|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 4067/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 24 tháng
8 năm 2021
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG
DẪN PHÁT HIỆN TÍCH CỰC BỆNH LAO VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN Ở NGƯỜI NHIỄM HIV
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn
cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng,
nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo
đề nghị của Cục trưởng Cục phòng, chống HIV/AIDS.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng
dẫn phát hiện tích cực bệnh lao và điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV”.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày
ký, ban hành và thay thế Quyết định số 2495/QĐ-BYT ngày 18/7/2012 của Bộ Y tế
về “Hướng dẫn phát hiện tích cực bệnh lao và điều trị dự phòng mắc bệnh lao bằng isoniazid (INH) ở người nhiễm HIV”.
Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Cục
trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS; Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh;
Trưởng ban Điều hành Dự án Phòng, chống lao quốc gia; Thủ trưởng các đơn vị
trực thuộc Bộ; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ
trưởng y tế các ngành và các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết
định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để biết);
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế (để đăng tải);
- Trang thông tin điện tử Cục PC HIV/AIDS (để đăng tải);
- Lưu: VT, AIDS, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Đỗ Xuân Tuyên
|
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
|
1HP
|
Phác
đồ 1 tháng isoniazid và rifapentine, uống hàng ngày
|
|
3HP
|
Phác
đồ 3 tháng isoniazid và rifapentine, uống 1 lần mỗi tuần
|
|
3HR
|
Phác
đồ 3 tháng isoniazid và rifampicin, uống hàng ngày
|
|
4R
|
Phác
đồ 4 tháng rifampicin uống hàng ngày
|
|
6H
|
Phác
đồ 6 tháng isoniazid uống hàng ngày
|
|
6L
|
Phác
đồ 6 tháng levofloxacin uống hàng ngày
|
|
ARV
|
Antiretroviral
(Thuốc kháng
HIV)
|
|
CRP
|
C-reactive
protein (Xét nghiệm đo nồng độ protein phản ứng viêm C)
|
|
DTG
|
Dolutegravir
|
|
ĐT
|
Điều
trị
|
|
EFV
|
Efavirenz
|
|
HIV
|
Human
Immunodeficiency Virus (Vi rút
gây suy giảm miễn dịch)
|
|
LF-LAM
|
Lateral
flow lipoarabinomannan
assay (Xét nghiệm tìm lipoarabinomannan bằng phương pháp
dòng bên)
|
|
MTB/RIF
|
Mycobacterium
Tuberculosis/Rifampicin
|
|
NVP
|
Nevirapine
|
|
NTCH
|
nhiễm
trùng cơ hội
|
|
RAL
|
Raltegravir
|
|
TAF
|
Tenofovir
alafenamide
|
|
TDF
|
Tenofovir
disoproxil fumarate
|
|
XN SHPT
|
Xét
nghiệm bằng phương pháp sinh học phân tử
|
HƯỚNG DẪN
PHÁT HIỆN TÍCH CỰC BỆNH LAO
VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN Ở NGƯỜI NHIỄM HIV
(Ban hành
kèm theo Quyết định số
4067/QĐ-BYT
ngày 24
tháng 08 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
Chương
I.
QUY ĐỊNH CHUNG
1. Phạm vi điều chỉnh
Quyết
định này hướng dẫn việc thực hiện phát hiện tích cực bệnh lao và điều trị lao
tiềm ẩn ở người nhiễm HIV.
2. Đối tượng áp dụng
Hướng
dẫn này áp dụng đối với các cơ sở y tế, các đơn vị, tổ chức cung cấp dịch vụ dự
phòng, chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV, bao gồm cơ sở điều trị bệnh lao.
3. Một số khái niệm và thuật ngữ
Bệnh
lao (Lao
hoạt động): Là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất
cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất và là
nguồn lây chính cho người xung quanh.
Lao
tiềm ẩn: Là
tình trạng cơ thể đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên của vi khuẩn lao nhưng
không có các triệu chứng lâm sàng hoặc cận lâm sàng của bệnh lao hoạt động.
Điều
trị lao tiềm ẩn: là
việc sử dụng thuốc điều trị cho người có nguy cơ cao mắc bệnh lao nhằm giảm
nguy cơ tiến triển thành bệnh lao. Điều trị lao tiềm ẩn còn được gọi là điều
trị dự phòng lao.
Sàng
lọc lao bằng triệu chứng (gọi tắt là sàng lọc lao): Là việc hỏi triệu chứng bệnh lao và tiền sử tiếp
xúc với người bệnh lao ở người nhiễm HIV tùy theo độ tuổi của người bệnh, cụ
thể:
Đối
với người từ đủ 10 tuổi trở lên, hỏi 4 triệu chứng gồm sốt, ho,
sụt cân và ra mồ hôi ban đêm.
Đối
với người dưới 10 tuổi, hỏi 3 triệu chứng gồm sốt, ho, không tăng cân hoặc nhẹ
cân so với độ tuổi hoặc sụt cân trên 5% trọng lượng cơ thể trong lần khám gần
nhất hoặc đường cong tăng trưởng đi ngang và tiền sử có tiếp xúc với người bệnh
lao.
Sàng
lọc lao dương tính được xác định khi người bệnh có ít nhất một triệu chứng
trong số 04 triệu chứng được hỏi hoặc có tiền sử tiếp xúc với
người bệnh lao đối với trẻ dưới 10 tuổi. Sàng lọc lao âm tính được xác định khi
người bệnh không có bất kỳ triệu chứng nào hoặc không có tiền sử tiếp xúc với người
bệnh lao đối với trẻ dưới 10 tuổi.
Xét
nghiệm bằng phương pháp sinh học phân tử (XN SHPT): Là các xét nghiệm sử dụng kỹ thuật sinh
học phân tử để chẩn đoán lao và lao kháng thuốc như Xpert MTB/RIF và Xpert Ultra. Các
xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao so với phương pháp soi trực tiếp
tìm vi khuẩn lao.
Xét
nghiệm đo nồng độ protein
phản ứng C (CRP):
Là xét
nghiệm đo lường phản ứng viêm thông qua việc xác định nồng độ protein phản ứng C
trong máu. Xét nghiệm CRP dương tính khi nồng độ >5mg/L. Xét nghiệm CRP âm
tính khi nồng độ ≤ 5mg/L.
Xét
nghiệm LF-LAM tìm lipoarabinomannan: Là xét nghiệm phát hiện kháng
nguyên lipoarabinomannan của vi khuẩn lao trong nước tiểu, hỗ trợ chẩn đoán lao
nhanh ở người nhiễm HIV.
Người
lớn và vị thành niên: Là
người từ đủ 10 tuổi trở lên.
Trẻ
em: Là người
dưới 10 tuổi.
Bệnh
HIV tiến triển: Được
xác định khi người lớn, vị thành niên và trẻ trên 5 tuổi nhiễm HIV có số CD4
< 200 tế bào/mm3, hoặc có bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4; tất cả trẻ
nhiễm HIV < 5 tuổi được xem là có bệnh HIV tiến triển.
Chương II
HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN TÍCH CỰC BỆNH LAO
Phát
hiện tích cực bệnh lao ở người nhiễm HIV được cơ sở y tế thực hiện định kỳ nhằm
hỗ trợ chẩn đoán sớm bệnh lao ở người nhiễm HIV và điều trị lao tiềm ẩn cho
người nhiễm HIV không mắc bệnh lao.
Phát
hiện tích cực bệnh lao ở người nhiễm HIV được thực hiện thông qua việc khám
bệnh, sàng lọc lao bằng triệu chứng và có thể kết hợp với các xét nghiệm kỹ
thuật cận lâm sàng bao gồm:
- Xét nghiệm CRP;
- Chụp X - quang ngực;
- Xét nghiệm LF-LAM nước tiểu;
- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra hoặc
các xét nghiệm SHPT khác.
Quy
trình phát hiện tích cực bệnh lao ở người nhiễm HIV được thực hiện tùy thuộc
vào việc phân loại các nhóm người nhiễm HIV, cụ thể như sau:
- Người lớn và vị thành niên
điều trị ngoại trú chưa điều trị ARV, điều trị lại hoặc thất bại điều trị ARV.
