|
BỘ Y TẾ
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
1886/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày 27 tháng 4 năm 2020
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ MỘT SỐ BỆNH
KHÔNG LÂY NHIỄM TRONG DỊCH COVID-19”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Phòng chống
bệnh truyền nhiễm năm 2007;
Căn cứ Luật Khám bệnh,
chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số
75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn về cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Quyết định số
170/QĐ-TTg ngày 30/01/2020 của Thủ tướng Chính phủ về việc thành lập Ban chỉ đạo
Quốc gia phòng, chống dịch bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút
Corona gây ra;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn điều trị, quản lý
một số bệnh không lây nhiễm trong dịch COVID-19”.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn điều trị, quản lý một số bệnh không lây nhiễm trong
dịch COVID-19” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều
4.
Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh
tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ
Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các
Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi
hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- PTTg Vũ Đức Đam, TBCĐQGPCD COVID19 (để b/c);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp);
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website
Cục QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
Trưởng Tiểu ban
điều trị - Ban chỉ đạo
Quốc gia PC
dịch COVID-19
|
HƯỚNG DẪN
ĐIỀU
TRỊ, QUẢN LÝ MỘT SỐ BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM TRONG DỊCH COVID-19
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 1886/QĐ-BYT ngày 27 tháng 4 năm 2020)
DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN
“HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ MỘT SỐ
BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM TRONG DỊCH COVID-19”
Chủ
biên
PGS.TS. Nguyễn Trường
Sơn
Đồng
chủ biên
PGS.TS. Lương Ngọc
Khuê
GS.TS. Nguyễn Lân
Việt
GS.TS. Trần Hữu Dàng
GS.TS. Ngô Quý Châu
PGS.TS. Trần Thúy
Hạnh
TS. Nguyễn Hoàng
Phương
Tham gia biên
soạn và thẩm định
TS. Nguyễn Quang Bẩy
GS.TS. Ngô Quý Châu
GS.TS. Trần Hữu Dàng
TS. Phan Hướng Dương
TS. Vương Ánh
Dương
PGS.TS. Vũ Văn Giáp
PGS.TS. Trần Thúy
Hạnh
PGS.TS. Phạm Mạnh
Hùng
ThS. Nguyễn Trọng Khoa
PGS.TS. Lương Ngọc
Khuê
ThS. Trương Lê Vân
Ngọc
PGS.TS. Lê Thị Tuyết Lan
TS. Nguyễn Hoàng
Phương
PGS. TS. Nguyễn Ngọc Quang
PGS.TS. Hồ Thị Kim Thanh
TS. Lê Quang Toàn
TS. Nguyễn Hữu
Trường
TS. Lại Đức
Trường
GS.TS. Nguyễn Lân
Việt
PGS. TS. Nguyễn Thị
Bạch Yến
Thư ký biên soạn
PGS.TS. Vũ Văn Giáp
PGS. TS. Nguyễn Ngọc Quang
PGS.TS. Hồ Thị Kim Thanh
TS. Nguyễn Hữu
Trường
ThS. Trương Lê Vân
Ngọc
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ
VIẾT TẮT
I. Khuyến nghị cho người có bệnh
không lây nhiễm
II. Nguyên tắc chung đối với các
cơ sở KCB
trong quản
lý, điều trị BKLN
trong dịch
COVID-19
III. Hướng dẫn
điều trị, quản lý người bệnh bệnh tim mạch
1. Đối với những
người có biến cố tim
mạch
cấp trong
dịch
COVID-19
2. Đối với những
người nhiễm COVID
có
bệnh nền là bệnh tim
mạch
IV. Hướng dẫn về
điều trị người bệnh đái tháo đường mắc COVID-19
1. Một số điểm
cần lưu ý về đái tháo đường và Covid-19
2. Điều trị
người bệnh ĐTĐ mắc COVID-19
nằm
viện
V. Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (COPD)
1. Đối với người
bệnh bị đợt cấp BPTNMT
trong dịch
COVID-19
2. Đối với người
bệnh COVID
có
bệnh nền là BPTNMT
VI. Hen phế quản
1. Xử trí đợt
cấp hen phế quản
2. Người bệnh
nhiễm COVID-19
có
bệnh nền là hen
phế
quản
Phụ lục 01: ĐÁNH GIÁ BỆNH
PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VỚI BẢNG ĐIỂM CAT (COPD ASSESSMENT TEST)
Phụ lục 02:
Khuyến cáo cho người bệnh đang tiêm insulin_(tài liệu dành cho cán bộ y tế)
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
|
BKLN
|
Bệnh không
lây nhiễm
|
|
BPTNMT
|
Bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính
|
|
CAT
|
(COPD
Assessement Test)
-
Bảng điểm để đánh giá BPTNMT
|
|
COVID-19
|
Bệnh viêm
đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút corona gây ra
|
|
ĐH
|
Đường huyết
|
|
ĐTĐ
|
Đái tháo
đường
|
|
KCB
|
Khám, chữa
bệnh
|
|
NMCT
|
Nhồi máu cơ
tim
|
“HƯỚNG
DẪN
ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ MỘT SỐ BỆNH KHÔNG
LÂY NHIỄM TRONG DỊCH COVID-19”
I. Khuyến nghị cho người có bệnh không lây nhiễm
1. Điều quan trọng nhất là
người bệnh hạn chế tiếp xúc với người khác, đồng thời vẫn phải duy trì đều, ổn
định chế độ điều trị hiện tại kết hợp với chế độ dinh dưỡng, luyện tập hợp
lý, tránh căng thẳng
... để tăng cường
miễn dịch chống lại dịch COVID-19
2. Không tự ý
ngừng hoặc bỏ thuốc hoặc dùng thêm thuốc khác. Nên có đủ thuốc điều trị bệnh
mạn tính trong
thời
gian dài, ít nhất
là 01 tháng. Nguy cơ biến
chứng, diễn biến bệnh sẽ tăng vọt nếu trì hoãn dùng các thuốc hàng ngày theo đơn, nhất là khi toàn trạng
yếu mệt khi
nhiễm
dịch COVID-19.
