|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH THÁI BÌNH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 963/QĐ-UBND
|
Thái Bình, ngày
11 tháng 4 năm 2019
|
QUYẾT ĐỊNH
CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC CHUẨN HÓA TRONG LĨNH VỰC Y TẾ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA
ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THÁI BÌNH.
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày
19/6/2015;
Căn cứ các Nghị định của Chính phủ: số
63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 về kiểm soát thủ tục hành chính; Số 92/2017/NĐ-CP
ngày 07/8/2017 sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm
soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày
31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ kiểm
soát thủ tục hành chính;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số
40/TTr-SYT ngày 01/4/2019
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này Danh
mục 02 (hai) thủ tục hành chính trong lĩnh vực y tế thuộc thẩm quyền giải quyết
của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Thái Bình (có Phụ lục kèm
theo).
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành
kể từ ngày ký.
Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh;
Giám đốc Sở Y tế; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố; Chủ tịch Ủy
ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức cá nhân có liên quan chịu
trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục KSTTHC, Văn phòng Chính phủ;
- Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh;
- Lãnh đạo VPUBND tỉnh;
- Cổng Thông tin điện tử của tỉnh (file điện tử);
- Lưu: VT, KSTTHC.
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Phạm Văn Xuyên
|
PHỤ LỤC
DANH MỤC THỦ TỤC
HÀNH CHÍNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 963/QĐ-UBND ngày 11 tháng 4 năm 2019 của Chủ
tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Thái Bình).
Phần I:
DANH MỤC THỦ TỤC
HÀNH CHÍNH
|
STT
|
Tên thủ tục
hành chính
|
Thời hạn giải
quyết
|
Địa điểm thực
hiện
|
Phí, lệ phí (nếu
có)
|
Căn cứ pháp lý
|
|
LĨNH VỰC DÂN SỐ - KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH
|
|
1
|
Cấp giấy chứng sinh cho trường hợp trẻ em được
sinh ra tại nhà hoặc tại nơi khác mà không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
05 ngày làm việc kể
từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ
|
Trạm y tế xã, phường,
thị trấn
|
Không
|
Quyết định số 4691/QĐ-BYT , ngày 04 tháng 11 năm 2015
của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản
lý của Bộ Y tế trong lĩnh vực Dân số và kế hoạch hóa gia đình.
|
|
2
|
Xét hưởng chính sách hỗ trợ cho đối tượng sinh
con đúng chính sách dân số
|
10 ngày làm việc kể
từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ
|
Ủy ban nhân dân cấp
xã
|
Không
|
Quyết định số 792/QĐ-BYT ngày 04/3/2019 của Bộ Y
tế về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực dân số thuộc phạm vi chức năng
quản lý của Bộ Y tế.
|
Phần II:
NỘI DUNG CỦA THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH
LĨNH VỰC DÂN SỐ - KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH
Thủ tục 1. Cấp giấy chứng sinh
cho trường hợp trẻ em được sinh ra tại nhà hoặc tại nơi khác mà không phải là
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
1. Trình tự thực hiện:
Bước 1: Người thân thích của trẻ nộp Đơn đề
nghị cấp Giấy chứng sinh cho Trạm y tế xã, phường, thị trấn
- Thời gian: Các ngày trong tuần (Trừ ngày nghỉ
theo quy định)
Bước 2: Trạm y tế xã, phường, thị trấn tiếp
nhận và gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho người đề nghị.
Bước 3: Trong phạm vi 03 ngày làm việc kể từ
khi nhận được Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh, Trạm y tế xã, phường, thị trấn
phải xác minh việc sinh và làm thủ tục cấp Giấy chứng sinh cho trẻ.
Trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh
không được quá 05 ngày làm việc.
Bước 4: Trả giấy chứng sinh cho gia đình trẻ
tại Trạm y tế xã, phường, thị trấn
2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp tại Trạm
y tế xã, phường, thị trấn.
3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
* Thành phần hồ sơ bao gồm:
Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh theo mẫu quy định tại
Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số
17/2012/TT-BYT
* Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).
4. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 05
ngày làm việc.