- Người lớn và vị thành niên
đang điều trị ARV ngoại trú
- Trẻ em điều trị ngoại trú.
- Người lớn, vị thành niên và
trẻ em điều trị nội trú.
A. Phát hiện tích cực bệnh lao ở người
nhiễm HIV điều trị ngoại trú
I.
Người lớn và vị thành niên chưa điều trị ARV, điều trị lại hoặc thất bại điều
trị
Người
nhiễm HIV chưa điều trị thuốc ARV, điều trị lại hoặc thất bại điều trị ARV có
nguy cơ cao mắc lao mới hoặc lao tái phát do hệ miễn dịch bị suy giảm, có nguy
cơ tử vong cao. Vì vậy, cần áp dụng chiến lược phát hiện lao tích cực có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao.
Quy
trình thực hiện: Chi tiết tại Sơ đồ 1, cụ thể như sau:
1. Sàng lọc lao tại thời điểm
đánh giá bắt đầu điều trị hoặc điều trị lại thuốc ARV hoặc thất bại điều trị.
2. Chỉ định xét nghiệm CRP hoặc
chụp X-quang ngực đối với người bệnh có sàng lọc lao âm tính.
3. Chuyển mẫu bệnh phẩm hoặc
người bệnh đến cơ sở điều trị lao để chẩn đoán lao bằng xét nghiệm sinh học
phân tử (Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra) hoặc các xét nghiệm chẩn đoán lao khác
đối với các trường hợp sàng lọc lao dương tính hoặc xét nghiệm CRP dương tính
hoặc khi X-quang ngực có hình ảnh bất thường. Hội chẩn với các bác sĩ chuyên
khoa lao, chẩn đoán phân biệt và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác (nếu
có).
Lưu
ý:
-
Ngoài xét nghiệm sinh học phân tử, có thể sử dụng xét nghiệm LF-LAM nước tiểu hỗ trợ chẩn đoán lao nhanh ở
người nhiễm HIV đối với người bệnh có sàng lọc lao dương tính hoặc có tình
trạng nặng hoặc khi CD4 <100 tế bào/mm3.
- Trường hợp XN LF-LAM dương tính: có thể điều trị bệnh lao
ngay nhưng vẫn cần chỉ định XN SHPT như Xpert MTB/RIF hoặc
Ultra và/hoặc các xét nghiệm chẩn
đoán khác để khẳng định mắc bệnh lao.
- Trường hợp XN LF-LAM âm tính: chưa loại trừ bệnh lao, cần kết hợp đánh giá tình
trạng lâm sàng và chỉ định XN SHPT như Xpert MTB/RIF hoặc
Ultra và/hoặc các xét nghiệm chẩn
đoán khác để khẳng định.
4. Xử trí sau khi xác định hoặc
loại trừ bệnh lao:
- Trường hợp người bệnh được
chẩn đoán mắc bệnh lao: Điều trị bệnh lao trước, điều trị thuốc ARV trong vòng
2 tuần sau khi bắt đầu điều trị lao, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4.
Trường hợp người bệnh có lao màng não, điều trị ARV trong vòng 4 - 8 tuần sau
khi bắt đầu điều trị lao.
- Trường hợp người bệnh có sàng
lọc lao dương tính và không có các triệu chứng nghi ngờ viêm màng não, có thể
điều trị thuốc ARV ngay nhưng cần theo dõi chặt chẽ, đồng thời thực hiện ngay
các xét nghiệm, kỹ thuật chẩn đoán bệnh lao trong vòng 7 ngày. Trường hợp người
bệnh được chẩn đoán bệnh lao sau đó, tiến hành điều trị lao đồng thời tiếp tục
điều trị thuốc ARV; điều chỉnh phác đồ điều trị ARV nếu cần, tránh tương tác
giữa các thuốc ARV và thuốc chống lao.
Không
điều trị thuốc ARV ngay ở các trường hợp có triệu chứng nghi ngờ viêm màng não,
thực hiện ngay các xét nghiệm cần thiết khác để chẩn đoán viêm màng não.
- Trường hợp người bệnh có kết
quả X-quang ngực bình thường hoặc xét nghiệm CRP âm tính hoặc được loại trừ mắc
bệnh lao; hoặc sàng lọc lao âm tính nhưng không thực hiện được chụp X-quang
ngực hoặc xét nghiệm CRP: điều trị thuốc ARV và điều trị lao tiềm ẩn; lựa chọn
phác đồ điều trị lao tiềm ẩn phù hợp tránh tương tác thuốc với phác đồ ARV được
chỉ định.
II.
Người lớn và vị thành niên đang điều trị thuốc ARV
Người
lớn và vị thành niên nhiễm HIV ngoại trú đang điều trị thuốc ARV thường đạt
được ức chế vi rút và có tình trạng miễn dịch được phục hồi. Người nhiễm HIV
trong nhóm này có nguy cơ mắc mới hoặc tái phát bệnh lao thấp hơn người nhiễm
HIV chưa điều trị ARV, người thất bại điều trị ARV hoặc điều trị ARV lại sau bỏ
trị, nhưng vẫn cần được phát hiện tích cực bệnh lao và điều trị lao tiềm ẩn sớm
để giảm thiểu nguy cơ bệnh tật và tử vong do lao.
Thời
điểm thực hiện phát hiện tích cực bệnh lao ở nhóm người bệnh này như sau:
- Thường quy khi người bệnh đến
khám và lĩnh thuốc ARV.
- Thực hiện định kỳ hằng năm.
Thường
quy khi người bệnh đến khám và lĩnh thuốc
Quy
trình thực hiện: chi tiết tại Sơ đồ 2, cụ thể như sau:
1. Sàng lọc lao.
2. Chỉ định chụp X-quang ngực
đối với người bệnh có sàng lọc lao dương tính.
3. Chuyển mẫu bệnh phẩm hoặc
người bệnh đến cơ sở điều trị lao để chẩn đoán lao bằng xét nghiệm sinh học
phân tử (Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra) hoặc các xét nghiệm chẩn đoán lao khác đối với các
trường hợp kết quả X-quang ngực có hình ảnh bất thường. Có thể sử dụng xét
nghiệm LF-LAM nước tiểu như hướng dẫn tại
điểm 3. mục I phần A chương này. Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao, chẩn đoán
phân biệt và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác (nếu có).
Sơ đồ 2: Phát hiện tích cực bệnh lao
thường quy cho người lớn và vị thành niên nhiễm HIV đang điều trị thuốc ARV ngoại trú.
4. Xử trí sau khi xác định hoặc
loại trừ bệnh lao:
- Trường hợp người bệnh được
chẩn đoán mắc bệnh lao: Chỉ định điều trị bệnh lao; điều chỉnh phác đồ điều trị
ARV nếu cần để tránh tương tác giữa các thuốc ARV và thuốc chống lao.
- Trường
hợp người bệnh
được loại trừ mắc bệnh lao hoặc sàng lọc lao âm tính hoặc X-quang ngực có hình
ảnh bình thường: đánh giá tiêu chí điều trị lao tiềm ẩn; điều trị lao tiềm ẩn
nếu đủ tiêu chuẩn; lựa chọn phác đồ điều trị lao tiềm ẩn phù hợp tránh các
tương tác thuốc với phác đồ thuốc ARV người bệnh đang điều trị.
Thực
hiện định kỳ hằng năm
Định
kỳ hằng năm, người nhiễm HIV đang điều trị thuốc ARV cần
được phát hiện tích cực bệnh lao thông qua việc kết hợp sàng lọc lao với chụp
X-quang ngực. Điều này có thể thực hiện tại thời điểm làm xét nghiệm tải lượng
HIV hoặc các xét nghiệm định kỳ khác.
Quy
trình thực hiện: Chi tiết tại Sơ đồ 3, cụ thể như sau:
Sơ đồ 3. Phát hiện tích cực bệnh lao
định kỳ hằng năm cho người lớn và vị thành niên nhiễm HIV đang điều trị ARV ngoại trú
1. Sàng lọc lao và chụp X-quang
ngực.