3. Khuyến khích
tự theo dõi tình
trạng bệnh tại nhà nhưng không trì hoãn việc đi khám nếu đã có các bất thường
để tránh biến chứng nặng. Người bệnh đang điều trị tăng huyết áp nên sử dụng
các máy đo huyết áp tự động (băng cuốn ở cánh tay) để đo huyết áp và ghi lại diễn biến
hàng ngày (ít nhất 1
lần
lúc sáng vừa tỉnh giấc chưa ra khỏi giường); người bệnh đái tháo đường nên
sử dụng máy đo đường huyết mao mạch để theo dõi đường huyết. Người bệnh đang điều
trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) ngoài theo dõi huyết áp
và nhịp tim
nên
theo dõi tình
trạng bệnh bằng sử dụng các bộ câu hỏi đánh giá BPTNMT (CAT - Phụ lục 01)
để đánh giá BPTNMT, máy đo SPO2.
4. Nếu có bất
thường trong quá trình tự theo dõi bệnh tại nhà, người bệnh nên xin tư vấn từ
xa với nhân viên y tế ngay. Nếu đến lịch khám định kỳ nhưng bị trì hoãn do
dịch, nên xin tư vấn từ xa với nhân viên y tế theo đúng hẹn và phải đảm bảo duy
trì phác đồ điều trị hiện tại cho tới lần khám dự kiến tiếp theo. Khi tư vấn từ
xa, người bệnh nên cung cấp đầy đủ thông tin cho nhân viên y tế về diễn biến
bệnh và điều trị để có được những điều chỉnh tương đối phù hợp với thực tế
bệnh. Các phương tiện thông tin liên lạc có thể được sử dụng trong tư vấn từ xa
bao gồm điện thoại, viber, zalo, facebook... để tham vấn cán bộ y tế, hạn chế
tiếp xúc trực tiếp. Hãy chắc chắn có đầy đủ địa chỉ, số điện thoại liên lạc khi
cần của bệnh viện, hiệu thuốc, của bác sĩ, người thân.
5. Khi bắt buộc
phải đi khám, chữa bệnh, nên đến tuyến y tế cơ sở và trước khi đến phải đặt
lịch hẹn và thực hiện giãn cách xã hội theo đúng chỉ đạo của Thủ tướng Chính
phủ để bảo đảm an toàn, tránh lây nhiễm cho chính người bệnh, nhân viên y tế và
cộng đồng và giảm tải cho cơ sở khám, chữa bệnh (KCB).
6. Khi đến cơ sở
KCB, đặc biệt khi nhiễm COVID-19, cần cung cấp đầy đủ thông tin về phác đồ điều
trị bệnh hiện tại hoặc các bệnh lý khác để bác sỹ chỉ định điều trị phù hợp,
tránh các tương tác thuốc bất lợi và để hiệu chỉnh liều hợp lý các thuốc điều
trị khi phải dùng các thuốc điều trị COVID-19 hoặc điều trị các bệnh khác.
7. Tuyệt đối
tuân thủ các hướng dẫn về kiểm soát lây nhiễm COVID-19 tại địa phương và các cơ
sở y tế để phòng lây nhiễm cho bản thân, cho người xung quanh và cho nhân viên
y tế. Đối với người bệnh hen cần lưu ý tránh các chất tẩy rửa có mùi quá mạnh
hoặc có thể gây kích ứng đường thở làm khởi phát cơn hen và không sử dụng khẩu
trang khi có cơn hen cấp.
8. Lưu ý thêm
đối với người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ).
- Thực hiện
nghiêm túc chế độ ăn, đặc biệt nếu bị cách ly vì trong hoàn cảnh bị cách ly sẽ bị xáo
trộn nhiều về thực phẩm. Chú ý ăn đúng thời gian, đủ bữa, đủ dinh dưỡng, không
được bỏ bữa, không thêm bữa.
- Duy trì luyện tập
thể lực mỗi
ngày
như thường quy
về
thời gian
và
mức độ, nếu tập ở ngoài nhà cần tuân thủ các biện pháp phòng lây bệnh COVID-19, nếu phải cách
ly trong
nhà
có thể tập các bài tập chống đẩy tay, nâng tạ tay, kéo dây chun, chạy tại chỗ… Hoạt động có
thể chia
làm
nhiều lần trong ngày, mỗi lần từ 15 phút trở lên.
- Tự thử đường
huyết (ĐH) thường xuyên hơn, nếu không kiểm tra được ĐH tại nhà, hãy chú ý đến các dấu
hiệu đi tiểu nhiều hơn (đặc biệt là vào ban đêm), khát nước, đau đầu, mệt mỏi, thờ
ơ, hoặc bủn rủn chân tay,
vã
mồ hôi, hoa
mắt,
chóng mặt, cảm giác đói. Nếu có các triệu chứng nêu trên, hãy liên hệ với bác
sĩ để được hướng dẫn xử trí.
- Chuẩn bị
những thứ cần thiết để có thể xử trí trong các trường hợp hạ ĐH đột ngột như
đường gói, bánh ngọt, sữa (triệu chứng hạ ĐH: đói lả, run, vã mồ hôi,
mạch nhanh).
