Mẫu 2B
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------
Ngày……tháng……năm 200…
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)
1. Phần khai về thân nhân:
Họ và tên:……………………… …………………………….Nam, nữ………………….....
Ngày, tháng, năm sinh:…………………… …………………………........................
Quê quán:………………………… ……………………………………………….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………………… …………………………………….
Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:…………………… …………………………………….
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:………………………… …………………….
Những người cùng hàng thừa kế gồm:…………… …………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)
2. Phần khai về đối tượng:
Họ và tên:…………………… ………………………………….Nam, nữ………………….....
Sinh năm:…………………Quê quán:………………………………… ………........................
Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm: …………………………………………
Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần): …………………………………………...
Ngày nhhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày…..tháng…..năm………., đơn vị (c, d, e, f):………………………… ………………..
Tái ngũ (nếu có) ngày……..tháng…….năm …………………………………………………..
Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………… …………………
Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………… …………
Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:…………………….
Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương: …………………………………………………
Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):…………… …;
Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………………… ……………
Đơn vị công tác trước khi về gia đình: ………………………………………………………...
Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình: …………………………………………………………...
Họ, tên bố:………… ……………….sinh:……… …………mất:…………… …………
Họ, tên mẹ:………… ……sinh:………………………………mất:…………… ……………
Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:………………………… ………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Họ, tên vợ (hoặc chồng):……………………… ……………………………………………….
Vợ chồng kết hôn năm:…………………………… ………………………………
Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………… ……………………..
…………………………………………………………………………………………………….
Họ, tên các con:
1-……………………………………sinh:…………………………………………………………….
2-…………………………………sinh:…………………………………………………………….
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:……………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG
Từ tháng, năm | Đến tháng, năm | Cấp bậc, Chức vụ | Đơn vị (c, d, e, f) | Địa bàn hoạt động |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………………………..năm………..…….tháng………… | | | | |
Khai tại………………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận | Người khai |
của Ủy ban nhân dân xã (phường) | (Ký, ghi rõ họ, tên) |
(Ký tên và đóng dấu) | |
Nguồn: Thông tư liên tịch 191/2005/TTLT/BQP-BLĐTBXH-BTC