5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Bố
mẹ hoặc người thân của trẻ.
6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Trạm
y tế xã, phường, thị trấn.
7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy
chứng sinh.
8. Phí: Không.
9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Phụ lục 02: Đơn đề nghị cấp giấy chứng
sinh.
10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành
chính: Không.
11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm
2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;
- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02 tháng 02 năm
2012 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ
tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;
- Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm
2012 của Bộ Y tế quy định Cấp và sử dụng Giấy chứng sinh;
- Quyết định số 4691/QĐ-BYT ngày 04 tháng 11 năm
2015 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản
lý của Bộ Y tế trong lĩnh vực Dân số và kế hoạch hóa gia đình.
PHỤ LỤC SỐ 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng
sinh
|
Kính gửi:
|
……………………………………………….
……………………………………………….
|
Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:…………………………………………………Năm
sinh………
Nơi đăng ký thường
trú:……………………..……………………………………………………..
Số CMND/Hộ chiếu:…………………….………………………………………………………….
Dân tộc:………………………………………………………………………………………………
Đã sinh con vào lúc:……..giờ……phút,
ngày…….tháng………năm:…………………………
Tại:………………………………………..………………………………………………………….
Số lần sinh……………………………Số con hiện sống:…..……………………………………
Số con trong lần sinh
này:……………………………….…………………………………………
Giới tính con:………………………..cân nặng:…………………………………………..………
Hiện trạng của
con:…………………………..............……………………………………………
Người đỡ đẻ:……………………………………………………………..................………………
Dự định đặt tên
con:…………………...............……………………………………………………
|
|
......…,
ngày…....tháng….....năm 20…
Người làm đơn
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
|
Thủ tục 2. Xét hưởng chính sách hỗ trợ cho đối
tượng sinh con đúng chính sách dân số
1. Trình tự thực hiện:
Bước 1: Đối tượng hưởng chính sách hoặc người
thân trực tiếp của đối tượng hưởng chính sách hỗ trợ (sau đây gọi là người đứng
tên Tờ khai) lập 01 bộ hồ sơ theo quy định gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
tới Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.
Bước 2: Khi tiếp nhận hồ sơ, người tiếp nhận
có trách nhiệm kiểm tra ngay toàn bộ hồ sơ; nếu hồ sơ chưa đầy đủ thì hướng dẫn
người đứng tên Tờ khai bổ sung, hoàn thiện theo quy định. Trường hợp không bổ
sung, hoàn thiện được hồ sơ ngay tại thời điểm đó thì người tiếp nhận phải lập
thành văn bản hướng dẫn, trong đó nêu rõ loại giấy tờ, nội dung cần bổ sung,
hoàn thiện gửi người đứng tên Tờ khai. Khi nhận được yêu cầu bổ sung, hoàn thiện
hồ sơ, người đứng tên Tờ khai phải bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và gửi ngay về cơ
quan tiếp nhận hồ sơ.
Người tiếp nhận có trách nhiệm tiếp nhận đúng, đủ hồ
sơ. Trường hợp giấy tờ là bản chụp có kèm theo bản chính để đối chiếu thì người
tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu bản chụp với bản chính và ký xác
nhận, không được yêu cầu người đứng tên Tờ khai nộp bản sao có chứng thực. Trường
hợp giấy tờ là bản sao có chứng thực thì không được yêu cầu xuất trình bản
chính để đối chiếu.
Bước 3: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể
từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Ủy ban nhân
dân cấp xã xác minh các tiêu chí áp dụng cho đối tượng được hưởng chính sách hỗ
trợ; ban hành quyết định hỗ trợ kinh phí; thông báo và thực hiện cấp kinh phí hỗ
trợ cho đối tượng hưởng chính sách.
Trường hợp hồ sơ không bảo đảm điều kiện hỗ trợ,
trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ được ghi trên
Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản thông báo cho người đứng
tên Tờ khai.
2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc
qua đường bưu điện đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.
3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
* Thành phần hồ sơ bao gồm:
- Tờ khai của đối tượng hoặc thân nhân trực tiếp của
đối tượng hưởng chính sách hỗ trợ.