- Nếu là người
ĐTĐ típ 1,
hãy
kiểm tra
ĐH
hàng ngày (thử lúc đói và cả vào ban đêm), nếu có máy tự kiểm tra được ceton máu và nước
tiểu càng tốt. Nếu ĐH cao
> 13mmol/L (234mg/dL) hoặc nếu mẫu thử có ceton (với mọi típ
ĐTĐ), hãy liên hệ với bác sĩ để được tư vấn.
- Với người ĐTĐ
thai kỳ phải kiểm tra ĐH thường
xuyên 4 lần/ngày vào
các thời điểm ĐH lúc đói buổi sáng, ĐH sau ăn sáng, sau ăn trưa và sau ăn tối 2 giờ. Nếu có
bất thường phải liên hệ với bác sĩ sản hoặc bác sĩ chuyên khoa để được tư
vấn. Nếu thấy ĐH tăng đột ngột phải thông báo cho bác sĩ ngay.
II. Nguyên tắc chung đối với các cơ sở KCB trong quản lý, điều trị
BKLN trong dịch COVID-19.
1. Ưu tiên hàng
đầu trong
dịch
COVID-19
là
phòng và kiểm soát lây nhiễm COVID-19 cho nhân viên y tế và người bệnh. Coi những người
bệnh đến cơ sở khám, chữa bệnh là người nghi lây nhiễm COVID-19 để có biện
pháp phòng hộ cá nhân, tiếp cận và xử trí phù hợp, cho đến khi người bệnh
được xác định không nhiễm COVID-19.
2. Với các
trường hợp chưa loại trừ được việc nhiễm COVID-19, cần bố trí khu tiếp đón
riêng, hạn chế di
chuyển
nhiều trong
và
giữa các khoa,
phòng,
để giảm nguy
cơ
lây nhiễm. Người bệnh phải được đánh giá nguy cơ lây nhiễm COVID-19. Với người có nguy cơ lây nhiễm,
cần được làm xét
nghiệm
chẩn đoán COVID-19
càng
sớm càng tốt đồng thời với việc theo dõi sát tình trạng bệnh.
3. Khuyến khích
cơ sở KCB
triển
khai khám bệnh, tư
vấn cho người bệnh
trực tuyến, bằng phần mềm, điện thoại và các phương tiện thông tin liên lạc khác
để tư vấn từ xa
cho người
bệnh về hiệu quả điều trị, các biểu hiện hoặc biến cố có thể xảy ra, tác dụng phụ
của thuốc điều trị để có những điều chỉnh kịp thời.
4. Thực hiện
việc quản lý, điều trị các bệnh mạn tính tại tuyến y tế cơ sở. Các
cơ sở KCB
tuyến
tỉnh, thành phố, tuyến trung
ương
ưu tiên tiếp nhận các trường hợp cấp cứu, điều trị các bệnh nặng, nguy kịch vượt quá
khả năng chuyên môn của tuyến dưới.
5. Các cơ sở KCB chỉ nên
chuyển tuyến trên khi
người
bệnh nghi
ngờ
hoặc đã có biến chứng nặng. Mặt khác không nên trì hoãn chuyển tuyến nếu người
bệnh nghi
ngờ
hoặc đã có biến chứng nặng, nhưng nên liên hệ trước với cơ sở định chuyển đến,
để có sàng lọc, phân luồng, cách ly và kiểm soát lây nhiễm COVID-19 sẵn sàng khi người bệnh
tới.
6. Đối với các
người bệnh ổn định, thực hiện khám bệnh, kê đơn thuốc điều trị ngoại trú từ 1 đến 3 tháng, đồng
thời phải đảm bảo cung
cấp
đủ thuốc cho
người
bệnh theo
kê
đơn thuốc cho
đến
lịch tái khám dự kiến tiếp theo. Duy trì theo đơn thuốc gần nhất nếu không khám lại
được người bệnh hoặc hiệu chỉnh thuốc sau khi đã tư vấn từ xa với người
bệnh.
7. Các cơ sở KCB, nhân viên y tế thường
xuyên cập nhật các khuyến cáo, hướng dẫn, thông tin về điều trị người có
bệnh tim
mạch,
đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản trong dịch COVID-19.
8. Ưu tiên các
điều trị nội khoa
cho các
bệnh lý cấp do
dễ
thực hiện hơn trong
bối
cảnh hệ thống y
tế
quá tải vì dịch, hơn là các biện pháp xâm lấn.
9. Hạn chế thực
hiện kỹ thuật, thủ thuật tăng nguy cơ nhiễm COVID-19 do bắn giọt dịch tiết
vào nhân viên y
tế.
Nếu bắt buộc phải làm thì phải hạn chế tối đa người tham gia và có đầy đủ trang thiết bị bảo
hộ cá nhân phù hợp cho
nhân
viên y tế. Một số kỹ
thuật, thủ thuật này bao
gồm:
nghe phổi ở người
khó thở do
suy tim cấp;
siêu âm tim
khi làm
nhiều mặt cắt qua
thành
ngực hoặc khi
làm
siêu âm tim
qua thực
quản; cấp cứu ngừng tuần hoàn (ép tim, bóng bóng, đặt nội khí quản… ), sử dụng oxy lưu lượng cao đường mũi và
thở không xâm nhập (CPAP/BiPAP),
đặt
nội khí quản, thở máy xâm nhập, đo hô hấp ký, đo lưu lượng đỉnh, hút đờm dãi,
đặt sonde
dạ
dày, sử dụng liệu pháp khí dung….