2. Chuyển mẫu bệnh phẩm hoặc
người bệnh đến cơ sở điều trị lao để chẩn đoán lao bằng xét nghiệm sinh học
phân tử (Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra) hoặc các xét nghiệm chẩn đoán lao khác
đối với các trường hợp kết quả X-quang ngực có hình ảnh bất thường hoặc sàng
lọc lao dương tính. Có thể sử dụng xét nghiệm LF-LAM nước
tiểu như hướng dẫn tại điểm 3 mục I phần A chương này. Hội chẩn với các bác sĩ
chuyên khoa lao, chẩn đoán phân biệt và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội
khác (nếu có).
3. Xử trí sau khi xác định hoặc
loại trừ bệnh lao:
- Trường hợp người bệnh được
chẩn đoán mắc bệnh lao: Chỉ định điều trị bệnh lao; điều chỉnh phác đồ điều trị
ARV nếu cần để tránh tương tác giữa các thuốc ARV và thuốc chống lao.
- Trường hợp người bệnh được
loại trừ mắc bệnh lao hoặc kết quả sàng lọc lao âm tính và X-quang ngực có hình
ảnh bình thường: đánh giá tiêu chí điều trị lao tiềm ẩn; điều trị lao tiềm ẩn
nếu đủ tiêu chuẩn; lựa chọn phác đồ điều trị lao tiềm ẩn phù hợp tránh các
tương tác thuốc với phác đồ ARV người bệnh đang điều trị.
III. Trẻ em
Trẻ
nhiễm HIV có thể tiến triển nhanh tới tình trạng bệnh nặng và tử vong nếu bị bỏ
lỡ chẩn đoán lao.
Quy
trình thực hiện chi tiết tại Sơ đồ 4, cụ thể:
1. Sàng lọc lao bằng hỏi triệu
chứng và tiền sử tiếp xúc người bị bệnh lao.
2. Chuyển mẫu bệnh phẩm hoặc trẻ
đến cơ sở điều trị lao để chẩn đoán lao bằng xét nghiệm sinh học phân tử (Xpert
MTB/RIF, Xpert Ultra) hoặc các xét nghiệm chẩn đoán lao khác
đối với các trường hợp có kết quả sàng lọc lao dương tính.
Lưu
ý: Trẻ có bệnh HIV tiến triển (xem định nghĩa ở mục 3, chương 1) có thể sử dụng
xét nghiệm LF-LAM nước tiểu hỗ trợ chẩn đoán
lao như hướng dẫn tại điểm
3. mục I phần A
chương này. Hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa lao, chẩn đoán phân biệt và
điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác (nếu có).
3. Xử trí sau khi xác định hoặc loại trừ bệnh lao:
3.1. Trường hợp trẻ chưa điều trị
thuốc ARV, điều trị lại hoặc thất bại điều trị:
- Trường hợp trẻ được chẩn đoán
mắc bệnh lao: Điều trị bệnh lao trước, điều trị thuốc ARV trong vòng 2 tuần sau
khi bắt đầu điều trị lao, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4. Trường hợp trẻ
có lao màng não, điều trị ARV trong vòng 4 - 8 tuần sau khi bắt đầu điều trị
lao.
- Trường hợp trẻ có sàng lọc
lao dương tính và không có triệu chứng nghi ngờ viêm màng não: có thể điều trị
thuốc ARV ngay nhưng cần theo dõi chặt chẽ và đồng thời thực hiện ngay các xét
nghiệm, kỹ thuật chẩn đoán bệnh lao trong vòng 7 ngày. Trường hợp trẻ được chẩn
đoán bệnh lao sau đó, tiến hành điều trị lao đồng thời tiếp tục điều trị thuốc
ARV; điều chỉnh phác đồ điều trị ARV nếu cần, tránh tương tác giữa các thuốc
ARV và thuốc chống lao.
Không
điều trị thuốc ARV ngay ở các trường hợp có triệu chứng nghi ngờ viêm màng não,
thực hiện ngay các xét nghiệm cần thiết khác để chẩn đoán viêm màng não.
- Trường hợp trẻ có sàng lọc
lao âm tính hoặc loại trừ mắc bệnh lao: Điều trị thuốc ARV và điều trị lao tiềm
ẩn. Lựa chọn phác đồ điều trị lao tiềm ẩn phù hợp, không tương tác thuốc với
phác đồ thuốc ARV.
3.2. Trường hợp trẻ đang điều trị
thuốc ARV:
- Đánh giá tiêu chí điều trị
lao tiềm ẩn và thực hiện điều trị lao tiềm ẩn đối với trẻ có sàng lọc lao âm
tính.
- Điều trị lao nếu trẻ được
chẩn đoán mắc bệnh lao.
B. Phát hiện tích cực bệnh lao ở người
nhiễm HIV điều trị nội trú
Người
nhiễm HIV điều trị nội trú thường ở giai đoạn bệnh nặng, mắc nhiễm trùng cơ hội, trong đó có bệnh lao. Do đó, người
bệnh cần được sàng lọc lao; đánh giá tình trạng lâm sàng và số lượng tế bào CD4
để áp dụng các biện pháp phát hiện lao tích cực phù hợp.
Quy
trình thực hiện: Chi tiết tại Sơ đồ 5, cụ thể:
1. Chuyển mẫu bệnh phẩm của
người bệnh đến cơ sở chẩn đoán lao bằng xét nghiệm sinh học phân tử (Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra) hoặc
các xét nghiệm chẩn đoán lao khác.
- Trường hợp kết quả xét nghiệm
SHPT dương tính: Phối hợp với cơ sở điều trị lao thực hiện các bước tiếp theo
để chẩn đoán xác định bệnh lao.
- Trường hợp kết quả xét nghiệm
SHPT âm tính: Thực hiện xét nghiệm nước tiểu LF-LAM nếu
người bệnh có triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lao hoặc ở tình trạng nặng
(nhiệt độ >39°C, nhịp thở >30 lần/phút, nhịp tim >120 lần/phút) hoặc
có CD4<200 tế bào/mm3). Phối hợp với cơ sở điều trị lao thực hiện các bước
tiếp theo để chẩn đoán xác định bệnh lao.
2. Đánh giá tiêu chí chỉ định
điều trị lao tiềm ẩn và thực hiện điều trị lao tiềm ẩn đối với người bệnh đã
được loại trừ mắc bệnh lao.
Chương III.
ĐIỀU TRỊ LAO
TIỀM ẨN Ở NGƯỜI NHIỄM HIV
Điều
trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV làm giảm 33-64% nguy cơ mắc bệnh lao. Khi
người nhiễm HIV điều trị thuốc ARV kết hợp với điều trị lao tiềm ẩn sẽ giảm
80-95% nguy cơ mắc bệnh lao. Điều trị lao tiềm ẩn sớm góp phần giảm tỷ lệ tử
vong trong nhóm người nhiễm HIV tới 37% không phụ thuộc vào tình trạng điều trị
thuốc ARV.
Điều
trị lao tiềm ẩn được chỉ định cho người nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc đang
điều trị ARV đã loại trừ mắc bệnh lao và thuộc một trong các nhóm sau:
- Người lớn và trẻ từ 12 tháng
tuổi trở lên.
- Trẻ dưới 12 tháng tuổi có
tiền sử tiếp xúc với người bệnh bị bệnh lao phổi.
- Trẻ em đã hoàn thành điều trị
bệnh lao.
I.
Chuẩn bị trước điều trị lao tiềm ẩn
1. Khám bệnh và khai thác tiền sử:
- Hỏi tiền sử dị ứng với thuốc
điều trị lao, lạm dụng đồ uống có cồn, thuốc lá...
- Khám, phát hiện các bệnh đồng
nhiễm, đặc biệt là bệnh lý viêm gan.
- Các bệnh lý thần kinh ngoại
vi.
- Đánh giá tình trạng mang
thai.
2. Xét nghiệm chức năng gan
- Xét nghiệm chức năng gan
trước khi điều trị lao tiềm ẩn.
