MẪU 2A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------
Ngày……tháng……năm 200…
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg
ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng hưởng chế độ B, C,K)
Họ và tên:………… …………….Bí danh:……… ………….Nam, nữ…………………...
Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, CNVC):……………… ………………….
Ngày, tháng, năm sinh:……………… ………………………………........................
Quê quán:…………… ……………………………………………………………………….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:…………………… ………………………………….
Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):………………… ………
………………………………………………………………………………………………………….
Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:………………………… ……………….
………………………………………………………………………………………………….
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:……………………… ……………………….
Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày…..tháng…..năm………., đơn vị (c, d, e, f):… …………… ……………………………..
Tái ngũ (nếu có) ngày……..tháng…….năm ………………………………..
Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K:……………………………… ………………
Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:……………………… …………………………...
Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………… …………
Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:…………………
Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):………… …;
Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:………… …………………………………
Họ, tên bố:…………… ……….sinh:……… ……………mất:……… ……………
Họ, tên mẹ:…………………………………sinh:…………… …………mất:……………… ……………
Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:……………… …………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Họ, tên vợ (hoặc chồng):……………………………… …………………………………….
Vợ chồng kết hôn năm:…………………………… ………………………………………
Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:…………………… …
…………………………………………………………………………………………………………….
Họ, tên các con:
1-………………………………sinh:…………………………………………………………….
2-………………………………sinh:…………………………………………………………….
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:……………………...
……………………………………………………………………………………………………………………….
BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG
Từ tháng, năm | Đến tháng, năm | Cấp bậc, Chức vụ | Đơn vị (c, d, e, f) | Địa bàn hoạt động |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………………………..năm………..…….tháng………… | | | | |
Khai tại……………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận | Người khai |
của Ủy ban nhân dân xã (phường) | (Ký, ghi rõ họ, tên) |
(Ký tên và đóng dấu) | |
Nguồn: Thông tư liên tịch 191/2005/TTLT/BQP-BLĐTBXH-BTC