng cho người đọc ảnh cũng như hạn chế sai số do phải đọc
với số lượng ảnh lớn và lặp lại nhiều lần.
1.2. Thời điểm khám phát
hiện sớm bệnh VMĐTĐ
Bảng
4. Thời điểm khám phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ
|
Loại ĐTĐ
|
Thời điểm bắt đầu
khám
|
|
Típ 1
|
Sau chẩn đoán 5 năm
|
|
Típ 2
|
Ngay tại thời điểm
chẩn đoán
|
|
Phụ nữ ĐTĐ có thai
|
Ngay khi có thai,
mỗi 3 tháng trong lúc mang thai và 1 năm sau sinh (ADA - 2020)
|
1.3. Đơn vị thực hiện
khám phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ
Cơ sở y tế tuyến
huyện, tỉnh, trung ương hoặc tương đương có trang bị phương tiện chụp ảnh đáy
mắt không huỳnh quang và nhân lực chụp, đọc ảnh hoặc có bác sĩ chuyên khoa mắt
có thể khám đáy mắt.
1.4. Cách thức khám phát
hiện sớm bệnh VMĐTĐ
Người bệnh tại thời
điểm khám phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ sẽ được làm đồng thời thử thị lực và khám
đáy mắt (soi đáy mắt hoặc chụp ảnh đáy mắt không huỳnh quang). Tùy thuộc vào
giai đoạn bệnh VMĐTĐ và mức độ ĐTĐ sẽ được quản lý theo các tuyến.
Với người bệnh không
chụp được ảnh đáy mắt, người bệnh có giảm thị lực < 5/10 hoặc tương đương mà
không phát hiện bệnh VMĐTĐ trên ảnh chụp cần được chuyển chuyên khoa mắt (các
tuyến).
2.
QUẢN LÝ BỆNH VMĐTĐ THEO PHÂN TUYẾN
Sơ
đồ hướng dẫn khám phát hiện sớm và quản lý bệnh VMĐTĐ
Bảng 5. Khuyến cáo thời gian khám đáy mắt định kỳ các giai đoạn
bệnh VMĐTĐ
|
Mức độ BVMĐTĐ
|
Thời gian tái khám
|
Cơ sở thực hiện
|
|
Không có bệnh VMĐTĐ
|
3-6 tháng, tùy tình
trạng người bệnh
|
Tuyến huyện, tỉnh,
trung ương có phương tiện khám đáy mắt.
|
|
Bệnh VMĐTĐ không
tăng - nhẹ
|
|
Bệnh VMĐTĐ không
tăng sinh - vừa
|
|
Bệnh VMĐTĐ không
tăng sinh - nặng
|
< 3 tháng
|
Chuyên khoa mắt tuyến
tỉnh, trung ương.
|
|
Bệnh VMĐTĐ tăng
sinh
|
< 1 tháng
|
|
Mức độ phù hoàng điểm
ĐTĐ
|
Thời gian tái khám
|
Cơ sở thực hiện
|
|
Phù hoàng điểm ĐTĐ ngoài
trung tâm
|
3-6 tháng, tùy tình
trạng người bệnh
|
Chuyên khoa mắt tuyến
tỉnh, trung ương.
|
|
Phù hoàng điểm ĐTĐ trung
tâm
|
1-3 tháng, tùy tình
trạng người bệnh
|
* Ghi chú: Thời gian tái khám
có thể thay đổi linh hoạt với từng cá thể tùy thuộc vào đánh giá mức độ bệnh
tại thời điểm đó hay khi có diễn biến bất thường nặng.
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1. Home, Resources,
diabetes L with, et al (2021). IDF Diabetes Atlas 2021 | IDF Diabetes Atlas.
Accessed June 5, 2022. https://diabetesatlas.org/atlas/tenth-edition/
2. Phan Hướng Dương
(2020). Điều tra tỷ lệ đái tháo đường, tiền đái tháo đường và một số yếu tố
liên quan tại Việt Nam năm 2020.
3. Đỗ Như Hơn (2012).
Nhãn Khoa. Vol 3. Nhà xuất bản Y học
4. Aptel F, Denis P,
Rouberol F, Thivolet C (2008). Screening of diabetic retinopathy: effect of
field number and mydriasis on sensitivity and specificity of digital fundus
photography. Diabetes Metab; 34(3):290-293. doi:10.1016 / j.diabet.
2007.12.007
5. Vujosevic S,
Benetti E, Massignan F, et al. (2009). Screening for diabetic retinopathy: 1
and 3 nonmydriatic 45-degree digital fundus photographs vs 7 standard early
treatment diabetic retinopathy study fields. Am J Ophthalmol. 2009;148(1):111-118.
doi:10.1016/j.ajo.2009.02.031
6. Yan W, McGuinness M,
Chakrabarti R, Fotis K, Finger RP (2022). Comparison of Photographic Screening
Methods for Diabetic Retinopathy - A Meta-analysis. Ophthalmic Epidemiology.
2022;0(0):1-9. doi:10.1080/09286586.2022.2065311
7. Panozzo G, Cicinelli MV,
Augustin AJ, et al (2020). An optical coherence tomography-based grading of
diabetic maculopathy proposed by an international expert panel: The European
School for Advanced Studies in Ophthalmology classification. Eur J Ophthalmol. 2020
Jan;30(1):8-18. doi: 10.1177/1120672119880394. Epub 2019 Nov 12. PMID: 3171827
8. Wong
TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on Diabetic Eye Care: The
International Council of Ophthalmology Recommendations for Screening,
Follow-up, Referral, and Treatment Based on Resource Settings. Ophthalmology.
2018;125. doi:10.1016/j.ophtha.2018.04.007
9. Bộ Y
Tế (2020). Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 Bộ trưởng Bộ Y tế về việc
ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường
típ 2”.
10. Bộ Y
Tế (2018). Quyết định số 6173/QĐ-BYT ngày 12/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về
ban hành Hướng dẫn quốc gia dự phòng và kiểm soát đái tháo đường thai kỳ.
11. Sun
JK, Glassman AR, Beaulieu WT, et al (2018). Rationale and Application of the
Protocol S Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Algorithm for Proliferative
Diabetic Retinopathy. Ophthalmology; 126(1):87-95. doi:10.1016/j.ophtha.2018.08.001
12. Rj F,
Vd D, Sc O. (2010). Diabetic retinopathy: An update on treatment. The American
journal of medicine. 2010;123(3). doi:10.1016/j.amjmed.2009.09.020
PHỤ LỤC. HÌNH ẢNH MÔ TẢ CÁC TỔN
THƯƠNG CỦA BỆNH VMĐTD
Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ: vi phình mạch
Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh vừa: xuất huyết, xuất tiết cùng và vi
phình mạc
Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng: Xuất huyết 4 cung phần tư, xuất
tiết bông, phù hoàng điểm
Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng: Bất thường vi mạch võng mạc
Bệnh VMĐTĐK tăng sinh nặng: Vòng tĩnh mạch
Bệnh VMĐTĐ tăng sinh: tân mạch võng mạc, tĩnh mạch chuỗi hạt và phù
hoàng điểm
Bệnh VMĐTĐ tăng sinh: Tân mạch đĩa thị, xuất tiết bõng và xuất
huyết võng mạc
Bệnh VMĐTĐ tăng sinh: Biến chứng xuất huyết trước võng mạc, màng
xơ mạch