10. Tỷ lệ tử vong do COVID-19 hiện tại
không thực sự rõ ràng, thay
đổi
từ 0.5%-6.7%,
tăng
rõ rệt theo
tuổi
(8% ở nhóm 70-79 tuổi và 14.8% ở nhóm tuổi
từ 80 trở lên) cũng
như tăng khi
có
kèm các bệnh đồng mắc mạn tính: 5.6% với người có ung thư; 6% với người THA; 6.3% với người có BPTNMT, 7.3% với người đái
tháo đường và 10.5%
với
người có tiền sử bệnh tim mạch. Vì vậy cần phân
tầng nguy
cơ
khi nhiễm COVID-19 theo các bệnh lý
nền để tiếp cận và tiên lượng kịp thời.
III. Hướng dẫn điều trị, quản lý người bệnh bệnh tim mạch.
1. Đối với những người có biến cố tim mạch cấp trong dịch COVID-19
• Người bệnh
cần đến ngay bệnh viện nếu đã có các bệnh lý tim mạch cấp (như đột quỵ, nhồi máu cơ
tim, suy tim cấp..), tuy nhiên cần liên hệ với bệnh viện trước khi đến để có
hướng dẫn cụ thể nhằm tăng hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ lây nhiễm cho người
bệnh và giảm tải cho cơ sở y tế trong dịch COVID-19.
• Nên làm ít
các xét nghiệm, ưu tiên lựa chọn các xét nghiệm có độ chính xác cao trong việc
chẩn đoán và phân tầng bệnh tim mạch cấp như: chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) khi nghi ngờ hội chứng
ĐMC cấp hoặc nhồi máu phổi cấp; điện tâm đồ và troponin siêu nhậy cho hội chứng
vành cấp, chụp cắt lớp vi
tính
phổi để đánh giá tổn thương phổi của COVID-19.
• Trong dịch
COVID-19, khi hệ thống y tế quá tải vì dịch, sẽ ưu tiên điều trị nội khoa cho
các bệnh lý tim mạch cấp do dễ thực hiện hơn trong khi các biện pháp xâm lấn
(như can thiệp qua đường ống thông hay phẫu thuật) sẽ cần nhiều nhân lực và hạ
tầng cao hơn ví dụ phòng áp lực âm …)
Bảng 1. Lựa
chọn điều trị bảo tồn hay xâm lấn các bệnh lý
tim mạch cấp trong dịch COVID-19.
|
Vẫn phải can
thiệp hoặc phẫu thuật
|
Cố gắng điều trị bảo tồn nội khoa
|
|
• Nhồi máu cơ
tim (NMCT) cấp ST chênh lên, có huyết động không ổn định.
• NMCT cấp ST
không chênh, đang đe doạ tính mạng cần tái thông động mạch vành cấp.
• Lóc tách
thành động mạch chủ cấp tính týp A hoặc týp B phức tạp.
• Rối loạn
nhịp chậm gây ngất hoặc không ổn định huyết động phải đặt máy tạo nhịp.
• Thuyên tắc
động mạch phổi cấp mà huyết động không ổn định khi tiêu sợi huyết hoặc có
nguy cơ xuất huyết nội tạng quá cao hoặc cần truyền thuốc tiêu sợi huyết qua
ống thông động mạch phổi.
|
• NMCT cấp ST
chênh lên, có chỉ định tiêu sợi huyết.
• NMCT cấp ST
chênh lên, đến muộn quá thời gian tái thông lý tưởng mà triệu chứng lâm sàng
không tồi đi (như đau ngực nhiều, ST còn chênh, biến chứng cơ học của nhồi máu).
• NMCT cấp ST
không chênh, phân tầng nguy cơ cao (điểm GRACE ≥140).
• Lóc tách
thành động mạch chủ týp B không biến chứng.
• Thuyên tắc
huyết khối phổi cấp.
• Đợt cấp suy
tim.
• Cơn tăng
huyết áp cấp.
|
2. Đối với những người nhiễm COVID có bệnh nền là bệnh tim mạch
• Nhiễm
COVID-19 có thể gây ra các biến cố tim mạch cấp hoặc làm trầm trọng thêm các
bệnh lý tim mạch có từ trước. Các biến cố tim mạch xảy ra ở người nhiễm
COVID-19 khá tương đồng với các biến chứng khi nhiễm SARS, MERS, và cúm, bao
gồm: tổn thương cơ tim, viêm cơ tim, hội chứng vành cấp, rối loạn nhịp tim, suy
tim và bệnh cơ tim, sốc tim (đơn thuần hoặc kết hợp với ARDS), thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch.
• Tình trạng
yếu mệt khi nhiễm COVID-19 dễ gây do dự khi dùng các thuốc tim mạch thường quy,
như các thuốc kháng tiểu cầu, các thuốc chẹn beta giao cảm.. và như vậy sẽ làm
tăng nguy cơ các biến cố như bệnh mạch vành hoặc suy tim.
• Dễ có tình
trạng tăng đông nặng khi nhiễm COVID-19, vì vậy cần lưu ý dự phòng huyết khối
và tầm soát thuyên tắc động mạch phổi.
• Ở người có
suy tim hoặc đã quá tải thể tích, việc truyền dịch để điều trị khi bị nhiễm
COVID-19 cần thận trọng và theo dõi sát.
• Triệu chứng
và bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp có thể bị coi nhẹ hoặc chẩn đoán nhầm trong
bệnh cảnh nhiễm COVID-19, do đó dễ dẫn tới bỏ sót và xử trí không kịp thời.
• Chú ý tìm
kiếm và theo dõi các ảnh hưởng tiềm tàng trên tim mạch của một số thuốc có thể
dùng khi điều trị COVID-19 (Bảng 2 và 3).