- Nếu men gan (ALT, AST) tăng từ 3 đến < 5 lần giới hạn trên
của mức bình thường và có các triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm gan; hoặc men
gan tăng ≥ 5 lần giới hạn trên của mức bình thường: Chưa chỉ định điều trị lao
tiềm ẩn, tìm các nguyên nhân gây tổn thương gan và xử trí phù hợp. Đánh giá lại
tiêu chuẩn điều trị lao tiềm ẩn khi men gan giảm hoặc về mức bình thường.
3. Lựa chọn phác đồ điều trị lao
tiềm ẩn
- Việc lựa chọn phác đồ lao
tiềm ẩn cho người nhiễm HIV căn cứ sự sẵn có của thuốc, cân nhắc độ tuổi, tính
an toàn, tương tác thuốc và tuân thủ điều trị của người bệnh.
- Khi lựa chọn phác đồ điều trị
lao tiềm ẩn, cần ưu tiên hiệu quả của điều trị thuốc ARV, tránh các phác đồ có
tương tác với thuốc ARV và các thuốc khác mà người bệnh đang sử dụng. Nếu người bệnh đang điều trị thuốc ARV ổn định, cân nhắc kỹ giữa lợi ích và
nguy cơ của việc thay đổi phác đồ ARV
do việc có thể
không kiểm soát được sự nhân lên của HIV hoặc ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
của người bệnh khi thay đổi phác đồ ARV.
- Hỏi, xác định các thuốc người
bệnh đang sử dụng để đánh giá khả năng tương tác giữa các thuốc điều trị lao
tiềm ẩn với thuốc điều trị các bệnh lý khác của người bệnh (xem tương tác thuốc
và chống chỉ định của từng phác đồ điều trị lao tiềm ẩn cụ thể).
- Hỏi, xác định việc sử dụng
thuốc nội tiết tránh thai ở người bệnh nữ. Tư vấn người bệnh lựa chọn biện pháp
tránh thai cơ học trong thời gian điều trị lao tiềm ẩn nếu có tương tác thuốc
để tránh mang thai ngoài ý muốn.
4. Tư vấn điều trị
Giải
thích cho người bệnh về việc đủ tiêu chuẩn điều trị lao tiềm ẩn; tư vấn, cung
cấp thông tin cho người bệnh và người nhà người bệnh một số thông điệp quan
trọng về điều trị lao tiềm ẩn như sau:
- Lợi ích của điều trị lao tiềm
ẩn trong giảm nguy cơ mắc bệnh lao của người bệnh, giảm lây nhiễm bệnh lao
trong gia đình và cộng đồng.
- Phác đồ, liệu trình điều trị,
cách uống thuốc, lịch theo dõi và cấp thuốc điều trị lao tiềm ẩn; người bệnh
cần uống đủ liệu trình, đúng liều lượng để đảm bảo hiệu quả điều trị.
- Các tác dụng không mong muốn
của thuốc có thể gặp trong quá trình điều trị và biện pháp xử trí.
- Các triệu chứng gợi ý mắc
bệnh lao: ho, sốt, sụt cân, ra mồ hôi đêm; người bệnh điều trị lao tiềm ẩn cần
đến ngay cơ sở y tế để khám, chẩn đoán bệnh lao khi có bất cứ triệu chứng nào
trong 04 triệu chứng này.
- Điều trị lao tiềm ẩn dùng ít
thuốc hơn và thời gian ngắn hơn so với điều trị bệnh lao. Việc bỏ trị, không
tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến nguy cơ mắc bệnh lao như người chưa uống thuốc và
phải điều trị lại từ đầu.
- Hướng dẫn cho người nhà hoặc
người hỗ trợ điều trị cách giám sát và hỗ trợ người bệnh uống thuốc.
- Hướng dẫn người bệnh/người
nhà người bệnh liên hệ với cơ sở điều trị ngay khi người bệnh nhớ ra việc quên
uống thuốc để được hướng dẫn xử trí kịp thời, phù hợp.
II.
Các phác đồ điều trị lao tiềm ẩn
Các
phác đồ điều trị lao tiềm ẩn cho người nhiễm HIV được tổng hợp tại Phụ lục 1.
1. Phác đồ 6H
1.1. Phác đồ: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (INH hoặc H) trong 6 tháng. Phác đồ này
áp dụng đối với cả người lớn, vị thành niên và trẻ dưới 10 tuổi.
1.2. Liều lượng INH
Người
≥ 10 tuổi: 5mg/kg cân nặng/ ngày, tối đa
300mg/ngày
Trẻ
<10 tuổi: 10mg/kg/ngày
(khoảng dao động: 7-15mg/kg/ngày), tối đa 300 mg/ngày
|
Cân
nặng (kg)
|
Số
viên nén INH hàm lượng 50mg/viên
|
Số
viên nén INH hàm lượng 100mg/viên
|
Tổng
liều (mg)
|
|
≤
5
|
1
viên
|
½ viên
|
50
|
|
5.1
- 9.9
|
2
viên
|
1
viên
|
100
|
|
10
- 13.9
|
3
viên
|
1 ½ viên
|
150
|
|
14
- 19.9
|
4
viên
|
2
viên
|
200
|
|
20
- 24.9
|
5
viên
|
2
½ viên
|
250
|
|
≥
25
|
6
viên
|
3
viên
|
300
|
Nên
uống INH lúc đói để thuốc hấp thu tốt hơn và uống cùng với vitamin B6.
Liều
vitamine B6 cho trẻ em và người lớn: 25mg/ngày.
1.3. Chống chỉ định
- Người bệnh có tiền sử dị ứng
với INH (ví dụ: tiền sử bị sốt, phát ban hoặc viêm gan do điều trị bằng INH)
hoặc quá mẫn nặng khi dùng phác đồ có INH (ví dụ: tụt huyết áp, giảm tiểu cầu,
co thắt phế quản nặng).
- Người có tiền sử tiếp xúc với
người mắc bệnh lao có nghi ngờ hoặc khẳng định kháng rifampicin hoặc kháng isoniazide.
- Viêm gan tiến triển, xơ gan,
nghiện rượu nặng: người bệnh có các triệu chứng lâm sàng của viêm gan (mệt mỏi,
biếng ăn, nước tiểu sẫm mầu, đau bụng, nôn, buồn nôn, vàng da) và/hoặc có tăng
men gan ALT ≥ 5 lần chỉ số bình thường.
- Bệnh lý thần kinh ngoại biên:
người bệnh có cảm giác kim châm, tê bì, yếu chi hoặc có cảm giác đau bỏng rát ở
các chi. Trì hoãn điều trị dự phòng INH cho đến khi người bệnh được điều trị
bệnh lý thần kinh ngoại biên ổn định.
1.4. Tương tác thuốc:
Tương
tác thuốc giữa thuốc isoniazid
với các thuốc
khác được tổng hợp tại Phụ lục 2.
2. Phác đồ 3HP
2.1. Phác đồ: Điều trị hằng tuần bằng isoniazid (H) và rifapentine (P) trong thời gian 12 tuần (12 liều) cho người lớn và trẻ
em từ 2 tuổi trở lên.
2.2.
Liều
lượng:
|
Người
2-14 tuổia
|
Số
viên thuốc uống theo cân nặng
|
|
10-15
kg
|
16-23
kg
|
24-30
kg
|
31-34
kg
|
>34kg
|
|
Isoniazid
(viên 100 mgb)
|
3
|
5
|
6
|
7
|
7
|
|
Rifapentine
(viên 150 mg)
|
2
|
3
|
4
|
5
|
5
|
|
Isoniazid
+ rifapentine (viên phối hợp: 150mg/150mgc)
|
2
|
3
|
4
|
5
|
5
|
|
Người
>14 tuổia
|
30-35
kg
|
36-45
kg
|
46-55
kg
|
56-70
kg
|
>70kg
|
|
Isoniazid
(viên 300 mg)
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
|
Rifapentine
(viên 150 mg)
|
6
|
6
|
6
|
6
|
6
|
|
Isoniazid
+ rifapentine (viên phối hợp: 300mg/300mgc)
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
aLiều lượng có thể khác nhau ở người lớn
và trẻ em theo các khoảng cân nặng trùng nhau
b Có thể sử dụng viên 300mg để
giảm số viên thuốc uống hàng ngày
c Dạng viên phối hợp sẽ có
trong tương lai gần
Liều
tối đa/ tuần: Rifapentine: 900 mg.
