PHỤ LỤC SỐ 02
(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2019/TT-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
Đề nghị cấp Giấy chứng sinh
(Đối với trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ)
Kính gửi: Trạm Y tế xã/phường/thị trấn(1)………………………..
Tôi tên là: ……………………………………………………………………………………………
Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ……………………………………………………
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………….
Xin đề nghị được cấp Giấy chứng sinh theo thông tin như sau:
Họ tên mẹ/Người nuôi dưỡng: ……………………………………………………………………..
Năm sinh: ……………………………………………………………………………………………..
Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ……………………………………………………..
Ngày cấp:……/…./……. Nơi cấp: ………………………………………………………………….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/tạm trú: ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Dân tộc: ………………………………………………………………………………………………..
Đã sinh con vào lúc:…….giờ…..phút, ngày…..tháng…..năm: …………………………………..
Tại:………………………………………………………………………………………………………
Số con trong lần sinh này: ……………………………………………………………………………
Giới tính khi sinh của con:……………………………….Cân nặng:……………………………….
Dự định đặt tên con: ………………………………………………………………………………….
Người đỡ đẻ: ………………………………………………………………………………………….
|
……….(2), ngày…..tháng……năm 20……
Người đề nghị
(Ký tên, ghi rõ họ tên và quan hệ với trẻ)
|
(1): Ghi tên xã/phường/thị trấn nơi trẻ sinh ra
(2): Ghi địa danh xã/phường/thị trấn nơi người đề nghị cấp giấy chứng sinh cư trú
Nguồn: Thông tư 27/2019/TT-BYT