MẪU 3B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------------------

Ngày……tháng……năm 200…

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg

ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên:……… ………………………………………….Nam, nữ………………….....

Ngày, tháng, năm sinh:………… …………………………………........................

Quê quán:…………… ………………………………………………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………… …………………………………….

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:…………… …………………………………….

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:…………… …………………………….

Những người cùng hàng thừa kế gồm:………………… ……………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…… ………………Bí danh:………… ……………….Nam, nữ……………

Năm sinh:……………………… từ trần……………………………………………………….

Quê quán:………………… ………………………....................................................................

Vào Đảng:………… ………………………..Chính thức:……………………………… …...

Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:…………… ………

Được vào đơn vị:……………… ……………………………………………….

Do cấp nào quản lý (ghi rõ)……………………… …………………………………………….

Về gia đình từ ngày……..tháng……năm…………………………………………

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):……………………… ……………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

Nghề nghiệp sau khi về gia đình:……… ………………hiện nay:………… …….

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:…………………… ………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?......................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………….

Các giấy tờ liên quan đến tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật còn lưu giữ được:……………

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN,                                                                                 DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

Những người biết được quá trình tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật:

1. Họ tên:…… ……………..Nơi ở hiện nay………………………………

Lý do biết:…………………… ……………………………………………………………

2. Họ tên:…… …………..Nơi ở hiện nay…………………………………

Lý do biết:………… ……………………………………………………………………

Khai tại……………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Nguồn: Thông tư liên tịch 191/2005/TTLT/BQP-BLĐTBXH-BTC