Bảng 2. Độc
tính và tác dụng phụ tiềm tàng trên tim mạch của thuốc
điều trị COVID-19.
(Ghi chú:
những thuốc đánh dấu (*) đang trong quá trình thử nghiệm lâm sàng, chỉ sử dụng
điều trị khi có hướng dẫn của Bộ Y tế)
|
Thuốc
|
Cơ chế tác dụng
|
Thuốc có tương tác
|
Tác dụng phụ trên tim mạch
|
|
Ribavirin
(*)
|
Ức chế sao
chép RNA và DNA virus
|
Chống đông
|
Chưa rõ
|
|
Lopinavir/
Ritonavir (*)
|
Lopinavir ức chế protease/ Ritonavir
ức
chế chuyển hóa CYP3,
gây
tăng nồng độ lopinavir
|
Kháng tiểu
cầu
Kháng đông
Statin
Thuốc chống
rối loạn nhịp
|
Thay đổi
dẫn truyền trong tim: kéo dài khoảng QTc, bloc nhĩ thất độ cao, xoắn đỉnh
|
|
Redemsevir
(*)
|
Ức chế polymerase
RNA tương tự
nucleotid
|
Không rõ
|
Không rõ
|
|
Bevacizumab
|
Ức chế
VEGF, để giảm tính thấm mô và phù phổi
|
Không rõ
|
- Độc trực
tiếp lên cơ tim, trầm trọng thêm bệnh cơ tim
- Tăng huyết
áp (THA) nặng
- Thuyên tắc
huyết khối
|
|
Chloroquine/
Hydroxy
chloroquine (*)
|
Thay đổi pH
nội thể vốn cần để virus xâm nhập tế bào
|
Thuốc chống
rối loạn nhịp
|
- Độc trực
tiếp lên cơ tim, trầm trọng thêm bệnh cơ tim
- Thay đổi
dẫn truyền trong tim, bloc nhĩ thất, bloc nhánh, xoắn đỉnh, rung thất, nhịp
nhanh thất
|
|
Eculizumab
|
Ức chế hoạt
hóa bổ thể
|
Không rõ
|
THA, nhịp
nhanh, phù ngoại vi
|
|
Fingolimod
|
Ức chế TB lympho do điều hoà sphingosine-1
phosphat
|
Không rõ
|
- THA, bloc
nhĩ thất độ 12, nhịp chậm,
kéo dài QTc,
- Chống chỉ
định: sau hội chứng vành cấp, đột quỵ cấp, suy tim mất bù cấp; bloc nhĩ thất
độ cao, suy nút xoang, QTc >= 500 ms
|
|
Interferon
|
Hoạt hóa hệ
miễn dịch
|
Không rõ
|
- Độc trực
tiếp lên cơ tim, trầm trọng thêm bệnh cơ tim
- Tụt HA, rối
loạn nhịp, bệnh cơ tim, NMCT
|
|
Pirfenidone
|
Chống xơ hóa,
ức chế IL-1B/IL-4
giảm
cytokine
lên
phổi
|
Không rõ
|
Không rõ
|
|
Methyl prednisolone
|
Thay đổi
bộc lộ gene
làm
giảm viêm
|
Kháng đông
|
Ứ dịch; rối
loạn điện giải,
THA
|
|
Tocilizumab
|
Ức chế thụ
thể IL-6
|
Có thể tăng
chuyển hóa các thuốc
|
THA, tăng cholesterol
máu, không rõ tác dụng trên khoảng QTc
|
Bảng 3. Chỉnh liều và
lưu ý khi
dùng
thuốc tim
mạch
với thuốc điều trị COVID-19.
(Ghi chú: những
thuốc đánh dấu (*)
đang
trong
quá
trình thử nghiệm lâm sàng, chỉ sử dụng điều trị khi có hướng dẫn
của Bộ Y
tế)
|
Thuốc
|
Tương tác đặc hiệu
|
Cơ chế tương tác và cách chỉnh liều
|
Lưu ý
|
|
Ribavirin*
|
Kháng đông
- Warfarin
|
Không rõ cơ
chế:
- Không cần
chỉnh liều
|
Theo dõi
INR
|
|
Lopinavir/
Ritonavir*
|
Kháng đông
- Apixaban
- Rivaroxanan
|
Ức chế
CYP3A4:
- Giảm nửa
liều apixaban (ko dùng nếu đang dùng liều 2.5mg/)
- Không dùng
cùng rivaroxaban
|
Có thể dùng
dabigatran hoặc warfarin nhưng cần thận trọng
|
|
Kháng tiểu
cầu
- Clopidogrel
-Ticagrelor
|
Ức chế
CYP3A4
- Giảm tác
dụng clopidogrel nên không dùng cùng
- Tăng tác
dụng ticagrelor nên không dùng cùng
|
Cân nhắc
dùng prasugrel nếu ko có chống chỉ định. Nếu dùng các kháng tiểu cầu khác,
cần XN hoạt tính tiểu cầu
|
|
Statin
- Atorvastatin
- Rosuvastatin
- Lovastatin
- Simvastatin
|
- Ức chế
OATTP1B1 và BCRP: liều rosuvastatin tối đa 10 mg/ngày
- Ức chế
CYP3A4: Liều atorvastatin tối đa 20mg/ngày
Không dùng
lova/simv
|
Khởi liều rosu/ator thấp nhất, tăng
dần.
