MẪU 3A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------
Ngày……tháng……năm 200…
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg
ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật)
1. Phần khai về thân nhân của đối tượng:
Họ và tên:……… ………Bí danh:…….……………………….Nam, nữ…………………..
Ngày, tháng, năm sinh:………………… ……………………………........................
Quê quán:………………… ………………………………………………………………….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………………………… ……………………….
Vào Đảng:………… ……………………………Chính thức:……………………… ……….
Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:…………………… ………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Được vào đơn vị (b, c dân quân, du kích):…………………… ………………………….
Do cấp nào quản lý (ghi rõ):…………………………… …………………………………
Về gia đình từ ngày…….tháng…….năm…………………………………………………
Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):…………………… ………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Lý do khi về gia đình:………………… …………………………………………..
Nghề nghiệp sau khi về gia đình:……… ………………hiện nay:……………………
Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:………………………… ……………….
……………………………………………………………………………………………….
Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?...............................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ..…………............
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN, DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT
Từ tháng, năm | Đến tháng, năm | Số tháng | Cấp bậc, Chức vụ | Đơn vị (c, d, e, f) | Cấp quản lý | Địa bàn hoạt động |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………………………..năm………..…….tháng………… | | | | | | |
Những người biết được quá trình tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật:
1. Họ tên:……… …………..Nơi ở hiện nay………………………………
Lý do biết:…………………………… ………………………………………
2. Họ tên:…… …………..Nơi ở hiện nay………………………………………
Lý do biết:……………… ……………………………………………………………………
Khai tại………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận | Người khai |
của Ủy ban nhân dân xã (phường) | (Ký, ghi rõ họ, tên) |
(Ký tên và đóng dấu) | |
Nguồn: Thông tư liên tịch 191/2005/TTLT/BQP-BLĐTBXH-BTC