- Bản sao có chứng thực hoặc bản chụp có kèm theo bản
chính để đối chiếu các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hỗ trợ theo quy định
tại Điều 1 của Nghị định số 39/2015/NĐ-CP:
+ Giấy đăng ký kết hôn đối với đối tượng hưởng
chính sách là người dân tộc Kinh có chồng là người dân tộc thiểu số;
+ Kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh
hoặc cấp Trung ương đối với trường hợp sinh con thứ ba nếu đã có hai con đẻ
nhưng một hoặc cả hai con bị dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo không mang tính di
truyền;
* Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).
4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày kể từ khi nhận
được hồ sơ hợp lệ.
5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:
Cá nhân.
6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy
ban nhân dân cấp xã.
7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết
định hỗ trợ kinh phí.
8. Phí: Không.
9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau
thủ tục này):
- Mẫu số 1a: Tờ
khai đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số (đối với đối tượng
có số định danh cá nhân).
- Mẫu số 1b: Tờ
khai đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số (đối với đối tượng
chưa có số định danh cá nhân).
10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành
chính: Không.
11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
- Luật Bình đẳng giới năm 2006;
- Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày 27 tháng 4 năm
2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là người
dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số;
- Thông tư liên tịch số
07/2016/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 15/4/2016 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động
- Thương binh và Xã hội quy định chi tiết Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày
27/4/2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là
người dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số;
- Thông tư số 45/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 của Bộ
Y tế sửa đổi bổ sung một số điều của Thông tư liên tịch số
07/2016/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 15/4/2016 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động
- Thương binh và Xã hội quy định chi tiết Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày
27/4/2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là
người dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số;
- Quyết định số 792/QĐ-BYT ngày 04/3/2019 của Bộ Y
tế về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực dân số thuộc phạm vi chức năng
quản lý của Bộ Y tế.
Mẫu
số 01a (mặt 1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
Đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân
số
Họ và tên đối tượng đề nghị hưởng chính sách hỗ trợ:
………………………………………
Sinh ngày.... tháng... năm....
Dân tộc ………………………………………………
Nơi thường trú/tạm trú: .......................................................................................................
Họ và tên chồng (nếu có):
……………………………………………………………………….
Sinh ngày ….. tháng ….. năm …..
Dân tộc: …………………………………………….
Nơi thường trú/tạm trú: ……………………………………………………………………………
Nghề nghiệp: …………………………………………………….…………………………………
Thuộc hộ nghèo theo Quyết định số
……………………………………………………………
Là đối tượng được hỗ trợ quy định tại Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP:
|
TT
|
Các trường hợp
sinh con đúng chính sách dân số được hỗ trợ
|
Đánh dấu “X”
vào ô tương ứng
|
|
1.
|
Sinh một hoặc hai con.
|
|
|
2.
|
Sinh con thứ ba, nếu cả hai vợ chồng hoặc một
trong hai người thuộc dân tộc có số dân dưới 10.000 người hoặc thuộc dân tộc
có nguy cơ suy giảm số dân.
|
|
|
3.
|
Sinh lần thứ nhất mà sinh ba con trở lên.
|
|
|
4.
|
Đã có một con đẻ, nhưng sinh lần thứ hai mà sinh
hai con trở lên.
|
|
|
5.
|
Sinh lần thứ ba trở lên, nếu tại thời Điểm sinh
chỉ có một con đẻ còn sống, kể cả con đẻ đã cho làm con nuôi.
|
|
|
6.
|
Sinh con thứ ba, nếu đã có hai con đẻ nhưng một
hoặc cả hai con bị dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo không mang tính di truyền,
đã được Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương xác nhận.
|
|
|
7.
|
Sinh một con hoặc hai con, nếu một trong hai vợ
chồng đã có con riêng (con đẻ).
|
|
|
8.
|
Sinh một con hoặc hai con trở lên trong cùng một
lần sinh, nếu cả hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ); không áp dụng cho trường hợp hai vợ chồng đã từng có hai con
chung trở lên và các con hiện đang còn sống.
|
|
|
9.
|
Phụ nữ thuộc hộ nghèo, là người dân tộc thiểu số
chưa kết hôn, cư trú tại các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn, trừ các đối
tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, sinh một hoặc hai con trở lên trong
cùng một lần sinh.
|
|
Đề nghị Ủy ban
nhân dân ……………………….. xem xét, cấp hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân
số.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật
và cam kết:
(1) ..... (*) ….. là đối tượng được hỗ trợ, chưa từng
nhận hỗ trợ kinh phí của chính sách này.