Có thể dùng pravastatin hoặc
pitavastatin
|
|
Rối loạn
nhịp tim
- Thuốc kéo
dài QTc
- Digoxin
|
Ức chế
P-glycoprotein Theo dõi nồng độ digoxin để giảm liều
|
Thận trọng
khi phải dùng cùng các thuốc chống rối loạn nhịp
|
|
Chloroquine
/Hydroxy
chloroquine*
|
Chẹn beta
giao cảm: metoprol, carvediolol, propanolol, labetalol Rối loạn nhịp tim
- Thuốc kéo
dài QTc
- Digoxin
|
- Ức chế
CYP2D6: có thể cần giảm liều chẹn beta
- Ức chế
P-glycoprotein Theo dõi nồng độ digoxin để giảm liều
|
Thận trọng
khi phải dùng cùng các thuốc chống rối loạn nhịp
|
|
Fingolimod
|
- Các thuốc
chậm nhịp tim:
chẹn
beta, chẹn canxi, ivabradine
- Rối loạn
nhịp: kéo
dài
QTc: nhóm IA và III
|
Ức chế thụ
thể sphingosine 1 phosphat ở cơ nhĩ: không được dùng cùng thuốc rối loạn nhịp
nhóm IA hay
III
|
Dùng thận
trọng đối với thuốc kéo dài QT
|
|
Methylpred
nisolone
|
Chống đông:
- Warfarin
|
Không rõ cơ
chế: cần chỉnh theo INR
|
Theo dõi
INR
|
IV. Hướng dẫn về điều trị người bệnh đái tháo đường mắc COVID-19.
1. Một số điểm cần lưu ý về đái tháo đường và Covid-19.
a) Cơ chế khiến
bệnh ĐTĐ dễ bị biến chứng nặng và tử vong khi nhiễm COVID-19
- Tình trạng
tăng nồng độ IL-6,
TNF-a và
các cytokines
viêm
khác trong
huyết
thanh NB
ĐTĐ
và các thử nghiệm trên động vật cho thấy ĐTĐ thúc đẩy tăng sản xuất IL-6 dưới tác động
của TLR4
là
1 trong các cơ chế
làm nặng thêm mức độ nặng của người bệnh COVID-19.
- Các nghiên
cứu cho thấy coronavirus, bao gồm SARS, nhiều khả
năng đã hoạt hóa TLR3
và
TLR4, dẫn đến làm
giảm đáp ứng miễn dịch, tiếp đó làm tăng dữ dội các cytokin mà chủ yếu là
IL-6 có thể là một
trong những nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong
do viêm
phổi do
coronavirus.
- ĐTĐ và tăng
đường huyết (ĐH) tác động xấu lên diễn tiến của COVID-19. Kiểm soát ĐH không
tốt (tăng hoặc hạ ĐH) làm tăng nguy cơ tử vong, diễn tiến bệnh mắc kèm nặng lên, kéo dài thời gian nằm viện khi mắc các bệnh
khác, tăng chi
phí
và COVID-19
không
là ngoại lệ. Do
vậy,
mục đích chính của kiểm soát tốt ĐH là giảm thiểu các nguy cơ này.
b) Các nguyên
nhân gây dao
động
đường huyết ở người bệnh ĐTĐ nhiễm COVID-19.
- Chế độ ăn và
giờ ăn thay
đổi
- Thiếu hoặc thay đổi các thuốc
điều trị ĐTĐ do
bị
cách ly
- Không hoặc
giảm vận động do
phải
ở nhà vì cách ly
xã
hội
- Nhiễm khuẩn
làm tăng tiết glucocorticoid
- Lo âu, sợ hãi,
căng thẳng làm tăng ĐH
- Điều trị glucocorticoid cho một số NB làm tăng ĐH
- COVID-19 làm cơ thể
tăng sản xuất các cytokine
viêm,
gây stress
nặng
ở các NB
nặng
và nguy kịch
c) Ảnh hưởng của
các thuốc điều trị COVID-19 lên đường huyết.
- Các thuốc hạ
sốt, giảm đau:
+ Aspirin liều cao làm giảm ĐH
+ Acetaminophen có thể ảnh
hưởng đến kết quả ĐH mao
mạch
(gây sai
lạc
kết quả hoặc không nhận được kết quả), và có thể gây độc cho gan, thận
+ Ibuprofen có thể làm
tăng tác dụng hạ ĐH của Insulin.
- Các thuốc
chống xung
huyết,
ngạt mũi (decongestant)
có
thể làm tăng ĐH
- Glucocorticoid: làm tăng ĐH
- Cho đến thời điểm
hiện tại các Hiệp hội đều khuyến cáo vẫn tiếp tục điều trị nhóm thuốc ức chế men chuyển/ức chế
thụ thể AT1
cho các
NB ĐTĐ mắc hoặc nghi mắc COVID-19.
2. Điều trị người bệnh ĐTĐ mắc COVID-19 nằm viện
a) Đặc điểm
người bệnh.
- Trong dịch COVID-19, có thể có
nhiều người bệnh ĐTĐ đi cấp cứu do nhiễm toan ceton, tăng ĐH cấp tính vì
vậy các bệnh viện/khoa phải có phác đồ điều trị tăng ĐH cấp cứu theo hướng dẫn của
Bộ Y tế, hoặc các
Hiệp hội chuyên ngành.