Isoniazid: 900
mg
- Liều vitamine B6: 25mg/ngày.
Nồng
độ đỉnh của rifapentine tăng khi uống cùng thức ăn.
Lưu
ý:
Đối
với phác đồ 3HP:
- Các liều thuốc tốt nhất nên
dùng cách nhau 7 ngày (hàng tuần); khoảng cách tối thiểu giữa 2 liều thuốc
không được dưới 72 giờ. Trong vòng 18 ngày số liều thuốc tối đa được uống là 3
liều.
- Một số tác dụng không mong
muốn: hội chứng giả cúm (sốt, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau cơ và đau
xương, nổi mẩn, ngứa, mắt đỏ, các triệu chứng này thường xuất hiện sau khi bệnh
nhân uống liều thuốc thứ 3 hoặc thứ 4 và thường xuất hiện 4 giờ sau khi uống thuốc),
phản ứng quá mẫn, rối loạn tiêu hóa, các dịch cơ thể có màu cam, phát ban, viêm
gan nhiễm độc (ít gặp).
2.3.
Chống chỉ định
- Người có tiền sử dị ứng với
INH hoặc rifapentine (ví dụ: tiền sử bị sốt, phát
ban hoặc viêm gan) hoặc quá mẫn nặng khi dùng phác đồ có INH và rifapentine (ví dụ: tụt huyết áp, giảm tiểu cầu, co
thắt phế quản nặng).
- Người có tiền sử tiếp xúc với
người mắc bệnh lao nghi ngờ hoặc khẳng định kháng rifampicin hoặc isoniazide.
- Phụ nữ mang thai hoặc dự định
mang thai trong thời gian điều trị.
- Bệnh gan cấp hoặc mạn tính có
tăng men gan hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng gan như vàng da... hoặc có tiền sử tổn thương gan do rifampicin hoặc rifapentine hoặc isoniazid.
- Viêm đa dây thần kinh.
2.4. Tương tác thuốc
- Phác đồ 3HP có thể sử dụng an
toàn với phác đồ ARV có tenoforvir
disoproxil fumarate (TDF) và efavirenz
(EFV); không cần
điều chỉnh liều dolutegravir (DTG) và raltegravir (RAL) ở người lớn khi dùng
cùng phác đồ 3HP.
- Không sử dụng đồng thời thuốc
ức chế men protease (PIs),
nevirapine (NVP)
hoặc tenofovir alafenamide
(TAF) khi điều
trị phác đồ 3HP.
-
Rifapentine có
thể làm giảm tác dụng của các thuốc tránh thai, người bệnh nên được tư vấn sử
dụng các biện pháp tránh thai phù hợp.
- Tham khảo các tương tác thuốc
khác ở Phụ lục 2.
3. Phác đồ 1HP
3.1. Phác đồ: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (H) và rifapentine (P) trong thời gian 01 tháng (28 liều thuốc) cho người lớn
và trẻ em từ 13 tuổi trở lên.
Lưu
ý: Khuyến cáo sử dụng phác đồ này trong
một số trường hợp đặc biệt cần kết thúc điều trị lao tiềm ẩn trong thời gian
ngắn (ví dụ: người nhiễm HIV trong các trại tạm giam, người chuẩn bị ghép
tạng...).
3.2. Liều lượng
Isoniazid 300mg/ ngày
Rifapentine
600 mg/ngày
Vitamine
B6: 25mg/ngày
3.3. Chống chỉ định: Tương tự phác đồ 3HP.
3.4. Tương tác thuốc
- Phác đồ 1HP có thể sử dụng an
toàn cùng TDF, EFV
- Không sử dụng phác đồ này với
người bệnh đang điều trị thuốc ARV phác đồ có Dolutegravir và Raltegravir.
- Không sử dụng đồng thời phác
đồ 1HP với các thuốc ARV gồm NVP, TAF
và thuốc thuộc
nhóm PI.
-
Rifapentine có
thể làm giảm tác dụng của các thuốc tránh thai, người bệnh nên được tư vấn sử
dụng các biện pháp tránh thai phù hợp.
- Tham khảo các tương tác thuốc
khác ở Phụ lục 2.
4. Phác đồ 3HR
4.1. Phác đồ: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (H) và rifampicin (R)
trong thời gian 3 tháng cho người lớn, vị thành niên và trẻ em. Sử dụng an toàn
cho phụ nữ mang thai.
4.2.
Liều
lượng:
|
Người
≥ 10 tuổi
|
Liều
theo cân nặng
|
|
Isoniazid
|
5mg/kg
cân nặng/ngày
|
|
Rifampicin
|
10mg/kg
cân nặng/ngày
|
|
Người
<10 tuổi
|
Liều
theo cân nặng
|
|
Isoniazid
Rifampicin
|
10mg/kg
cân nặng/ngày (dao động: 7-15mg/kg cân nặng/ngày)
15mg/kg
cân nặng/ngày (dao động: 10-20mg/kg cân nặng/ngày)
|
|
|
|
Cân
nặng
|
4-7kg
|
8-11kg
|
12-15kg
|
16-24kg
|
>25kg
|
|
Số
viên phối hợp (RH
75/50mg)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Dùng
dạng của người lớn
|
|
|
Liều
tối đa/ ngày: Rifampicin:
600mg;
Isoniazid: 300mg
|
- Liều vitamine B6: 25mg/ngày.
Việc
hấp thu rifampicin có thể giảm hoặc chậm hơn khi
chế độ ăn có nhiều chất béo.
- Một số tác dụng không mong
muốn: phản ứng quá mẫn, rối loạn tiêu hóa, các dịch cơ thể có màu cam, phát
ban, viêm gan nhiễm độc (ít gặp), giảm prothrombin
máu.
4.3. Chống chỉ định
- Người có tiền sử dị ứng với
INH hoặc rifampicin (ví dụ: tiền sử bị sốt, phát
ban hoặc viêm gan) hoặc quá mẫn nặng khi dùng phác đồ có INH và rifampicin (ví dụ: tụt huyết áp, giảm tiểu cầu, co
thắt phế quản nặng).
- Người có tiền sử tiếp xúc với
người mắc bệnh lao nghi ngờ hoặc khẳng định kháng rifampicin hoặc isoniazide.
- Bệnh gan cấp hoặc mạn tính có
tăng men gan hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng gan như vàng da...hoặc có
tiền sử tổn thương gan do
rifampicin hoặc isoniazid.
- Rối loạn chuyển hóa porphyrin.
- Viêm đa dây thần kinh.
4.4. Tương tác thuốc
- Có thể sử dụng an toàn với TDF, EFV không cần điều chỉnh liều. Thận trọng
khi người nhiễm HIV đang điều trị TAF.
-
Rifampicin làm
giảm nồng độ DTG, RAL khi dùng đồng thời; cần tăng gấp đôi liều DTG (50 mg/lần, 2 lần/ngày) và RAL
(800mg/lần, 2 lần/ngày).
- Không sử dụng đồng thời phác
đồ 3HR với các thuốc PI, NVP.
- Rifampicin
có thể làm giảm
tác dụng của các thuốc tránh thai; người bệnh sử dụng rifampicin nên được tư vấn sử dụng các biện pháp
tránh thai phù hợp.
-
Rifampicin có
thể tương tác với các thuốc chống đông, thuốc sử dụng trong cấy ghép tạng,
thuốc chống tiểu đường, thuốc điều trị tăng huyết áp.... Tham khảo tương tác
thuốc khác ở Phụ lục 2.