(2) Sau khi nhận kinh phí hỗ trợ sẽ không sinh thêm
con trái chính sách dân số, nếu vi phạm sẽ phải hoàn trả số tiền đã nhận và chịu
các hình thức xử lý theo quy định của pháp luật./.
|
Thông tin người
khai thay
Giấy CMND/Thẻ căn cước số: ……………
Ngày cấp: ……………………………………
Nơi cấp:………………………………………
Quan hệ với đối tượng hưởng: ……………
Nơi thường trú/tạm trú:……………………..
|
………, ngày …...
tháng ….. năm 20...
Người khai/Người khai thay
(Ký, ghi rõ họ tên hoặc Điểm chỉ. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ
thông tin người khai thay)
|
______________________
* Ghi “Tôi” nếu là đối tượng đề nghị hưởng chính
sách hỗ trợ trực tiếp kê khai; ghi họ và tên đối tượng đề nghị được hưởng chính
sách hỗ trợ khi khai thay.
Mẫu
số 01a (mặt 2)
Phần xác minh của Ủy ban nhân dân cấp xã: Bà
……………………………………………
|
Nội dung xác minh
|
Kết quả xác minh (**)
|
Người xác minh
|
|
Đúng
|
Không
|
Tên lĩnh vực được
phân công phụ trách
|
Ký, ghi rõ họ
tên, ngày, tháng, năm
|
|
1. Là người dân tộc thiểu số hoặc phụ nữ là người
Kinh có chồng là người dân tộc thiểu số hoặc là phụ nữ người dân tộc thiểu số
chưa kết hôn
|
…………...
|
…………...
|
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
|
………………………
………………………
………………………
………………………
Ngày…
tháng...năm 20…
|
|
2. Thuộc hộ nghèo
|
…………...
|
…………...
|
…………………..
…………………..
|
………………………
………………………
Ngày…
tháng...năm 20…
|
|
3. Cư trú tại đơn vị hành chính thuộc vùng khó
khăn
|
…………...
|
…………...
|
…………………..
…………………..
|
………………………
………………………
Ngày… tháng...năm 20…
|
|
4. Không là
đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
…………...
|
…………...
|
…………………..
…………………..
|
………………………
………………………
Ngày… tháng...năm 20…
|
|
5. Sinh con thuộc trường hợp quy định tại Khoản....Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP
|
…………...
|
…………...
|
…………………..
…………………..
…………………..
|
………………………
………………………
………………………
Ngày… tháng...năm 20…
|
____________________
** Ghi “đúng” hoặc “không” vào một trong hai ô của
từng dòng.
Mẫu
số 01b (mặt 1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
Đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân
số
(Sử dụng khi đã được
cấp số định danh cá nhân)
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
……………………………………………………………………
Sinh ngày ….. tháng …. năm ….. Dân tộc:
……………..………………………………………
Nơi thường trú/tạm trú:
……………………………………………………………………………
Thuộc hộ nghèo theo Quyết định số
…………………………………………………………….