- Tăng cường
khả năng làm việc nhóm giữa các chuyên khoa để phối hợp điều trị tốt nhất NB
ĐTĐ nhiễm COVID-19 do
NB COVID
có thể nằm điều trị tại khoa phòng không có bác sỹ chuyên khoa nội tiết. Tăng
cường hội chẩn và tham khảo các phác đồ kiểm soát ĐH của Bộ Y tế (Xem chi
tiết Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 được ban hành tại
Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 và Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý
một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã được ban hành tại Quyết định
5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
- Tăng ĐH phản
ứng là tình trạng phát hiện tăng ĐH lần đầu ở bệnh nhân mắc COVID-19: NB có ĐH
> 7,8 mmol/L (không có tiền sử ĐTĐ) cần được theo dõi ĐH trong 24 - 48 giờ,
nếu ĐH > 7,8 mmol/L lặp lại, cần được theo dõi tiếp tục và điều trị nếu ĐH
không đạt mục tiêu đề ra.
b) Mục tiêu
đường huyết:
Áp dụng mục tiêu ĐH cho người bệnh ĐTĐ nội trú (theo AACE/ADA năm 2009):
- Mục tiêu ĐH
trước ăn < 7,8 mmol/L
- Mục tiêu ĐH
bất kỳ < 10 mmol/L
- Tránh hạ ĐH,
phải đánh giá lại phác đồ insulin khi ĐH xuống < 5,6 mmol/L
- Đôi khi NB có
thể duy trì nồng độ ĐH ở trên hoặc dưới ngưỡng nêu trên. Ví dụ có thể để ĐH cao
hơn ở NB cao tuổi, có nhiều bệnh nền, NB nguy kịch.
c) Sử dụng
thuốc/phác đồ
- Nếu tình
trạng NB ổn định, nhẹ và có thể ăn được: có thể tiếp tục dùng thuốc uống như
trước khi nhập viện (có thể là thuốc uống, insulin hoặc kết hợp) nếu mức HbA1c
ở mức chấp nhận được (<8,0%). Nếu HbA1c trên mức này, cần tăng cường thuốc
hạ ĐH so với thuốc đang dùng ở nhà.
- NB không nguy
kịch: điều trị insulin tiêm dưới da, tính liều dựa trên liều NB đang điều trị
ngoại trú.
- NB nguy kịch:
Truyền insulin tĩnh mạch liên tục theo phác đồ
- Khuyến cáo
sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ trong bệnh viện:
|
Metformin
|
Không dùng
cho NB nặng và nguy kịch; có triệu chứng rối loạn tiêu hóa, thiếu ô xy.
|
|
Sulfonylureas (SU)
|
NB
nhẹ/trung bình có dùng glucocorticoid:
giai
đoạn sớm dùng loại tác dụng ngắn; giai đoạn sau chọn loại tác động trung bình
và kéo dài nếu ĐH đói và sau ăn tăng.
|
|
Ức chế α-glucosidase
|
Có thể sử
dụng để kiểm soát ĐH sau ăn. Chống chỉ định cho NB nặng, có triệu chứng tiêu hóa.
|
|
Ức chế
DPP-4
|
Không
khuyến cáo sử dụng cho NB nặng, nguy kịch
|
|
Ức chế
SGLT-2
|
Không
khuyến cáo sử dụng
|
- Cá thể hóa
phác đồ insulin
cho từng
người bệnh.
- Đối với ĐTĐ
típ 1: Phác đồ tối
ưu là bơm tiêm insulin
hoặc
insulin nền-nhanh. Ưu
tiên chọn insulin
analogues.
- ĐTĐ liên quan đến glucocorticoid:
+ Tăng ĐH do glucocorticoid thường xảy ra sau bữa trưa và
trước bữa ăn tối. Vì vậy, chọn lựa insulin là ưu tiên hàng đầu
và phải kiểm tra
ĐH
sau bữa trưa và
trước ăn tối.
+ Khi giảm liều glucocorticoid, nên chú ý dao động ĐH và
chỉnh liều insulin
tương
ứng.
- Hướng dẫn chỉnh
liều thuốc ĐTĐ chi
tiết
(Khuyến cáo cho
người
bệnh đang tiêm insulin
trong Phụ
lục 02).
d) Theo dõi ĐH:
- Cần kiểm tra ĐH 6 - 7 lần trong ngày hoặc tuỳ
thuộc vào phác đồ điều trị
- Cần áp dụng
các biện pháp phòng tránh hạ ĐH, bao gồm chế độ dinh dưỡng có
lượng
carbohydrat
ổn
định (kể cả NB
nuôi
dưỡng không qua
đường
miệng), theo
dõi
ĐH thường xuyên, điều chỉnh/ngừng thuốc hạ ĐH khi NB phải nhịn ăn để làm
các thăm dò, xét
nghiệm.
V. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
1. Đối với người bệnh bị đợt cấp BPTNMT trong dịch COVID-19.
- Người bệnh
cần được làm xét
nghiệm
chẩn đoán COVID-19
càng
sớm càng tốt, đồng thời với việc đánh giá nhanh và theo dõi sát tình trạng đợt cấp BPTNMT.
- Hướng dẫn
người bệnh tự xử trí đợt cấp tại nhà theo kế hoạch hành động: tăng liều thuốc
giãn phế quản, dùng thêm corticoid
đường
uống hoặc kháng sinh
(nếu
có dấu hiệu đợt cấp do
nhiễm
khuẩn). Nếu đáp ứng với phác đồ xử trí ban đầu thì tư vấn, hướng dẫn người bệnh
tiếp tục điều trị và theo
dõi
tại nhà. Trường hợp không đáp ứng, đáp ứng kém với điều trị ban đầu tại nhà
hoặc người bệnh đợt cấp mức độ trung bình hoặc nặng với các biểu hiện: khó thở, suy hô hấp, tím
tái, co
kéo cơ
hô hấp, cần hướng dẫn người bệnh đến cơ sở y tế gần nhất để được hỗ trợ.
- Tránh sử dụng
liệu pháp khí dung.