5. Phác đồ 4R
5.1. Phác đồ: Điều trị hằng ngày bằng rifampicin (R) trong thời gian 4 tháng cho người
lớn, vị thành niên và trẻ em. Rifampicin
có thể sử dụng
an toàn trong quá trình thai nghén. Người tiếp xúc gần với người bệnh mắc bệnh
lao được xác định chỉ kháng isoniazid
nhưng còn nhạy
với rifampicin có thể dùng phác đồ này. Khả
năng hấp thu rifampicin có thể giảm hoặc chậm hơn khi
chế độ ăn có nhiều chất béo.
5.2. Liều lượng:
Người
≥ 10 tuổi: 10mg/kg
cân nặng/ngày
Trẻ
< 10 tuổi: 15mg/kg
cân nặng/ngày (dao động: 10-20mg/kg cân nặng/ngày)
- Liều tối đa: 600mg/ngày
- Một số tác dụng không mong
muốn: rối loạn tiêu hóa, các dịch cơ thể có màu cam, phát ban, viêm gan nhiễm
độc (ít gặp), giảm prothrombin
máu.
5.3. Chống chỉ định
- Người có tiền sử dị ứng với rifampicin (ví dụ: tiền sử bị sốt, phát ban hoặc
viêm gan) hoặc quá mẫn nặng khi dùng phác đồ có rifampicin (ví
dụ: tụt huyết áp, giảm tiểu cầu, co thắt phế quản nặng)
- Người có tiền sử tiếp xúc với
người mắc bệnh lao nghi ngờ hoặc khẳng định kháng rifampicin hoặc isoniazide.
- Bệnh gan cấp hoặc mạn tính có
tăng men gan hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng gan như vàng da... hoặc có
tiền sử tổn thương gan do
rifampicin.
- Rối loạn chuyển hóa porphyrin.
5.4. Tương tác thuốc
- Phác đồ 4R có thể sử dụng an
toàn với TDF, EFV không cần điều chỉnh liều;
-
Rifampicin làm
giảm nồng độ DTG, RAL; khi dùng đồng thời với rifampicin cần
tăng gấp đôi liều DTG (50 mg/lần, 2 lần/ngày) và RAL (800mg/lần, 2 lần/ngày);
không dùng RAL 1200mg một lần một ngày với rifampicin
- Không sử dụng đồng thời phác
đồ 4R với các thuốc PI, NVP hoặc TAF.
-
Rifampicin có
thể làm giảm tác dụng của các thuốc tránh thai, người bệnh sử dụng rifampicin nên được tư vấn sử dụng các biện pháp
tránh thai phù hợp.
-
Rifampicin có
thể tương tác với các thuốc chống đông, thuốc sử dụng trong cấy ghép tạng,
thuốc chống tiểu đường, thuốc điều trị tăng huyết áp... Tham khảo tương tác với
thuốc ở Phụ lục 2.
6. Phác đồ 6L
6.1. Phác đồ: Điều trị hằng ngày bằng levofloxacin (L) trong thời gian 6 tháng cho người
lớn, vị thành niên và trẻ em tiếp xúc gần với bệnh nhân lao kháng đa thuốc, trừ
trường hợp có bằng chứng chủng gây bệnh cho người bệnh lao kháng đa thuốc cũng
kháng cả thuốc này. Có thể dùng kèm ethambutol hoặc ethionamide hàng ngày nếu bệnh nhân dung nạp thuốc.
6.2.
Liều
lượng:
|
Người
≥ 15 tuổi
|
≤
46kg: 750mg/ngày
|
>46kg:
1g/ngày
|
|
Người
<15 tuổia
|
5-9kg:
150mg/ngày
|
10-15kg:
200-300mg/ngày
|
|
16-23kg:
300-400mg/ngày
|
24-34kg:
500-750mg/ngày
|
|
(dao động: 15-20mg/kg cân nặng/ngày)
|
|
a Có viên levofloxacin 100mg cho trẻ em
|
III. Theo dõi và
đánh giá kết quả liệu trình điều trị lao tiềm ẩn
1. Lịch tái khám và lĩnh thuốc: Tái khám và cấp thuốc điều
trị lao tiềm ẩn hằng tháng theo lịch tái khám điều trị ARV. Trường hợp người
bệnh điều trị thuốc ARV ổn định, có thể cấp thuốc
điều trị lao tiềm ẩn tối đa 90 ngày cùng với lịch cấp thuốc ARV nhiều tháng.
2. Theo dõi tại các lần tái khám
2.1. Tác dụng phụ của thuốc
- Hỏi người bệnh về tác dụng
không mong muốn của thuốc. Nếu cần, hướng dẫn lại người bệnh cách xử trí khi có
các tác dụng phụ của thuốc và liên hệ ngay với cơ sở điều trị khi có các triệu
chứng chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, khó chịu, mệt mỏi dai dẳng hoặc suy
nhược, nước tiểu sẫm màu, phân nhạt màu, vàng da, lú lẫn hoặc buồn ngủ.
- Đánh giá tình trạng dung nạp
thuốc, tác dụng không mong muốn của thuốc và xử trí theo triệu chứng. Ngừng
điều trị nếu các tác dụng không mong muốn nặng. Cân nhắc tiếp tục hay điều trị
lại bệnh lao tiềm ẩn khi tình trạng người bệnh trở về trạng thái bình thường
hoặc thay đổi phác đồ điều trị lao tiềm ẩn phù hợp khác.
2.2. Theo dõi tuân thủ điều trị và
xử trí khi quên uống thuốc:
- Hỏi về số thuốc đã uống, số
liều quên uống và lý do quên uống thuốc.
- Hướng dẫn người bệnh liên hệ
với cơ sở điều trị ngay khi nhớ ra việc quên uống thuốc để được xử trí kịp
thời.
- Tư vấn tăng cường cho người
bệnh về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và phải hoàn thành điều trị lao
tiềm ẩn trong việc giảm nguy cơ mắc bệnh lao của người bệnh.
- Hỗ trợ người bệnh, đặc biệt
là người chăm sóc trẻ em và trẻ vị thành niên xây dựng và thực hiện kế hoạch
tuân thủ điều trị phù hợp với các lý do dẫn đến việc người bệnh quên uống hoặc
không uống thuốc.
- Cách xử trí khi quên uống
thuốc:
+
Việc xử trí khi quên uống thuốc phụ thuộc vào phác đồ điều trị lao tiềm ẩn và
thời điểm người bệnh quên uống thuốc. Chi tiết xử trí cho từng phác đồ và tình
huống cụ thể được tổng hợp tại Phụ lục 3.
+
Tìm hiểu nguyên nhân gián đoạn điều trị; tư vấn tăng cường về tầm quan trọng
của điều trị lao tiềm ẩn, trao đổi và thống nhất với người bệnh và người chăm
sóc cách tốt nhất để cải thiện tuân thủ điều trị.
2.3. Theo dõi cân nặng của trẻ và
điều chỉnh liều lượng thuốc theo cân nặng.
2.4. Sự xuất hiện các triệu chứng
bệnh lao: khi nghi ngờ người bệnh mắc bệnh lao, cần hội chẩn hoặc chuyển sang
cơ sở chuyên khoa điều trị bệnh lao để chẩn đoán xác định và điều trị bệnh lao
kịp thời. Người tiếp xúc với người bệnh mắc bệnh lao đa kháng cần được theo dõi
ít nhất 2 năm để theo dõi mắc bệnh lao (dù có hoặc không được điều trị bệnh lao
tiềm ẩn).
2.5. Tình trạng mang thai, cho con bú, biện
pháp tránh thai đối với người bệnh nữ.
2.6.
Theo dõi chức năng gan:
- Men gan bình thường: thực
hiện xét nghiệm chức năng gan thường quy như trong quá trình điều trị ARV.
- Men gan tăng dưới 3 lần giới
hạn trên của mức bình thường: xét nghiệm chức năng gan hằng tháng.
- Men gan tăng từ 3 đến dưới 5
lần giới hạn trên của mức bình thường và không có triệu chứng lâm sàng: theo
dõi xét nghiệm chức năng gan 2 tuần 1 lần.
- Men gan tăng từ 3 đến < 5
lần giới hạn trên của mức bình thường và có triệu chứng lâm sàng; hoặc tăng ≥ 5
lần giới hạn trên của mức bình thường: ngưng điều trị lao tiềm ẩn, điều trị
triệu chứng và theo dõi sát lâm sàng người bệnh.