Là đối tượng được hỗ trợ quy định tại Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP:
|
TT
|
Các trường hợp sinh con đúng chính sách dân số
được hỗ trợ
|
Đánh dấu “X”
vào ô tương ứng
|
|
1.
|
Sinh một hoặc hai con.
|
|
|
2.
|
Sinh con thứ ba, nếu cả hai vợ chồng hoặc một
trong hai người thuộc dân tộc có số dân dưới 10.000 người hoặc thuộc dân tộc
có nguy cơ suy giảm số dân.
|
|
|
3.
|
Sinh lần thứ nhất mà sinh ba con trở lên.
|
|
|
4.
|
Đã có một con đẻ, nhưng sinh lần thứ hai mà sinh
hai con trở lên.
|
|
|
5.
|
Sinh lần thứ ba trở lên, nếu tại thời Điểm sinh
chỉ có một con đẻ còn sống, kể cả con đẻ đã cho làm con nuôi.
|
|
|
6.
|
Sinh con thứ ba, nếu đã có hai con đẻ nhưng một
hoặc cả hai con bị dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo không mang tính di truyền,
đã được Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương xác nhận.
|
|
|
7.
|
Sinh một con hoặc hai con, nếu một trong hai vợ
chồng đã có con riêng (con đẻ).
|
|
|
8.
|
Sinh một con hoặc hai con trở lên trong cùng một
lần sinh, nếu cả hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ); không áp dụng cho trường hợp hai vợ chồng đã từng có hai con
chung trở lên và các con hiện đang còn sống.
|
|
|
9.
|
Phụ nữ thuộc hộ nghèo, là người dân tộc thiểu số
chưa kết hôn, cư trú tại các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn, trừ các đối
tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, sinh một hoặc hai con trở lên trong
cùng một lần sinh.
|
|
Đề nghị Ủy ban
nhân dân: ……………………….. xem xét, cấp hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân
số.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật
và cam kết:
(1) (*) …………………….. là đối tượng được hỗ trợ, chưa từng
nhận hỗ trợ kinh phí của chính sách này.
(2) Sau khi nhận kinh phí hỗ trợ sẽ không sinh thêm
con trái chính sách dân số, nếu vi phạm sẽ phải hoàn trả số tiền đã nhận và chịu
các hình thức xử lý theo quy định của pháp luật./.
|
Thông tin người
khai thay
Giấy CMND/Thẻ căn cước số: ……………
Ngày cấp: ……………………………………
Nơi cấp:………………………………………
Quan hệ với đối tượng hưởng: ……………
Nơi thường trú/tạm trú:……………………..
|
………, ngày …...
tháng ….. năm 20...
Người khai/Người khai thay
(Ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ
thông tin người khai thay)
|
____________________
* Ghi “Tôi” nếu là đối tượng đề nghị hưởng chính
sách hỗ trợ trực tiếp kê khai; ghi họ và tên đối tượng đề nghị được hưởng chính
sách hỗ trợ khi khai thay.
Mẫu
số 01b (mặt 2)
(Mẫu này áp dụng khi có Mã số định danh cá nhân)
Phần xác minh của Ủy ban nhân dân cấp xã: Bà
………………………………………………..
|
Nội dung xác
minh
|
Kết quả xác minh (“”)
|
Người xác minh
|
|
Đúng
|
Không
|
Tên lĩnh vực được
phân công phụ trách
|
Ký, ghi rõ họ
tên, ngày, tháng, năm
|
|
1. Là người dân tộc thiểu số hoặc phụ nữ là người
Kinh có chồng là người dân tộc thiểu số hoặc là phụ nữ người dân tộc thiểu số
chưa kết hôn
|
…………...
|
…………...
|
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
|
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
Ngày…
tháng...năm 20…
|
|
2. Thuộc hộ nghèo
|
…………...
|
…………...
|
…………………..
…………………..
|
…………………………..
…………………………..
Ngày… tháng...năm
20…
|
|
3. Cư trú tại đơn vị hành chính thuộc vùng khó
khăn
|
…………...
|
…………...
|
…………………..
…………………..
|
…………………………..
…………………………..
Ngày… tháng...năm 20…
|
|
4. Không là
đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
…………...
|
…………...
|
…………………..
…………………..
|
…………………………..
…………………………..
Ngày… tháng...năm 20…
|
|
5. Sinh con thuộc trường hợp quy định tại Khoản....Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP
|
…………...
|
…………...
|
…………………..
…………………..
…………………..
|
…………………………..
…………………………..
…………………………..
Ngày… tháng...năm 20…
|
____________________
Ghi “đúng” hoặc “không” vào một trong hai ô của từng
dòng.