Hướng
dẫn người bệnh sử dụng bình phun hít thuốc giãn phế quản (SABA, SAMA),
ICS/LABA, LABA/LAMA, qua buồng đệm nhằm tránh nguy cơ lây nhiễm.
Hoặc dùng thuốc giãn phế quản đường uống (salbutamol, bambuterol), đường tiêm
truyền tĩnh mạch (salbutamol).
2. Đối với người bệnh COVID có bệnh nền là BPTNMT
- Nhiễm COVID-19 có thể gây ra biến chứng và
tổn thương phổi nặng gây suy
hô
hấp, ARDS
hoặc
đợt cấp của BPTNMT.
- Áp dụng phác
đồ điều trị thường quy
ngay cả
khi người bệnh BPTNMT mắc thêm COVID-19.
- Nếu người
bệnh COVID-19
dùng
phác đồ có azythromycin
thì
tránh dùng cùng đồng thời với thuốc giãn phế quản nhóm xanthin (theophyllin,
th ostate, diaphyllin …) vì nguy cơ tăng độc tính trên tim mạch.
VI. Hen phế quản
1. Xử trí đợt cấp hen phế quản
- Lưu ý phân
biệt triệu chứng của đợt cấp hen phế quản với các biểu hiện hô hấp do nhiễm COVID-19.
- Thở ôxy qua mặt nạ để đảm
bảo SpO2
93-95% (trẻ
em:
94-98%).
- Sử dụng corticosteroid đường toàn
thân để ngăn ngừa các diễn biến nặng của cơn hen cấp: prednisolone hoặc methylprednisolone dùng đường
uống hoặc tiêm truyền 1mg/kg/ngày (trẻ em: 1-2mg/kg/ngày) trong 5-7 ngày.
2. Người bệnh nhiễm COVID-19 có bệnh nền là hen phế quản.
- Tiếp tục duy trì phác đồ
điều trị kiểm soát đang sử dụng nếu tình trạng hen được kiểm soát tốt.
Cần tăng bậc điều trị nếu hen chưa được kiểm soát. Không giảm liều hoặc
ngừng dùng corticosteroid
dạng
hít (nếu người bệnh đang sử dụng).
- Ở người bệnh hen mắc kèm viêm
mũi dị ứng, tiếp tục chỉ định corticosteroid xịt mũi nếu đang sử dụng trước đó.
- Kiểm tra, đánh giá lại
bản kế hoạch hành động hen
và
kỹ thuật sử dụng bình hít trong các lần tái khám để kịp thời chỉnh sửa nếu có
sai sót. Hướng
dẫn người bệnh tránh tối đa các yếu tố kích phát cơn hen.
- Người bệnh hen nặng đang
được điều trị kiểm soát bằng corticosteroid uống dài hạn cần được tiếp tục điều
trị với liều thấp nhất có thể để giảm nguy cơ xuất hiện đợt cấp nặng. Các tác
nhân sinh
học
cũng có thể được cân nhắc sử dụng để giảm tối đa nhu cầu sử dụng corticosteroid uống.
- Với người
bệnh viêm phổi do
COVID-19 bị
bội nhiễm có chỉ định dùng kháng sinh, cần lưu ý khai thác kỹ tiền
sử dị ứng trước sử dụng.
Phụ lục 01: ĐÁNH GIÁ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VỚI BẢNG ĐIỂM CAT (COPD ASSESSMENT TEST)
Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi,
người bệnh (NB)
tự
đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0 -5, tổng
điểm từ 0 →
40.
NB tự điền
điểm phù hợp vào ô tương ứng: NB bị ảnh hưởng bởi bệnh tương ứng với mức độ
điểm như sau: 40-31 điểm: ảnh hưởng rất nặng; 30-21 điểm: ảnh hưởng nặng; 20-11 điểm: ảnh
hưởng trung bình; ≤ 10 điểm: ít ảnh hưởng.
|
Họ tên:
................................................
|
Ngày đánh
giá:.../.../...............
|
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của
ông/bà như thế nào?
Bộ câu hỏi
này sẽ giúp ông/bà và các nhân viên y tế đánh giá tác động của BPTNMT ảnh hưởng
lên sức khỏe và cuộc sống hàng ngày của ông/bà. Nhân viên y tế sẽ sử dụng những
câu trả lời của ông/bà và kết quả đánh giá để giúp họ nâng cao hiệu quả điều
trị BPTNMT của ông/bà và giúp ông/bà được lợi ích nhiều nhất từ việc điều trị.
Đối với mỗi
mục dưới đây, có các ô điểm số từ 0 đến 5, xin vui lòng đánh dấu (X) vào mô tả
đúng nhất tình trạng hiện tại của ông/bà. Chỉ chọn 01 phương án trả lời cho mỗi
câu.
Phụ
lục 02: Khuyến cáo cho người bệnh đang tiêm insulin (tài liệu
dành cho cán bộ y tế)
Nguồn tham khảo:
1. NHS
England: https://www.nhs.uk/conditions/coronavirus-covid-19
2. Public
Health England:
www.gov.uk/government/collections/coronavinis-covid-19-list-of-guidance
3. Patient
information for at-risk groups: https://t.co/MvuVWEKv8v
4. Diabetes
UK: https://www.diabetes.org.uk/about us/news/coronavirus
5. JDRF:
https://jdrf.org.uk/coronavirus-covid-19-information-for-people-living-with-type-1-diabetes
6. How to
advise on sick day rules: https://bit.ly/2yNUt7X
7. Using
SGLT2 inhibitors safely during illness: https://bit.ly/2waxZzY
8. https://jamanctwork.com/joumals/jama/articlc-abstract/2762130