3. Đánh giá kết quả liệu trình
điều trị lao tiềm ẩn:
Tuân
thủ điều trị và hoàn thành liệu trình điều trị lao tiềm ẩn là yếu tố quyết định
quan trọng về lợi ích lâm sàng cho cá nhân người bệnh và cho cộng đồng nói
chung. Kết quả liệu trình điều trị lao tiềm ẩn bao gồm:
- Hoàn thành điều trị: khi
người bệnh uống đủ số liều chuẩn hoặc số liều tối thiểu trong khoảng thời gian
dự kiến hoặc thời gian tối đa cho phép (xem Phụ lục 1).
- Thất bại điều trị: khi người
bệnh mắc lao trong quá trình điều trị lao tiềm ẩn.
- Tử vong: khi người bệnh tử
vong vì bất kỳ nguyên nhân gì trong quá trình điều trị lao tiềm ẩn.
- Mất dấu/bỏ trị: trong quá
trình điều trị lao tiềm ẩn, người bệnh bị gián đoạn điều trị liên tục từ 8 tuần
trở lên đối với phác đồ 6H, 6L, từ 4 tuần trở lên đối với phác đồ 3HR, 3HP, 4R, và từ 10 ngày trở lên đối với
phác đồ 1HP.
- Ngừng điều trị do độc tính
của thuốc: do thầy thuốc quyết định vì người bệnh xuất hiện các tác dụng không
mong muốn hoặc có các tương tác thuốc (cần hoặc không cần điều trị lại hoặc đổi
phác đồ).
- Không đánh giá: khi thất lạc
hồ sơ bệnh án hoặc người bệnh chuyển đi cơ sở điều trị khác.
Chương IV.
TỔ CHỨC THỰC HIỆN
1. Cục Phòng, chống HIV/AIDS chủ
trì, phối hợp với Cục Quản lý Khám, chữa bệnh và Bệnh viện Phổi Trung ương tổ
chức triển khai, kiểm tra, giám sát việc thực hiện Quyết định này trong phạm vi
toàn quốc.
2. Sở Y tế các tỉnh, thành phố
trực thuộc trung ương có trách nhiệm chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai,
thanh tra, kiểm tra, giám sát việc thực hiện Quyết định này đối với các cơ sở y
tế trên địa bàn quản lý.
PHỤ LỤC 1.
TÓM TẮT
CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN CHO NGƯỜI NHIỄM HIV
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4067/QĐ-BYT ngày 24 tháng 8 năm 2021 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
|
|
6H
|
3HP
|
3HR
|
4R
|
1HP
|
6L
|
|
Thành
phần thuốc
|
Isoniazid
|
Isoniazid + Rifapentine
|
Isoniazid + Rifampicin
|
Rifampicin
|
Isoniazid + Rifapentine
|
Levofloxacin
|
|
Tần
suất giữa các liều thuốc
|
Hằng ngày
|
Hằng tuần
|
Hằng ngày
|
Hằng ngày
|
Hằng ngày
|
Hằng ngày
|
|
Tổng
số liều chuẩn (tối
thiểu)a
|
182 (146)
|
12 (11)
|
84 (68)
|
120 (96)
|
28 (23)
|
180
|
|
Thời
gian uống thuốc chuẩn
theo dự kiến
(tối đa)
|
182 ngày
(239 ngày hoặc 8 tháng)
|
12 tuần
(16 tuần hoặc 4 tháng)
|
84 ngày
(120 ngày hoặc 4 tháng)
|
120 ngày
(150 ngày hoặc 5 tháng)
|
28 ngày
(40 ngày hoặc 1,5 tháng)
|
180 ngày
(239 ngày hoặc 8 tháng)
|
|
Chỉ
định cho trẻ nhiễm HIV
|
Tất
cả lứa tuổi; có dạng thuốc hòa tan phù hợp cho trẻ; ưu tiên trẻ điều trị ARV có LPV/r, NVP,
DTG
|
≥2
tuổi; không có dạng thuốc phù hợp cho trẻ
|
Tất
cả lứa tuổi; có dạng thuốc hòa tan phù hợp cho trẻ, khuyến cáo áp dụng cho
trẻ <26kg
|
Tất
cả lứa tuổi; không có dạng thuốc phù hợp cho trẻ
|
≥13
tuổi; không có liều
Rifpentine cho
trẻ<13 tuổi
|
Tất
cả các lứa tuổi
|
|
Chỉ
định cho phụ nữ mang thaib
|
An
toànc
|
Chưa
rõ tính an toàn
|
An
toànc,d
|
Có
thể an toàn nhưng chưa có dữ liệu cụ thểd
|
Chưa
rõ tính an toàn
|
|
|
Tương
tác với thuốc ARV
|
Không
hạn chế
|
Chống
chỉ định: Tất cả nhóm PI,
NVP/NNRTI, TAF
Sử
dụng được với:
TDF, EFV (600mg), DTGe,
RALe
|
Chống
chỉ định: Tất cả nhómPI,
NVP/đa số
NNRTI
Thận
trọng với: TAF
Điều
chỉnh liều: DTG, RAL
Sử
dụng được với: TDF, EFV (600mg)
|
Chống
chỉ định: Tất cả nhóm PI, NVP/đa số NNRTI, TAF
Điều
chỉnh liều: DTG, RAL
Sử
dụng được với: TDF, EFV (600mg)
|
Chống
chỉ định: Tất cả nhóm PI,
NVP/NNRTI, TAF
Sử
dụng được với:
TDF, EFV (600mg)
|
|
|
Độc
tính
|
Độc
tính với gan (đa số), bệnh lý thần kinh ngoại biên, phát ban, rối loạn tiêu
hóa
|
Hội
chứng giả cúm, các phản ứng quá mẫn, độc tính với gan (ít gặp), phát ban, rối
loạn tiêu hóa, dịch cơ thể có màu cam
|
Các
phản ứng quá mẫn, độc tính với gan (ít gặp), phát ban, rối loạn tiêu hóa,
dịch cơ thể có màu cam, giảm prothrombin máu
|
Độc
tính với gan (ít gặp), phát ban, rối loạn tiêu hóa, dịch cơ thể có màu cam, giảm prothrombin máu
|
Các
phản ứng quá mẫn, độc tính với gan (hay gặp), phát ban, rối loạn tiêu hóa,
dịch cơ thể có màu cam
|
|
|
Hấp
thu
|
Nên
uống lúc đói
|
Nên
uống trong khi ăn
|
Nên
tránh uống thuốc cùng bữa ăn nhiều chất béo
|
Nên
tránh uống thuốc cùng bữa ăn nhiều chất béo
|
Nên
uống trong khi ăn
|
|
|
a Liều trung bình tính theo
viên thuốc dành cho người lớn: H-300 mg,
R-300 mg/150 mg, P-150 mg.
b Phụ nữ nhiễm HIV sử dụng
phác đồ ĐT LTA có rifamycin
và nội tiết tố
tránh thai cần áp dụng thêm các biện pháp tránh thai cơ học.
c Kết quả một NC thử nghiệm
ngẫu nhiên cho thấy có tăng nguy cơ các vấn đề sinh của trẻ ở nhóm người mẹ
uống isoniazid; tuy nhiên, một số nghiên cứu khác cho thấy lợi ích của
điều trị lao tiềm ẩn bằng isoniazis;
vì thế, nếu
điều trị phác đồ này cần thận trọng ở nhóm phụ nữ mang thai.
d Đã có báo cáo xuất huyết
giảm prothrombin ở trẻ sơ sinh và bà mẹ khi
dùng rifampicin ở giai đoạn cuối của quá
trình thai nghén. Khuyến cáo kê thêm Vitamin
K cho cả mẹ và
con sau sinh nếu dùng rifampicin
ở những tuần
cuối của thai kỳ.
e Tương
tác thuốc chỉ mới được nghiên cứu ở người lớn nhiễm HIV, nên chỉ áp dụng cho
người lớn được điều trị phác đồ có DTG hoặc RAL.
|
PHỤ LỤC 2:
CÁC TƯƠNG
TÁC THUỐC HAY GẶP CỦA ISONIAZID VÀ THUỐC NHÓM RIFAMYCIN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4067/QĐ-BYT ngày 24 tháng 8 năm 2021 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
|
Nhóm thuốc
|
Một số thuốc thường dùng
|
Isoniazid làm ức chế quá trình chuyển
hóa và tăng nồng độ thuốc trong máu
|
Thuốc nhóm rifamycin (ví dụ Rifampicin và Rifapentine) làm tăng quá trình chuyển hóa và giảm
nồng độ thuốc trong máu1
|
|
Chống
rối loạn nhịp tim
|
Disopyramide/mexiletine/
quinidine/tocainide
|
|
↓
|
|
Kháng
sinh
|
Chloramphenicol/
clarithromycin/dapsone/
doxycycline/fluoroquinolones
|
|
↓
|
|
Chống
đông máu
|
Warfarin
|
↓
|
↓
|
|
Chống
co giật
|
Phenytoin
|
↑ Phenytoin, carbamazepine, primidone, valproic acid
|
↓
|
|
Chống
trầm cảm
|
Amitriptyline/nortriptyline
|
↑ Một số thuốc ức chế chọn lọc serotonin (SSRI)
|
↓
|
|
Chống
sốt rét
|
|
↑
Halofantrine
|
↓ Quinine
|
|
Chống
rối loạn tâm thần
|
Haloperidol
|
↑
|
|
|
Kháng
vi rút
|
|
↑ Ritonavir (ARV)
↑
Efavirenz
|
↓ PI, INSTI
↓ Nevirapine (khi dùng cùng rifampicin)
|
|
Kháng
nấm
|
Fluconazole/itraconazole/ ketoconazole
|
↑
|
↓
|
|
Thuốc
an thần nhóm barbiturate
|
Phenobarbital
|
|
↓
|
|
Thuốc
an thần nhóm benzodiazepine
|
Diazepam
|
↑ Diazepam, triazolam
|
↓
|
|
Thuốc
chẹn beta
|
Propranolol
|
|
↓
|
|
Thuốc
chặn kênh canxi
|
Diltiazem/nifedipine/
verapamil
|
|
↓
|
|
Chế
phẩm tim mạch nhóm glycoside
|
Digoxin
|
|
↓
|
|
Thuốc
corticoids
|
Prednisone
|
|
↓
|
|
Thuốc
giảm triglyceride máu
|
Clo
fibrate
|
|
↓
|
|
Thuốc
uống giảm đường máu
|
Sulfonylureas
|
|
↓
|
|
Thuốc
tránh thai nội tiết tố/progestin
|
Ethinyl
oestradiol/ levonorgestrel
|
|
↓ Rifapentine
|
|
Thuốc
ức chế miễn dịch
|
Cyclosporine/
tacrolimus
|
|
↓
|
|
Thuốc
chứa Methylxanthine
|
Theophylline
|
↑
|
↓
|
|
Thuốc
giảm đau gây nghiện
|
Methadone
|
↑
Levomethyldate
acetate
|
↓
|
|
Thuốc
ức chế phosphodiesterase-5 (PDE-5)
|
Sildenafil
|
|
↓ Rifapentine
|
|
Chế
phẩm điều trị rối loạn tuyến giáp
|
Levothyroxine
|
|
↓
|
1 Mức
độ giảm nồng độ
các thuốc dùng cùng có thể khác nhau tùy liều dùng thuốc nhóm rifamycin hàng ngày hay hàng tuần (ví dụ: rifapentine)
PHỤ LỤC 3.
CÁCH XỬ
TRÍ KHI QUÊN UỐNG THUỐC
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4067/QĐ-BYT ngày 24 tháng 8 năm 2021 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
|
Phác đồ
|
Thời gian quên uống thuốc
|
Xử trí
|
|
6H,
3HR, 4R
|
Quên
≤ 2 tuần
|
1. Uống ngay lập tức liều đã
quên.
2. Tiếp tục uống thuốc theo
lịch, bổ sung thêm ngày quên uống thuốc vào liệu trình điều trị theo kế
hoạch.
Ví
dụ, một người sử dụng phác đồ 3HR, quên mất 3 ngày uống thuốc thì tiếp tục
điều trị cho đủ 3 tháng và cộng thêm 03 ngày kể từ ngày bắt đầu điều trị.
|
|
Quên
> 2 tuần
|
1. Trường hợp số liều đã uống
nhiều hơn số liều tối thiểu (80% của liều dự kiến): uống ngay liều đã quên và
tiếp tục liệu trình điều trị cho đủ số liều dự kiến.
2. Trường hợp số liều đã uống
ít hơn số liều tối thiểu nhưng vẫn có thể hoàn thành liệu trình trong thời
gian dự kiến tối đa (133% thời gian điều trị theo kế hoạch): uống ngay liều
đã quên và hoàn thành phần điều trị cho đủ số liều dự kiến.
3. Trường hợp số liều đã uống
ít hơn số liều tối thiểu và không thể hoàn thành liệu trình trong thời gian
dự kiến tối đa: xem xét bắt đầu lại liệu trình điều trị lao tiềm ẩn.
|
|
3HP
|
Quên
1 liều (uống theo tuần)
|
1.
Trường hợp liều bị quên từ dưới 2 ngày: uống ngay liều đã quên và giữ nguyên
lịch uống thuốc của lần tiếp theo.
Ví
dụ: lịch uống hằng tuần là thứ hai. Đến ngày thứ tư người bệnh nhớ ra đã quên
thuốc. Người bệnh cần uống ngay liều thuốc đã quên. Lịch uống lần tiếp theo
vẫn là thứ hai hằng tuần.
3.
Trường hợp liều bị quên đã quá 2 ngày: uống ngay liều đã quên đồng thời điều
chỉnh lịch uống tiếp theo cho đến khi hoàn thành liệu trình điều trị, đảm bảo
không được uống 2 liều liên tiếp nhau dưới 4 ngày.
Ví
dụ: lịch uống hằng tuần là thứ hai. Đến ngày thứ sáu người bệnh nhớ ra đã
quên thuốc. Người bệnh cần uống ngay liều thuốc đã quên. Lịch uống lần tiếp
theo cần được điều chỉnh, không còn là thứ hai nữa, đảm bảo lần uống tiếp
theo cách lần uống này trên 4 ngày.
|
|
Quên
> 1 liều (uống theo tuần)
|
1. Trường hợp người bệnh quên
từ 01 đến 03 liều nhưng vẫn có thể hoàn thành đủ 12 liều chuẩn trong thời
gian tối đa cho phép (16 tuần): Uống ngay liều đã quên, có thể giữ nguyên
lịch uống hoặc điều chỉnh lịch uống để đảm bảo không uống 2 liều liên tiếp
dưới 04 ngày.
2. Trường hợp người bệnh quên
04 liều hoặc không thể tuân thủ điều trị uống theo lịch hằng tuần: Cân nhắc
dừng phác đồ, điều trị lại bằng phác đồ khác.
|
|
1HP
|
Quên
≤ 01 tuần
|
1. Trường hợp số liều đã uống
nhiều hơn số liều tối thiểu (80% số liều chuẩn tương đương 23 liều): tiếp tục
uống nốt số liều còn lại theo lịch.
2. Trường hợp chưa uống đủ số
liều tối thiểu: uống thuốc ngay và bổ sung các liều đã quên với tổng thời
gian hoàn thành liệu trình điều trị là 6 tuần.
|
|
Quên
> 01 tuần
|
1. Trường hợp quên ≥ 07 liều
và không liên tục: uống thuốc ngay và bổ sung liều đã quên vào liệu trình
điều trị với tổng thời gian điều trị không quá 08 tuần.
2. Trường hợp quên ≥ 7 liều
liên tục hoặc không thể tuân thủ điều trị uống hằng ngày phác đồ 1HP: cân
nhắc dừng điều trị và thay thế bằng phác đồ khác.
|